DTOP-DIS-260

GOBIERNO DE PUERTO RICO

DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIN Y OBRAS PBLICAS
DIRECTORA DE SERVICIOS AL CONDUCTOR

CERTIFICACIN MDICA PARA CERTIFICADO DE LICENCIA DE CONDUCIR

Nombre

Segundo Nombre

Nmero de Seguro Social XXX - XX-___________

Apellido Paterno

Apellido Materno

Numero de Licencia de Conducir de Puerto Rico_________________________

INSTRUCCIONES AL MDICO-Utilizar letra legible (letra de molde)

De acuerdo con las disposiciones de la Ley Nm. 22, de 7 de enero de 2000, segn enmendada, conocida como Ley de Vehculos y Trnsito de Puerto
Rico, todo aspirante a obtener Certificado de Licencia de Conducir Vehculos de Motor debe estar fsicamente capacitado y sin aparente incapacidad
mental para conducir. El mdico examinar al solicitante personalmente y har constar en este formulario las condiciones fsicas en que se encuentre
dicho solicitante.

Agudeza Visual
Ojo derecho sin lentes Correctivos 20/

Ojo izquierdo sin lentes Correctivos 20/

Ojo derecho con lentes Correctivos 20/

Ojo izquierdo con lentes Correctivos 20/

Ambos Ojos 20/

Condicin:
Congnita

Adquirida

Ojo Derecho

Ojo izquierdo

Observaciones:

Condicin fsica y mental del solicitante

Odos
Brazos
Piernas
Defectos fsicos o mentales

Ha padecido alguna vez de epilepsia, convulsiones, mareos o cualquier condicin que cause estado de
inconsciencia?
Padece del corazn?

No

Usa marcapaso?

No

Usa prtesis?

No

Peso

Libras

Estatura

Pies

No

Color de Ojos
Pulga
das

Color de Pelo

El que suscribe, certifica que esta debidamente autorizado a ejercer la profesin mdica en Puerto Rico y hace constar que ha
examinado a ____________________________________________ y certifica que dicha persona

esta

no esta fsica y

mentalmente capacitada para manejar vehculos de motor.

Fecha del examen

Firma del solicitante

Rev. 14/junio/2010

Firma del mdico

Nombre y licencia del mdico

(en letra de molde)

www.dtop.gov.pr