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UNIVERSIDAD

ANDINA DEL CUSCO


ESCUELA
PROFESIONAL DE
MEDICINA HUMANA

TECNICA
OPERATORIA
3ra UNIDAD

Cusco Per
2015

MANUAL DE TECNICA OPERATORIA


INDICE DE CONTENIDOS
UNIDAD 3: PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS Y REANIMACIN.

CAPITULO

TEMA

PAGINA

Tcnica operatoria en ciruga de Trax.

Tcnica operatoria en ciruga Vascular.

24

Intervenciones
Ginecolgicas
Histerectoma abdominal.

Intervenciones Obsttricas ms frecuentes: Cesrea.

63

Intervencin Neuroquirrgica ms frecuente.

81

Soporte Bsico del Trauma: ABC del trauma (ATLS)

88

Soporte Vital Bsico: Reanimacin Cardio-Pulmonar.

115

2015 - AHA - Guidelines - Highlights - Spanish.

152

Soporte Vital Avanzado: Medicamentos en RCP.

153

ms

frecuentes:

48

Cusco, enero 2016.

TECNICA OPERATORIA 3ra Unidad

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CAPITULO N 1: TCNICA OPERATORIA EN CIRUGIA DE


TORAX
PUNCIN CRICOTIROIDEA
La puncin cricotiroidea puede salvar una vida cuan-do no existan otros sistemas para
aliviar la obstruccin respiratoria
1.
Hay que palpar la prominencia larngea y seguir hacia abajo el extremo anterior
del cartlago tiroides, hasta encontrar la hendidura entre los cartlagos tiroides y
cricoides.
2.
Inserte una aguja conectada a una cnula externa, en la lnea media justo por
encima del cartlago cricoides, apuntndola ligeramente caudal, al tiempo que aspira
con la jeringa. Debe notar una resistencia al puncionar la membrana cricotiroidea. En
cuanto penetre aire en la jeringa, habr llegado a la trquea.
3. Mantenga la aguja mientras hace avanzar la cnula con suavidad. Si no dispone de
una aguja canulada, utilice una o ms agujas convencionales como mtodo de
urgencia a corto plazo.
CRICOTIROTOMA
La cricotirotoma es el procedimiento de urgencia de eleccin.
1.
En caso necesario, realcelo sin anestesia local previa ni intubacin traqueal.
2.
Coloque al paciente en supino, con la cabeza recta y alineada con el cuerpo. Si
puede, extienda el cuello, colocando una almohada por debajo de la par-te superior de
la-columna torcica.
3.
Asegrese de que la trquea est centrada. Identifique el cartlago tiroides y
siga su margen anterior hasta encontrar el espacio entre ste y el cricoides.
4.
Realice una incisin transversal en la piel de 1-1,5 cm por encima de la
membrana cricotiroidea y profundcela hasta atravesarla, algo que percibir por el
siseo de aire (fig. 4.3).

Punto clave: No extienda la incisin demasiado lateralmente porque podra causar


una hemorragia en las venas yugulares anteriores. Evite insertar el bistur demasiado
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profundo debido al riesgo de penetrar en la delgada pared posterior y llegar a la


faringe.
5.
Es habitual invertir el cuchillo, insertar el mango en la incisin larngea y girarlo
para abrir la incisin. Es preferible no mover la hoja del cuchillo e insertar una pinza de
hemostasia o de otro tipo a lo largo de la misma. A continuacin, se retira el cuchillo, se
abre la pinza para crear un espacio y se introduce un tubo.
6. Retire la pinza. Si el tubo cuenta con un manguito hinchable, expndalo con cuidado.
Si dispone de cintas adhesivas, sujtelas alrededor del cuello para asegurar el tubo.
Punto clave: En una situacin de emergencia, utilice su ingenio, Muchas vidas se han
salvado utilizando navajas para insertar algn tipo de tubo. La traqueostoma no es
adecuada en situaciones de urgencia, salvo que la realice un experto.

TORACOCENTESIS

INTRODUCCIN
El volumen y la complicacin de las grandes operaciones toracoabdominales hacen
cada vez ms frecuente la existencia de derrames pleurales, que interfieren con el
buen curso postoperatorio y que en una gran mayora de casos el interno o residente
tiene que diagnosticar y tratar.
Adems, los grandes traumatismos y las heridas por arma blanca o de fuego producen
derrames que alterarn la mecnica ventilatoria y que hay que diagnosticar y evacuar
de inmediato, sin tener que acudir al especialista.

INDICACIONES
Diagnstico etiolgico del derrame pleural.
Extraccin teraputica de lquido pleural o aire (como medida inicial en un neumotorax
a tensin).

CONTRAINDICACIONES
Falta de colaboracin del paciente. Alteraciones importantes de la coagulacin.
Cantidad insuficiencia de lquido pleural.

EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel.
Gasas estriles.
Solucin de acetona-alcohol.
Solucin de povidona-yodada.
Campo estril.
Guantes, mascarillas.
Pao fenestrado.
Anestesia local.
Jeringa Luer-Lok de 5 ml
Agujas:
Calibre 25, de 1,5 cm.
Calibre 22, de 6 cm. Lidocana al 1 por 100 10 ml.
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Toracocentesis.
Jeringas:
De plstico Luer-Lok de 50 ml.
Luer-Lok de 5 ml.
Agujas:
Calibre 22, de 6 cm.
Calibre 18, de 6 cm.
Calibre 15, de 6 cm.
Llave de tres pasos.
Dos pinzas curvas.
Sistema de infusin unido a conexin lateral de la llave de tres pasos.
Recipiente para muestras.
Tres tubos para muestras, con tapones estriles.
Sistema de aspiracin por conexiones.
Frascos de vaco (opcional).
Opcional.
Intracath calibre 14.
Jeringa de 10 mi (no Luer-Lok).
Catter intravenoso estril.
Aposito.
Gasas estriles.
Esparadrapo de 3 cm.
Posicin.
Para extraccin de aire:
Supina.
Cabecera de la cama elevada 30-45 grados.
Para extraccin de lquido:
Sentado.
Brazos apoyados sobre una mesa al lado de la cama.
TCNICA
1.
Revisar la radiologa simple de trax.
Confirmar el diagnstico, situacin y cantidades de lquido o aire pleural. La
insuficiencia respiratoria aguda (por ejemplo: neumotorax a tensin o derrame pleural
masivo) puede exigir que la toracocentesis se realice sin examen radiolgico previo.
2.
Utilizar mscara y guantes.
3.
Preparacin y colocacin del campo.
Para extraccin de aire: Utilizar el segundo o tercer espacio intercostal, en la lnea
medioclavicular, para no lesionar la arteria mamaria interna. Para extraccin de
lquido: Confirmar el nivel del lquido por matidez a la percusin; utilizar el primer o
segundo espacio intercostal por debajo del nivel, en la lnea axilar media-posterior (5,
6 espacio intercostal) o a nivel subescapular, pero no ms abajo del octavo espacio
intercostal (riesgo de lesionar visceras intraabdominales), y nunca por debajo del
borde inferior de la costilla, por riesgo de lesin del paquete vasculonervioso
intercostal.
4.
Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o lquido.
Inyectar apoyndose en el borde superior de la costilla para evitar el paquete
vasculonervioso intercostal.
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Infiltrar hasta pleura (frecuentemente se siente un pequeo chasquido o una falta de


resistencia).
Aspirar para confirmar la presencia de aire o de lquido.
Marcar la profundidad a que ha penetrado la aguja con una pinza y retirar la aguja.
5.
Introducir la aguja de toracocentesis (montada en la jeringa) hasta la
misma profundidad marcada con la pinza.
Interpretar la llave de tres pasos entre la aguja de calibre 15 (para lquido) o de calibre
18 (para aire) y la jeringa de plstico Luer-Lok de 50 ml. Marcar la profundidad sobre la
aguja, con una segunda pinza, para impedir que penetre excesivamente.
Introducir la aguja en el mismo sitio y hasta la misma profundidad marcada con la
pinza. No poner la aguja en comunicacin con la atmsfera a travs de la llave.
6.
Aspiracin de la muestra.
Usar la conexin lateral de la llave de tres pasos para vaciar el contenido.
7.
Retirar la aguja y aplicar apsito estril.
8.
Enviar la muestra para su estudio.
Recuento celular.
Tincin de Gram, BAAR.
Cultivo.
Citologa y estudio anatomopatolgico.
Protenas, glucosa y amilasa, LDH, gases.
9.
Hacer radiografa de trax.
Valorar la cantidad extrada. Descartar la existencia de neumotrax

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TCNICA ALTERNATIVA: PARA NEUMOTORAX A TENSIN


Insertar inmediatamente aguja de calibre 15 en el segundo espacio intercostal, en la
lnea medioclavicular.
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A continuacin, colocar tubo torcico.

TCNICA ALTERNATIVA: PARA GRANDES VOLMENES DE LIQUIDO


Pasos 1 al 4. Igual que en el procedimiento normal.
5A. Montar aguja Intracath para catter de calibre 14 en la jeringa.
Conectar la aguja Intracath con una jeringa de 10 ml no Luer-Lok sin llave de tres
pasos.
Marcar la profundidad sobre la aguja, con una segunda pinza, para evitar que penetre
excesivamente.
Introducir la aguja en el mismo sitio y hasta la misma profundidad.
6A. Introducir el catter por la aguja.
Quitar la jeringa, ocluir la aguja con un dedo para evitar el neumotorax e introducir el
catter por la aguja.
Introducir el catter dentro del espacio pleural y sacar la aguja deslizndola sobre el
catter.
No retirar nunca el catter a travs de la aguja.
Previamente, el catter se ha conectado al sistema de infusin, pinzado y unido al
frasco de vaco.
7A. Soltar la pinza del sistema de infusin para iniciar el drenaje.
8A. Al terminar, retirar catter y aguja, y aplicar apsito estril.
9A. Enviar la muestra.
Recuento celular.
Tincin de Gram, BAAR.

Cultivo.
Citologa y estudio anatomopatolgico.
Protenas, glucosa y amilasa, LDH, gases.
10A. Hacer radiografa de trax.
Comprobar que el lquido se ha evacuado en su totalidad.
Descartar la existencia de neumotorax.

COMPLICACIONES
Hemorragia. Por lesin de vasos intercostales. Para evitarlo, introducir la aguja
apoyndola sobre el borde superior de la costilla: el paquete vasculonervioso
intercostal est incluido en el borde de la costilla superior.
Neumotorax. Por comunicacin de la cavidad pleural con la atmsfera por uso
incorrecto de la llave de tres pasos o por laceracin del pulmn con la aguja. Por ello,
debemos familiarizarnos con el manejo de la llave antes de efectuar la toracocentesis,
utilizar aguja con poco bisel y no introducir la aguja ms que lo necesario para dar
salida al lquido.
Puncin heptica o esplnica. Puncin en un sitio demasiado bajo y/o demasiado
profundo. No efectuar punciones por debajo del octavo espacio intercostal en la lnea
axilar posterior y marcar con una pinza la profundidad a que debe penetrar la aguja
para evitar que la puncin sea demasiado profunda.
Hipotensin. Por reacumulacin del derrame. Responde a la infusin de volumen.

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Edema de pulmn no cardiognico unilateral. Por evacuaciones rpidas o masivas


se puede producir edema de pulmn ex-vacuo. Por este motivo y por la hipotensin
por reacumulacin del derrame se recomienda que la extraccin del lquido sea lenta
y que no se evace ms de 1 -1,5 litros de una sola vez.
Tabla II

Complicaciones de la toracocentesis
1. Hemorragia.
2. Neumotorax.
3. Puncin heptica o esplnica.
4. Hipotensin.
5. Edema de pulmn ex-vacuo.

COLOCACION DE UN TUBO DE TORAX


INTRODUCCIN
La colocacin de un tubo endotorcico es una tcnica sencilla que todo mdico debe
conocer. Los riesgos de esta tcnica son mnimos siempre que respetemos sus
indicaciones y la realicemos de una forma reglada, siguiendo unos pasos que se
describen a continuacin.

INDICACIONES
Neumotorax a tensin.
Neumotorax postraumtico y postquirrgico.
Neumotorax yatrognico secundario a canalizacin de vas centrales.
Neumotorax en ventilacin mecnica.
Neumotorax espontneo mayor del 20% o situacin clnica comprometida.
Hemotrax.
Derrame pleural no controlado.
Quilotrax.
Empiema, lquido pleural con pH menor de 7.0, pus o infeccin.

CONTRAINDICACIONES
Coagulopata grave (deber ser corregida previamente, excepto en situaciones de
emergencia).

EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel
Gasas estriles.
Solucin de Povidona yodada.
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Preparacin del campo estril.


Paos estriles.
Guantes estriles.

Anestesia local.
Jeringa de 10 ce, estril. Aguja intramuscular estril. Lidocana al 1 2 %,10 cc.
Equipo para la intervencin.
Bistur desechable del ns 11.
Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de diseccin roma.
Pinza de Kocher para clampar el tubo.
Tubo de trax de diferentes calibres (Argyll), segn el material que vayamos a
drenar:
Aire: 16-20-24 French.
Lquido: 24-28-32.
Pus o sangre: 28-32-36 French.
Sistema de drenaje de una (Bleau) o tres cmaras (Pleur-evac, Drenotrax).
Seda atraumtica del n 0.
Gasas estriles.
Aposito estril.
Preparacin del personal.
Lavado quirrgico de las manos.
Guantes estriles.
Preparacin del paciente.
Colocacin en decbito supino semi incorporado (fig. 1). Si introducimos el tubo en la
lnea axilar media, adems, colocaremos al paciente ligeramente oblicuo (se puede
ayudar con un pao doblado debajo de la escpula ipsilateral) y con la mano situada
detrs de la cabeza (fig. 2).

TCNICA
Existen varios mtodos para introducir un tubo de drenaje pleural, siendo los dos ms
utilizados, la tcnica de diseccin roma y la tcnica de Seldinger. A continuacin
describimos la tcnica de diseccin roma.
Eleccin del sitio de insercin.
Para drenar un neumotorax introduciremos el tubo a nivel del 2 S espacio intercostal,
lnea mediovicular, aunque tambin puede hacerse en el 5S espacio intercostal,
lnea a x i l a r media. Para drenar fluidos insertaremos el tubo a nivel del 5 e espacio
intercostal, lnea axilar media

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TCNICA
Existen varios mtodos para introducir un tubo de drenaje pleural, siendo los dos ms
utilizados, la tcnica de diseccin roma y la tcnica de Seldinger. A continuacin
describimos la tcnica de diseccin roma.
Eleccin del sitio de insercin.
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1. Para drenar un neumotorax introduciremos el tubo a nivel del 2 espacio intercostal,


lnea medioclavicular, aunque tambin puede hacerse en el 5 espacio intercostal,
lnea a x i l a r media. Para drenar fluidos insertaremos el tubo a nivel del 5 espacio
intercostal, lnea axilar media
2.
Desinfeccin de la zona.
Limpieza de la zona con Povidona yodada.
3.
Preparar y colocar el campo estril.
4.
Utilizar guantes.
5.
Anestesiar la zona (fig. 3).
Infiltrar con anestsico local la piel, tejido celular subcutneo y posteriormente avanzar
hasta el periostio infiltrndolo igualmente. Avanzar por encima del borde superior de la
costilla, siempre aspirando, hasta confirmar la presencia de lquido pleural, sangre o
aire, segn sea el caso, y retirar lentamente. Cuando deje de aspirar, inyectar un bolo
de anestsico para anestesiar la pleura.

6. Incisin de la piel y tejido subcutneo.


Realizar una incisin de aproximadamente 2 cm por debajo del espacio elegido,
que permitir el paso del dedo ndice (fig. 4).
7. Diseccin de los planos musculoaponeurticos.
Se proceder a la diseccin roma, mediante mosquito o pinza de Kelly, de los
msculos intercostales, creando as una pequea tunelizacin (fig. 5). Esta
diseccin se realizar siempre junto al borde superior de la costilla inferior, para
evitar la lesin del paquete vasculonervioso intercostal.
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8. Penetracin en el espacio pleural.


Empujar la pinza de Kelly hasta introducirla en la cavidad pleural (saldr aire o lquido).
Tambin puede hacerse con el trocar del tubo de trax o con el dedo ndice (tcnica
preferida por la mayora de los autores) (fig. 6).
9. Exploracin del espacio pleural.
Introducir el dedo ndice para asegurar el trayecto e inspeccionar la cavidad pleural
(fig.7).
10. Colocacin del tubo endotorcico.
Clampar el tubo de trax en su extremo distal con la pinza de Kocher e introducirlo en
la cavidad pleural (fig. 8) en direccin apical, para drenar un neumotorax, o posterobasal, para drenar un derrame o un hemotrax. En caso de empiema el tubo hay que
colocarlo en el centro de ste, guindose por una radiografa en proyeccin
posteroanterior y lateral, o mediante una ecografa torcica.

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11. Conexin al sistema de drenaje (fig. 9).


La colocacin adecuada del tubo se constata por la obtencin de burbujeo o lquido y
por la oscilacin del sello de agua con la respiracin.
12. Fijacin del tubo de trax.
Una vez comprobado el buen funcionamiento del sistema se proceder a asegurar la
posicin del tubo con seda del n 0. Dejar dado un punto de colchonero para la retirada del tubo (fig. 10).
13. Colocar aposito (fig. 11).
14. Realizar una radiografa de trax de control.
15. Retirar el tubo.
El tubo lgicamente debe retirarse cuando cese el drenado. La retirada del tubo
endotorcico debe hacerse durante la espiracin forzada, mantenindolo pinzado o
conectado a aspiracin, y procurando hacer un pliegue en la piel para evitar la entrada
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de aire. Una vez que se ha sacado el tubo, se anudar rpida mente el punto de
colchonero que aproxima los bordes del orificio, se desinfecta con Povidona yodada y
se impregna la herida con vaselina estril que hace una pelcula que impide la entrada
de aire. Realizar una radio grafa de trax de control.

No tiene sentido mantener pinzados los tubos de drenaje 24 horas antes de retirarlos,
salvo en los casos en que hayan existido prdidas areas mantenidas, lo cual es
frecuente en pacientes con neumotorax por enfisema bulloso.
OTROS SISTEMAS. En pacientes con neumotorax idioptico juvenil o en los
asociados a canalizacin de vas centrales el calibre del tubo no es necesario que sea
mayor de 10-12 F, pudiendo utilizar procedimientos menos invasivos mediante
tcnicas y percutneas, con insercin de pequeas cnulas en el espacio pleural y con
un sistema exterior que posee una vlvula de Heimlich (Neumovent) para el drenaje
del mismo, que se deja normalmente a presin atmosfrica, aunque tambin, si es
necesario, se puede conectar a aspiracin.

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Tabla I - Tcnica para la colocacin de un tubo de trax


1. Eleccin del sitio de insercin.
2. Desinfeccin de la zona.
3. Preparar y colocar el campo estril.
4. Utilizar guantes.
5. Anestesiar la zona.
6. Incisin de la piel y tejido subcutneo.
7. Diseccin de los planos musculo aponeurticos.
8. Penetracin en el espacio pleural.
9. Exploracin del espacio pleural.
10. Colocacin del tubo endotorcico.
11. Conexin al sistema de drenaje.
12. Fijacin del tubo de trax.
13. Colocar aposito.
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14. Realizar radiografa de control.

SISTEMAS DE DRENAJE
Cmara nica. Es el sistema cerrado ms sencillo del drenaje torcico, el tubo de
drenaje se conecta a una varilla rgida que penetra en una botella estril de plstico o
cristal, que sirve tanto de cmara colectora como de sello de agua. Se vierte en la
botella cantidad suficiente de suero fisiolgico para que el extremo de la varilla quede
sumergido unos 2 cm. Este sistema generalmente se conecta a aspiracin (-10, -20
cm H2Oj a las 24 horas. Tiene el inconveniente de que no se puede regular el grado de
aspiracin con facilidad, y que si se drena lquido, el sello de agua aumentar
progresivamente pudiendo provocar el efecto tapn, esto es, al irse llenando la botella
con el material drenado la presin en el frasco puede igualar a la presin intrapleural
evitando la salida de contenido.

Sistema de tres cmaras. Consta de una primera cmara conectada al paciente y que
sirve para recoger el lquido drenado, una segunda cmara conectada a la primera con
el sello de agua de 2 cm, y una tercera cmara conectada a la segunda, al aparato de
succin externo y con agua en su interior, y que regula el grado de aspiracin en
funcin de la altura de la columna de agua (generalmente-10,-20 cm H20).

COMPLICACIONES
Hemorragia. Lesin del paquete vasculonervioso intercostal, o de la arteria mamaria
interna. Debemos introducir el tubo inmediatamente por encima del borde superior de
la costilla y alejado de la lnea paraesternal.
Laceracin pulmonar. Secundaria a la insercin brusca del tubo con trocar,
produciendo hemotrax o neumotorax yatrognico. Por este motivo, es preferible
realizar la penetracin al espacio pleural mediante el dedo ndice o la pinza de diseccin roma.

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Colocacin intraabdominal, con lesin de hgado, bazo, etctera, por eleccin de un


espacio intercostal demasiado bajo. Por ello, no colocaremos un tubo endotorcido por
debajo del 6 espacio intercostal.
Colocacin subcutnea. Introduccin del tubo entre la fascia endotorcica y la pleura
parietal. Observaremos que no oscila. Siempre debemos comprobar con el dedo
ndice que hemos penetrado en la cavidad pleural.
Edema de pulmn ex-vacuo. Se produce en drenajes importantes evacuados de forma
brusca. En estos casos se proceder a drenar lentamente la cavidad pleural mediante
pinzamientos sucesivos del tubo de trax.
Obstruccin del tubo. Generalmente por cogulos o por material de drenaje espeso.
En caso de pus o sangre debemos elegir tubos de mayor calibre.
Enfisema subcutneo. Por fuga de aire, generalmente porque no hemos introducido
suficientemente el tubo y alguno de los orificios queda localizado en el tejido
subcutneo. Debemos cercioraremos de que todos los orificios del tubo han sido
introducidos en la cavidad pleural.
Celulitis de la piel alrededor del tubo, sobre todo si lleva muchos das puesto. En gran
medida se podr evitar con una buena asepsia.

Tabla II Complicaciones

Hemorragia.
Laceracin pulmonar.
Colocacin intraabdominal.
Colocacin subcutnea.
Edema de pulmn ex-vacuo.
Obstruccin del tubo.
Enfisema subcutneo.
Celulitis

DRENAJE PLEURAL ABIERTO


EI empiema pleural tempranamente debe ser tratado mediante el drenaje pleural
cerrado, esto es, a frasco bajo sello de agua, para la evacuacin del pus, y la
expansin pulmonar. En el caso del empiema pleural crnico, el engrosamiento y
fijacin de la pleura mediastinal por efecto del mismo proceso patolgico impedir que
se produzca el efecto de respiracin paradjica y entonces ser posible realizar el
drenaje abierto. El drenaje abierto se realiza con el objeto de obtener una amplia
salida de pus y los detritus celulares que se forman en los casos de empiema crnico.
Tcnica Operatoria
Bajo anestesia local o general se procede a Ia reseccin subperistica de un
segmento de 2 a 3 pulgadas del arco costal de la dcima o undcima costilla. La
pleura es luego incidida a lo largo de este espacio y sus bordes son suturados
mediante puntos separados a los bordes de la incisin cutnea a fin de que no se
produzca tempranamente el cierre espontneo. Se retira el material purulento y los
detritus celulares, colocndose un apsito de gasa sobre la ostoma. De esta manera
se logra un drenaje completo de la cavidad pleural.
Biopsia Pulmonar
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La biopsia pulmonar es un procedimiento que consiste en obtener una muestra de


tejido pulmonar con fines de estudio diagnstico. Puede ser realizada por puncin
transparietal con ayuda fluoroscpica o mediante una pequea toracotoma. En este
caso nos hemos de referir a la segunda.
Con anestesia general intubada se practica una incisin de 8 a 10 cm en el hemitrax
a estudiar. Una vez logrado el acceso a la cavidad torcica se toma el tejido pulmonar
con una pinza de Duval, se delimit el sector a ser tomado mediante el uso de pinzas
de Crawford y se secciona el tejido respectivo para el estudio de biopsia. El
parnquima pulmonar es suturado con doble carrera de puntos y devuelto al
hemitrax. La incisin se cierra mediante puntos diferidos de seda o nylon que se atan
durante una maniobra de insuflacin del pulmn para eliminar el neumotrax que se
produce al abrir la cavidad torcica (Figura 2).

COLAPSOTERAPIA Y RESECCIN PULMONAR


La terapia de colapso est destinada a colapsar cavidades crnicas tanto pulmonares
como pleurales, cuando por razones muy importantes no es posible practicar una
reseccin pulmonar. Este procedimiento se practic en los inicios de la ciruga torcica
fundamentalmente para el tratamiento quirrgico de las cavidades tuberculosas. La
prctica de las resecciones pulmonares ha relegado a estos procedimientos que an
hoy estn indicados en casos seleccionados.
La reseccin pulmonar es la extirpacin de tejido pulmonar que puede ser desde un
segmento broncopulmonar hasta todo un pulmn. As, podemos considerar los
siguientes tipos de procedimientos tanto en terapia de colapso como en reseccin
pulmonar.
Las tcnicas operatorias de colapso terapia y reseccin pulmonar ms usadas son:
a. Toracoplasta que a su vez puede ser primaria y complementaria.
b. Plombaje.
Reseccin pulmonar que comprende:
Reseccin segmentaria.
Lobectoma.
Neumonectoma.
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TORACOPLASTIA
Es un procedimiento quirrgico destinado al tratamiento de los espacios residuales o
cavidades pulmonares mediante el desprendimiento de la pared torcica, ocasionada
por la remocin de arcos costales. Este procedimiento an es utilizado en la
actualidad, cuando no es posible practicar una reseccin pulmonar.
Se dice que la toracoplasta es primaria cuando se utiliza como nico procedimiento
operatorio y complementaria cuando se usa como recurso adicional para obliterar
espacios despus de una reseccin pulmonar.
Tcnica Operatoria
El procedimiento se realiza con anestesia general intubada. El paciente es colocado
en decbito lateral sobre el lado sano y se realiza una incisin posterolateral sobre Ia
5ta o 6ta costilla. La incisin da acceso a la inspeccin de todos los arcos costales.
Se incide piel, tejido celular subcutneo y las masas musculares del dorsal ancho,
serrato mayor, trapecio y algunas veces fibras del romboides mayor. Este
procedimiento suele hacerse con electrocauterio a fin de lograr un campo operatorio
limpio. Descubiertos estos planos musculares se encuentra la parrilla costal. Con un
separador manual de Semb se levanta la pared muscular incluida la escpula para
poder verificar todos los arcos costales, los mismos que se desperiostizan,
comenzando por la segunda costilla (la primera no debe resecarse debido a que
ocasiona escoliosis severa con el tiempo). El segundo arco se retira en toda su
extensin y a partir del 3 al 6 o 7 arco costal se van resecando dejando segmentos
de costilla cada vez mayor en la parte anterior. De esta manera la pared torcica cae
sobre las estructuras subyacentes ocluyendo la cavidad pulmonar pleural.
Plombaje
Utilizado casi excepcionalmente hoy da es otro mtodo de colapso de cavidades
pulmonares o pleurales. Se utiliza la misma incisin que la toracoplasta y una vez
llegado al plano costal se desperiostizan los tres o cuatro primeros arcos costales, sin
reseccin de costillas y se desprende la fascia endotorcica desde la cupula hasta l
nivel donde termina Ia cavidad a colapsar. Hecho esto se introduce material inerte
frecuentemente esferas de material sinttico encima de la fascia endotorcica y debajo
de los arcos costales de tal manera que queden comprimidas las cavidades a
colapsar.
RESECCIN PULMONAR
Es la extirpacin quirrgica de una parte o todo un pulmn. La incisin ms
aconsejable es la toracotoma estndar que permite un amplio acceso a la cavidad
pleural. El paciente debe ser colocado en posicin decbito lateral previa anestesia
general, con intubacin endotraqueal. Una vez abierto el espacio pleural, el pulmn se
colapsa por ingreso de aire a la cavidad y desde este momento la respiracin ser
controlada.
Neumonectomia:
Es la reseccin de todo un pulmn. Para practicarla hay que disecar el hilio pulmonar.
Es importante hacer notar que hay diferencias en la ubicacin de los elementos del
hilio pulmonar derecho o izquierdo. En el lado derecho se encuentra de arriba a abajo:
bronquio tronco derecho, arteria pulmonar derecha y venas pulmonares superior e
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inferior. En el lado izquierdo en cambio la estructura ms superior no es el bronquio


sino la arteria pulmonar. Estos elementos deben ser disecados, ligados y seccionados
guardando la secuencia de: arteria-vena-bronquio; El mun bronquial debe ser
suturarlo con puntos separados de material no absorbible.
En una neumonectoma limpia, el drenaje pleural no es necesario (Figura 6).

Lobectoma
Para la realizacin de una lobectoma tambin se debe respetar en lo posible la
secuencia de arteria-vena-bronquio durante la diseccin, seccin y ligadura. Las
arterias, que son varias para cada lbulo, deben ser ligadas y seccionadas en el hilio
lobar. Las arterias tributarias de otros lbulos y segmentos deben ser cuidadosamente
preservadas. La vena de drenaje lobar se individualiza, liga y secciona. El bronquio
lobar correspondiente es seccionado y suturado con puntos separados de material no
absorbible. Se prueba la hermeticidad del mun bronquial por inmersin en suero y
se procede al cierre de la toracotoma dejando dos drenes tubulares ligados a frasco
bajo sello de agua a nivel del 6 o 7 espacio intercostal en lnea axilar media o
anterior.
Reseccion Segmentaria
Es la extirpacin de un segmento broncopulmonar. A nivel del hilio lobar se identifica
la rama arterial que irriga el segmento broncopulmonar a ser extrado; dicha arteria es
ligada y seccionada. El bronquio segmentario respectivo que normalmente se
desplaza junto con la arteria es luego ocluido entre dos clamps y seccionado. El
mun bronquial se cierra con puntos separados. La vena respectiva es ligada y
seccionada y ahora se aplica una traccin moderadamente enrgica sobre el bronquio
segmentario distal y se desprende el segmento broncopulmonar dejando libre el plano
intersegmentario. Las prdidas considerables de aire que hubieren se ocluyen con
ligaduras. El cierre de la toracotoma es idntico al de la lobectoma (Figura 5).

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BIBLIOGRAFIA
UNMSM, MANUAL DE CIRUGIA TECNICA OPERATORIA 2000

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CAPITULO N 2: CIRUGA VASCULAR


VASOS SANGUINEOS

El transporte de la sangre se produce por vis a tergo (del latn vis = fuerza,
compulsin + a tergo = desde atrs, desde tergum = espalda). Los vasos
carecen de peristaltismo.
El tamao del conducto no responde de forma automtica al volumen de
lquido que lo atraviesa: las arterias y las venas pueden constreirse como
consecuencia de la contraccin muscular en momentos en los que exista una
mayor demanda de aporte vascular.
La necesidad de mantener un revestimiento endotelial continuo normal tiene
implicaciones nicas para la ciruga. En las reas denudadas suelen formarse
cogulos de sangre que reducen la luz o la obstruyen por completo. Las
plaquetas se adhieren a la ntima de la zona lesionada, facilitando la formacin
de cogulos.
Las paredes de las venas son ms delgadas que las de las arterias, ya que la
presin en las primeras suele ser menor. Muchas venas disponen de vlvulas,
por lo que slo transmiten sangre en una direccin. Dado que el flujo sanguneo suele ser ms
lento que en las arterias, aumenta la tendencia a la coagulacin cuando se produce una lesin
endotelial, si hay estasis de la sangre o cuando existe una ditesis de la coagulacin (del griego
diatithenai = predisponer).
Las arterias (del griego arteria = trquea, ya que tras la muerte las arterias aparecen vacas y
se crea que transmitan aire) tienen paredes ms gruesas que las venas. Las arterias
patolgicas pueden ser rgidas y estenosarse, y la ntima se separa con facilidad de la media
por el depsito de ateroma graso a nivel subintimal (del griego atkara = gachas + -orna = tumor
o tumefaccin; fig. 5.1).
Para la anticoagulacin local en ciruga arterial, se utilizan 500 ml de suero salino isotnico con
5.000 unidades internacionales (UI) de heparina para lavados e instilaciones locales.

PUNCION PERCUTANEA
Venas
1. Las venas se penetran con mayor facilidad cuando estn distendidas. Se constrien en
la hipovolemia, por el fro y por los traumatismos locales. Se distienden cuando hace
calor, se est en decbito o existe una ligera congestin; esta ltima se produce
con la simple presin digital que limita el retorno venoso. En los miembros se
puede utilizar un manguito para obstruir el retorno venoso, sin por ello alterar el
aflujo arterial, y este efecto se incrementa cuando el sujeto realiza contracciones
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musculares repetidas en la zona. Utilice una botella de agua caliente o un secador


de pelo para favorecer el llenado venoso local.
Punto clave: Se ver obligado con frecuencia a utilizar sus conocimientos sobre accesos
venosos, a menudo en circunstancias de urgencia con venas colapsadas y profundas. No
debe intentar la venopuncin hasta identificar la anatoma con exactitud. Los errores
repetidos pueden minar su confianza.
2.
No congestione excesivamente las venas, sobre todo en los ancianos, porque
se romperan de forma espontnea o al puncionarlas.
3.
Asegrese de que la luz es adecuada: la luz tangencial puede ser til al
producir una sombra sobre la vena dilatada. Debe estar preparado para afeitar el pelo
de la zona y facilitar la visualizacin. Suele ser posible identificar una vena profunda
colocando un dedo sobre su ubicacin ms probable y dando suaves golpes
proximales o perifricos, ya que detectar la vibracin de la vena con el dedo. Algunas
venas pueden puncionar-se por su posicin anatmica y se ha descrito bien el lugar
para hacerlo y la direccin y la profundidad de' insercin de la aguja, como es el caso
de las venas femoral y subclavia. Si tiene dudas, confirme la presencia de la vena con
una ecografa Doppler.
4.
Si tiene que introducir una aguja muy grande, o realizar maniobras posteriores,
sobre todo en los pacientes aprensivos, inyecte primero un pequeo volumen de
anestsico local con una aguja fina muy superficialmente en la piel y, pasados unos
minutos para que tenga efecto, introduzca la aguja a travs del habn de anestsico.
Para facilitar la introduccin de una aguja de gran calibre o de una unida a una cnula
externa, realice en primer lugar una pequea incisin con un bistur con punta. As, la
aguja se deslizar con facilidad a travs de los tejidos superficiales y no perder su
tacto, como sucede cuando queda retenida por la piel.
5.
Los ancianos suelen tener venas con paredes gruesas que se desplazan y se
fijan con dificultad al tratar de puncionarlas. Aplique un dedo o el pulgar justo al lado
de la vena y deslcelo hacia abajo para distender ligeramente el vaso (fig. 5.2). Si
ejerce la presin demasiado cerca de la vena o aplica una traccin excesiva,
colapsar la vena y el dedo obstruir la lnea para introducir la aguja. Cuando el sitio
de puncin se localiza proximal a una articulacin, realice una ligera traccin
flexionando la misma (fig. 5.3); el dedo que se coloca al lado de
la vena ya no obstruir el trayecto de la aguja.

Fig. 5.2 Venopuncin. fije la vena con su pulgar izquierdo para permitir que la aguja quede alineada conla
venaTire conel, pulgar de lapiel y la vena hacia abajo para fijar la vena sin comprimirla Inserte la aguja con el
bisel hacia arriba.

6.
Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba, casi vertical a la piel, ya que
cuanto mayor sea su trayecto a travs de la piel, ms desagradable ser el pinchazo.
Despus, dirija la aguja para que se localice paralela a la vena y angule la punta para
que comprima la pared del vaso y penetre en su luz (fig. 5.4). La entrada se
comprueba aspirando con suavidad sangre hacia la jeringa y despus se procede a
empujar la aguja dentro de la vena, aunque hay que evitar introducirla entera, ya que
si se rompe a nivel de la conexin de Luer no la podr sujetar y extraer.
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Fig. 5.4 A, Puncione la piel casi en vertical. B, Alinee la aguja casi en paralelo con la vena y
preprese para introducirla en la misma. Observe que el bisel queda hacia arriba. C Una
imagen desde arriba muestra la aguja alineada con la vena, exactamente encima de la misma.
D, La aguja penetra en la vena, correctamente alineada.

7. Cuando desee puncionar una vena de pared gruesa y que se deslice, o una vena
que no se puede congestionar porque es frgil, debe buscar la unin de la vena con
sus tributarias (fg. 5.5).
Punto clave: No extraiga la aguja hasta retirar el manguito compresor.
8.
Aplique presin suave con una torunda estril sobre el lugar de la puncin, al
tiempo que extrae la aguja y mantiene presin durante 3 minutos de reloj.
9. No se fie de las agujas para realizar una infusin prolongada en la vena, ya que
stas se salen con facilidad o atraviesan la pared con lo que el lquido se acumulara
en el tejido.
10.
Cuando vaya a necesitar un acceso repetido, por ejemplo para la hemodilisis
de los pacientes con insuficiencia renal crnica, es preferible crear una fstula
arteriovenosa, anastomosando la arteria radial con la vena ceflica, ya que el
incremento de presin en la vena la distiende y permite su uso repetido.
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Fig. 5.5 La aguja est a punto de penetrar en una vena superficial en la unin de las tributarias, a cuyo nivel la vena de drenaje est
relativamente fija

Arterias
1. Las arterias suelen ser mviles y cuando su pared est engrosada (ancianos o
hipertensos), pueden deslizarse por debajo de la aguja y ser difciles de pinchar.
2. Introduzca un habn de anestsico local en la piel a nivel de la puncin e infiltre los
tejidos que roden la arteria. Realice una pequea incisin en la piel con la hoja
aflada de un bistur, ya que esta maniobra le permitir deslizar la aguja con mayor
facilidad hacia el vaso y poder percibir cmo penetra en el mismo y poder
avanzarla.
3.
Si es posible, fije la arteria presionndola contra una base firme (fig. 5.6).

Fig. 5.6 Puncin percutnea de una arteria. Localice y fije la arteria con su mano no
dominante.

4.
Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba hasta que est situada sobre la
arteria. Introdzcala en la arteria formando un ngulo y se producir la entrada de
pequeos borbotones de sangre en la jeringa. La presin necesaria para puncionar
una arteria de pared gruesa puede colapsarla, por lo que deber realizar unos
movimientos de sacudida.

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5.
Si encuentra dificultades, es menos lesivo atravesar
la arteria limpiamente y despus retirarla con lentitud hasta
que brote sangre hacia la jeringa, en vez de puncionar la
pared de forma repetida (fig. 5.7).

6.
Las agujas no son adecuadas para
mantenerlas prolongadamente en la arteria,
ya que lesionan el endotelio, pueden
penetrar la pared arterial y se pueden salir, permitiendo las fugas.
7.
Cuando extraiga la aguja, prepare un algodn estril y mantngalo apretado al
menos 5 minutos de reloj sobre la herida, segn el estado de coagulacin del
paciente.
CANULACION PERCUTANEA
Una cnula (del latn, caa) es un tubo rgido. La mayora de las cnulas vasculares
actuales son tubos de plstico que se ajustan estrechamente a las agujas y su parte distal
est achaflanada sobre el cuerpo de la aguja (fig. 5.8). Una desventaja de la cnula es
que su longitud no puede ser mayor que la de la aguja. Sin embargo, tiene la ventaja
sobre esta ltima de que la cnula de plstico se asocia con un menor riesgo de
lesionar o perforar el vaso desde el interior. Adems, se trata de un conducto adecuado
para introducir diversos tipos de catteres, alambres guas y otros instrumentos.
Punto clave: Nunca reintroduzca una aguja sacada de forma parcial o completa dentro
de una cnula La aguja podra penetrar en la pared de plstico de la cnula, soltarla y
dar lugar a un mbolo de tipo cuerpo extrao.

Flg. 5.8 A, La cnula se ajusta en chafln distalmente en la aguja B, La aguja penetra en el vaso y despus se fija. C ,Avance la cnula porencima
dela aguja. D, Retirelaaguja, dejando en su sitio la cnula

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Venas
1. Para introducir la cnula, siga las instrucciones dadas para la puncin venosa. En
primer lugar, inyecte una ampolla de anestsico local, espere 5 minutos y despus
haga una pequea incisin para introducir la aguja y la cnula. Cuando penetre en la
vena, avance la cnula contra la resistencia, mientras la punta va expandiendo con
suavidad el orificio para entrar en la luz. Tenga cuidado de mantener la punta de la
aguja central en la vena para evitar lesiones o perforaciones en la pared.
2.
Cuando est seguro de que la cnula ha penetrado en la vena, mantenga
quieta la aguja, al tiempo que avanza con suavidad la cnula. Despus, retire la aguja
tras prepararse para conectar o controlar la cnula.
3.
Si duda sobre la correcta localizacin de una cnula, conctela a una jeringa y
confirme que puede aspirar sangre.
Arteras
Punto clave: No empiece hasta estar seguro de haber identificado la arteria.
1. Siga los mismos pasos dados para la canulacin venosa. Cuando penetre en la
arteria, avance con suavidad la cnula contra la resistencia progresiva, mientras la
punta va dilatando el orificio para acceder a la luz.
2.
Tenga cuidado de mantener la punta de la aguja en el centro de la arteria para
no lesionar ni perforar su pared.
3.
Vigile con cuidado una posible fuga que origine un hematoma, mientras trata de
insertar la aguja y la cnula. Retire la cnula y aplique presin en el sitio de puncin
durante 5 minutos de reloj. Cambela a un sitio nuevo.
4.
Cuando est seguro de que la cnula ha penetrado en la arteria, avncela con
suavidad sujetando la aguja. Despus, retire la aguja tras prepararse para conectar y
controlar la cnula.
5.
Confirme que entra sangre en la jeringa.
6.
Comprima con cuidado y suavidad el sitio de puncin durante 5 minutos de
reloj.
CATETERISMO PERCUTANEO

Hipcrates utiliz el trmino catter (del griego kata = abajo + hienai = enviar)
para denominar un instrumento cuyo objetivo era vaciar la vejiga. Se trataba de
tubos rgidos, igual que las cnulas, hasta que el cirujano francs uguste
Nlaton invent en 1860 el catter de goma. Los catteres intravenosos se
elaboran con tubos de plstico.
Pueden insertarse en venas o arterias.
Pueden introducirse con agujas o cnulas, siempre que su dimetro externo
sea inferior que el dimetro interno de las mismas (fig. 5.9). Cuando se retira la
aguja, no ser posible separarlo del catter si ste dispone de una conexin de
Luer externa, a no ser que la aguja sea de un tipo especial que se pueda dividir
y abrir en sentido longitudinal.

1. La tcnica de Seldinger, descrita por este radilogo americano en 1953, permite


introducir un alambre gua flexible a travs de una aguja o cnula. Deje el alambre
gua dentro del vaso y extraiga la cnula o la aguja. Despus introduzca el catter
sobre el alambre gua (fig. 5.10). En caso necesario, introduzca dilatadores huecos a
travs del alambre gua y por ltimo introduzca una cnula de pared fina y gran calibre
que permita insertar a su travs un catter de gran calibre (fig. 5.11).
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2. Los catteres pueden insertarse a una distancia larga y guiarlos (fig. 5.12) a puntos
especficos con diversos objetivos, como recoger muestras, administrar sustancias,
medir presiones, realizar diagnsticos radiolgicos, embolizar vasos e insertar balones
para dilatar segmentos estenosados o introducir endoprtesis expansibles para
mantener la luz.

PUNTO CLAVE: Las personas que realizan estos procedimientos cada vez son ms
requeridas. Permiten manipular instrumentos visualizndolos slo en una pantalla, no
directamente. Debe, familiarizarse con estas tcnicas.

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SUTURAS
El polietileno monofilamento y el material trenzado revestido de polister no son
reabsorbibles, como sucede con el politetrafluoroetileno, que se utiliza para suturas
injertos realizados en el mismo material. Las suturas se montan en agujas sin ojo,
curvas y de cuerpo redondo. En el caso de la aorta se utiliza un calibre 3/0, pero para
los dems vasos se emplean calibres menores hasta llegar a 8/0 para las venas y las
arterias pequeas. El material se comercializa a veces con aguja incorporada en
ambos extremos.
Si se lesiona la superficie lisa del material de sutura sinttico extrado, quedar
gravemente debilitado. El mayor riesgo se da en el material de tipo monofilamento, ya
que una nica solucin de continuidad en su superficie supone un riesgo para todo el
hilo.
Punto clave: No agarre la sutura con instrumentos metlicos o la manipule bruscamente,
salvo en segmentos que vayan a desecharse; arrstrela sobre una superficie dura y rugosa,
ya que reducir su resistencia en un 50%.
1. Siempre que pueda, inserte las suturas de dentro afuera. Cuando trata de suturar una arteria enferma

existe el riesgo de que una aguja introducida desde fuera hacia adentro separe la
ntima de la media (fig. 5.13). Si as sucede, la sangre se introduce por debajo del
endotelio, alejndose de la luz y determinando un progresivo despegamiento del
endotelio, hasta producir un aneurisma disecante. El riesgo es mximo cuando la
ntima se levanta en la periferia de una solucin de continuidad. Por tanto, cuando
realice la sutura de un defecto transversal en una arteria, debe empezar desde fuera
adentro en la zona proximal, y al revs en la distal.

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2.
Siga con cuidado la curva de la aguja rotando el portaagujas, ya que si no lo
hace, podra desgarrar la aguja o el hilo, o hacer ms grande el agujero, creando un
punto de fuga.
3.
Utilice pinzas de diseccin sin dientes con su mano no dominante para
ayudarse mientras aplica las suturas. Evite coger el vaso, sobre todo el endotelio.
Utilice las pinzas para realizar contrapresin al insertar la aguja; suele ser aconsejable
separar ligeramente las palas de la pinza cuando se introduce la aguja en el vaso para
que salga entre ambas (fig. 5.14).

Fig. 5. 14 Utilice unas pinzas de diseccin ligeramente abiertas para ejercer contrapresin, al tiempo que introduce la aguja en la pared vascular,
no para sujetarla

4.

Las suturas pueden ser

a.
Continuas: es la forma estndar de sutura. Al formar una espiral alrededor de la
circunferencia arterial, cada pulsacin del vaso la refuerza. La recuperacin de la
presin arterial tras la ciruga y la consiguiente distensin arterial, tambin tienden a
reforzar la sutura espiral, reduciendo el riesgo de fuga (fig. 5.15A).
b.
Puntos sueltos: son adecuados para los vasos pequeos y en los nios porque
no restringen el incremento del calibre luminal durante el crecimiento (fig. 5.15B). Sin
embargo, dado que la separacin entre los puntos aumenta al distenderse el vaso,
aumenta el riesgo de hemorragia cuando la colocacin, el ajuste y el cierre de los
puntos no son perfectos.
c. De colchonero: por lo general, no es necesario insertar todas las suturas de
colchonero eversoras (fig. 5.15C), pero a veces se puede empezar con una para iniciar
la eversin. Las suturas de colchonero tienden a estrechar la luz. En ocasiones, sirven
para suturar arterias patolgicas al reducir el riesgo de que se rompan los puntos
sueltos. Tambin se utilizan para iniciar una anastomosis desde el interior de la pared
posterior de una arteria fija que no se puede rotar, cuando sus paredes muestran
tendencia a invertirse.

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Fig. 5.15 A, Sutura continua en espiral B, Puntos sueltos. C Punto de colchonero eversor que une el endotelio de ambos lados; puede
emplearse para empezar la eversin y despus se puede seguir suturando con puntos sueltos.

5.
Por lo general, es ms fcil aplicar suturas con una aguja curva montada en un
porta de distal a proximal, o del lado dominante al no dominante. Inserte la aguja con
la mano en pronacin completa y vaya supinndola para introducirla de forma que
salga cerca de usted o hacia su lado no dominante. Siga la curva de la aguja. Si se
limita a empujarla, el agujero del punto ser muy grande y producir hemorragias.
Hasta que adquiera la habilidad necesaria, debe situarse al otro lado de la mesa para
poder realizar las suturas de una forma cmoda y precisa.
6.
Cuando inserte un punto y lo ajuste a la tensin adecuada para sellar el vaso
(algo que debe aprender mirando a sus maestros hasta aprender la correcta), no debe
dejar que se afloje. Pase el hilo que sale a su ayudante para que lo sostenga sin
cambiar la tensin. Si usted deja que el hilo se afloje y debe retensarlo de forma
repetida, se producir un efecto de sierra sobre la pared vascular, que podra llegar a
cortarse. Adems, se afectar la superficie del hilo y se debilitar.
Punto clave: Todos los puntos deben incluir al endotelio y estar realizados, ajustados y atados
correctamente si se desea tener xito. No se conforme con un 99% de perfeccin. Para
conseguir aponer el endotelio a ambos lados de una incisin o anastomosis, es necesario
evertir los mrgenes (fig. 5.16).

Fig. 5.16 Hay que evenir los mrgenes del vaso para mantener el contacto entre el endotelio a cada lado.

7. Los nudos son posibles causas de fallo de la unin cuando estn mal realizados, ya
sea por utilizar medios nudos inadecuados o porque el material se haya daado al
atarlos con demasiada fuerza. Cuantos ms nudos haya, mayor ser el riesgo de fallo.
Punto clave: El material sinttico monofilamento tiene memoria y una superficie
relativamente libre de roce Tambin es relativamente inflexible; aunque pueda formar cada
nudo a la perfeccin, no tendr efecto hasta que lo ate con seguridad y de una forma regular.
Debe atar al menos 7-8 medios nudos bien formados y apretados, cada uno estableciendo un
nudo de rizo cortel anterior. Los cabos deben quedar largos y todos los nudos deben quedar
hacia la superficie externa.

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EXPOSICION Y CONTROL
1. Revise antes la anatoma, pero recuerde que los vasos casi nunca siguen el
trayecto que deberan. Las enfermedades pueden distorsionar y debilitar los vasos, as
como el tejido que los rodea. Los vasos y los nervios suelen ir juntos y estn rodeados
por una vaina, por lo que al exponer un vaso hay que evitar las lesiones en otras
estructuras.
2.
En muchas ocasiones las venas se exponen por razones estticas. Nunca
olvide marcar el punto de incisin antes de la ciruga. Site la incisin de manera que
el resultado esttico tras la ciruga sea el mejor posible, al tiempo que le permita una
exposicin segura, a ser posible en paralelo con las lneas de tensin cutneas.
3.
Abra con suavidad las pinzas de hemostasia de punta redonda a cada lado
para exponer primero un lado y despus el otro, en lo que podr visualizar todas las
ramas o tributarias profundas (fig. 5.17).

Fig. 5.17 Abra con suavidad las pinzas de punta redonda en perpendicular a la arteria para desplazada y
asegurarse de que no existen tributarias profundas que puedan lesionarse

4. Rodee el vaso con cinta, ligaduras sin atar o tubos de silastic a


nivel proximal y dista! (fig. 5.18); en funcin del calibre del vaso,
esta maniobra permite ejercer presin para ocluirlo o slo
constreirlo al rodearlo. Tambin es posible controlar el vaso aplican-do pinzas
atraumticas o, en el caso de los vasos muy pequeos, un clip de tipo bulldog (fig.
5.19). Estas tcnicas le permiten ocluir y aislar un segmento.

Fig. 5.18 A, Rodee el vaso proximal y distalmente al sitio del procedimiento, de forma que pueda ejercer traccin para oduir la luz del mismo.
B, Una cinta rodea el vaso y sus extremos se introducen en un tubo de goma. Si se tracdona de los extremos del esparadrapo y se pinza el tubo,
el vaso quedar ocluido.

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Fig. 5.19 Control de los vasos sanguneos. El vaso de mayor calibre se controla con un clamp arterial y el menor con un clip de resorte tipo
bulldog.

INCISION
1. Evite lesionar la ntima al realizar una incisin en las venas o arteras. Existe el
riesgo de hacerlo cuando la incisin es muy brusca y alcanza o traspasa la pared
posterior.
2.
Las arterias patolgicas pueden tener placas sueltas que pueden desplazarse;
en la medida de lo posible, asegrese de realizar la incisin en un segmento sano. La
hoja del bistur tambin puede desgarrar la ntima, separndola de la media e iniciar
una diseccin.
3.
Tras penetrar en el vaso, agrande la incisin con tijeras de Potts,
asegurndose de que la hoja profunda no lesiona la pared posterior (fig. 5.20). Haga
cortes limpios, sin sacar y meter la hoja interna de la tijera para evitar que la incisin
sea irregular.

Fig. 5.20 A, Empiece la incisin con un bistur afilado, B, Extindala con unas tijeras de Potts

4.
Dado que las venas tienen una pared delgada, suelen acomodarse a las
incisiones longitudinales y transversales. Las arterias de mediano y gran calibre se
pueden abrir en longitudinal o transversal, pero las menores deben abrirse en
longitudinal. Cuando los vasos se cierran, suelen formarse cogulos en la ltea de
sutura. La luz quedar menos comprometida
por una lnea de sutura longitudinal que por
una circunferencial en un punto (fig. 5.21).

Fig. 5,21 Cualquier cogulo formado en la lnea de sutura longitudinal no suele A causar obstruccin grave, pero un cogulo formado en una
linea de sutura circunferencial, como en B, puede determinar una estenosis significativa.

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VENAS: PROCEDIMIENTOS DIRECTOS

El acceso a las venas es til para conseguir muestras de sangre venosa con fines
diagnsticos.
Las venas son buenos sustitutos para las arterias estenosadas o bloqueadas.
La enfermedad venosa ms frecuente son las venas varicosas, que se
caracterizan por elongacin y dilatacin secundarias a incompetencia valvular.

1. Antes de introducir un catter que ocupar la totalidad de la luz, debe colocar dos
ligaduras o cintas, uno por encima y otro por debajo de la insercin. Realice una incisin
longitudinal o transversal en una vena de gran calibre. Introduzca la punta del catter (fig.
5.22) y relaje la ligadura proximal para permitir que el catter avance. Ate la segunda
ligadura alrededor de la vena y del catter para fijarlo.

Fig 5.22 La vena se ha atado por detrs del catter. Aplique traccin con el hilo de la
ligadura y deje la otra ligadura suelta hasta introducir el catter por detrs. Despus, ate la ligadura alrededor de la vena y del catter para
fijarlo.

2. Para introducir un catter pequeo en una vena grande sin ocluir su luz, realice en
primer lugar una pequea sutura en bolsa de tabaco, con un medio nudo formado sin
ajustar alrededor del punto de insercin. Controle la vena con cintas, lazos o pinzas
atraumticas colocadas a nivel proximal y distal. Realice una cuidadosa incisin de
pequeo tamao en la vena e introduzca el catter (fig. 5.23). Avncelo liberando de
forma parcial el dispositivo de oclusin empleado. Ajuste y ate el punto de la bolsa de
tabaco, y vaya relajando con cuidado la oclusin, confirmando que no se producen
fugas.

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Fig. 5.24 En A, se muestra la apertura de la vena en sentido oblicuo para formar un colgajo en V. En B, se levanta el colgajo para poder
introducir el catter por debajo.

3. La incisin de venas pequeas se realiza levantando una pequea porcin de la


pared y cortndola en oblicuo con las tijeras para crear un colgajo en V. Levante
este colgajo, al tiempo que desliza por debajo del mismo un catter delgado hacia la
luz (fig. 5.24).
4. Para introducir una aguja en una vena muy delgada expuesta, utilice ligaduras a
cada lado del punto de insercin que permitan mantener la posicin del vaso. En
ocasiones, es til coger la aguja con un porta cerrado o con una pinza de hemostasia
para facilitar el control (fig. 5.25).

Fig. 5.25 Canulacin de un vaso de muy pequeo calibre con una aguja sostenida en un porta o pinza de hemostasia.

PUNTO CLAVE: No permita la entrada de aire en las venas centrales de gran calibre,
debido al riesgo de causar un embolismo gaseoso al corazn, con la aparicin de
burbujas en la sangre e insuficiencia circulatoria. Cuando ate las venas tributarias,
tenga especial cuidado de no estrechar la vena principal al anudar demasiado una
ligadura. Tampoco debe dejar un fondo de saco que facilit la aparicin de turbulencias, estasis y trombosis (fig. 5.26).
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VENAS VARICOSAS
Pueden tratarse con diferentes tcnicas quirrgicas.
Ligaduras locales
Las ligaduras locales son adecuadas para varicosidades pequeas con repercusin
esttica y se las considera como una alternativa a la inyeccin. Este procedimiento
puede realizarse en el mismo acto que la safenectoma.
1.
Si se necesitan pocas ligaduras, se puede aplicar anestesia local. Haga una
pequea ampolla de anestsico con una aguja pequea, deje que acte y despus
inyecte una mayor cantidad de anestsico, introduciendo la aguja entre la vena y la
piel suprayacente para facilitar su separacin.
2.
Realice una pequea incisin encima de la vena, paralela a las lineas de
tensin. Abra con cuidado la incisin, evitando desgarrar la vena y despus seprela
de los tejidos hasta poderla rodear. Rodela con una ligadura delgada reabsorbible,
utilizando una pinza de hemostasia curva o una esptula fina, y tela.
3.
Como alternativa a la ligadura, es posible avulsionar la vena tras liberada.
Pince la vena con una pinza de hemostasia y despus rtela a lo largo de su eje
mayor para traccionar de ella en la herida y enrollarla alrededor de la pinza. Cierre la
piel con puntos finos reabsorbibles o adhesivos.
Punto clave: Antes de operar una vena varicosa, asegrese de haber realizado las
pruebas necesarias, de conocer bien la anatoma y de haber marcado cuidadosamente las venas.
Ligadura safenofemoral
La ligadura safenofemoral fue descrita en 1890 por el gran cirujano alemn Friedrich
Trendelenburg (de Leipzig) y consiste en separar el sistema de la safena mayor de la
vena femoral comn. Este procedimiento puede facilitarse vaciando las venas de las
piernas, algo que l haca poniendo al paciente con la cabeza hacia abajo y los pies
hacia arriba, postura que ahora se denomina de Trendelenburg.
1. Realice una incisin justo debajo del pliegue inguinal, aplique dos ligaduras y divida
las tributarias que, llegan a la vena safena mayor en la zona proximal.
2. A continuacin, identifique y libere la unin safenofemoral. Realice una ligadura
doble de la unin de la vena safena con la femoral y utilice una ligadura de sutura para
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mayor seguridad. Asegrese de no constreir la vena femoral (fig. 5.26). Aplique una
ligadura 1 cm distal y divida la vena safena entre la ligadura doble proximal y la
ligadura sencilla distal.
Safenectomia desde el muslo mediante fleboextraccin
Tras la ligadura de la unin safenofemoral se puede realizar la safenectomfa:
1.
Realice-una pequea incisin en el extremo distal ligado de la vena safena
proximal para poder introducir una gua de plstico o alambre para el fleboextractor.
Aplique una ligadura laxa para controlar el sangrado.
2.
Introduzca y empuje la gua hasta que la note a travs de la piel, por debajo y
medial a la rodilla.
3.
Realice una pequea incisin 6-8 cm por debajo de la articulacin de la rodilla,
encima de la vena, y aplique dos ligaduras sin atar separadas entre ellas 1 cm.
4.
Saque el extremo del fleboextractor por debajo de la ligadura inferior, para
atarla despus. Ate de forma laxa la ligadura superior alrededor del alambre gua por
encima de la punta. Ahora, corte la vena por encima de la primera ligadura, dejando el
extremo del alambre gua visible en el corte proximal. Traccione con suavidad del
alambre gua hasta que la cabeza del fleboextractor quede pegada al extremo superior
libre de la vena.
5.
Levante el miembro y aplique vendaje compresivo, si es posible. Traccione de
forma controlada del alambre para arrancar la vena hasta que salga por la incisin
distal a la rodilla (fig. 5.27).

6.
Extraiga la sangre, exprimindola por el trayecto de la vena arrancada. Rodee
con vendaje estril desde el punto de inicio hacia el punto de extraccin.
7. Por ltimo, cierre las incisiones.
8. Otra alternativa consiste en introducir el fleboextractor desde abajo hacia arriba, lo
que reduce el riesgo de obstruccin a su paso por las vlvulas.
SUSTITUCION DE ARTERIAS POR VENAS
Las venas se emplean con frecuencia para sustituir arterias perifricas o coronarias
lesionadas. Se puede resecar un segmento, sellar las tributarias para evitar su
estenosis y volver a insertarlo tras darle la vuelta para impedir que las vlvulas
dificulten el flujo. En las piernas se puede utilizar un segmento de safena in situ, tras
introducir un dispositivo especial que destruya las vlvulas, unindola a la arteria por
encima y debajo de su obstruccin.
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ARTERIAS PROCEDIMIENTOS DIRECTOS


Para realizar procedimientos arteriales, puede ser necesaria la inyeccin o aplicacin
de heparina; en este caso, puede preparar 500 ml de salino isotnico con 5.000 Ul de
heparina para instilacin local.
INCISION Y CIERRE
1. Aisle en primer lugar la arteria y contrlela con cintas, ligaduras no atadas, tubos de
silastic o pinzas de clamp no muy ajustadas.
2. Las incisiones y cierres longitudinales son especialmente adecuados para arterias
de mediano calibre, pero podran, estenosar mucho las arterias pequeas, ya que la
eversin de los mrgenes para conseguir el contacto de las ntimas agravara la
estenosis.
CATETERISMO DIRECTO
Puede realizarse en una arteria intacta expuesta, que se puede canular o cateterizar
directamente, tanto a nivel proximal como distal. Asegrese en primer lugar de tener
un control proximal y distal. Una arteria de gran calibre puede abrirse en transversal,
pero los vasos estrechos se abren con una incisin longitudinal. Introduzca la punta
del catter y relaje los tubos, pinzas o cinta que haya colocado, al tiempo que lo hace
avanzar.
EMBOLECTOMIA
La canulacin directa es necesaria para poder introducir un catter con baln, como el
inventado por el cirujano americano Fogarty (mientras aun era estudiante), para
extraer un mbolo o cogulo, por ejemplo en una arteria perifrica.
1.
Heparinice por completo al paciente.
2.
Controle el vaso proximal y distalmente. Introduzca el catter primero en
sentido proximal" y despus en sentido distal, y squelo tras inflar el baln
suavemente para rellenar la luz y actuar como extractor. Cuando el cateterismo se
extienda en sentido distal, debe utilizar catteres de menor calibre.
3.
Inyecte heparina en salino dentro del vaso liberado, antes de cerrarlo y soltar
los clamps o cintas.
PARCHE VENOSO
Suele ser un mtodo sencillo para evitar la estenosis grave de la luz al cerrar una
incisin longitudinal en una arteria.
El parche debe ser liso y aumentar ligeramente el dimetro del vaso. Si es demasiado
pequeo, no conseguir su objetivo, pero si es demasiado gran-de, aumentar tanto el
calibre de la luz que puede causar turbulencias y producir una hiperplasia inti-mal, con
riesgo de coagulacin.
1. Reseque un segmento adecuado de vena perifrica, un poco mayor que el defecto,
y bralo en sentido longitudinal para formar una sbana plana. Gire uno de los
extremos para formar una elipse redondeada que se ajuste en un extremo de la
incisin. Coja una sutura doble de tamao adecuado e introduzca ambas agujas una al
lado de la otra a travs del extremo elptico del injerto desde el exterior hacia la luz (fig.
5.28). Squelas de dentro afuera, por debajo y a cada lado de un extremo de la
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incisin, de forma que la sutura quede dividida por la mitad, lo que conseguir un
efecto eversor al atarla.

2.
A continuacin, coja las agujas enhebradas y realice suturas continuas a lo
largo de la pared posterior y anterior, respectivamente. Cada punto atraviesa el injerto
y sale de la pared arterial. En la pared posterior, las suturas deben realizarse desde
proximal a distal, de modo que es mejor que los principiantes cambien su posicin en
la mesa para poder coser de distal a proximal. La flexibilidad del injerto de vena
permite garantizar que la eversin es suficiente como para conseguir contacto intimal.
Cuando haya llegado a la mitad, deje las suturas a cada lado, asegurndose de que la
tensin no se reduce, y ocpese del extremo abierto.
3.
Gire el extremo del injerto venoso hasta convertirlo en una elipse redondeada
que se ajuste al defecto. Siga realizando las suturas de la pared posterior hasta rodear
el extremo y contine por la pared anterior hasta llegar a las realizadas anteriormente.
Tras completar las lneas de puntos, ambas suturas emergen por la superficie arterial y
si se atan las suturas adyacentes, se conseguir un punto de colchonero eversor. No
realice las suturas de forma que al final no pueda estar seguro de si los puntos han
incluido al endotelio; En caso necesario, mantenga la tensin en un punto de 1 cm
antes de coger el punto del otro extremo. Realice los 3 - 4 ltimos puntos laxos, bajo
visualizacin directa, y despus telos con la tensin correcta para poder unirlos con
los insertados desde el otro extremo
4. Un mtodo alternativo consiste en empezar en la pared anterior, cerca de un
extremo, con una sutura corrida simple y seguir tras girar en el otro extremo hacia la
pared posterior. En la pared posterior, se amolda el parche y se siguen realizando
suturas hasta llegar al otro extremo y volver a la pared anterior, en la que se van
dando puntos hasta llegar al punto inicial y poder atarlos.
Punto clave: Evite terminar y anudar las suturas en el extremo de una elipse.
ANASTOMOSIS
Anastomosis termino-terminal

Una lnea de sutura circular determina un cierto grado de estenosis, lo que


puede evitarse cortando los extremos de forma oblicua.
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Cualquier cogulo formado en una Lnea de sutura transversal hace protrusin
hacia la luz en toda la circunferencia.
1. Cuando desee unir dos arterias del mismo dimetro mediante una anastomosis
termino-terminal, puede rotar los vasos, lo que le permitir suturar toda la
circunferencia desde fuera, cogiendo cada vez un tercio. Realice puntos de
aproximacin entre los dos extremos a intervalos de un tercio de la circunferencia (fig.
5.29).
2. Empiece rotando los vasos para poder realizar la primera serie de puntos continuos
o sueltos, empezando en la parte posterior ms inaccesible. Trabaje a los dos lados
para rodar hacia la superficie anterior, empleando puntos tractores para rotar los
vasos.
3.
En los vasos de mayor calibre, se pueden aplicar puntos continuos. Utilice
puntos abiertos, que formarn una espiral alrededor de la circunferencia, ya que la
sutura es lisa y no se ata, lo que le permite adaptarse a la distensin arterial pulstil.
Cuando la arteria se distiende, la sutura se ajusta, lo que reduce el riesgo de fuga
anastomxtica.
4.
En los vasos pequeos y en los nios se prefieren los puntos sueltos. En los
vasos pequeos el efecto eversor de los puntos continuos estenosa la anastomosis, y
en los nios la espiral continua limita el crecimiento del dimetro arterial.
5.
Realice y ate cada punto como si despus no fuera a poder aproximarlo. Tenga
cuidado en lograr el contacto intimal en cada punto. Los puntos se realizan de fuera
adentro en el lado contracorriente, y de dentro afuera en el otro (fig. 5.30). Si la ntima
se separa en el lado prxima!, slo lo har a nivel de la anastomosis, mientras que si
lo hace en el lado dista! se producir una diseccin a favor de corriente.

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6.
La separacin entre los puntos depende del calibre del vaso, pero puede ser de
2-3 mm entre uno y otro en las arterias de mediano calibre, quedando los ltimos a 2-3
mm de los extremos.
7.
Debe tratar de finalizar en la cara superficial e insertar los ltimos puntos antes
de atarlos, al tiempo que se asegura de que la ntima est incluida en ambos lados.
Slo despus de estas comprobaciones debe ajustar los puntos de forma seriada.
Tras asegurarse de la perfecta colocacin de todas las suturas, podr atarlas.
8.
Si no fuera posible movilizar y rotar los extremos arteriales, aplique en primer
lugar los puntos posteriores bajo visualizacin directa (fig. 5.31).

9.
En caso necesario, separe los vasos, inserte una sutura con doble aguja
continua y sin atar, y despus ajuste los puntos de forma seriada, empezando en el
central posterior y trabajando hacia fuera alternativamente a cada lado hacia los
puntos insertados en ltimo lugar, siguiendo despus hacia la parte frontal.

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Asegrese de que cada punto incluye la ntima. Esta tcnica se denomina del
paraguas (fig. 5.32). Despus, podr seguir por los laterales hasta que las lneas de
sutura se encuentren en la parte frontal.
10.En ocasiones, es til cortar los extremos en oblicuo (fig. 5.33), haciendo que la
lnea de sutura sea parcialmente longitudinal a los vasos, de manera que la incursin
de dicha lnea de sutura en la luz vascular sea menos localizada.

Anastomosis terminolateral
Cuando desee unir arterias, debe tener cuidado de no estenosar la luz y de reducir ai
mnimo las turbulencias. Una forma de conseguirlo consiste en realizar la anastomosis
en oblicuo, no en ngulo recto, y tambin en hacer una anastomosis de una longitud
doble al dimetro arterial.
1.
Corte un orificio longitudinal en la arteria receptora con una longitud doble que
su dimetro. Incida en el extremo de la arteria tributaria para abrirla y dele la forma
adecuada para que se ajuste al orificio de la arteria principal (fig. 5.34).
2.
Inserte una aguja de una sutura con dos agujas de dentro afuera en el taln
de la tributaria, y la otra aguja de dentro afuera en el taln de la receptora. A
continuacin, avance en ambos lados hacia la punta. Suele ser preferible insertar
primero los puntos de la pared posterior para poder visualizar la sutura interna,
confirmando siempre que incluye la ntima, antes de empezar coa los puntos
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anteriores. Pare cuando se encuentre a medio camino de la punta en las paredes


anterior y posterior.
3. D forma a la punta del vaso tributario para ajustarse al defecto.
4. En este momento, inserte una aguja de una sutura con dos agujas de fuera adentro
posterior al extremo del codo, y la otra, tambin de fuera adentro, en el extremo
correspondiente del agujero longitudinal del receptor. Las suturas que rodean el
extremo del codo deben insertarse con mucho cuidado bajo visualizacin directa. Suture
la pared posterior basta llegar a las suturas que salen desde el taln y ate la sutura
posterior para completar la anastomosis en la pared anterior.
Punto clave: Los puntos fundamentales; son el taln y la punta.
CIRUGIA MICROVASCULAR

Aproveche todas sus oportunidades de aprender tcnicas realizadas bajo


lentes de aumento. Durante los ltimos aos, han ido mejorando los materiales
y la tasa de xitos de las cirugas vasculares. Los instrumentos tienen cada vez
menor tamao y las agujas son ms finas y delgadas. Las tcnicas tambin se
han depurado. Como consecuencia de estos avances, los cirujanos vasculares
pueden operar con tranquilidad vasos cada vez menores. Esta tendencia
seguir as en el futuro.
No es necesario que vaya a trabajar en microciruga para que se beneficie del
conocimiento de estas tcnicas.
Cuando tenga la oportunidad, inspeccione una anastomosis vascular estndar
con dispositivos de aumento, ya que algo que antes le pareca bien hecho
podra ahora resultarle demasiado tosco.
La principal ventaja de su experiencia con la microciruga es que tratar de
conseguir una mayor perfeccin y exactitud.

1. El diagnstico de aumento ms sencillo es la lupa (loupe es una palabra francesa


con dos Significados distintos: puo y lente de aumento). Se puede ajustar a un
soporte (fig. 5.35). Puede comparar el efecto de realizar un procedimiento a ojo y
compararlo con otro similar realizado con lupa. Quedar impresionado por la mayor
exactitud que se consigue con el aumento.
2. Es posible conseguir un mayor aumento con un microscopio quirrgico (fig. 5.36).
Se han diseado instrumentos especiales para este tipo de tcnica (fig. 5.37).
3. Los vasos de 1 mm de dimetro o menores pueden anastomosarse con una
precisin cercana al 100%. Se pueden aponer con pinzas de clamp micro-vasculares
delgadas (fig. 5.38). Diseque un rodete de adventicia, ya que cualquier colgajo que
quede hacia la luz atrae a las plaquetas y produce trombosis (fig. 5.39). La lesin
intimal siempre origina coagulacin. Nunca debe coger la ntima con la pinza, sino que
debe manipular los vasos por la media. No debe provocar eversin, por lo que ha de
unir los vasos con tcnicas termino-terminales. Inserte una sutura por la pared
anterior, asegurndose de no incluir la posterior. Coja la otra pared anterior y ate la
sutura para aponerlas, sin constreir ni alterar la continuidad (fig. 5.40). Utilice puntos
sueltos, que deben separarse 0,3 mm en las arterias y 0,6 mm en las venas, hasta un
total de 3-4 en cada lado. Una vez completada la pared anterior, gire la pinza de clamp
para exponer la que antes era la pared posterior y repita el procedimiento. Irrigue el
vaso con heparina en solucin de Ringer-lactato, 1.000 UI en 100 ml. Cuando la
anastomosis est completa, puede irrigarla con bupivacana al 0,5%. Retire la pinza de
clamp distal y luego' la proximal. Levante con suavidad el vaso, obstruyndolo
ligeramente y compruebe la aparicin de un pulso cuando la sangre fluye a travs
de la constriccin, para confirmar su permeabilidad. Aplique suave presin local
durante unos pocos minutos si existe alguna fuga. En ocasiones, es necesario insertar
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un punto adicional tras volver a pinzar el vaso y lavar la sangre adherida a los
mrgenes.

Punto clave: Si no existe flujo, quite un par de puntos, lave con cuidado cualquier
posible cogulo y vuelva a suturarlo. Si sigue sin haberlo, reseque con precaucin los
extremos y vuelva a empezar.
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Flg. 5.38 Aproxime los mrgenes del vaso y sostngalos con un clamp doble

4. Si desea establecer una anastomosis terminlateral, realice una elipse en la cara


lateral del vaso receptor, con una anchura un tercio mayor que el dimetro del vaso que
se vaya a unir.

5. Los nervios pueden unirse con tcnicas microquirrgicas parecidas a las descritas,
que tambin son aplicables en la reconstruccin de los conductos deferentes y las
trompas de Falopio.

BIBLIOGRAFIA
Tcnicas Quirrgicas Bsicas - Kirk 5ta Edicin

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CAPITULO N 3: INTERVENCIONES GINECOOBSTETRICAS


MS FRECUENTES.
HISTERECTOMA ABDOMINAL TOTAL
Dra. Martha Patricia Torres Polanco
Dr. Ricardo Borda.MD

La histerectoma se define como la extirpacin quirrgica del tero. Una


histerectoma abdominal estndar incluye la extirpacin del tero y el cuello
uterino. Es el procedimiento ginecolgico ms comnmente realizado, gracias a
una serie de factores como los avances en anestesiologa, antibioticoterapia y
seguridad de la tcnica quirrgica. Dos tercios de las histerectomas son
realizadas mediante abordaje abdominal.
El tero puede ser extirpado por va abdominal o vaginal; Una vez que la
decisin ha sido tomada para proceder a la histerectoma, el mdico y el
paciente debe decidir si el procedimiento se llevar a cabo por va abdominal,
vaginal, o con asistencia laparoscpica. La eleccin de la va depende de la
indicacin de la ciruga, las circunstancias clnicas de la paciente, del tamao y
movilidad del tero, de la anchura de la vagina y de la presencia o ausencia de
otras condiciones asociadas, como la pericia tcnica del cirujano y la
preferencia personal del cirujano que tambin juega un papel importante. La
histerectoma puede ser total o subtotal. La ventaja de la histerectoma total es
que la extirpacin del crvix elimina una fuente de infeccin, sangrado y de
localizacin de cncer y lesiones precancerosas.
Actualmente, la histerectoma es la intervencin ginecolgica ms practicada
en los pases desarrollados, y aunque con los avances mdicos la mortalidad
asociada al procedimiento haya disminuido significativamente, conlleva a un
importante grado de morbilidad. En Estados Unidos, se realiza ms de 600 000
histerectomas por ao. De estas, 2 de cada 3 son por va abdominal,
tendencia mundial, constituyendo el segundo tipo de cirugas mayores en
mujeres de edad reproductiva. Sin embargo, la prevalencia de la histerectoma
parece estar disminuyendo, posiblemente debido a la llegada de terapias
menos invasivas para el tratamiento de condiciones previamente tratadas con
histerectoma como histerectomas por miomatosis y lesiones precancerosas, y
en los ltimos aos la histerectoma vaginal se ha vuelto ms comn. (3,5,10)
HISTORIA
Algunas referencias se remontan desde el siglo V a. C, a la poca de
Hipcrates. Los primeros intentos para extirpar el tero se realizaron por va
vaginal debido a indicaciones como prolapso o inversin uterina. Hacia el siglo
XVI dc, ya se haban realizado varias histerectomas en Europa. En 1600,
Schenck de Grabenberg presento 26 casos de histerectoma vaginal. Los
primeros intentos para realizar histerectoma por va abdominal se efectuaron
debido al hallazgo de leiomiomas que haban sido confundidos con quistes de
ovario. A comienzos del siglo XIX, an se consideraba que la laparotoma era
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peligrosa, a pesar de los intentos iniciales exitosos de McDowell en los Estados


Unidos y de Emiliami en Europa durante 1815. Se crea que la histerectoma
abdominal era imposible de realizar con xito, sin importan la indicacin.
Washington L. Atlee, de Pennsylvania, realizo la primera miomectoma
abdominal exitosa en 1844; aunque su serie cont con 125 cirugas, el cirujano
no intento extirpar el tero.
Langenbeck intent la primera histerectoma por va abdominal en 1825 . La
operacin realizada debido a un cncer cervical avanzado dur 7 minutos y
provoc la muerte de la paciente varias horas despus. La apertura del
abdomen sola complicarse debido a la hemorragia posoperatoria, que con
frecuencia era fatal. A mediados del siglo XIX, un cirujano ingls de
Manchester, A.M. Heath, fue el primero en ligar las arterias uterinas, pero
debieron pasar casi 50 aos para que su prctica fuese comn. En 1864 el
francs Koeberle present su mtodo para ligar el pedculo vascular grande de
la parte inferior del tero con su herramienta, el serrenoeud. Esta ligadura en
masa que rodeaba la parte inferior del tero con amputacin del cuerpo por
encima era la tcnica habitual para controlar el sangrado asociado con la
histerectoma durante los primeros aos.
W.A. Freund, de Alemania, refin an ms las tcnicas de histerectoma en
1878 al usar anestesia, una tcnica antisptica, la posicin de Trendelemburg y
una ligadura alrededor de los ligamentos y los grandes vasos. Se disecaba la
vejiga del tero y se desinsertaban los ligamentos cardinales y uterosacros;
luego se cerraba el peritoneo pelviano. A fines del siglo XIX, se realizaron ms
refinamientos en la histerectoma en el Johns Hopkins Hospital, donde se
redujo la mortalidad al 5,9%. Durante las primeras dcadas del siglo XX, la
histerectoma se convirti en el tratamiento empleado con mayor frecuencia
para tratar enfermedad.
Durante las primeras dcadas del siglo XX, la histerectoma se convirti en el
tratamiento empleado con mayor frecuencia para tratar enfermedades y
sntomas ginecolgicos. En la mayora de centros, la tasa de mortalidad de la
histerectoma es de 1 a 2 por 1000.
"En la prctica de la ginecologa quirrgica, la mayora de los errores es
cometida por aquellos mdicos que saben cmo, pero no cundo y porqu". Te
Linde.

Se han presentado modificaciones evolutivas graduales en la tcnica de


Edward H. Richardson de histerectoma abdominal. La tcnica quirrgica fue
publicada por primera vez en 1929.
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INDICACIONES
ENFERMEDADES BENIGNAS

ENFERMEDADES
MALIGNAS

Hemorragia uterina anormal sintomtica

Neoplasia intraepitelial cervical

Leiomiomas, Adenomiosis

Cncer de cuello invasor

Prolapso de los rganos Plvicos

Hiperplasia endometrial atpica

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Cncer de endometrio

Endometritis Dolor pelviano crnico

Cncer de ovario

Condiciones obsttricas (hemorragia postparto, acretismo Tumores trofoblsticos


placentario, ectpico cervical, inversin uterina, ruptura
gestacionales
uterina)
Modificado de: Rock, Jones III. Histerectoma. Te Linde. Ginecologa Quirrgica. 9 Edicin. Editorial
Panamericana. 1(31): 865-96.

Sangrado uterino anormal - sangrado uterino excesivo, denominado


menorragia, puede pueda conducir a anemia e incapacidad. La menorragia se
define generalmente como el sangrado que dura ms de siete das o requiere
uso de ms de una toalla sanitaria por hora durante varias horas. El sangrado
uterino anormal (o cualquier sangrado uterino despus de la menopausia)
tambin puede ser un signo de cncer de tero. Todas las mujeres con estos
sntomas deben ser sometidos a evaluacin.
El sangrado abundante o irregular generalmente se trata primero con
medicamentos u otras alternativas quirrgicas a la histerectoma. Sin embargo,
sangrado uterino anormal que no mejora con los tratamientos conservadores
pueden requerir una histerectoma.
Leiomiomatosis: Los fibromas tambin conocidos como leiomiomas. Son
crecimientos no cancerosos del msculo uterino que ocurren hasta en un tercio
de todas las mujeres. Los fibromas pueden aumentar de tamao durante el
embarazo, y normalmente se encogen despus de la menopausia. Pueden
causar sangrado excesivo y el dolor plvico o presin.
Prolapso de rganos plvicos: prolapso de rganos plvicos se produce
debido al estiramiento y debilitamiento de los msculos y los ligamentos
plvicos. Esto permite que el tero se prolapse en la vagina. El prolapso es
ms comn en mujeres que han estado embarazadas, parto vaginal, y en ertos
genticos, estilo de vida, o el estreimiento crnico.
Anormalidades del cuello uterino: Histerectoma rara vez es necesaria para
lesiones precncerosas pero para aquellas que persisten a pesar de
tratamientos como conizacin est indicada.

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Hiperplasia endometrial: La hiperplasia endometrial es el trmino utilizado


para describir el crecimiento excesivo del endometrio. A veces puede conducir
a cncer de endometrio, especialmente la hiperplasia con atipias. Aunque la
hiperplasia endometrial se puede tratar con medicamentos, una histerectoma a
veces es necesaria o preferible a la terapia mdica.
Cncer: Cncer de endometrio, de crvix y de ovarios puede requerir una
histerectoma.

Miomatosis Uterina Gigante

Dolor plvico crnico: puede deberse a los efectos de la endometriosis o


cicatrices (adherencias) en la pelvis y entre los rganos plvicos. Sin embargo,
el dolor plvico puede ser causado por otras fuentes, incluyendo los sistemas
gastrointestinal y urinario. Cuando est indicada puede realizarse
histerectoma.
SALPINGOOFORECTOMIA: La extirpacin de los ovarios puede realizarse
durante la histerectoma. La Ooforectoma no siempre es necesaria, la decisin
depende de varias consideraciones, tales como que la paciente ya se
encuentre en menopausia o la paciente lo desee, anexos afectados por
lesiones tumorales, endometriosis. (2,13). El trmino ooforectoma profilctica
(OP) implica que los ovarios son normales al tiempo de la escisin quirrgica y
que se hace por posibles beneficios futuros. Sin embargo, la decisin de
extirpar o conservar los ovarios est basada en conclusiones obtenidas de

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datos observacionales, la recomendacin del cirujano, o la solicitud de la


paciente.
Muchos clnicos hacen el corte a los 45 aos, como la edad para recomendar
fuertemente la OP. Adems, la enseanza predominante es que la OP en
pacientes con bajo riesgo de cncer ovrico debe ser evitada en menores de
40 aos, rutinariamente efectuada en edades mayores de 50 aos e
individualizada en el intervalo, menospreciando el posible efecto de los
andrgenos del ovario postmenopusico(14,15).
Las mujeres premenopusicas pueden decidir mantener los ovarios para que
proporcione una fuente continua, natural de hormonas, incluyendo estrgenos,
progesterona y testosterona. Estas hormonas son importantes para mantener
el inters sexual y evitar que la paciente entre en menopausia temprana. Por
otro lado, las mujeres que tienen sntomas relacionados con el ciclo menstrual
como la migraa, la epilepsia o el sndrome premenstrual (PMS) pueden tener
una mejora en los sntomas cuando los niveles hormonales se reducen
mediante la eliminacin de los ovarios. Este aspecto debe discutirse explicando
claramente los riesgos y las preferencias de la extirpacin de los ovarios antes
de la ciruga.La terapia de reemplazo hormonal puede ser recomendada
despus de la ciruga para las mujeres que no han llegado a la menopausia.
Puede ayudar a prevenir los sntomas vasomotores, sudores nocturnos y
prdida de densidad sea, que puede ocurrir cuando los ovarios son extirpados
quirrgicamente.
PRUEBAS PREOPERATORIAS
Las pruebas preoperatorias estndar deben incluir:

Examen fsico completo


Valoracin pre anestsica y por otras especialidades segn condiciones
mdicas
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Anlisis de sangre y orina dependiendo de la edad y otras condicione mdicas
Prueba de embarazo a pacientes pre menopusicas y sexualmente activas.
Citologa cervicovaginal reciente, satisfactoria, negativa para lesiones
intraepiteliales.
La histerectoma abdominal se realiza en un entorno hospitalario, y
generalmente requiere aproximadamente dos horas en la sala de operaciones.
Los pacientes reciben anestesia general o epidural con sedacin. Deben ser
monitorizadas. Despus de la ciruga, los pacientes son trasladados a la sala
de recuperacin para que puedan ser monitoreadas. Y la mayora de pacientes
sern trasladados a habitacin donde en promedio pasarn una o dos noches,
segn la evolucin posoperatoria.
TECNICA
1. Se coloca sobre la camilla en decbito dorsal. Una vez anestesiada la
paciente se efecta el examen cuidadoso bajo anestesia.
TECNICA OPERATORIA 3ra Unidad

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2. Se desinfecta la vagina y el perin con soluciones antispticas y se introduce

una sonda de Foley.


3. El operador se ubica sobre el lado izquierdo de la paciente, para que el
cirujano diestro pueda usar la mano dominante dentro de la pelvis. El primer
ayudante se ubica del lado opuesto.
4. Dos tipos de incisin de piel para histerectomia abdominal: Pfannenstiel y
mediana infraumbilical o supraumbilical segn sea el caso.
La mayora de gineclogos prefiere una incisin de Pfannenstiel, pues es
atractiva desde el punto de vista esttico. Si es necesaria una exposicin
mayor, se puede usar una incisin de Cherney o Maylard.
5. Exploracin del abdomen, colocacin de la paciente en una posicin de
Trendelemburg leve, se coloca un separador autoesttico y empaqueta el
intestino en la parte superior con compresas para permitir una buena
exposicin de la pelvis.
6. Primero se toman los ligamentos redondos y uteroovricos con unas PINZAS
DE KOCHER y se tracciona el tero fuera de la pelvis.
7. Se separa el tero hacia el lado derecho de la pelvis y se tracciona el
ligamento redondo izquierdo. Se coloca un punto de reabsorcin tarda 0
debajo del ligamento redondo a media distancia entre el tero y la pared
pelviana lateral. La pequea ARTERIA DE SAMPSON transcurre justo por
debajo del ligamento redondo y, en muchos casos, la transiluminacin de esta
rea permite que el cirujano observe con facilidad la arteria y confirme el pasaje
del punto debajo de ella, de manera de ligarla. Se coloca un segundo punto
alrededor de 1 cm por debajo del primer punto; en este momento, el cirujano y
el primer ayudante anudan estos dos puntos de manera simultnea.
Mientras se traccionan estos puntos, el ligamento redondo se mantiene tirante
y se secciona con una tijera de Metzenbaum entre dos ligaduras. Esto abre el
espacio retroperitoneal, que casi siempre es un espacio libre para la diseccin
roma, incluso en pacientes con tumores extensos, enfermedad inflamatoria o
endometriosis.
8. Si se van a resecar los ovarios, se extiende la incisin peritoneal hacia
adelante, alrededor de la reflexin vesical, pero no es necesario seccionar el
peritoneo que cubre la cara anterior del cuello uterino en este momento porque
puede sangrar y an no se necesita la exposicin de esta zona. Con el dedo
ndice o la punta del aspirador o la parte posterior de la pinza para tejidos, se
disecciona el tejido laxo del retroperitoneo e identifica la arteria iliaca externa
sobre la superficie interna del musculo psoas.
El urter siempre cruza el borde de la pelvis en esta regin y debe identificarse
con facilidad sobre la hoja interna del peritoneo. La arteria iliaca interna se
introduce en la pelvis en esta zona en sentido paralelo al urter.

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9. Si se va a resecar el ovario, se crea un orificio en el peritoneo entre el urter


y los vasos ovricos por encima del ovario bajo visin directa con tijera o con el
electro bistur. Se coloca una pinza delicada, que pueda atravesar el peritoneo
desde la cara externa hacia la cara interna contra y entre dos dedos que
sostienen el sector interno del peritoneo. Se prefiere usar una pinza delicada en
el ligamento infundibuloplvico porque recuerda aislar los vasos y tomar un
pedculo bastante pequeno. Luego se coloca una segunda pinza posterior y se
seccionan los vasos ovaricos sobre las dos pinzas, se liga el pedculo, primero
con una lazada, para lograr mayor seguridad entre la ligadura libre y la
pinza. Se emplean materiales de sutura de reabsorcin tarda cero en toda la
regin.
La ligadura con punto se coloca distal a la ligadura libre porque si ocurre una
puncin en uno de los vasos ovricos, de todas formas el vaso ya haba sido
ligado con la ligadura libre ms proximal. Se liga el tejido que sostiene la pinza
con una sola ligadura libre y luego se corta el tejido por encima del urter y
hacia la cara posterior del tero, movilizando el ovario que se une a la pinza
sobre la trompa y el ligamento redondo del lado izquierdo con el fin de que el
ovario obstruya la visin del campo quirrgico, luego se seccionan los puntos
sobre los ligamentos redondos y el ligamento infundibuloplvico, se repite el
procedimiento del lado derecho de la paciente.
10. Si se va a conservar el ovario y la trompa de Falopio, se crea una ventana
en el peritoneo debajo de la trompa de Falopio, entre el tero y el ovario, ya
sea con instrumental cortante o en forma roma y con una pinza fuerte como la
Heaney, Kocher o similar para ocluir el pedculo uteroovrico. La pinza
colocada al comienzo del procedimiento sobre el ligamento redondo y la trompa
de Falopio, justo por fuera del fondo uterino, sirve como pinza posterior para
este pedculo. Se seccionan la trompa y el ligamento uteroovrico y se liga el
pedculo con una ligadura libre seguida de una ligadura con punto.
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11. Luego se diseca la vejiga de la cara anterior del crvix. En este momento,
se secciona el peritoneo justo por debajo de su insercin en el segmento
uterino inferior. Si se secciona el peritoneo justo por debajo de su insercin,
ste suele ser mvil y se logra identificar un plano de diseccin entre la pared
vesical posterior y la cara anterior del crvix. Se puede comenzar esta
diseccin con instrumental cortante, como una tijera de Metzembaum.
Mediante traccin hacia arriba sobre el peritoneo de la vejiga y con el fondo
uterino estirado hacia el exterior de la pelvis. Se deben apoyar la punta de las
tijeras con suavidad sobre la fascia que cubre el crvix, debe realizarse lo ms
pegado al crvix, porque si se extiende demasiado hacia afuera, puede
producirse sangrado y lesionarse los urteres. Pero puede realizarse tambin
mediante diseccin roma, tomando el tero y el segmento uterino inferior entre
ambas manos y usando delicadamente el primer dedo o los dos primeros
dedos para desplegar la vejiga. Tambin es posible usar la mano derecha
poniendo el dedo pulgar frente a la cara anterior del cuello y los dems dedos
detrs del tero, se empuja con el pulgar en forma delicada contra el cuello
uterino y en direccin inferior hacia la vagina, disecando la vejiga y separndola
del crvix y el segmento uterino inferior con suavidad.
12. Una vez liberada la vejiga, se esqueletizan la arteria y la vena uterinas. Se
tracciona el tero hacia el lado derecho de la paciente y se diseca el tejido
adiposo laxo ubicado junto al segmento uterino inferior. La arteria uterina suele
aparecer justo al lado tero, a la altura del orificio cervical interno. En la
mayora de las pacientes la arteria uterina se expone con facilidad traccionando
el tejido hacia afuera y raspando con una tijera de Metzenbaum un poco
abierta desde el sector interno hacia el externo.
13. Cuando se exponen los vasos, se usa una pinza fuerte ligeramente curva
para pinzarlos justo al lado del tero. Se prefiere una pinza Heaney, de Zepplin
o de Masterson para estos pedculos. La punta de la pinza debe rodear los
vasos y la pinza debe atravesar la el pedculo en un ngulo tan recto como sea
posible. La punta de la pinza no debe incluir demasiado tejido cervical o uterino
porque esto implica la aplicacin de otras pinzas. Se puede colocar una
segunda pinza para mayor seguridad y se puede poner una pinza posterior
para evitar el sangrado retrgrado. Si el tero es pequeo no es necesaria la
pinza posterior porque los cuatro vasos mayores ya fueron pinzados o ligados.
Luego, se seccionan los vasos uterinos con tijeras o bistur y se liga dos veces
el pedculo con puntos con sutura de reabsorcin tarda o se prefiere usar una
aguja redonda pequea en los pedculos debido a que agujas grandes son ms
difciles de usar en los pequeos espacios de la pelvis profunda.
14. La hemostasia debe ser buena en este momento. Se vuelve a observar la
vejiga para asegurarse que est bastante por debajo del cuello uterino. Si es
necesario disecar el recto de la cara posterior del crvix se debe realizar en
este momento. La diseccin roma entre la pared vaginal posterior y la cara
anterior del recto suele ser sencilla, aunque en ocasiones el recto sigmoides
est adherido al segmento uterino posterior o al crvix debido a la presencia de
endometriosis o EPI.
15. Una vez liberado el crvix, se tracciona el tero para exponer las porciones
ms profundas del ligamento ancho y alejar del urter el segmento uterino
inferior.
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16. En la mayora de los casos se pueden colocar unas pinzas de Heaney


rectas para ocluir la porcin remanente del ligamento ancho de forma exitosa.
Debe colocarse la punta de la pinza sobre la porcin externa del crvix y la
porcin superior de la rama debe apoyarse sobre el pedculo previo. A medida
que se cierran las pinzas con delicadeza, las puntas se deslizan sobre el cuello.
Si la diseccin se mantiene cerca del cuello uterino, se evita el riesgo de
lesionar el urter, que est por fuera y no demasiado lejos de este. pgate a la
matriz y sers feliz. Luego se secciona el pedculo con tijera fuerte o bistur. Se
puede dejar 1 o 2 mm de tejido por dentro de la pinza para seguridad, pero no
es necesario. Se coloca la punta de la aguja en la punta externa de la rama de
la pinza; si el pedculo es mayor de 1 cm, se recomienda usar una ligadura con
puntos de Heaney para que el extremo superior del pedculo se fije en forma
secundaria y evitando que se deslice fuera de la ligadura. Mientras se mantiene
una buena exposicin, se anudan uno o dos pedculos a cada lado y se repite
el procedimiento del lado opuesto hasta alcanzar el nivel de la unin
cervicovaginal.
17. Se deben inspeccionar la vejiga y el recto y se despegan en caso de ser
necesario para confirmar que estn bien separados y que las paredes
vaginales estn bien expuestas.
18. Las pinzas de Zepplin largas anguladas se usan para ocluir la vagina
debajo del cuello uterino, se aplica una pinza desde cada costado. Estas pinzas
incluyen la base de los ligamentos cardinales a los lados, el ligamento
uterosacro por detrs y la pared vaginal por delante y por detrs.
19. Se emplea bistur, electro bistur o una tijera de Harrington anguladas y por
debajo del cuello uterino.
20. Se extrae el tero y se coloca en un recipiente sobre la mesa de
instrumentacin para examinarlo despus.
21. Se coloca un punto de Heaney cada una de las pinzas laterales y la
segunda pasada atraviesa el ligamento uterosacro en la parte posterior. La
inclusin de los ligamentos uterosacro y cardinal en este pedculo ofrece un
sostn excelente para la cpula vaginal.
22. De acuerdo con la tcnica clsica de Richardson, el peritoneo sobre la cara
posterior del cuello uterino se secciona, el peritoneo del fondo de saco posterior
se diseca y se aborda el tabique rectovaginal para separar el recto hacia atrs,
la experiencia muestra que no es necesario este paso en la mayora de
pacientes con enfermedades benignas. A diferencia de la diseccin vesical
anterior, el peritoneo posterior est mucho ms adherido. Tambin se pinzan
los ligamentos uterosacros por separado y luego, se unen al manguito vaginal
para sostenerlo.
En la mayora de tcnicas de histerectoma se aborda la vagina con un
instrumento cortante y cerrado, se procede al cierre de los bordes vaginales
para formar la cpula vaginal de la siguiente manera: con cromado 1 se realiza
la primera puntada detrs del Allice que repara el ngulo de la comisura del
lado contrario al cirujano, se anuda y repara. Se contina mediante sutura
continua cruzada cerrando los bordes vaginales hasta el ngulo opuesto para
seguidamente con esta misma sutura, realizar un segundo plano que invagine
la fascia sobre la cpula vaginal recin formada .
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23. Para el cierre, se debe lavar la cavidad plvica con abundante cantidad de
solucin salina tibia, se examinan los pedculos en forma meticulosa para
confirmar la hemostasia. Se emplea electrobistur o puntos de material
reabsorbible 3,0 para controlar la hemostasia.
24. Peritonizacin
25. Se retiran las compresas y el separador si se us. Se comprueba de nuevo
la hemostasia en el abdomen y se coloca el epipln en la parte anterior para
disminuir al mnimo el riesgo de adherencias entre el intestino delgado y la
incisin abdominal.
26. El cierre de la aponeurosis depende el riesgo de infeccin y de la hernia de
la paciente. En general se puede usar una sutura continua de material de
reabsorcin tarda monofilamento, como PDS (Ethicon). Si existe un riesgo
significativo de dehiscencia secundaria a infeccin, obesidad u otros problemas
mdicos, se pueden usar puntos separados de refuerzo o una tcnica de cierre
en masa o una sutura de SMEAD-JONES cierre lejos-lejos, cerca-cerca.
27. La piel suele cerrarse con una sutura subdrmica de material reabsorbible
que tiene la ventaja de evitar regresar al consultorio para el retiro de puntos o
con sutura No absorbible.
28. Despus que la paciente es llevada a la sala de recuperacin, el cirujano
debe hablar con la familia para tranquilizarlos, asegurarles que la paciente est
bien y explicarles los hallazgos de la operacin.

1.- La tcnica de la histerectoma abdominal comienza con el ligamento redondo. Este


ligamento se pinza, se liga con punto transfixiante y se secciona.

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2.- Se liga el pedculo proximal con ligadura libre seguida por un punto por transfixin. Cuando
se va a conservar el ovario se abre una ventana en el peritoneo por encima del urter y se
usan una o dos pinzas para ocluir la trompa y el ligamento uteroovrico. Este se secciona y liga
dos veces.

3.- Se moviliza la vejiga por medio de diseccin cortante, para separarla de crvix. Con el fin de
evitar el sangrado innecesario, si es preciso este paso puede llevarse acabo por pasos.

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4.- Se puede desplegar con delicadeza la vejiga, y si es necesario el recto mediante diseccin
roma. Se puede comprobar la profundidad de esta diseccin acercando los dedos anterior y
posterior debajo del crvix

5.- Despus de esqueletizar los vasos uterinos, estos se ligan y seccionan a los largo de las
lneas de puntos. Para evitar la oclusin del urter primero se coloca la pinza inferior, a la altura
del orificio cervical interno y dirigida en ngulo recto hacia el istmo uterino inferior.

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6.- Despus de ligar la arteria y venas uterinas, se pinza la porcin remanente inferior del
ligamento ancho con una serie de pinzas rectas. Se colocan las puntas en el borde del cuello
uterino y la cara posterior de la rama se ubica junto al pedculo previo.

7.- Despus de comprobar que la vejiga y el recto estn lejos, se pinza la vagina en forma
cruzada con pinzas de Zepplin largas y curvas justo debajo del cuello uterino. Se secciona la
vagina con bustur o tijeras anguladas justo por encima de las pinzas. Luego se cierra la cpula
vaginal con un punto en equis en el centro y con puntos de Heaney en los ngulos, que
incluyen los ligamentos uterosacros y cardinales, para ofrecer sostn

COMPLICACIONES
Puede diagnosticarse durante la operacin o despus de ella. Existe una tasa
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global de complicaciones de hasta 50%, pero las complicaciones graves que


requieren operacin o que generan incapacidad prolongada son infrecuentes
(1,7).

COMPLICACION

VIA ABDOMINAL

Sangrado

1%

Transfusin

1-2%

Infeccin

10-20%

Fiebre de causa desconocida


Infeccin del sitio operatorio
Pelviana
Urinaria

Lesiones

Vesical
Intestinal
Ureteral

6.6-24.7%
3.2-10%
1-1.5%
1-2%

0.1-1%
0.1-0.5%

Modificado de: Rock, Jones III. Histerectoma.Te Linde. Ginecologa Quirrgica. 9 Edicin. Editorial
Panamericana. 1(31): 865-96

Una serie de complicaciones pueden ocurrir como resultado de la


histerectoma. Afortunadamente, la mayora se puede manejar fcilmente y no
causan problemas a largo plazo.
Hemorragia: ocurre en un pequeo nmero de casos y pueden requerir un
retorno a la sala de operaciones para identificar y detener el sangrado. La
mayora de series hablan de una incidencia del 1% de las pacientes
histerectomizadas.
Infeccin: la fiebre baja es comn despus de una histerectoma, no siempre es
causada por la infeccin, y generalmente se resuelve sin tratamiento. Sin
embargo, una fiebre alta o persistente puede ser seal de una infeccin. La
Infeccin grave se produce en menos del diez por ciento de las mujeres, y
generalmente se puede tratar con antibiticos intravenosos. Con mucha menos
frecuencia, los pacientes requieren otro procedimiento quirrgico.
Estreimiento: Se produce en la mayora de las mujeres despus de una
histerectoma, y generalmente se puede controlar con un rgimen de laxantes,
fibra diettica, y los laxantes.
Retencin urinaria: puede ocurrir despus de la histerectoma abdominal. Es
ms comn en mujeres que tienen una histerectoma vaginal. Se pueden dejar
con sonda vesical hasta que se resuelva la retencin, por lo general dentro de
24 a 48 horas.
Trombosis venosa profunda: La ciruga pelviana aumenta el riesgo de
desarrollar cogulos sanguneos en las venas de las piernas y conducir a un
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tromboembolismo pulmonar. El riesgo aumenta durante aproximadamente seis


semanas despus de la ciruga. Se pueden administrar medicamentos a
algunas mujeres para prevenirlos. Adems, las mujeres que toman
anticonceptivos orales o de reemplazo hormonal lo ideal sera que no los use
antes de la ciruga, ya que puede aumentar el riesgo.
Dao a los rganos adyacentes: lesiones vesicales, de urteres e intestino
pueden ocurrir durante la histerectoma. Lesiones que se producen en menos
del 1% de todas las mujeres sometidas a histerectoma, y pueden ser
detectados y corregidos en el momento de la ciruga. Si se detecta despus de
la ciruga, otra operacin puede ser necesaria.
La menopausia temprana: Las mujeres que han tenido una histerectoma
pueden experimentar la menopausia antes que la media de edad de la
menopausia (51 aos). Esto puede ser debido a una interrupcin en el flujo de
sangre a los ovarios como resultado de la extirpacin del tero.
Exista la preocupacin inicial de que la extirpacin del crvix podra interferir
con la satisfaccin sexual. Sin embargo, los estudios han demostrado que la
satisfaccin sexual no parece diferir entre las mujeres despus de la
histerectoma con o sin cuello.
BIBLIOGRAFIA
1.

Rock, Jones III. Histerectoma. Te Linde. Ginecologa Quirrgica. 9 Edicin. Editorial Panamericana.
1(31): 865-96

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hysterectomy. Obstet Gynecol 2005; 106: 214215.

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CESREA.
DEFINICIN: Procedimiento quirrgico mediante el cual el feto y los
anexos ovulares son extrados despus de las 28 semanas de gestacin
a travs de una incisin en el abdomen y en el tero. Tcnicamente,
antes de las 28 semanas se denomina Histerotoma.
Puede ser
Ante parto o Programada: Cuando se realiza antes que la paciente
entre en trabajo de parto. Esta a su vez, puede ser electiva,
cuando se elige por una indicacin materna, fetal u ovular para
realizarse por primer vez, o iterativa cuando se programa por
existir el antecedente de una cesrea anterior.
Intra parto: Cuando la decisin se toma estando la gestante en
trabajo de parto.
Urgencias: Cuando la patologa de base obliga a la realizacin
inmediata, independientemente si la gestante est o no en trabajo
de parto.
INDICACIONES: Se presentan a continuacin las Patologas en las
cuales en la ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo est indicada la
finalizacin del embarazo por cesrea, atendiendo el nivel de
complejidad de la institucin, que hoy es de II Nivel, su capacidad
instalada y la aplicacin de los Protocolos Mdicos Institucionales
aprobados vigentes a esta fecha y ao.
Las Indicaciones para ordenar la realizacin de una cesrea, se
categorizan atendiendo si su causa primaria es de origen materno, fetal u
ovular, las cuales a su vez, pueden se consideran con criterio de
absolutas o relativas.
Absolutas: Incluye a todas aquellas morbilidades y/o comorbilidades
propias al embarazo-parto o asociadas a la gestacin que la medicina
evidencial ha mostrado que el parto vaginal no es posible, o bien de estar
presentes, se asocian con altsimas probabilidades de muerte materna o
fetal en caso de ocurrir un parto vaginal.
Relativas: Incluye aquellas patologas las cuales ameritan unas
condiciones de atencin (infraestructura, recurso humano, apoyos
diagnstico, etc.) que de no tenerse, no se puede garantizar plenamente
un buen pronstico de la salud del binomio madre-feto durante la
atencin del parto vaginal.
1. MATERNAS.
1.1. ABSOLUTAS.
Desproporcin cfalo-plvica.
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Estrechez plvica.
Obstrucciones mecnicas de la vagina.
Fibrosis cervical.
Plastia vaginal o del piso plvico previas.
Tumor avanzado del TGI.
Cerclaje abdominal permanente.
Dos (2) ms cesreas previas.
Cesrea corporal.
Ciruga previa sobre el cuerpo uterino,
Persistencia de la causa de la cesrea previa.
Cesrea previa complicada (dehiscencia, Infeccin).
Herpes genital activo.
Condilomatosis florida obstructiva.
Cardiopata descompensada.
Aneurismas o malformacin arteriovenosa cerebral.
Fstulas urinarias o intestinales operadas.
1.2. RELATIVAS.
Pre eclampsia-eclampsia.
Una (1) cesrea segmentaria previa.
Distocias dinmicas refractarias a manejo mdico.
Crvix inmaduro, que no respondi a esquema de
maduracin.
Embarazo Prolongado.
2. FETALES.
2.1. ABSOLUTAS.
Feto en Situacin Transversa.
Feto en presentacin Podlica.
Feto en variedad de Frente.
Embarazo mltiple ms de 2.
Gemelar monoamnitico monocorial.
Gemelar bivitelino en que ambos no estn en ceflica.
Peso fetal entre 1000 y 1500 grs.
Sufrimiento fetal agudo en el primer periodo del parto.
Distocias de posicin persistentes.
Macrosoma Fetal mayor de 4.500 grs.
2.2. RELATIVAS.
Anomalas congnitas.
Restriccin del crecimiento intrauterino.
Bienestar fetal ante parto comprometido ante las
contracciones uterinas.
Peso fetal menor a 100 grs. (atendiendo la sobrevida en UCI)
Macrosoma fetal (entre 4000 y 4500 grs)
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3. OVULARES.
3.1. ABSOLUTAS.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,
Placenta previa oclusiva total.
Prolapso de cordn con feto vivo.
Oligohidramnios severo.
3.2. RELATIVAS.
Placentas Previas oclusivas parciales.
RPM con infeccin ovular.
Polihidrmanios Severo.
CONTRAINDICACIONES.
No existen contraindicaciones absolutas, pero puesto que no es una
tcnica exenta de riesgos, la decisin debe estar fundamentada en la
obtencin de beneficios sustanciales para la madre y/o el feto.
Si no existe una contraindicacin para el parto vaginal, no est indicada
la cesrea.
COMPLICACIONES.
Relacionadas con el parto vaginal, la morbimortalidad materna es mayor.
Alrededor de un tercio de la totalidad de las muertes maternas, estn
relacionadas con esta intervencin. La ocurrencia es de 1 por cada 1636
cesreas (6,1 x 100.000), de estas menos de la mitad se deben a la
ciruga., y las restantes estn asociadas a la persistencia o agravamiento
de la patologa de base.
La Mortalidad Perinatal global no corregida es mayor en los
nacimientos por cesarea, cuando se relaciona con los partos vaginales.
Pero cuando se compara los nacimientos por cesreas de gestaciones a
trmino y sin patologas graves presentes o asociadas, tanto las Tasas
de morbimortalidad perinatales como el pronstico es similar al de los
recin nacidos por va vaginal.
Actualmente los adelantos en las tcnicas anestsicas, en el monitoreo
permanente de la paciente, en la antibioticoterapia, la mejor calidad de
sangre y de hemoderivados, han disminuido pero no han eliminado el
riesgo de las complicaciones de esta ciruga; sigue siendo fundamental
para alcanzar resultados maternos y perinatales exitosos el
comportamiento tico y profesional de los obstetras y el apego a la
aplicacin de los Protocolos mdicos.

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Se presentan a continuacin las complicaciones relacionadas con esta


ciruga, en principio asociadas al riesgo operatorio propio de la misma, y
seguidamente precisando el momento de ocurrencia de las mismas.
1. Propias a todo acto operatorio.
1.1. Accidentes Anestsicos.
1.2. Dolor.
1.3. Sangrado.
1.4. leo.
1.5. Recuperacin anestsica.
1.6. Encamamiento.
1.7. Limitacin a la deambulacin.
1.8. Ayuno.
1.9. Stress.
1.10. Infecciones.
1.11. Lesiones de otras vsceras.
2. Propias del Puerperio.
2.1. Hemorragia Post Parto.
2.2. Riesgo de Tromboembolismo.
2.3. Hipotensin.
2.4. Infeccin Puerperal.
2.5. Fatiga y Debilidad.
2.6. Reajustes hormonales.
2.7. Redistribucin del lquido extracelular.
2.8. Constipacin.
3. Propias de la Maternidad.
3.1. Dificultades para desempear el rol de madre.
3.2. Dificultad para el manejo del Recin Nacido.
3.3. Dependencia de otros.
Las Complicaciones Intraoperatorias:
Son las menos frecuentes, pero de mayor morbilidad. Constituyen el 12% de los casos. Son ms frecuentes en las cesreas de urgencias o en
las que existe ciruga previa.
Ellas incluyen:
Lesiones viscerales: generalmente vesicales. Ms raras ureterales
o intestinales.
Hemorragias, por atona uterina, lesin vascular, anomalas
placentarias y extensiones de la incisin uterina.
Embolismo de lquido amnitico: Asociado a Polihidramnios,
descompresiones bruscas, DPPNI, con membranas intactas.
Las Complicaciones postoperatorias mediatas:
Son de ms frecuentes presentacin, en su orden:

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Endometritis: 40% en frecuencia. Riesgo aumentado en bolsas


rotas, trabajo de parto prolongado, mala tcnica quirrgica y
manipulaciones intrauterinas. La profilaxis antibitica disminuye su
incidencia y las complicaciones (abscesos, tromboflebitis plvica y
shock plvico).
Infeccin urinaria: 2 al 15%. Se relaciona al sondaje vesical.
Infeccin de la pared abdominal: Especialmente en pacientes
obesas se evita esta complicacin cuidando la asepsia, la
hemostasia correcta y la profilaxis antibitica.
Tromboflebitis: se evita favoreciendo la movilizacin precoz. En
pacientes con vrices es conveniente utilizar vendajes
compresivos las primeras horas. En todas las pacientes con
factores de riesgo utilizar heparina profilctica.
Obstruccin intestinal por bridas.
Dehiscencia de la cicatriz: Se evita realizando una correcta
hemostasia y no dejando espacios muertos.
leo: se disminuye manipulando lo menos posible las vsceras
intestinales y realizando una correcta limpieza de la cavidad
abdominal antes de cerrar.
Las Complicaciones tardas:
Adherencias abdominales.
Obstruccin intestinal secundaria.
Endometriosis de la incisin uterina.
Placenta previa o acreta en gestaciones posteriores.
Cesrea en gestaciones posteriores.
Rotura uterina en partos posteriores.
Entre las complicaciones FETALES, encontramos:
Sndrome de distrs respiratorio transitorio.
Depresin. Generalmente relacionada con la anestesia y con el
tiempo que se tarda en la extraccin.
Traumatismos por lesin directa con el bistur o por las maniobras
de extraccin.
REQUISITOS.
1. Historia Clnica, total y completamente diligenciada, en donde conste
la(s) evaluacin(es) realizadas en orden cronolgico por uno o ms
especialistas, y en las cuales se debe precisar de manera puntual y
definida el diagnstico preoperatorio y la motivacin operatoria.
Este documento al igual que sus anexos estar firmado y sellado por el
especialista.
2. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirrgico, firmado por el
especialista.

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3. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la


paciente y el especialista.
4. Paraclnicos:
4.1 Cuadro hemtico completo.
4.2. Hemoclasificacin.
4.3. VDRL.
4.4. VIH.
4.5. Los que a criterio mdico ajustado a los Protocolos Mdicos
Institucionales se requieran por la Patologa de base, y el estado
de la madre y del feto.
5. Sangre y Hemoderivados.
5.1. Multiparidad.
5.2. Gestante aosa.
5.3. Antecedente de HPP en partos previos.
5.4. Anemia actual.
5.5. Antecedentes de trastornos en la coagulacin.
5.6. Placentacin anmala.
5.7. Los que a criterio mdico ajustado a los Protocolos Mdicos
Institucionales se requieran por la Patologa de base, y el estado
de la madre y del feto.
PREPARACIN GENERAL.
1. PROGRAMADAS.
Ayuno de 8 horas mnimo.
Bao general y del campo operatorio.
Evaluacin pre anestsica por consulta externa previa.
Portar Paraclnicos y Carnet Prenatal.
2. INTRA PARTO O DE URGENCIAS.
Estabilizacin hemodinmica establecida o en curso.
Evaluacin interdisciplinar pre operatoria (Obstetra - Anestesilogo
- Neonatologo)
Las necesarias atendiendo los Protocolos Institucionales.
3. EN TODOS LOS CASOS.
Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18.
Lquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotnica o Lactato)
Monitorizacin constante.
Rasurado del rea suprapbica inmediatamente antes del
procedimiento.
Brazalete de identificacin.
Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de
Ciruga, establecidos y actualmente vigentes.

TECNICA OPERATORIA 3ra Unidad

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TECNICA QUIRRGICA.
A continuacin se expone el conocimiento cientfico actualmente
existente con relacin a las distintas tcnicas operatorias y los diversos
abordajes que se realizan en las mismas, las cuales fundamentalmente
dependen de:
Diagnstico de la Patologa de base y la tcnica quirrgica
asociada.
Urgencia de la intervencin.
Estado clnico de la paciente.
Intervenciones quirrgicas previas y cicatrices en pared abdominal.
El criterio y destreza del cirujano.
INCISIONES ABDOMINALES.
Las incisiones a elegir son la vertical o la transversal, y la decisin surge
de factores tales como la urgencia de la intervencin, la presencia de
cicatrices abdominales previas, y la patologa no obsttrica asociada, si
existe. Las incisiones ms comunes son:
1. Laparotoma mediana Infra umbilical.
2. Incisiones Transversas Suprapbicas.
A, Maylard.
B. Incisin de Pfannenstiel.
C. Incisin de Cherney.
D. Joel Cohen.

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1. LAPAROTOMIA MEDIANA INFRAUMBILICAL.


En general esta incisin permite un acceso ms rpido al tero,
hemorragia menor, mayor capacidad para extender la incisin alrededor
del ombligo, y permite un examen ms fcil del abdomen superior. En el
embarazo, esta incisin se ve favorecida por la diastasis de los rectos
abdominales. Se indica preferencialmente en los siguientes casos.

Urgencia Materno-Fetal.
Incisin previa en lnea media.
Prolapso de cordn.
Sndrome Hellp (Trombocitopenia).
Hipovolemia y shock.
Trauma y Obesidad

2. A. INCISION DE MAYLARD
Consiste en una Incisin Transversa supra pbica alta, a ms o menos 5
cms por encima del pubis, amplia, generalmente 18 a 19 cms,
extendindose entre las espinas iliacas antero superiores, se realiza
incisin cortante con tijeras de los planos, y se ligan los vasos
epigstricos inferiores. Los msculos rectos abdominales son
seccionados. Tiene aplicacin sobre todo en la mujer de talla baja y
obesa. Ofrece un mayor campo quirrgico y es muy til cuando existe
cicatriz transversal previa. Tiene como desventajas, mayor dolor
postquirrgico, mayor tiempo operatorio y no es apropiada para cavidad
abdominal superior
3. B. INCISION DE PFANNENSTIEL.
Incisin transversa en pliegue de la piel a 2 3 cms de la snfisis Pbica,
con una extensin promedio de 15 cms, la diseccin de los planos se
realiza con tijeras, la diseccin de la fascia es transversal y se extiende
en sentido ceflico hasta la cicatriz umbilical y en sentido caudal hasta el
borde de la snfisis. La divulsin de los rectos y el peritoneo parietal y
visceral es medial. Como ventajas ofrece:

Es ms Esttica y fisiolgica.
Menor tensin de la lnea de incisin.
Rara dehiscencia, evisceracin o hernia Incisional.
Menor dolor.
Menor inhibicin de movimientos respiratorios.
Deambulacin ms temprana.

Desventajas:
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Hematomas.
Parestesias y anestesias a nivel genitocrural por lesin de nervios
perifricos.
Infeccin.
No se puede extender.
Dificulta exposicin de anexos.
3. C. INCISION CHERNEY.
Consiste en una incisin transversa encima de la snfisis pubica, en la
cual adems de ligar los vasos epigstricos inferiores, se realiza seccin
y doble ligadura de los musculos rectos abdominales.
3. D. INCISIN DE JOEL COHEN.
Es una incisin de alrededor de 10 cms, a 2 3 cms de la snfisis pbica,
en la cual los planos solo son incididos a nivel medial mediante una
pequea incisin de alrededor de 3 cms, la cual posteriormente es
prolongada y ampliada mediante diseccin roma por divulsin digital.
Se le reconocen las siguientes Ventajas y Desventajas:

Diseccin Roma.
Menor lesin vascular.
Menor sangrado operatorio.
Menor incidencia de Hematomas.
Indicada en mujeres delgadas.
Campo Quirrgico limitado.

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A continuacin se transcribe un resumen tomado de Cochrane, y en el


cual se analizan estudios comparativos de las diferentes tcnicas de
abordaje que se practican en la cesrea.
De La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.)

Se incluyeron cuatro estudios en esta revisin. Sus resultados principales


muestran:
Dos estudios (411 participantes) compararon la incisin de Joel-Cohen
con la incisin de Pfannenstiel. En general, hubo una reduccin de 65%
en la morbilidad posoperatoria informada (riesgo relativo [RR] 0,35;
intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,87) con la incisin de JoelCohen. Uno de los ensayos inform una reduccin en las necesidades
analgsicas posoperatorias (RR 0,55; IC del 95%: 0,40 a 0,76); el tiempo
quirrgico (diferencia de medias ponderada [DMP] -11,40; IC del 95%: 16,55 a -6,25 minutos); el tiempo hasta el nacimiento (DMP -1,90; IC del
95%: -2,53 a -1,27); la dosis total de analgsicos en las primeras 24
horas (DMP -0,89; IC del 95%: -1,19 a -0,59); la estimacin de la prdida
de sangre (DMP -58,00; IC del 95%: -108,51 a - 7,49 ml); la estancia
hospitalaria posoperatoria para la madre (DMP -1,50; IC del 95%: -2,16 a
-0,84); y un aumento en el tiempo hasta la primera dosis del analgsico
(DMP 0,80; IC del 95%: 0,12 a 1,48), en comparacin con el grupo de
Pfannenstiel. No se encontraron otras diferencias significativas en los
ensayos.

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Dos estudios compararon las incisiones con corte de tejido muscular con
la incisin de Pfannenstiel. Un estudio (68 mujeres) que compar la
incisin de Mouchel con la incisin de Pfannenstiel no contribuy con
datos a esta revisin. El otro estudio (97 participantes) que compar la
incisin de Maylard con corte del tejido muscular con la incisin de
Pfannenstiel no inform diferencias en la morbilidad febril (RR 1,26; IC
del 95%: 0,08 a 19,50); la necesidad de transfusin de sangre (RR 0,42;
IC del 95%: 0,02 a 9,98); la infeccin de la herida (RR 1,26; IC del 95%:
0,27 a 5,91); las pruebas fsicas sobre la fuerza muscular a los tres
meses posoperatorios y la estancia hospitalaria posoperatoria (DMP 0,40
das, IC del 95%: -0,34 a 1,14).
Cierre del peritoneo parietal y visceral:
Ya existen un gran nmero de estudios respecto al cierre o no del
peritoneo. La mayora demuestra que el no cerrar peritoneo disminuye el
tiempo quirrgico, el tiempo de recuperacin es similar y existe menos
dolor posoperatorio. Tambin aducen que disminuye la incidencia de
formacin de adhesiones al cerrar abdomen. De todas maneras, la
tcnica quirrgica contina siendo criterio del cirujano, cuando el cierre o
no de peritoneo, no modifica negativamente el pronstico de la paciente.
MTODOS DE CESREA:
Todos los mtodos son tendientes a disminuir la hemorragia, disminuir el
contacto con instrumentos quirrgicos con filo, y disminucin de tiempo
quirrgico.
Se han descripto los siguientes mtodos:
Mtodo de Misgav Ladach:
Incisin de Joel-Cohen. Apertura digital, alumbramiento manual,
exteriorizacin uterina para reparacin, no cierre de peritoneo ni
celular subcutneo.
Mtodo de Laniado:
Incisin de Pfannestiel. Apertura con diseccin roma, peritoneo con
diseccin digital. Histerotoma con diseccin roma. No se sutura
peritoneo ni tejido subcutneo.
INCISIONES UTERINAS.
Las incisiones que se realizan a nivel del tero, se denominan en
trminos generales, Histerotomas.
De acuerdo al segmento anatmico en donde se practique la incisin,
ella ser:
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CORPORALES.
SEGMENTARIAS.
SEGMENTOCORPORALES.
y atendiendo su orientacin, se llamarn:
TRANSVERSAL.
LONGITUDINAL.

Estas denominaciones son importantes porque cada una de ellas tiene


sus indicaciones particulares, diferentes riesgos intraoperatorios, sus
propias complicaciones y pronsticos distintos.
A. INCISION CORPORAL.
Conocida tambin como Clsica. Actualmente solo limitada a unas
indicaciones muy puntuales.

B. INCISION SEGMENTARIA.
Es la indicada generalmente, y que comnmente se realiza en todas las
maternidades del mundo, por sus ventajas sobre la corporal. De las dos
orientaciones de la incisin la que se aplica es la transversal.

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EXTRACCIN FETAL.
El feto en nuestra institucin se recomienda extraerlo manualmente, y
muy excepcionalmente con la ayudas de Esptulas o frceps. Antes de
su extraccin, se inspeccionan las incisiones comprobando su amplitud y
se amplan de ser necesario. La cabeza se extrae en flexin, para evitar
los desgarros y prolongaciones comisurales, y una vez exteriorizado se
aspiran narinas y boca antes de extraer el trax, y se aplica una Infusin
Intravenosa de oxitocina posterior a extraccin de hombro. El cordn se
clampea con el nio elevado a nivel de la pared abdominal, y se toman
muestras de sangre para los estudios de rigor.

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En la presentacin podlica, el operador bascula y exterioriza la


presentacin mientras que el ayudante aplica presin intermitente en el
fondo uterino simulando en cada presin a una contraccin terina y el
operador vigila que en ella ocurra cada vez un tiempo del mecanismo del
parto en podlica, tal como sucede en el nacimiento vaginal. Se har el
asa de cordn y en lo posible deben evitarse las sujeciones del cuerpo
fetal y las maniobras intempestivas. De ser necesario, para el nacimiento
de los hombros se recomienda la Maniobra de Rojas y para la extraccin
de la cabeza fetal la Maniobra de Mauriceu.
En la situacin transversa, recomendamos asir por ambos pies al feto y
extrelo como si se tratara de una podlica.
EXTRACCIN PLACENTARIA.
Se recomienda la extraccin manual, y posterior curaje con compresa
tanto del sitio de implantacin placentaria como de toda la cavidad
uterina, con el itero exteriorizado.
HISTERORRAFIA.
Recomendamos realizarla con el tero exteriorizado. Se realiza un primer
plano miometrio -miometrio con cromado 1, iniciando en el ngulo de la
incisin opuesto al operador con una puntada a 1 cm por detrs del
mismo y se repara su extremo con una pinza de Kelly; sutura continua
cruzada hasta el cierre total de la y colocando la ultima puntada de este
plano por detrs del ngulo de la incisin cercano al operador. Con esta
misma sutura se realiza un segundo plano que cubre invaginando el
plano anterior y se finaliza anudando la sutura con el extremo reparado.
Se verifica la hemostasia de la rafia en toda su extensin y sobre todo en
sus ngulos. Seguidamente con catgut cromado 00, se cierra peritoneo
vesicouterino mediante sutura continua no cruzada.
Con una compresa se limpia y revisa la cavidad, sobre todo a nivel de
vejiga y de las correderas parietoclicas, y el fondo de saco. Con el tero
fuera de la cavidad, se revisa su cara posterior y se visualizan los
ligamentos anchos a nivel de los ngulos de la histerotoma, para
constatar la ausencia de colecciones hemticas secundarias a
prolongaciones y desgarros.
Comprobada la hemostasia de los tejidos y el buen tono del tero, este
se vuelve a la cavidad abdominal y se procede a cerrar cavidad
suturando peritoneo parietal con cromado 00, sutura continua simple.
Para el cierre de la pared abdominal, cuando la incisin es mediana los
rectos abdominales no necesitan ser aproximados. En las incisiones
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transversas se aproximan con puntos simples con cromado 00. La fascia


re sutura con vicryl 1 0, sutura simple sin cruzar.
Cuando el celular subcutneo es de un espesor mayor a 2 cms, debe
aproximarse con puntos simples con catgut cromado 00, y finalmente la
piel se aproxima con nylon 000, sutura subcuticular o intradrmica,
continua sin cruzar.
DESCRIPCIN OPERATORIA
Bajo anestesia (peridural, raqudea, general), ya en posicin de decbito
dorsal previa asepsia y antisepsia y colocacin de campos quirrgicos,
se practica incisin de (pfannenstiel, Cherney, Maynard, infraumbilical
medial) de aproximadamente XX cms, que compromete piel, tejido
celular subcutneo, se incide fascia en sentido (longitudinal, transverso)
con (tijera, bistur, digital) se divulsionan rectos abdominales
longitudinalmente a nivel de lnea media, se pinza corta y abre peritoneo
y se abre longitudinalmente llegando a cavidad abdominal,
visualizndose: cara anterior de tero grvido, con segmento (formado,
no formado) (describir hallazgos; infiltraciones, tumores, miomas,
ventanas, rupturas, ascitis, hemoperitoneo, etc.) Se coloca valva inferior,
se realiza histerotoma (segmentaria, corporal, segmento-corporal) de
(Kerr, Kroning) ms divulsin digital, se hace ammiotoma saliendo
lquido amnitico (describir caractersticas fsico-qumicas y volumen
aproximado) Se flexiona, rota y bascula presentacin, se retira valva y se
extrae recin nacido en ceflica, (describir en orden Vitalidad vivo muerto, sexo, con o sin malformaciones groseras aparentes, apgar al
minuto) se pinza y corta cordn, se toman muestras para tamizaje
neonatal. Se extrae placenta ubicada en (describir sitio de implantacin)
completa y normal. Se exterioriza tero el cual es normal igual que sus
anexos (en caso contrario describir anomalas) se practica curaje. Se
procede a histerorrafia as: primer plano sutura continua cruzada
cromado 1, con esta misma se hace un segundo plano invaginante,
sutura contina no cruzada y se anuda. Se sutura peritoneo vsico
uterino sutura continua no cruzada cromado 00. Se revisa nuevamente
anexos, ligamentos anchos y cara posterior de tero, los cuales son
normales. Se vuelve tero a cavidad, comprobando buen tono. Con
compresa se retiran cogulos libres y se revisa comprobando
hemostasia. Se cierra peritoneo, sutura continua no cruzada cromado 00,
fascia, sutura continua sin cruzar vicryl 1, tejido celular subcutneo,
cromado 00 puntos simples, y piel nylon 000, (sutura continua
intradrmica, subcuticular, simples, colchonero, etc.). Se retiran cogulos
vaginales.
La paciente toler bien el acto operatorio, en el cual no hubo hallazgos
anormales, y no se presentaron complicaciones intraoperatorias. Se
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verific por conteo que las compresas y material quirrgico estn


completos al finalizar la ciruga. Prdida sangunea estimada: XXXXX. La
paciente sale con estabilidad hemodinmica.
Ordenes Mdicas PostCesrea.
A. Post Cesrea Bajo Riesgo.
1. Dextrosa en SS al 5% ------------1500cc
SS Isotnica______________1500cc
Pasar en 24 horas.
2. Syntocinon 10 U.I. en primera solucin en piso.
3. Cefradina 1,0 gr. intravenoso cada 8 horas.
4. Dipirona 2,5 ml en solucin cada 8 horas.
5. Tramadol 50 mg intravenoso en cmara por dolor.
6. Metoclopropamida 1 ampolla intravenosa cada 8 horas (3 dosis).
7. Vigilar bolo de seguridad de Pinard y sangrado por genitales externos.
8. Control de signos vitales cada 4 horas.
9. Control de lquidos dados y eliminados.
10. Dieta lquida despus de 12 horas de ciruga.
11. Trasladar a Sala de Post quirrgicas.
12. Alojamiento conjunto con su recin nacido.
13. Anotar y avisar cambios.
Estas pacientes sern dadas de alta a las 24 horas junto con su recin
nacido. Durante su internacin se les har adoctrinamiento en los
siguientes aspectos, por el personal mdico y de enfermera del servicio:
1. Anticoncepcin.
2. Lactancia.
3. Higiene genital.
4. Cuidados de la herida quirrgica y retiro de material de sutura.
5. Signos y Sntomas de alarma durante el puerperio.
6. Derechos Sexuales y Reproductivos.
7. Prevencin del cncer de crvix.
8. Prevencin del Cncer de Seno.
9. Cultura de vida y de libertad.
La frmula mdica de salida incluye:
1. Cefradina. Tabletas 500 mgs. No. 36.
Uso: Tomar Dos (2) capsulas cada 8 horas por 6 das.
2. Acetaminofn. Tabletas de 500 mgs. No. 24
Uso: Tomar una (1) Tableta cada 6 horas por 6 das.
3. Sulfato ferroso. Tabletas de 200 mgs. No. 30.
Uso: Tomar 1 tableta lejos de las comidas- cada da. Control
mdico a 7 das.
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Ordenes Mdicas Post Cesrea.


B. Post Cesrea Alto Riesgo para HPP.
1. Dextrosa en SS al 5% ------------1500cc
SS Isotnica______________1500cc
Pasar en 24 horas.
2. Syntocinon 20 U.I. en primera solucin en piso.
3. Metilergometrina, Una (1) ampolla de 0.20 mg IM cada 8 horas
4. Cefradina 1,0 gr intravenoso cada 8 horas.
5. Dipirona 2,5 ml en solucin cada 8 horas.
6. Tramadol 50 mg intravenoso en cmara por dolor.
7. Metoclopropamida 1 ampolla intravenosa cada 8 horas (3 dosis).
8. Vigilar bolo de seguridad de Pinard y sangrado por genitales externos.
9. Control de signos vitales cada 4 horas.
10. Control de lquidos dados y eliminados.
11. Dieta lquida despus de 12 horas de ciruga.
12. Trasladar a Sala de Post quirrgicas.
13. Alojamiento conjunto con su recin nacido.
14. Anotar y avisar cambios.
En el caso que la evolucin institucional de estas pacientes transcurra de
manera normal, el esquema de alta ser igual al descrito anteriormente.
Ordenes Mdicas Post Cesrea.
C. Post Cesrea con Alto Riesgo para Infecciones post parto 1. Dextrosa en SS al 5% ------------1500cc
SS Isotnica______________1500cc
Pasar en 24 horas.
2. Syntocinon 20 U.I. en primera solucin en piso.
3. Metilergometrina, Una (1) ampolla de 0.20 mg IM cada 8 horas
4. Clindamicina 600 mg por buretrol cada 8 horas.
5. Gentamicina ampollas de 80 mg, aplicar intravenosa cada 12 horas.
(Gentamicina ampolla de 160 mg, aplicar intravenosa cada 24 horas)
Alternativo: Sulbactam-Ampicilina ampollas de 1,5 gr, aplicar 3,0 grs
intravenosos cada 8 horas (PPS).
6. Dipirona 2,5 ml en solucin cada 8 horas.
7. Tramadol 50 mg intravenoso en cmara por dolor.
8. Metoclopropamida 1 ampolla intravenosa cada 8 horas (3 dosis).
9. Vigilar bolo de seguridad de Pinard y sangrado por genitales externos.
10.Control de signos vitales cada 4 horas.
11.Control de lquidos dados y eliminados.
12.Dieta liquida despus de 12 horas de ciruga.
13.Trasladar a Sala de Post quirrgicas.
14.Alojamiento conjunto con su recin nacido.
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15.Anotar y avisar cambios. Estas pacientes requerirn un manejo intra


hospitalario endovenoso de 48 y/ 72 horas. Pacientes con Sepsis.
Consultar Protocolo de SEPSIS GINECO-OBSTETRICA.
BIBLIOGRAFA.
1. Tratado de Obstetricia Dexeus. Edit. Salvat.
2. Perinatologa, Llus Cabero i Roura. Edit. Salvat.
3. Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.)
4. Obstetricia y Ginecologa. Botero, Jubiz, Henao. 5 edic. Edit. Botero, Jubiz, Henao.
5. Williams Obstetricia. Pritchard, McDonald, Gant. 3 edic. Edit. Salvat.
C. Protocolos de Medicina Materno-fetal (Perinatologa). Lus Cabero Roura, M J. Cerqueira.
2 edicin. Edit. Ergon.
6. Obstetricia. Gabbe, Niebyl & Simpson. 3 edic. Edit. Marban.
7. Manual de Maniobras y procedimientos en Obstetricia. Moreno lvarez, O & Bez, C.
8. Cesrea, 27:365-390. 2006. McGraw-Hill Interamericana.
9. Nonclosure of Peritoneum: A reappraisal. Tulandi T, Al-Jarouidi

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CAPITULO N 4: CRANEOTOMIA
Con el nombre de Craneotoma se designa el abordaje de la cavidad
endocraneana a travs de un colgajo seo. Se describen dos tcnicas de
Craneotoma:
1. Craneotoma osteoplstica: Cuando el colgajo seo retirado para
practicar la intervencin endocraneana puede volver a ser
colocado y fijado al finalizar el procedimiento
2. Craneotoma osteoclstica: Cuando los fragmentos seos son
desechados quedando un defecto, el cual debe ser corregido con
un colgajo plstico inmediatamente o en una segunda intervencin
si fuese necesario. El abordaje de las lesiones intracraneanas,
Infratentoriales o de la fosa posterior usualmente se hace
utilizando este tipo de Craneotoma y tambin se usa para retirar
los fragmentos de una fractura conminuta del crneo.
CRANEOTOMIA OSTEOPLASTICA
1. Posicin del paciente y de la mesa quirrgica: Segn la
localizacin de la lesin se coloca el paciente en posicin decbito
dorsal o decbito lateral, con la cabeza en posicin neutra o rotada
45 grados. La cabeza debe colocarse sobre un soporte
acolchonado o fijarse con los tornillos del soporte metlico de
Mayfield, de tal manera que quede un poco elevado sobre el plano
cardaco para permitir un adecuado drenaje venoso cerebral.
2. Asepsia y antisepsia: Sobre el crneo completamente rasurado se
practica lavado exhaustivo con solucin jabonosa yodada, previa
proteccin de los globos oculares y de los conductos auditivos.
Con una compresa estril secamos la piel y volvemos a lavar. Con
hoja de bistur o con una escobilla impregnada con azul de
metileno marcamos la incisin sobre la piel.
3. Colocamos los campos operatorios alrededor del sitio de la
incisin, los cuales fijamos con pinzas de campo o con puntos de
seda 00 y los protegemos con (Sterile drape) plstico estril
adherente.
4. Infiltramos el tejido subcutneo con solucin de Marcaina al 1% o
Xilocaina con Epinefrina al 1%.
5. Realizamos la incisin de la piel y el tejido subcutneo con bistur
No. 10, y con pinzas Kelly o ganchos de Michael o de Raney
controlamos el sangrado.
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6. Levantamos y rechazamos el colgajo de piel ayudados con la


rugina y una compresa hmeda.
7. Con la rugina tambin disecamos el periostio y el msculo
temporal, los cuals separamos del campo operatorio con suturas
de traccin, seda 0 o con ayuda de separadores automticos de
Adson o de Gelpi.
8. Usando el perforador (manual o elctrico) practicamos los agujeros
de trepanacin, controlando el sangrado en los bordes del hueso
con cera blanda.
9. Utilizamos la punta de un disector, a travs de los agujeros de
trepanacin, para desprender la duramadre de la tabla interna del
crneo.
10. Entre agujero y agujero pasamos el conductor de Gigli sobre la
cual montamos en un segundo tiempo la sierra y seccionamos el
puente seo entre los dos agujeros irrigando simultneamente con
suero fro, para evitar que la sierra se rompa por calentamiento.
11. Una vez completado el corte de los diferentes segmentos seos
levantamos el colgajo utilizando dos elevadores, y cuidando que la
duramadre y los vasos meningeos adheridos a la tabla interna no
se lesionen.
12. El colgajo seo liberado debe mantenerse protegido con una
compresa hmeda en un recipiente con suero y en la mesa
auxiliar.
13. Controlamos el sangrado con cera sobre los bordes seos y
sobre las meninges con la coagulacin bipolar.
14. Cubrimos los bordes de la Craneotoma con cotonoides y
colocamos puntos de traccin en la duramadre, (con seda 000 o
neurolon 4/0).
15. Continuamos la intervencin con instrumental microquirrgico,
coagulacin bipolar bajo visin magnificada a travs del
microscopio o con anteojos de aumento (lupas).
16. Con bistur #3 hoja 5 incidimos la duramadre y con tijera de
Metzembaun o tijera angulada de Taylor se completa el corte.

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17. Rechazamos el colgajo de duramadre. Se controla el sangrado


con coagulacin bipolar, previa succin de las gotas de sangre y
protegiendo la corteza cerebral con cotonoides hmedos.
18. Una vez practicado el procedimiento especfico (Por ejemplo:
extirpacin del tumor o exclusin del aneurisma). Iniciamos el
cierre por planos, suturamos la duramadre con seda atraumtica
000 o con puntos separados.
19. Fijamos el colgajo seo con material de sutura no absorbible.
(Seda 00), para lo cual debemos perforar los bordes de la
Craneotoma y del colgajo (con el perforador de still).
20. Suturamos los tejidos blandos por planos (msculo aponeurosis
galea piel) con material absorvible (vycril 2/0).
21. Sobre la herida limpia y seca colocamos gasitas furacinadas
apositos y vendaje compresivo.
B. CRANEOTOMIA OSTEOCLASTICA
..(Abordaje de la fosa posterior)
a. Posicin: Colocamos el paciente sentado con la cabeza flejada hacia
adelante en posicin neutra o rotada hacia la derecha o hacia la
izquierda segn el caso. El paciente tambin puede ser colocado en
posicin decbito ventral, con la cabeza apoyada sobre un soporte
acolchonado o puede ser .fijada con los tornillos del soporte metlico
de Mayfield.
1.
2.
3.
4.
5.

Realizamos la Asepsia
Colocamos campos operatorios
Infiltramos la piel con solucin de Marcaina al 1%
Incidimos la piel segn la localizacin de la lesin
Controlamos el sangrado de la piel con pinzas Kelly o ganchos de
Michel o Raney
6. Incidimos y disecamos los msculos y ligamentos de la regin
occipito cervical, ayudados con separador automtico de
Weitleiner, rugina, gasitas y tijera de Metzembaum, hasta visualizar
la escama del occipital, el agujero magno, la apfisis espinosas y
las lminas de las primeras vrtebras cervicales (c1.atlas y
c2.axis).
7. Con perforador manual o elctrico realizamos trepanaciones en el
hueso occipital y ayudados con gubias y pinzas Kerrison retiramos
los fragmentos seos, incluyendo el arco posterior del atlas.
8. Controlamos el sangrado con cera quirrgica, sobre los bordes
seos.
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9. Protegemos la duramadre con cotonoides y colocamos puntos de


traccin, con seda 000.
10. Con bistur mango #3 hoja #15, incidimos la duramadre y con
tijeras de Metzembaum completamos el corte
11. Ayudados con puntos de traccin rechazamos los colgajos de la
duramadre
12. Una vez realizada la intervencin especfica (por ejemplo
extirpacin tumor, drenaje hematoma) iniciamos el cierre por
planos; suturamos la duramadre de seda 000 o puntos continuos
de neurolon 000.
13. Suturamos los grupos musculares y aponeurosis, tejido
subcutneo y piel
14. Colocamos sobre la herida limpia y seca gasita furasinada,
apsito y vendaje compresivo.
NOTA: Cuando despus de una Craneotoma osteoplstica el edema
cerebral impide la reposicin del colgajo seo, este puede protegerse,
colocndolo en la regin subcutnea abdominal del paciente mientras se
decide su reimplantacin en el crneo, una vez desaparezca la
inflamacin cerebral y en un segundo tiempo operatorio. La Craneotoma
osteoclstica, es usualmente practicada en pacientes con fracturas
deprimidas.
Los defectos seos grandes, secundarios o una Craneotoma
osteoclstica, pueden ser reparados con material sinttico (Bajo un
procedimiento denominado CRANEOPLASTIA)
2. 1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO
2.1.1 Fracturas Deprimidas del Crneo:
Se habla de fracturas deprimidas del crneo, cuando el fragmento o
fragmentos seos que la componen, se encuentran dentro de la cavidad
endocraneana, comprimiendo las meninges o lacerando el tejido nervioso
y/o las estructuras vasculares que los nutren, se dice que son abiertas,
cuando se acompaan de heridas en el cuero cabelludo pero cuando el
cuero cabelludo est ntegro se clasifican como fracturas cerradas.
Objetivo de la Operacin
Retirar los fragmentos seos deprimidos, limpiar y reparar los tejidos
subyacentes lesionados.
Tcnica
Bajo anestesia general:
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1. Previa Asepsia y antisepsia practicamos una incisin semicurva


alrededor del rea de la fractura.
2. Disecamos los tejidos blandos, exponiendo el rea de la lesin.
3. Practicamos uno o dos agujeros de trepanacin, adyacentes al
rea sea de la fractura.
4. A travs de los agujeros de trepanacin, introducimos un disector
para elevar los fragmentos deprimidos y facilitar su retiro con
gubia.
5. Si los fragmentos se encuentran impactados, se inicia la
Craneotoma osteoclstica en las zonas puente, entre los agujeros
de trepanacin y la fractura, para facilitar la movilizacin y
extraccin forzada de los fragmentos seos impactados.
6. Controlamos el sangrado sobre la duramadre y corteza lacerada,
con el ectrocoagulacin bipolar, previa irrigacin con gotero y
succin simultnea.
7. Lavado exhaustivo del rea traumtica
8. Suturamos la duramadre
9. Suturamos por planos el msculo, la aponeurosis, la piel, y
colocamos apsitos y vendaje compresivo
2.1.3 Hematoma Epidural
Se entiende por hematoma epidural, una coleccin de sangre, localizada
entre la duramadre y la tabla interna del crneo, es ocasionado por la
laceracin de las arterias meningeas o de los senos venosos durales.
Por originarse de un sangrado arterial, el crecimiento del hematoma
puede ser rpido y la compresin del cerebro subyacente, es aguda, por
lo cual debe considerarse su evacuacin en forma urgente.
Objetivo de la operacin:
Evacuacin urgente del hematoma, para descomprimir el cerebro
subyacente, y evitar la herniacin del uncus del hipocampo. Controlar el
sangrado de la arteria meningea lacerada.
Tcnica quirrgica:
Despus de confirmar el diagnstico clnico por medio de angiografa
carotidea, y/o tomografa computada del crneo y bajo anestesia general.
1. Es colocado el paciente en decbito dorsal, con la cabeza rotada
hacia el lado contrario de la lesin.
2. Realizamos una cranotoma osteoclstica despus de lo cual
logramos observar la presencia de cogulos sobre la duramadre.

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3. Una vez liberado el colgajo seo, se evacua el hematoma,


mediante succin e irrigacin simultanea con suero fisiolgico.
4. Controlamos el sangrado mediante coagulacin bipolar sobre la
duramadre y con cera sobre los bordes seos.
5. Suturamos por planos el tejido blando (Msculos, galea y piel).
2.1.4. Hematoma Subdural
Es una coleccin de sangre localizada debajo de la duramadre (en el
espacio subdural) puede ser agudo o crnico y es ocasionado por la
laceracin de las venas corticales. En los traumatismos severos del
crneo se asocia a edema cerebral severo y a contusiones hemorrgicas
del parenquima. La forma crnica suele observarse en los ancianos y se
presenta como una coleccin encapsulada con una membrana adherida
a la corteza y la otra a la duramadre.
Objetivo de la operacin:
Evacuacin del hematoma para descomprimir el tejido cerebral
subyacente y evitar la herniacin.
Tcnica quirrgica:
Una vez confirmado el diagnstico clnico por medio de tomografa
computada del crneo o por estudio angiogrfico cerebral y bajo
anestesia general.
1. Se coloca el paciente en decbito dorsal con la cabeza rotada
hacia el lado contrario de la lesin.
2. Realizamos la craneotoma.
3. Una vez liberado el colgajo seo incidimos la duramadre y
evacuamos la coleccin subdural mediante succin e irrigacin
continua con suero fisiolgico tibio.
4. Revisamos y controlamos la hemostasia con ayuda del coagulador
bipolar.
5. Suturamos por planos: la duramadre, al colgajo seo, el msculo, y
la piel.
Comentarios:
1. Las colecciones subdurales crnicas pueden ser evacuadas a
travs de pequeas trepanaciones, lo cual abrevia el
procedimiento teraputico. Suelen dejarse sondas en el espacio
subdural abocadas a un sistema colector que se saca por
contrabertura de la piel para drenaje continuo durante las 12 horas
siguientes a la intervencin.

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2. La craneotoma osteoplstica permite la reseccin de las


membranas o de la cpsula del hematoma cuando estas no estn
fuertemente adheridas a la superficie de la corteza cerebral.
3. En algunas ocasiones el hematoma subdural es bilateral y el
tratamiento requiere craneotoma bilateral.

BIBLIOGRAFIA
Neurociruga, Tcnicas quirrgicas bsicas.

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CAPITULO N 5: SOPORTE BSICO DEL TRAUMA


ABC DEL TRAUMA
EVALUACIN Y TRATAMIENTO INICIALES
I.

INTRODUCCIN

El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluacin rpida de


las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente. Debido a que el
tiempo es esencial, es recomendable establecer un abordaje sistemtico fcil de
revisar y de aplicar. A este procedimiento se le denomina "evaluacin inicial", e
incluye:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

La preparacin
El triage
Revisin primaria (ABCDE)
Reanimacin
Auxiliares para la revisin primaria y reanimacin
Revisin secundaria (revisin de cabeza a pies e historia)
Auxiliares para la revisin secundaria
Reevaluacin y monitoreo continuos despus de la reanimacin
Cuidados definitivos

La revisin primaria y secundaria debe realizarse en forma repetida y frecuente para


poder detectar cualquier deterioro en el estado del paciente e iniciar cualquier
tratamiento que sea necesario en el momento de detectar los cambios desfavorables.
En este captulo se presenta esta secuencia como una progresin longitudinal de las
circunstancias. En la situacin clnica real, muchas de estas situaciones se producen
en forma paralela o simultnea. La progresin lineal o longitudinal ofrece al mdico la
oportunidad de repasar mentalmente el desarrollo y progreso de la reanimacin en
trauma.
ATLS (Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma) intenta guiar la evaluacin y
la reanimacin del sujeto lesionado. Se requiere de criterio para determinar qu
procedimientos se deben utilizar, ya que no todos los individuos requieren ser
sometidos a todos los procedimientos.
II.

PREPARACIN

La preparacin para la atencin del paciente poli trauma tizado se realiza en dos
escenarios clnicos diferentes. Primeramente, la fase prehospitalaria: todas las
acciones deben ser coordinadas con los mdicos que se encuentran en el hospital que
recibir al paciente. El segundo, durante la fase hospitalaria: se deben realizar
preparativos para facilitar la reanimacin rpida del paciente traumatizado.
A.

Fase Prehospitalaria

Una coordinacin adecuada con el grupo de atencin prehospitalaria puede hacer ms


expedito el tratamiento del paciente en el sitio del accidente. El sistema prehospitalario
debe estar organizado en forma tal que el hospital sea notificado del traslado del
paciente antes de que ste sea evacuado del sitio del accidente. Esto permite que en
el hospital se hagan los trmites necesarios para que los miembros del "equipo de
trauma" estn preparados, de tal manera que todo el personal y recursos que puedan
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necesitarse estn presentes en el departamento de urgencias en el momento en que


el paciente arribe. Durante la fase prehospitalaria se debe hacer nfasis en el
mantenimiento de la va area, control de hemorragias externas y choque,
inmovilizacin adecuada del paciente y en el traslado inmediato al sitio ms cercano y
apropiado, de preferencia a un centro especializado en trauma. Deben realizarse todos
los esfuerzos para acortar el tiempo de atencin en el sitio del accidente. (Ver Hoja de
Flujo 1, Esquema de Toma de Decisiones de Triage). El Comit de la Asociacin de
Tcnicos Paramdicos de Urgencia relacionado con el Programa Avanzado de Apoyo
Vital en Trauma a nivel Prehospitalario, en colaboracin con el Comit de Trauma
(COT) del Colegio Americano de Cirujanos, ha desarrollado un curso con formato
similar al curso ATLS, en el que se presentan los tpicos de la atencin prehospitalaria
para el paciente traumatizado. Tambin se debe enfatizar la necesidad de obtener y
reportar la informacin necesaria para realizar un triage hospitalario, por ejemplo, la
hora en que ocurri la lesin, los sucesos relacionados con sta y la historia del
paciente. Los mecanismos de lesin pueden sugerir tanto el grado de la lesin como
lesiones especficas que debern descartarse en el paciente.
B.

Fase Intrahospitalaria

Es fundamental planificar con anticipacin los requerimientos bsicos antes de la


llegada del paciente al hospital. En forma ideal, debe existir un rea especfica para la
atencin de los pacientes politraumatizados. El equipo adecuado para manejo de la
va area (por ejemplo, laringoscopios, tubos, etc.) debe estar organizado, probado y
localizado de tal forma que est accesible en forma inmediata. Cuando el paciente
llega, las soluciones intravenosas de cristaloides, por ejemplo, Ringer lactado, deben
estar tibias, accesibles y listas para la infusin. Deber tenerse listo el equipo para
monitorizacin en forma inmediata. Se debe disponer de un sistema para recibir apoyo
mdico extra en los casos que as lo requieran. Es indispensable asegurar la
presencia inmediata del personal de laboratorio y rayos X. Idealmente, deben existir
convenios previos y vigentes con hospitales y centros de trauma que puedan recibir al
paciente (Referencia: Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos,
Recursos para la Atencin ptima del Paciente Traumatizado). Un componente
indispensable en el programa hospitalario de trauma es realizar peridicamente
revisiones de la atencin a travs de un proceso para mejorar la calidad.
Todo el personal que entra en contacto con el paciente debe mantener protecciones
para evitar contraer una enfermedad infectocontagiosa, siendo las ms importantes la
hepatitis y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Los Centros para el
Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) y otras organizaciones sanitarias
recomiendan enrgicamente el uso de precauciones universales establecidas (por
ejemplo: uso de mascarillas, lentes, pechera y calzas impermeables y guantes) cada
vez que se tiene contacto con los lquidos corporales del paciente. El Comit de
Trauma (COT) del Colegio Americano de Cirujanos recomienda e insiste en que stas
son precauciones mnimas que deben considerarse. Estas son tambin un requisito de
la Administracin de Salud y Seguridad Laboral (OSHA) en los Estados Unidos.
II.

TRIAGE

Se denomina triage al mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus


necesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin. El tratamiento
se lleva a cabo en las prioridades del ABC (A: Va area con control de la columna
cervical, B: Respiracin y C: Circulacin con control de hemorragias), como se
esbozar en este captulo.

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El triage tambin debe ser aplicado en el sitio del accidente en el momento de


seleccionar el hospital al cual se trasladar al accidentado. Es responsabilidad del
personal prehospitalario y su director mdico que los pacientes, segn sus lesiones,
sean trasladados al hospital adecuado. Es inadecuado que el personal pre-hospitalario
lleve a un paciente politraumatizado grave a un hospital no especializado en trauma,
cuando se tiene acceso a un centro de trauma. (Ver Hoja de Flujo 1, Esquema de
Toma de Decisiones de Triage. Adaptado con permiso del Comit de Trauma del
Colegio Americano de Cirujanos, Recursos para la Atencin ptima del Paciente
Traumatizado.) La calificacin prehospitalaria en trauma es til para identificar a los
pacientes gravemente lesionados que deben ser transportados a un centro de trauma.
(Ver Apndice 1, Escenarios de Triage, y Apndice 5, Calificaciones de Trauma
Revisada y Peditrica.) Generalmente existen dos tipos de situaciones de triage:
A.

Mltiples Lesionados

Cuando el nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la


capacidad del hospital para proporcionar la atencin mdica necesaria, se atiende
primero a los pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los
que tienen lesiones mltiples.
El uso de protocolos de atencin prehospitalaria y la posibilidad de tener indicaciones
mdicas mediante comunicacin directa pueden facilitar y mejorar el tratamiento que
se inicia en el sitio del accidente. Es esencial realizar, en forma peridica, revisiones
multidisciplinarias evaluando el tratamiento administrado con el fin de asegurar/mejorar
la calidad de la atencin.
B.

Accidentes Masivos o Desastres

Cuando el nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasan la


capacidad de recursos hospitalarios y humanos, debe tratarse primero a los pacientes
que tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo,
material y personal.
IV. REVISIN PRIMARIA
Los pacientes se evalan y las prioridades de trata-miento se establecen en funcin de
las caractersticas de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la
lesin. En el traumatizado grave, las prioridades lgicas de tratamiento deben
establecerse con base en una evaluacin completa del paciente. Las funciones vitales
del paciente se deben evaluar en forma rpida y eficiente. El manejo del paciente debe
consistir en una revisin primaria rpida, reanimacin y restauracin de sus funciones
vitales, una revisin secundaria ms detallada y completa, para llegar finalmente al
inicio del tratamiento definitivo. Este proceso constituye el llamado ABCDE de la
atencin del trauma y permite identificar las situaciones que ponen en peligro
inmediato la vida, cuando se sigue la siguiente secuencia:
A.
B.
C.
D.
E.

Mantenimiento de la va area y control de la columna cervical


Respiracin y ventilacin
Circulacin con control de hemorragias
Dficit neurolgico
Exposicin/Control ambiental: Desvestir completamente al paciente, pero
previniendo hipotermia

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Durante la revisin primaria, se identifican las situaciones que amenazan la vida y


simultneamente se inicia su tratamiento. Las prioridades en la evaluacin y los
procedimientos de manejo se exponen en este captulo en forma secuencial, por
separado y ordenados segn su importancia, con el propsito de darle mayor claridad
a la descripcin. Sin embargo, estos pasos se desarrollan frecuentemente en forma
simultnea.
EVALUACIN Y TRATAMIENTO INICIALES

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Las prioridades para la atencin del paciente peditrico son bsicamente las mismas
que para el adulto. Si bien las cantidades de sangre, lquidos y medicamentos, el
tamao del nio, el grado de prdida de calor y las caractersticas de las lesiones
pueden ser diferentes, la evaluacin y prioridades de tratamiento son iguales. Los
problemas especficos que caracterizan al paciente peditrico traumatizado se
describen en el Captulo 10, Edades Extremas: A. Trauma Peditrico.
Las prioridades para la atencin de la mujer embarazada son similares a las de las no
embarazadas, debindose tener en cuenta los cambios anatmicos y fisiolgicos del
embarazo que pueden modificar la respuesta de la paciente al trauma. El reconocer en
forma temprana el embarazo, mediante la palpacin del abdomen para detectar un
tero grvido, los exmenes de laboratorio (HCG) y una evaluacin fetal temprana son
importantes para la sobrevida materna y fetal. Los problemas especficos de la
paciente embarazada se describen en el Captulo 11, Trauma en la Mujer.
El trauma es una causa comn de muerte en los ancianos. Al aumentar la expectativa
de vida, los padecimientos cardiovasculares y el cncer sobrepasan la incidencia de
trauma como las causas principales de muerte. Es interesante que, segn el sistema
de calificacin de gravedad de las lesiones (ISS), el riesgo de
muerte por cualquier tipo de lesin en los niveles bajos y moderados de gravedad es
mayor en el hombre que en la mujer ancianos. Las maniobras de reanimacin en este
grupo requieren atencin especial. El proceso de envejecimiento disminuye la reserva
fisiolgica del paciente anciano traumatizado. Las cardipatas, neumopatas y
enfermedades metablicas crnicas pueden disminuir la capacidad del paciente para
responder a la lesin en la misma forma en que los pacientes jvenes son capaces de
compensar el estrs fisiolgico que les causa la lesin. Las enfermedades asociadas,
como diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria,
enfermedades respiratorias restrictiva u obstructiva, coagulopatas, hepatopatas y
vasculopata perifrica son ms frecuentes y afectan en forma negativa la evolucin
despus de una lesin en un paciente anciano. El uso crnico de medicamentos
puede alterar la respuesta fisiolgica normal a la lesin. Una ventana teraputica
estrecha generalmente lleva a reanimar en exceso o en forma insuficiente a esta
poblacin de pacientes, por lo que se requiere de una monitorizacin invasiva
temprana como un complemento invaluable para el trata-miento. A pesar de estos
hechos, cuando el tratamiento es adecuado la mayora de los pacientes ancianos
traumatizados se recuperarn y regresarn al estado previo a la lesin. La
reanimacin rpida y agresiva, unida al reconocimiento temprano de enfermedades
preexistentes y uso de medicamentos previos a la lesin, puede mejorar la sobrevida
de este grupo. (Ver captulo 10, Extremos de la Edad: B. Trauma en la Vejez.)
A. Va Area con Control de la Columna Cervical
En la evaluacin del traumatizado, lo primero a ser examinado es la va area
superior, para determinar si est permeable. Esta evaluacin rpida para detectar
signos de obstruccin de la va area debe incluir la inspeccin, buscando cuerpos
extraos y fracturas faciales, mandibulares o de la trquea y/ o laringe que pueden
causar obstruccin de la va area. Se deben realizar las maniobras para establecer
una va area permeable protegiendo simultneamente la columna cervical. La
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elevacin del mentn y el levantamiento de la mandbula (hacia arriba y adelante) son


las maniobras recomendadas para cumplir este objetivo.
Si el paciente es capaz de hablar, es muy probable que su va area no tenga
compromiso inmediato; sin embargo, es prudente realizar evaluaciones repetidas de la
permeabilidad de la va area. En forma adicional, los pacientes con lesin
craneoenceflica grave con alteracin en el estado de conciencia o escala de coma de
Glasgow de 8 o menor, generalmente requieren la colocacin de una va area
definitiva. El hallazgo de respuestas motoras sin propsito sugiere fuertemente la
necesidad de un manejo definitivo de la va area. El tratamiento de la va area
peditrica requiere del conocimiento de rasgos anatmicos nicos, como son la
posicin y el tamao de la laringe en los nios, as como del equipo especial para
ellos. (Ver Captulo 10, Extremos de la Edad: A. Trauma Peditrico.)
Mientras se evala y maneja la va area del paciente se debe tener gran precaucin
para evitar movimientos excesivos de la columna cervical. Al establecer o mantener la
va area se debe evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello del
paciente. Los antecedentes del accidente pueden servir de base para sospechar una
prdida de la estabilidad de la columna cervical. El examen neurolgico aislado no
excluye una lesin de la columna cervical. Se debe obtener y mantener una proteccin
adecuada de la mdula espinal con dispositivos de fijacin apropiados. Si los
dispositivos de fijacin necesitan retirarse temporalmente, la cabeza y el cuello deben
ser mantenidos alineados y firmes, en forma manual, por un miembro del equipo de
trauma. Los dispositivos de fijacin deben mantenerse colocados hasta que se haya
descartado una lesin de columna cervical. La proteccin de la columna y mdula
espinal es un principio importante de tratamiento. Una vez que los problemas que
amenazan la vida en forma inmediata o potencial se han resuelto, se deben obtener
radiografas de columna cervical para confirmar o excluir lesin. Recuerde: Debe
suponer la existencia de lesin de columna cervical en cualquier paciente con trauma
multisistmico, especialmente si se presenta con alteracin del estado de conciencia o
con traumatismo cerrado por arriba de la clavcula. (Ver Capitulo 7, Trauma de la
Columna Vertebral y Mdula Espinal.)
Se deben realizar en forma rpida todos los esfuerzos por identificar el compromiso de
la va area y asegurar una va area definitiva. De igual importancia es el tener la
capacidad de reconocer cualquier problema que pueda comprometer la va area en
forma progresiva. La reevaluacin frecuente de la va area identificar al paciente que
est perdiendo la capacidad de mantener una va area adecuada.
Peligros latentes:
1. A pesar de los esfuerzos, incluso del mdico ms prudente y atento, hay
circunstancias en que el tratamiento de la va area es excepcionalmente difcil y
ocasionalmente imposible de realizar. Generalmente no se pueden prever fallas en el
equipo, por ejemplo: que se funda el foco del laringoscopio, que el globo de la cnula
tenga una fuga debido a que el procedimiento fue muy complicado y se rompi con los
dientes del paciente.

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2.
Otro peligro trgico es el del paciente que no puede ser intubado despus de
habrsele paralizado quirrgicamente, o el paciente a quien no se le puede realizar
una va area quirrgica rpida por su obesidad.
3.
El intento de intubacin endotraqueal en un paciente con una fractura de
laringe no diagnosticada o con ruptura incompleta de la va area superior puede
precipitar la obstruccin total o la ruptura completa de la va area. Esto puede ocurrir
en ausencia de hallazgos clnicos que sugieran la posibilidad de un problema en vas
areas o cuando la urgencia de la situacin indica la necesidad inmediata de asegurar
la va area o la ventilacin.
Aunque estos peligros no siempre se pueden prevenir, debe anticiparse la posibilidad
de que ocurran y realizar los preparativos para disminuir su impacto.
B. Respiracin y Ventilacin
La permeabilidad aislada de la va area no asegura una ventilacin satisfactoria. Para
asegurar la mxima oxigenacin y eliminacin de anhdrido carbnico, es
indispensable un intercambio gaseoso adecuado. La ventilacin necesita una funcin
adecuada de los pulmones, la pared torcica y el diafragma. Cada una de estas
estructuras debe examinarse y evaluarse rpidamente.
Para evaluar en forma adecuada los movimientos del trax durante la ventilacin, el
trax del paciente debe estar expuesto. Primeramente se debe auscultar para
determinar el flujo de aire a los pulmones. La percusin puede ayudar a detectar la
presencia de aire o sangre en la cavidad pleural. La inspeccin y la palpacin pueden
detectar lesiones de la pared torcica que comprometen la ventilacin.
Las lesiones que pueden alterar en forma aguda la ventilacin son: el neumotorax a
tensin, el trax inestable con contusin pulmonar, el hemotrax masivo y el
neumotorax abierto. Estas lesiones deben ser identificadas en la revisin primaria. El
neumotorax o hemotrax simple, las costillas fracturadas y la contusin pulmonar
pueden comprometer la ventilacin en un grado menor, y generalmente se identifican
en la revisin secundaria.
Peligros latentes: Puede ser difcil diferenciar entre los problemas ventilatorios y un
compromiso de la va area.
1.
Un paciente puede estar profundamente disneico y polipneico, dando la
impresin de que su problema principal puede estar relacionado con una va area
inadecuada. Si el problema de ventilacin es secundario a un neumotorax o
neumotorax a tensin, la intubacin con ventilacin vigorosa con amb puede dar
lugar a un mayor deterioro del paciente.
2.
Cuando en un paciente inconsciente son necesarias la intubacin y la
ventilacin, el procedimiento puede enmascarar o agravar un neumotorax, por lo que
se debe reevaluar el trax del paciente. Despus de la intubacin y el inicio de la
ventilacin, se debe realizar una radiografa del trax tan pronto como sea posible.
C. Circulacin con Control de Hemorragia
1. Volumen sanguneo y gasto cardiaco
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La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible ms importante secundaria a


trauma. La hipotensin despus de un traumatismo debe considerarse de origen
hipovolmico hasta que se demuestre lo contrario. Por lo tanto, es esencial realizar
una revisin rpida y precisa del estado hemodinmico del paciente traumatizado. Los
datos de observacin clnica que en segundos dan informacin clave son: el nivel del
estado de conciencia, el color de la piel y el pulso.
a.

Estado de conciencia

Al disminuir el volumen circulante, la perfusin cerebral se altera en forma crtica e


importante, dando lugar a una alteracin en el nivel de conciencia. Sin embargo, el
paciente puede estar consciente y haber perdido una gran cantidad de sangre.
b.

Color d la piel

El color de la piel es de gran utilidad en la evaluacin del paciente traumatizado e


hipovolmico. Despus de un traumatismo, un paciente con piel rosada,
especialmente en la cara y las extremidades, rara vez estar gravemente
hipovolmico. Por el contrario, la presencia de una cara color cenizo y la palidez
acentuada de las extremidades son considerados datos evidentes de hipovolemia.
c. Pulso
Los pulsos ms accesibles para la exploracin son los centrales (femoral y carotdeo);
deben ser evaluados bilateralmente, buscando su amplitud, frecuencia y ritmo. Los
pulsos perifricos llenos, lentos y con ritmo regular, generalmente indican una relativa
normovolemia en un paciente que no ha estado en tratamiento con agentes betabloqueadores. El pulso rpido y dbil es signo temprano de hipovolemia, aunque
tambin puede tener otras causas. Una frecuencia normal de pulso no asegura una
normovolemia. Un pulso irregular es, por lo general, una advertencia de disfuncin
cardiaca en potencia. La ausencia de pulsos centrales, cuando sta no se atribuye a
factores locales, indica la necesidad de instituir medidas inmediatas de reanimacin
para restablecer el volumen sanguneo perdido y un gasto cardiaco adecuado, y as
evitar la muerte.
2. Hemorragia
La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisin primaria.
La rpida prdida de sangre hacia el exterior se controla mediante presin directa
sobre la herida. Las frulas neumticas tambin pueden ayudar a controlar la
hemorragia, debiendo stas ser transparentes, lo que permite observar el sangrado.
No deben utilizarse torniquetes (excepto en circunstancias inusuales, como la
amputacin traumtica de una extremidad), ya que lesionan los tejidos y causan
isquemia distal. El uso de pinzas hemostticas hace perder tiempo y puede lesionar
estructuras vecinas, como nervios y venas. Los sitios ms importantes de una
hemorragia mayor oculta son: dentro de cavidad torcica o abdominal, hacia tejidos
blandos alrededor de la fractura de un hueso largo importante, en el espacio
retroperitoneal debido a una fractura de pelvis, o como resultado de una herida
penetrante en el torso.
Peligros latentes: El traumatismo no respeta a ningn tipo de pacientes. Los ancianos,
los nios, los atletas y otros con problemas mdicos crnicos no responden a la
prdida de volumen en forma similar y ni siquiera en forma "normal".
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1. Los pacientes ancianos sanos tienen una capacidad limitada para aumentar su
frecuencia cardiaca en res-puesta a la prdida sangunea; de esta manera, se
pierde uno de los signos tempranos de disminucin de volumen, la taquicardia.
En los pacientes ancianos, la presin sangunea tiene poca correlacin con el
gasto cardiaco.
2. En el otro extremo, los nios tienen una reserva fisiolgica increble y
frecuentemente demuestran pocos signos de hipovolemia, incluso despus de
una disminucin importante de volumen. Cuando sufren algn deterioro, lo
hacen en forma precipitada y catastrfica.
3. El atleta bien entrenado tiene mecanismos compensatorios similares,
normalmente est relativamente bradicrdico y con la prdida sangunea no
muestra el nivel acostumbrado de taquicardia.
4. Tambin es frecuente que la historia "AMPLIA", descrita ms adelante en este
captulo, no se pueda obtener, y que el equipo que atiende al paciente no est
al tanto de los medicamentos que el paciente usa para el manejo de sus
enfermedades crnicas.
Lo adecuado es anticipar la posibilidad de problemas y ser escpticos con respecto al
aparente estado hemodinmicamente "normal" del paciente.
D. Dficit Neurolgico (Evaluacin Neurolgica)
Al final de la revisin primaria se realiza una rpida evaluacin neurolgica. Esta
evaluacin pretende establecer el nivel de conciencia, as como el tamao y reaccin
de las pupilas del paciente, signos de lateralizacin y nivel de lesin medular
La evaluacin neurolgica mediante la Escala de Coma de Glasgow es un mtodo
simple y rpido para determinar el nivel de conciencia, y tiene carcter pronstico
(particularmente la mejor respuesta motora). Si no se realiza durante la evaluacin
primaria, deber realizarse como parte de una exploracin neurolgica ms completa y
cuantitativa durante la evaluacin secundaria. (Ver Captulo 6, Trauma
Craneoenceflico, y Apndice 5, Calificaciones de Trauma Revisada y Peditrica.)
El compromiso del estado de conciencia del paciente puede deberse a disminucin de
la oxigenacin y/o la perfusin cerebral, o ser causa directa de un traumatismo
cerebral. Las alteraciones de conciencia indican la necesidad inmediata de reevaluar
el estado de oxigenacin, ventilacin y perfusin. Hipoglicemia, alcohol, narcticos y/ u
otras drogas tambin pueden alterar el estado de conciencia del paciente; sin
embargo, cuando stas se descartan como causa del problema, siempre debe
considerarse que una alteracin en la conciencia se debe a una lesin traumtica del
sistema nervioso central, hasta no demostrar lo contrario.
Peligros latentes: A pesar de poner la atencin adecuada en todos los detalles del
manejo de un paciente con trauma cerrado de crneo, puede haber un deterioro
neurolgico, frecuentemente en forma rpida. El intervalo de lucidez que
frecuentemente se asocia a un hematoma epidural agudo es un ejemplo de la
situacin en que el paciente "hablar y morir". (Ver Captulo 6, Trauma
Craneoenceflico.)
La deteccin oportuna y temprana de cambios mediante una reevaluacin frecuente
puede minimizar este problema. Puede ser necesario regresar a la revisin primaria y
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confirmar que el paciente tenga una va area segura, ventilacin y oxigenacin


adecuadas y una adecuada perfusin cerebral.
La consulta con el neurocirujano debe ser en forma precoz para que gue los
esfuerzos adicionales de tratamiento.
E. Exposicin/Control Ambiental
Para facilitar el examen y una evaluacin completa, el paciente debe ser desvestido
totalmente, lo que generalmente requiere cortar la ropa. Despus de que se le quita la
ropa y se ha evaluado, es importante cubrirlo con cobertores tibios o con dispositivos
externos para calefaccin, para evitar que presente hipotermia en la sala de urgencias.
La sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada, debiendo calentar
las soluciones endovenosas antes de administrarlas. Lo ms importante es la
temperatura corporal del paciente y no la comodidad del equipo que provee la atencin
mdica.
Peligros latentes: Los pacientes traumatizados pueden llegar hipotrmicos al servicio
de urgencias, y algunos de aqullos que requieren transfusiones masivas y
reanimacin con cristaloides pueden presentar hipotermia a pesar de esfuerzos
agresivos para mantener la temperatura corporal. El problema puede disminuirse
mediante el control temprano de la hemorragia. Esto puede requerir de una
intervencin quirrgica o que se aplique algn dispositivo externo para disminuir el
volumen plvico en cierto tipo de fracturas plvicas. Los esfuerzos por recalentar al
paciente y prevenir la hipotermia deben considerarse tan importantes como cualquier
otro componente de la revisin primaria o de la fase de reanimacin.
V. REANIMACIN
Para maximizar la sobrevida del paciente es esencial realizar una reanimacin
agresiva y, en cuanto se identifican, tratar las lesiones que amenazan la vida.
A. Va Area
Ante el riesgo potencial de compromiso de va area, sta se debe asegurar y proteger
en todos los pacientes. En muchos casos ser suficiente realizar las maniobras de
traccin del mentn o de elevar la mandbula. En el paciente consciente, la
permeabilidad de la va area puede establecerse en forma inicial y mantenerse
mediante una cnula nasofarngea. Si el paciente est inconsciente y no tiene reflejos
iniciales nauseosos, una cnula orofarngea puede ser de ayuda temporal. Sin
embargo, ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la
integridad de su va area, se debe establecer una va area definitiva.
B. Respiracin/Ventilacin/Oxigenacin
La intubacin endotraqueal, ya sea por va nasal u oral, es la forma definitiva de
controlar la va area en los pacientes que la tienen comprometida, ya sea por causas
mecnicas, problemas ventilatorios o que se encuentran inconscientes. Este
procedimiento se debe realizar protegiendo en forma continua la columna cervical. En
aquellos casos en que la intubacin endotraqueal est contraindicada o no puede
realizarse, debe establecerse la va area quirrgica. (Ver Captulo 2, Manejo de la Va
Area y la Ventilacin). Un neumotorax a tensin compromete la ventilacin y la
circulacin en forma dramtica y aguda, y si se sospecha se debe realizar una
descompresin torcica inmediata. Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno
suplementario. Si no est intubado, lo debe recibir mediante una mascarilla con
reservorio para obtener una ptima oxigenacin. El uso del oxmetro de pulso es muy
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valioso para asegurar una saturacin adecuada de hemoglobina. (Ver Captulo 2,


Manejo de la Va Area y la Ventilacin.)
C. Circulacin
Control de la hemorragia mediante presin directa o intervencin quirrgica.
Se debe establecer un mnimo de dos vas intravenosas (IV) con catteres de gran
calibre. La velocidad de administracin de lquidos es directamente proporcional al
dimetro interno del catter e inversamente proporcional a su longitud, y no depende
del tamao de la vena en la que el catter se localiza. Se prefiere instalar las vas
venosas perifricas en las extremidades superiores. Otras lneas perifricas,
venodisecciones y lneas venosas centrales se deben utilizar segn se necesiten, de
acuerdo con la destreza del mdico tratante. (Ver Estacin de Destreza IV, Evaluacin
y Manejo del Choque, y Estacin de Destreza V, Diseccin Venosa, en el Captulo 3,
Choque.)
Al momento de instalar los catteres endovenosos se debe extraer sangre para
determinar la clasificacin sangunea, realizar pruebas cruzadas, estudios
hematolgicos y qumicos bsales, incluyendo pruebas de embarazo para todas las
mujeres en edad frtil.
La reanimacin agresiva y continua con reposicin de volumen no es un sustituto de
un control manual u operatorio de la hemorragia. Debe iniciarse de in-mediato una
terapia vigorosa con soluciones salinas balanceadas. Se recomienda que la solucin
cristaloide inicial sea la solucin de Ringer lactado, que debe administrarse
rpidamente. Esta terapia endovenosa en forma de bolos suele requerir la
administracin de 2 a 3 litros de solucin para tener una respuesta apropiada en el
paciente adulto. Todas las soluciones intravenosas se deben calentar, ya sea
mediante almacenamiento en un ambiente tibio (37 a 40 C o 98.6 a 104 F) o
mediante dispositivos para su calentamiento.
El estado de choque asociado a trauma es, la mayora de las veces, de origen
hipovolmico. Si el paciente se mantiene sin respuesta a la terapia intravenosa de
bolos, se puede administrar sangre tipo especfico segn sea necesario. Si no se
puede conseguir sangre tipo especfico, un sustituto puede ser sangre tipo O Rh
negativo. Cuando la prdida sangunea constituye una amenaza para la vida, la
sangre no cruzada de tipo especfico es preferible a la sangre de tipo O, a menos que
se estn tratando varios pacientes simultneamente y no se pueda identificar su
grupo. El choque hipovolmico no debe tratarse con vasopresores, corticosteroides o
bicarbonato de sodio o con infusin continua de cristaloides/sangre. Si la prdida
sangunea contina, sta se debe controlar mediante una intervencin quirrgica. El
proceso de reanimacin quirrgica le da al cirujano la oportunidad de detener la
hemorragia, adems de mantener y restablecer el volumen circulatorio.
La hipotermia puede estar presente a la llegada del paciente o puede desarrollarse en
el departamento de urgencias en un paciente desnudo por la administracin rpida de
lquidos a temperatura ambiente o de sangre refrigerada. La hipotermia es una
complicacin potencialmente letal en el paciente traumatizado, y deben tomarse
medidas agresivas para prevenir la prdida de calor corporal y restablecer la
temperatura corporal a lo normal. La temperatura del rea de reanimacin debe
aumentarse para disminuir la prdida de calor corporal. Se recomienda el uso de un
calentador de lquidos de alto flujo o un horno de micro-ondas para calentar las
soluciones cristaloides a 39 C (102.2 F). Los productos sanguneos no deben ser
calentados en un horno de microondas. (Ver Captulo 3, Choque.)
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VI. COMPLEMENTO DE LA REVISIN PRIMARIA Y LA REANIMACIN


A. Monitorizacin Electrocardiografa
Todos los pacientes politraumatizados requieren de una monitorizacin
electrocardiogrfica (ECG). Las disritmias, incluyendo taquicardia inexplicable,
fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares y cambios en el segmento ST, pueden
indicar lesin cardiaca por trauma cerrado. La actividad elctrica sin pulso (AESP,
previamente llamada disociacin electromecnica) puede ser indicativa de tamponade
cardiaco, neumotorax a tensin e/o hipovolemia grave. Cuando se presentan
bradicardia, conduccin aberrante y extrasstoles, se deben sospechar hipoxia e
hipoperfusin en forma inmediata. La hipotermia extrema tambin produce este tipo de
disritmias.
B.

Catteres Urinarios y Gstricos

La colocacin de sondas en vas urinarias y en estmago debe ser considerada como


parte de la fase de reanimacin. Se debe enviar de manera rutinaria una muestra de
orina para anlisis de laboratorio.
1. Sonda urinaria
La diuresis horaria es un parmetro indicador muy sensible del estado de la volemia
del paciente, y refleja la perfusin renal. La monitorizacin de la diuresis horaria se
puede realizar mejor mediante la colocacin de una sonda vesical tipo Foley. La
colocacin de sonda vesical transuretral est contraindicada en pacientes en quienes
se sospecha ruptura uretral. La ruptura uretral se debe sospechar si existe: (1) sangre
en el meato urinario, (2) equimosis perineal, (3) sangre en escroto, (4) prstata
elevada o no palpable durante el examen digital del recto, o (5) una fractura plvica.
De acuerdo con esto, la sonda urinaria no se debe insertar antes de hacer un examen
rectal y de genitales. Si se sospecha lesin de uretra, se debe confirmar la integridad
de sta mediante una uretrografa retrgrada antes de insertar la sonda.
Peligros latentes: El mdico puede encontrarse en situaciones en las que alguna
anormalidad anatmica (por ejemplo, estenosis de uretra o hipertrofia prosttica)
impide la colocacin de una sonda vesical a pesar de realizar una tcnica cuidadosa.
Se debe evitar la manipulacin excesiva de la uretra o el uso de instrumentos
especializados por un mdico no especialista. Ante esta eventualidad, es esencial
consultar al urlogo en forma temprana.
2. Sonda nasogstrica
La indicacin para colocar una sonda nasogstrica es evitar o reducir la distensin
gstrica y disminuir el riesgo de broncoaspiracin. La descompresin gstrica reduce
el riesgo de broncoaspiracin, pero no la previene completamente. Cuando el
contenido gstrico es espeso o semislido no ser aspirado a travs de la sonda, y su
colocacin puede provocar vmitos. Para que la sonda funcione adecuadamente debe
estar bien colocada y conectada a una succin efectiva. La presencia de sangre en el
contenido gstrico puede tener su origen en la boca o faringe (sangre deglutida), en
una maniobra de colocacin muy traumtica o deberse, efectivamente, a una lesin
gstrica. Cuando existe o se sospeche una fractura de la lmina cribosa del etmoides,
la sonda gstrica debe insertarse por va oral para prevenir el paso a cavidad craneal.
En esta situacin, cualquier instrumentacin nasofarngea puede ser peligrosa.

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Peligros latentes: La colocacin de una sonda gstrica puede inducir el vmito o la


nusea, y en esta forma puede causar el problema que su colocacin trata de
prevenir, la broncoaspiracin. Debe contarse con un equipo de aspiracin funcionante
que pueda ser utilizado en forma inmediata.
C. Monitoreo
La mejor manera de evaluar si la reanimacin se est haciendo en forma adecuada es
cuantificando la mejora de parmetros fisiolgicos, tales como la frecuencia
respiratoria, el pulso, la presin arterial, la presin del pulso, los gases arteriales, la
temperatura y la diuresis horaria, en vez de la evaluacin cualitativa que se lleva a
cabo durante la revisin primaria. Estos parmetros deben obtenerse tan pronto como
sea posible luego de completar la revisin primaria, y es prudente realizar una
reevaluacin peridica.
1.
La frecuencia respiratoria y los gases arteriales son utilizados para monitorizar
que la va area y la respiracin del paciente sean adecuadas. Debe recordarse que
los tubos endotraqueales pueden desplazarse cada vez que el paciente es cambiado
de posicin. Un detector colorimtrico de bixido de carbono es un instrumento capaz
de detectar bixido de carbono en el gas exhalado. Se utiliza para confirmar que el
tubo endotraqueal est localizado en algn sitio en la va area de un paciente
ventilado y no en el esfago, pero no confirma la colocacin adecuada del tubo en la
va area. Para este propsito existe una variedad de instrumentos cuantitativos. (Ver
Captulo 2, Manejo de la Va Area y la Ventilacin.)
Peligros latentes: Los pacientes politraumatizados combativos ocasionalmente se
extuban por s mismos. Tambin pueden llegar a ocluir su tubo endotraqueal o
desinflar el globo, mordindolo. Es necesaria una reevaluacin frecuente de la va
area.
2.
La oximetra de pulso es un auxiliar muy valioso para el monitoreo del paciente
accidentado. La oximetra de pulso consiste en determinar, colorimtricamente, la
saturacin de oxgeno de la hemoglobina, pero no mide la presin parcial de oxgeno.
Tampoco mide la presin parcial del bixido de carbono, que refleja una ventilacin
satisfactoria. Se coloca un pequeo sensor en un dedo de la mano, un ortejo, el lbulo
de la oreja u otro lugar que se considere conveniente. La mayora de los oxmetros
muestran en la pantalla, en forma continua, la frecuencia del pulso y la saturacin de
oxgeno.
Peligros latentes: El sensor del oxmetro no se debe colocar en una zona distal al sitio
en que se coloca el manguillo para la toma de presin arterial. La oclusin del flujo
sanguneo cuando el manguillo se infla puede generar informacin errnea sobre la
saturacin de oxgeno y el pulso. Esto puede causar confusin, especialmente
cuando se monitorea la presin arterial en forma automatizada y con ciclos frecuentes.
La saturacin de hemoglobina del oxmetro de pulso se debe comparar con el valor
obtenido por medio de una gasometra arterial; una discrepancia indica que por lo
menos una de las dos determinaciones est equivocada.
3. La presin arterial debe medirse teniendo siempre en cuenta que puede ser un
ndice inadecuado de la perfusin tisular real.
Peligros latentes: La normalizacin hemodinmica en los pacientes poli trauma tizados
requiere ms que el estar satisfechos simplemente por una presin arterial normal. Se
debe establecer nuevamente una perfusin perifrica normal, especialmente en los
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ancianos, en los que se debe considerar un monitoreo invasivo de la funcin cardiaca


en forma temprana.
D. Rayos X y Estudios Diagnsticos
Los estudios de rayos X se deben utilizar en forma juiciosa, y no deben retrasar la
reanimacin del paciente. La radiografa anteroposterior (AP) de trax y de pelvis
pueden dar informacin que gue los esfuerzos de reanimacin del paciente con
trauma cerrado. Las radiografas de trax pueden detectar lesiones que
potencialmente ponen en peligro la vida y que requieran tratamiento temprano, y las
de pelvis pueden demostrar fracturas que indiquen la necesidad de transfusin
sangunea temprana. Cuando en una radiografa lateral de columna cervical se
demuestra una lesin, ste es un hallazgo importante, mientras que una radiografa
negativa o inadecuada no excluye una lesin a este nivel. Estas radiografas pueden
ser tomadas en el rea de reanimacin, generalmente con una unidad porttil de rayos
X, pero su realizacin no debe interrumpir el proceso de reanimacin. Pueden ser
diferidas, si se considera apropiado, hasta la revisin secundaria.
Durante la revisin secundaria, siempre que no se vea comprometida la atencin al
paciente, y si el mecanismo de lesin sugiere la posibilidad de lesin espinal, se
pueden obtener radiografas completas de columna cervical y toracolumbar con una
unidad porttil de rayos X. Durante la revisin primaria se debe haber realizado y
mantenido la proteccin de la mdula espinal.
Segn los sitios en donde se sospechen lesiones, se debe obtener una radiografa AP
de trax y otras radiografas pertinentes. Los estudios radiogrficos esenciales no
deben evitarse en pacientes embarazadas.
El lavado peritoneal diagnstico (LPD) y el ultrasonido abdominal son procedimientos
tiles en la deteccin temprana de hemorragia intraabdominal oculta. Su uso depende
de la habilidad y nivel de experiencia del mdico. La identificacin temprana del sitio
de una hemorragia intraabdominal oculta puede indicar la necesidad de realizar un
control quirrgico de la hemorragia.
Peligros latentes: Al realizar cualquier estudio diagnstico se pueden encontrar
problemas tcnicos, incluyendo aqullos necesarios para identificar una hemorragia
intraabdominal. La obesidad y la presencia de aire intraluminal en el intestino pueden
comprometer las imgenes obtenidas en el ultrasonido. La obesidad tambin puede
dificultar el lavado peritoneal diagnstico. Aun en manos de un cirujano con
experiencia, el volumen de lquido extrado del lavado puede ser mnimo o cero. En
estas circunstancias, se debe elegir un mtodo diagnstico alternativo. El cirujano
debe estar involucrado en el proceso de evaluacin y debe guiar otros procedimientos
diagnsticos o teraputicos.
VII CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DE PACIENTES
Durante la revisin primaria y la fase de reanimacin, el mdico que evala al paciente
generalmente tiene una informacin suficiente para indicar la necesidad de traslado a
otro hospital. Este proceso de traslado debe ser iniciado inmediatamente por el
personal administrativo al ser indicado por el mdico examinador, mientras se
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continan realizando otras maniobras adicionales de evaluacin o reanimacin. Una


vez que se ha tomado la decisin de trasladar al paciente, el mdico que refiere debe
comunicarse directamente con el mdico que recibir al paciente. Recuerde, las
medidas para salvar la vida se inician al identificar el problema y no hasta terminar la
evaluacin primaria.
VIII. REVISIN SECUNDARIA
No se debe iniciar la revisin secundaria hasta que la revisin primaria ha sido
terminada (ABCDE), se hayan establecido medidas de reanimacin y el paciente
demuestre normalizacin de sus funciones vitales.
La revisin secundaria del paciente traumatizado consiste en una revisin de cabeza a
pies, por ejemplo, una historia completa y examen fsico, incluyendo una nueva
evaluacin de todos los signos vitales. Cada regin del cuerpo se examina
completamente. Existe gran riesgo potencial de pasar desapercibida una lesin o tener
alguna falla al apreciar la importancia de una lesin, especialmente en el paciente
inestable o que no responde. (Ver Tabla 2, Revisin Secundaria, en Estacin de
Destreza I, Evaluacin y Tratamiento Iniciales.)
En esta revisin se realiza un examen neurolgico completo, incluyendo una
determinacin de la Escala de Coma de Glasgow, si es que no fue ya realizada
durante la revisin primaria. Durante esta revisin se deben obtener los estudios
radiogrficos indicados, los cuales pueden obtenerse en forma intercalada durante la
revisin secundaria, en los momentos ms oportunos.
Los procedimientos especiales, como evaluaciones radiolgicas especficas y estudios
de laboratorio, tambin se obtienen en este momento. La revisin completa del
paciente requiere de exmenes fsicos repetidos.
A. Historia
Toda revisin mdica completa debe incluir la historia del mecanismo que produjo la
lesin. Muchas veces este tipo de informacin no se puede obtener del paciente. Para
obtener la informacin que permita interpretar adecuadamente el estado fisiolgico del
paciente se debe interrogar al personal que prest atencin prehospitalaria y a los
familiares. La palabra AMPLIA puede ser una nemotecnia til para conseguir este
propsito.
A

Alergias

Medicamentos tomados habitualmente

Patologa previa/Embarazo

Ll

Libaciones y ltimos alimentos

Ambiente y eventos relacionados con trauma

La condicin del paciente se relaciona ntimamente con el mecanismo de lesin. El


personal prehospitalario puede dar informacin til y valiosa sobre los mecanismos, y
debe reportar al mdico examinador todos los datos pertinentes. Conocer la direccin
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y cantidad de energa transferida permite sospechar la presencia de cierto tipo de


lesiones. Las lesiones se clasifican generalmente en dos grandes categoras: trauma
cerrado y trauma penetrante. (Ver Apndice 3, Biomecnica de las Lesiones.)
1. Trauma cerrado
El trauma cerrado suele ocurrir como consecuencia de colisiones automovilsticas,
cadas y otros mecanismos ligados al transporte-recreacin, y accidentes
ocupacionales.
Cuando se investiga una colisin automovilstica se debe obtener la siguiente
informacin: uso de cinturn de seguridad, deformacin del volante, direccin del
impacto, daos sufridos por el automvil en trminos de fierros retorcidos o
introducidos al interior del compartimento de pasajeros y eyeccin de un pasajero
fuera del vehculo, lo cual aumenta considerablemente el riesgo de una lesin grave.
El mecanismo del accidente permite predecir el tipo de lesin. Ello, a su vez, refuerza
la importancia de obtener una anamnesis cuidadosa. En el tipo de lesin tambin
influyen la edad del paciente y su actividad. (Ver Tabla 1, Mecanismos del
Traumatismo y Tipos de Lesiones a Sospechar.)

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2. Trauma penetrante
La incidencia de traumatismos penetrantes, lesiones por arma de fuego, arma blanca y
empalamientos, est aumentando rpidamente. Los factores que determinan el tipo y
extensin de una lesin, y por lo tanto las caractersticas del tratamiento requerido,
incluyen la regin anatmica comprometida, los rganos que se encuentren en la
vecindad del trayecto del objeto penetrante y la velocidad del proyectil. Por ello, toda
informacin pertinente al calibre y velocidad del proyectil, su trayectoria y la distancia a
la que fue disparado, es de importancia para determinar la extensin y gravedad de la
lesin. (Ver Apndice 3, Biomecnica de las Lesiones, y Tabla anexa 1, Energa
Cintica a la Salida del Proyectil.)
3.

Lesiones por quemaduras y congelamiento

Las quemaduras constituyen un tipo muy importante de trauma. Pueden ocurrir como
hecho aislado o asociadas con un traumatismo cerrado o penetrante. Ello puede
suceder como consecuencia del incendio de un automvil, explosiones, cada de
objetos en llamas, intento por escapar de un incendio, o bien por haber sufrido un
asalto con arma blanca o de fuego. Es frecuente que las quemaduras por inhalacin y
la intoxicacin por monxido de carbono compliquen a un paciente quemado, por lo
que es importante conocer las circunstancias en que el accidente ocurri (rea abierta
o sitio cerrado), as como el tipo de las sustancias consumidas por las llamas
(plsticos, sustancias qumicas, etc.) y posibles lesiones asocia-das. Todo ello es una
informacin indispensable para el tratamiento del paciente.
La existencia de hipotermia aguda o crnica, sin una proteccin adecuada contra
prdidas de calor, puede producir lesiones por congelamiento, locales o generales.
En presencia de ropa mojada, inactividad y vaso-dilatacin por alcohol o drogas,
puede ocurrir una prdida importante de calor aun a temperaturas moderadas (15 a 20
C o 59 a 68 F), ya que el paciente pierde su capacidad para conservar el calor. Este
tipo de informacin puede ser obtenido por parte del personal de atencin
prehospitalaria.
4.

Ambiente peligroso

Es importante por dos razones obtener informacin respecto a exposicin del paciente
a sustancias qumicas, toxinas o radiaciones: la primera es que estos agentes pueden
ocasionar diversas alteraciones pulmonares y cardiacas, o bien causar deterioro de
otros rganos. La segunda es que estos mismos agentes pueden ser peligrosos para
el personal que atiende al accidentado. Con frecuencia, la nica preparacin que tiene
el mdico es el conocimiento de los principios generales del manejo frente a dichos
agentes y la posibilidad de consultar inmediatamente al Centro Regional de Control de
Intoxicaciones.
B. Examen Fsico
1.

Cabeza (Ver Captulo 6, Trauma Craneoenceflico)

La revisin secundaria se inicia con la exploracin de la cabeza e identificando en ella


todas las lesiones neurolgicas u otras. Toda la cabeza y el cuero cabelludo deben ser
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examinados en busca de laceraciones, contusiones o alguna evidencia de fracturas.


Debido a que el edema en los ojos puede dificultar una exploracin adecuada
posterior, stos se deben examinar, investigando:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

La agudeza visual
El tamao de las pupilas
Hemorragias conjuntivales o en el fondo del ojo
Lesiones penetrantes
Lentes de contacto (quitarlos antes de que ocurra el edema)
Luxacin del cristalino
Compresin ocular

Rpidamente puede realizarse un examen visual de ambos ojos haciendo que el


paciente lea la Tabla de Snelling o las letras de un frasco de suero o de un paquete de
gasas. Debiera evaluarse la movilidad ocular, con el fin de descartar atrapamiento de
los msculos extraoculares en fracturas de rbita. Muchas veces esta maniobra puede
identificar lesiones oculares que de otra forma no se hacen aparentes. (Ver Apndice
7, Trauma Ocular.)
Peligros latentes: Algunas lesiones, como el edema facial en pacientes con trauma
facial masivo o pacientes en coma, pueden impedir que se realice un examen ocular
completo. Estas dificultades no deben evitar que el mdico realice aquellos
componentes del examen ocular que sea posible. (Ver Apndice 7, Trauma Ocular.)
2.
Trauma maxilofacial (Ver Captulo 6, Trauma Craneoenceflico, y Estacin de
Destreza IX, Evaluacin del Trauma Craneoenceflico y del Cuello)
El traumatismo maxilofacial que no va asociado a una obstruccin de la va area o a
una hemorragia mayor debe ser tratado despus de que el paciente haya sido
estabilizado completamente y que se hayan solucionado las lesiones que ponan en
peligro su vida. El tratamiento definitivo de estas lesiones puede ser postergado sin
compromiso para el paciente, pero una decisin de este tipo debe ser tomada por el
especialista adecuado.
Los pacientes con fracturas en la parte media de la cara pueden tener una fractura de
la lmina cribosa del etmoides. En estos pacientes, la sonda gstrica se debe instalar
a travs de la va oral.
Peligros latentes: Algunas fracturas de la parte media de la cara, como son las
fracturas nasales, fracturas de arco cigomtico sin desplazamiento y fracturas de la
rbita, pueden ser de difcil identificacin temprana durante el proceso de revisin del
paciente; por lo mismo, es crucial realizar revisiones frecuentes.
3. Columna cervical y cuello (Ver Captulo 7, Trauma de la Columna Vertebral y
Mdula Espinal)
En todo paciente con traumatismo maxilofacial o de la cabeza se debe sospechar una
lesin inestable de la columna cervical (fractura o lesin de los ligamentos), y en estos
casos el cuello debe ser inmovilizado hasta que se haya estudiado al paciente y se
haya descartado esta lesin.

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La ausencia de alteraciones neurolgicas no excluye una lesin de la columna


cervical; siempre debe considerarse que existe una lesin de este tipo hasta que una
serie completa de estudios radiogrficos, interpretados por un mdico con experiencia
en la deteccin de fracturas de columna cervical, la haya descartado.
El examen del cuello incluye la inspeccin, palpacin y auscultacin. Un examen
cuidadoso permite detectar dolor en la columna cervical, enfisema subcutneo,
desviacin de la trquea o fracturas larngeas. Deben palparse los pulsos sobre el
trayecto de las cartidas y auscultar en busca de soplos. Cuando hay evidencias de
trauma cerrado sobre la zona de estas arterias se debe tener una fuerte sospecha de
lesin en stas. La oclusin o diseccin de las cartidas puede presentarse
tardamente en relacin al trauma y sin haber presentado signos o sntomas previos.
La angiografa o la ultrasonografa dplex pueden ser necesarias para descartar una
lesin cervical vascular importante cuando el mecanismo de la lesin sugiera esta
posibilidad. La mayor parte de las lesiones cervicales vasculares importantes son
resultado de lesiones penetrantes. Sin embargo, la aplicacin de una fuerza brusca en
el cuello o el dao causado por traccin del arns de seguridad a nivel de los hombros
pueden ocasionar disrupcin de la ntima, diseccin y trombosis.
Los pacientes en uso de cualquier tipo de casco protector requieren proteccin por
posibles lesiones de columna cervical potencialmente inestables. Se debe tener
cuidado extremo al retirar el casco. (Ver Captulo 2, Manejo de la Va Area y la
Ventilacin.)
Las lesiones penetrantes en el cuello tienen la posibilidad de causar lesin en varios
rganos y sistemas. Las lesiones que perforan el platisma no se deben explorar
manualmente o con instrumentos en el departamento de urgencias, y menos an por
individuos sin entrenamiento para manejar este tipo de lesiones. Los departamentos
de urgencias generalmente no estn equipados para hacer frente a problemas que se
puedan encontrar en forma inesperada. Estas lesiones requieren evaluacin por un
cirujano, ya sea en quirfano o con procedimientos diagnsticos especializados bajo
supervisin directa del cirujano. El hallazgo de una hemorragia arterial activa, un
hematoma en expansin, un soplo arterial o compromiso de la va area,
generalmente requiere de una evaluacin quirrgica. Cuando se encuentra parlisis
inexplicable o aislada de una extremidad superior se debe sospechar la lesin a una
raz nerviosa cervical, debindose registrar en forma precisa.
Peligros latentes:
1.
El trauma cerrado en cuello puede producir lesiones en las que los signos
clnicos y los sntomas se desarrollan tardamente y no estn presentes durante el
examen inicial. Un ejemplo son las lesiones de la ntima de la arteria cartida.
2.
La identificacin de lesiones de races nerviosas cervicales o de plexo braquial
puede ser imposible en un paciente comatoso. Puede que la nica clave para el
mdico sea el considerar el mecanismo de lesin.
3.
En algunos pacientes se pueden desarrollar rpidamente lceras de decbito
sobre el sacro o en otras zonas, debido a la inmovilizacin sobre una tabla rgida o por
el collar cervical. Se deben realizar esfuerzos por excluir lesiones de columna tan
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rpidamente como se pueda y remover este tipo de aparatos. Sin embargo, no se


deben compro
meter la reanimacin y los esfuerzos por identificar problemas potenciales o que
pongan en peligro inminente la vida.
4. Trax (Ver Captulo 4, Trauma Torcico)
La inspeccin del trax, por la cara anterior y posterior, permite identificar un
neumotorax abierto y grandes segmentos de trax inestable. Una revisin completa de
la pared torcica comprende la palpacin total de la caja torcica, incluyendo las
clavculas, las costillas y el esternn. La presin sobre el esternn es dolorosa cuando
est fracturado o cuando existe disyuncin costo-condral. Se debe estar alerta a
posibles lesiones ocultas cuando hay evidencia de contusiones y hematomas sobre la
pared del trax.
Las lesiones torcicas significativas pueden manifestarse por dolor, dificultad
respiratoria o hipoxia. La evaluacin se realiza mediante la auscultacin, y se
complementa con radiografa de trax. Los ruidos respiratorios se auscultan
especialmente en la parte anterosuperior del trax para buscar neumotorax y en la
base de la cara posterior para descartar un hemotrax. Los hallazgos de la
auscultacin son muy valiosos, aunque pueden ser difciles de evaluar en el ambiente
ruidoso que suele existir en las salas de urgencias. La presencia de ruidos cardiacos
apagados aunada a una presin de pulso disminuida puede indicar un tamponade
cardiaco. Un tamponade cardiaco y un neumotorax a tensin suelen manifestarse con
ingurgitacin de las venas yugulares, aunque este hallazgo puede no ser muy evidente
o incluso faltar en presencia de hipovolemia asociada. La disminucin de murmullo
vesicular, timpanismo y estado de choque-pueden ser los nicos signos de un
neumotorax a tensin, y constituyen una indicacin de descompresin inmediata.
La radiografa AP de trax permite confirmar la presencia de un hemotrax o
neumotorax simple. Pueden existir fracturas costales que no sean evidentes en la
radiografa. Un ensanchamiento de mediastino u otros signos radiolgicos deben
hacer sospechar una ruptura de la aorta.
Peligros latentes:
1. Los pacientes ancianos no toleran incluso lesiones torcicas menores. Se debe
anticipar la posibilidad de insuficiencia respiratoria aguda progresiva y dar
apoyo antes de que tengan un colapso.
2. Los nios frecuentemente tienen lesiones importantes a las estructuras
intratorcicas sin evidencia de lesin de trax seo. Se requiere tener un alto
ndice de sospecha.
5. Abdomen (Ver Captulo 5, Trauma Abdominal)
Las lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas en forma agresiva. El
diagnstico especfico no es tan importante como el hecho de establecer que existe
una lesin abdominal y que puede requerirse de una intervencin quirrgica. Un
examen inicial del abdomen considerado como normal no excluye una lesin
intraabdominal significativa. En el manejo del trauma abdominal cerrado es importante
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la observacin cuidadosa y la reevaluacin frecuente del abdomen, de preferencia por


el mismo examinador. A medida que transcurre el tiempo pueden cambiar los
hallazgos de la exploracin abdominal. La participacin precoz y oportuna del cirujano
es fundamental.
Los pacientes que presentan hipotensin sin etiologa clara, lesiones neurolgicas o
alteraciones de conciencia secundarias al consumo de alcohol o de drogas, y aqullos
cuyo examen fsico abdominal es dudoso, son candidatos a la realizacin de un lavado
peritoneal diagnstico, un estudio de ultrasonido de abdomen o, si estn
hemodinmicamente estables, una tomografa axial computarizada del abdomen con
medio de contraste intravenoso y digestivo. Las fracturas de pelvis y las de las costillas
inferiores pueden dificultar un examen diagnstico acucioso, ya que al palpar el
abdomen se puede causar dolor atribuible a esas reas.
Peligros latentes:
1.
Se debe evitar la manipulacin excesiva de la pelvis. La radiografa AP de
pelvis, realizada como auxiliar a la revisin primaria y la reanimacin, puede proveer
valiosa informacin para la identificacin de fracturas plvicas o descartar las que
potencialmente pueden asociarse a importantes prdidas de sangre.
2.
Aun con el uso de tomografa computarizada, la lesin de rganos
retroperitoneales puede ser difcil de diagnosticar. Los ejemplos clsicos de esto son
las lesiones pancreticas y las de vsceras huecas.
Son necesarios el conocimiento del mecanismo causante de lesin, de las lesiones
asociadas que se pueden identificar y un alto ndice de sospecha. Aunque el mdico
sea muy meticuloso, algunas de estas lesiones no son diagnosticadas inicialmente.
6.

Perin/recto/vagina (Ver Captulo 5, Trauma Abdominal)

El perin debe ser examinado en busca de contusiones, hematomas, laceraciones y


sangrado uretral.
Es imprescindible realizar el tacto rectal antes de colocar una sonda uretral.
Especficamente, el examinador debe buscar presencia de sangre en el lumen
intestinal, prstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de la pared rectal y las
caractersticas del tono del esfnter rectal.
En la mujer, el examen vaginal es parte esencial de la revisin secundaria, y se deben
buscar hemorragias y/o laceraciones vaginales. En toda mujer en edad frtil se deben
realizar estudios de laboratorio para descartar embarazo.
Peligros latentes:
1. Aunque poco frecuentes, las lesiones uretrales en mujeres ocurren asociadas a
fracturas plvicas o a lesiones en silla de montar. Cuando estn presentes son difciles
de identificar.
7.
MusculoEsqueltico (Ver Captulo 7, Trauma de la Columna Vertebral y Mdula
Espinal, y Captulo
TECNICA OPERATORIA 3ra Unidad

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8.

Trauma Musculosqueltico)

La inspeccin de las extremidades busca descartar contusiones y deformidades. La


palpacin de los huesos en busca de dolor, crepitacin y movimientos anormales,
ayuda a identificar fracturas no aparentes u ocultas.
Las fracturas plvicas pueden sospecharse mediante la identificacin de equimosis
sobre las crestas iliacas, el pubis, en los labios o en el escroto. Un hallazgo importante
en los pacientes alertas es el dolor a la palpacin del anillo plvico. En el paciente
inconsciente, se puede identificar la ruptura del anillo plvico al obtener movilidad de la
pelvis, presionando suavemente las espinas iliacas anterosuperiores y la snfisis del
pubis con las palmas de las manos en sentido anteroposterior. Considerando que esta
maniobra puede ser el inicio de un sangrado no deseado, debiera ser realizada
(siempre que se justifique) de preferencia por el traumatlogo responsable del cuidado
de ese paciente. Adicionalmente, la evaluacin de los pulsos perifricos puede ayudar
a identificar lesiones vasculares.
Pueden existir importantes lesiones en las extremidades sin que haya fracturas
evidentes durante la exploracin fsica e incluso radiolgica. La ruptura de ligamentos
produce inestabilidad articular. Las lesiones musculo-tendinosas causan impotencia
funcional de las estructuras afectadas. La disminucin de la sensibilidad y/ o la prdida
de la fuerza de contraccin muscular voluntaria puede ser secundaria a dao
neurolgico o a isquemia, incluyendo la de un sndrome compartimental.
Con base en los hallazgos del examen fsico y los mecanismos del trauma, se debe
considerar la posible presencia de fracturas de la columna torcica y lumbar y/o
lesiones neurolgicas. Otras lesiones pueden enmascarar los hallazgos fsicos de
dao vertebral, el cual puede pasar inadvertido si el mdico no solicita los estudios
radiolgicos pertinentes.
El mdico debe recordar que el examen musculo-esqueltico no estar completo s no
se incluye el examen de la espalda, pues, a menos que sta sea revisada, pueden
pasar inadvertidas lesiones im-portantes.
Peligros latentes:
1.
La prdida sangunea por fracturas plvicas con aumento en el volumen plvico
puede ser difcil de controlar, e incluso puede dar lugar a hemorragia fatal. Debe haber
cierto sentido de urgencia al atender este tipo de lesiones.
2.
Las fracturas que involucran huesos de manos, muecas y pies, generalmente
no se diagnostican en la revisin secundaria que se realiza en el departamento de
urgencias. Puede ser que pasen inadvertidas hasta que el paciente recupere el estado
de conciencia o que se hayan resuelto otras lesiones ms importantes y que el
paciente indique que tiene dolor en algn sitio con una lesin oculta.
3.
Las lesiones a los tejidos blandos alrededor de las articulaciones generalmente
se diagnostican despus de que el paciente se ha recuperado. Por lo tanto, se
requieren nuevas y frecuentes revisiones.

TECNICA OPERATORIA 3ra Unidad

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8. Evaluacin neurolgica (Ver Captulo 6, Trauma Craneoenceflico, y Captulo 7,


Trauma de la Columna Vertebral y Mdula Espinal)
Un examen neurolgico completo debe incluir una evaluacin de las funciones
sensitivas y motoras de las extremidades, y tambin una reevaluacin del estado de
conciencia, tamao y reflejos pupilares. La escala de coma de Glasgow ofrece una
evaluacin numrica que facilita la deteccin precoz de cambios en el estado
neurolgico y alerta sobre tendencia al deterioro. (Ver Apndice 5, Calificaciones de
Trauma Revisada y Peditrica.)
Todo paciente con una lesin neurolgica requiere de la participacin temprana de un
neurocirujano. Se debe monitorear frecuentemente el estado de conciencia y realizar
exmenes neurolgicos para detectar variaciones que puedan reflejar la progresin de
una lesin intracraneana. Cuando un paciente con trauma craneoenceflico exhibe un
deterioro neurolgico se debe volver a evaluar su estado de oxigenacin, ventilacin y
perfusin cerebral (su ABCDE). Puede requerir que se instituyan medidas para
disminuir la presin intracraneana, o incluso una intervencin quirrgica. El
neurocirujano es quien debe decidir si lesiones como hematomas epidurales o
subdurales requieren evacuarse o si alguna fractura con hundimiento requiere
intervencin quirrgica.
Peligros latentes: Cualquier aumento en la presin intracraneana (PIC) puede reducir
la presin de perfusin cerebral y conducir a una lesin cerebral secundaria. La
mayora de las maniobras diagnsticas y teraputicas necesarias para la evaluacin y
cuidados del paciente con lesin cerebral aumentan la PIC. La intubacin
endotraqueal es un ejemplo clsico, y en el paciente con lesin cerebral se debe
realizar tan precisa y suavemente como sea posible. A pesar de la aplicacin de todas
las medidas para controlar la presin intracraneana y mantener un apoyo apropiado al
sistema nervioso central, un paciente con lesin cerebral puede sufrir un deterioro
neurolgico rpido.
Toda evidencia de paresias, parlisis o debilidad sugiere una lesin importante de la
columna vertebral o del sistema nervioso perifrico. Las alteraciones neurolgicas que
se identifican deben registrarse inmediatamente, aun cuando se requiera trasladar al
paciente a otro hospital o referirlo a otro mdico para un tratamiento especializado. Se
debe inmovilizar de manera total al paciente, utilizando tabla espinal larga y un collar
cervical semirrgido o algn otro aparato para inmovilizacin cervical. La inmovilizacin
se debe mantener hasta que se haya descartado la existencia de una lesin de
columna. Frecuentemente se comete el error de inmovilizar nicamente la cabeza,
dejando libre el torso; esto causa movimientos de flexin de la columna cervical en
relacin al cuerpo como si fuera un pndulo. Se requiere proteger continuamente la
columna y la mdula hasta que se haya descartado una lesin. Se requiere una
consulta precoz con el neurocirujano o traumatlogo.
IX.

COMPLEMENTO DE LA REVISIN SECUNDARIA

Durante la revisin secundaria se pueden realizar estudios diagnsticos


especializados para identificar lesiones especficas. Esto incluye radiografas
adicionales de la columna y las extremidades; tomografa axial computarizada de la
cabeza, trax, abdomen y columna; urografa con medio de contraste y angiografa,
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ultrasonido transesofgico, broncoscopia, esofagoscopia y otros procedimientos


diagnsticos. Para realizar estos procedimientos, con frecuencia el paciente debe ser
trasladado a otras reas del hospital en donde tal vez no estn accesibles de
inmediato el equipo o el personal que maneja las situaciones que ponen en peligro la
vida. Por lo tanto, estos estudios especializados no se deben realizar hasta que el
estado hemodinmico del paciente se haya normalizado y el paciente haya sido
examinado con cuidado.
X.

REEVALUACIN

El paciente traumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que no


se pase por alto la aparicin de nuevos signos y para descubrir cualquier posible
deterioro de los signos encontrados previamente. Al ir tratando las lesiones
potencialmente letales pueden aparecer otros problemas que tambin pueden poner
en peligro la vida y algunos menos graves. Los problemas mdicos subyacentes que
pueden afectar el pronstico de un paciente pueden hacerse evidentes. Se requiere un
alto ndice de sospecha para facilitar el diagnstico y tratamiento oportuno de los
pacientes.
Es necesario realizar un monitoreo continuo de los signos vitales y del gasto urinario.
Para los pacientes adultos, la diuresis horaria deseable es de 0.5 ml/ kg/hora. En el
paciente peditrico mayor de un ao de edad es adecuada una diuresis de 1
ml/kg/hora. Se deben utilizar equipos para monitoreo cardiaco y determinacin de
gases en sangre arterial. Se debe considerar la oximetra de pulso en los pacientes
crticamente lesionados, y en los pacientes intubados la determinacin de bixido de
carbono al final de la espiracin.
Una parte importante en el manejo del paciente vctima de trauma es el alivio del dolor
intenso. Muchas lesiones, especialmente las musculo-esquelticas, producen dolor y
ansiedad en el paciente consciente. La analgesia efectiva generalmente requiere del
uso de opiceos o ansiolticos intravenosos. Deben evitarse las inyecciones
intramusculares. Estos agentes se deben administrar en forma juiciosa y en dosis
pequeas, para conseguir el nivel deseado de comodidad en el paciente y el alivio de
la ansiedad sin causar depresin respiratoria y el enmascaramiento de lesiones no
aparentes o cambios en el estado del paciente.
XI.

TRATAMIENTO MDICO DEFINITIVO

Los criterios de triage (seleccin de pacientes) para traslado interhospitalario


establecidos por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos ayudan a
determinar el nivel, la urgencia y magnitud de las medidas de manejo inicial en el
paciente politraumatizado. (Referencia: Comit de Trauma del Colegio Americano de
Cirujanos, Recursos para el Cuidado ptimo del Paciente Traumatizado.) Estos
criterios toman en cuenta el estado fisiolgico del paciente, las lesiones anatmicas
evidentes, el mecanismo de la lesin, la patologa concomitante y los factores que
puedan modificar el pronstico del paciente. El personal del departamento de
urgencias y el equipo quirrgico deben utilizar estos criterios con el fin de determinar si
el paciente requiere traslado a un centro de trauma o bien a una institucin cercana
capaz de proporcionar atencin mdica ms especializada. Debe seleccionarse el
hospital apropiado ms cercano basndose en la capacidad que tenga para otorgar la
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atencin al paciente lesionado. (Ver Captulo 12, Traslado para Cuidados Definitivos;
Hoja de Flujo 1, Esquema de Toma de Decisiones de Triage en este captulo.)
XII.

DESASTRES

Los desastres frecuentemente sobrepasan los recursos locales y regionales. Es


imperativo desarrollar planes para el manejo de ese tipo de situaciones, adems de
que se deben revisar y ensayar con frecuencia, con el fin de aumentar la posibilidad de
salvar al mayor nmero de personas lesionadas.
XIII.

REGISTROS Y ASPECTOS LEGALES

A.

Registros

Es muy importante llevar un registro meticuloso y documentado de todos los


acontecimientos y el tiempo en que ocurrieron. Es frecuente que ms de un mdico
est encargado de la atencin del paciente. Es por ello que se requiere un registro
preciso, siendo esto vital para evaluar las necesidades del paciente y su estado
clnico. Un registro fidedigno durante la fase de reanimacin puede ser llevado por una
enfermera del equipo, quien tendr como nica labor concentrar y anotar toda la
informacin.
Con frecuencia se presentan problemas mdico-legales. En este sentido, el disponer
de registros precisos puede ayudar a todo el personal involucrado. Las anotaciones en
estricto orden cronolgico empleando tambin grficos y tablas permiten al mdico
tratante y a los mdicos consultores conocer rpidamente la evolucin y evaluar los
cambios clnicos ocurridos en la condicin del paciente. (Ver Apndice 6, Muestra de
la Hoja de Flujo de Trauma, y Captulo 12, Traslado para Cuidados Definitivos, Tabla
2, Ejemplo de Forma de Traslado.)
B.

Consentimiento para el Tratamiento

Antes de iniciar el tratamiento, por razones obvias, se debe intentar obtener un


consentimiento firmado por el paciente. Sin embargo, en situaciones de urgencias con
riesgo vital, a menudo esto no es posible. En estos casos se debe administrar primero
el tratamiento y obtener despus el consentimiento formal del paciente.
C.

Pruebas Forenses

Ante la sospecha de una accin criminal como causa del traumatismo, todo el personal
a cargo del tratamiento del paciente debe preservar las pruebas que la fundamentan.
Objetos tales como proyectiles y vestimenta deben ser guardados y entregados a las
autoridades judiciales. Cuando sea pertinente, deben efectuarse determinaciones de
alcohol y drogas. (Ver Apndice 3, Biomecnica de las Lesiones.)
XIV.

RESUMEN

El paciente accidentado debe ser evaluado en forma rpida y completa. El mdico


debe establecer prioridades para el manejo integral del paciente para no omitir ningn
paso en el proceso. Una historia adecuada incluye un relato completo del incidente
traumtico. stos son detalles muy importantes para la evaluacin y el tratamiento del
paciente traumatizado.
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Con el propsito de claridad y para facilitar la discusin, la evaluacin y el tratamiento


estn divididos en las fases sealadas. En situaciones reales, las revisiones,
reanimacin y tratamientos, las reevaluaciones y los diagnsticos, ocurren
simultneamente, pero las prioridades no cambian.
A. Revisin Primaria, Evaluacin del ABCDE
1.
2.
3.
4.
5.

Va area con control de la columna cervical


Respiracin y ventilacin
Circulacin con control de hemorragia externa
Dficit neurolgico: Evaluacin neurolgica somera
Exposicin/Ambiente: Desvestir completamente al paciente, tratando de evitar
hipotermia

B. Reanimacin
1. Oxigenacin y ventilacin
2. Manejo del estado de choque, lneas intravenosas, solucin de Ringer lactado
3. Se contina con el tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida
identificadas durante la revisin primaria
C. Complementos de la Revisin Primaria y la Reanimacin
1.

Monitoreo
a.
b.
c.
d.
e.

2.
3.

Anlisis de gases en sangre arterial y frecuencia respiratoria


Bixido de carbono al final de la expiracin
Electrocardiograma
Oximetra de pulso
Presin arterial

Sondas urinaria y gstrica


Estudios diagnsticos y de rayos X
a. Trax
b. Pelvis
c. Columna cervical
d. Lavado peritoneal diagnstico o ultrasonografa abdominal focalizada

D. Revisin Secundaria, Revisin Completa del Paciente: Examen Fsico e


Historia
1. Cabeza y crneo
2. Maxilofacial
3. Cuello
4. Trax
5. Abdomen (incluyendo dorso)
6. Perin/recto/vagina
7. Musculo-esqueltico
8. Examen neurolgico
9. Tubos y dedos en cada orificio
E. Complementos de la Revisin Secundaria
Los estudios diagnsticos especializados que se utilizan para confirmar las lesiones
que se sospechan se deben realizar despus de que las lesiones potencialmente
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letales se han identificado y tratado y el paciente se encuentra con un estado


hemodinmico y ventilatorio normal.
1.
2.
3.
4.

Tomografa computarizada
Estudios radiogrficos de contraste
Radiografas de extremidades
Endoscopia y ultrasonografa

F. Fase de Cuidados Definitivos


Despus de haber identificado las lesiones del paciente, de haber manejado las
condiciones potencialmente letales y de haber realizado estudios especiales, se inicia
la fase de tratamiento mdico definitivo. El manejo definitivo asociado con lesiones
traumticas mayores especficas se describe en captulos siguientes.
G. Traslado
Si las lesiones del paciente exceden las capacidades de tratamiento de una institucin,
debe iniciarse el proceso de traslado del paciente lo ms rpido posible. La demora en
trasladar a un paciente a una institucin ms especializada aumenta significativamente
el riesgo de muerte. (Ver Captulo 12, Traslado para Cuidados Definitivos).
BIBLIOGRAFA
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In-jured Patient. Chicago, 1999 and In publication.
2. Battistella FD: Emergency department evalua-tion of the patient with mltiple injuries. In:
Wil-more DW, Cheung LY, Harken AH et al. (eds): Scientif ic American Surgery. New York,
Scien-tific American, 1988-2000.
3. Bell RM, Krantz BE: Initial assessment. In: Mat-tox KL, Feliciano DV, Moore EE (eds):
Trauma, 4th Edition. New York, McGraw-Hill, 2000.
4. Blaisdell FW, Trunkey DD (eds): Cervicothora-cic Trauma, 2nd Edition. New York, Thieme
Medical Publishers, 1994.
5. Enderson BL, Reath DB, Meadros J, et al.: The tertiary trauma survey: a prospective study
of missed injury. Journal of Trauma 1990; 30:666-670.
6. Esposito TJ, Kuby A, Unfred C, et al.: General surgeons and the Advanced Trauma Life
Sup-port course: Is it time to refocus? Journal of Trauma 1995; 39:929-934.
7. Ivatury RR, Cay ten CG (eds): Textbook of Pe-netrating Trauma. Baltimore, Williams and
Wilkins, 1996.
8. Lucas CE, Ledgerwood AM: Initial evaluation and management of severely injured
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Edition. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996.
9. Mattox KL, Feliciano D V, Moore EE (eds): Trauma, 4th Edition. New York, McGraw-Hill,
2000.
10.
11. McSwainNEJr,FrameS,SalomoneJ,eL (eds): Prehospital Trauma Life Support: Basic and
Advanced, 4th Edition. St. Louis, Mosby, 2003.
12. Morris JA, MacKinzie EJ, Daminso AM, et al.: Mortality in trauma patients: Interaction between host f actors and severity. Journal of Trauma 1990; 30:1476-1482.
13. Nahum AM, Melvin J (eds): The biomechanics of Trauma. Norwalk, CT, Appleton-CenturyCrofts, 1985.

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CAPITULO N 7: SOPORTE VITAL BSICO


INTRODUCCION
1.1. PARADA CARDIORRESPIRATORIA (PCR)

Se denomina PCR al cese brusco, inesperado y potencialmente reversible de la


respiracin y circulacin espontneas. La persona se encuentra inconsciente, sin
respirar y sin circulacin sangunea. La parada respiratoria se refiere al cese de la
respiracin espontnea. La parada cardaca da lugar a parada respiratoria en
pocos segundos y esta producir aquella en pocos minutos.
La PCR se diferencia de la muerte porque sta se produce como resultado
esperado de la evolucin final de una enfermedad incurable o el propio proceso de
envejecimiento.
Las clulas del organismo necesitan oxgeno para vivir. ste se obtiene del aire
por medio de los pulmones (ventilacin) y se distribuye por todo el organismo a
travs de la sangre, que est impulsada por los movimientos del corazn
(circulacin). Cuando se produce una PCR, el cerebro, el corazn y el resto de los
rganos no reciben sangre y, por lo tanto, tampoco oxgeno. De esta forma, los
rganos comienzan a morir, salvo que se restablezcan la ventilacin y la
circulacin.
Por cada minuto que transcurre en PCR se reducen las posibilidades de sobrevivir
y se incrementa el riesgo de muerte o invalidez permanente. El cerebro es un
rgano muy sensible a la falta de oxgeno, afectndose muy rpidamente. Si no se
aplican maniobras de resucitacin al paciente, comenzar a producirse dao
cerebral permanente a partir de los 4 minutos de PCR. Al contrario de lo que
puede ocurrir con otras clulas del organismo, las clulas cerebrales no son
reemplazadas, de ah la importancia y gravedad de la falta de oxgeno en el
cerebro.

1.2. RESUCITACIN CARDIOPULMONAR BSICA (RCP)

La RCP puede ser Bsica y Avanzada. La diferencia entre ambas es que en la


primera no se utiliza ningn material especfico o medios tcnicos, mientras que
en la Avanzada s (por ejemplo: laringoscopios, bolsas de ventilacin, desfibrilador
manual, frmacos, etc.), adems de los conocimientos necesarios para poner en
marcha esta ltima, que son ms complejos y elaborados.
La RCP Bsica comprende un conjunto de maniobras que pretenden evitar las
consecuencias de la PCR y que permiten:
Identificar si un adulto o un nio se encuentran en PCR.
Reemplazar la funcin respiratoria y circulatoria detenidas.
El objetivo de la RCP Bsica es mantener la oxigenacin mnima del cerebro y de
otros rganos vitales, evitando el dao irreversible producido por la falta de
respiracin y circulacin espontneas. Se realiza una oxigenacin de emergencia
con el aire que espira e insufla el reanimador al paciente, que tiene una
concentracin de oxgeno entre el 16 y el 18%. La sangre se hace circular
mediante el masaje cardaco externo.
La RCP Bsica comprende:

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o
o

Anlisis de la situacin y control de la va area:


Anlisis de situacin.
Deteccin de la ausencia de conciencia.
Solicitud de Ayuda.
Apertura y desobstruccin de la va area.
Soporte Respiratorio: Ventilacin boca a boca o boca a nariz.
Soporte Circulatorio: Masaje cardaco.

La mxima efectividad de la RCP se obtiene, en general, cuando se inicia antes


de que hayan transcurrido 4 minutos de la PCR, porque, como se ha mencionado,
a partir de ese tiempo comienza a producirse dao cerebral irreversible. Cuanto
ms rpido se instauren las maniobras de RCP Bsica, ms posibilidades existen
de que se recupere sin secuelas.
Para que la RCP Bsica sea efectiva, debe continuarse con la RCP Avanzada,
que habitualmente la prctica personal sanitario entrenado, con la ayuda de
material especfico.
La RCP Bsica la puede practicar cualquier persona que haya sido entrenada
convenientemente, siendo fcil de aprender y de aplicar. La experiencia piloto
realizada en Andaluca con profesores de Educacin Primaria, Secundara y
alumnos de 4 de Primaria y de Enseanza Secundaria Obligatoria ha sido muy
positiva. Asimismo, se han desarrollado programas de formacin masiva a
poblacin general en la zona del Poniente almeriense y en la provincia de
Crdoba, con excelentes resultados, tanto de aprendizaje, como de satisfaccin
del alumnado.

1.3. SOPORTE VITAL BSICO


Es un concepto ms amplio que el de RCP Bsica. Adems de las maniobras de RCP,
incluye:

La prevencin del paro cardaco y respiratorio mediante el reconocimiento


precoz y la activacin del Sistema de Emergencias Sanitario, que puede
realizarse mediante llamada telefnica al 061 o al 112. Cuando es necesaria la
intervencin de Bomberos, Fuerzas de Seguridad (Guardia Civil, Polica Local,
Proteccin Civil, etc.), Sanitarios, etc, es preferible llamar al 112, ya que
desde este telfono podrn activar simultneamente a los equipos necesarios.
Sin embargo, ante situaciones puramente sanitarias, es preferible llamar al
061.
Las actuaciones iniciales que deben realizarse en las situaciones de
emergencia sanitaria, como asfixia, hemorragias importantes, traumatismos
graves, personas inconscientes, paros respiratorios aislados, PCR, etc.
La actuacin rpida por medio de la apertura de la va area y posicin lateral
de seguridad, que se expondr posteriormente.
Los programas educativos para la difusin del Soporte Vital Bsico a toda la
poblacin.

1.4. CADENA DE SUPERVIVENCIA


Como se ha referido, las posibilidades de sobrevivir a una PCR dependen de una
adecuada y rpida actuacin inicial en el lugar donde se ha producido (mediante la
RCP Bsica) y un tratamiento especializado precoz (con la RCP Avanzada).
Se considera, por tanto, que para que las maniobras de RCP sean realmente
eficaces han de sucederse, sin demora, cuatro acciones o eslabones, lo que se ha
denominado cadena de supervivencia:

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1. Reconocer precozmente la PCR y, si es posible, la situacin que la ha


desencadenado, activando inmediatamente el Sistema de Emergencias
Sanitario (preferentemente, 061 112).
2. Realizar a la vctima la RCP Bsica de forma inmediata.
3. Aplicar Desfibrilacin lo antes posible, si fuera necesario.
4. Poner en prctica la RCP Avanzada
Cada uno de los eslabones de la cadena de supervivencia son igualmente
importantes y, si no funciona alguno, el proceso se rompe, con lo que las posibilidades
de recuperacin se reducen significativamente.
En este captulo se analizarn de forma terica los dos primeros eslabones.
El tercer eslabn (Desfibrilacin) tambin puede practicarlo cualquier persona que
tenga el entrenamiento especfico, ya que en nuestra Comunidad existe legislacin
para que el personal no mdico pueda realizarla. La desfibrilacin consiste en una
descarga elctrica aplicada sobre el pecho para que el corazn, que se encuentra en
fibrilacin ventricular (ritmo anormal y mortal que produce una descoordinacin total
del corazn, dando lugar a un movimiento catico y no coordinado del msculo
cardaco, lo que origina la falta de latido efectivo), reanude su ritmo normal.
Se realiza por medio de unos dispositivos denominados desfibriladores, que son
aparatos sencillos, seguros y que avisan cuando el corazn est en fibrilacin
ventricular.
La desfibrilacin precoz (desde que se produce la PCR hasta los 4 a 5 minutos)
obtiene unas tasas de supervivencia muy altas. Disponer de desfibriladores, a los que
puedan tener acceso gran cantidad de personas con un entrenamiento adecuado, es
uno de los retos que tiene Espaa para aumentar la supervivencia tras una PCR.
Las posibilidades de supervivencia de las PCR se han incrementado actualmente en
Andaluca y en el resto de Espaa, gracias a la implantacin progresiva del Sistema de
Urgencias y Emergencias (por medio del Telfono de Emergencias Sanitarias 061 el
Telfono de Emergencias 112) y de los Centros de Coordinacin, que reciben las
llamadas e integran los dispositivos de respuesta entre la primera actuacin de los
Equipos de Urgencias y Emergencias y los hospitales a los que se trasladan estos
enfermos.
1.5. PREVENCIN DE LA PCR
Indudablemente, la mejor actuacin para reducir las PCR y las situaciones que
puedan desencadenarlas es la prevencin, sobre todo, las de aquellas circunstancias
que provocan con ms frecuencia las PCR.
Estas son fundamentalmente las siguientes:
En el adulto:
Las enfermedades cardiacas (como la angina de pecho, el infarto agudo de
miocardio o la muerte sbita con PCR).
Los accidentes (de trfico, laborales, deportivos, etc.).
En los nios:
Si estn previamente sanos:
En los menores de 1 ao, el sndrome de la muerte sbita.
En los mayores de 1 ao, los accidentes (en el domicilio, sus alrededores, as como
en la va y lugares pblicos).
En los nios que padecen alguna patologa de riesgo son principalmente las
enfermedades respiratorias, seguidas de las cardiocirculatorias y las mixtas.

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Las medidas preventivas, entre otras, son:


Realizar dietas sanas y hbitos saludables. Contactar con la pgina web:
http://www.juntadeandalucia.es/salud/principal/documentos.asp?pagina=actividad_op1
. Evitar la obesidad y el sedentarismo.
Controlar la tensin arterial, el colesterol y el azcar en sangre.
No consumir txicos ni drogas (incluidos el tabaco y el alcohol).
Respetar las normas de circulacin (conductores y peatones).
Emplear el casco en ciclomotores, bicicletas, patines o esques.
Aplicar las medidas de seguridad activas y pasivas en los vehculos.
Educar en seguridad vial.
Aplicar las normas de seguridad en el trabajo.
El lactante debe dormir boca arriba o de lado. Se debe evitar la posicin boca abajo.
Tomar medidas para evitar los accidentes infantiles en el domicilio, en vas y lugares
pblicos, incluidos centros de enseanza, parques, jardines, estanques, piscinas,
parques acuticos, playas, etc.

RESUCITACION CARDIOPULMONAR EN EL ADULTO


2.1. INTRODUCCIN
Las actuaciones que se exponen a continuacin se basan en las Recomendaciones
del ao 2005 del European Resuscitation Council (ERC) para Soporte Vital Bsico de
adultos.
Las intervenciones en la RCP deben ejecutarse siguiendo una sistemtica ordenada
y siempre, en principio, en el mismo orden.
LOS PASOS O MANIOBRAS A SEGUIR SERN LOS SIGUIENTES:
Valorar y garantizar la seguridad del propio reanimador, de la vctima y testigos, si
los hubiere.
Anlisis de la situacin del paciente.
Observar si existe respuesta.
Si no existe respuesta:
Gritar pidiendo ayuda. (Foto 1)

Foto 1. Solicitando ayuda

Abrir la va area.
Comprobar si respira. Si no respira normalmente:
Llamar al 061 112.
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Iniciar 30 compresiones torcicas.


2 respiraciones de rescate y 30 compresiones torcicas.
2.2. ANLISIS DE SITUACIN, VALORACIN DEL PACIENTE Y CONTROL DE LA
VA AREA. ANLISIS DE SITUACIN. GARANTIZAR LA SEGURIDAD.
DETECCIN DE LA PRDIDA DE CONCIENCIA. PEDIR AYUDA. APERTURA Y
DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA.
2.2.1. El anlisis de situacin debe incluir la seguridad del reanimador y de la vctima.
No se debe practicar la RCP a un paciente que se encuentre en un incendio, en una
va pblica con circulacin de vehculos (Foto 2), en un lugar donde existe riesgo de
ahogo, electrocucin o en cualquier otra circunstancia que suponga un peligro
inminente para el reanimador. Es necesario sacarlo de la zona de riesgo previamente.

Foto 2. Incendio en un vehculo tras un accidente de trfico

2.2.2. Comprobar si la vctima est consciente, observando si responde a estmulos,


movindola suavemente por los hombros y preguntndole en voz alta est usted
bien? o qu le ocurre? (Foto 3). Las actuaciones seran: gritar y sacudir (Foto 4).

Foto 4. Reconocimiento inconciencia

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Foto 3. Reconocimiento inconciencia

2.2.2.1. Si la persona responde (con palabras o movimientos), mantenerla en la misma


posicin en que se encontr, procurando evitar peligros y revisando su estado por si
existe alguna lesin. El reanimador solicitar ayuda al 061 112; l mismo si se
encuentra solo (por telfono mvil o dejando a la vctima) o por medio de alguna

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persona presente en el lugar. El reanimador revisar a la vctima peridicamente y


demandar ayuda en cualquier momento, si fuera necesario.
2.2.2.2. Si la persona no responde, estimularla ms intensamente, incluso con
estmulos dolorosos. Si aun as no se obtiene respuesta (palabras o movimientos
voluntarios), es que la persona se encuentra inconsciente. En este caso:
Pedir ayuda sin abandonar a la vctima.
Colocarla en posicin de RCP, que es boca arriba, sobre una superficie lisa, dura y
firme, con los brazos a lo largo del cuerpo

Foto 5. Posicin de RCP


Abrir la va area: Se denomina as al conjunto de estructuras huecas que conducen el
aire desde la boca y nariz hasta los pulmones (faringe, glotis, laringe, trquea,
bronquios).
La va area en una vctima inconsciente se puede obstruir porque, al relajarse la
musculatura de la mandbula, la lengua cae hacia atrs e impide el paso del aire hacia
los pulmones.
Arrodillarse al lado de la vctima.
La apertura de la va area se realiza por medio de la maniobra frente-mentn: el
reanimador desplaza con una mano la frente hacia atrs, mientras que con los dedos
de la otra mano bajo el mentn eleva la mandbula hacia arriba y adelante (Foto 6). De
esta forma se produce la extensin del cuello y la apertura de la boca y, adems, se
eleva la base de la lengua, evitando que obstruya la va area. Con este
procedimiento, si el paciente slo estaba inconsciente y sin respirar, no en PCR, se
restaura, en ocasiones, la respiracin, porque la va area queda libre.
Posteriormente observar la boca y retirar cualquier objeto evidente, que est al
alcance del dedo, que pueda obstruir la va area superior. Para la extraccin, utilizar
el dedo ndice como si se tratara de un gancho (Foto 7). Eliminar las prtesis dentales
si estn sueltas, pero dejar las que estn bien colocadas.

TECNICA OPERATORIA 3ra Unidad

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Foto 6. Maniobra frentementn

Foto 7. Extraccin de cuerpo extrao.

En este paso de la RCP se incluyen las tcnicas de desobstruccin de la va area


que se expondrn ms adelante en el tema de la obstruccin de la va area por
cuerpo extrao.
A pesar de existir sospecha de traumatismo en el cuello (cada desde cierta altura,
vuelco de vehculo, salida de un vehculo tras un accidente, cada de motocicleta,
zambullida, traumatismo directo, etc.), la maniobra indicada es la frente-mentn,
aunque sin brusquedad. Otras maniobras, como la de traccin mandibular, suponen un
riesgo de movilizacin de la columna cervical igual a sta. En cualquier caso es
necesario saber que, si una vctima no respira, morir en pocos minutos. La lesin
cervical es slo una sospecha y el riesgo de que se agrave, slo una posibilidad.
TECNICA OPERATORIA 3ra Unidad

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2.3. COMPROBAR RESPIRACIN. Activacin


Sanitarias 061 112.

del

Sistema

de Emergencias

2.3.1. Tras abrir la va area, y con esta abierta, se comprueba si la vctima respira o
no. Para ello es necesario ver, or y sentir la respiracin, manteniendo abierta la va
area mediante la maniobra frente-mentn (Foto 8).

Foto 8. Ver, or y sentir


Ver si el pecho de la persona tiene movimientos respiratorios (despejar de ropa el
pecho del paciente, para comprobar los movimientos del trax). Or, en los labios de la
vctima y la nariz, los sonidos de la respiracin.
Sentir el aire que expulsa la vctima en la mejilla del reanimador.

El reanimador acerca el odo y la mejilla a la boca de la vctima, mientras


observa la presencia o no de movimientos en el pecho. Si existe respiracin
espontnea, la oir y la sentir, al tiempo que observar que el trax se mueve.

Es necesario ver, or y sentir la respiracin durante un tiempo de hasta 10


segundos para comprobar que la respiracin es normal, que no son intentos dbiles de
respirar o boqueadas o bocanadas ocasionales.
2.3.1.1. Si respira con normalidad y est inconsciente:
Colocar en posicin lateral de seguridad (Foto 9) (que se expone posteriormente), a
menos que los movimientos puedan agravar alguna lesin (traumatismos craneales,
grandes traumatismos, politraumatizados). En estos casos se movilizar lo menos
posible y, en caso necesario, se realizar con control cervical y movilizacin en bloque.
El reanimador solicitar ayuda 061 112: l mismo si se encuentra solo (por telfono
mvil o dejando a la vctima) o por medio de alguna persona presente en el lugar. El
reanimador revisar a la vctima peridicamente.
2.3.1.2. Si no respira espontneamente o slo realiza bocanadas ocasionales o
intentos respiratorios muy dbiles, que prcticamente no se aprecian, no tose, no se
mueve o ante la duda de lo explicado anteriormente:
Asumiremos que la vctima se encuentra en PCR, activaremos el Sistema de
Emergencias 061 112, y para ello enviaremos a alguna persona que se encuentre en
TECNICA OPERATORIA 3ra Unidad

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el lugar. Si se est solo, dejar a la vctima para llamar al 061 112. Sin otras
comprobaciones, pasaremos a ejecutar el masaje cardaco y la ventilacin boca a
boca.

Foto 9. Posicin lateral de seguridad

2.4. MASAJE CARDACO Y VENTILACIN ARTIFICIAL


Despus de haber comprobado la ausencia de respiracin, pasaremos directamente
a administrar masaje cardaco externo:
Para ponerlo en marcha debemos localizar el punto adecuado de aplicacin del
masaje. As, nos colocaremos en la postura conveniente y realizaremos el nmero
adecuado de compresiones en relacin al nmero de ventilaciones.
El lugar de aplicacin de las compresiones torcicas, en el adulto, es la lnea media
del trax, sobre la mitad inferior del esternn (hueso plano, situado en la parte media y
anterior del trax). Aproximadamente, esta zona se corresponde con el centro del
pecho, entre las dos tetillas o mamas (Foto 10). Colocaremos el taln de la mano
derecha (izquierda si se es zurdo) y sobre sta aplicar el taln de la otra, entrelazando
los dedos de ambas para evitar aplastar las costillas. No presionar sobre las costillas
ni sobre la parte inferior del esternn o del abdomen.

Foto 10. Posicin y colocacin de las manos en el masaje cardaco

La aplicacin del masaje se realiza manteniendo las manos lo ms fijas posible al


trax. De esta forma se evitarn lesiones de las costillas (foto 11), colocando los
brazos perpendiculares al punto elegido y cargando el peso del cuerpo sobre stos.
No se deben flexionar los codos, ya que aumenta el esfuerzo fsico del reanimador y
disminuye la eficacia del masaje (Foto 12).
Las compresiones torcicas deben deprimir el esternn 4-5 centmetros en adultos, y
en nios aproximadamente 1/3 del trax.

TECNICA OPERATORIA 3ra Unidad

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El tiempo de compresin y relajacin debe ser similar.


No debemos separar las manos del punto de masaje tras la descompresin.

Foto 11. Colocacin de las manos en el masaje

Foto 12. Posicin de RCP

No debemos separar las manos del punto de masaje tras la descompresin.


El ritmo debe ser de unas 100 compresiones por minuto (un poco menos de 2
compresiones por segundo). Contar en voz alta puede ayudar.
Se darn 30 compresiones torcicas e inmediatamente se pasarn a realizar dos
RESPIRACIONES ARTIFICIALES, y para ello procederemos de la siguiente manera:
-

Realizar la maniobra de apertura de la va area (maniobra frente-mentn).


Manteniendo esta posicin realizamos una inspiracin normal, sellando la boca de
la vctima con nuestros labios de forma firme, al mismo tiempo que se pinza la
nariz con los dedos ndice y pulgar de la mano que se encuentra en la frente
abriendo la va respiratoria

Soplar suavemente y a ritmo constante en la boca de la vctima (un segundo


aproximadamente), comprobando que se eleva el pecho, lo que demuestra que es
una ventilacin efectiva

Manteniendo la apertura de la va respiratoria, nos retiramos para permitir que


el aire salga, de forma que debemos orlo, sentirlo y ver cmo el pecho de la
vctima desciende.

La eficacia de la ventilacin se comprueba por medio de la observacin de los


movimientos de la caja torcica (el pecho). Una insuflacin efectiva ser

TECNICA OPERATORIA 3ra Unidad

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aquella que consigue desplazar el trax hacia arriba sin excesivo trabajo. No es
aconsejable aumentar la frecuencia de la ventilacin, ni tampoco insuflar
mucho volumen de aire, slo el suficiente para elevar el trax, ya que
volmenes mayores pueden provocar lesiones pulmonares o aumentar la
posibilidad de que el paciente expulse el contenido gstrico, etc.
Si al insuflar el aire, notamos que no entra bien en los pulmones, no se eleva el pecho,
hace ruidos importantes o cuesta excesivo trabajo, la respiracin no est siendo
efectiva y se debe:
- Verificar que se ha realizado adecuadamente la apertura de la va area por
medio de la maniobra frente-mentn.
- Volver a examinar la boca y extraer cualquier cuerpo extrao que pudiera
existir.
- Una vez comprobados los dos apartados anteriores, practicar una nueva
respiracin.
- Si, a pesar de todo, no se consigue elevar el pecho o trax del paciente, habr
que sospechar que existe una obstruccin de la va area y procederemos
segn se refleja en el captulo posterior dedicado a ello. No intentar ms de dos
veces seguidas la ventilacin artificial. Pasar directamente al masaje cardaco.
- Tras dar las dos respiraciones continuaremos con la secuencia de actuacin:
30 compresiones torcicas/2 respiraciones.
Estas maniobras no deben detenerse a menos que aparezcan respiraciones
espontneas de la vctima o movimientos voluntarios que nos hagan sospechar que se
ha recuperado. Continuaremos con las maniobras de RCP Bsica hasta la llegada del
Equipo de Urgencias/Emergencias Sanitarias u otra ayuda cualificada o bien no
podamos continuar por agotamiento.
En este apartado de control circulatorio, si se trata de soporte vital traumatolgico, se
debe practicar el control de las hemorragias, que se expondr en el tema de las
mismas.
En algunas circunstancias es difcil realizar el boca a boca. En estos casos realice
slo compresiones torcicas a un ritmo de 100 por minuto, sin detenerlas.
S hubiera ms de un reanimador, se aconseja relevarse cada dos minutos, para
prevenir el agotamiento. Cada relevo se realizar lo ms rpidamente posible.
2.5. ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS
La secuencia expuesta anteriormente se resume en el siguiente algoritmo de Soporte
Vital Bsico del adulto:
Comprobar y garantizar la seguridad de quien realiza el Soporte Vital Bsico, de la
vctima y de quien se encuentra alrededor.
Busque si la vctima responde, gritando y sacudiendo.

TECNICA OPERATORIA 3ra Unidad

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REANIMACION
LACTANTES.

CARDIOPULMONAR

BASICA

EN

LOS

NIOS

3.1. INTRODUCCIN
La RCP Bsica en el nio, al igual que en el adulto, comprende un conjunto de
maniobras que permiten identificar una PCR y realizar la sustitucin de las funciones
respiratoria y circulatoria, sin ningn equipamiento especfico, hasta que el nio pueda
recibir un tratamiento ms cualificado por medio de la RCP Avanzada.
3.1.1. Las actuaciones que se exponen a continuacin se basan en las
Recomendaciones de RCP Bsica del Consejo Europeo de Resucitacin del 2005 y
del Grupo Espaol de RCP Peditrica y Neonatal.
3.1.2. Las edades que se consideran para la realizacin del Soporte Vital Bsico son
las siguientes:
Lactantes. Son los menores de 1 ao.
Nios. Edad comprendida entre 1 ao y la pubertad.
Adultos. Cuando el nio comienza la pubertad, a los efectos de la RCP, se le
considera como un adulto.
TECNICA OPERATORIA 3ra Unidad

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3.1.3. El anlisis diferencial de la RCP peditrica se basa en lo siguiente:


Las causas que originan las PCR son diferentes a las del adulto, como referimos en
la introduccin.
Existen variaciones anatmicas y fisiolgicas entre el nio y el adulto, y entre las
diferentes edades peditricas (nios y lactantes).
La aplicacin de algunas tcnicas tiene ciertas diferencias con respecto al adulto.
3.1.4. En este apartado se analizarn resumidamente las bases y objetivos de la RCP
Bsica en nios.
3.2. ANLISIS DE SITUACIN. DETECCIN DE LA PRDIDA DE CONCIENCIA.
PETICIN DE AYUDA
3.2.1. En primer lugar, se debe conseguir la seguridad del reanimador y del nio,
evitando ambientes peligrosos.
3.2.2. Mover a la vctima exclusivamente si existe una situacin de riesgo inminente o
el nio no se encuentra en una posicin o situacin adecuada para practicarle una
RCP.
3.2.3. Comprobar la inconsciencia con estmulos tactiles, como pellizcos o sacudidas
suaves si se trata de lactantes (Foto 13), o hablndole en voz alta (llamar por su
nombre a nios que puedan responder). Si se sospecha una lesin de la columna
cervical, evitar los movimientos de la cabeza y del cuello durante la estimulacin, sin
realizar sacudidas.

Foto 13. Comprobacin de la inconsciencia en lactantes

TECNICA OPERATORIA 3ra Unidad

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Si el nio responde y no corre peligro:


Mantener en la misma posicin en la que se encontr.
Vigilar y evaluar peridicamente, solicitando ayuda.
Si el nio no responde:
Pedir ayuda.
Las maniobras de RCP se deben comenzar inmediatamente sin perder tiempo, ya
que en los lactantes y nios, en muchas ocasiones, si slo hay una parada
respiratoria, lo nico que se precisa son maniobras respiratorias, evitndose, si se
acta con rapidez, una eventual parada cardaca.
Si hay un solo reanimador se gritar pidiendo ayuda! a las personas del entorno, y
si el nio est en PCR (ver ms adelante como se comprueban las paradas
respiratoria y cardiaca) se comenzarn inmediatamente las maniobras de RCP Bsica
que se proseguirn durante un minuto antes de separarnos del nio para solicitar
ayuda al Sistema de Emergencias Mdicas 061 112.
Si hay ms de un reanimador, se proceder como en el adulto, es decir, tras
comprobar que el nio no respira uno de los reanimadores avisar al Servicio de
Emergencias mientras que el otro continuar reanimando al nio.
3.3. SOPORTE RESPIRATORIO (APERTURA DE LA VA AREA, COMPROBAR SI
RESPIRA Y VENTILAR SI NO RESPIRA)
3.3.1. Apertura de la va area:
En los Nios, la apertura se realiza al igual que en los adultos, por medio de la
maniobra frente-mentn, pero la extensin del cuello ser variable, siendo tanto menor
cuanto ms pequeo sea el nio.
En Lactantes la apertura se realizar con la maniobra frente-mentn, pero no se
extender el cuello, debiendo quedar en posicin neutra (Foto 14).

Foto 14. Apertura va area en lactantes

En el caso de que el nio tenga la posibilidad de que pueda sufrir una lesin cervical
(por traumatismos, cadas, etc.), el reanimador deber mantener inmovilizada la
columna cervical, colocando la mano firmemente aplicada sobre la frente, evitando de
esta forma todo movimiento de la misma (si hay un segundo reanimador, ser ste el
que se encargar de la inmovilizacin de la columna cervical); solamente en el caso de
que el nio no respire y no podamos ventilarlo, se acepta que podamos realizar la
extensin de la cabeza, pero siempre en el menor grado que posibilite la ventilacin,
TECNICA OPERATORIA 3ra Unidad

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pues siempre hay que tener en cuenta que esta es prioritaria frente a la hipottica
posibilidad de que haya una lesin de la mdula espinal. Tambin se puede utilizar, en
casos de sospecha de lesin cervical, la maniobra de traccin mandibular, para lo cual
colocaremos el dedo pulgar tras los incisivos centrales inferiores y el dedo ndice en el
mentn, traccionando de la mandbula hacia delante.
3.3.2. Comprobar si el nio o lactante respiran viendo si hay movimientos del trax y/o
abdomen, oyendo los ruidos respiratorios y sintiendo el aire en la cara del reanimador
(ver, or y sentir) durante no ms de 10 segundos (Foto 15).

Foto 15. Comprobar la respiracin en lactantes

3.3.3. Si el nio respira se coloca en la posicin lateral de seguridad, salvo que exista
sospecha de lesin de la columna vertebral, sobre todo, la cervical. Los lactantes no
se colocan en la llamada posicin de seguridad, sino boca arriba y con la cabeza hacia
el lado, siempre que respiren bien en esta posicin.
3.3.4. En el caso de que el nio no respire, se iniciar la ventilacin boca boca en los
nios y boca-boca y nariz en los lactantes (s el reanimador puede englobar con su
boca la boca y la nariz del lactante). Para ello:
En el nio, se rodea la boca con los labios y se pinza la nariz con los dedos ndice y
pulgar de la misma mano que se encuentra en la frente; tras asegurar que est bien
abierta la va respiratoria, tomar aire y soplar de forma suave, lenta y mantenida
durante 1 a 1,5 segundos, observando cmo asciende el pecho y posteriormente
desciende.
Dar al principio 5 ventilaciones, llamadas de rescate, y si de ellas al menos 2 son
efectivas (se observa que se levanta el trax) se pasar a comprobar si existen signos
de circulacin. No es aconsejable aumentar la frecuencia de la ventilacin, ni tampoco
insuflar mucho volumen de aire, slo el suficiente para elevar el trax, ya que
volmenes mayores pueden provocar lesiones pulmonares o aumentar la posibilidad
TECNICA OPERATORIA 3ra Unidad

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de que el paciente expulse el contenido gstrico con el riesgo de aspiracin


broncopulmonar.
En el lactante, se realiza de la misma forma, salvo que:
La apertura de la va area es en posicin neutra.
No se pinza la nariz porque se incluye en la boca del reanimador.
Las ventilaciones son slo a bocanadas.
La fuerza y la cantidad del aire que se introduce en los pulmones dependen del peso
y de la edad del nio, por lo que se debe observar cmo se mueve el pecho. El
reanimador debe sellar bien sus labios en la boca del nio o boca y nariz del lactante
para evitar que se fugue aire (Foto 16).

Foto 16. Respiracin boca a boca-nariz en lactante

En nios y lactantes, al igual que en el adulto, si el pecho se mueve poco o nada, se


confirmar que la apertura de la va area no la estamos haciendo correctamente,
modificaremos la extensin del cuello y efectuaremos otras 5 insuflaciones.
Si no conseguimos que ventile y sospechramos que existe una obstruccin de la va
area por un cuerpo extrao, realizaremos las maniobras para desobstruirlo, segn se
expone ms adelante en el tema de la obstruccin de la va area.
El nmero de respiraciones ser de 12 a 20 por minuto (ms nmero de ventilaciones
cuanto ms pequeo es el nio).
3.3.5. Si el nio no respira y existe seguridad o sospecha fundada de que hay una
obstruccin de la va area por un cuerpo extrao, realizaremos la desobstruccin de
aqulla, segn se expone ms adelante en el tema de la obstruccin de la va area.
3.4. SOPORTE CIRCULATORIO (COMPROBAR SI HAY SIGNOS DE CIRCULACIN
Y MASAJE CARDACO)
3.4.1. Tras las ventilaciones de rescate, comprobar si existen signos de circulacin
mediante:

TECNICA OPERATORIA 3ra Unidad

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Comprobacin de signos vitales (ver, or y sentir si existe una respiracin normal,


algn movimiento, incluidas deglucin o tos) durante un mximo de 10 segundos. En
caso de que no existan estos signos, consideraremos que el nio puede estar en PCR
y debemos iniciar el masaje cardaco.
En el caso de los sanitarios u otro personal con entrenamiento apropiado en tomar el
pulso, se realizar de la siguiente manera:

En la arteria cartida en los nios, como en el adulto.


En la arteria braquial en los lactantes (Foto 17).

Foto 17. Localizacin del pulso braquial en lactantes

3.4.2 Si existen signos de circulacin, pero el nio no ventila, continuar ventilando a


una frecuencia de 20 veces por minuto, hasta que el nio respire adecuadamente por
s mismo o llegue un equipo cualificado.
3.4.3. Si no hay signos vitales, y si se tiene experiencia en palpar el pulso y
comprobamos que el nio no tiene pulso o es muy lento (menos de 60 latidos por
minuto), se debe dar masaje cardaco.
Para dar el masaje cardaco se colocar al nio boca arriba, en una superficie dura,
lisa y firme y con los brazos a lo largo del cuerpo (moverlo en bloque en caso de
traumatismos) (Foto 18).

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Foto 18. Posicin de RCP en lactantes

Localizacin del punto de masaje cardaco:


El sitio donde debemos dar el masaje cardaco, tanto en los lactantes como en los
nios, ser en el tercio inferior del esternn, que es el hueso que est en la parte
central y anterior del trax, al final del mismo se encuentra el apndice xifoides.
Para evitar lesionar tanto dicho apndice como el abdomen, comprimiremos el
esternn un dedo por encima de este apndice, evitndose de esta forma comprimir
tanto sobre l como sobre aqul cuando demos el masaje cardaco (Foto 19).

Foto 19. Localizacin del punto de masaje en lactantes

Forma de realizar el masaje cardaco.


Variar segn se trate de lactantes o de nios.
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Lactantes:
Si hay solo 1 reanimador, se colocarn las puntas de dos dedos a lo largo del
esternn en el lugar mencionado anteriormente, siendo aconsejable con la otra mano
sujetar la frente del paciente.
Si hay 2 reanimadores, el que hace el masaje cardaco, si es posible, empleando la
tcnica del abrazo, colocar los pulgares uno al lado del otro en el tercio inferior del
esternn, como en el caso anterior, dirigiendo las puntas de los dedos hacia la cabeza
del lactante y el resto de los dedos los colocar rodeando la caja torcica del lactante,
con las puntas de los dedos soportando la espalda del mismo.
Se utilice una u otra forma de masaje cardaco, se comprimir el trax con la punta
de los dedos con una fuerza que lo deprima aproximadamente la tercera parte de la
profundidad del pecho.
La compresin debe durar la mitad del ciclo compresin descompresin, dejando
que el trax vuelva a su posicin normal, sin retirar las manos del lugar de las
compresiones, salvo para realizar las ventilaciones.
La frecuencia del masaje ser de 100 veces por minuto aproximadamente (unas dos
compresiones-descompresiones por segundo).
Tras realizar 30 veces el masaje cardaco, se efectuarn 2 ventilaciones,
continuando con esa relacin masaje cardaco-ventilacin (30/2).
Nios:
Se colocar el taln de una mano en la parte inferior del esternn, en el lugar
mencionado con anterioridad para evitar comprimir el apndice xifoides o el estmago.
Si el nio es muy grande, puede ser necesario utilizar dos manos como en el adulto; lo
importante es deprimir adecuadamente el trax.
Emplear una fuerza suficiente para comprimir el pecho la tercera parte de su
profundidad.
La velocidad de masaje cardaco es de 100 veces por minuto.
Tras realizar 30 veces el masaje cardaco (15 en el caso de que los reanimadores
sean sanitarios), se efectuarn 2 ventilaciones, continuando con esa relacin masaje
cardaco-ventilacin (30/2).
3.4.4. Si el reanimador se encuentra solo, comprobar la eficacia de la reanimacin
cada 2 minutos, suspendiendo transitoriamente las maniobras durante un mximo de 5
segundos, para observar si existen respiracin y signos de circulacin.
No se dejar solo al nio para activar al Sistema de Emergencias Sanitarias 061
112 sin haber realizado, al menos, 1 minuto de RCP.
3.4.5. Si hay 2 reanimadores, uno de ellos activar el Sistema de Emergencias
Mdicas 061 112 tras comprobar que el nio no respira.
3.4.6. La RCP se mantendr hasta que el nio muestre signos de ventilacin y
circulacin, llegue un equipo cualificado o el reanimador se encuentre exhausto y
nadie pueda sustituirlo.
3.4.7. En los lactantes pequeos, en casos excepcionales, se puede intentar realizar la
RCP y el transporte, simultneamente, sobre el antebrazo.
Aunque en estas circunstancias la ventilacin puede perder eficacia por una
inadecuada apertura de la va area.
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3.5. ALGORITMO DE SOPORTE VITAL


SECUENCIA DE RCP BSICA PEDITRICA

BSICO

EN

PEDIATRA.

Activacin Sistema de Emergencia Mdica:


Tras comprobar que no respira si 2 reanimadores
Tras 1 minuto de RCP si 1 solo reanimador

4.- OTRAS TECNICAS DE SOPORTE VITAL


Incluyen el control de las hemorragias, la desobstruccin de la va area en caso de
atragantamiento, las actuaciones en los accidentes y la posicin lateral de seguridad
en las personas inconscientes.
4.1. ATRAGANTAMIENTO U OBSTRUCCIN DE LA VA AREA
4.1.1. Introduccin
El atragantamiento puede ocurrir por cualquier material que penetre en la va
respiratoria y la obstruya (alimentos, prtesis dental, juguetes, monedas, etc.)
impidiendo el paso de aire a los pulmones.
Se produce de esta manera una asfixia, de forma que el organismo queda sin oxgeno,
con posibilidad de que se produzcan lesiones graves o la muerte en pocos minutos.
TECNICA OPERATORIA 3ra Unidad

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La asfixia por cuerpo extrao es ms frecuente en nios pequeos y lactantes,


relacionndose con la ingestin de frutos secos, palomitas, canicas, chicles, monedas,
globos, piezas de juguetes, trozos de alimentos, etc. En los adultos se produce con
ms frecuencia si hay ingesta de gran cantidad de bebidas alcohlicas, que facilita la
obstruccin de la va por restos alimenticios (trozos de carne, por ejemplo) o por
piezas dentales, al disminuir los reflejos protectores.
La obstruccin completa de la va area por un cuerpo extrao condiciona un cese
total de la ventilacin y, por tanto, un descenso brusco de la concentracin de oxgeno
en la sangre. Si esta situacin no se resuelve de inmediato se generar una PCR en
pocos minutos.
Cuando un objeto (slido o lquido) pasa a la va area, el organismo reacciona
rpidamente e intenta expulsarlo con la tos. Si la obstruccin es slo parcial,
generalmente, la tos podr eliminar el cuerpo extrao, algo que es ms difcil si la
obstruccin al paso de aire es total.
4.1.2. Diagnstico de obstruccin de la va area por cuerpo extrao
Vctima consciente
La obstruccin por cuerpo extrao se puede sospechar cuando se ha observado a la
vctima introducirse algn objeto en la boca (generalmente un nio) o se le ha visto
comiendo. Una persona que se est asfixiando se suele llevar las manos a la
garganta, conocindose esta posicin como el signo universal de atragantamiento.
La gravedad de la obstruccin condicionar las manifestaciones del paciente:
- En la obstruccin parcial leve de la va area el signo principal es la tos.
- Si la obstruccin es algo ms acusada la vctima se encontrar inquieta y con tos
enrgica y continua, pudiendo presentar ruidos respiratorios del tipo de inspiracin
sibilante (un sonido musical que se produce cuando la vctima intenta tomar aire).
- Si la obstruccin parcial es severa la tos ser dbil e inefectiva, aparecern ruidos
respiratorios manifiestos y signos de dificultad respiratoria, coloracin azulada de
labios y cara. Esta situacin puede evolucionar a la prdida de conciencia y PCR en
pocos minutos. La obstruccin parcial no severa inicialmente puede evolucionar a
obstruccin completa si se desplaza el cuerpo extrao o la vctima se agota en sus
esfuerzos tusgenos.
- En la obstruccin completa la vctima no podr hablar, toser ni respirar y terminar
perdiendo la conciencia.
Vctima inconsciente
Se sospechar una obstruccin completa de la va respiratoria superior por cuerpo
extrao cuando ha sido presenciada por testigos, con los sntomas referidos
anteriormente.
Otra situacin sugerente de obstruccin es aquella PCR en la que existe dificultad
para efectuar la ventilacin con aire espirado del reanimador, a pesar de haber
realizado una adecuada apertura de la va area.
4.1.3. Tcnicas para la desobstruccin de la va area en el adulto
Vctima consciente
Si la vctima respira y tose con fuerza hay que animarla a que siga hacindolo. No
efectuar ninguna otra maniobra.
Si la persona presenta manifestaciones de severidad (como son el debilitamiento,
que la tos disminuya de intensidad, que deje de respirar o de toser o pierda la
conciencia), debemos comenzar con la secuencia de actuacin de obstruccin severa:
Hay que preguntarle al paciente te ests atragantando?, decirle que le vamos a
ayudar a continuacin.
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Dar una serie de hasta cinco golpes en la espalda. Para ello:


Quitar cualquier objeto o prtesis dental suelta de la boca.
No mover la dentadura si se encuentra bien encajada.
Ponerse de pie al lado y un poco detrs de la vctima.
Sujetar con una mano el pecho de la vctima e inclinarla bien hacia delante, con la
finalidad de que s el objeto que produce la obstruccin, se moviera, saliera por la
boca, en lugar de continuar bajando por la va area.
Aplicar hasta 5 golpes seguidos (vigorosos y secos) entre los omplatos o
paletillas de la vctima, con el taln de la mano, que es la zona de la mano que se
une a la mueca.
El objetivo es solucionar la obstruccin con cada una de las palmadas, por lo que no
habr que dar los 5 golpes si no es necesario (Foto 20).

Foto 20. Aplicacin de palmadas en la espalda en vctima consciente

Compruebe s cada golpe en la espalda ha aliviado la obstruccin de la va area.


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Si el problema no se resuelve iniciar compresiones abdominales o Maniobra de


Heimlich:
Colocarse de pie detrs de la vctima y rodear su cintura con ambos brazos (Foto
21).

Foto 21. Maniobra de Heimlich: colocacin de los brazos sobre la vctima

Inclinar a la vctima bien hacia delante, para que al moverse el objeto que produce la
obstruccin salga por la boca en vez de continuar bajando por la va area.
Cerrar una mano metiendo el pulgar dentro de ella y situar esta zona de la misma en
la lnea media del abdomen del paciente, entre el ombligo y el extremo inferior del
esternn.
Sujetar el puo con la otra mano (Foto 22).

Foto 22. Colocacin de las manos para realizar la maniobra de Heimlich

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Presionar bruscamente el puo, con un movimiento rpido, hacia dentro y arriba.


Para poder realizar con xito esta maniobra hemos de pegarnos al paciente, de forma
que la parte anterior de nuestras piernas contacte con la parte posterior de la vctima.
De esta forma podremos ejercer ms fuerza a la hora de realizar el movimiento con las
manos y brazos.
Repetir esta maniobra hasta 5 veces (Foto 23). Cada compresin es un intento de
desobstruccin.

Foto 23. Ejecucin de la maniobra de Heimlich

Si el cuerpo extrao no ha sido expulsado se debe comprobar la boca buscando


cualquier objeto que pueda ser alcanzado con el dedo. Previamente hemos de decirle
a la vctima que vamos a mirarle en la boca, ya que un atragantado, aunque sea
parcial, es una persona necesitada de aire y no consentir que le metamos los dedos
en la cavidad oral.
Continuar alternando 5 golpes en la espalda con 5 compresiones abdominales.
Vctima inconsciente
Como se expuso en el tema de Soporte Vital Bsico, si la vctima queda inconsciente
se podra producir una relajacin de los msculos que rodean la laringe, incluida la
lengua, que al caer hacia atrs cierran la va area, pudiendo impedir la entrada de
aire en los pulmones. Esta situacin se solucionara simplemente con la maniobra de
apertura de la va area.
Las actuaciones a practicar en una vctima inconsciente que ha perdido la
consciencia por no poder expulsar el cuerpo extrao son:

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Colocar al paciente en posicin de RCP acostado sobre la espalda en un plano


horizontal, con la cara hacia arriba con el cuerpo alineado, encima de una
superficie dura, lisa y firme (foto 5).
Abrir la va area por medio de la maniobra frente-mentn, desplazando con
una mano la frente hacia atrs, mientras que con los dedos de la otra se
tracciona de la mandbula hacia arriba y adelante, como se expuso en el tema
de Soporte Vital Bsico.
Tras observar la boca, extraer cualquier cuerpo extrao visible en ella y que
sepamos que lo podemos coger, ya que existe el riesgo de introducirlo an
ms en la va area.
Comprobar la respiracin: ver, or y sentir.
Si no respira, pasar a realizar la secuencia de compresiones/respiraciones
igual que en la PCR=30/2.

Continuar esta secuencia hasta la llegada de equipo especializado o hasta la


recuperacin de la respiracin espontnea.

4.1.4. Algoritmo en la obstruccin por cuerpo extrao


A continuacin se expone un resumen de las actuaciones ante una asfixia por
obstruccin de la va respiratoria por un cuerpo extrao en un adulto que se encuentra
inconsciente:

4.1.5. Tcnicas para la desobstruccin de la va area en nios y lactantes


Si existe certeza o una fuerte sospecha de obstruccin completa de la va area
superior por un cuerpo extrao, poner en marcha de inmediato las medidas para
desobstruirla. En la figura siguiente se exponen las maniobras para desobstruir la va
area:
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4.1.5.1. Si el paciente est consciente y respira espontneamente, estimularlo para


que tosa (nio) o llore (lactante), ya que la tos es un mecanismo muy efectivo para
desobstruir la va area.
Se observar estrechamente al nio vigilando si expulsa el cuerpo extrao y mejora
la respiracin o por el contrario la tos se hace inefectiva, deja de respirar o se deteriora
el estado de consciencia.

4.1.5.2 Si la paciente continua consciente pero los esfuerzos respiratorios son


inefectivos o la tos se vuelve dbil, proceder a la expulsin del cuerpo extrao con la
siguiente secuencia:
Extraccin manual:
o Slo se realizar si el cuerpo extrao se puede ver o extraer fcilmente. La
extraccin manual a ciegas no debe efectuarse, ya que podra introducir ms
profundamente el objeto por la va area, originando una obstruccin mayor y una
lesin en los tejidos.
o Si el cuerpo extrao se ve de forma evidente, se puede practicar la maniobra de
gancho, en la que se utiliza el dedo como si fuera un gancho a fin de extraer el
objeto. Consiste en introducir un dedo flexionado por el lateral de la boca y
posteriormente realizar un movimiento de barrido que arrastrar el objeto.
Maniobras de desobstruccin:
o El empleo de una u otra maniobra depende de la edad del nio; la compresin
abdominal no se realiza en el lactante porque existe mayor riesgo de lesin en los
rganos abdominales al no tener la proteccin de la caja torcica.
o Existen tres maniobras para intentar la desobstruccin de la va area en
pacientes conscientes: golpes en la espalda, golpe en el trax y compresiones
abdominales.
- Maniobras de desobstruccin en lactantes:
Colocar a la vctima boca abajo, apoyndola sobre el antebrazo y sujetndola por la
mandbula con los dedos pulgar e ndice.
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Mantener la cabeza ligeramente extendida (en posicin neutra) y ms baja que el


pecho (Foto 24). En esta posicin aplicar, con el taln de la otra mano, 5 golpes en la
mitad de la espalda (entre las escpulas o paletillas) moderadamente fuertes y rpidos
(Foto 25).

Foto 24. Posicin en lactante para desobstruccin va area

Foto 25. Golpes Interescapulares en lactantes

Si no se expulsara el cuerpo extrao, cambiar el lactante al otro antebrazo,


colocndolo con la boca hacia arriba, sujetando la cabeza y poniendo sta ms baja
que el pecho (foto 26). En esta posicin realizar 5 compresiones en el pecho similares
a las que se expusieron en el masaje cardaco (Foto 26), en la misma zona pero ms
vigorosas y lentas (1 compresin por segundo). Observar entonces la boca buscando
el cuerpo extrao y extraerlo con precaucin (Foto 27).
Si no se consigue mover el trax, volver a repetir la secuencia de desobstruccin
(Fotos 28-30, secuencia de desobstruccin de la va area en lactantes).

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Foto 26. Compresiones torcicas en desobstruccin va area

Foto 27. Comprobacin cuerpo extrao en la boca de un lactante

Foto 28. Insuflacin va area

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Foto 29. Compresiones torcicas. Secuencia de desobstruccin de la va area en lactante

Foto 30. Golpes interescapulares

- Maniobras de desobstruccin en nios


o
o
o

Se realizarn como en el adulto, es decir:


Dar una serie de cinco golpes en la espalda.
Si el problema no se resuelve iniciar compresiones abdominales o Maniobra de
Heimlich.

4.1.5.3. Si el nio/lactante est inconsciente y no respira


Se efectuarn 5 insuflaciones con ventilacin boca a boca y nariz:
Se continuar con las maniobras de RCP como ya se han descrito en lactantes y
nios.
4.2. ASFIXIA POR INMERSIN
4.2.1. Las actuaciones a efectuar son:
Extraer a la vctima del agua. En el agua puede iniciarse, si la vctima no respira, el
boca a boca.
Iniciar inmediatamente las maniobras de RCP.
No realizar procedimientos para sacar el lquido de los pulmones ya que demoran las
maniobras de reanimacin.
Procurar proteccin trmica a la vctima.
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La variacin con respecto al algoritmo general de Soporte Vital Bsico es que en


estos casos realizaremos cinco ventilaciones antes de iniciar las compresiones
torcicas y, si es necesario abandonar a la vctima para poder ir por ayuda, se har un
minuto de RCP previa.
4.3. POSICIN LATERAL DE SEGURIDAD
4.3.1. Se emplea, como se ha referido anteriormente, en aquellas personas que
respiran espontneamente, pero que se encuentran inconscientes. Est
contraindicada en los traumatizados por el riesgo de lesin de columna cervicalmdula espinal.
4.3.2. Su finalidad es evitar que la lengua y otros tejidos caigan hacia atrs y obstruyan
la va area, adems de facilitar que si la vctima vomita el contenido salga al exterior y
no sea aspirado al interior de los pulmones.
Aunque su realizacin es algo compleja puede salvar la vida del paciente.
La postura se realiza siguiendo los siguientes pasos:
Retirar las gafas, si existen, y los objetos voluminosos de los bolsillos de la vctima.
Alinear las piernas del paciente (foto 5).
Arrodillarse junto a l.
Colocar el brazo de la vctima, formando un ngulo recto con el cuerpo, con el codo
flexionado y la palma de la mano orientada hacia arriba.
Situar el brazo ms alejado cruzando el pecho (trax) y colocar la mano de la
vctima, con la palma hacia abajo, apoyada contra la mejilla ms cercana al
reanimador (Foto 31).

Foto 31. Posicin lateral de seguridad-1

Sujetar la pierna ms alejada por encima de la rodilla, tirar hacia arriba y flexionarla,
dejando el pie en el suelo (Foto 32).

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Foto 32. Posicin lateral de seguridad-2

Foto 33. Posicin lateral de seguridad-3

Colocar la mano del reanimador en el hombro ms alejado y tirando de la rodilla ms


alejada, para hacerla girar hacia el reanimador, colocndola de lado (Foto 33).
La pierna que se encuentra encima ha de disponerse de forma que la cadera y la
rodilla formen un ngulo recto.
Inclinar la cabeza hacia atrs para garantizar que la va area se encuentre abierta.
La mano que se encontraba en la mejilla se debe acomodar, si fuera necesario, de
forma que mantenga la cabeza extendida (Foto 34).
Comprobar regularmente la respiracin.
Si fuera necesario conservar esta posicin durante ms de 30 minutos, habr que
voltear al paciente para que se apoye sobre el otro lado.
En principio no hay un lado mejor que el otro para colocar a la vctima.

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Foto 34. Posicin lateral de seguridad-4

4.4. HEMORRAGIAS
4.4.1. Es necesario procurar asistencia mdica, llamando a 061 112, en las
siguientes situaciones:
o

Si el sangrado es copioso, no se puede detener con facilidad o procede de una


arteria, ocurre en el cuello, trax, abdomen o se sospecha una hemorragia
interna. Si la hemorragia es poco importante, llevar a la vctima a un centro
sanitario. Si existen dudas, llamar al 061 112.

4.4.2. La medidas recomendadas para detener la hemorragia son:


o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Descubrir, si est bajo la ropa y no se puede observar adecuadamente, el lugar


de la hemorragia.
Aplicar presin directa sobre el lugar de la hemorragia.
Si es posible, cubrir la lesin con gasas o compresas estriles y comprimir con
la mano, sobre las mismas, durante 5-10 minutos.
Tanto si la hemorragia remite, como si contina sangrando, no se debe retirar
el apsito inicial, sino que se pondrn otros adicionales encima, si es
necesario.
El reanimador procurar no mancharse de sangre, para ello utilizar guantes,
gafas, etc.
Tambin se puede emplear un apsito que comprima la regin o vendas
elsticas con cierta presin.
Si es posible, elevar la zona por encima de la altura del corazn.
La administracin de fro sobre la herida tambin disminuye el sangrado.
En la actualidad no se aconseja la aplicacin de torniquetes en los miembros
porque reducen o detienen la circulacin y pueden provocar la prdida total de
la extremidad.
En caso de sangrado importante o sospecha de hemorragia interna, tras activar
al Sistema de Emergencias Sanitarias, mediante llamada al 061 112, se debe
adems:
Acostar a la vctima y levantarle las piernas.
Evitar que el paciente se enfre.

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4.4.3. No administrar bebidas ni alimentos si la vctima est inconsciente, se sospecha


una hemorragia interna o exista una amputacin (en estos dos ltimos casos es muy
posible que se requiera una intervencin quirrgica urgente y es deseable que el
paciente est en ayunas).
4.5. CMO ACTUAR ANTE UNA AMPUTACIN
4.5.1. El tiempo es esencial
Evite dar alimentos o lquido al paciente; mantenga el paciente en dieta absoluta.
Promueva el traslado precoz al hospital llamando al 061.
CONTACTE CON LA UNIDAD DE REIMPLANTES
Telfonos: 955 01 20 00 - 955 01 20 03 - 955 01 20 04
Disponible las 24 horas del da
4.5.2. Tratamiento de la parte amputada
Envuelva la parte amputada en una gasa, compresa o pao hmedo.
Introdzcala en una bolsa de plstico limpia y cirrela lo ms hermtica posible.
Llene con agua una caja o bolsa de plstico lo suficientemente grande y aada hielo
en cantidad suficiente para que dure hasta su llegada al hospital.
Introduzca la bolsa con la parte amputada dentro de ella.
NO ENTIERRE LA PARTE AMPUTADA EN HIELO, SE CONGELARA!
4.5.3. Tratamiento del miembro amputado
Coloque sobre la herida un tul graso o una gasa hmeda.
Vende el resto del miembro, con la suficiente presin para cortar la hemorragia.
NO APRIETE EN EXCESO!, impedira la llegada de sangre al resto de la
extremidad.
Si la hemorragia continua a pesar de esta medida eleve el miembro durante unos
minutos o coloque un manguito de presin arterial (aflojndolo cada 10 segundos
durante al menos 2-3 minutos). Si de esta manera la hemorragia cede, no recoloque el
manguito.
NO PINCE NI LIGUE NINGUNA ARTERIA O VENA SANGRANTE!
4.5.4. Si no existe amputacin completa
Envuelva suavemente el miembro en una venda elstica hasta que ceda la
hemorragia, pero no tan fuerte que impida la llegada de sangre al resto del miembro.
Ferulice la zona daada unindola a un trozo de material rgido.
Coloque una bolsa de hielo sobre la zona afectada.
4.6. TRAUMATISMOS GRAVES
El manejo adecuado y precoz del paciente con traumatismo grave puede disminuir la
mortalidad y las secuelas de ste. La atencin inicial a la vctima traumatizada consta
de:
4.6.1. Evaluacin y acciones iniciales:
Proceder con serenidad, pero de forma precoz, ordenada y rpida.
Evaluar la situacin general, analizando la situacin: Informacin que hay que
facilitar al Centro de Coordinacin, mediante la llamada al nmero 061 112, o a la
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Polica y/o Guardia Civil: dependiendo de dnde se localice el accidente: rural (guardia
civil), urbano (polica local).
Localizacin del accidente: nmero de carretera, punto kilomtrico, sentido de la va
en el que se ha producido (es fundamental en las autovas, autopistas, ya que s
iniciamos la marcha en sentido contrario al del accidente se pierde mucho tiempo
dando la vuelta para poder acceder al lugar del accidente), en el medio rural hay que
facilitar la calle y sobre todo el pueblo, la ciudad, etc. en el que se ha producido el
mismo, ya que no es raro que en diferentes poblaciones el nombre de la calle sea el
mismo.
Colocacin de nuestro vehculo: Una vez en el lugar de los hechos hemos de
considerar nuestra seguridad y la de nuestra intervencin, para ello lo primero que
debemos hacer es colocar de forma adecuada nuestro vehculo. Nos situaremos a
unos 50 metros antes del accidente, aproximadamente, para que nos proteja de los
posibles peligros (incendio, explosin, materias peligrosas,). Encenderemos las
luces y dejaremos activadas las de emergencia.
Sealizacin y balizamiento: Antes de bajarnos de nuestro vehculo, hemos de
colocarnos el chaleco reflectante obligatorio (de color amarillo, rojo o anaranjado
fluorescente, segn norma UNE EN 471, ste debe ser de alta visibilidad, RD
1407/1992 y con el marcado CE). Coger los tringulos y colocarlos a una distancia
mnima de entre 50 y 100 metros, tanto por delante, como por detrs del accidente.
Nmero y tipo de vehculos involucrados: es muy importante saber si se trata de
camiones, ya que en este caso hay que saber el tipo de mercanca que transportaba,
autobuses (nmero aproximado de viajeros). Esto le servir al Centro de Coordinacin
para saber los medios que debe enviar al lugar del accidente.
Nmero aproximado de vctimas: y el estado aproximado en el que se encuentran.
Bateras: Lo primero que se debe hacer es desconectar la batera, para ello
retiramos las llaves de contacto. Tener en cuenta que los modernos air-bags pueden
saltar incluso un minuto despus de desconectar la llave de contacto. En caso de no
poder retirar la llave de contacto debemos retirar o desconectar el cable del polo
negativo de la batera, que en la mayora de los coches es el de color negro.
Combustible: Hemos de tener cerca un extintor por s acaso se producen una
explosin o incendio. Ojo con los derrames de combustible por fisuras del depsito o
por defectos en los sistemas de conduccin del mismo hacia el motor.
Accidentes elctricos: Hay que tener precaucin con los accidentes donde el
vehculo quede impactado contra una farola, torretas de alta tensin, ya que puede
transmitirse una carga desde las mismas hasta la chapa y de sta hacia las personas
implicadas o que acuden al rescate. Lo ms importante es avisar al Centro de
Coordinacin para que hagan el corte de suministro elctrico.
Climatologa: Valora la existencia de lluvia, nieve, hielo, niebla, en el lugar de los
hechos, en qu condiciones se encuentra la calzada, qu tipo de va es la ms
adecuada para acceder al lugar del accidente (en muchas ocasiones se produce en
una va principal (autova) y para acceder al lugar es ms fcil por una carretera de
servicio, ...).
Estado de la calzada: presencia de aceite, combustible, cristales, vctimas tendidas
en la misma o en muchas ocasiones vctimas desorientadas o personas que han
llegado antes que nosotros y que de forma imprudente deambulan por la carretera.
Personas fuera de los vehculos: Muy importante para saber no slo el nmero de
vctimas atendidas, sino para poder hacerlo en un punto que se determine.
Terreno: Saber s se ha producido en la calzada, en el arcn o fuera de la misma
(cada a un ro, una acequia,...), o bien a la entrada o salida de una curva peligrosa, un
tnel, ya que en estas dos ltimas circunstancias se imponen las tareas de aviso y
sealizacin del accidente.
4.6.2. Evaluacin Primaria y Soporte Vital:
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Tienen como objetivo la identificacin y tratamiento de lesiones que pongan en


peligro la vida de forma inmediata.
Es necesario valorar de forma inicial a el/los lesionados y simultneamente poner en
marcha las medidas que estn indicadas, que se aplicarn de forma similar a la RCP,
teniendo en cuenta las peculiaridades de la vctima accidentada.
Toda vctima que presente un traumatismo grave debe considerarse como si tuviera
una lesin en la columna cervical, mientras no se demuestre lo contrario.
La atencin sigue un orden estricto de prioridades y no se debe pasar al siguiente
escaln sin haber solucionado el anterior. Si existe ms de una persona que posee el
conocimiento de estas tcnicas, se puede actuar conjuntamente.
Las medidas son:
Garantizar la seguridad del reanimador, de la vctima y de las personas que
se encuentran en el lugar.
Preguntar a la vctima cmo se encuentra? para valorar tanto la consciencia,
como la permeabilidad de la va respiratoria.
A. Apertura de va area con control de la columna cervical por medio de la
inmovilizacin cervical bimanual (inmovilizacin del cuello con las dos manos).
Si contesta es que est consciente y la va area permeable, procediendo en este
caso a la inmovilizacin manual cabeza-cuello.
Si no contesta, bajo inmovilizacin manual del cuello, realizar la apertura de la va
area con la maniobra frente-mentn e inspeccionar y limpiar la boca (retirar, en su
caso, prtesis dentales sueltas, cuerpos extraos).
B. Respiracin. Comprobar si respira o no y asegurar la respiracin.
El soporte ventilatorio de la RCP Bsica en un paciente traumatizado lo realizamos
de forma similar a lo expuesto anteriormente.
C. Control de Hemorragias y Soporte Circulatorio.
Valorar la circulacin (mediante el nivel de consciencia, el color de la piel y el pulso)
y controlar las hemorragias externas por medio de la compresin directa, como se
coment en el apartado anterior. Este paso es importante, sobre todo, en las
hemorragias graves.
Si no existen signos de circulacin (respiracin, tos o movimientos), realizar RCP. Es
necesario mantener el control cervical, tanto durante los masajes cardacos, como en
las ventilaciones artificiales.
Como los nios tienen menos peso pueden desplazarse con ms facilidad al realizar
los masajes, por lo que es necesario tener mayor precaucin.
D. Evaluacin del compromiso neurolgico.
Evaluaremos el estado de consciencia y las pupilas.
Estado de la consciencia:
Movimiento de las extremidades.
Articulacin de palabras.
Apertura de los ojos.
Situacin de las pupilas:
Tamao (si estn pequeas o grandes).
Diferencia de tamao entre ambas.
Respuesta al exponerlas sbitamente a una fuente de luz (reaccin lenta o nula).
E. Examen global de todo el organismo: Cara, Cabeza, Trax, Abdomen, Pelvis,
Extremidades.

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Los 5 pasos anteriormente expuestos deben reevaluarse de forma continua,


fundamentalmente el A, B y C (va area, respiracin y circulacin) hasta que llegue el
Servicio Sanitario.
4.6.3. Otras medidas:
Asegurar la proteccin trmica del accidentado, tanto de la hipotermia (que es nociva
para la recuperacin), como del calor, segn el caso.
Atender a las fracturas inmovilizndolas.
Si es necesario retirar la ropa, para valorar mejor a la vctima, se realizar cortndola
o abrindola por las costuras, para evitar movimientos innecesarios.
4.7. CUNDO Y CMO DEBEMOS SOLICITAR AYUDA?
4.7.1. La peticin de ayuda se realizar lo ms precozmente posible.
4.7.2. Si estamos solos y disponemos de telfono mvil avisaremos al hacer el
diagnstico de inconsciencia.
4.7.3. Si estamos solos y tenemos que abandonar a la vctima para ir a pedir ayuda, lo
haremos tras comprobar la ausencia de respiracin.
4.7.4. Cuando existen ms de un reanimador, uno puede iniciar maniobras y otro
avisar (tras comprobacin de inconsciencia).
En caso de que la vctima sea un adulto debemos sospechar que existe un problema
del corazn, ya que es lo ms probable, y para la recuperacin de la vctima, puede
ser necesario, como se expuso anteriormente, el desfibrilador que ser aportado por el
equipo sanitario que acuda.
Sin embargo, si presumimos que la causa es respiratoria (como en los
ahogamientos, intoxicaciones, accidentes de trfico y en nios), se realizarn las
maniobras de resucitacin durante un minuto antes de abandonar a la vctima para
buscar la ayuda.

BIBLIOGRAFIA
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2. American Heart Association. Fundacin Interamericana del Corazn: AVB para el
Equipo de Salud. AHA Buenos Aires 2002.
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112, 24 Suppl.
4. Ayuso Baptista F, Fonseca del Pozo F.J., Jimnez Moral G., Garca Criado EI.,
Baptista Garca F., Martn Riobo E. Actualizacin en soporte vital bsico. Semergen
2002; 28:376-384.
5. Ayuso Baptista F., Fonseca del Pozo F.J., Ruiz Madruga M., Jimnez Corona J.,
Jimnez Moral G., Martn Riobo E. Actualizacin en soporte vital bsico optimizado y
desfibrilacin externa automtica. Soporte vital (II). Semergen 2002; 28:624-630.
6. Ayuso Baptista F., Jimnez Moral G., Fonseca del Pozo F.J., Ruiz Madruga M.,
Garijo Prez A., Jimnez Corona J., Lpez Mayorga A. Nuevos horizontes frente a la
muerte sbita cardaca: la desfibrilacin externa semiautomtica. Emergencias 2003;
15:36-48.
7. Baskett P, Nolan J.A poket book of the European Resucitation Council Guidelines
for Resucitation 2005. Ed. Elsevier. London. 2006.
8. Basket P., Nolan J. The European Resucitation Council Guidelines for Resucitation
2005. Elsevier. London. 2006.
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CAPITULO N 8: 2015 - AHA - Guidelines - Highlights

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CAPITULO N 9: MEDICAMENTOS EN RCP


FRMACOS Y LQUIDOS EN RCP AVANZADA
1. Adrenalina: es el principal medicamento de la RCP, indicada con cualquier
tipo de ritmo en el ECG.

A dosis elevadas la adrenalina aumenta las resistencias vasculares sistmicas y


la presin arterial. Al aumentar la presin diastlica artica, se incrementa el flujo
al miocardio a travs de las arterias coronarias.
La dosis inicial por vas intravenosa e intrasea es 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la
dilucin al 1/10.000). La dosis para va endotraqueal es 10 veces superior; es
decir, 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin al 1/1.000).
La segunda dosis y las sucesivas (cada 3 minutos, en caso necesario) sern de
0,1 ml/kg de la dilucin al 1/1.000, independientemente de la va por donde se
administren.
En los neonatos slo se recomienda triplicar la 2. y sucesivas dosis si fracasa la
inicial.

2. Bicarbonato sdico: durante la PCR se produce una acidosis respiratoria y


metablica.

El mejor mtodo de corregir esta acidosis es conseguir una ventilacin y


circulacin eficaces.
El bicarbonato puede tener efectos secundarios (aumenta la acidosis intracelular,
desva a la izquierda la curva de disociacin de la hemoglobina, produce
hipernatremia e hiperosmolaridad, cambios rpidos del potasio intracelular y
descensos de la calcemia).
Sin embargo, un pH < 7,10 empeora la capacidad de recuperacin miocrdica, y
se ha demostrado que el bicarbonato disminuye la acidosis del sistema nervioso
central, mejora la supervivencia y disminuye las secuelas neurolgicas en
reanimaciones prolongadas.
Se recomienda en PCR prolongada (ms de 10 minutos) y en acidosis
metablica documentada (pH < 7,10) y repetir cada 10 minutos de reanimacin.
La dosis es 1 mEq/kg diluido al medio con suero fisiolgico, por va intravenosa o
intrasea.

3. Cloruro clcico:
Slo
cuando
existe
hipocalcemia
documentada,
hiperpotasemia,
hipermagnesemia o bloqueo de los canales del calcio.
La dosis es 20 mg/kg (0,2 ml de la solucin de cloruro clcico al 10%) diluido al
medio en suero fisiolgico e inyectado lentamente.
4. Atropina:
Las indicaciones de la atropina en la RCP peditrica son:
1) Tratamiento de la bradicardia sintomtica.
2) Prevencin y tratamiento de bradicardia vagal durante la intubacin
endotraqueal.
3) Bloqueo aurculo-ventricular completo.

En la infancia la causa ms frecuente de bradicardia es la hipoxia; por ello, lo


primero es optimizar la ventilacin y oxigenacin, y si a pesar de ello persiste la
bradicardia, debe utilizarse adrenalina por su efecto cronotrpico e inotrpico.

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La dosis es 0,02 mg/kg (va intravenosa, intrasea o endotraqueal). La dosis


mnima, independientemente del peso del paciente, es de 0,1 mg (para evitar la
bradicardia paradjica que producen las dosis bajas) y la mxima de 1 mg en
nios y 2 mg en adolescentes). Puede repetirse cada 5 minutos.

5. Lquidos: el shock hipovolmico es ms frecuente en nios que en adultos.


Las indicaciones de expansin con volumen son: la actividad elctrica sin pulso
y la sospecha de que la PCR est producida o acompaada de hipovolemia.
La expansin con volumen no debe hacerse de forma indiscriminada, ya que
grandes cantidades de lquidos durante la RCP pueden comprometer despus
el flujo sanguneo de los rganos vitales.
El tipo de lquido ideal para la expansin en los nios en PCR est an en
debate:
1.

2.

Las soluciones cristaloides, como el suero salino fisiolgico y el Ringer,


slo expanden transitoriamente el volumen intravascular, ya que slo 1/4
del volumen perfundido permanece en ese compartimiento ms all de
unos minutos.
Las soluciones coloides (dextranos, gelatinas y albmina al 5%)
permanecen en el espacio intravascular ms tiempo; por eso, pueden ser
eficaces si fracasan dos bolos de cristaloides.

Los volmenes deben ser de 20 ml/kg administrados tan rpidamente como


sea posible (en menos de 20 minutos). Si tras la reevaluacin del paciente
persisten los signos del shock, se repetirn los bolos de lquidos.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS


El tercer apartado de la RCP avanzada es el diagnstico y el tratamiento de las
arritmias1. El diagnstico del ritmo cardiaco se puede realizar mediante la
monitorizacin del ECG con las palas del desfibrilador o con electrodos conectados a
un monitor o a un desfibrilador. La monitorizacin con las palas del desfibrilador es
ms rpida pero impide realizar simultneamente el masaje cardiaco, por lo que slo
se utilizar para el diagnstico inicial.
Durante la PCR en la infancia el diagnstico de las arritmias debe ser rpido y sencillo.
El objetivo es clasificar el ritmo en uno de los grupos fundamentales de arritmias e
inmediatamente determinar si ese ritmo es efectivo o no mediante la palpacin del
pulso. Hay que recordar que la parada cardiaca se diagnostica por la ausencia de
pulso arterial central palpable (independientemente del ritmo electrocardiogrfico).
La sistemtica de diagnstico recomendada es:
1. Complejos QRS:
a) No existen: el ritmo es una asistolia.
b) Los complejos QRS son anchos: el ritmo es ventricular.
1) Ritmo lento: bradicardia ventricular.
2) Ritmo rpido: taquicardia o fibrilacin ventricular.
c) Los complejos QRS son estrechos: el ritmo es supraventricular.
1) Ritmo lento: bradicardia supraventricular.
2) Ritmo rpido: taquicardia supraventricular.
2. Ondas P y acoplamiento P-R:
a) No existen ondas P: el ritmo no es sinusal ni auricular.
b) Existen ondas P y estn acopladas con los complejos QRS: ritmo sinusal
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c) Existen ondas P pero no estn acopladas: bloqueo aurculo-ventricular.


3. Latidos prematuros o extrasstoles: si existen complejos electrocardiogrficos
anormales, se debe analizar:
a) Su origen: ventricular (ancho), supraventricular (estrecho).
b) Si todas tienen igual morfologa (extrasstoles unifocales) o diversa
(multifocales).
c) Si son frecuentes o poco frecuentes.
d) Si son aislados o en salvas

4. Si existen artefactos: durante la RCP se pueden producir mltiples


artefactos. Los ms importantes son:
a) Desconexin de los electrodos: simula una asistolia.
b) Movimientos: simulan extrasstoles o fibrilacin ventricular.
c) Masaje cardiaco: cada compresin puede dar la imagen de un
complejo ventricular.

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Arritmias en la parada cardiorrespiratoria en nios:


1. Asistolia: no existen complejos QRS (Figura 2-A). Es la ms frecuente y con peor
pronstico.
2. Bradicardia grave (Figura 2-B): ritmo lento de origen ventricular (bradicardia
ventricular), supraventricular (bradicardia supraventricular) o sinusal (bradicardia
sinusal) con ausencia o disminucin del pulso arterial central. En el lactante, la
bradicardia grave es equivalente a la parada.
3. Actividad elctrica sin pulso (AESP) o disociacin electromecnica: cualquier ritmo
organizado, hasta un ritmo sinusal, que no produce un pulso arterial palpable (del
concepto de AESP se excluyen la bradicardia severa y la taquicardia ventricular sin
pulso) (Figura 2-C). Se produce sobre todo por hipovolemia severa (politraumatismos)
o hipovolemia relativa (neumotrax a tensin, taponamiento pericrdico), hipoxemia,
hipotermia, hiperkaliemia e intoxicaciones
4. Fibrilacin ventricular: ritmo ventricular rpido desorganizado y sin pulso (Figura 2D). Es el ritmo ms frecuente en el adulto, poco frecuente en nios. Ocurre en
portadores de cardiopatas congnitas y adolescentes.
5. Taquicardia ventricular sin pulso: ritmo ventricular rpido y organizado sin pulso.
Como no todas las taquicardias ventriculares producen PCR, es esencial la valoracin
del pulso arterial central (Figura 2-E).
6. Bloqueo aurculo-ventricular completo: existe un ritmo auricular (ondas P) y un ritmo
ventricular (complejos QRS) pero sin relacin entre ellos. No existe pulso arterial
central palpable.
Hay que tener en cuenta que no todos los bloqueos aurculo-ventriculares completos
producen PCR (Figura 2-F). Es muy poco frecuente en la infancia (suele ser
secundario a ciruga cardiaca o congnito).
Tratamiento elctrico y farmacolgico de las arritmias:
1. Puopercusin: si se diagnostica una fibrilacin ventricular o una taquicardia
ventricular sin pulso y no est disponible inmediatamente un desfibrilador, se puede
aplicar un golpe seco en la regin precordial.
2. Desfibrilacin: tratamiento de eleccin inmediata en la fibrilacin ventricular y la
taquicardia ventricular sin pulso. La descarga elctrica produce una despolarizacin
simultnea de todas las fibras miocrdicas, permitiendo que los focos altos tomen el
mando del ritmo cardaco.
La tcnica de la desfibrilacin y la posicin de las palas viene recogida en la Figura 4.
Si no se dispone de palas peditricas, se pueden utilizar en los lactantes las palas de
adulto suficientemente separadas o una en la parte anterior del trax y otra en la
espalda.
3. Frmacos antiarrtmicos: indicados en la fibrilacin ventricular y la taquicardia
ventricular sin pulso refractarias al tratamiento elctrico. En esta situacin el frmaco
de eleccin ser la lidocana a 1 mg/kg. La amiodarona a 5 mg/kg puede utilizarse
como alternativa.
4. Marcapasos: uso reservado a la bradicardia severa o bloqueo aurculo-ventricular
completo refractarios al tratamiento farmacolgico.
Protocolos de tratamiento:
1. Tratamiento de la asistolia, bradiarritmias severas, AESP, bloqueo A-V completo.
(Figura 3).

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(1)

Administrar bicarbonato si PCR > 10 minutos o pH venoso < 7,10. Dosis siguientes cada 10 minutos.

a) Es fundamental continuar en todo momento las medidas de optimizacin de


la va area, ventilacin con O2 al 100% y masaje cardaco.
b) Canalizacin de la va venosa, intrasea o intratraqueal.
c) Administrar adrenalina a dosis de 0,01 mg/kg (diluir 1 ampolla de adrenalina
1:1.000 en 9 cc de suero fisiolgico) (dosis intratraqueal 10 veces superior).
d) Valorar bicarbonato 1 mEq/kg si parada mayor de 10 minutos o pH < 7.10.
e) Continuar con medidas de RCP 3 minutos.
f) Segunda dosis de adrenalina: 0,1 mg/kg (mximo 5 mg/dosis). Repetir esta dosis de
adrenalina cada 3 minutos.
g) Repetir el bicarbonato cada 10 minutos o si el pH venoso es 7,10.
h) Seguir administrando lquidos si persiste la hipovolemia.
i) Considerar tras 30 minutos de RCP la suspensin de la reanimacin si persiste la
PCR (salvo en casos de hipotermia o intoxicaciones).
j) Si bradicardia severa o bloqueo A-V completo la pauta es igual, pero se puede
valorar: administrar atropina 0,02 mg/kg (dosis mnima 0,1 mg) y repetir la dosis a los
3-5 minutos segn la respuesta a la dosis inicial (dosis mxima total 1mg en nios y 2
mg en adolescentes).
k) La pauta de tratamiento de la AESP es similar a la de la asistolia pero teniendo en
cuenta las posibles causas se recomienda administrar un bolo de lquidos de 20 ml/kg
tras la primera dosis de adrenalina, y descartar la hipovolemia, neumotrax a tensin,
taponamiento cardiaco, intoxicaciones, hipotermia y alteraciones electrolticas.
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2. Tratamiento de la fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso.


a) Aplicar un golpe precordial en la misma zona donde se da el masaje cardiaco (si no
est disponible un desfibrilador o hasta que ste se prepare).
b) Desfibrilacin elctrica:
1) Administrar un choque a 2 j/kg.
2) Si no hay respuesta, nuevo choque a 2 j/kg.
3) Si no hay respuesta, nuevo choque a 4 j/kg.
c) Si no hay respuesta, optimizar la RCP durante 1 minuto: administrar adrenalina,
ventilar con oxgeno al 100% e intubar. Dar masaje cardiaco.

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d) Administrar un nuevo ciclo de 3 desfibrilaciones a 4 j/kg.


e) Si sigue sin responder descartar la hipotermia, intoxicaciones y alteraciones
electrolticas. Administrar adrenalina a 0,1 mg/kg. Mantener RCP 1 minuto.
f) Administrar lidocana 1mg/kg.
g) Valorar bicarbonato.
h) Nuevo ciclo de 3 desfibrilaciones a 4 J/kg.
i) Continuar con RCP y ciclos de 3 desfibrilaciones, administrando adrenalina cada 3 a
5 minutos.
j) Valorar amiodarona 5mg/kg.
En la Figura 5 se resume el algoritmo unificado de RCP avanzada.
ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE
Tras restablecer la circulacin espontnea es necesario mantener las funciones vitales
y, una vez estabilizado el paciente, remitir a una unidad de cuidados intensivos
peditrica (UCIP).

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1. Estabilizacin circulatoria: el objetivo es conseguir una presin arterial normal,


diuresis normal (> 1 ml/kg/h), mediante un adecuado uso de frmacos inotrpicos
(dopamina, adrenalina) y lquidos.
2. Estabilizacin respiratoria: el objetivo es oxigenacin y ventilacin normales
(Saturacin O2 >92%), evitando hiperoxia e hiperventilacin e hipoxia e
hipoventilacin. Es importante no extubar a un paciente antes del traslado; si ha
recuperado la respiracin espontnea, ser preciso mantener la intubacin con
sedacin adecuada.
3. Estabilizacin neurolgica: el cerebro es uno de los rganos que ms se pueden
daar en la PCR. El dao puede incrementarse en la fase de estabilizacin por
alteraciones del flujo local, del aporte de oxgeno y del metabolismo cerebral. Para
ello: oxigenacin, ventilacin y presin arterial normales, evitar hiperglucemia, evitar
agitacin (sedar) y tratar precozmente las convulsiones.
4. Sedacin y analgesia: un nio intubado no debe estar agitado porque aumenta el
riesgo de mala ventilacin, extubacin o lesin de la va area.
Si ha sufrido traumatismo o procedimientos dolorosos, es necesario proporcionar
analgesia.
a) Sedantes:
1) Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg (IV, IM, SC, intranasal e intratraqueal).
2) Diazepam: 0,2-0,3 mg/kg (IV, IM, intratraqueal y rectal).
b) Analgsicos:
1) Morfina: 0,05-0,2 mg/kg (IV, IM, SC).
2) Fentanilo: 2-5g/kg (IV, IM).
3) Ketamina: 1-2 mg/kg (IV, IM).
5. Transporte: antes del transporte en el centro de salud debemos asegurar una serie
de medidas y no se debe realizar nunca en situacin de parada:
Iniciar las medidas de estabilizacin.
Descartar heridas externas o fracturas.
Correcta inmovilizacin cervical en accidentados6.
Asegurar la va area.
Comprobar las vas venosas y fijar.
Recomendable sondaje nasogstrico (contraindicado en caso de sospecha de
fractura base del crneo) y vesical.
Comunicar al centro de acogida edad, diagnstico inicial, medidas realizadas y
condiciones del traslado.
Revisar material de traslado y medicacin de urgencia.
Evitar la prdida de calor.
Traslado por personal cualificado y entrenado.
CONCLUSIONES
La principal herramienta de que disponemos en Atencin Primaria es la prevencin.
La parada cardiorrespiratoria es poco frecuente en la infancia, pero debemos ser
capaces de atenderla adecuadamente cuando se produce.
Es necesario realizar un curso completo de RCP avanzada y reciclarse en talleres
como el que vamos a realizar para mantener y actualizar los conocimientos y tcnicas.
Tras la recuperacin es necesario estabilizar al paciente y trasladarlo
adecuadamente.

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BIBLIOGRAFA
1. Lpez-Herce Cid J, y cols (Grupo espaol de reanimacin cardiopulmonar peditrica
y neonatal). Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal.
2. ed. Madrid: PUBLIMED; 2000.
2. Snchez Daz JI, Ballesteros Garca MM. Reanimacin cardiopulmonar peditrica.
En: Muoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI, Rubio Roldn LA, Clemente Polln J.
Pediatra extrahospitalaria. 3. ed. Madrid: Ergon; 2001. p. 593-603.
3. Snchez Ruiz-Cabello FJ. Sndrome de muerte sbita del lactante.
Recomendaciones PREVINFAD/PAPPS [Fecha de consulta: 5 jul 2005]. Disponible
en:www.aepap.org/previnfad/pdf/ smsl.pdf
4.
Bras
Marquillas
J.
Prevencin
de
accidentes.
Recomendaciones
PREVINFAD/PAPPS [Fecha de consulta: 5 jul 2005]. Disponible en:
www.aepap.org/previnfad/pdf/accidentes. pdf
5. Maestre Alonso JM.Va area en el nio politraumatizado. En: Casado Flores J,
Castellanos Ortega A, Serrano Gonzlez A, Teja Barbero JL. El nio politraumatizado.
Madrid: Ergon; 2004. p. 81-91.
6. Castellanos Ortega A, Hernndez Hernndez MA, Casado Flores J. Acceso
vascular: vas venosas y va intrasea. En: Casado Flores J, Castellanos Ortega A,
Serrano Gonzlez A,Teja Barbero JL. El nio politraumatizado. Madrid: Ergon; 2004. p.
109-122.

DROGAS EN PCR
Si el paciente est en PCR, las drogas se dan en bolo.
La idea no es hablar de farmacologa, ni conocer profundamente, todas las drogas que
se podran utilizar en el PCR, es decir: no nos dedicaremos a la farmacocintica y
farmacodinamia detallada de cada una, pero s a los mnimos conceptos, que
debemos conocer de cada una.
Creo que despus de lo que hemos visto hasta ahora, ha quedado bastante claro el
valor de cada actitud e intervencin en el PCR, y la medicacin, no es la primera lnea.
ADRENALINA
Cundo la usamos?
En PCR por FV o TV que no respondi a la descarga inicial, en AESP, y en
Asistolia. Primera droga en cualquier situacin de PCR.
Qu hace?
Catecolamina endgena con actividad agonista alfa y beta, cuyo principal efecto
beneficioso es produciendo vasoconstriccin perifrica con mejora de la presin de
perfusin coronaria y cerebral.
Cunto damos?
Bolo 1 mg. EV c/3 o 5 minutos.
Precauciones?
Si la indicamos en un paciente que no est en PCR, un bolo EV podra ocasionar una
FV.

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ATROPINA
Cundo la usamos?
Asistolia AESP con bradicardia.
En el PCR, despus de la adrenalina, segn algoritmos.
Qu hace?
Es un parasimpaticoltico. Que, por lo tanto, incrementa el automatismo del ndulo
sinusal y la conduccin auriculoventricular.
Cunto damos?
Slo 1 mg. Repetir c/3 a 5 minutos hasta una dosis mxima de 0,04 mg/Kg.
(No ms de 3 ampollas para un paciente de 75 Kg.)
Precauciones?
Si se trata de un paciente vivo cursando una isquemia miocrdica la sobredosis traer
muchos problemas. Si es un intoxicado con rgano fosforados, la dosis mxima se
valora con la mejora del paciente.
VASOPRESINA (HAD)
Cundo la usamos?
Como alternativa a la adrenalina en el PCR por FV / TV cuando resultara infructuosa la
descarga con el desfibrilador.
Qu hace?
Potente vasoconstrictor perifrico NO adrenrgico, que acta sobre receptores
especficos (V1) del msculo liso. Un beneficio importante en el paro es su vida media
de 10 a 20 minutos.
Cunto damos?
40 unidades EV por nica vez.
Precauciones?
Si el paciente posteriormente responde puede producir hipertensin severa.
AMIODARONA
Cundo la usamos?
En PCR por FV
como 1antiarrtmico.

TV

recurrente

se

puede

considerar

su

utilizacin

Qu hace?
Antiarrtmico que disminuye el automatismo con efectos sobre los canales de Na +, K+ y
Ca++, y propiedades bloqueantes adrenrgicas alfa y beta.
Cunto damos?
300 mg en bolo, Se pueden repetir 150 mg para completar la dosis de carga, luego 1
mg/Kg. por 6 horas, luego 0,5 mg/Kg. No sobrepasar los 2 gr. por da.
Precauciones?
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Si el paciente revierte puede aparecer hipotensin y bradicardia. Es un buen


antiarrtmico para estos casos pero con funcin depresora miocrdica.
LIDOCANA
Cundo la usamos?
En PCR por FV / TV recurrente, cuando no se tiene amiodarona.
Qu hace?
Antiarrtmico que por disminucin del automatismo reduce las arritmias ventriculares y
suprime los ritmos ventriculares ectpicos.
Cunto damos?
Bolo 1,5 mg/Kg //se puede repetir dosis de 0,5-1,5 mg/Kg cada 5/10 minutos. No
superar 3 mg/Kg. La infusin de mantenimiento debe graduarse segn requerimiento
clnico y concentracin plasmtica de la lidocana.
Precauciones?
Si el paciente se recupera, la lidocana puede producir depresin miocrdica,
circulatoria y alteraciones neurolgicas.
BICARBONATO DE SODIO
Cundo lo usamos?
Si conocemos que el paciente tiene hiperpotasemia (Hiperkalemia).
Si hay acidosis preexistente que responde al bicarbonato.
En PCR por intoxicacin con antidepresivos tricclicos y fenobarbital.
En PCR con RCP muy prolongadas.
Qu hace?
Buffer. Amortiguador del medio interno.
Cunto damos?
Dosis inicial 1 mEq/Kg. Luego de acuerdo a la evolucin y el medio interno.
Precauciones?
No tiene indicacin en la Acidosis Lctica. Produce hipernatremia e hiperosmolaridad.

BIBLIOGRAFIA

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