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TECNICA
OPERATORIA
3ra UNIDAD
Cusco Per
2015
CAPITULO
TEMA
PAGINA
24
Intervenciones
Ginecolgicas
Histerectoma abdominal.
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ms
frecuentes:
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TORACOCENTESIS
INTRODUCCIN
El volumen y la complicacin de las grandes operaciones toracoabdominales hacen
cada vez ms frecuente la existencia de derrames pleurales, que interfieren con el
buen curso postoperatorio y que en una gran mayora de casos el interno o residente
tiene que diagnosticar y tratar.
Adems, los grandes traumatismos y las heridas por arma blanca o de fuego producen
derrames que alterarn la mecnica ventilatoria y que hay que diagnosticar y evacuar
de inmediato, sin tener que acudir al especialista.
INDICACIONES
Diagnstico etiolgico del derrame pleural.
Extraccin teraputica de lquido pleural o aire (como medida inicial en un neumotorax
a tensin).
CONTRAINDICACIONES
Falta de colaboracin del paciente. Alteraciones importantes de la coagulacin.
Cantidad insuficiencia de lquido pleural.
EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel.
Gasas estriles.
Solucin de acetona-alcohol.
Solucin de povidona-yodada.
Campo estril.
Guantes, mascarillas.
Pao fenestrado.
Anestesia local.
Jeringa Luer-Lok de 5 ml
Agujas:
Calibre 25, de 1,5 cm.
Calibre 22, de 6 cm. Lidocana al 1 por 100 10 ml.
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Toracocentesis.
Jeringas:
De plstico Luer-Lok de 50 ml.
Luer-Lok de 5 ml.
Agujas:
Calibre 22, de 6 cm.
Calibre 18, de 6 cm.
Calibre 15, de 6 cm.
Llave de tres pasos.
Dos pinzas curvas.
Sistema de infusin unido a conexin lateral de la llave de tres pasos.
Recipiente para muestras.
Tres tubos para muestras, con tapones estriles.
Sistema de aspiracin por conexiones.
Frascos de vaco (opcional).
Opcional.
Intracath calibre 14.
Jeringa de 10 mi (no Luer-Lok).
Catter intravenoso estril.
Aposito.
Gasas estriles.
Esparadrapo de 3 cm.
Posicin.
Para extraccin de aire:
Supina.
Cabecera de la cama elevada 30-45 grados.
Para extraccin de lquido:
Sentado.
Brazos apoyados sobre una mesa al lado de la cama.
TCNICA
1.
Revisar la radiologa simple de trax.
Confirmar el diagnstico, situacin y cantidades de lquido o aire pleural. La
insuficiencia respiratoria aguda (por ejemplo: neumotorax a tensin o derrame pleural
masivo) puede exigir que la toracocentesis se realice sin examen radiolgico previo.
2.
Utilizar mscara y guantes.
3.
Preparacin y colocacin del campo.
Para extraccin de aire: Utilizar el segundo o tercer espacio intercostal, en la lnea
medioclavicular, para no lesionar la arteria mamaria interna. Para extraccin de
lquido: Confirmar el nivel del lquido por matidez a la percusin; utilizar el primer o
segundo espacio intercostal por debajo del nivel, en la lnea axilar media-posterior (5,
6 espacio intercostal) o a nivel subescapular, pero no ms abajo del octavo espacio
intercostal (riesgo de lesionar visceras intraabdominales), y nunca por debajo del
borde inferior de la costilla, por riesgo de lesin del paquete vasculonervioso
intercostal.
4.
Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o lquido.
Inyectar apoyndose en el borde superior de la costilla para evitar el paquete
vasculonervioso intercostal.
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Cultivo.
Citologa y estudio anatomopatolgico.
Protenas, glucosa y amilasa, LDH, gases.
10A. Hacer radiografa de trax.
Comprobar que el lquido se ha evacuado en su totalidad.
Descartar la existencia de neumotorax.
COMPLICACIONES
Hemorragia. Por lesin de vasos intercostales. Para evitarlo, introducir la aguja
apoyndola sobre el borde superior de la costilla: el paquete vasculonervioso
intercostal est incluido en el borde de la costilla superior.
Neumotorax. Por comunicacin de la cavidad pleural con la atmsfera por uso
incorrecto de la llave de tres pasos o por laceracin del pulmn con la aguja. Por ello,
debemos familiarizarnos con el manejo de la llave antes de efectuar la toracocentesis,
utilizar aguja con poco bisel y no introducir la aguja ms que lo necesario para dar
salida al lquido.
Puncin heptica o esplnica. Puncin en un sitio demasiado bajo y/o demasiado
profundo. No efectuar punciones por debajo del octavo espacio intercostal en la lnea
axilar posterior y marcar con una pinza la profundidad a que debe penetrar la aguja
para evitar que la puncin sea demasiado profunda.
Hipotensin. Por reacumulacin del derrame. Responde a la infusin de volumen.
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Complicaciones de la toracocentesis
1. Hemorragia.
2. Neumotorax.
3. Puncin heptica o esplnica.
4. Hipotensin.
5. Edema de pulmn ex-vacuo.
INDICACIONES
Neumotorax a tensin.
Neumotorax postraumtico y postquirrgico.
Neumotorax yatrognico secundario a canalizacin de vas centrales.
Neumotorax en ventilacin mecnica.
Neumotorax espontneo mayor del 20% o situacin clnica comprometida.
Hemotrax.
Derrame pleural no controlado.
Quilotrax.
Empiema, lquido pleural con pH menor de 7.0, pus o infeccin.
CONTRAINDICACIONES
Coagulopata grave (deber ser corregida previamente, excepto en situaciones de
emergencia).
EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel
Gasas estriles.
Solucin de Povidona yodada.
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Anestesia local.
Jeringa de 10 ce, estril. Aguja intramuscular estril. Lidocana al 1 2 %,10 cc.
Equipo para la intervencin.
Bistur desechable del ns 11.
Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de diseccin roma.
Pinza de Kocher para clampar el tubo.
Tubo de trax de diferentes calibres (Argyll), segn el material que vayamos a
drenar:
Aire: 16-20-24 French.
Lquido: 24-28-32.
Pus o sangre: 28-32-36 French.
Sistema de drenaje de una (Bleau) o tres cmaras (Pleur-evac, Drenotrax).
Seda atraumtica del n 0.
Gasas estriles.
Aposito estril.
Preparacin del personal.
Lavado quirrgico de las manos.
Guantes estriles.
Preparacin del paciente.
Colocacin en decbito supino semi incorporado (fig. 1). Si introducimos el tubo en la
lnea axilar media, adems, colocaremos al paciente ligeramente oblicuo (se puede
ayudar con un pao doblado debajo de la escpula ipsilateral) y con la mano situada
detrs de la cabeza (fig. 2).
TCNICA
Existen varios mtodos para introducir un tubo de drenaje pleural, siendo los dos ms
utilizados, la tcnica de diseccin roma y la tcnica de Seldinger. A continuacin
describimos la tcnica de diseccin roma.
Eleccin del sitio de insercin.
Para drenar un neumotorax introduciremos el tubo a nivel del 2 S espacio intercostal,
lnea mediovicular, aunque tambin puede hacerse en el 5S espacio intercostal,
lnea a x i l a r media. Para drenar fluidos insertaremos el tubo a nivel del 5 e espacio
intercostal, lnea axilar media
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TCNICA
Existen varios mtodos para introducir un tubo de drenaje pleural, siendo los dos ms
utilizados, la tcnica de diseccin roma y la tcnica de Seldinger. A continuacin
describimos la tcnica de diseccin roma.
Eleccin del sitio de insercin.
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de aire. Una vez que se ha sacado el tubo, se anudar rpida mente el punto de
colchonero que aproxima los bordes del orificio, se desinfecta con Povidona yodada y
se impregna la herida con vaselina estril que hace una pelcula que impide la entrada
de aire. Realizar una radio grafa de trax de control.
No tiene sentido mantener pinzados los tubos de drenaje 24 horas antes de retirarlos,
salvo en los casos en que hayan existido prdidas areas mantenidas, lo cual es
frecuente en pacientes con neumotorax por enfisema bulloso.
OTROS SISTEMAS. En pacientes con neumotorax idioptico juvenil o en los
asociados a canalizacin de vas centrales el calibre del tubo no es necesario que sea
mayor de 10-12 F, pudiendo utilizar procedimientos menos invasivos mediante
tcnicas y percutneas, con insercin de pequeas cnulas en el espacio pleural y con
un sistema exterior que posee una vlvula de Heimlich (Neumovent) para el drenaje
del mismo, que se deja normalmente a presin atmosfrica, aunque tambin, si es
necesario, se puede conectar a aspiracin.
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SISTEMAS DE DRENAJE
Cmara nica. Es el sistema cerrado ms sencillo del drenaje torcico, el tubo de
drenaje se conecta a una varilla rgida que penetra en una botella estril de plstico o
cristal, que sirve tanto de cmara colectora como de sello de agua. Se vierte en la
botella cantidad suficiente de suero fisiolgico para que el extremo de la varilla quede
sumergido unos 2 cm. Este sistema generalmente se conecta a aspiracin (-10, -20
cm H2Oj a las 24 horas. Tiene el inconveniente de que no se puede regular el grado de
aspiracin con facilidad, y que si se drena lquido, el sello de agua aumentar
progresivamente pudiendo provocar el efecto tapn, esto es, al irse llenando la botella
con el material drenado la presin en el frasco puede igualar a la presin intrapleural
evitando la salida de contenido.
Sistema de tres cmaras. Consta de una primera cmara conectada al paciente y que
sirve para recoger el lquido drenado, una segunda cmara conectada a la primera con
el sello de agua de 2 cm, y una tercera cmara conectada a la segunda, al aparato de
succin externo y con agua en su interior, y que regula el grado de aspiracin en
funcin de la altura de la columna de agua (generalmente-10,-20 cm H20).
COMPLICACIONES
Hemorragia. Lesin del paquete vasculonervioso intercostal, o de la arteria mamaria
interna. Debemos introducir el tubo inmediatamente por encima del borde superior de
la costilla y alejado de la lnea paraesternal.
Laceracin pulmonar. Secundaria a la insercin brusca del tubo con trocar,
produciendo hemotrax o neumotorax yatrognico. Por este motivo, es preferible
realizar la penetracin al espacio pleural mediante el dedo ndice o la pinza de diseccin roma.
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Tabla II Complicaciones
Hemorragia.
Laceracin pulmonar.
Colocacin intraabdominal.
Colocacin subcutnea.
Edema de pulmn ex-vacuo.
Obstruccin del tubo.
Enfisema subcutneo.
Celulitis
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TORACOPLASTIA
Es un procedimiento quirrgico destinado al tratamiento de los espacios residuales o
cavidades pulmonares mediante el desprendimiento de la pared torcica, ocasionada
por la remocin de arcos costales. Este procedimiento an es utilizado en la
actualidad, cuando no es posible practicar una reseccin pulmonar.
Se dice que la toracoplasta es primaria cuando se utiliza como nico procedimiento
operatorio y complementaria cuando se usa como recurso adicional para obliterar
espacios despus de una reseccin pulmonar.
Tcnica Operatoria
El procedimiento se realiza con anestesia general intubada. El paciente es colocado
en decbito lateral sobre el lado sano y se realiza una incisin posterolateral sobre Ia
5ta o 6ta costilla. La incisin da acceso a la inspeccin de todos los arcos costales.
Se incide piel, tejido celular subcutneo y las masas musculares del dorsal ancho,
serrato mayor, trapecio y algunas veces fibras del romboides mayor. Este
procedimiento suele hacerse con electrocauterio a fin de lograr un campo operatorio
limpio. Descubiertos estos planos musculares se encuentra la parrilla costal. Con un
separador manual de Semb se levanta la pared muscular incluida la escpula para
poder verificar todos los arcos costales, los mismos que se desperiostizan,
comenzando por la segunda costilla (la primera no debe resecarse debido a que
ocasiona escoliosis severa con el tiempo). El segundo arco se retira en toda su
extensin y a partir del 3 al 6 o 7 arco costal se van resecando dejando segmentos
de costilla cada vez mayor en la parte anterior. De esta manera la pared torcica cae
sobre las estructuras subyacentes ocluyendo la cavidad pulmonar pleural.
Plombaje
Utilizado casi excepcionalmente hoy da es otro mtodo de colapso de cavidades
pulmonares o pleurales. Se utiliza la misma incisin que la toracoplasta y una vez
llegado al plano costal se desperiostizan los tres o cuatro primeros arcos costales, sin
reseccin de costillas y se desprende la fascia endotorcica desde la cupula hasta l
nivel donde termina Ia cavidad a colapsar. Hecho esto se introduce material inerte
frecuentemente esferas de material sinttico encima de la fascia endotorcica y debajo
de los arcos costales de tal manera que queden comprimidas las cavidades a
colapsar.
RESECCIN PULMONAR
Es la extirpacin quirrgica de una parte o todo un pulmn. La incisin ms
aconsejable es la toracotoma estndar que permite un amplio acceso a la cavidad
pleural. El paciente debe ser colocado en posicin decbito lateral previa anestesia
general, con intubacin endotraqueal. Una vez abierto el espacio pleural, el pulmn se
colapsa por ingreso de aire a la cavidad y desde este momento la respiracin ser
controlada.
Neumonectomia:
Es la reseccin de todo un pulmn. Para practicarla hay que disecar el hilio pulmonar.
Es importante hacer notar que hay diferencias en la ubicacin de los elementos del
hilio pulmonar derecho o izquierdo. En el lado derecho se encuentra de arriba a abajo:
bronquio tronco derecho, arteria pulmonar derecha y venas pulmonares superior e
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Lobectoma
Para la realizacin de una lobectoma tambin se debe respetar en lo posible la
secuencia de arteria-vena-bronquio durante la diseccin, seccin y ligadura. Las
arterias, que son varias para cada lbulo, deben ser ligadas y seccionadas en el hilio
lobar. Las arterias tributarias de otros lbulos y segmentos deben ser cuidadosamente
preservadas. La vena de drenaje lobar se individualiza, liga y secciona. El bronquio
lobar correspondiente es seccionado y suturado con puntos separados de material no
absorbible. Se prueba la hermeticidad del mun bronquial por inmersin en suero y
se procede al cierre de la toracotoma dejando dos drenes tubulares ligados a frasco
bajo sello de agua a nivel del 6 o 7 espacio intercostal en lnea axilar media o
anterior.
Reseccion Segmentaria
Es la extirpacin de un segmento broncopulmonar. A nivel del hilio lobar se identifica
la rama arterial que irriga el segmento broncopulmonar a ser extrado; dicha arteria es
ligada y seccionada. El bronquio segmentario respectivo que normalmente se
desplaza junto con la arteria es luego ocluido entre dos clamps y seccionado. El
mun bronquial se cierra con puntos separados. La vena respectiva es ligada y
seccionada y ahora se aplica una traccin moderadamente enrgica sobre el bronquio
segmentario distal y se desprende el segmento broncopulmonar dejando libre el plano
intersegmentario. Las prdidas considerables de aire que hubieren se ocluyen con
ligaduras. El cierre de la toracotoma es idntico al de la lobectoma (Figura 5).
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BIBLIOGRAFIA
UNMSM, MANUAL DE CIRUGIA TECNICA OPERATORIA 2000
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El transporte de la sangre se produce por vis a tergo (del latn vis = fuerza,
compulsin + a tergo = desde atrs, desde tergum = espalda). Los vasos
carecen de peristaltismo.
El tamao del conducto no responde de forma automtica al volumen de
lquido que lo atraviesa: las arterias y las venas pueden constreirse como
consecuencia de la contraccin muscular en momentos en los que exista una
mayor demanda de aporte vascular.
La necesidad de mantener un revestimiento endotelial continuo normal tiene
implicaciones nicas para la ciruga. En las reas denudadas suelen formarse
cogulos de sangre que reducen la luz o la obstruyen por completo. Las
plaquetas se adhieren a la ntima de la zona lesionada, facilitando la formacin
de cogulos.
Las paredes de las venas son ms delgadas que las de las arterias, ya que la
presin en las primeras suele ser menor. Muchas venas disponen de vlvulas,
por lo que slo transmiten sangre en una direccin. Dado que el flujo sanguneo suele ser ms
lento que en las arterias, aumenta la tendencia a la coagulacin cuando se produce una lesin
endotelial, si hay estasis de la sangre o cuando existe una ditesis de la coagulacin (del griego
diatithenai = predisponer).
Las arterias (del griego arteria = trquea, ya que tras la muerte las arterias aparecen vacas y
se crea que transmitan aire) tienen paredes ms gruesas que las venas. Las arterias
patolgicas pueden ser rgidas y estenosarse, y la ntima se separa con facilidad de la media
por el depsito de ateroma graso a nivel subintimal (del griego atkara = gachas + -orna = tumor
o tumefaccin; fig. 5.1).
Para la anticoagulacin local en ciruga arterial, se utilizan 500 ml de suero salino isotnico con
5.000 unidades internacionales (UI) de heparina para lavados e instilaciones locales.
PUNCION PERCUTANEA
Venas
1. Las venas se penetran con mayor facilidad cuando estn distendidas. Se constrien en
la hipovolemia, por el fro y por los traumatismos locales. Se distienden cuando hace
calor, se est en decbito o existe una ligera congestin; esta ltima se produce
con la simple presin digital que limita el retorno venoso. En los miembros se
puede utilizar un manguito para obstruir el retorno venoso, sin por ello alterar el
aflujo arterial, y este efecto se incrementa cuando el sujeto realiza contracciones
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Fig. 5.2 Venopuncin. fije la vena con su pulgar izquierdo para permitir que la aguja quede alineada conla
venaTire conel, pulgar de lapiel y la vena hacia abajo para fijar la vena sin comprimirla Inserte la aguja con el
bisel hacia arriba.
6.
Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba, casi vertical a la piel, ya que
cuanto mayor sea su trayecto a travs de la piel, ms desagradable ser el pinchazo.
Despus, dirija la aguja para que se localice paralela a la vena y angule la punta para
que comprima la pared del vaso y penetre en su luz (fig. 5.4). La entrada se
comprueba aspirando con suavidad sangre hacia la jeringa y despus se procede a
empujar la aguja dentro de la vena, aunque hay que evitar introducirla entera, ya que
si se rompe a nivel de la conexin de Luer no la podr sujetar y extraer.
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Fig. 5.4 A, Puncione la piel casi en vertical. B, Alinee la aguja casi en paralelo con la vena y
preprese para introducirla en la misma. Observe que el bisel queda hacia arriba. C Una
imagen desde arriba muestra la aguja alineada con la vena, exactamente encima de la misma.
D, La aguja penetra en la vena, correctamente alineada.
7. Cuando desee puncionar una vena de pared gruesa y que se deslice, o una vena
que no se puede congestionar porque es frgil, debe buscar la unin de la vena con
sus tributarias (fg. 5.5).
Punto clave: No extraiga la aguja hasta retirar el manguito compresor.
8.
Aplique presin suave con una torunda estril sobre el lugar de la puncin, al
tiempo que extrae la aguja y mantiene presin durante 3 minutos de reloj.
9. No se fie de las agujas para realizar una infusin prolongada en la vena, ya que
stas se salen con facilidad o atraviesan la pared con lo que el lquido se acumulara
en el tejido.
10.
Cuando vaya a necesitar un acceso repetido, por ejemplo para la hemodilisis
de los pacientes con insuficiencia renal crnica, es preferible crear una fstula
arteriovenosa, anastomosando la arteria radial con la vena ceflica, ya que el
incremento de presin en la vena la distiende y permite su uso repetido.
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Fig. 5.5 La aguja est a punto de penetrar en una vena superficial en la unin de las tributarias, a cuyo nivel la vena de drenaje est
relativamente fija
Arterias
1. Las arterias suelen ser mviles y cuando su pared est engrosada (ancianos o
hipertensos), pueden deslizarse por debajo de la aguja y ser difciles de pinchar.
2. Introduzca un habn de anestsico local en la piel a nivel de la puncin e infiltre los
tejidos que roden la arteria. Realice una pequea incisin en la piel con la hoja
aflada de un bistur, ya que esta maniobra le permitir deslizar la aguja con mayor
facilidad hacia el vaso y poder percibir cmo penetra en el mismo y poder
avanzarla.
3.
Si es posible, fije la arteria presionndola contra una base firme (fig. 5.6).
Fig. 5.6 Puncin percutnea de una arteria. Localice y fije la arteria con su mano no
dominante.
4.
Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba hasta que est situada sobre la
arteria. Introdzcala en la arteria formando un ngulo y se producir la entrada de
pequeos borbotones de sangre en la jeringa. La presin necesaria para puncionar
una arteria de pared gruesa puede colapsarla, por lo que deber realizar unos
movimientos de sacudida.
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5.
Si encuentra dificultades, es menos lesivo atravesar
la arteria limpiamente y despus retirarla con lentitud hasta
que brote sangre hacia la jeringa, en vez de puncionar la
pared de forma repetida (fig. 5.7).
6.
Las agujas no son adecuadas para
mantenerlas prolongadamente en la arteria,
ya que lesionan el endotelio, pueden
penetrar la pared arterial y se pueden salir, permitiendo las fugas.
7.
Cuando extraiga la aguja, prepare un algodn estril y mantngalo apretado al
menos 5 minutos de reloj sobre la herida, segn el estado de coagulacin del
paciente.
CANULACION PERCUTANEA
Una cnula (del latn, caa) es un tubo rgido. La mayora de las cnulas vasculares
actuales son tubos de plstico que se ajustan estrechamente a las agujas y su parte distal
est achaflanada sobre el cuerpo de la aguja (fig. 5.8). Una desventaja de la cnula es
que su longitud no puede ser mayor que la de la aguja. Sin embargo, tiene la ventaja
sobre esta ltima de que la cnula de plstico se asocia con un menor riesgo de
lesionar o perforar el vaso desde el interior. Adems, se trata de un conducto adecuado
para introducir diversos tipos de catteres, alambres guas y otros instrumentos.
Punto clave: Nunca reintroduzca una aguja sacada de forma parcial o completa dentro
de una cnula La aguja podra penetrar en la pared de plstico de la cnula, soltarla y
dar lugar a un mbolo de tipo cuerpo extrao.
Flg. 5.8 A, La cnula se ajusta en chafln distalmente en la aguja B, La aguja penetra en el vaso y despus se fija. C ,Avance la cnula porencima
dela aguja. D, Retirelaaguja, dejando en su sitio la cnula
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Venas
1. Para introducir la cnula, siga las instrucciones dadas para la puncin venosa. En
primer lugar, inyecte una ampolla de anestsico local, espere 5 minutos y despus
haga una pequea incisin para introducir la aguja y la cnula. Cuando penetre en la
vena, avance la cnula contra la resistencia, mientras la punta va expandiendo con
suavidad el orificio para entrar en la luz. Tenga cuidado de mantener la punta de la
aguja central en la vena para evitar lesiones o perforaciones en la pared.
2.
Cuando est seguro de que la cnula ha penetrado en la vena, mantenga
quieta la aguja, al tiempo que avanza con suavidad la cnula. Despus, retire la aguja
tras prepararse para conectar o controlar la cnula.
3.
Si duda sobre la correcta localizacin de una cnula, conctela a una jeringa y
confirme que puede aspirar sangre.
Arteras
Punto clave: No empiece hasta estar seguro de haber identificado la arteria.
1. Siga los mismos pasos dados para la canulacin venosa. Cuando penetre en la
arteria, avance con suavidad la cnula contra la resistencia progresiva, mientras la
punta va dilatando el orificio para acceder a la luz.
2.
Tenga cuidado de mantener la punta de la aguja en el centro de la arteria para
no lesionar ni perforar su pared.
3.
Vigile con cuidado una posible fuga que origine un hematoma, mientras trata de
insertar la aguja y la cnula. Retire la cnula y aplique presin en el sitio de puncin
durante 5 minutos de reloj. Cambela a un sitio nuevo.
4.
Cuando est seguro de que la cnula ha penetrado en la arteria, avncela con
suavidad sujetando la aguja. Despus, retire la aguja tras prepararse para conectar y
controlar la cnula.
5.
Confirme que entra sangre en la jeringa.
6.
Comprima con cuidado y suavidad el sitio de puncin durante 5 minutos de
reloj.
CATETERISMO PERCUTANEO
Hipcrates utiliz el trmino catter (del griego kata = abajo + hienai = enviar)
para denominar un instrumento cuyo objetivo era vaciar la vejiga. Se trataba de
tubos rgidos, igual que las cnulas, hasta que el cirujano francs uguste
Nlaton invent en 1860 el catter de goma. Los catteres intravenosos se
elaboran con tubos de plstico.
Pueden insertarse en venas o arterias.
Pueden introducirse con agujas o cnulas, siempre que su dimetro externo
sea inferior que el dimetro interno de las mismas (fig. 5.9). Cuando se retira la
aguja, no ser posible separarlo del catter si ste dispone de una conexin de
Luer externa, a no ser que la aguja sea de un tipo especial que se pueda dividir
y abrir en sentido longitudinal.
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2. Los catteres pueden insertarse a una distancia larga y guiarlos (fig. 5.12) a puntos
especficos con diversos objetivos, como recoger muestras, administrar sustancias,
medir presiones, realizar diagnsticos radiolgicos, embolizar vasos e insertar balones
para dilatar segmentos estenosados o introducir endoprtesis expansibles para
mantener la luz.
PUNTO CLAVE: Las personas que realizan estos procedimientos cada vez son ms
requeridas. Permiten manipular instrumentos visualizndolos slo en una pantalla, no
directamente. Debe, familiarizarse con estas tcnicas.
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SUTURAS
El polietileno monofilamento y el material trenzado revestido de polister no son
reabsorbibles, como sucede con el politetrafluoroetileno, que se utiliza para suturas
injertos realizados en el mismo material. Las suturas se montan en agujas sin ojo,
curvas y de cuerpo redondo. En el caso de la aorta se utiliza un calibre 3/0, pero para
los dems vasos se emplean calibres menores hasta llegar a 8/0 para las venas y las
arterias pequeas. El material se comercializa a veces con aguja incorporada en
ambos extremos.
Si se lesiona la superficie lisa del material de sutura sinttico extrado, quedar
gravemente debilitado. El mayor riesgo se da en el material de tipo monofilamento, ya
que una nica solucin de continuidad en su superficie supone un riesgo para todo el
hilo.
Punto clave: No agarre la sutura con instrumentos metlicos o la manipule bruscamente,
salvo en segmentos que vayan a desecharse; arrstrela sobre una superficie dura y rugosa,
ya que reducir su resistencia en un 50%.
1. Siempre que pueda, inserte las suturas de dentro afuera. Cuando trata de suturar una arteria enferma
existe el riesgo de que una aguja introducida desde fuera hacia adentro separe la
ntima de la media (fig. 5.13). Si as sucede, la sangre se introduce por debajo del
endotelio, alejndose de la luz y determinando un progresivo despegamiento del
endotelio, hasta producir un aneurisma disecante. El riesgo es mximo cuando la
ntima se levanta en la periferia de una solucin de continuidad. Por tanto, cuando
realice la sutura de un defecto transversal en una arteria, debe empezar desde fuera
adentro en la zona proximal, y al revs en la distal.
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2.
Siga con cuidado la curva de la aguja rotando el portaagujas, ya que si no lo
hace, podra desgarrar la aguja o el hilo, o hacer ms grande el agujero, creando un
punto de fuga.
3.
Utilice pinzas de diseccin sin dientes con su mano no dominante para
ayudarse mientras aplica las suturas. Evite coger el vaso, sobre todo el endotelio.
Utilice las pinzas para realizar contrapresin al insertar la aguja; suele ser aconsejable
separar ligeramente las palas de la pinza cuando se introduce la aguja en el vaso para
que salga entre ambas (fig. 5.14).
Fig. 5. 14 Utilice unas pinzas de diseccin ligeramente abiertas para ejercer contrapresin, al tiempo que introduce la aguja en la pared vascular,
no para sujetarla
4.
a.
Continuas: es la forma estndar de sutura. Al formar una espiral alrededor de la
circunferencia arterial, cada pulsacin del vaso la refuerza. La recuperacin de la
presin arterial tras la ciruga y la consiguiente distensin arterial, tambin tienden a
reforzar la sutura espiral, reduciendo el riesgo de fuga (fig. 5.15A).
b.
Puntos sueltos: son adecuados para los vasos pequeos y en los nios porque
no restringen el incremento del calibre luminal durante el crecimiento (fig. 5.15B). Sin
embargo, dado que la separacin entre los puntos aumenta al distenderse el vaso,
aumenta el riesgo de hemorragia cuando la colocacin, el ajuste y el cierre de los
puntos no son perfectos.
c. De colchonero: por lo general, no es necesario insertar todas las suturas de
colchonero eversoras (fig. 5.15C), pero a veces se puede empezar con una para iniciar
la eversin. Las suturas de colchonero tienden a estrechar la luz. En ocasiones, sirven
para suturar arterias patolgicas al reducir el riesgo de que se rompan los puntos
sueltos. Tambin se utilizan para iniciar una anastomosis desde el interior de la pared
posterior de una arteria fija que no se puede rotar, cuando sus paredes muestran
tendencia a invertirse.
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Fig. 5.15 A, Sutura continua en espiral B, Puntos sueltos. C Punto de colchonero eversor que une el endotelio de ambos lados; puede
emplearse para empezar la eversin y despus se puede seguir suturando con puntos sueltos.
5.
Por lo general, es ms fcil aplicar suturas con una aguja curva montada en un
porta de distal a proximal, o del lado dominante al no dominante. Inserte la aguja con
la mano en pronacin completa y vaya supinndola para introducirla de forma que
salga cerca de usted o hacia su lado no dominante. Siga la curva de la aguja. Si se
limita a empujarla, el agujero del punto ser muy grande y producir hemorragias.
Hasta que adquiera la habilidad necesaria, debe situarse al otro lado de la mesa para
poder realizar las suturas de una forma cmoda y precisa.
6.
Cuando inserte un punto y lo ajuste a la tensin adecuada para sellar el vaso
(algo que debe aprender mirando a sus maestros hasta aprender la correcta), no debe
dejar que se afloje. Pase el hilo que sale a su ayudante para que lo sostenga sin
cambiar la tensin. Si usted deja que el hilo se afloje y debe retensarlo de forma
repetida, se producir un efecto de sierra sobre la pared vascular, que podra llegar a
cortarse. Adems, se afectar la superficie del hilo y se debilitar.
Punto clave: Todos los puntos deben incluir al endotelio y estar realizados, ajustados y atados
correctamente si se desea tener xito. No se conforme con un 99% de perfeccin. Para
conseguir aponer el endotelio a ambos lados de una incisin o anastomosis, es necesario
evertir los mrgenes (fig. 5.16).
Fig. 5.16 Hay que evenir los mrgenes del vaso para mantener el contacto entre el endotelio a cada lado.
7. Los nudos son posibles causas de fallo de la unin cuando estn mal realizados, ya
sea por utilizar medios nudos inadecuados o porque el material se haya daado al
atarlos con demasiada fuerza. Cuantos ms nudos haya, mayor ser el riesgo de fallo.
Punto clave: El material sinttico monofilamento tiene memoria y una superficie
relativamente libre de roce Tambin es relativamente inflexible; aunque pueda formar cada
nudo a la perfeccin, no tendr efecto hasta que lo ate con seguridad y de una forma regular.
Debe atar al menos 7-8 medios nudos bien formados y apretados, cada uno estableciendo un
nudo de rizo cortel anterior. Los cabos deben quedar largos y todos los nudos deben quedar
hacia la superficie externa.
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EXPOSICION Y CONTROL
1. Revise antes la anatoma, pero recuerde que los vasos casi nunca siguen el
trayecto que deberan. Las enfermedades pueden distorsionar y debilitar los vasos, as
como el tejido que los rodea. Los vasos y los nervios suelen ir juntos y estn rodeados
por una vaina, por lo que al exponer un vaso hay que evitar las lesiones en otras
estructuras.
2.
En muchas ocasiones las venas se exponen por razones estticas. Nunca
olvide marcar el punto de incisin antes de la ciruga. Site la incisin de manera que
el resultado esttico tras la ciruga sea el mejor posible, al tiempo que le permita una
exposicin segura, a ser posible en paralelo con las lneas de tensin cutneas.
3.
Abra con suavidad las pinzas de hemostasia de punta redonda a cada lado
para exponer primero un lado y despus el otro, en lo que podr visualizar todas las
ramas o tributarias profundas (fig. 5.17).
Fig. 5.17 Abra con suavidad las pinzas de punta redonda en perpendicular a la arteria para desplazada y
asegurarse de que no existen tributarias profundas que puedan lesionarse
Fig. 5.18 A, Rodee el vaso proximal y distalmente al sitio del procedimiento, de forma que pueda ejercer traccin para oduir la luz del mismo.
B, Una cinta rodea el vaso y sus extremos se introducen en un tubo de goma. Si se tracdona de los extremos del esparadrapo y se pinza el tubo,
el vaso quedar ocluido.
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Fig. 5.19 Control de los vasos sanguneos. El vaso de mayor calibre se controla con un clamp arterial y el menor con un clip de resorte tipo
bulldog.
INCISION
1. Evite lesionar la ntima al realizar una incisin en las venas o arteras. Existe el
riesgo de hacerlo cuando la incisin es muy brusca y alcanza o traspasa la pared
posterior.
2.
Las arterias patolgicas pueden tener placas sueltas que pueden desplazarse;
en la medida de lo posible, asegrese de realizar la incisin en un segmento sano. La
hoja del bistur tambin puede desgarrar la ntima, separndola de la media e iniciar
una diseccin.
3.
Tras penetrar en el vaso, agrande la incisin con tijeras de Potts,
asegurndose de que la hoja profunda no lesiona la pared posterior (fig. 5.20). Haga
cortes limpios, sin sacar y meter la hoja interna de la tijera para evitar que la incisin
sea irregular.
Fig. 5.20 A, Empiece la incisin con un bistur afilado, B, Extindala con unas tijeras de Potts
4.
Dado que las venas tienen una pared delgada, suelen acomodarse a las
incisiones longitudinales y transversales. Las arterias de mediano y gran calibre se
pueden abrir en longitudinal o transversal, pero las menores deben abrirse en
longitudinal. Cuando los vasos se cierran, suelen formarse cogulos en la ltea de
sutura. La luz quedar menos comprometida
por una lnea de sutura longitudinal que por
una circunferencial en un punto (fig. 5.21).
Fig. 5,21 Cualquier cogulo formado en la lnea de sutura longitudinal no suele A causar obstruccin grave, pero un cogulo formado en una
linea de sutura circunferencial, como en B, puede determinar una estenosis significativa.
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El acceso a las venas es til para conseguir muestras de sangre venosa con fines
diagnsticos.
Las venas son buenos sustitutos para las arterias estenosadas o bloqueadas.
La enfermedad venosa ms frecuente son las venas varicosas, que se
caracterizan por elongacin y dilatacin secundarias a incompetencia valvular.
1. Antes de introducir un catter que ocupar la totalidad de la luz, debe colocar dos
ligaduras o cintas, uno por encima y otro por debajo de la insercin. Realice una incisin
longitudinal o transversal en una vena de gran calibre. Introduzca la punta del catter (fig.
5.22) y relaje la ligadura proximal para permitir que el catter avance. Ate la segunda
ligadura alrededor de la vena y del catter para fijarlo.
Fig 5.22 La vena se ha atado por detrs del catter. Aplique traccin con el hilo de la
ligadura y deje la otra ligadura suelta hasta introducir el catter por detrs. Despus, ate la ligadura alrededor de la vena y del catter para
fijarlo.
2. Para introducir un catter pequeo en una vena grande sin ocluir su luz, realice en
primer lugar una pequea sutura en bolsa de tabaco, con un medio nudo formado sin
ajustar alrededor del punto de insercin. Controle la vena con cintas, lazos o pinzas
atraumticas colocadas a nivel proximal y distal. Realice una cuidadosa incisin de
pequeo tamao en la vena e introduzca el catter (fig. 5.23). Avncelo liberando de
forma parcial el dispositivo de oclusin empleado. Ajuste y ate el punto de la bolsa de
tabaco, y vaya relajando con cuidado la oclusin, confirmando que no se producen
fugas.
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Fig. 5.24 En A, se muestra la apertura de la vena en sentido oblicuo para formar un colgajo en V. En B, se levanta el colgajo para poder
introducir el catter por debajo.
Fig. 5.25 Canulacin de un vaso de muy pequeo calibre con una aguja sostenida en un porta o pinza de hemostasia.
PUNTO CLAVE: No permita la entrada de aire en las venas centrales de gran calibre,
debido al riesgo de causar un embolismo gaseoso al corazn, con la aparicin de
burbujas en la sangre e insuficiencia circulatoria. Cuando ate las venas tributarias,
tenga especial cuidado de no estrechar la vena principal al anudar demasiado una
ligadura. Tampoco debe dejar un fondo de saco que facilit la aparicin de turbulencias, estasis y trombosis (fig. 5.26).
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VENAS VARICOSAS
Pueden tratarse con diferentes tcnicas quirrgicas.
Ligaduras locales
Las ligaduras locales son adecuadas para varicosidades pequeas con repercusin
esttica y se las considera como una alternativa a la inyeccin. Este procedimiento
puede realizarse en el mismo acto que la safenectoma.
1.
Si se necesitan pocas ligaduras, se puede aplicar anestesia local. Haga una
pequea ampolla de anestsico con una aguja pequea, deje que acte y despus
inyecte una mayor cantidad de anestsico, introduciendo la aguja entre la vena y la
piel suprayacente para facilitar su separacin.
2.
Realice una pequea incisin encima de la vena, paralela a las lineas de
tensin. Abra con cuidado la incisin, evitando desgarrar la vena y despus seprela
de los tejidos hasta poderla rodear. Rodela con una ligadura delgada reabsorbible,
utilizando una pinza de hemostasia curva o una esptula fina, y tela.
3.
Como alternativa a la ligadura, es posible avulsionar la vena tras liberada.
Pince la vena con una pinza de hemostasia y despus rtela a lo largo de su eje
mayor para traccionar de ella en la herida y enrollarla alrededor de la pinza. Cierre la
piel con puntos finos reabsorbibles o adhesivos.
Punto clave: Antes de operar una vena varicosa, asegrese de haber realizado las
pruebas necesarias, de conocer bien la anatoma y de haber marcado cuidadosamente las venas.
Ligadura safenofemoral
La ligadura safenofemoral fue descrita en 1890 por el gran cirujano alemn Friedrich
Trendelenburg (de Leipzig) y consiste en separar el sistema de la safena mayor de la
vena femoral comn. Este procedimiento puede facilitarse vaciando las venas de las
piernas, algo que l haca poniendo al paciente con la cabeza hacia abajo y los pies
hacia arriba, postura que ahora se denomina de Trendelenburg.
1. Realice una incisin justo debajo del pliegue inguinal, aplique dos ligaduras y divida
las tributarias que, llegan a la vena safena mayor en la zona proximal.
2. A continuacin, identifique y libere la unin safenofemoral. Realice una ligadura
doble de la unin de la vena safena con la femoral y utilice una ligadura de sutura para
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mayor seguridad. Asegrese de no constreir la vena femoral (fig. 5.26). Aplique una
ligadura 1 cm distal y divida la vena safena entre la ligadura doble proximal y la
ligadura sencilla distal.
Safenectomia desde el muslo mediante fleboextraccin
Tras la ligadura de la unin safenofemoral se puede realizar la safenectomfa:
1.
Realice-una pequea incisin en el extremo distal ligado de la vena safena
proximal para poder introducir una gua de plstico o alambre para el fleboextractor.
Aplique una ligadura laxa para controlar el sangrado.
2.
Introduzca y empuje la gua hasta que la note a travs de la piel, por debajo y
medial a la rodilla.
3.
Realice una pequea incisin 6-8 cm por debajo de la articulacin de la rodilla,
encima de la vena, y aplique dos ligaduras sin atar separadas entre ellas 1 cm.
4.
Saque el extremo del fleboextractor por debajo de la ligadura inferior, para
atarla despus. Ate de forma laxa la ligadura superior alrededor del alambre gua por
encima de la punta. Ahora, corte la vena por encima de la primera ligadura, dejando el
extremo del alambre gua visible en el corte proximal. Traccione con suavidad del
alambre gua hasta que la cabeza del fleboextractor quede pegada al extremo superior
libre de la vena.
5.
Levante el miembro y aplique vendaje compresivo, si es posible. Traccione de
forma controlada del alambre para arrancar la vena hasta que salga por la incisin
distal a la rodilla (fig. 5.27).
6.
Extraiga la sangre, exprimindola por el trayecto de la vena arrancada. Rodee
con vendaje estril desde el punto de inicio hacia el punto de extraccin.
7. Por ltimo, cierre las incisiones.
8. Otra alternativa consiste en introducir el fleboextractor desde abajo hacia arriba, lo
que reduce el riesgo de obstruccin a su paso por las vlvulas.
SUSTITUCION DE ARTERIAS POR VENAS
Las venas se emplean con frecuencia para sustituir arterias perifricas o coronarias
lesionadas. Se puede resecar un segmento, sellar las tributarias para evitar su
estenosis y volver a insertarlo tras darle la vuelta para impedir que las vlvulas
dificulten el flujo. En las piernas se puede utilizar un segmento de safena in situ, tras
introducir un dispositivo especial que destruya las vlvulas, unindola a la arteria por
encima y debajo de su obstruccin.
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incisin, de forma que la sutura quede dividida por la mitad, lo que conseguir un
efecto eversor al atarla.
2.
A continuacin, coja las agujas enhebradas y realice suturas continuas a lo
largo de la pared posterior y anterior, respectivamente. Cada punto atraviesa el injerto
y sale de la pared arterial. En la pared posterior, las suturas deben realizarse desde
proximal a distal, de modo que es mejor que los principiantes cambien su posicin en
la mesa para poder coser de distal a proximal. La flexibilidad del injerto de vena
permite garantizar que la eversin es suficiente como para conseguir contacto intimal.
Cuando haya llegado a la mitad, deje las suturas a cada lado, asegurndose de que la
tensin no se reduce, y ocpese del extremo abierto.
3.
Gire el extremo del injerto venoso hasta convertirlo en una elipse redondeada
que se ajuste al defecto. Siga realizando las suturas de la pared posterior hasta rodear
el extremo y contine por la pared anterior hasta llegar a las realizadas anteriormente.
Tras completar las lneas de puntos, ambas suturas emergen por la superficie arterial y
si se atan las suturas adyacentes, se conseguir un punto de colchonero eversor. No
realice las suturas de forma que al final no pueda estar seguro de si los puntos han
incluido al endotelio; En caso necesario, mantenga la tensin en un punto de 1 cm
antes de coger el punto del otro extremo. Realice los 3 - 4 ltimos puntos laxos, bajo
visualizacin directa, y despus telos con la tensin correcta para poder unirlos con
los insertados desde el otro extremo
4. Un mtodo alternativo consiste en empezar en la pared anterior, cerca de un
extremo, con una sutura corrida simple y seguir tras girar en el otro extremo hacia la
pared posterior. En la pared posterior, se amolda el parche y se siguen realizando
suturas hasta llegar al otro extremo y volver a la pared anterior, en la que se van
dando puntos hasta llegar al punto inicial y poder atarlos.
Punto clave: Evite terminar y anudar las suturas en el extremo de una elipse.
ANASTOMOSIS
Anastomosis termino-terminal
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Cualquier cogulo formado en una Lnea de sutura transversal hace protrusin
hacia la luz en toda la circunferencia.
1. Cuando desee unir dos arterias del mismo dimetro mediante una anastomosis
termino-terminal, puede rotar los vasos, lo que le permitir suturar toda la
circunferencia desde fuera, cogiendo cada vez un tercio. Realice puntos de
aproximacin entre los dos extremos a intervalos de un tercio de la circunferencia (fig.
5.29).
2. Empiece rotando los vasos para poder realizar la primera serie de puntos continuos
o sueltos, empezando en la parte posterior ms inaccesible. Trabaje a los dos lados
para rodar hacia la superficie anterior, empleando puntos tractores para rotar los
vasos.
3.
En los vasos de mayor calibre, se pueden aplicar puntos continuos. Utilice
puntos abiertos, que formarn una espiral alrededor de la circunferencia, ya que la
sutura es lisa y no se ata, lo que le permite adaptarse a la distensin arterial pulstil.
Cuando la arteria se distiende, la sutura se ajusta, lo que reduce el riesgo de fuga
anastomxtica.
4.
En los vasos pequeos y en los nios se prefieren los puntos sueltos. En los
vasos pequeos el efecto eversor de los puntos continuos estenosa la anastomosis, y
en los nios la espiral continua limita el crecimiento del dimetro arterial.
5.
Realice y ate cada punto como si despus no fuera a poder aproximarlo. Tenga
cuidado en lograr el contacto intimal en cada punto. Los puntos se realizan de fuera
adentro en el lado contracorriente, y de dentro afuera en el otro (fig. 5.30). Si la ntima
se separa en el lado prxima!, slo lo har a nivel de la anastomosis, mientras que si
lo hace en el lado dista! se producir una diseccin a favor de corriente.
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6.
La separacin entre los puntos depende del calibre del vaso, pero puede ser de
2-3 mm entre uno y otro en las arterias de mediano calibre, quedando los ltimos a 2-3
mm de los extremos.
7.
Debe tratar de finalizar en la cara superficial e insertar los ltimos puntos antes
de atarlos, al tiempo que se asegura de que la ntima est incluida en ambos lados.
Slo despus de estas comprobaciones debe ajustar los puntos de forma seriada.
Tras asegurarse de la perfecta colocacin de todas las suturas, podr atarlas.
8.
Si no fuera posible movilizar y rotar los extremos arteriales, aplique en primer
lugar los puntos posteriores bajo visualizacin directa (fig. 5.31).
9.
En caso necesario, separe los vasos, inserte una sutura con doble aguja
continua y sin atar, y despus ajuste los puntos de forma seriada, empezando en el
central posterior y trabajando hacia fuera alternativamente a cada lado hacia los
puntos insertados en ltimo lugar, siguiendo despus hacia la parte frontal.
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Asegrese de que cada punto incluye la ntima. Esta tcnica se denomina del
paraguas (fig. 5.32). Despus, podr seguir por los laterales hasta que las lneas de
sutura se encuentren en la parte frontal.
10.En ocasiones, es til cortar los extremos en oblicuo (fig. 5.33), haciendo que la
lnea de sutura sea parcialmente longitudinal a los vasos, de manera que la incursin
de dicha lnea de sutura en la luz vascular sea menos localizada.
Anastomosis terminolateral
Cuando desee unir arterias, debe tener cuidado de no estenosar la luz y de reducir ai
mnimo las turbulencias. Una forma de conseguirlo consiste en realizar la anastomosis
en oblicuo, no en ngulo recto, y tambin en hacer una anastomosis de una longitud
doble al dimetro arterial.
1.
Corte un orificio longitudinal en la arteria receptora con una longitud doble que
su dimetro. Incida en el extremo de la arteria tributaria para abrirla y dele la forma
adecuada para que se ajuste al orificio de la arteria principal (fig. 5.34).
2.
Inserte una aguja de una sutura con dos agujas de dentro afuera en el taln
de la tributaria, y la otra aguja de dentro afuera en el taln de la receptora. A
continuacin, avance en ambos lados hacia la punta. Suele ser preferible insertar
primero los puntos de la pared posterior para poder visualizar la sutura interna,
confirmando siempre que incluye la ntima, antes de empezar coa los puntos
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un punto adicional tras volver a pinzar el vaso y lavar la sangre adherida a los
mrgenes.
Punto clave: Si no existe flujo, quite un par de puntos, lave con cuidado cualquier
posible cogulo y vuelva a suturarlo. Si sigue sin haberlo, reseque con precaucin los
extremos y vuelva a empezar.
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Flg. 5.38 Aproxime los mrgenes del vaso y sostngalos con un clamp doble
5. Los nervios pueden unirse con tcnicas microquirrgicas parecidas a las descritas,
que tambin son aplicables en la reconstruccin de los conductos deferentes y las
trompas de Falopio.
BIBLIOGRAFIA
Tcnicas Quirrgicas Bsicas - Kirk 5ta Edicin
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Pgina 49
INDICACIONES
ENFERMEDADES BENIGNAS
ENFERMEDADES
MALIGNAS
Leiomiomas, Adenomiosis
Cncer de endometrio
Cncer de ovario
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11. Luego se diseca la vejiga de la cara anterior del crvix. En este momento,
se secciona el peritoneo justo por debajo de su insercin en el segmento
uterino inferior. Si se secciona el peritoneo justo por debajo de su insercin,
ste suele ser mvil y se logra identificar un plano de diseccin entre la pared
vesical posterior y la cara anterior del crvix. Se puede comenzar esta
diseccin con instrumental cortante, como una tijera de Metzembaum.
Mediante traccin hacia arriba sobre el peritoneo de la vejiga y con el fondo
uterino estirado hacia el exterior de la pelvis. Se deben apoyar la punta de las
tijeras con suavidad sobre la fascia que cubre el crvix, debe realizarse lo ms
pegado al crvix, porque si se extiende demasiado hacia afuera, puede
producirse sangrado y lesionarse los urteres. Pero puede realizarse tambin
mediante diseccin roma, tomando el tero y el segmento uterino inferior entre
ambas manos y usando delicadamente el primer dedo o los dos primeros
dedos para desplegar la vejiga. Tambin es posible usar la mano derecha
poniendo el dedo pulgar frente a la cara anterior del cuello y los dems dedos
detrs del tero, se empuja con el pulgar en forma delicada contra el cuello
uterino y en direccin inferior hacia la vagina, disecando la vejiga y separndola
del crvix y el segmento uterino inferior con suavidad.
12. Una vez liberada la vejiga, se esqueletizan la arteria y la vena uterinas. Se
tracciona el tero hacia el lado derecho de la paciente y se diseca el tejido
adiposo laxo ubicado junto al segmento uterino inferior. La arteria uterina suele
aparecer justo al lado tero, a la altura del orificio cervical interno. En la
mayora de las pacientes la arteria uterina se expone con facilidad traccionando
el tejido hacia afuera y raspando con una tijera de Metzenbaum un poco
abierta desde el sector interno hacia el externo.
13. Cuando se exponen los vasos, se usa una pinza fuerte ligeramente curva
para pinzarlos justo al lado del tero. Se prefiere una pinza Heaney, de Zepplin
o de Masterson para estos pedculos. La punta de la pinza debe rodear los
vasos y la pinza debe atravesar la el pedculo en un ngulo tan recto como sea
posible. La punta de la pinza no debe incluir demasiado tejido cervical o uterino
porque esto implica la aplicacin de otras pinzas. Se puede colocar una
segunda pinza para mayor seguridad y se puede poner una pinza posterior
para evitar el sangrado retrgrado. Si el tero es pequeo no es necesaria la
pinza posterior porque los cuatro vasos mayores ya fueron pinzados o ligados.
Luego, se seccionan los vasos uterinos con tijeras o bistur y se liga dos veces
el pedculo con puntos con sutura de reabsorcin tarda o se prefiere usar una
aguja redonda pequea en los pedculos debido a que agujas grandes son ms
difciles de usar en los pequeos espacios de la pelvis profunda.
14. La hemostasia debe ser buena en este momento. Se vuelve a observar la
vejiga para asegurarse que est bastante por debajo del cuello uterino. Si es
necesario disecar el recto de la cara posterior del crvix se debe realizar en
este momento. La diseccin roma entre la pared vaginal posterior y la cara
anterior del recto suele ser sencilla, aunque en ocasiones el recto sigmoides
est adherido al segmento uterino posterior o al crvix debido a la presencia de
endometriosis o EPI.
15. Una vez liberado el crvix, se tracciona el tero para exponer las porciones
ms profundas del ligamento ancho y alejar del urter el segmento uterino
inferior.
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23. Para el cierre, se debe lavar la cavidad plvica con abundante cantidad de
solucin salina tibia, se examinan los pedculos en forma meticulosa para
confirmar la hemostasia. Se emplea electrobistur o puntos de material
reabsorbible 3,0 para controlar la hemostasia.
24. Peritonizacin
25. Se retiran las compresas y el separador si se us. Se comprueba de nuevo
la hemostasia en el abdomen y se coloca el epipln en la parte anterior para
disminuir al mnimo el riesgo de adherencias entre el intestino delgado y la
incisin abdominal.
26. El cierre de la aponeurosis depende el riesgo de infeccin y de la hernia de
la paciente. En general se puede usar una sutura continua de material de
reabsorcin tarda monofilamento, como PDS (Ethicon). Si existe un riesgo
significativo de dehiscencia secundaria a infeccin, obesidad u otros problemas
mdicos, se pueden usar puntos separados de refuerzo o una tcnica de cierre
en masa o una sutura de SMEAD-JONES cierre lejos-lejos, cerca-cerca.
27. La piel suele cerrarse con una sutura subdrmica de material reabsorbible
que tiene la ventaja de evitar regresar al consultorio para el retiro de puntos o
con sutura No absorbible.
28. Despus que la paciente es llevada a la sala de recuperacin, el cirujano
debe hablar con la familia para tranquilizarlos, asegurarles que la paciente est
bien y explicarles los hallazgos de la operacin.
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2.- Se liga el pedculo proximal con ligadura libre seguida por un punto por transfixin. Cuando
se va a conservar el ovario se abre una ventana en el peritoneo por encima del urter y se
usan una o dos pinzas para ocluir la trompa y el ligamento uteroovrico. Este se secciona y liga
dos veces.
3.- Se moviliza la vejiga por medio de diseccin cortante, para separarla de crvix. Con el fin de
evitar el sangrado innecesario, si es preciso este paso puede llevarse acabo por pasos.
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4.- Se puede desplegar con delicadeza la vejiga, y si es necesario el recto mediante diseccin
roma. Se puede comprobar la profundidad de esta diseccin acercando los dedos anterior y
posterior debajo del crvix
5.- Despus de esqueletizar los vasos uterinos, estos se ligan y seccionan a los largo de las
lneas de puntos. Para evitar la oclusin del urter primero se coloca la pinza inferior, a la altura
del orificio cervical interno y dirigida en ngulo recto hacia el istmo uterino inferior.
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6.- Despus de ligar la arteria y venas uterinas, se pinza la porcin remanente inferior del
ligamento ancho con una serie de pinzas rectas. Se colocan las puntas en el borde del cuello
uterino y la cara posterior de la rama se ubica junto al pedculo previo.
7.- Despus de comprobar que la vejiga y el recto estn lejos, se pinza la vagina en forma
cruzada con pinzas de Zepplin largas y curvas justo debajo del cuello uterino. Se secciona la
vagina con bustur o tijeras anguladas justo por encima de las pinzas. Luego se cierra la cpula
vaginal con un punto en equis en el centro y con puntos de Heaney en los ngulos, que
incluyen los ligamentos uterosacros y cardinales, para ofrecer sostn
COMPLICACIONES
Puede diagnosticarse durante la operacin o despus de ella. Existe una tasa
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COMPLICACION
VIA ABDOMINAL
Sangrado
1%
Transfusin
1-2%
Infeccin
10-20%
Lesiones
Vesical
Intestinal
Ureteral
6.6-24.7%
3.2-10%
1-1.5%
1-2%
0.1-1%
0.1-0.5%
Modificado de: Rock, Jones III. Histerectoma.Te Linde. Ginecologa Quirrgica. 9 Edicin. Editorial
Panamericana. 1(31): 865-96
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Rock, Jones III. Histerectoma. Te Linde. Ginecologa Quirrgica. 9 Edicin. Editorial Panamericana.
1(31): 865-96
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13.
Kovac SR. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol 1995; 85:18.
14.
Olive DL. Dogma, sepsis, and the analytic method: the role of prophylactic oophorectomy at the time of
hysterectomy. Obstet Gynecol 2005; 106: 214215.
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CESREA.
DEFINICIN: Procedimiento quirrgico mediante el cual el feto y los
anexos ovulares son extrados despus de las 28 semanas de gestacin
a travs de una incisin en el abdomen y en el tero. Tcnicamente,
antes de las 28 semanas se denomina Histerotoma.
Puede ser
Ante parto o Programada: Cuando se realiza antes que la paciente
entre en trabajo de parto. Esta a su vez, puede ser electiva,
cuando se elige por una indicacin materna, fetal u ovular para
realizarse por primer vez, o iterativa cuando se programa por
existir el antecedente de una cesrea anterior.
Intra parto: Cuando la decisin se toma estando la gestante en
trabajo de parto.
Urgencias: Cuando la patologa de base obliga a la realizacin
inmediata, independientemente si la gestante est o no en trabajo
de parto.
INDICACIONES: Se presentan a continuacin las Patologas en las
cuales en la ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo est indicada la
finalizacin del embarazo por cesrea, atendiendo el nivel de
complejidad de la institucin, que hoy es de II Nivel, su capacidad
instalada y la aplicacin de los Protocolos Mdicos Institucionales
aprobados vigentes a esta fecha y ao.
Las Indicaciones para ordenar la realizacin de una cesrea, se
categorizan atendiendo si su causa primaria es de origen materno, fetal u
ovular, las cuales a su vez, pueden se consideran con criterio de
absolutas o relativas.
Absolutas: Incluye a todas aquellas morbilidades y/o comorbilidades
propias al embarazo-parto o asociadas a la gestacin que la medicina
evidencial ha mostrado que el parto vaginal no es posible, o bien de estar
presentes, se asocian con altsimas probabilidades de muerte materna o
fetal en caso de ocurrir un parto vaginal.
Relativas: Incluye aquellas patologas las cuales ameritan unas
condiciones de atencin (infraestructura, recurso humano, apoyos
diagnstico, etc.) que de no tenerse, no se puede garantizar plenamente
un buen pronstico de la salud del binomio madre-feto durante la
atencin del parto vaginal.
1. MATERNAS.
1.1. ABSOLUTAS.
Desproporcin cfalo-plvica.
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Estrechez plvica.
Obstrucciones mecnicas de la vagina.
Fibrosis cervical.
Plastia vaginal o del piso plvico previas.
Tumor avanzado del TGI.
Cerclaje abdominal permanente.
Dos (2) ms cesreas previas.
Cesrea corporal.
Ciruga previa sobre el cuerpo uterino,
Persistencia de la causa de la cesrea previa.
Cesrea previa complicada (dehiscencia, Infeccin).
Herpes genital activo.
Condilomatosis florida obstructiva.
Cardiopata descompensada.
Aneurismas o malformacin arteriovenosa cerebral.
Fstulas urinarias o intestinales operadas.
1.2. RELATIVAS.
Pre eclampsia-eclampsia.
Una (1) cesrea segmentaria previa.
Distocias dinmicas refractarias a manejo mdico.
Crvix inmaduro, que no respondi a esquema de
maduracin.
Embarazo Prolongado.
2. FETALES.
2.1. ABSOLUTAS.
Feto en Situacin Transversa.
Feto en presentacin Podlica.
Feto en variedad de Frente.
Embarazo mltiple ms de 2.
Gemelar monoamnitico monocorial.
Gemelar bivitelino en que ambos no estn en ceflica.
Peso fetal entre 1000 y 1500 grs.
Sufrimiento fetal agudo en el primer periodo del parto.
Distocias de posicin persistentes.
Macrosoma Fetal mayor de 4.500 grs.
2.2. RELATIVAS.
Anomalas congnitas.
Restriccin del crecimiento intrauterino.
Bienestar fetal ante parto comprometido ante las
contracciones uterinas.
Peso fetal menor a 100 grs. (atendiendo la sobrevida en UCI)
Macrosoma fetal (entre 4000 y 4500 grs)
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3. OVULARES.
3.1. ABSOLUTAS.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,
Placenta previa oclusiva total.
Prolapso de cordn con feto vivo.
Oligohidramnios severo.
3.2. RELATIVAS.
Placentas Previas oclusivas parciales.
RPM con infeccin ovular.
Polihidrmanios Severo.
CONTRAINDICACIONES.
No existen contraindicaciones absolutas, pero puesto que no es una
tcnica exenta de riesgos, la decisin debe estar fundamentada en la
obtencin de beneficios sustanciales para la madre y/o el feto.
Si no existe una contraindicacin para el parto vaginal, no est indicada
la cesrea.
COMPLICACIONES.
Relacionadas con el parto vaginal, la morbimortalidad materna es mayor.
Alrededor de un tercio de la totalidad de las muertes maternas, estn
relacionadas con esta intervencin. La ocurrencia es de 1 por cada 1636
cesreas (6,1 x 100.000), de estas menos de la mitad se deben a la
ciruga., y las restantes estn asociadas a la persistencia o agravamiento
de la patologa de base.
La Mortalidad Perinatal global no corregida es mayor en los
nacimientos por cesarea, cuando se relaciona con los partos vaginales.
Pero cuando se compara los nacimientos por cesreas de gestaciones a
trmino y sin patologas graves presentes o asociadas, tanto las Tasas
de morbimortalidad perinatales como el pronstico es similar al de los
recin nacidos por va vaginal.
Actualmente los adelantos en las tcnicas anestsicas, en el monitoreo
permanente de la paciente, en la antibioticoterapia, la mejor calidad de
sangre y de hemoderivados, han disminuido pero no han eliminado el
riesgo de las complicaciones de esta ciruga; sigue siendo fundamental
para alcanzar resultados maternos y perinatales exitosos el
comportamiento tico y profesional de los obstetras y el apego a la
aplicacin de los Protocolos mdicos.
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TECNICA QUIRRGICA.
A continuacin se expone el conocimiento cientfico actualmente
existente con relacin a las distintas tcnicas operatorias y los diversos
abordajes que se realizan en las mismas, las cuales fundamentalmente
dependen de:
Diagnstico de la Patologa de base y la tcnica quirrgica
asociada.
Urgencia de la intervencin.
Estado clnico de la paciente.
Intervenciones quirrgicas previas y cicatrices en pared abdominal.
El criterio y destreza del cirujano.
INCISIONES ABDOMINALES.
Las incisiones a elegir son la vertical o la transversal, y la decisin surge
de factores tales como la urgencia de la intervencin, la presencia de
cicatrices abdominales previas, y la patologa no obsttrica asociada, si
existe. Las incisiones ms comunes son:
1. Laparotoma mediana Infra umbilical.
2. Incisiones Transversas Suprapbicas.
A, Maylard.
B. Incisin de Pfannenstiel.
C. Incisin de Cherney.
D. Joel Cohen.
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Urgencia Materno-Fetal.
Incisin previa en lnea media.
Prolapso de cordn.
Sndrome Hellp (Trombocitopenia).
Hipovolemia y shock.
Trauma y Obesidad
2. A. INCISION DE MAYLARD
Consiste en una Incisin Transversa supra pbica alta, a ms o menos 5
cms por encima del pubis, amplia, generalmente 18 a 19 cms,
extendindose entre las espinas iliacas antero superiores, se realiza
incisin cortante con tijeras de los planos, y se ligan los vasos
epigstricos inferiores. Los msculos rectos abdominales son
seccionados. Tiene aplicacin sobre todo en la mujer de talla baja y
obesa. Ofrece un mayor campo quirrgico y es muy til cuando existe
cicatriz transversal previa. Tiene como desventajas, mayor dolor
postquirrgico, mayor tiempo operatorio y no es apropiada para cavidad
abdominal superior
3. B. INCISION DE PFANNENSTIEL.
Incisin transversa en pliegue de la piel a 2 3 cms de la snfisis Pbica,
con una extensin promedio de 15 cms, la diseccin de los planos se
realiza con tijeras, la diseccin de la fascia es transversal y se extiende
en sentido ceflico hasta la cicatriz umbilical y en sentido caudal hasta el
borde de la snfisis. La divulsin de los rectos y el peritoneo parietal y
visceral es medial. Como ventajas ofrece:
Es ms Esttica y fisiolgica.
Menor tensin de la lnea de incisin.
Rara dehiscencia, evisceracin o hernia Incisional.
Menor dolor.
Menor inhibicin de movimientos respiratorios.
Deambulacin ms temprana.
Desventajas:
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Hematomas.
Parestesias y anestesias a nivel genitocrural por lesin de nervios
perifricos.
Infeccin.
No se puede extender.
Dificulta exposicin de anexos.
3. C. INCISION CHERNEY.
Consiste en una incisin transversa encima de la snfisis pubica, en la
cual adems de ligar los vasos epigstricos inferiores, se realiza seccin
y doble ligadura de los musculos rectos abdominales.
3. D. INCISIN DE JOEL COHEN.
Es una incisin de alrededor de 10 cms, a 2 3 cms de la snfisis pbica,
en la cual los planos solo son incididos a nivel medial mediante una
pequea incisin de alrededor de 3 cms, la cual posteriormente es
prolongada y ampliada mediante diseccin roma por divulsin digital.
Se le reconocen las siguientes Ventajas y Desventajas:
Diseccin Roma.
Menor lesin vascular.
Menor sangrado operatorio.
Menor incidencia de Hematomas.
Indicada en mujeres delgadas.
Campo Quirrgico limitado.
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Dos estudios compararon las incisiones con corte de tejido muscular con
la incisin de Pfannenstiel. Un estudio (68 mujeres) que compar la
incisin de Mouchel con la incisin de Pfannenstiel no contribuy con
datos a esta revisin. El otro estudio (97 participantes) que compar la
incisin de Maylard con corte del tejido muscular con la incisin de
Pfannenstiel no inform diferencias en la morbilidad febril (RR 1,26; IC
del 95%: 0,08 a 19,50); la necesidad de transfusin de sangre (RR 0,42;
IC del 95%: 0,02 a 9,98); la infeccin de la herida (RR 1,26; IC del 95%:
0,27 a 5,91); las pruebas fsicas sobre la fuerza muscular a los tres
meses posoperatorios y la estancia hospitalaria posoperatoria (DMP 0,40
das, IC del 95%: -0,34 a 1,14).
Cierre del peritoneo parietal y visceral:
Ya existen un gran nmero de estudios respecto al cierre o no del
peritoneo. La mayora demuestra que el no cerrar peritoneo disminuye el
tiempo quirrgico, el tiempo de recuperacin es similar y existe menos
dolor posoperatorio. Tambin aducen que disminuye la incidencia de
formacin de adhesiones al cerrar abdomen. De todas maneras, la
tcnica quirrgica contina siendo criterio del cirujano, cuando el cierre o
no de peritoneo, no modifica negativamente el pronstico de la paciente.
MTODOS DE CESREA:
Todos los mtodos son tendientes a disminuir la hemorragia, disminuir el
contacto con instrumentos quirrgicos con filo, y disminucin de tiempo
quirrgico.
Se han descripto los siguientes mtodos:
Mtodo de Misgav Ladach:
Incisin de Joel-Cohen. Apertura digital, alumbramiento manual,
exteriorizacin uterina para reparacin, no cierre de peritoneo ni
celular subcutneo.
Mtodo de Laniado:
Incisin de Pfannestiel. Apertura con diseccin roma, peritoneo con
diseccin digital. Histerotoma con diseccin roma. No se sutura
peritoneo ni tejido subcutneo.
INCISIONES UTERINAS.
Las incisiones que se realizan a nivel del tero, se denominan en
trminos generales, Histerotomas.
De acuerdo al segmento anatmico en donde se practique la incisin,
ella ser:
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CORPORALES.
SEGMENTARIAS.
SEGMENTOCORPORALES.
y atendiendo su orientacin, se llamarn:
TRANSVERSAL.
LONGITUDINAL.
B. INCISION SEGMENTARIA.
Es la indicada generalmente, y que comnmente se realiza en todas las
maternidades del mundo, por sus ventajas sobre la corporal. De las dos
orientaciones de la incisin la que se aplica es la transversal.
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EXTRACCIN FETAL.
El feto en nuestra institucin se recomienda extraerlo manualmente, y
muy excepcionalmente con la ayudas de Esptulas o frceps. Antes de
su extraccin, se inspeccionan las incisiones comprobando su amplitud y
se amplan de ser necesario. La cabeza se extrae en flexin, para evitar
los desgarros y prolongaciones comisurales, y una vez exteriorizado se
aspiran narinas y boca antes de extraer el trax, y se aplica una Infusin
Intravenosa de oxitocina posterior a extraccin de hombro. El cordn se
clampea con el nio elevado a nivel de la pared abdominal, y se toman
muestras de sangre para los estudios de rigor.
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CAPITULO N 4: CRANEOTOMIA
Con el nombre de Craneotoma se designa el abordaje de la cavidad
endocraneana a travs de un colgajo seo. Se describen dos tcnicas de
Craneotoma:
1. Craneotoma osteoplstica: Cuando el colgajo seo retirado para
practicar la intervencin endocraneana puede volver a ser
colocado y fijado al finalizar el procedimiento
2. Craneotoma osteoclstica: Cuando los fragmentos seos son
desechados quedando un defecto, el cual debe ser corregido con
un colgajo plstico inmediatamente o en una segunda intervencin
si fuese necesario. El abordaje de las lesiones intracraneanas,
Infratentoriales o de la fosa posterior usualmente se hace
utilizando este tipo de Craneotoma y tambin se usa para retirar
los fragmentos de una fractura conminuta del crneo.
CRANEOTOMIA OSTEOPLASTICA
1. Posicin del paciente y de la mesa quirrgica: Segn la
localizacin de la lesin se coloca el paciente en posicin decbito
dorsal o decbito lateral, con la cabeza en posicin neutra o rotada
45 grados. La cabeza debe colocarse sobre un soporte
acolchonado o fijarse con los tornillos del soporte metlico de
Mayfield, de tal manera que quede un poco elevado sobre el plano
cardaco para permitir un adecuado drenaje venoso cerebral.
2. Asepsia y antisepsia: Sobre el crneo completamente rasurado se
practica lavado exhaustivo con solucin jabonosa yodada, previa
proteccin de los globos oculares y de los conductos auditivos.
Con una compresa estril secamos la piel y volvemos a lavar. Con
hoja de bistur o con una escobilla impregnada con azul de
metileno marcamos la incisin sobre la piel.
3. Colocamos los campos operatorios alrededor del sitio de la
incisin, los cuales fijamos con pinzas de campo o con puntos de
seda 00 y los protegemos con (Sterile drape) plstico estril
adherente.
4. Infiltramos el tejido subcutneo con solucin de Marcaina al 1% o
Xilocaina con Epinefrina al 1%.
5. Realizamos la incisin de la piel y el tejido subcutneo con bistur
No. 10, y con pinzas Kelly o ganchos de Michael o de Raney
controlamos el sangrado.
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Realizamos la Asepsia
Colocamos campos operatorios
Infiltramos la piel con solucin de Marcaina al 1%
Incidimos la piel segn la localizacin de la lesin
Controlamos el sangrado de la piel con pinzas Kelly o ganchos de
Michel o Raney
6. Incidimos y disecamos los msculos y ligamentos de la regin
occipito cervical, ayudados con separador automtico de
Weitleiner, rugina, gasitas y tijera de Metzembaum, hasta visualizar
la escama del occipital, el agujero magno, la apfisis espinosas y
las lminas de las primeras vrtebras cervicales (c1.atlas y
c2.axis).
7. Con perforador manual o elctrico realizamos trepanaciones en el
hueso occipital y ayudados con gubias y pinzas Kerrison retiramos
los fragmentos seos, incluyendo el arco posterior del atlas.
8. Controlamos el sangrado con cera quirrgica, sobre los bordes
seos.
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BIBLIOGRAFIA
Neurociruga, Tcnicas quirrgicas bsicas.
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INTRODUCCIN
La preparacin
El triage
Revisin primaria (ABCDE)
Reanimacin
Auxiliares para la revisin primaria y reanimacin
Revisin secundaria (revisin de cabeza a pies e historia)
Auxiliares para la revisin secundaria
Reevaluacin y monitoreo continuos despus de la reanimacin
Cuidados definitivos
PREPARACIN
La preparacin para la atencin del paciente poli trauma tizado se realiza en dos
escenarios clnicos diferentes. Primeramente, la fase prehospitalaria: todas las
acciones deben ser coordinadas con los mdicos que se encuentran en el hospital que
recibir al paciente. El segundo, durante la fase hospitalaria: se deben realizar
preparativos para facilitar la reanimacin rpida del paciente traumatizado.
A.
Fase Prehospitalaria
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Fase Intrahospitalaria
TRIAGE
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Mltiples Lesionados
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Las prioridades para la atencin del paciente peditrico son bsicamente las mismas
que para el adulto. Si bien las cantidades de sangre, lquidos y medicamentos, el
tamao del nio, el grado de prdida de calor y las caractersticas de las lesiones
pueden ser diferentes, la evaluacin y prioridades de tratamiento son iguales. Los
problemas especficos que caracterizan al paciente peditrico traumatizado se
describen en el Captulo 10, Edades Extremas: A. Trauma Peditrico.
Las prioridades para la atencin de la mujer embarazada son similares a las de las no
embarazadas, debindose tener en cuenta los cambios anatmicos y fisiolgicos del
embarazo que pueden modificar la respuesta de la paciente al trauma. El reconocer en
forma temprana el embarazo, mediante la palpacin del abdomen para detectar un
tero grvido, los exmenes de laboratorio (HCG) y una evaluacin fetal temprana son
importantes para la sobrevida materna y fetal. Los problemas especficos de la
paciente embarazada se describen en el Captulo 11, Trauma en la Mujer.
El trauma es una causa comn de muerte en los ancianos. Al aumentar la expectativa
de vida, los padecimientos cardiovasculares y el cncer sobrepasan la incidencia de
trauma como las causas principales de muerte. Es interesante que, segn el sistema
de calificacin de gravedad de las lesiones (ISS), el riesgo de
muerte por cualquier tipo de lesin en los niveles bajos y moderados de gravedad es
mayor en el hombre que en la mujer ancianos. Las maniobras de reanimacin en este
grupo requieren atencin especial. El proceso de envejecimiento disminuye la reserva
fisiolgica del paciente anciano traumatizado. Las cardipatas, neumopatas y
enfermedades metablicas crnicas pueden disminuir la capacidad del paciente para
responder a la lesin en la misma forma en que los pacientes jvenes son capaces de
compensar el estrs fisiolgico que les causa la lesin. Las enfermedades asociadas,
como diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria,
enfermedades respiratorias restrictiva u obstructiva, coagulopatas, hepatopatas y
vasculopata perifrica son ms frecuentes y afectan en forma negativa la evolucin
despus de una lesin en un paciente anciano. El uso crnico de medicamentos
puede alterar la respuesta fisiolgica normal a la lesin. Una ventana teraputica
estrecha generalmente lleva a reanimar en exceso o en forma insuficiente a esta
poblacin de pacientes, por lo que se requiere de una monitorizacin invasiva
temprana como un complemento invaluable para el trata-miento. A pesar de estos
hechos, cuando el tratamiento es adecuado la mayora de los pacientes ancianos
traumatizados se recuperarn y regresarn al estado previo a la lesin. La
reanimacin rpida y agresiva, unida al reconocimiento temprano de enfermedades
preexistentes y uso de medicamentos previos a la lesin, puede mejorar la sobrevida
de este grupo. (Ver captulo 10, Extremos de la Edad: B. Trauma en la Vejez.)
A. Va Area con Control de la Columna Cervical
En la evaluacin del traumatizado, lo primero a ser examinado es la va area
superior, para determinar si est permeable. Esta evaluacin rpida para detectar
signos de obstruccin de la va area debe incluir la inspeccin, buscando cuerpos
extraos y fracturas faciales, mandibulares o de la trquea y/ o laringe que pueden
causar obstruccin de la va area. Se deben realizar las maniobras para establecer
una va area permeable protegiendo simultneamente la columna cervical. La
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2.
Otro peligro trgico es el del paciente que no puede ser intubado despus de
habrsele paralizado quirrgicamente, o el paciente a quien no se le puede realizar
una va area quirrgica rpida por su obesidad.
3.
El intento de intubacin endotraqueal en un paciente con una fractura de
laringe no diagnosticada o con ruptura incompleta de la va area superior puede
precipitar la obstruccin total o la ruptura completa de la va area. Esto puede ocurrir
en ausencia de hallazgos clnicos que sugieran la posibilidad de un problema en vas
areas o cuando la urgencia de la situacin indica la necesidad inmediata de asegurar
la va area o la ventilacin.
Aunque estos peligros no siempre se pueden prevenir, debe anticiparse la posibilidad
de que ocurran y realizar los preparativos para disminuir su impacto.
B. Respiracin y Ventilacin
La permeabilidad aislada de la va area no asegura una ventilacin satisfactoria. Para
asegurar la mxima oxigenacin y eliminacin de anhdrido carbnico, es
indispensable un intercambio gaseoso adecuado. La ventilacin necesita una funcin
adecuada de los pulmones, la pared torcica y el diafragma. Cada una de estas
estructuras debe examinarse y evaluarse rpidamente.
Para evaluar en forma adecuada los movimientos del trax durante la ventilacin, el
trax del paciente debe estar expuesto. Primeramente se debe auscultar para
determinar el flujo de aire a los pulmones. La percusin puede ayudar a detectar la
presencia de aire o sangre en la cavidad pleural. La inspeccin y la palpacin pueden
detectar lesiones de la pared torcica que comprometen la ventilacin.
Las lesiones que pueden alterar en forma aguda la ventilacin son: el neumotorax a
tensin, el trax inestable con contusin pulmonar, el hemotrax masivo y el
neumotorax abierto. Estas lesiones deben ser identificadas en la revisin primaria. El
neumotorax o hemotrax simple, las costillas fracturadas y la contusin pulmonar
pueden comprometer la ventilacin en un grado menor, y generalmente se identifican
en la revisin secundaria.
Peligros latentes: Puede ser difcil diferenciar entre los problemas ventilatorios y un
compromiso de la va area.
1.
Un paciente puede estar profundamente disneico y polipneico, dando la
impresin de que su problema principal puede estar relacionado con una va area
inadecuada. Si el problema de ventilacin es secundario a un neumotorax o
neumotorax a tensin, la intubacin con ventilacin vigorosa con amb puede dar
lugar a un mayor deterioro del paciente.
2.
Cuando en un paciente inconsciente son necesarias la intubacin y la
ventilacin, el procedimiento puede enmascarar o agravar un neumotorax, por lo que
se debe reevaluar el trax del paciente. Despus de la intubacin y el inicio de la
ventilacin, se debe realizar una radiografa del trax tan pronto como sea posible.
C. Circulacin con Control de Hemorragia
1. Volumen sanguneo y gasto cardiaco
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Estado de conciencia
Color d la piel
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1. Los pacientes ancianos sanos tienen una capacidad limitada para aumentar su
frecuencia cardiaca en res-puesta a la prdida sangunea; de esta manera, se
pierde uno de los signos tempranos de disminucin de volumen, la taquicardia.
En los pacientes ancianos, la presin sangunea tiene poca correlacin con el
gasto cardiaco.
2. En el otro extremo, los nios tienen una reserva fisiolgica increble y
frecuentemente demuestran pocos signos de hipovolemia, incluso despus de
una disminucin importante de volumen. Cuando sufren algn deterioro, lo
hacen en forma precipitada y catastrfica.
3. El atleta bien entrenado tiene mecanismos compensatorios similares,
normalmente est relativamente bradicrdico y con la prdida sangunea no
muestra el nivel acostumbrado de taquicardia.
4. Tambin es frecuente que la historia "AMPLIA", descrita ms adelante en este
captulo, no se pueda obtener, y que el equipo que atiende al paciente no est
al tanto de los medicamentos que el paciente usa para el manejo de sus
enfermedades crnicas.
Lo adecuado es anticipar la posibilidad de problemas y ser escpticos con respecto al
aparente estado hemodinmicamente "normal" del paciente.
D. Dficit Neurolgico (Evaluacin Neurolgica)
Al final de la revisin primaria se realiza una rpida evaluacin neurolgica. Esta
evaluacin pretende establecer el nivel de conciencia, as como el tamao y reaccin
de las pupilas del paciente, signos de lateralizacin y nivel de lesin medular
La evaluacin neurolgica mediante la Escala de Coma de Glasgow es un mtodo
simple y rpido para determinar el nivel de conciencia, y tiene carcter pronstico
(particularmente la mejor respuesta motora). Si no se realiza durante la evaluacin
primaria, deber realizarse como parte de una exploracin neurolgica ms completa y
cuantitativa durante la evaluacin secundaria. (Ver Captulo 6, Trauma
Craneoenceflico, y Apndice 5, Calificaciones de Trauma Revisada y Peditrica.)
El compromiso del estado de conciencia del paciente puede deberse a disminucin de
la oxigenacin y/o la perfusin cerebral, o ser causa directa de un traumatismo
cerebral. Las alteraciones de conciencia indican la necesidad inmediata de reevaluar
el estado de oxigenacin, ventilacin y perfusin. Hipoglicemia, alcohol, narcticos y/ u
otras drogas tambin pueden alterar el estado de conciencia del paciente; sin
embargo, cuando stas se descartan como causa del problema, siempre debe
considerarse que una alteracin en la conciencia se debe a una lesin traumtica del
sistema nervioso central, hasta no demostrar lo contrario.
Peligros latentes: A pesar de poner la atencin adecuada en todos los detalles del
manejo de un paciente con trauma cerrado de crneo, puede haber un deterioro
neurolgico, frecuentemente en forma rpida. El intervalo de lucidez que
frecuentemente se asocia a un hematoma epidural agudo es un ejemplo de la
situacin en que el paciente "hablar y morir". (Ver Captulo 6, Trauma
Craneoenceflico.)
La deteccin oportuna y temprana de cambios mediante una reevaluacin frecuente
puede minimizar este problema. Puede ser necesario regresar a la revisin primaria y
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Alergias
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Ll
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2. Trauma penetrante
La incidencia de traumatismos penetrantes, lesiones por arma de fuego, arma blanca y
empalamientos, est aumentando rpidamente. Los factores que determinan el tipo y
extensin de una lesin, y por lo tanto las caractersticas del tratamiento requerido,
incluyen la regin anatmica comprometida, los rganos que se encuentren en la
vecindad del trayecto del objeto penetrante y la velocidad del proyectil. Por ello, toda
informacin pertinente al calibre y velocidad del proyectil, su trayectoria y la distancia a
la que fue disparado, es de importancia para determinar la extensin y gravedad de la
lesin. (Ver Apndice 3, Biomecnica de las Lesiones, y Tabla anexa 1, Energa
Cintica a la Salida del Proyectil.)
3.
Las quemaduras constituyen un tipo muy importante de trauma. Pueden ocurrir como
hecho aislado o asociadas con un traumatismo cerrado o penetrante. Ello puede
suceder como consecuencia del incendio de un automvil, explosiones, cada de
objetos en llamas, intento por escapar de un incendio, o bien por haber sufrido un
asalto con arma blanca o de fuego. Es frecuente que las quemaduras por inhalacin y
la intoxicacin por monxido de carbono compliquen a un paciente quemado, por lo
que es importante conocer las circunstancias en que el accidente ocurri (rea abierta
o sitio cerrado), as como el tipo de las sustancias consumidas por las llamas
(plsticos, sustancias qumicas, etc.) y posibles lesiones asocia-das. Todo ello es una
informacin indispensable para el tratamiento del paciente.
La existencia de hipotermia aguda o crnica, sin una proteccin adecuada contra
prdidas de calor, puede producir lesiones por congelamiento, locales o generales.
En presencia de ropa mojada, inactividad y vaso-dilatacin por alcohol o drogas,
puede ocurrir una prdida importante de calor aun a temperaturas moderadas (15 a 20
C o 59 a 68 F), ya que el paciente pierde su capacidad para conservar el calor. Este
tipo de informacin puede ser obtenido por parte del personal de atencin
prehospitalaria.
4.
Ambiente peligroso
Es importante por dos razones obtener informacin respecto a exposicin del paciente
a sustancias qumicas, toxinas o radiaciones: la primera es que estos agentes pueden
ocasionar diversas alteraciones pulmonares y cardiacas, o bien causar deterioro de
otros rganos. La segunda es que estos mismos agentes pueden ser peligrosos para
el personal que atiende al accidentado. Con frecuencia, la nica preparacin que tiene
el mdico es el conocimiento de los principios generales del manejo frente a dichos
agentes y la posibilidad de consultar inmediatamente al Centro Regional de Control de
Intoxicaciones.
B. Examen Fsico
1.
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La agudeza visual
El tamao de las pupilas
Hemorragias conjuntivales o en el fondo del ojo
Lesiones penetrantes
Lentes de contacto (quitarlos antes de que ocurra el edema)
Luxacin del cristalino
Compresin ocular
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8.
Trauma Musculosqueltico)
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REEVALUACIN
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atencin al paciente lesionado. (Ver Captulo 12, Traslado para Cuidados Definitivos;
Hoja de Flujo 1, Esquema de Toma de Decisiones de Triage en este captulo.)
XII.
DESASTRES
A.
Registros
Pruebas Forenses
Ante la sospecha de una accin criminal como causa del traumatismo, todo el personal
a cargo del tratamiento del paciente debe preservar las pruebas que la fundamentan.
Objetos tales como proyectiles y vestimenta deben ser guardados y entregados a las
autoridades judiciales. Cuando sea pertinente, deben efectuarse determinaciones de
alcohol y drogas. (Ver Apndice 3, Biomecnica de las Lesiones.)
XIV.
RESUMEN
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B. Reanimacin
1. Oxigenacin y ventilacin
2. Manejo del estado de choque, lneas intravenosas, solucin de Ringer lactado
3. Se contina con el tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida
identificadas durante la revisin primaria
C. Complementos de la Revisin Primaria y la Reanimacin
1.
Monitoreo
a.
b.
c.
d.
e.
2.
3.
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Tomografa computarizada
Estudios radiogrficos de contraste
Radiografas de extremidades
Endoscopia y ultrasonografa
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o
o
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Abrir la va area.
Comprobar si respira. Si no respira normalmente:
Llamar al 061 112.
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del
Sistema
de Emergencias
2.3.1. Tras abrir la va area, y con esta abierta, se comprueba si la vctima respira o
no. Para ello es necesario ver, or y sentir la respiracin, manteniendo abierta la va
area mediante la maniobra frente-mentn (Foto 8).
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el lugar. Si se est solo, dejar a la vctima para llamar al 061 112. Sin otras
comprobaciones, pasaremos a ejecutar el masaje cardaco y la ventilacin boca a
boca.
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aquella que consigue desplazar el trax hacia arriba sin excesivo trabajo. No es
aconsejable aumentar la frecuencia de la ventilacin, ni tampoco insuflar
mucho volumen de aire, slo el suficiente para elevar el trax, ya que
volmenes mayores pueden provocar lesiones pulmonares o aumentar la
posibilidad de que el paciente expulse el contenido gstrico, etc.
Si al insuflar el aire, notamos que no entra bien en los pulmones, no se eleva el pecho,
hace ruidos importantes o cuesta excesivo trabajo, la respiracin no est siendo
efectiva y se debe:
- Verificar que se ha realizado adecuadamente la apertura de la va area por
medio de la maniobra frente-mentn.
- Volver a examinar la boca y extraer cualquier cuerpo extrao que pudiera
existir.
- Una vez comprobados los dos apartados anteriores, practicar una nueva
respiracin.
- Si, a pesar de todo, no se consigue elevar el pecho o trax del paciente, habr
que sospechar que existe una obstruccin de la va area y procederemos
segn se refleja en el captulo posterior dedicado a ello. No intentar ms de dos
veces seguidas la ventilacin artificial. Pasar directamente al masaje cardaco.
- Tras dar las dos respiraciones continuaremos con la secuencia de actuacin:
30 compresiones torcicas/2 respiraciones.
Estas maniobras no deben detenerse a menos que aparezcan respiraciones
espontneas de la vctima o movimientos voluntarios que nos hagan sospechar que se
ha recuperado. Continuaremos con las maniobras de RCP Bsica hasta la llegada del
Equipo de Urgencias/Emergencias Sanitarias u otra ayuda cualificada o bien no
podamos continuar por agotamiento.
En este apartado de control circulatorio, si se trata de soporte vital traumatolgico, se
debe practicar el control de las hemorragias, que se expondr en el tema de las
mismas.
En algunas circunstancias es difcil realizar el boca a boca. En estos casos realice
slo compresiones torcicas a un ritmo de 100 por minuto, sin detenerlas.
S hubiera ms de un reanimador, se aconseja relevarse cada dos minutos, para
prevenir el agotamiento. Cada relevo se realizar lo ms rpidamente posible.
2.5. ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS
La secuencia expuesta anteriormente se resume en el siguiente algoritmo de Soporte
Vital Bsico del adulto:
Comprobar y garantizar la seguridad de quien realiza el Soporte Vital Bsico, de la
vctima y de quien se encuentra alrededor.
Busque si la vctima responde, gritando y sacudiendo.
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REANIMACION
LACTANTES.
CARDIOPULMONAR
BASICA
EN
LOS
NIOS
3.1. INTRODUCCIN
La RCP Bsica en el nio, al igual que en el adulto, comprende un conjunto de
maniobras que permiten identificar una PCR y realizar la sustitucin de las funciones
respiratoria y circulatoria, sin ningn equipamiento especfico, hasta que el nio pueda
recibir un tratamiento ms cualificado por medio de la RCP Avanzada.
3.1.1. Las actuaciones que se exponen a continuacin se basan en las
Recomendaciones de RCP Bsica del Consejo Europeo de Resucitacin del 2005 y
del Grupo Espaol de RCP Peditrica y Neonatal.
3.1.2. Las edades que se consideran para la realizacin del Soporte Vital Bsico son
las siguientes:
Lactantes. Son los menores de 1 ao.
Nios. Edad comprendida entre 1 ao y la pubertad.
Adultos. Cuando el nio comienza la pubertad, a los efectos de la RCP, se le
considera como un adulto.
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En el caso de que el nio tenga la posibilidad de que pueda sufrir una lesin cervical
(por traumatismos, cadas, etc.), el reanimador deber mantener inmovilizada la
columna cervical, colocando la mano firmemente aplicada sobre la frente, evitando de
esta forma todo movimiento de la misma (si hay un segundo reanimador, ser ste el
que se encargar de la inmovilizacin de la columna cervical); solamente en el caso de
que el nio no respire y no podamos ventilarlo, se acepta que podamos realizar la
extensin de la cabeza, pero siempre en el menor grado que posibilite la ventilacin,
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pues siempre hay que tener en cuenta que esta es prioritaria frente a la hipottica
posibilidad de que haya una lesin de la mdula espinal. Tambin se puede utilizar, en
casos de sospecha de lesin cervical, la maniobra de traccin mandibular, para lo cual
colocaremos el dedo pulgar tras los incisivos centrales inferiores y el dedo ndice en el
mentn, traccionando de la mandbula hacia delante.
3.3.2. Comprobar si el nio o lactante respiran viendo si hay movimientos del trax y/o
abdomen, oyendo los ruidos respiratorios y sintiendo el aire en la cara del reanimador
(ver, or y sentir) durante no ms de 10 segundos (Foto 15).
3.3.3. Si el nio respira se coloca en la posicin lateral de seguridad, salvo que exista
sospecha de lesin de la columna vertebral, sobre todo, la cervical. Los lactantes no
se colocan en la llamada posicin de seguridad, sino boca arriba y con la cabeza hacia
el lado, siempre que respiren bien en esta posicin.
3.3.4. En el caso de que el nio no respire, se iniciar la ventilacin boca boca en los
nios y boca-boca y nariz en los lactantes (s el reanimador puede englobar con su
boca la boca y la nariz del lactante). Para ello:
En el nio, se rodea la boca con los labios y se pinza la nariz con los dedos ndice y
pulgar de la misma mano que se encuentra en la frente; tras asegurar que est bien
abierta la va respiratoria, tomar aire y soplar de forma suave, lenta y mantenida
durante 1 a 1,5 segundos, observando cmo asciende el pecho y posteriormente
desciende.
Dar al principio 5 ventilaciones, llamadas de rescate, y si de ellas al menos 2 son
efectivas (se observa que se levanta el trax) se pasar a comprobar si existen signos
de circulacin. No es aconsejable aumentar la frecuencia de la ventilacin, ni tampoco
insuflar mucho volumen de aire, slo el suficiente para elevar el trax, ya que
volmenes mayores pueden provocar lesiones pulmonares o aumentar la posibilidad
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Lactantes:
Si hay solo 1 reanimador, se colocarn las puntas de dos dedos a lo largo del
esternn en el lugar mencionado anteriormente, siendo aconsejable con la otra mano
sujetar la frente del paciente.
Si hay 2 reanimadores, el que hace el masaje cardaco, si es posible, empleando la
tcnica del abrazo, colocar los pulgares uno al lado del otro en el tercio inferior del
esternn, como en el caso anterior, dirigiendo las puntas de los dedos hacia la cabeza
del lactante y el resto de los dedos los colocar rodeando la caja torcica del lactante,
con las puntas de los dedos soportando la espalda del mismo.
Se utilice una u otra forma de masaje cardaco, se comprimir el trax con la punta
de los dedos con una fuerza que lo deprima aproximadamente la tercera parte de la
profundidad del pecho.
La compresin debe durar la mitad del ciclo compresin descompresin, dejando
que el trax vuelva a su posicin normal, sin retirar las manos del lugar de las
compresiones, salvo para realizar las ventilaciones.
La frecuencia del masaje ser de 100 veces por minuto aproximadamente (unas dos
compresiones-descompresiones por segundo).
Tras realizar 30 veces el masaje cardaco, se efectuarn 2 ventilaciones,
continuando con esa relacin masaje cardaco-ventilacin (30/2).
Nios:
Se colocar el taln de una mano en la parte inferior del esternn, en el lugar
mencionado con anterioridad para evitar comprimir el apndice xifoides o el estmago.
Si el nio es muy grande, puede ser necesario utilizar dos manos como en el adulto; lo
importante es deprimir adecuadamente el trax.
Emplear una fuerza suficiente para comprimir el pecho la tercera parte de su
profundidad.
La velocidad de masaje cardaco es de 100 veces por minuto.
Tras realizar 30 veces el masaje cardaco (15 en el caso de que los reanimadores
sean sanitarios), se efectuarn 2 ventilaciones, continuando con esa relacin masaje
cardaco-ventilacin (30/2).
3.4.4. Si el reanimador se encuentra solo, comprobar la eficacia de la reanimacin
cada 2 minutos, suspendiendo transitoriamente las maniobras durante un mximo de 5
segundos, para observar si existen respiracin y signos de circulacin.
No se dejar solo al nio para activar al Sistema de Emergencias Sanitarias 061
112 sin haber realizado, al menos, 1 minuto de RCP.
3.4.5. Si hay 2 reanimadores, uno de ellos activar el Sistema de Emergencias
Mdicas 061 112 tras comprobar que el nio no respira.
3.4.6. La RCP se mantendr hasta que el nio muestre signos de ventilacin y
circulacin, llegue un equipo cualificado o el reanimador se encuentre exhausto y
nadie pueda sustituirlo.
3.4.7. En los lactantes pequeos, en casos excepcionales, se puede intentar realizar la
RCP y el transporte, simultneamente, sobre el antebrazo.
Aunque en estas circunstancias la ventilacin puede perder eficacia por una
inadecuada apertura de la va area.
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BSICO
EN
PEDIATRA.
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Inclinar a la vctima bien hacia delante, para que al moverse el objeto que produce la
obstruccin salga por la boca en vez de continuar bajando por la va area.
Cerrar una mano metiendo el pulgar dentro de ella y situar esta zona de la misma en
la lnea media del abdomen del paciente, entre el ombligo y el extremo inferior del
esternn.
Sujetar el puo con la otra mano (Foto 22).
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Sujetar la pierna ms alejada por encima de la rodilla, tirar hacia arriba y flexionarla,
dejando el pie en el suelo (Foto 32).
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4.4. HEMORRAGIAS
4.4.1. Es necesario procurar asistencia mdica, llamando a 061 112, en las
siguientes situaciones:
o
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Polica y/o Guardia Civil: dependiendo de dnde se localice el accidente: rural (guardia
civil), urbano (polica local).
Localizacin del accidente: nmero de carretera, punto kilomtrico, sentido de la va
en el que se ha producido (es fundamental en las autovas, autopistas, ya que s
iniciamos la marcha en sentido contrario al del accidente se pierde mucho tiempo
dando la vuelta para poder acceder al lugar del accidente), en el medio rural hay que
facilitar la calle y sobre todo el pueblo, la ciudad, etc. en el que se ha producido el
mismo, ya que no es raro que en diferentes poblaciones el nombre de la calle sea el
mismo.
Colocacin de nuestro vehculo: Una vez en el lugar de los hechos hemos de
considerar nuestra seguridad y la de nuestra intervencin, para ello lo primero que
debemos hacer es colocar de forma adecuada nuestro vehculo. Nos situaremos a
unos 50 metros antes del accidente, aproximadamente, para que nos proteja de los
posibles peligros (incendio, explosin, materias peligrosas,). Encenderemos las
luces y dejaremos activadas las de emergencia.
Sealizacin y balizamiento: Antes de bajarnos de nuestro vehculo, hemos de
colocarnos el chaleco reflectante obligatorio (de color amarillo, rojo o anaranjado
fluorescente, segn norma UNE EN 471, ste debe ser de alta visibilidad, RD
1407/1992 y con el marcado CE). Coger los tringulos y colocarlos a una distancia
mnima de entre 50 y 100 metros, tanto por delante, como por detrs del accidente.
Nmero y tipo de vehculos involucrados: es muy importante saber si se trata de
camiones, ya que en este caso hay que saber el tipo de mercanca que transportaba,
autobuses (nmero aproximado de viajeros). Esto le servir al Centro de Coordinacin
para saber los medios que debe enviar al lugar del accidente.
Nmero aproximado de vctimas: y el estado aproximado en el que se encuentran.
Bateras: Lo primero que se debe hacer es desconectar la batera, para ello
retiramos las llaves de contacto. Tener en cuenta que los modernos air-bags pueden
saltar incluso un minuto despus de desconectar la llave de contacto. En caso de no
poder retirar la llave de contacto debemos retirar o desconectar el cable del polo
negativo de la batera, que en la mayora de los coches es el de color negro.
Combustible: Hemos de tener cerca un extintor por s acaso se producen una
explosin o incendio. Ojo con los derrames de combustible por fisuras del depsito o
por defectos en los sistemas de conduccin del mismo hacia el motor.
Accidentes elctricos: Hay que tener precaucin con los accidentes donde el
vehculo quede impactado contra una farola, torretas de alta tensin, ya que puede
transmitirse una carga desde las mismas hasta la chapa y de sta hacia las personas
implicadas o que acuden al rescate. Lo ms importante es avisar al Centro de
Coordinacin para que hagan el corte de suministro elctrico.
Climatologa: Valora la existencia de lluvia, nieve, hielo, niebla, en el lugar de los
hechos, en qu condiciones se encuentra la calzada, qu tipo de va es la ms
adecuada para acceder al lugar del accidente (en muchas ocasiones se produce en
una va principal (autova) y para acceder al lugar es ms fcil por una carretera de
servicio, ...).
Estado de la calzada: presencia de aceite, combustible, cristales, vctimas tendidas
en la misma o en muchas ocasiones vctimas desorientadas o personas que han
llegado antes que nosotros y que de forma imprudente deambulan por la carretera.
Personas fuera de los vehculos: Muy importante para saber no slo el nmero de
vctimas atendidas, sino para poder hacerlo en un punto que se determine.
Terreno: Saber s se ha producido en la calzada, en el arcn o fuera de la misma
(cada a un ro, una acequia,...), o bien a la entrada o salida de una curva peligrosa, un
tnel, ya que en estas dos ltimas circunstancias se imponen las tareas de aviso y
sealizacin del accidente.
4.6.2. Evaluacin Primaria y Soporte Vital:
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BIBLIOGRAFIA
1. American Heart Association (AHA).AVB para el Equipo de Salud. Ed. AHA 2002.
2. American Heart Association. Fundacin Interamericana del Corazn: AVB para el
Equipo de Salud. AHA Buenos Aires 2002.
3. American Heart Association. Guidelines for CPR and ECC 2005. Circulation 2005;
112, 24 Suppl.
4. Ayuso Baptista F, Fonseca del Pozo F.J., Jimnez Moral G., Garca Criado EI.,
Baptista Garca F., Martn Riobo E. Actualizacin en soporte vital bsico. Semergen
2002; 28:376-384.
5. Ayuso Baptista F., Fonseca del Pozo F.J., Ruiz Madruga M., Jimnez Corona J.,
Jimnez Moral G., Martn Riobo E. Actualizacin en soporte vital bsico optimizado y
desfibrilacin externa automtica. Soporte vital (II). Semergen 2002; 28:624-630.
6. Ayuso Baptista F., Jimnez Moral G., Fonseca del Pozo F.J., Ruiz Madruga M.,
Garijo Prez A., Jimnez Corona J., Lpez Mayorga A. Nuevos horizontes frente a la
muerte sbita cardaca: la desfibrilacin externa semiautomtica. Emergencias 2003;
15:36-48.
7. Baskett P, Nolan J.A poket book of the European Resucitation Council Guidelines
for Resucitation 2005. Ed. Elsevier. London. 2006.
8. Basket P., Nolan J. The European Resucitation Council Guidelines for Resucitation
2005. Elsevier. London. 2006.
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3. Cloruro clcico:
Slo
cuando
existe
hipocalcemia
documentada,
hiperpotasemia,
hipermagnesemia o bloqueo de los canales del calcio.
La dosis es 20 mg/kg (0,2 ml de la solucin de cloruro clcico al 10%) diluido al
medio en suero fisiolgico e inyectado lentamente.
4. Atropina:
Las indicaciones de la atropina en la RCP peditrica son:
1) Tratamiento de la bradicardia sintomtica.
2) Prevencin y tratamiento de bradicardia vagal durante la intubacin
endotraqueal.
3) Bloqueo aurculo-ventricular completo.
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2.
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(1)
Administrar bicarbonato si PCR > 10 minutos o pH venoso < 7,10. Dosis siguientes cada 10 minutos.
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Pgina 160
BIBLIOGRAFA
1. Lpez-Herce Cid J, y cols (Grupo espaol de reanimacin cardiopulmonar peditrica
y neonatal). Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal.
2. ed. Madrid: PUBLIMED; 2000.
2. Snchez Daz JI, Ballesteros Garca MM. Reanimacin cardiopulmonar peditrica.
En: Muoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI, Rubio Roldn LA, Clemente Polln J.
Pediatra extrahospitalaria. 3. ed. Madrid: Ergon; 2001. p. 593-603.
3. Snchez Ruiz-Cabello FJ. Sndrome de muerte sbita del lactante.
Recomendaciones PREVINFAD/PAPPS [Fecha de consulta: 5 jul 2005]. Disponible
en:www.aepap.org/previnfad/pdf/ smsl.pdf
4.
Bras
Marquillas
J.
Prevencin
de
accidentes.
Recomendaciones
PREVINFAD/PAPPS [Fecha de consulta: 5 jul 2005]. Disponible en:
www.aepap.org/previnfad/pdf/accidentes. pdf
5. Maestre Alonso JM.Va area en el nio politraumatizado. En: Casado Flores J,
Castellanos Ortega A, Serrano Gonzlez A, Teja Barbero JL. El nio politraumatizado.
Madrid: Ergon; 2004. p. 81-91.
6. Castellanos Ortega A, Hernndez Hernndez MA, Casado Flores J. Acceso
vascular: vas venosas y va intrasea. En: Casado Flores J, Castellanos Ortega A,
Serrano Gonzlez A,Teja Barbero JL. El nio politraumatizado. Madrid: Ergon; 2004. p.
109-122.
DROGAS EN PCR
Si el paciente est en PCR, las drogas se dan en bolo.
La idea no es hablar de farmacologa, ni conocer profundamente, todas las drogas que
se podran utilizar en el PCR, es decir: no nos dedicaremos a la farmacocintica y
farmacodinamia detallada de cada una, pero s a los mnimos conceptos, que
debemos conocer de cada una.
Creo que despus de lo que hemos visto hasta ahora, ha quedado bastante claro el
valor de cada actitud e intervencin en el PCR, y la medicacin, no es la primera lnea.
ADRENALINA
Cundo la usamos?
En PCR por FV o TV que no respondi a la descarga inicial, en AESP, y en
Asistolia. Primera droga en cualquier situacin de PCR.
Qu hace?
Catecolamina endgena con actividad agonista alfa y beta, cuyo principal efecto
beneficioso es produciendo vasoconstriccin perifrica con mejora de la presin de
perfusin coronaria y cerebral.
Cunto damos?
Bolo 1 mg. EV c/3 o 5 minutos.
Precauciones?
Si la indicamos en un paciente que no est en PCR, un bolo EV podra ocasionar una
FV.
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ATROPINA
Cundo la usamos?
Asistolia AESP con bradicardia.
En el PCR, despus de la adrenalina, segn algoritmos.
Qu hace?
Es un parasimpaticoltico. Que, por lo tanto, incrementa el automatismo del ndulo
sinusal y la conduccin auriculoventricular.
Cunto damos?
Slo 1 mg. Repetir c/3 a 5 minutos hasta una dosis mxima de 0,04 mg/Kg.
(No ms de 3 ampollas para un paciente de 75 Kg.)
Precauciones?
Si se trata de un paciente vivo cursando una isquemia miocrdica la sobredosis traer
muchos problemas. Si es un intoxicado con rgano fosforados, la dosis mxima se
valora con la mejora del paciente.
VASOPRESINA (HAD)
Cundo la usamos?
Como alternativa a la adrenalina en el PCR por FV / TV cuando resultara infructuosa la
descarga con el desfibrilador.
Qu hace?
Potente vasoconstrictor perifrico NO adrenrgico, que acta sobre receptores
especficos (V1) del msculo liso. Un beneficio importante en el paro es su vida media
de 10 a 20 minutos.
Cunto damos?
40 unidades EV por nica vez.
Precauciones?
Si el paciente posteriormente responde puede producir hipertensin severa.
AMIODARONA
Cundo la usamos?
En PCR por FV
como 1antiarrtmico.
TV
recurrente
se
puede
considerar
su
utilizacin
Qu hace?
Antiarrtmico que disminuye el automatismo con efectos sobre los canales de Na +, K+ y
Ca++, y propiedades bloqueantes adrenrgicas alfa y beta.
Cunto damos?
300 mg en bolo, Se pueden repetir 150 mg para completar la dosis de carga, luego 1
mg/Kg. por 6 horas, luego 0,5 mg/Kg. No sobrepasar los 2 gr. por da.
Precauciones?
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BIBLIOGRAFIA
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