DECLARACIN RESPONSABLE

PARA IMPLANTACIN O MODIFICACIN DE ACTIVIDADES DE COMERCIO MINORISTA Y

DETERMINADOS SERVICIOS EN ESTABLECIMIENTOS (en el mbito del Real Decreto-ley
19/2012, de 25 de mayo)
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1 DATOS DEL/DE LA DECLARANTE
DNI, NIF, NIE : ___________________ Nombre o razn social: ____________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: _________________________________
Tipo va:_________ Domicilio: _________________________________________ N.: ______ Portal: _____ Esc.:____
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: _________________
Telfono(s): ________________________/__________________________ Fax: ______________________________
Correo electrnico: ____________________________________________________

Otros interesados

2 DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE

DNI, NIF, NIE: ___________________ Nombre: ________________________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: _________________________________
Tipo va:_________ Domicilio: _________________________________________ N.: ______ Portal: _____ Esc.:____
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: _________________
Telfono(s): ________________________/__________________________ Fax: ______________________________
Correo electrnico: _______________________________________________________________________________
3 DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIN
DNI, NIF, NIE: ___________________ Nombre o razn social: ____________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: _________________________________
Tipo va:_________ Domicilio: _________________________________________ N.: ______ Portal: _____ Esc.:____
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: _________________
Telfono(s): ________________________/__________________________ Fax: ______________________________
Correo electrnico: _______________________________________________________________________________
4 EMPLAZAMIENTO DEL LOCAL /ACTIVIDAD
Rtulo comercial: ________________________________________________________________________________
Tipo va:_________ Domicilio: ______________________________________ N.: ______ esc/planta/piso __________
En caso de que el acceso principal al local sea por un vial distinto al del edificio, cumplimente los datos de acceso:
Tipo va:_________ Domicilio: ______________________________________ N.: ______ esc/planta/piso __________
Cdigo IAE: ____________________________________________________________________________________
5 INFORMACIN DEL LOCAL/ACTIVIDAD
Referencia catastral del local:
(si no dispone de la misma indique la del edificio)

6D DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD1
Si ha realizado una consulta urbanstica previamente, indique el N de Expediente: _____________________________
Denominacin de la actividad_____________________________________________________________________
Descripcin de la nueva actividad_______________________________________________________________

Los datos personales recogidos podrn ser incluidos en un fichero y tratados por el Ayuntamiento responsable del fichero y podrn ser cedidos de
conformidad con la ley, pudiendo el interesado ejercer ante el mismo los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se
informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

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________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

7 DESCRIPCIN DE LAS OBRAS

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
3

8 OTRAS ACTUACIONES
______________________________________________________________________________________________
____________________________________ ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

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DECLARACIN RESPNSABLE

DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD:

1.

Que las obras y la actividad que van a ser desarrolladas no tienen impacto en el patrimonio histrico-artstico o en
el uso privativo y ocupacin de los bienes de dominio pblico.

2.

Que las obras a desarrollar no requieren de la redaccin de un proyecto de obras de edificacin, de conformidad
con la Ley 38/1999, de 5 de noviembre, de Ordenacin de la Edificacin.

3.

Que la actividad se encuentra incluida en el Anexo del Real Decreto-ley 19/2012, de 25 de mayo, de medidas
urgentes de liberalizacin del comercio y de determinados servicios y que su superficie til de exposicin y venta
al pblico no supera los 300 metros cuadrados.

4.

Que se encuentra en posesin de los siguientes documentos:

Proyecto tcnico de obras e instalaciones cuando sea exigible conforme a la normativa correspondiente,
firmado por tcnico competente de acuerdo con la legislacin vigente.
Justificante de pago del tributo o tributos correspondientes

5.

Que las obras y la actividad cumplen con todos los requisitos que resultan exigibles de acuerdo con lo previsto en
la legislacin vigente, y en particular, entre otras, en las siguientes disposiciones:
o Real Decreto-ley 19/2012, de 25 de mayo, de medidas urgentes de liberalizacin del comercio y de
determinados servicios.
o Ley urbanstica autonmica (citar la de cada Comunidad Autnoma).
o Otras normas sectoriales aplicables (citar las que se consideren ms relevantes).
o Ordenanza municipal de licencias (citar la de cada Ayuntamiento).
o Otras ordenanzas municipales (citar las que se consideren ms relevantes).

6.

Que se compromete a mantener el cumplimiento de la normativa mencionada durante el desarrollo de la actividad

y/o ejecucin de la obra as como a adaptarse a las modificaciones legales que durante el desarrollo de la
actividad y/o ejecucin de la obra pudieran producirse.

7.

Que se compromete a conservar la documentacin que acredita el cumplimiento de los requisitos exigidos durante
el desarrollo de la actividad, as como a su presentacin a requerimiento del personal habilitado para su
comprobacin.

8.

Que en el momento de la apertura del local se cumple con la normativa de prevencin contra incendios y se tiene
contratado el mantenimiento de las instalaciones de proteccin contra incendios.

9.

Que se encuentra en posesin de la correspondiente pliza de responsabilidad civil vigente u otro seguro
equivalente y al corriente de pago cuando lo exija la normativa sectorial aplicable.

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En_________________________, a _____ de ________________ de 20____

Firma:

DATOS ADICIONALES
Los criterios recogidos en este apartado son datos a tener en consideracin y que podran incluirse en el Formato de
Declaracin Responsable, en virtud de las necesidades y/o casustica de cada Municipio.
1. Como datos adicionales para describir la actividad puede valorarse incorporar con una casilla para marcar:
o
o
o
o

Indicacin de si es una implantacin o una modificacin de una actividad ya existente.

Superficie total til del local.
Indicacin de si la actividad dispone de almacn y, en caso afirmativo superficie del mismo.
Indicacin de maquinaria y elementos industriales de la actividad, indicando respecto de cada mquina o
elemento: Descripcin, nmero de unidades y potencia (kw).

2. Como datos adicionales para describir la obra puede valorarse incorporar con una casilla para marcar:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Duracin (en meses) y fecha de inicio.

Modificacin de huecos existentes en fachada.
Sustitucin de carpintera exterior.
Instalacin de rejas o cierres metlicos.
Cambio de revestimiento de fachada.
Modificacin o creacin de escaparate.
Modificacin o colocacin de toldo.
Creacin de rejillas de salida de aire acondicionado o ventilacin forzada en fachada.
Cambios en la tabiquera interior.
Reparacin o conservacin de cubiertas
Obras de conservacin.

3. Como datos adicionales puede valorarse incorporar una casilla para marcar:
o

Indicacin del lugar de acopio de materiales (va pblica o espacio privado), indicando nmero de vallas,
saliente (en m.), longitud (en m.), altura (en m.) y duracin (meses).

Instalacin de andamiaje, maquinaria, gras o apeos. Descripcin de la instalacin, indicacin de si se

ocupa o no la acera y, en caso afirmativo, ancho de la acera (en m.), indicacin de la saliente respecto de la
fachada del edificio.

Instalacin de rtulos, muestras o banderines.

Colocacin de contenedores de obras.

En caso de que se incluyeran las descripciones de los puntos 1 a 3, no deberan cumplimentarse si a la declaracin
responsable se pudiera acompaar (voluntariamente) el proyecto tcnico o memoria tcnica de las obras y/o de la
actividad, en la que ambas apareciesen descritas de forma detallada.

4.

Tasa por tramitacin de licencias y/o Impuesto sobre Construcciones, Instalaciones y Obras y/o tasa por ocupacin
de la va pblica.