HIPERPLASIA

ENDOMETRIAL
ZAVALA - ZEBADA - ZEPEDA - ZIGA

DEFINICIN
Proliferacin de glndulas, de forma y tamao irregular, con un
incremento en la relacin glndula/estroma si la comparamos con el
endometrio proliferativo normal.
Consiste en una proliferacin del endometrio, originada por el estmulo
de los estrgenos no compensados por una adecuada secrecin de
progesterona. (CTO).
Crecimiento excesivo del endometrio que se da por estmulo
mantenido de estrgenos endgenos o exgenos que no son
contrarrestados por la accin de la progesterona. (GPC)

EPIDEMIOLOGA
Se conoce poco sobre su incidencia.
Mujeres postmenopusicas
8/1000 asintmaticas.
15% sintomticas.

Miembros del grupo de

salud
Estado de Washington

Mujeres entre 18-90 a con

patologa endometrial

Incidencia global
133 por c/ 100,000
mujeres por ao

EPIDEMIOLOGA

Premenopusicas
asintomticas

Hiperplasia
endometrial sin atipia
< 5%

Hiperplasia
endometrial con atipia
< 1%

Premenopusicas
con SUA
Hiperplasia
endometrial
>20%

Postmenopusicas
Hiperplasia
endometrial sin
atipia 4%
Hiperplasia
endometrial con
atipia 24%

FISIOLOGA

FACTORES DE RIESGO
Factor de riesgo

Riesgo Relativo

Edad

>70 aos 2.09

Tx con estrgenos

2 a 10

Tamoxifeno

Menopausia tarda

Nuliparidad

1.86

SOP

Obesidad

2a4

DM

4.2

Sx Lynch

22 a 50 %

Sx Cowden

13 a 19 %

FACTORES DE RIESGO
Posmenopusicas.
Peso igual o mayor a 90 Kg.
De edad igual o mayor a 45 aos.
Antecedentes de infertilidad ms nuliparidad.
Exposicin a estrgenos endgenos o exgenos sin

oposicin.
Historia familiar de cncer de endometrio o colon.
Diagnstico de DM.
Terapia a base de Tamoxifeno.
Terapia hormonal mal diseada.

FACTORES PROTECTORES
ACO
Disminuyen 50% el riesgo de HE

Tabaquismo
Principalmente en postmenopausia

Ejercicio
RR 0.73

Caf
RR 0.64

FACTORES PROTECTORES

Anticonceptivos
orales

Disminuye
50% riesgo de
HE

Revisin sistemtica de 19 estudios

Reduccin 50% aprox de riesgo HE
El efecto protector persiste >10 aos
posterior a la toma de ACO

Progestinas
supresin de
la proliferacin
endometrial

FACTORES PROTECTORES
Progesterona
Antagonista los efectos de los estrgenos
Induce la regresin endometrial
Previene la progresin a cncer
RR 0.5 A 0.7:
Como adicin a la TRH continuo por un ao

CLASIFICACIN
International Society of Gynecological
Pathologist:
Citologa:
Sin atpia.
Con atpia

clulas con aumento

de tamao,
redondeamiento y
pleomorfismo,
aneuploida

CLASIFICACIN
International Society of Gynecological
Pathologist:
Estructura:

a. Hiperplasia
endometrial

Simple.
Compleja.

Hiperplasia
adenomatosa.

CLASIFICACIN
De Kurman:
Hiperplasia simple.
Hiperplasia compleja (adenomatosa).
Hiperplasia atpica simple.
Hiperplasia atpica compleja (adenomatosa con
atpia).

CLASIFICACIN
CTO:
Hiperplasia simple (sin atipia).
Hiperplasia compleja (sin atipia).
Hiperplasia simple atpica.
Hiperplasia compleja atpica.

CLASIFICACIN OMS

Hiperplasia
simple sin
atipia

Hiperplasia
compleja
sin atipia

Hiperplasia
simple con
atipia

Hiperplasia
compleja
con atipia

D.E. Marsden, N.F. Hacker . The classification,

diagnosis and management of endometrial
hyperplasia. Reviews in Gynaecological Practice 3
(2003) 8997

Clasificacin

Riesgo de progresin a
cncer

Hiperplasia Simple

1%

Hiperplasia compleja

3%

Hiperplasia simple con atipia

8%

Hiperplasia compleja con

atipia

29%

CLASIFICACIN
Campbell y
Barter
1961

Beutler y
Dockerty
1963

Gusberg
y Kaplan
1963

Gore y Hertig
1966

Velios 1972
Travassoli/
Kraus 1978

Hendrickson/
Kempson
1980

Kurman y Norris
1986

Hiperplasia benigna

Proliferacin
qustica

Hiperplasia
adenomatosa leve

Hiperplasia qustica

Hiperplasia
qustica

Hiperplasia sin
atipia

Hiperplasia simple

Hiperplasia tipo I

Hiperplasia
glandular

Hiperplasia
adenomatosa modera

Hiperplasia
adenomatosa

Hiperplasia
adenomatosa

Hiperplasia con
atipia modera

Hiperplasia
compleja

Hiperplasia atpica
tipo I

Hiperplasia
glandular con
proliferacin
epitelial atpica

Hiperplasia
adenomatosa
acentuada

Anaplasia

Hiperplasia
atpica

Hiperplasia con
atipia acentuada

Hiperplasia atpica
simple

Hiperplasia atpica
tipo III

Carcinoma in situ

Hiperplasia atpica
compleja

ANATOMA
PATOLGICA

Hiperplasia Simple
Presenta un endometrio con alteraciones en la
arquitectura de la glndula, y puede presentar
quistes que le dan aspecto de queso suizo.

Endometrio con Hiperplasia Simple sin

atipia
Endometrio Normal

Hiperplasia Compleja
Aumento del nmero y tamao de las glndulas
endometriales con un estroma ms escaso entre
ellas.

Hiperplasia Compleja sin atipia

Endometrio Normal

Hiperplasia Simple Con Atipias

A las lesiones de hiperplasia simple se asocian
atipias celulares.

Hiperplasia Simple con atipias

Endometrio Normal

Hiperplasia Compleja Con Atipias

Asociacin de atipias celulares y nucleares a las
lesiones de hiperplasia compleja antes descritas.

Endometrio Normal

PROGRESIN DE HIPERPLASIA A
CARCINOMA
El 2% de las hiperplasias sin atipias desarrollar
un carcinoma endometrial, mientras que este
porcentaje alcanza casi el 25% de las hiperplasias
con atipias. (CTO).
Histolgicamente
hay coexistencia
de HEA con
adenocarcinoma.

Hiperplasia sin atipia

a carcinoma= 10 a
Hiperplasia atpica a
carcinoma= 4 a

CUADRO CLNICO
Sangrado uterino anormal

Jvenes! Anovulacin

Postmenopusicas

Atrofia endometrial 5%
Hiperplasia endometrial y Plipos
endometriales 40 %
Cncer de endometrio 7 - 15%

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Benignas
Plipos
Adenomiosis
Miomas uterinos
Iatrognicas
Anticoagulantes
Esteroides
Quimioterapia
Anticoncepcin hormonal

Enf. Sistmicas
Trastornos de la coagulacin
Hipotiroidismo
Enfermedad renal o hepatica
Malignas
Cncer cervicouterino
Cncer de endometrio

DIAGNSTICO
Historia Clnica

Palpacin abdominal.
Inspeccin de genitales externos.
Visualizacin de vagina y cervix.
tacto bimanual.
CITOLOGA CERVICAL

Exploracin General
Exploracin Ginecolgica
Pruebas Complementarias

Ecografa transvaginal.
Histerosonografa.
Legrado.
Citologa crvico - vaginal/
citologa endometrial.
Biopsia endometrial.
Histeroscopia.

Ecografa Transvaginal
Tamao uterino y su morfologa, miomas intramurales,
subserosos.
Plipos endometriales y miomas submucosos.
Estructura ovricaEstado del endometrio.

Valor de corte 5mm

VPP 87%
Especificidad 96%
Sensibilidad 100%

LE: se calcula midiendo las dos capas de superficie

endometrial en el punto ms grueso en visin media sagital.

Ecografa Transvaginal
Endometrio
normal:
4.2 +/- 2.7 mm

Da 2-4 ciclo

3- 5
mm

Fase
proliferativa

8mm

Fase
Secretora

14mm

Atrofia
endometrial:
3.4 +/- 1.2 mm
Hiperplasia
endometrial:
9.7 +/- 2.5 mm
Cncer:
18.2 +/- 6.2 mm

Ecografa Transvaginal

Histerosonografa
Realizacin de una ecografa transvaginal durante o
despus de la introduccin de solucin salina estril.
Mtodo diagnstico.
Imagen ntida de la cavidad endometrial.

Sensibilidad
80%
Especificidad
40%

Diagnostico de plipos endometriales o miomas

submucosos.

Legrado

Prueba diagnstica.
Era la prueba de eleccin en el estudio de la
metrorragia.

Citologa Crvico - Vaginal/Citologa

Endometrial

Poco til.
Clulas endometriales en la
toma vaginal del frotis de la
paciente menopusica o edad
reproductiva.
Signo indirecto de hiperplasia
o de adenocarcinoma.

Es el lavado, aspiracin o
cepillado de la cavidad
uterina.
Ms efectivas las muestras
para histologa que para
citologa.

Biopsia Endometrial
Despus de una ecografa.
Innecesaria si el endometrio < 5 mm.
Necesaria si el endometrio > 12 mm.
Indicaciones:
> 40 a, con HUA.

Cnula Pipelle

Deteccin de
hiperplasia
endometrial

Sensibilidad 81%

Especificidad
98%

< 40 a, con HUA con factores de riesgo para la HE.

Sangrado por disrupcin en tratamientos estrognicos.
Metrorragias resistentes a tratamiento hormonal.
Presencia de clulas glandulares atpicas en citologa crvico - vaginal.
Presencia de clulas endometriales en mujeres > 40 a en citologa crvico - vaginal.
Ecografa que sugiera patologa endometrial.

Histeroscopia

gold standard en el estudio

de la HUA por patologa
endometrial

Incremento de la vascularizacin superficial.

Engrosamiento endometrial focal o difuso, de
tipo polipoideo o papilar.
- Aumento de densidad de los orificios
glandulares.

Hallazgos histeroscpicos
macroscpicos que deben
hacernos sospechar la existencia
de hiperplasia.

Criterios macroscpicos que

presentan una mejor asociacin
histero - histolgica:

Crecimiento endometrial difuso y polipoide.

Orificios glandulares blanquecinos con bordes
elevados, tamao desigual y distribucin
irregular con zonas de agrupamiento.

Aumento del grosor endometrial.

Formaciones polipoideas, cerebroides y
proyecciones irregulares.
Vascularizacin anormal.
Excrecencias friables.
Necrosis.
Sangrado espontneo y al contacto.

Criterios de diagnstico
histeroscpico de hiperplasia de
alto riesgo.

Histeroscopia
Contraindicacin:
fase aguda de una infeccin plvica.
tamao uterino > 12 SG.
sangrado uterino excesivo.
Ca cervical.
gestacin.
perforacin uterina reciente.

Sensibilidad 91.3 %
Especificidad 81.4%

Protocolo De Actuacin Ante Una

Metrorragia Menopusica
Ecografa Transvaginal
Biopsia

LE < 4 - 5 mm
Biopsia negativa

LE < 4 - 5 mm
Biopsia positiva

LE > 4 - 5 mm
Biopsia negativa

LE > 4 - 5 mm
Biopsia positiva

Seguimiento

Histeroscopia
con Biopsia
dirigida

Histeroscopia
(posible
polipectoma)

Histeroscopia de
estadiaje.
RNM

TRATAMIENTO
De forma individualizada:
Edad de la paciente.
Tipo histolgico.
Deseos reproductivos.
Existencia de patologa asociada.
Posibilidad de hacer un seguimiento de la paciente.

TRATAMIENTO
En hiperplasias simples o complejas sin atipias, damos acetato de
medroxiprogesterona a dosis de 10 mg al da durante 14 das en segunda fase
del ciclo (es lgico: si estamos ante una patologa causada por una
hiperestimulacin estrognica sin compensacin de progesterona, el
tratamiento mdico ser administrar esa progesterona); otros gestgenos son
el acetato de noretisterona, acetato de ciproterona y progesterona
micronizada.
En caso de no respuesta al tratamiento mdico se puede realizar ablacin
endometrial mediante histeroscopia.
En hiperplasias con atipias: se realizar histerectoma

TRATAMIENTO QX
Ablacin endometrial:
destruccin de todo el endometrio,
comprendiendo 1 a 2 mm de
miometrio.
Reseccin endometrial:
extirpacin de parte del endometrio,
conservando generalmente la mucosa
peritubrica o fndica.

INDICACIONES:
- descendencia
completada.
- exclusin de
patologa
orgnica
(incluida HEA).
- Resistencia al
tratamiento
hormonal.

TRATAMIENTO QX

Histerectomia:
Se realizar va
vaginal, abdominal o
laparoscpica.

INDICACIONES:
- mujeres
menopausias o
perimenopusicas.
- fallo en el
tratamiento
mdico.
- cuando el estudio
histolgico informe
de HEA.

TRATAMIENTO
HE sin atipias:
Edad reproductiva + deseo de
gestacin:
inductores de la ovulacin
(Clomifeno).
Edad reproductiva + no deseo de
gestacin:
AOC (adolescentes).
Acetato de Medroxiprogesterona
10 - 20 mg, 10 - 14 das/mes.
Acetato de Medroxiprogesterona
10 - 20 mg/da continuo.
Acetato de Megestrol 20 mg/da,
10 - 14 das/mes, 6 meses.
DIU-LING.

Conducta Expectante.
Ecografa y biopsia a los 3 y
6 meses.
Peri y postmenopusica:
Si THS con estrgenos: se
suspenden o se aaden
gestgenos 10 das/mes.
Acetato de Medroxiprogesterona
10 mg/da, 6 meses.
Acetato de Megestrol 20 mg/da,
6 meses.
DIU-LNG
Ecografa y biopsia a los 3 y
6 meses.
Si persistencia o recidiva:
considerar la histerectoma.

TRATAMIENTO
HEA:
Edad reproductiva + deseo de
gestacin:
inductores de la ovulacin
(Clomifeno).
Acetato de Megestrol 40 - 80 mg/
da, mnimo 1 ao.
Histeroscopia y biopsia a los 3
y 6 meses.
Persistencia o recidiva:
histerectoma
Edad reproductiva + no deseo de
gestacin:
Histerectoma.

Acetato de Megestrol 40 - 80 mg/

da, 6 meses, si desea conservar
tero.
Histeroscopia y biopsia a los 3
y 6 meses.
Persistencia o recidiva:
histerectoma.
Peri o postmenopusica:
Histerectoma.
Acetato de Megestrol 40 - 80 mg/
da, 6 meses, si contraindicacin
de ciruga.
Histeroscopia y biopsia a los 3
y 6 meses.
Persistencia o recidiva:
reconsiderar la ciruga.

HE SIMPLE VS COMPLEJO

Hiperplasia Endometrial Simple

Hiperplasia Endometrial Compleja

HE Simple s/a vs Simple c/a

Hiperplasia Endometrial Simple

Hiperplasia Endometrial Simple Con

Atipia

HE Complejo s/a vs Complejo c/a

Hiperplasia Endometrial Complejo