Interacciones entre hierbas

medicinales y medicamentos
convencionales
En la prctica clnica, su consumo
por la poblacin general supone un segmento
no controlado de la terapia farmacolgica,
dada la errnea percepcin
de la inocuidad de estos productos.
Dra. Susana PARRILLO*
Dr. Juan Pablo GARCA**

Las plantas medicinales siempre han estado

entre nosotros, pero los conocimientos
que tenemos sobre ellas y sus efectos nocivos
nos obligan a utilizarlas con responsabilidad.

Introduccin
El consumo de plantas medicinales (hierbas medicinales) o fitoterapia constituye uno de los captulos ms importantes dentro del variado mundo de la medicina alternativa y complementaria.
Su utilizacin goza del apoyo popular por herencia cultural y por ser un recurso natural en ocasiones de fcil adquisicin. Esto que ha llevado a
la OMS a incentivar su estudio para paliar las carencias farmacoteraputicas en poblaciones de
bajos recursos.
El potencial curativo de estas plantas y hierbas
debe ser utilizado cautelosamente ya que su uso
no est exento de riesgos.
La farmacocintica y farmacodinamia de la mayora de las hierbas medicinales no estn totalmente
claras. Los preparados en base a hierbas medicinales no poseen los mismos estndares y regulaciones que mantiene la industria farmacutica.
Prevalencia
El empleo de la plantas medicinales como tratamiento alternativo a la medicina convencional
es una prctica muy extendida en todo el mundo
y que ha presentado un considerable crecimiento en los ltimos aos, no slo en pases del tercer mundo.
* Ex. Docente de Farmacologa de las Facultades de Medicina y Qumica,
Universidad de la Repblica. Docente de la Maestra de Farmacologa Clnica del
Centro de Ciencias Biomdicas, Universidad de Montevideo.
Jefe de la Unidad Clnica del Centro de Estudios Farmacolgicos BdBeq.
** Master en Farmacologa Clnica. Docente de Farmacologa Facultad de Medicina
CLAEH. Asesor Mdico de Farmanuario
122

Estudios llevados a cabo en farmacias de Catalua estimaban que un 50% de la poblacin consuma habitualmente plantas medicinales. En una
encuesta a nivel nacional en los Estados Unidos
revel que el 18% de los adultos utiliza de forma conjunta fitoterpicos o altas dosis de vitaminas. En este ltimo pas el empleo de medicacin herbaria se incremento un 38% entre 1990
y 1997.
En Uruguay aproximadamente 200 especies diferentes de plantas (autctonas o forneas) se comercializan con fines medicinales.
Una encuesta telefnica en la ciudad de Montevideo revel que el 55% de las personas consuma
o haba consumido hierbas medicinales para alguna dolencia. Al analizar mltiples variables se
encontr que la distribucin del grupo que consuma era homognea por edades con un leve predominio del sexo femenino y una moderada tendencia a aumentar el consumo entre los mayores
de 60 aos. Un estudio realizado en el interior del
pas arroj resultados similares.
En ambos estudios las especies ms utilizadas
fueron: Achyrocline satureioides, Tilia spp., Baccharis trimera, Peumus boldus, Chamomilla recutita, Aloysia citrodora. La forma ms comn
de consumirlas fue en infusin.

Clasificacin
Los fitoterpicos se presentan al usuario en diferentes formas:
Hierbas medicinales presentadas de forma
natural o a granel disponibles en herborisOctubre 2008

en Medicina

Interacciones entre hierbas medicinales y medicamentos convencionales

Item
Principio activo conocido
Existencia de compuesto activo purificado
Se dispone de metodologa analtica adecuada?
Disponibilidad de materia prima
Calidad de la materia prima
Monosustancia o mezcla
Estandarizacin
Estabilidad
Toxicologa y genotoxicidad
Biodisponibilidad
Datos empricos
Experiencia teraputica prolongada
Ensayos clnicos con evaluacin
estadstica adecuada
Adecuado para tratamientos crnicos
Presenta eventos adversos especficos
Tolerancia
Rango de uso teraputico
Es posible controles con placebo
en estudios clnicos
Tabla 2

Frmacos de sntesis

Medicamentos herbarios

Si
Si
Si
Si
Constante
Monosustancia
Fcil
Fcil de lograr
Si
Si
Sin significacin
No
Usualmente

En general no
Raramente
Difcil
Limitada
Variable
Mezcla
Difcil
Difcil
A menudo no
Muy a menudo no
Importantes
Si
Raro

Limitado
Si
Limitada
Estrecho
Fcil

A menudo
Raros
Usualmente muy buena
Amplio
Difcil

Modificado de Dorn 1991. Good Clinical Practice and Phytotherapy (Meth Find Exp Clin Pharmacol 1993,15(4):241-247

teras, vendedores ambulantes o de recoleccin propia.

Productos presentados y envasados con un
aspecto usualmente similar a medicamentos
de venta en farmacias, herboristeras y comercios en general (ej: saquitos para preparar infusiones).
Fitomedicamentos: medicamentos de prescripcin con principio activo de origen vegetal,
estandarizado que ha respondido a los criterios de eficacia y seguridad habituales para los
medicamentos convencionales.
Productos farmacuticos que asocian en su
composicin frmacos de sntesis y compuestos fitoterpicos (ej: asociaciones para el tratamiento de la dismenorrea).

Efectos adversos
Se debe tomar conciencia que las plantas son medicamentos; la creencia popular de que lo natural
no es nocivo no es ms que un gran mito. La gran
mayora de los efectos adversos de los productos
fitoteraputicos son causados por sobredosis o por
interacciones entre plantas medicinales y medicamentos convencionales. Usualmente el paciente no comunica al mdico el uso de plantas medicinales o derivados lo cual determina que la mayora de las interacciones ocurran a espaldas del
equipo mdico.
Con el reconocimiento de estos beneficios aparece el reconocimiento del riesgo, cuyo conocimiento se ve dificultado porque las plantas, crudas o
extractadas pueden contener mezclas complejas
de sustancias qumicas orgnicas que incluyen:
cidos grasos, esteroles, alcaloides, flavonoides,
Octubre 2008

en Medicina

glicsidos, saponinas, taninos y terpenos. Cualquiera de los componentes mencionados puede

tener una actividad biolgica en el ser humano.

Interacciones
Como ocurre con cualquier principio activo, los
contenidos por las plantas medicinales pueden interaccionar con otros principios activos (de origen natural o sinttico) que el paciente est recibiendo; la incidencia de estas interacciones, y en
muchas ocasiones su significado, son desconocidos.
Acorde a un reporte publicado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU
el reporte de las interacciones entre frmacos y
fitofrmacos es menor al 1% de los ocurridos.
Los estudios y la informacin confiable sobre interacciones entre plantas medicinales y medicamentos de sntesis son escasos. Son pocos los
ensayos clnicos que se han llevado a cabo para
valorar la eficacia de estas medicinas, los datos
que se conocen provienen en su mayora de notificaciones espontneas y de publicaciones de casos aislados.
La OMS define a la Fitomedicina, como una
disciplina que emplea en teraputica las plantas medicinales desde un contexto cientfico,
es decir, donde la droga vegetal (ya como un
verdadero fitomedicamento) ha sido analizada
bajo criterios de investigacin inherentes a las
diferentes fases de la metodologa cientfica:
fases preclnicas, clnicas, ensayos farmacolgicos, toxicolgicos, mutagnicos, etc.
123

PARRILLO S, GARCA J P
Planta medicinal

Allium sativum (Ajo)

Frmaco

Anticoagulantes orales, antiagregantes

Clorpropamida
IECA
Ritonavir, saquinavir
Anglica sinensis
Anticoagulantes orales, antiagregantes
(Anglica, Hierba del Espritu Santo) Tamoxifeno, raloxifeno
Areca catechu
Flupentixol, prociclidina, flufenazina
(Nuez de Betel, Areca)
Prednisona, salbutamol
Borrago officinalis (Borraja)
Plaquitaxel, vinorelbina
Cannabis sativa (marihuana)
Floxetina
Teofilina
Sedantes
IMAO
Capsicum spp. (Guindilla)
Antihipertensivos
ISRS, trazodona, sertralina,
nefazodona, triptanes
Carica papaya (Papaya)
Cimifuga rasemosa (Cimifuga)
Crategus sp (Espino blanco)
Cyamopsis tetragonolobus (Goma guar)
Eleutherococcus senticocus
(Eleuterococo o Gingseng siberiano)
Foeniculum vulgare (Hinojo)

Ginkgo biloba (Ginkgo)

Glycine max (Soja)

Glycyrrhiza glabra (Regaliz)

Hipericum perforatum (Hiprico)

Panax gingseng (Gingseng)

Passiflora sp (Pasionaria)

Anticoagulantes orales, antiagregantes

Tamoxifeno, raloxifeno
Digoxina
IECA
Digoxina
Hipoglicemiantes
Cafena
Ciprofloxacina
Anticoagulantes orales, antiagregantes
IMAO
Antipsicticos
Insulina, Metformina, glibenclamida
Trazodona
Anticonvulsivantes

Tamoxifeno, raloxifeno
Estrgenos
Corticosteroides
Anticonceptivos orales
Digoxina
Frmacos metabolizados por el CYP450 (inhibidores de la proteasa, quimioterapia, inmunomoduladores, estatinas, anticoagulantes, anticonceptivos orales, amitriptilina, digoxina, indinavir, omeprazol, macrlidos, simvastatina, teofilina...)
Paroxetina, sertralina, nefazodona.
Anticoagulantes orales, antiagregantes
Antidiabticos
IMAO
Anticonvulsivantes

Pausinystalia yohimbe (Yohimbina) Antidepresivos tricclicos

Alfametildopa
Piper methisticum (Kava-Kava)
Plantago ovata (Zaragatona)
Rhamnus prusiana
(Cscara sagrada)
Salicis cortex (Sauce blanco)
Tamarindus indica (Tamarindo)
Trifolium pratense
(Trebol Rojo o Red clover)
Valeriana officinalis a (Valerian)
Tabla 1
124

Depresores del SNC benzodiazepinas,

(alcohol, barbitricos)
Levodopa
Warfarina
Litio, calcio, hierro, vitamina B12, glucsidos
cardiotnicos y derivados cumarnicos
Varios
Diurticos
Digoxina
Heparina, derivados cumarnicos
Acido acetilsaliclico y AINE
Acido acetilsaliclico
Tamoxifeno, raloxifeno
Estrgenos
Depresores SNC (alcohol, bdz, etc.)
Antiepilpticos

Interacciones entre hierbas medicinales y medicamentos convencionales

Interaccin

Incrementa INR y el tiempo de protrombina

Hipoglicemia.
Disminucin de efecto antihipertensivo
Dismiucion de la concentracin plasmtica
Incrementa INR
Antagonismo en accin antiestrognica
Temblor, rigidez y bradiquinesia
Control inadecuado del asma
Potenciacin de citotoxicidad (in vitro)
Mana (inhibicin de la recaptacin de serotonina).
Incrementa su absorcin y biodisponibilidad
Capsaicina aumenta la sedacin
Capsaicina aumenta la secrecin
de catecolaminas
Antagoniza efectos hipotensores por aumento
de catecolaminas
Sndrome serotoninrgico, somnolencia
Incrementa INR
Antagonismo en accin antiestrognica.
Potenciacin del efecto digitlico
Induccin de tos
Eleva la concentracin de digoxina
Efecto hipoglicemiante aditivo terico
Efectos aditivos
Disminucin de la concentracin
de ciprofloxacina.
Sangrado, ginkgolidos son potentes antagonistas
del receptor del factor activador de plaquetas (PAF)
Puede potenciar su efecto
Puede causar convulsiones con frmacos
que disminuyen el umbral convulsivo
Ginkgo puede afectar la secrecin de insulina,
disminuyendo el efecto antidiabtico
Coma
Disminucin de eficacia por disminucin
de umbral convulsivo
Antagonismo en accin antiestrognica.
Potenciacin del efecto estrognico.
Incrementa concentraciones plasmticas
Hipertensin, edema, hipopotasemia
Disminucin de la concentracin plasmtica
Hiprico es un potente inductor del CYP450
3A4, disminuyendo la concentracin de muchos
frmacos y afectando a su eficacia; este
metaboliza casi el 50% existentes en el
mercado.
Sndrome serotoninrgico.
Incrementa INR
Posible accin hipoglicemiante
Puede causar efectos tipo mana
Potenciacin del efecto anticonvulsivante
por su efecto sedente
Hipertensin
Disminucin de efecto antihipertensivo
por antagonismo antiadrenrgico a2
Aumento de efectos hipnticos y sedantes
Reduccin de la eficacia de levodopa
por antagonismo de la dopamina
Potencia el efecto de la warfarina
Reduce las concentraciones plasmticas
Interfiere con la absorcin intestinal de frmacos
Puede causar prdida excesiva de potasio
Potencia los efectos cardacos
Aumenta el riesgo de sangrados.
Potencia su efecto antiagregante plaquetario.
Incrementa la concentracin de ASS
Antagonismo en accin antiestrognica.
Potenciacin del efecto estrognico.
Potencia efecto depresor sobre SNC.
Potenciacin del efecto anticonvulsivante por su
efecto sedente

Modificado de Interacciones entre plantas medicinales y medicamentos. Centro Regional De Farmacovigilancia De Castilla y Len. Boletn de la Tarjeta Amarilla Nro 22. Marzo 2006.

Octubre 2008

en Medicina

Los estudios existentes se han realizado, en su

mayora, con extractos estandarizados o productos fitofarmacuticos.
A la complejidad del tema se le suma que las
hierbas medicinales contienen mltiples principios activos (complejo fitoterpico) los cuales
varan su eficacia y potencia debido a mltiples
condicionantes, entre las cuales hay que destacar calidad de suelo en las cuales las hierbas fueron cultivadas, clima de la regin de cultivo,
condiciones de recoleccin, almacenamiento,
manipulacin y procesamiento, adems que muchas de ellas presentan variedades con composiciones diferentes.
Una vez absorbidos los principios activos provenientes del complejo fitoterpico y del medicamento convencional hablamos un lenguaje en
comn de molculas y receptores. Por tanto las
interacciones son exactamente del mismo tipo que
las que se producen entre los frmacos, pudiendo
ser por lo tanto de carcter farmacodinmico o
farmacocintico.
Los efectos resultantes de estas interacciones sern sinrgicos o antagnicos.
Debemos tener presente que el resultado de una
interaccin no siempre es negativo o perjudicial.
Su resultado puede no tener relevancia o manifestacin clnica y en ocasiones las interacciones
son buscadas dado que pueden generar un efecto
teraputico beneficioso.
En la prctica clnica diaria las interacciones que
ms preocupan son aquellas que complican la evolucin clnica del paciente aumentando los efectos adversos o bien disminuyendo el efecto teraputico deseado.
Estas cobran mayor relevancia cuando comprometen o involucran a:
Frmacos con estrecho margen teraputico
Tratamientos de enfermedades graves
Metabolizadores lentos o rpidos
Pacientes con insuficiencia heptica o renal
Pacientes polimedicados
Ancianos

Interacciones farmacocinticas
Son aquellas que se producen cuando el frmaco
desencadenante de la interaccin altera la absorcin, metabolismo o eliminacin y en menor medida a la distribucin del frmaco afectado, por
tanto la consecuencia de dicha interaccin ser
bien un aumento bien una disminucin del nmero de molculas disponibles para actuar a nivel
del rgano efector. Las interacciones a este nivel
pueden ser esperadas, pero sus repercusiones clnicas son difciles de predecir. Estas dependern,
entre otros factores, del rango teraputico del frmaco afectado, el estado clnico del paciente y si
este es un metabolizador lento o rpido a nivel
heptico.
Octubre 2008

en Medicina

Recomendaciones para el uso de

productos herbarios.
El uso de productos herbarios se debe desalentar cuando no exista suficiente informacin cientfica o clnica sobre la eficacia o seguridad de la especie a consumir.
Los pacientes que deseen utilizar productos
herbarios deben ser asesorados sobre su uso
y advertir sobre los potenciales efectos adversos e interacciones que pueden existir. Los
pacientes deben seguir un plan de supervisin
y control a fin de evaluar la teraputica y captar tempranamente potenciales efectos no deseados.
Los mdicos deben estar alerta a alteraciones
o fallas en la eficacia del tratamiento prescripto como consecuencia posible del uso de productos herbarios.
El retiro de un producto herbario administrado de forma crnica el cual tenga propiedades como inductor, o inhibidor, de enzimas
hepticas puede determinar en un paciente,
que se encuentra estable con un tratamiento
convencional, efectos farmacolgicos o txicos inconvenientes. Los productos herbarios
con estas caractersticas deben retirarse de
forma gradual y bajo una cuidadosa supervisin mdica.

Las fibras naturales tales como sen, cscara sagrada, plantago ovata, frngula, ans verde glucomannan, secuestran a otras molculas en el interior del bolo que forman y evitan, o retardan, la
absorcin de las mismas. Esto cobra especial importancia en aquellos frmacos de difcil absorcin o de estrecho margen teraputico como ser:
digoxina, litio, hierro, warfarina o anticonceptivos orales de baja dosis.
Los fenmenos de inhibicin e induccin metablica del citocromo P450 ubicado mayoritariamente en el hgado y la induccin de la glicoprotena P en las vellosidades intestinales son interacciones de importancia clnica por potencial
severidad.
La induccin de las enzimas que componen el
CYP450 determina una mayor avidez por sus sustratos y esta ocurre de forma gradual. La induccin de la eliminacin resulta en una disminucin
de los efectos teraputicos en tanto que la inhibicin enzimtica incrementa los niveles plasmticos pudiendo estos alcanzar niveles de toxicidad.
La inhibicin enzimtica es un fenmeno que ocurre de forma brusca tras la exposicin al agente
con potencial inhibidor.
El Hiprico perforatum, es un potente inductor
enzimtico del citocromo P450 (isoenzima
CYP3A4) y tambin de la glicoprotena P. Los
125

PARRILLO S, GARCA J P
Frmacos que aumentan su metabolizacin y
por lo tanto puede verse disminuida su actividad farmacolgica en presencia de Hiprico:
Ciclosporina, Tacrolimus, Indinavir, Nevirapina,
Irinotecan, Imatinib mesilato, Alprazolam, Midazolam, Quazepam, Amitriptilina, Digoxina,
Fexofenadina, Metadona, Fentanilo, Simvastatina, Omeprazol, Teofilina, Verapamilo, Warfarina, disminucin de eficacia de Anticonceptivos hormonales.

reportes y los frmacos que potencialmente pueden verse afectados por esta interaccin son mltiples, hiprico es sin lugar a dudas el fitoterpico
con ms interacciones documentadas.
Otro inductor del CYP3A4 es el Ajo o Allium
sativum, en tanto hay autores que plantean que
Gingko biloba inducira al CYP 2C19 e inhibira al CYP3A4. La induccin del CYP2C19 determinara en pacientes epilpticos la disminucin de las concentraciones sricas de fenitona
y valproato.

Interacciones de
carcter farmacodinmico
Se producen a nivel del mecanismo de accin del
frmaco bien por una modificacin en la respuesta del rgano efector, a nivel del receptor farmacolgico de los procesos moleculares subsiguientes, o de sistemas fisiolgicos diferentes. Como
consecuencia aparecen fenmenos de sinergia, antagonismo o potenciacin del frmaco afectado
por la interaccin.
Las hierbas que aumentan o disminuyen el efecto
de los frmacos anticoagulantes o antiagregantes
plaquetarios son de particular inters considerando lo habitual de la coexistencia de estos en los
tratamientos cardiovasculares. El ejemplo ms
trascendente por lo frecuente de su uso es la potenciacin ejercida por Gingko biloba de los efectos anticoagulantes de warfarina y cido acetilsaliclico debido a que los gingklidos son potentes
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126

Bibliografa

antagonistas del receptor del factor activador de

plaquetas.
Otros ejemplos de interacciones farmacodinmicas son:
Gingko biloba como antagonista gabargico
en los sitios de unin de las Benzodiacepinas
disminuyendo el efecto de las mismas.
El efecto inmunoestimulante de la Echinacea
purprea contraindica formalmente su coadministracin con inmunosupresores en caso de
enfermedades autoinmunes o pacientes trasplantados.

Conclusin
Los ejemplos descritos muestran la necesidad de
controlar el consumo de las hierbas medicinales
y de realizar un uso racional de las mismas. Es
importante que el mdico interrogue sobre el consumo de hierbas medicinales y que los pacientes
comenten a sus mdicos si las consumen; que este
hecho quede asentado en la historia clnica, principalmente, en aquellos pacientes con tratamientos crnicos. Las plantas medicinales siempre han
estado entre nosotros, pero los conocimientos que
tenemos sobre ellas y sus efectos nocivos nos
obligan a utilizarlas con responsabilidad.
Por lo general, las hierbas medicinales se utilizan
para tratar sntomas leves o pasajeros, o como tratamiento preventivo; no obstante, tambin puede
detectarse un uso de estas hierbas en dolencias crnicas y de mayor relevancia como diabetes, hipertensin, hipercolesterolemia o incluso cncer.
Por estas razones la anamnesis farmacolgica no
debe omitir recabar informacin sobre el uso de
plantas medicinales o sus derivados, si se quiere
prevenir posibles interacciones o explicar ciertos
eventos adversos. Ningn fitoterpico est libre
de efectos adversos, ni interacciones.
La evidencia existente an es incompleta por lo
que no es factible realizar un correcto anlisis del
riesgo-beneficio sobre su empleo en combinacin
con los frmacos convencionales. An resta mucho por saber.

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