Enfermedades

Neuromusculares
UDLA
2012

Introduccin.
Las enfermedades Neuromusculares son causa
frecuente de morbilidad especialmente peditrica,
con una amplia variedad de motivos de consulta, lo
que dificulta la aproximacin diagnstica inicial
Dado que muchos de estos trastornos son causa de
discapacidad
progresiva
EL
DIAGNSTICO
OPORTUNO ES FUNDAMENTAL. !!!

Fisiopatologa
Los trastornos
neuromusculares afectan
cualquiera de los componentes
de la unidad motora.
Cuerpo de la moto neurona del asta
anterior.
Axn.
Msculo.

Fisiopatologa
Muchos de estos trastornos
considerados multisistmicos.

son

En algunos cuadros, aparte del

compromiso de la unidad motora existe
compromiso de muchos otro tejidos
(cerebro, corazn).

Clasificacin
Componente de la Etiologas
Unidad Motora

Trastornos ms
frecuentes

- 2daMotoneurona

a) Hereditarias

Atrofias

b) Adquiridas

Virales:

espinales

musculares

Poliomelitis

Degenerativas:

- Nervio Perifrico

a) Hereditarias

Charcot

ELA

Marie Tooth

Enfermedades

Neurodegenerativas:
leucodistrofias

b) Adquiridas

Inflamatorias

(Guillian Barr)
Infecciosas, Txicas.
Metablicas (Diabetes).

Clasificacin
Componentes de Etiologas
la Unidad Motora
- Unin
Neuromuscular

- Msculo

Trastornos ms
frecuentes

a) Hereditarias

Sindromes

b) Adquiridas

Botulismo

a) Hereditarias

Distrofias

b) Adquiridas

Inflamatorias

Miastnicos
Congnitos.
Infantil.
Miastenia Gravis
Musculares
Miopatas Congnitas
Miopatas Metablicas

Txicas

Endocrinas

EDAD DE MANIFESTACIN
Miopatas
congnitas

Perodo neonatal
y prenatal

Distrofia muscular de
Duchenne, atrofia
muscular espinal
infantil

Infancia

Distrofia muscular de
Becker
Distrofia muscular de las
cinturas

Adolescencia o
en la edad
adulta

Diagnstico
Las herramientas ms importantes para el estudio de
estas patologas son la anamnesis y el examen clnico
completo y detallado.

Diagnstico Sindromtico

Cuadro Especfico, estudios de laboratorio.

Enfermedades de 2 motoneurona.
Corresponde a un grupo de enfermedades genticas
hereditarias o adquiridas.
Caracterizadas por la degeneracin de la moto
neurona del asta anterior de la mdula espinal.
Atrofia Espinal Infantil
ELA

Atrofia Muscular Espinal (AME)

Afecta las neuronas motoras del asta anterior de la

mdula espinal.
Corresponde a la segunda causa de enfermedad
autosmica recesiva despus de la fibrosis qustica.

Incidencia Mundial
Entre 1/6.000 y 1/10.000 nacimientos y una
tasa de portadores entre 1/35 y 1/50.
En nuestro pas no existen datos de su
prevalencia.
Es la causa gentica ms frecuente de
mortalidad en lactantes

FISIOPATOLOGA
Existen 4 tipos de AME.
Trastorno autosmico recesivo causado por la alteracin
(ausencia o mutacin) en el gen Survival Motor Neuron
1 (SMN1), localizado en la regin cromosmica 5 locus q13.
Gen de la protena inhibidora de la apoptosis neuronal (NAIP)
Se expresa solo en neuronas motoras
Regulador de la apoptosis de motoneuronas
Su ausencia contribuye al desarrollo de AME

25% probabilidades

Caractersticas Generales

Hipotona y debilidad muscular

Abolicin de ROT
Fasciculaciones de la lengua
Trastornos respiratorios
Contracturas y escoliosis.
Indemnidad de signos sensitivos
Sin dficit cognitivo

AME: Werdnig Hoffman I

Criterios Diagnstico

Anamnesis Desarrollo Motor Historia Familiar

Alteraciones del gen SNM1
EMG menor VCN fasciculaciones fibrilaciones
Biopsia Muscular
Estudio Gentico Molecular

AME tipo I
o
Werdnig Hoffman
Inicio < 6 meses de edad.
Fallecimiento antes de los 2 aos.
Presenta debilidad simtrica de los msculos
proximales y del tronco, extendindose hacia
las EE.
Parlisis de los msculos intercostales.
Frecuentes afecciones respiratorias.

Compromiso de los pares craneales bulbares, especialmente del nervio

hipogloso que se expresa por atrofia y fasciculaciones linguales.

Tambin puede afectarse el nervio glosofarngeo, se pierde el

reflejo de nusea y la alimentacin se torna difcil.
MUERTE POR ASPIRACIN O NEUMONA.

AME tipo II o Intermedia

Evolucin progresiva durante la lactancia y
posteriomente pueden mantenerse estacionarios por
aos , PERO NUNCA MEJORAN!!!

En general tiene las mismas caractersticas que el tipo

I pero de mejor cuanta.

 Inicio entre 6-18 meses.

Debilidad simtrica de los msculos proximales y del
tronco.
Pueden lograr control ceflico y sedestacin
independiente, pero NO adquieren marcha.
Puede haber una posible afectacin de los msculos
intercostales inferiores.
Su evolucin es estable tras una fase de agravacin.
MORTALIDAD: desde los 3.5 aos mayormente en
adolescencia..

AME tipo III

o
Enfermedad de Kugelberg Welander
Leve Crnica
Inicio de sntomas: >18 meses.
Generalmente se manifiesta al final de la infancia y sigue un
curso lento, indolente.
Desarrollo psicomotor normal : Logran Marcha normal
Pocas alteraciones respiratorias
Prdida de la marcha en la adolescencia (difcil aceptacin)

AME tipo IV
Inicio en la edad adulta.
Manifestaciones: Manos pies lengua Distal
Cursa con parlisis y atrofia de los msculos distales de las
piernas.
Pueden existir dificultades respiratorias y debilidad de los
msculos de los muslos y de los antebrazos.
Logran marcha independiente.
No disminuye la expectativa de vida

Esclerosis Lateral Amiotrfica (ELA).

Adquirida degenerativa de 1 y 2 MN
Es la forma ms frecuente de enfermedad progresiva de la
motoneurona.
La tasa anual de incidencia es de 1 a 2 casos nuevos por cada
milln de personas.
PUEDE CONSIDERARSE EL PROTOTIPO DE ENFERMEDAD
NEURONAL Y ES, PROBABLEMENTE, EL MS DEVASTADOR DE
TODOS
LOS
TRASTORNOS
NEURODEGENERATIVOS!!!
Muerte por parlisis respiratoria.

Epidemiologa
Se producen en promedio 2
casos por ao por 100.000
habitantes.
Afecta ms frecuente a varones
en una edad promedio de 56
aos.

Enfermedades de la motoneurona:
Esclerosis Lateral Amiotrfica (ELA).

Anatoma patolgica:
Muerte de clulas del asta
anterior de la mdula y sus
homlogas
del
tallo
enceflico que inervan la
musculatura bulbar y las
moto-neuronas superiores o
corticospinales.

Fisiopatologa
Se desconoce la causa, pero se relaciona a
mutaciones genticas, cuadros virales, intoxicacin
crnica por metales pesados, toxinas endgenas.
Se ha descubierto que las mutaciones del gen que
produce la enzima del SOD1 estaban asociadas con
algunos casos de la ELA familiar.
Los estudios tambin se han concentrado en el papel
del glutamato en la degeneracin de las neuronas
motoras.

Manifestaciones Clnicas
Pueden variar segn sea el rea celular afectada.
Primer signo es una prdida de fuerza asimtrica de desarrollo
gradual, que suele comenzar en la zona distal de las extremidades.
Cuando la denervacin inicial afecta ms a la musculatura bulbar
que a la de las extremidades, los primeros sntomas consisten en
dificultad para deglutir, masticar, hacer movimientos con la cara y la
lengua y dificultad respiratoria.

Manifestaciones clnica
Etapa I: Debilidad muscular ligera con torpeza de la
musculatura, AVD independiente.
Etapa II: Debilidad muscular moderada selectiva, leve
disminucin AVD (escaleras).
Etapa III: Debilidad muscular severa en determinados
grupos musculares (manos, muecas, tobillos), utilizacin
de rtesis.

Manifestacin clnica
Etapa IV: Debilidad muscular intensa en MMII con
espasticidad, AVD con asistencia.
Etapa V: Fuerza muscular sigue disminuyendo
globalmente, pueden aparecer lceras por inmovilidad.
Etapa VI: Paciente dependiente, confinado a la cama.

 Se mantienen indemnes:
Las facultades intelectuales
La sensibilidad tctil
Control de esfnteres y funcin sexual.

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXVII (591) 89-92; 2010

Tratamiento
No existe un tratamiento probado.
Frmacos para combatir los sntomas:
Fatiga
Calambres
Espasticidad
Alteraciones del sueo
Problemas de salivacin
*Riluzol

Distrofias musculares.
Se refiere a un grupo de ms de 30 enfermedades
genticas que causa debilidad y degeneracin
progresiva de los msculos esquelticos.

Se caracterizan por debilidad y atrofia del tejido

muscular, con o sin degeneracin del tejido nervioso.

Tipo

Edad aparicin

Sntomas, ndice de progresin y

promedio vida

Congnita

Al nacer

Debilidad general, progresiva, corta

sobrevida.

Duchenne

2-6 aos

Debilidad y atrofia, vida < 20 aos

Becker

Adolescencia- AJ

Menos grave que duchenne

Distal

40-60 aos

EE distal, lenta progresin, poca

incapacidad

Emery- Dreifuss

Niez-pubertad

Hombros, dficit articular, muerte

sbita CV

Facioescapulohumeral

Niez-AJ

Musculatura facial, lenta progresin,

pueden vivir dcadas

Cintura escapulohumeral o
plvica

Final niez

Debilidad y atrofia, lenta progresin,

muerte

Miotnica

20-40 aos

Debilidad generalizada, vive 50-60

aos

Oculofarngea

40-70 aos

Prpados y garganta, alteracin en

la deglucin, lenta progresin

Distrofia Muscular de Duchenne

Es una de las ms frecuentes.
Se caracteriza por una lenta y
progresiva debilidad de los msculos
de las piernas y pelvis.

DMD 50% de los nios camina

tardamente, ms all de los 18 meses.

Estadsticas
La distrofia muscular de Duchenne afecta 1 en
3.500 varones.
La distrofia muscular de Becker es menos
comn, afectando aproximadamente 1 en
30.000 varones.
Ambas resultan de la mutacin de un gen
localizado en Xp21, el cual codifica a la
distrofina.

Caractersticas
Debilidad inicial entre 2-3 aos
Progesiva
Alteracin multisistmica: Respiratorias, cardacas y
cognitivas.
Deceso de 20-30 aos

HEMICUERPO
DERECHO

DEBILIDAD MUSCULAR AXIAL Y PROXIMAL

CONTRACTURAS
PSEUDOHIPERTROFIA

HEMICUERPO
IZQUIERDO

Distrofina
Funcin
estructural:
Constituye una
unin elstica
entre las fibras
de actina del
citoesqueleto y
la matriz
extracelular.

Etiologa

Manifestaciones Clnicas
Un nio con DMD no alcanza algunos
indicadores del desarrollo
La mayora de los nios con DMD empiezan a
caminar ms tarde que otros, se consideran
torpes y se caen bastante.
En ciertas ocasiones pueden presentar
retrasos en el aprendizaje y el habla.

Manifestacin clnica
Aparecen sntomas desde los 3 aos:
Marcha trendelenburg.
Hipertrofia pantorrillas.
Debilidad muscular progresiva.

2da dcada:

Tos dbil e ineficaz.

Infecciones pulmonares frecuentes.
Miocardiopatas.
Puede presentar afectacin intelectual.

Progresin Clnica DMD

0 a 5 aos

Hipotona, retraso en adquisicin de la

marcha, marcha en equino, dificultad
para correr.

5 a 8 aos

Lenta adquisicin de habilidades motoras,

dificultad para subir y bajar escaleras,
dificultad paral saltar.

9 a 12 aos

> Grado de contracturas, < fuerza

muscular de extremidades, menor
tolerancia al esfuerzo fsico, inicio uso de
silla de ruedas.

12 a 16 aos

Silla de ruedas tiempo completo,

marcada disminucin en fuerza muscular,
escoliosis, uso de VMNI nocturna,
aislamiento social.

> 16 aos

Limitada funcin EESS, ausencia funcin

EEII,
aparecen
complicaciones
cardiacas. Expectativas de vida: sin
VMNI = 20 aos; con VMNI = 30 a 40
aos.

Michael Sussman. JAAOS 2002, 10(2):138-151

Signo de Gowers

Enfermedades de la unin
neuromuscular.
Sindromes Miastnicos:
Miastenia congnita.
Miastenia familiar infantil
Miastenia Gravis.

Miastenia Gravis
Enfermedad
autoinmune
que se produce por bloqueo
de los receptores de
acetilcolina con anticuerpos
especficos que impiden la
transmisin neuromuscular.
Diagnstico:
anticolinestersico potente,
sulfato
de
edrofonio
(tensiln)

 IgG srica degrada 2 a 3

veces ms receptores de
ACh.

Anticuerpos
destruyen
pliegues postsinpticos.

Epidemiologa
Incidencia: 3 - 6 por milln de habitantes.
Prevalencia: 14 - 25 por cien mil habitantes.
Hombre: 60 70 aos.
Mujer: 20 -30 aos.

Fisiopatologa
Liberacin presinptica de
ACh es normal.
Disminucin de receptores
de ACh.
Los pocos receptores son
bloqueados
por
complemento
y
anticuerpos.

Manifestaciones clnicas

Ptosis palpebral.
Diplopa.
Mueca facial.
Fasciculaciones del prpado superior.
Paresia ocular progresiva.
Parlisis oculofaciobulbar fluctuante.
Paresia en cuello, extremidades, trax.
Fatiga.
Hiperacusia.
Atrofia muscular.
Lengua tridente.

Clasificacin clnica
Miastenia ocular
Miastenia generalizada leve
con lento progreso
Miastenia moderadamente grave
Miastenia fulminante aguda
Miastenia tarda grave

20%

30%
25%
15%
10%

Tratamiento
Casi todos los pctes. pueden reanudar una vida
normal con un tto adecuado.

Anticolinesterasas
Inmunosupresores
Corticoesteroides
Plasmafresis
Inmunoglobulinas intravenosa
Timectoma

Exmenes complementarios
Su indicacin depende del contexto.
DETERMINACIN DE ENZIMAS MUSCULARES
(CPK, aldolasa, deshidrogenasa lctica [LDH]): un nivel srico
muy elevado sugiere de entrada una distrofia muscular. No
obstante, un nivel normal no descarta una miopata
ELECTROMIOGRAMA: Por lo general permite diferenciar una
afectacin neuroptica de una mioptica, investigar una
anomala de la unin neuromuscular (miastenia) o un
trastorno de la excitabilidad (miotona).

BIOPSIA MUSCULAR: Conserva todo su inters, sobre todo en

caso de sospecha de distrofia muscular o de miopata
congnita.

Exmenes Complementarios
o EXPLORACIONES RESPIRATORIAS (medicin de la capacidad
vital, ventilometria, gasometra, saturacin nocturna) y
cardacas.
o ESTUDIOS GENTICOS: Forman parte del arsenal diagnstico y
muy a menudo permiten que el origen molecular de la
enfermedad sea determinado con exactitud.

o PRUEBAS DE ESFUERZO Y DETERMINACIONES METABLICAS:

Miopatas metablicas y Miopatas mitocondriales.

Bibliografa
http://www.aeped.es/sites/default/files/docu
mentos/atrofia_muscular_espinal.pdf
Dubowitz V. Ramblings in the story of
spinalmuscular atrophy. Neuromusc Disord.
2009;19:69-73.
Rev Chil Pediatr 2008; 79 (5): 495-501

Gracias.