Tratamiento perioperatorio del paciente de

alto riesgo en la ciruga cardiovascular

Manuel Antonio de la Via a, Alejandra Madrid-Miller b, Jaime Galindo-Uribe b, Francisco
Martn Baranda-Tvar b, Sergio Arvalo-Espinoza b, Jorge Oseguera-Moguel b, Silvio A.
amendys-Silva b
a
b

Coordinador
Participante

Introduccin
El cuidado intensivo perioperatorio del paciente sometido a un procedimiento
cardiovascular es sumamente complejo, an ms en el paciente de alto riesgo. El riesgo
quirrgico elevado en ciruga cardiovascular es un tema muy vasto e incluye
procedimientos de revascularizacin coronaria, valvulares, articos, congnitos o de
remodelacin ventricular, que no podran abarcarse de manera exhaustiva en el presente
trabajo, si bien en este captulo se describe en cierta medida la intervencin coronaria dado
que se trata de la operacin cardiaca ms frecuente.
Por lo regular, el alto riesgo se ha relacionado con uno o ms de los siguientes factores:
edad avanzada, sexo femenino, trastornos concomitantes como hipertensin arterial,
diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia renal crnica,
infarto agudo del miocardio, operacin cardiaca previa, diseccin artica aguda, o bien con
alguna enfermedad agregada de riesgo elevado como la insuficiencia renal aguda, choque
cardiognico o comunicacin interventricular posterior a un infarto.
Algunos datos sealan que se ha incrementado el riesgo en la ciruga cardiovascular en las
ltimas dcadas y se han identificado como causas la edad avanzada, el sexo femenino y la
obesidad, en la cuales existe escasa o ninguna posibilidad de intervencin por parte del
paciente o el mdico.
Proteccin miocrdica
Durante el procedimiento de ciruga de corazn siempre se presentan (en diversos grados)
diferentes mecanismos de lesin miocrdica, muchos de ellos relacionados con el uso de la
bomba de circulacin extracorprea y otros con la anomala misma; pueden mencionarse
tambin la isquemia miocrdica, el dao por reperfusin o el aturdimiento miocrdico. Es
por ello que desde hace varias dcadas se han diseado medidas que intentan minimizar
este dao: la denominada proteccin miocrdica. Existe una amplia variedad de medios y
forma de proteccin miocrdica, pero en los pacientes con funcin cardiaca normal es
difcil encontrar en los estudios algunos que registren una mejora significativa. Esto no

ocurre en aquellos en quienes existe evidencia de insuficiencia cardiaca, ya sea aguda o

crnica (Tabla 1).

Edad avanzada
En el paciente de edad avanzada, la mortalidad calculada es de 1.65% para el grupo etario
de 50 a 60 aos y se eleva en grado considerable en los mayores de 80 aos, aunque se
consigue una notable mejora en la calidad de vida, lo cual debe llevar a valorar la relacin
riesgo-beneficio en estos individuos. Su atencin es similar respecto de los pacientes ms
jvenes y la morbimortalidad slo se incrementa por enfermedades concomitantes. En este
sentido, los pacientes mayores se benefician ms de una ciruga de revascularizacin
miocrdica (CRVM) y menos de una angioplastia (ACTP) en ausencia de falla cardiaca,
enfermedad pulmonar o vascular perifrica, por lo que debe considerarse en primer
instancia en personas > 80 aos de edad.
Se ha observado que los individuos > 65 aos, as como las personas ms jvenes pero de
sexo femenino, tienden a recibir bloqueadores en menor cantidad o menos veces que los
pacientes < 65 aos o de sexo masculino, lo que predispone a mayores complicaciones
posquirrgicas (Tabla 2).

Obesidad
En un estudio de Engel y colaboradores efectuado en el Hospital del Buen Samaritano en
Cincinnati, Ohio, se notific la inexistencia de un riesgo adicional entre los pacientes con
sobrepeso, obesidad y peso adecuado, de acuerdo con el ndice de masa corporal (IMC),
incluidos los pacientes obesos mrbidos (IMC > 40). No ocurre as entre los enfermos con
bajo peso, para los cuales se encontr un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad. Sin
embargo, el estudio de Prabhakar de la base de datos de la Sociedad de Cirujanos de Trax
de Estados Unidos registra un incremento de la morbilidad en sujetos mrbidamente obesos
(IMC > 40), si bien este estudio tiene la desventaja de que no incluy a pacientes con bajo
peso para su anlisis. No se dispone an de datos procedentes de estudios controlados y
aleatorizados en el aspecto de obesidad para inferir conclusiones, por lo que resulta
necesaria la conduccin de mayores estudios (Tabla 3).

Sexo femenino
De acuerdo con estadsticas de Estados Unidos, de las intervenciones coronarias
percutneas practicadas en 2006, slo 35% se realiz en mujeres, sobre todo en aqllas con
sndrome isqumico coronario agudo (SICA) de alto riesgo; ms an, la mortalidad no
ajustada y las complicaciones fueron mayores respecto del sexo masculino. Adems de

estos datos, tambin se observa mayor frecuencia de edad avanzada, de SICA NST (SICA
sin elevacin del segmento ST), ms comorbilidades, menor acceso al laboratorio de
cateterismo y por ende menos intervenciones de revascularizacin; asimismo es ms
frecuente la presencia de choque cardiognico. Como ya se mencion, se ha observado que
los sujetos > 65 aos, o personas ms jvenes pero de sexo femenino, tienden a recibir
menor cantidad de bloqueadores ; esto ha llevado a considerar que el sexo femenino no es
especficamente un factor de riesgo independiente para la CRVM, sino que su relacin se
atribuye a la falta de oportunidad en tiempo y forma de dicho procedimiento.
Arritmias
Por mucho, la arritmia posquirrgica ms frecuente es la fibrilacin auricular. En los
pacientes valvulares constituye con frecuencia el ritmo preoperatorio de base, aunque se
presenta tambin en sujetos programados para CRVM, particularmente personas que
consumen bloqueadores de manera crnica y que los suspenden en el posoperatorio
inmediato; por consiguiente, en diversos estudios se ha sealado la necesidad de iniciar o
continuar el procedimiento antiarrtmico (Tabla 4).

Infarto agudo del miocardio

Se ha demostrado que la ciruga de revascularizacin coronaria conlleva no slo una
mejora de la sobrevida del paciente, sino tambin una mejora significativa de la clase
funcional y con ello de la calidad de vida posterior a un infarto agudo del miocardio (IAM).
Sin embargo, no se ha demostrado el tiempo ptimo para la realizacin de la intervencin.
Se ha postulado la espera de un tiempo "prudente" para la operacin por considerar el
incremento del riesgo de transformar la zona infartada en una hemorrgica, pero no se ha
determinado con precisin el tiempo de espera para el cuadro agudo (las publicaciones
indican desde 6 h hasta ocho das). Diversos estudios han sealado que la mortalidad de una
revascularizacin coronaria dentro de la primera semana del infarto es siete veces mayor
que en un paciente con angina estable, por lo que se debe considerar, si las condiciones
hemodinmicas lo permiten, un plazo no menor de ocho das para llevar a cabo el
procedimiento (Tabla 5).

La revascularizacin coronaria debe realizarse antes de los cuatro meses para obtener las
mejoras del proceso de revascularizacin; en diversos estudios han resultado evidentes los
beneficios de una terapia invasiva temprana cuando se controlan los sndromes coronarios
agudos con respecto al tratamiento mdico conservador; en la mayor parte de los estudios
los pacientes se programan para CRVM o ACTP (Figura 1).

Figura 1. Disminucin de la mortalidad por una terapia invasiva temprana (CRVM/ACTP)

en los sndromes coronarios agudos. J Am Coll Cardiol 2006;48(7):1319-25.
Choque cardiognico
En los pacientes con infarto agudo del miocardio (IAM), el choque cardiognico se
desarrolla de 7% a 10% y su mortalidad ha permanecido elevada a travs del tiempo (50% a
60%) a pesar del tratamiento ptimo que incluye inotrpicos, fluidoterapia, baln de
contrapulsacin intraartico (BCIA), angioplastia e incluso posterior a la implantacin de
un dispositivo de asistencia ventricular (DAV), que an hoy en da es una opcin
controversial. Si bien es cierto que se ha incrementado la sobrevida posterior a la
implantacin DAV, todava la evidencia existente es escasa y relacionada con mayores
complicaciones. Por lo general, los sobrevivientes se programan para trasplante cardiaco o
implantacin de un dispositivo de larga estada. En la actualidad existen 17 estudios
importantes en las publicaciones sobre IAM con choque cardiognico y DAV y muestran
que no existe una mejora significativa si la colocacin del DAV no se vincula con algn
procedimiento de reperfusin temprana, por lo que en las guas de la ACC/AHA para el
tratamiento del IAM con elevacin del segmento ST se recomienda la revascularizacin en
los pacientes con IAM ST complicado con choque cardiognico < 75 aos mediante CRVM
o ACTP (en los mayores de esta edad est indicada la CRVM). En un estudio de Hochman
y colaboradores, la mortalidad del IAM ST con choque cardiognico no mostr beneficio
en la sobrevida a 30 das entre los pacientes sometidos a revascularizacin pronta o en
aquellos en quienes se retras el procedimiento, aunque se registr una diferencia
significativa en el punto final a seis meses en favor de la revascularizacin pronta. Por lo
tanto, es altamente recomendable llevar a cabo dicho procedimiento en estos pacientes. Se
sugiere la espera de la estabilizacin en la mayora de los pacientes no complicados con
choque cardiognico o mecnico.
En la planeacin quirrgica de un paciente con un infarto de gran tamao, y que ha
desarrollado un aneurisma ventricular, se debe insistir en la reseccin de la cicatriz
posterior al IAM con la reduccin consecuente del volumen telediastlico final del VI, lo
que permite la restauracin de la geometra ventricular y con ello la funcin miocrdica
global. Este procedimiento no slo mejora la funcin sistlica, sino que tambin disminuye
de manera significativa las arritmias y los mediadores neurohumorales que determinan la
cardiorremodelacin posterior al infarto; en consecuencia, con esta medida se observa una
mejora general y sostenida de la insuficiencia cardiaca posterior al episodio isqumico.
En cuanto a la realizacin de procedimientos adyuvantes, debe insistirse en la necesidad de
realizar siempre un estudio ecocardiogrfico transtorcico (ETT) y colocacin de BCIA
cuando exista compromiso hemodinmico. Pese a que la informacin es contradictoria
cuando el paciente desarrolla choque cardiognico sin dao neurolgico, est indicada la
colocacin de DAV, lo cual hace posible ampliar la teraputica a opciones como el puente a
trasplante o la recuperacin ventricular. No existe un consenso en la actualidad para su
instalacin y, pese a que ha mejorado los parmetros hemodinmicos, no ha sido as con la
sobrevida a 30 das (Tabla 6).

Alteraciones de la coagulacin
Existe una gran cantidad de informes inconsistentes acerca de la suspensin o no del cido
acetilsaliclico (ASA) antes de la CRVM. La Sociedad de Cirujanos de Trax realiz una
recopilacin de estudios en este sentido. De 21 estudios identificados, seis eran
aleatorizados y controlados con nivel de evidencia A y de ellos cinco identificaron este
frmaco como un factor que favorece el sangrado posoperatorio (slo uno no lo hizo). De
16 estudios con nivel de evidencia B, siete reconocieron un mayor sangrado posoperatorio
y en nueve el cido acetilsaliclico no provoc mayor sangrado posoperatorio.
Curiosamente, en esta recopilacin se observa una tendencia longitudinal, es decir, los
estudios anteriores a 1994 muestran sangrado posoperatorio, mientras que los posteriores
no; este hallazgo hace posible incluso determinar la cantidad del incremento de sangrado
por el cido acetilsaliclico (200 a 400 cm3 de drenaje torcico y 0.5 a 1 unidad de sangre
transfundida por este hecho). Asimismo, esto se correlaciona con otro hecho en cardiologa:
a menor dosis de este frmaco mayor reduccin de episodios cardiovasculares (19% de
reduccin de la dosis, de 500 a 1 500 mg, en comparacin con 32% de reduccin de la
dosis, de 75 a 150 mg diarios). De igual modo, en el estudio de Muhammad y
colaboradores no se encontr mayor sangrado en el posoperatorio, aunque su estudio
incluy en realidad un nmero muy reducido de pacientes. En general, se ha evidenciado
que si bien el ASA incrementa el sangrado posoperatorio, no aumenta la mortalidad final,
por lo que no se recomienda su suspensin en pacientes de alto riesgo (vase ms adelante).
En los sujetos con terapia antiplaquetaria dual (ASA + tienopiridinas) debe evaluarse el
riesgo; en pacientes con situaciones de emergencia debe continuarse con la operacin (en
individuos seleccionados se suspende el tratamiento).
Respecto del uso de los inhibidores fibrinolticos, se ha descrito una gran cantidad de
estudios en favor o en contra de su uso; en el protocolo de Greilich se estudi a tres grupos,
uno con aprotinina, otro con cido aminocaproico y el tercero con placebo. No se evidenci
diferencia significativa entre los grupos de frmacos y s con el placebo en cuanto a
sangrado, lo cual establece que no hay diferencia respecto de estos frmacos. Otro aspecto
estudiado, adems del sangrado, es su nexo con la insuficiencia renal y episodios vasculares
cerebrales relacionados con anomalas trombticas; en trminos generales, slo se
recomienda su uso en ciruga de alto riesgo de sangrado, como las reoperaciones,
hepatopatas o bien cuando la CRVM se acompaa de valvulopatas complejas. En la
actualidad se dispone en el mercado slo del cido aminocaproico y el cido
tranexmico que en estudios contralados no implica el riesgo trombtico mostrado por la
aprotinina (Tabla 7).

Diabetes
Los pacientes con cardiopata isqumica y diabetes corresponden cada vez ms a una
mayor proporcin de aquellos que tan slo padecen cardiopata isqumica. Adems, tienen
un riesgo mayor del doble de padecer un IAM que aquellos que no son diabticos.
Despus de un episodio agudo de infarto del miocardio debe pensarse en una
revascularizacin pronta, en los primeros 14 das posteriores al episodio agudo, ya sea
angioplastia o CRVM. Esto supone una reduccin de la mortalidad de un 64% en pacientes
diabticos frente a 53% en los no diabticos Asimismo, parece razonable sugerir la
utilizacin de bloqueadores en todos los individuos diabticos y an ms la
administracin de un antagonista 1
especfico en pacientes con insulina y 1 en aqullos con enfermedad vascular perifrica o
resistentes a la insulina. En cuanto a la posibilidad de angioplastia o CRVM en estos
sujetos, es preferible la operacin dada la mejora de la sobrevida y sobre todo en relacin
con las mltiples lesiones coronarias. En los estudios multicntricos EAST y CABG, Patch
observ una mejora en la sobrevida de los individuos sometidos a operacin y angioplastia
ms que al tratamiento mdico ptimo. Ms an, en el estudio SOS se observ a seis aos
una mejora de la sobrevida de los enfermos diabticos sometidos a CRVM. El control
crnico de la diabetes debe ser similar al de los pacientes con DM sin enfermedad cardiaca,
por ejemplo HbA1C de 7 (cifras mayores representan un riesgo mayor) (Tabla 8).

Insuficiencia renal

El primer problema en pacientes con alteraciones de la funcin renal es la definicin de

falla renal o insuficiencia renal. Existen ms de ocho definiciones, lo cual tiende a
complicar ms que a facilitar el estudio de sta y esto se torna en verdad crtico cuando se
agrega CRVM. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en
pacientes nefrpatas, en particular cuando se acompaa de diabetes mellitus. La CRVM
mejora definitivamente la sobrevida de estos enfermos, pero el requerimiento de la
angiografa diagnstica es la principal causa de dao renal en sujetos hospitalizados.
La National Kidney Foundation ha definido la enfermedad renal crnica (ERC) como el
dao renal o la presencia de un filtrado glomerular (FG) disminuido durante un periodo
mayor de tres meses. Se reconocen cinco estadios de ERC y se aplica el trmino de
insuficiencia renal cuando el filtrado glomerular es < 60 ml/min/1.73 m2. El dao renal o el
nivel de funcin renal determinan el estadio de la clasificacin independientemente de la
causa (Tabla 9).

En las etapas 2 y 3 es claro el beneficio de la CRVM y an ms cuando se relaciona dicha

afeccin con diabetes mellitus; no es tan evidente en cuanto a las etapas 4 y 5 (terminal). La
CRVM confiere una mejor evolucin a largo plazo, pero con una mortalidad perioperatoria
mayor (lo contrario ocurre para la angioplastia). En definitiva, la mejor teraputica es la
prevencin, esto es, mantener el estado hdrico y volmico del paciente en estado ptimo,
lo cual se evala mejor por ETT en la dimensin de la vena cava inferior, ms que con el
catter de flotacin y mucho ms que con la mera evaluacin de la PVC (Tabla 10).

Transfusin sangunea y mtodos conservadores

La hemotransfusin en pacientes sometidos a CRVM es un tema ampliamente revisado y
con posiciones incluso contradictorias. El sangrado posoperatorio en el episodio isqumico
puede tener diversas causas; de las mdicas, las ms frecuentes son alteraciones cualitativas
por antiagregacin y cuantitativas por anticoagulacin y los objetivos en el nivel del
hematcrito para la correccin de la anemia todava no son universales y la evidencia actual
no es concluyente para iniciar o indicar el momento exacto de la transfusin. Por lo regular
se ha utilizado 10 g/dl de hemoglobina, pero al parecer esto no es cierto en todos los casos e
incluso puede ser perjudicial para la sobrevida del sujeto. Es ms razonable guiarse para los
productos derivados por mtodos como el tromboelastgrafo (Tabla 11).

Ciruga de revascularizacin y reemplazo valvular

La coexistencia de CRVM con un procedimiento de cambio valvular es un contexto clnico
que se presenta con mayor frecuencia en poblaciones > 60 aos, ya que el nexo entre la
cardiopata isqumica y la estenosis artica degenerativa es cada vez ms importante.

Asimismo, el grado de disfuncin valvular es el que determina cuando realizar su cambio

(Tabla 12).

BCIA en pacientes de alto riesgo sin choque cardiognico

Desde hace varios aos se ha estudiado el efecto real que tiene la utilizacin preoperatoria
del baln de contrapulsacin intraartico (BCIA) en el paciente de alto riesgo y slo ha sido
hasta los ltimos aos que se dispone de una creciente evidencia de que su uso reduce la
mortalidad posoperatoria, la morbilidad y la duracin de la estancia hospitalaria. Un
reciente meta-anlisis revel que el BCIA preoperatorio se vincul con la reduccin del
riesgo absoluto del 3.6% en la mortalidad y una reduccin del 59% de las probabilidades de
mortalidad en pacientes de alto riesgo sometidos a CVRM. Con esta evidencia existe cada
vez ms un consenso en el uso del BCIA preoperatorio; donde no lo existe es en la
definicin de los factores de alto riesgo. En fecha reciente, Miceli y colaboradores
del Bristol Heart Institute propusieron una calificacin para identificar a los pacientes que
podran beneficiarse de la insercin de BCIA; entre los factores que lograron identificar
figuran los siguientes:
Baja fraccin de expulsin (< 30%)
Edad avanzada (> 70)
Enfermedad del tronco coronario izquierdo (> 50%)
Reintervencin
Infarto agudo del miocardio reciente (< 30 das)
Clase funcional baja (NYHE III-IV o CCS III-IV)
Ciruga de emergencia
Para evaluar el momento ptimo de insercin preoperatoria del BCIA, Christenson y
colaboradores evaluaron a pacientes de alto riesgo con al menos dos de los siguientes
factores de riesgo: baja fraccin de expulsin (< 30%), angina inestable, reoperacin o
enfermedad de tronco coronario izquierdo (> 70%), y no encontraron diferencia
significativa en los resultados en la instalacin entre las 2 o las 24 h anteriores a la
operacin.
Dyub y colaboradores concluyeron en un meta-anlisis que existe una reduccin
significativa de la mortalidad en los pacientes de alto riesgo sometidos a un BCIA
preoperatorio. Rubino y colaboradores analizaron la evolucin clnica, bioqumica y
ecocardiogrfica de 30 pacientes sometidos a CRVM e insercin de BCIA intraoperatorio o

posoperatorio y compararon los resultados del posoperatorio inmediato; observaron una

disminucin de la mortalidad inmediata, pero no en el seguimiento a dos aos.
En otro estudio, Christenson encontr una mejora de la sobrevida y estancia en la UCI con
la instalacin del dispositivo preoperatorio. Asimismo, Craver y colaboradores utilizaron
BCIA preoperatorio en pacientes de alto riesgo (que incluan insuficiencia renal y
enfermedad cerebrovascular documentada, entre otras) en CRVM sin circulacin
extracorprea y encontraron una disminucin del uso de inotrpicos y mejor estabilidad
hemodinmica en el transoperatorio a la dislocacin del corazn para realizar las
anastomosis distales.
Lorusso y colaboradores llevaron a cabo un estudio prospectivo multicntrico en 2010 en el
cual se insert de manera profilctica un BCIA preoperatorio a pacientes de alto riesgo y
que incluy a 956 pacientes. Se reconoci una mejora de la sobrevida intrahospitalaria, la
sobrevida a 30 das, menor tasa de IAM posoperatorio, menor estancia en la UCI y mejora
en la fraccin de expulsin, pero no en la sobrevida a cinco y ocho aos. Ramnarin y
colaboradores sugieren en su estudio que el mejor tiempo para su insercin es el
preoperatorio, si bien adolece del tiempo exacto, esto es, no difiere si es una hora o un da;
pese a ello, es clara la disminucin de las complicaciones inmediatas en el grupo con BCIA
(Tablas 13 y 14).