Resumen.

--La capacidad de metastatizar es una de las caractersticas

esenciales de los tumores malignos. La implantacin de una clula o de una
colonia metastsica implica indefectiblemente la respuesta combinada de
las clulas tumorales y de las normales y es la consecuencia final de un
proceso activo, continuo, complejo y multiescalonado denominado cascada
metastsica, la cual, en sntesis, est constituida por los siguientes pasos:
invasin local de la matriz extracelular, penetracin de los vasos sanguneos
y/o linfticos, diseminacin por el torrente circulatorio, detencin de las
clulas a nivel de los capilares del rgano diana, extravasacin de las
clulas tumorales, infiltracin del parnquima circundante, y evasin de las
defensas del husped.

En la primera parte de esta revisin nos ocupamos de los mecanismos

mediante los cuales las neoplasias malignas modifican la matriz
extracelular: de adhesin, de degradacin, y de locomocin. En el primer
mecanismo intervienen los factores de adhesividad o glicoprotenas de
unin como la laminina o la fibronectina estando mediada esta unin por
receptores de las clulas tumorales como las integrinas; las cadherinas,
molculas de adhesin celular, tienen un efecto inhibidor en el proceso
metastsico. Una serie de proteinasas, principalmente catepsina B,
colagenasas instersticiales, y sobre todo el sistema plasmina/activadores del
plasmingeno y la colagenasa tipo IV, parecen estar claramente implicadas
en la degradacin de la matriz extracelular y ligadas a la capacidad invasiva
tumoral. En la motilidad celular individual intervienen, adems del
imprescindible citoesqueleto, con la emisin de pseudpodos y el
movimiento ameboide, la quimiotaxis y los factores autocrinos inductores de
la migracin, derivados de las propias clulas tumorales.

Palabras clave: Metstasis. Proceso metastsico. Invasin local. Matriz

extracelular.

INTRODUCCIN

La capacidad de metastatizar, entendiendo por ello la posibilidad de

producir depsitos tumorales secundarios a distancia del foco primitivo,
constituye una de las caractersticas esenciales de los tumores malignos (13).

En el momento actual, con los avances teraputicos tanto quirrgicos como

radio, quimio, hormono e inmunoterpicos, se pueden eliminar la casi

totalidad de los tumores slidos primitivos, quedando por lo tanto el

pronstico de los pacientes condicionado a la existencia o no de metstasis.
En consecuencia, la comprensin de todos y cada uno de los mecanismos
que intervienen en el proceso metastsico ha adquirido una relevancia
inusitada en las ltimas dcadas y constituye, junto con los estudios de
carcinognesis o gentica del cncer, uno de los pilares fundamentales de la
investigacin oncolgica, ms an si tenemos en cuenta que entre un 50 y
un 60% de los pacientes portadores de neoplasias slidas (con excepcin de
las dermatolgicas distintas del melanoma) presentan ya metstasis clnicas
o subclnicas en el momento del diagnstico (4-6).

La implantacin de una clula o de una colonia metastsica es un fenmeno

complicado, que implica indefectiblemente la respuesta combinada de las
clulas tumorales y de las normales, y se considera hoy como la
consecuencia final de un proceso activo, continuo, complejo y multiescalonado denominado cascada metastsica (5-10) que, en sntesis,
tomando como modelo la va de diseminacin hematgena, est constituido
por los siguientes pasos (Fig. 1).

FIG. 1.--Cascada metastsica. Modificado de Schirrmacher (1985) (8).

1. Invasin local de la matriz extracelular, comprendiendo la disolucin de la

membrana basal y la progresin a travs del estroma intersticial, en la que
tienen un papel predominante las enzimas proteolticas, fundamentalmente
las metaloproteinasas (5, 6, 10, 11).

2. Penetracin en los vasos sanguneos y/o linfticos que se realiza

mediante la adhesin, en el caso de los capilares sanguneos, a la
membrana basal por receptores especficos de superficie, lisis de aqulla
por disolucin enzimtica y migracin celular al interior de los vasos,
habitualmente mediante movimientos ameboides (3, 4, 12).

3. Diseminacin de las clulas tumorales por el torrente circulatorio donde

debern sobrevivir al sistema defensivo del husped y al trauma
condicionado por la turbulencia sangunea a la que estn sometidas, lo que
slo es conseguido por menos del 0,001% de las clulas tumorales que se
introducen en l (10), fenmeno conocido como ineficiencia metastsica
(13, 14).

4. Detencin de las clulas a nivel de los capilares del rgano diana,

mediada por receptores de membrana organoespecficos existentes en las
clulas tumorales (8) y/o por factores quimiotcticos derivados del
parnquima del rgano a invadir (5).

5. Extravasacin de las clulas tumorales mediante un proceso similar,

aunque en orden inverso, al utilizado para la penetracin en el torrente
circulatorio.

6. Infiltracin del parnquima circundante y progresivo crecimiento de la

poblacin metastsica a dicho nivel, para lo cual ser necesaria la presencia
de factores de crecimiento tanto locales (paracrinos) como autocrinos
(segregados por las propias clulas tumorales), factores hormonales
producidos por el husped y la existencia de una angiognesis tumoral que
asegure el aporte de nutrientes, entre otros (10, 15-18).

7. Evasin de las defensas del husped, mediante resistencia a los

macrfagos, clulas natural-killer y linfocitos T activados, junto a un defecto
en la expresin o bloqueo de antgenos especficos tumorales y resistencia
al tratamiento a travs de la amplificacin de la resistencia gentica a las
drogas antitumorales (4, 6).

Se postula que todos y cada uno de los pasos son esenciales y que el fallo
en cualquiera de ellos determinara el fracaso de dicho proceso (3); sin
embargo, de forma excepcional en ciertos tipos tumorales (fibrosarcomas),
algn paso puede ser omitido mientras otros necesitan ser reduplicados
(19).

Se comprende que ante tal multiplicidad de variables los distintos grupos de

investigadores hayan centrado su trabajo en cada uno de los diferentes
pasos. As, Folkman y su grupo (15, 16, 20-22) han dirigido sus
investigaciones hacia la angiognesis tumoral mejorando ostensiblemente
la comprensin de dicho proceso y llegando al descubrimiento de los dos
primeros factores antiangiognicos conocidos: la protamina (23) y la
combinacin heparina-cortisona (24). Liotta y su equipo (5, 10, 25-28) han
centrado su trabajo en el proceso de invasin tumoral estudiando de forma
detenida las interacciones entre las clulas tumorales y la matriz
extracelular, con especial nfasis en los mecanismos bioqumicos que
acontecen a dicho nivel, adems de haber contribuido al descubrimiento y

estudio de genes supresores de metstasis como el nm 23 (29-34). Fidler y

su grupo han incidido, por una parte, en el papel llevado a cabo por la
inmunidad celular en el proceso metastsico (9, 35-39) y, por otra, en un
hecho de tanta trascendencia como la heterogeneidad tumoral, aportando
la primera evidencia experimental de que en las neoplasias malignas
existen subpoblaciones celulares con diferente capacidad metastsica (3,
40-46). Schirrmacher y sus colaboradores han centrado su atencin en el
posible papel que el microambiente tumoral desempea en la generacin de
dicha heterogeneidad (8). En el laboratorio de Honn se trabaja en la relacin
existente entre mecanismos hemostticos y metstasis, incidiendo de forma
especial en el papel jugado por las plaquetas (47-49). Constituyen stos
algunos de los grupos que, junto con otros no menos importantes, trabajan
en diferentes campos de la investigacin metastsica en un intento de
llegar a una perfecta comprensin de tan complejo proceso, lo que a su vez
puede permitir la obtencin de nuevas alternativas teraputicas y, con ello,
el control de la enfermedad metastsica (8, 50).

Desde hace tiempo se conoce la existencia de patrones metastsicos

selectivos, es decir, la tendencia de ciertos tumores, bien definidos
histolgicamente, a metastatizar preferentemente en un tipo determinado
de rgano. Exceptuando la implantacin yatrgena, los factores que rigen
los otros tipos de diseminacin no son todava bien conocidos. Dos hiptesis
emitidas hace tiempo, la de terreno y semilla, por Paget en 1889 (51), que
considera que el lugar especfico de la metstasis es la consecuencia de la
provisin de un medio frtil (el terreno) en el que las clulas tumorales
compatibles (la semilla) pueden proliferar, y la teora mecanicista,
enunciada por Ewing en 1920 (52), que afirma que los lugares preferidos
para metastatizar se deben nicamente a factores anatmicos y
hemodinmicos, se han mantenido durante aos cada una con sus
respectivos defensores. Las investigaciones actuales en este tema apuntan
a que, si bien las metstasis en zonas proximales parecen estar regidas por
criterios hemodinmicos, las producidas en rganos muy distantes parecen
regirse, entre otros, por receptores de membrana organoespecficos
existentes en las clulas tumorales (8) y/o factores quimiotcticos derivados
del parnquima del rgano a invadir (5, 53, 54).

ANALISIS DEL PROCESO METASTASICO. CASCADA METASTASICA

Invasin tumoral

La invasin primaria constituye la etapa inicial del proceso metastsico y

consiste en la migracin activa de clulas tumorales desde su lugar de

origen, a travs de las matrices extracelulares, hasta alcanzar los vasos. La

invasin secundaria comprende desde la extravasacin de las clulas
tumorales hasta la implantacin de un ncleo metastsico (19).

Las matrices extracelulares, que separan los diferentes tejidos de los

mamferos, pueden dividirse en dos categoras: membranas basales (MBs) y
tejido conectivo intersticial o estroma intersticial. Mientras las MBs poseen
una estructura acelular, el tejido conectivo intersticial es celular y puede ser
dividido en varias subclases que, como estroma, hueso, cartlago y tendn,
difieren respecto a la funcin, tipo celular y composicin qumica (72). Las
clulas tumorales atravesarn varias veces las matrices extracelulares
durante los diferentes estadios del proceso metastsico; as sern invadidas
tanto la MB del rgano de origen, como las MBs subendoteliales en los
procesos de intravasacin y extravasacin tumoral y, en ocasiones, las MBs
de nervios, msculos y diferentes estructuras encontradas a su paso.
Debern asimismo penetrar en el estroma intersticial tanto del rgano de
origen como del rgano diana, antes de colonizar el parnquima de ste. En
los tumores desarrollados a partir de las clulas del estroma, como los
fibrosarcomas entre otros, se obviar la penetracin de la MB del rgano de
origen por no poseerla, presentando el mismo comportamiento que el resto
de los tumores con relacin a la invasin de las otras MBs y del estroma
intersticial (5, 6, 10, 11, 27).

COMPOSICION Y ESTRUCTURA DE LAS MATRICES EXTRACELULARES

Membranas basales. Con esta denominacin se conoce a unas estructuras

continuas, finas, extracelulares, presentes en casi todo el cuerpo que
separan rganos celulares, epitelios y endotelios del tejido conectivo
intersticial. Constituyen el sustrato para un crecimiento celular ordenado y
son las responsables del mantenimiento de la arquitectura tisular. Tienen
una funcin orientadora para las clulas proliferantes en los procesos de
diferenciacin embrionaria y diversos procesos regenerativos como
epitelizacin y reinervacin (72).

Los componentes exclusivos y especficos de las MBs son colgeno tipo IV,
laminina, entactina y proteoglicano BM1, encontrndose adems en ellas
elementos que, como fibronectina o colgeno tipo V se hallan en otras
estructuras. Una red de colgeno tipo IV forma el esqueleto estructural al
que se unen los componentes antes citados. Dicha red es insoluble,
distensible e impermeable para protenas con peso molecular superior a 100
KD y no puede ser penetrada por las clulas tumorales sin desintegracin
previa mecnica o qumica (5).

El colgeno tipo IV sintetizado por las clulas epiteliales y endoteliales es el

mayor componente estructural de las MBs, suponiendo un 60% del total de
la matriz proteica. En su estructura de triple hlice las secuencias
colagenosas estn interrumpidas por otras que no lo son, lo que dota de
flexibilidad a la molcula, pero a su vez la hacen ms susceptible al ataque
proteoltico. La adhesin de las clulas epiteliales a este colgeno, al que se
unen de forma preferente, est mediada generalmente por la laminina (55).

La laminina, como el anterior, es un componente exclusivo de las MBs

producido por las clulas que descansan en ellas. Supone el mayor
componente no colgeno de stas y se trata de una glicoprotena de alto
peso molecular (900-1.000 KD) con forma de cruz asimtrica, en el centro
de la cual se une a la superficie celular, mientras que el brazo corto
presenta mayor afinidad por el colgeno tipo IV y el largo se une
preferentemente a los proteoglicanos. Estimula la adhesin tanto de clulas
epiteliales como endoteliales y est involucrada en los procesos de
diferenciacin, morfognesis y migracin celular (19).

Los proteoglicanos heparn y condroitn sulfato han sido identificados en

MBs. Son importantes componentes con carga aninica y contribuyen a la
funcin de filtracin macromolecular de stas.

La entactina (Nidogen) es un componente menor, especfico de las MBs, que

interacciona con la laminina, pero cuya estructura y funcin no han sido
precisadas con exactitud.

Otros componentes como fibronectina y colgeno tipo V tambin han sido

hallados en las MBs. La primera se ha visto en las MBs embrionarias o
recientemente formadas.

Tejido conectivo intersticial. Consiste en una malla de colgeno y elastina

incluida en una sustancia fundamental viscosa y elstica que contiene
proteoglicanos y glicoprotenas a cuyo nivel se hallan diferentes tipos
celulares segn el tejido de origen. Es una especie de andamiaje
tridimensional de apoyo que aisla los compartimentos tisulares, posibilita la
adhesin intercelular y determina la arquitectura tisular (5). Est presente
en diferentes estructuras como hueso, cartlago, fascia, tendones,
ligamentos y estroma que difieren tanto en la composicin qumica como en
la celular (55).

Las fibras de colgeno, que suponen aproximadamente el 90% del material

que compone el estroma intersticial, son a su vez las estructuras ms
caractersticas de dicho tejido. Predomina a este nivel el colgeno tipo I que
junto con el tipo III se encuentra prcticamente en todas la clases de
estroma intersticial excepto en el cartlago donde se encuentra el colgeno
II especfico de este tejido. Estructuralmente estn formados por una triple
hlice, al igual que el colgeno tipo IV, pero a diferencia de ste no
presentan interrupciones en las secuencias colagenosas lo que los hace
rgidos y ms resistentes a los enzimas proteolticos. En menor proporcin
se encuentran colgenos de los tipos V, VI, VII, VIII, IX y X, algunos de ellos,
de forma similar al colgeno tipo IV, presentan secuencias no colagenosas
(5, 55).

La fibronectina, otro de los principales componentes aunque no exclusivo

del estroma intersticial que al igual que la laminina en las MBs juega un
papel esencial en la adhesividad celular, es una glicoprotena de 440 KD de
peso molecular localizada adems de en el estroma intersticial en las MBs y
superficie celular y, de forma soluble, en el plasma y otros lquidos
corporales. Su importancia en los procesos de adhesividad celular viene
dada por su capacidad de unirse a receptores celulares y extracelulares
como proteoglicanos y colgenos, jugando adems posiblemente un papel
importante en la reparacin de las heridas y en la homeostasis.

Los proteoglicanos y glucosaminoglicanos son componentes de la sustancia

fundamental, cuya misin principal consiste en el mantenimiento de la
forma y volumen del estroma intersticial. Retienen lquidos y, por su carga
altamente aninica, juegan un papel en la permeabilidad y fluido de flujo a
dicho nivel. La molcula de proteoglicano est compuesta por una cadena
polipeptdica a la que se unen varias cadenas de glucosaminoglicanos. In
vivo son degradados los proteoglicanos extracelularmente por proteinasas
y, una vez que los glucosaminoglicanos estn ubicados intracelularmente,
son degradados por los enzimas lisosmicos. La lisis de stos puede
favorecer el movimiento de las clulas tumorales (72).

La elastina es la protena que esencialmente dota de elasticidad al tejido

conectivo. Ampliamente distribuida, constituye el mayor componente de la
matriz de los grandes vasos sanguneos, pulmn y algunos ligamentos.
nicamente es sensible a las elastasas.

Otros componentes del estroma intersticial son la osteonectina, protena de

32 KD, que se encuentra en hueso y dentina, se une al colgeno tipo I y
parece jugar un papel en la iniciacin de la mineralizacin y la
condronectina, glicoprotena con un peso molecular de 180 KD sintetizada
por los condrocitos y localizada en cartlago y suero, que promueve la unin
de los condrocitos al colgeno tipo II.

Un hecho de importancia en el tema que nos ocupa es que los componentes

de la matriz producidos por una clula reflejan generalmente el tejido de
donde proceden, de lo que se deduce que la identificacin de los
componentes del estroma intersticial segregados por una clula tumoral
diferenciada, pueden ayudar al diagnstico de las metstasis en el caso de
los tumores primarios de origen desconocido (5, 27).

FORMAS DE MODIFICACION DE LA MATRIZ EXTRACELULAR

Los tumores, segn Liotta (5), pueden modificar la matriz durante el proceso
invasivo de tres maneras diferentes (Fig. 2).

FIG. 2.--Interacciones entre la clula tumoral y la matriz extracelular.

Tomado de Liotta (1985) (5).

1. Mediante degradacin de los componentes de la matriz en las zonas de

invasin, lo que da lugar a fragmentacin y desorientacin del estroma y
prdida de la membrana basal (25, 56).

2. Estimulando acumulaciones de los elementos de la matriz (desmoplasia),

producidos por los fibroblastos o miofibroblastos del husped, posiblemente
como respuesta quimiotctica a factores elaborados a partir de las propias
clulas tumorales (57).

3. A travs de la sntesis de los componentes de la matriz por las propias

clulas tumorales, que sern del mismo tipo que los producidos por sus
contrapartidas normales, aunque en cantidad muy inferior.

En un tumor puede observarse cualquiera de los tres tipos de matriz

modificada e incluso, debido a la heterogeneidad tumoral, los tres en
diferentes lugares del mismo tumor.

PRDIDA DE LA MEMBRANA BASAL EN EL CARCINOMA INVASOR

La prdida de la membrana basal es un hecho constante y casi definitorio

de los carcinomas epiteliales invasivos constituyendo adems el primer
paso dentro de la compleja etapa de invasin tumoral. La observacin de
este fenmeno no es ni mucho menos actual, ya Broders en 1932 y Ozello
en 1950 lo constatan en preparaciones teidas con hematoxilina-eosina y
PAS respectivamente, segn recogen Barsky y cols. (25) en su trabajo. No
obstante, su observacin mediante tinciones convencionales, como las
anteriormente citadas, daba lugar a resultados contradictorios por carecer
stas de especificidad para teir nicamente glicoprotenas presentes en la
membrana basal.

Barsky y cols. (26) utilizaron anticuerpos anticolgeno tipo IV y antilaminina,

componentes especficos de la membrana basal, para estudiar las
modificaciones de sta en lesiones benignas, carcinomas in situ y
carcinomas invasores localizados en mama, piel, pncreas, prstata, colon y
tero, mediante tcnicas de inmunofluorescencia e inmunoperoxidasa. Con
ambas tcnicas, en las tumoraciones benignas se apreci la existencia de
una membrana basal intacta, revelada mediante una tincin lineal sin
interrupciones con ambos anticuerpos, incluyendo lesiones que como la
hiperplasia pseudocarcinomatosa cutnea o la adenosis esclerosante de la
mama presentan una apariencia muy similar a la de los carcinomas
invasores. Pero an ms llamativo es el hecho de que los carcinomas in situ,
como el comedocarcinoma mamario o la enfermedad de Bowen cutnea,
presenten asimismo una membrana basal intacta de forma similar a la
observada en las lesiones benignas en los estudios realizados mediante
microscopa ptica y nicamente mediante microscopa electrnica puedan
observarse interrupciones en la continuidad de la membrana basal en reas
de microinvasin.

En contrapartida, carcinomas francamente invasores como el carcinoma

ductal infiltrante de mama, carcinoma pancretico, carcinoma prosttico y
otros, carecen por completo de inmunorreactividad frente a dichos
anticuerpos, demostrndose as la prdida completa de membrana basal en
este tipo de tumores. En pocos de los carcinomas espinocelulares y
adenocarcinomas bien diferenciados estudiados se pudieron observar
pequeos focos de tincin positiva, pero incluso a este nivel la membrana

basal era generalmente anormal presentando fragmentaciones,

discontinuidades e incluso reduplicaciones (5) y jams present una tincin
uniforme rodeando el tumor como suceda en sus contrapartidas benignas.

Los focos metastsicos por su parte carecan tambin de inmunorreactividad

extracelular frente a los componentes de la MB (25).

La prdida de la membrana basal puede ser debida a un descenso de la

sntesis, a un ensamblaje disminuido de los componentes secretados, o a un
aumento de la destruccin llevada a cabo por las proteasas derivadas del
tumor. A favor de esta ltima explicacin estaran, entre otros hechos, el
que muchos tipos de clulas tumorales pueden degradar in vitro los
componentes de la membrana basal y el que las clulas de los carcinomas
mamarios infiltrantes presentan una intensa inmunorreactividad
citoplsmica frente a proteasas degradantes de la membrana basal como la
colagenasa tipo IV (5, 26).

Sin embargo, aunque la prdida de la membrana basal sea un hecho

constante en la casi totalidad de los carcinomas invasores, habiendo sido
considerada como un marcador o sello de invasin (11), no puede
considerarse un signo patognomnico de malignidad, ya que tumores
similares al sarcoma sinovial bifsico presentan inmunorreactividad
extracelular lineal a colgeno tipo IV y laminina incluso en sus focos
metastsicos (25).

TEORIA DE LA INVASION EN TRES FASES

Las matrices extracelulares, como ya comentbamos anteriormente, no

poseen en condiciones normales vas de paso preexistentes para las clulas,
y fenmenos como la presin de crecimiento o motilidad celular no bastan,
por s solos, para explicar el proceso invasivo. Existen una serie de
mecanismos de tipo bioqumico y celular, puestos en evidencia en los
ltimos aos, que permiten una comprensin ms razonada de este primer
paso de la cascada metastsica. El grupo de Liotta (5, 6, 10, 27) ha
propuesto y venido manteniendo para describir dichos fenmenos una
hiptesis de invasin que consta de tres fases: Adhesin de la clula
tumoral a los componentes de la matriz extracelular; degradacin local de la
matriz por enzimas proteolticos; y locomocin de las clulas tumorales a
travs de la matriz modificada.

Adhesin de las clulas tumorales a la matriz. La unin de las clulas

tumorales a la matriz extracelular se lleva a cabo mediante los factores de
adhesividad o glicoprotenas de unin que, como la laminina en la
membrana basal o la fibronectina principalmente en el espacio intersticial,
formarn un puente entre las clulas neoplsicas y los otros componentes
estructurales de la matriz, especialmente los diferentes tipos de colgeno
(19, 27, 58). En ausencia de estos factores de adhesividad, la unin de las
clulas tumorales al colgeno se efecta muy lentamente (58). Dichos
factores de adhesividad pueden sintetizarse por las propias clulas
tumorales o bien stas pueden utilizar factores ya existentes en las matrices
extracelulares.

Terranova y cols. (58) observaron que las clulas con alto potencial
metastsico, en las que ya previamente se haba demostrado una mayor
afinidad por el colgeno tipo IV (59), utilizaban laminina para adherirse a
este tipo de colgeno mientras que las no metastsicas utilizaban
fibronectina para unirse tanto al colgeno tipo I como al tipo IV.

Al aislamiento por parte de Liotta y cols. (27), entre otros, de un receptor

especfico para la laminina en la superficie celular se sucedi la
comprobacin, por este mismo grupo, de que las clulas del carcinoma
invasor de mama presentaban en su membrana plasmtica una capacidad
de unin especfica para la laminina 50 veces superior a la de las neoplasias
mamarias benignas, obtenindose una correlacin positiva entre la cantidad
expuesta de receptores a la laminina y el nmero de metstasis, avalada
adems por el hecho de que el bloqueo de estos receptores por ciertos
fragmentos de la molcula de laminina inhibe la colonizacin de los rganos
diana (19, 28). Ello puede deberse a que, mientras en las clulas epiteliales
normales los receptores para la laminina estn continuamente saturados
por descansar sobre una membrana basal, en las clulas de los carcinomas
invasores, que carecen de ella, se incrementar el nmero de receptores
libres a la laminina lo que facilitara la interaccin de estas clulas con las
membranas basales del husped durante el proceso metastsico (27). (Fig.
3).