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DE FOMENTO
SECRETARA DE ESTADO
DE INFRAESTRUCTURAS,
TRANSPORTE Y VIVIENDA
REGISTRO DE ENTRADA
(Por favor, no escriba aqu)
SECRETARA GENERAL DE
TRANSPORTE
DIRECCIN GENERAL
DE LA MARINA MERCANTE
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Nmero:
Escalera:
Piso:
Cdigo Postal:
Localidad:
Provincia:
NIF / CIF:
Telfono:
Fax:
Puerta:
Email:
Representante
Nmero:
Escalera:
Cdigo Postal:
Localidad:
Provincia:
NIF / CIF:
Telfono:
Fax:
Descartar
Piso:
Email:
Descartar
Descartar
TARJETA
CERTIFICADO
ESPECIALIDAD
TTULO
Puerta:
Descartar
LIBRETA MARTIMA
EXPEDICIN
REVALIDACIN
RENOVACIN
CONVALIDACIN
DUPLICADO (*)
CANJE
Indicar Ttulo/Tarjeta/Certificado:
(*) DUPLICADO. A cumplimentar obligatoriamente en caso de solicitar un duplicado.
Extravo
Deterioro
Robo
Otras causas:
Verificacin de
identidad y firma
El interesado abajo firmante se hace responsable de la certeza y veracidad de los hechos que declara, hacindose responsable de cualquier ocultacin,
falsedad o infraccin dolosa referentes a la solicitud del duplicado, asumiendo la imposicin de las sanciones correspondientes en el caso de que dichos
hechos no fueran ciertos.
Resguardo de ingreso de las tasas, modelo 790, cdigo 028 (ver
importes al dorso).
Fecha:
Firma del interesado:
Esta solicitud va a ser tramitada por medios informticos. Los datos personales que figuran en ella sern incorporados a un fichero creado por la ORDEN FOM
1330/2002 (BOE 06.06.2002) para gestin de titulaciones nuticas de personas fsicas que deseen obtener o estn en posesin de una titulacin nutica, profesional o deportiva y permanecer bajo custodia de la Direccin General de la Marina Mercante. En cualquier momento puede ejercitar sus derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin sobre los datos incorporados al mismo ante el rgano responsable: Direccin General de la Marina Mercante, en c/Ruiz de
Alarcn 1, 28071 Madrid (Art.5 de la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre de proteccin de datos de carcter personal-BOE del da 14).
TTULOS
37,38
TARJETAS PROFESIONALES
7,47
Revalidacin (canje)
7,47
Renovacin
7,47
Convalidacin
7,47
Duplicado
Compulsa documentos
expedidos por la DGMM
37,38
CERTIFICADOS
ESPECIALIDAD
5,23
Importe de la
Libreta Martima
1,80
5,23
1,80
5,23
1,80
NOTAS:
(1) En sustitucin del Titulo, se podr presentar documentacin emitida por el centro donde se han cursado los estudios, que acredite
haber superado los estudios correspondientes, solicitado el titulo y haber pagado los derechos de expedicin.
(2) Certificado de examen por superacin de la prueba de aptitud profesional obligatoria para: Piloto de 2, Oficial de mquinas de 2
clase y Oficial Radioelectrnico de 2 de la Marina Mercante.
(3) Los certificados de las pruebas o cursos de actualizacin slo son necesarios en caso de que no se puedan acreditar los perodos
de embarque.
(4) Certificado de especialidad Avanzado Contra Incendios: obligatorio para convalidaciones de tarjetas de Mecnico Naval Mayor,
Mecnico Naval de 1 clase y Mecnico Naval de 2 clase de la Marina Mercante.
(5) Las cotizaciones al Rgimen Especial del Mar de la Seguridad Social son obligatorias para acreditar embarques en buques de 6 y
7 listas.