PARA LA INVESTIGACION Y PREVENCION DE

ACCIDENTES E INCIDENTES

Qu es?
Es un mtodo resultante de un
procedimiento cientfico:

Permite confrontarse a los hechos de

manera rigurosa

Facilita una mejor gestin de la

prevencin y disminuye los accidentes

Establece una practica de trabajo

colectivo.

Para qu sirve este mtodo?

Permite el anlisis de los accidentes de

trabajo en vistas a su prevencin

Introduce una lgica diferente a aquella

que va en bsqueda del culpable.

Posibilita la deteccin de factores

recurrentes en la produccin de los
mismos con el fin de controlar o
eliminar los riesgos en su misma fuente.

Cmo surgi este mtodo?

Los primeros estudios en Francia fueron

realizados por el INRS (Institut National
de Recherche en Segurit) 1970.

El ergnomo Robert Villate el IMPAC

(Instituto para el mejoramiento de las
condiciones de trabajo) de la CFDT
(Confederacin Francesa Democrtica
del Trabajo), publico posteriormente el
libro sobre el MAC y autoriz a Cesar
Neffa para hacer la traduccin del mismo.

Qu es el accidente segn
este mtodo?

El accidente es un sntoma del mal

funcionamiento del sistema de
trabajo en la empresa.

El accidente es debido a la
causalidad y no a la casualidad.

Adems, el accidente no puede ser

explicado por la infraccin de normas
de seguridad.

Origen de la inseguridad

No existen errores meramente humanos

No existen errores meramente tcnicos

La tcnica es concebida por el hombre y controlada

por l.

La ausencia de seguridad tiene por tanto su origen

humano pero ese origen no siempre est all donde
se tiende a ponerlo espontneamente.

EL METODO DEL ARBOL DE CAUSAS

CONSTA DE TRES FASES:
1RA FASE

2DA FASE

Recoleccin de Construccin
la informacin
del rbol
Metodologa

Mtodo lgico-

para la recoleccin grfico

Calidad de la
Anlisis de
informacin
accidentes

3RA FASE
Administracin
de la
informacin
Medidas
correctivas
Medidas
preventivas

Primera fase del mtodo

La recoleccn de la informacin debe realizarse:

Lo ms temprano posible

En el lugar del accidente

Por una persona que tenga conocimiento del trabajo y de su forma habitual de
ejecucin.

Condiciones para la 1er fase

Recolectar hechos concretos y objetivos y no

interpretaciones y juicios de valor.

Utilizar un cuadro de observacin que

descompone la situacin de trabajo en
elementos de indagacin.

Investigar prioritariamente las variaciones, es

decir lo que no ocurri como antes

Empezar por la lesin y remontar lo ms lejos

posible.

1ra fase
calidad de la informacin
A continuacin nos referiremos sobre un mismo tema
de tres maneras distintas Ejemplos .

Segn el INDEC, la desocupacin es del 17%

La cifras de desocupacin estn creciendo

La desocupacin en Argentina es muy injusta.

Hechos, Interpretaciones o juicios de valor?

Hechos, interpretaciones y juicios de valor

definiciones:

Hechos: son las afirmaciones, (igual que los datos).

Pueden ser verdaderos o falsos. Las afirmaciones son muy
caractersticas, son una unidad de informacin. Se
encargan de describir o mentir.

Interpretaciones: son una evaluacin. Un hecho o un dato

es evaluado por un cuerpo de conocimientos jurdicos,
legislativos o cientficos. Estos ltimos son los que el
conjunto acepta como norma.

Los juicios: son una evaluacin, pero con un calificativo. El

que emite el juicio se constituye a l mismo como norma o
ley. El juicio es lo subjetivo.

Qu analizar?

Analizar

Ni..

HECHOS

No

INTERPRETACIONES
JUICIOS DE VALOR

Hecho, interpretacin o
juicio de valor?

Trabaja en posicin poco segura

Interpretacin

Estaba distrado

Juicio

Se cay de la escalera

Hecho

Resbalo frente a la mquina

Hecho

Negligencia para utilizar EPP

Juicio

Fallecimiento fsico

Hecho

Formacin profesional insuficiente

Interpretacin

Acto inseguro

Juicio

Gua de observacin
RECOLECCION DE LA INFORMACION
En el momento del accidente:
Lugar de trabajo
Normalmente:
Variaciones:

Momento

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

Tarea

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

Mquinas y equipos

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

Individuo

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

Ambiente fsico

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

Organizacin

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

2da fase
construccin del rbol

Se construye partiendo del suceso ltimo (dao o lesin) y

delimitando sus antecedentes inmediatos con el propsito de
evidenciar grficamente las relaciones entre los hechos que han
contribuido a la produccin del accidente. (usar lista de hechos)

CONFECCIN DEL ARBOL

DEBE CONFECCIONARSE DE DERECHA A

IZQUIERDA PARA LUEGO PODER SER LEIDO
DE FORMA CRONOLOGICA.

CODIGO GRAFICO:
HECHO
HECHO PERMANENTE
VINCULACION
VINCULACION APARENTE

TRES PREGUNTAS CLAVES:

1.Cul es el ltimo hecho?
2-

Qu fue necesario para que

se produzca ese ltimo hecho?
3-

Fue necesario algn otro

hecho ms?

Relacin lgica de los hechos:

En

la bsqueda de los
distintos antecedentes de
cada uno de los hechos se
pueden presentar las
siguientes situaciones:

Encadenamiento o cadena:

Para que se produzca el hecho (x) basta

con una sola causa (y) y su relacin es
tal que sin esta causa el hecho no se
hubiera producido. Lo representaremos
de esta manera:
Y

Ejemplo 1:

Lluvia

Suelo hmedo

Ejemplo 2 en cadena

El conductor de un coche deja las luces de

su coche encendidas por la noche, por lo
que a la maana siguiente se encuentra con
la batera descargada
Hechos:
1- luces encendidas por la noche
2- batera descargada a la maana siguiente
1

Conjuncin

El hecho x no se producira si el hecho y no

se hubiera producido previamente, pero la
sola aparicin del hecho y no entraa la
produccin del primero, sino para que se
produzca es necesario que concurran y y z
Y
X
Z

Suelas de
goma lisas

Resbala
Suelo hmedo

Y y Z son hechos independientes, no estn relacionados entre si,

Para que se produzca y no es necesario Z y viceversa.

Ejemplos

Mariel recibe una llamada telefnica de un

amigo que habla mucho. La conversacin es
extensa y no apaga el horno de la cocina,
como consecuencia se quema el pollo que
estaba asando.
Hechos:
1- Mariel recibe la llamada
telefnica
2- Conversacin extensa
3- No apaga el horno
4- Se quema el pollo

3
2

Disyuncin

Dos o ms hechos (x1,x2 etc) tienen una

sola causa y sta es necesaria y suficiente
para que se produzcan x1,x2,etc.
El camin se estrella
contra la pared

x1
Los frenos
no responden

x2

El camin atropella a
un camin

Ejemplo

Las luces de un coche quedan encendidas

por la noche, de tal forma que a la maana
siguiente la bocina no funciona ni el
encendido del coche. La batera se ha
descargado
Hechos:
1- luces del coche
encendidas toda la noche
2- bocina no funciona
3- encendido no funciona
4- batera descagada

2
1

4
3

Hechos independientes

Tambin puede darse el caso de que no exista ninguna

relacin entre dos hechos, es decir que sean
independientes.

Ejemplo:
1
1- Escalera deficiente
2- suelo hmedo

3ra fase
administrar la informacin

A- Elaboracin de medidas correctoras: buscan

prevenir de manera inmediata y directa las
causas que han provocado el accidente.

B- Elaboracin de medidas preventivas

generalizadas al conjunto de todas las
situaciones de trabajo de la empresa.

Planilla 1

ACCIDENTE N
Factores del
accidente

Medidas
correctoras

Factores
potenciales de
accidente
FPA-

- Enchufe en mal
estado

-Reparar enchufe -Falta de

-Cambiar por uno mantenimiento
de los elementos
nuevo
de electricidad

Planilla 2

Puestos, equipos,
local

Medidas preventivas

- Operario de taller
- Operario de
hormigonera
- Operario de sierra
circular

- Revisar peridicamente
todas los elementos elctricos

- Establecer mecanismos de
informacin y rpida
reparacin de elementos
deteriorados.
- Implementar con una
persona responsable e idnea
controles semanales de los
elementos elctricos

Planilla 3

Puesto o equipo
Factores potenciales
de accidente FPA-

Medidas de
prevencin

Falta de
mantenimiento en los
elementos elctricos

- Revisar peridicamente todas

los elementos elctricos
- Establecer mecanismos de
informacin y rpida reparacin
de elementos deteriorados.
- Implementar con una persona
responsable e idnea controles
semanales de los elementos
elctricos

Control y seguimiento de las

medidas preventivas
Registro y almacenamiento
Medid
as
adopt
adas

Medid
as ya
propu
estas

Puest
o,
equip
o

Plazo
s de
realiza
cin
previst
os

control

Respo Costo fecha

nsable previst
s de
o
realiza
rlo

aplicacin

si

no

Razon
es de
la no
aplica
cin

Ejemplo 1. Descripcin de accidente

El accidente ocurri mientras los trabajadores realizaban labores de

empalme en un espacio confinado a 4,5 m debajo del nivel del suelo.
Mientras realizaban su labor ocurri una deflagracin debido a una fuga
de gas que se presentaba en la zona, esto ocurri cuando un trabajador
encendi un mechero para iluminar el rea debido a que este
presentaba poca iluminacin y no contaban con ningn otro medio para
hacerlo.
Uno de los trabajadores tena quemaduras de primer grado en el 5% de
su cuerpo y de tercer grado en el resto del cuerpo, el otro trabajador
recibi quemaduras de tercer grado en la cara y el tercer trabajador
sufri quemaduras leves en la cara.
Los dos primero fueron diagnosticados con lesiones graves y el tipo de
asistencia fue hospitalaria, el tercero con lesiones leves y el tipo de
asistencia fue ambulatorio.

Cules fueron las causas que provocaron el

accidente? Diferencindolas en causas primarias y
secundarias
CAUSAS PRIMARIAS - inmediatas

CAUSAS SECUNDARIAS - bsicas

Estaban mal informados sobre las Los

trabajadores
anteriores
no
condiciones del lugar de trabajo
informaron sobre ninguna novedad en
el
lugar
donde
haban
estado
trabajando
No tomaron medicin de gases

Haba poca iluminacin en el rea a

inspeccionar

No les dieron informacin acerca de la

subsanacin de las fugas de gases que
se estaban presentando
Los trabajadores no llevaban equipo
adecuado (linternas) para trabajar en un
espacio confinado

Exceso
de
confianza
trabajadores anteriores

en

los