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SGI-CRM-GSSO-031_IUA
Rev.1
Fecha: 10.02.2015
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UBICACIN DEL
PROYECTO
Fecha de ocurrencia:
Fecha del informe:
21/02/2015
22/02/2015
EDAD
NA
Categoria:
NA
Ocupacin:
Aos de Experiencia:
NA
LESIONES PERSONALES
Parte del cuerpo
Tipo de lesin
Fuente de lesin
Jefe Directo:
Subcontratista:
Ing. Responsable:
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
Maquinarias / Vehiculos
Equipos menores
Herramientas
NA
NA
NA
COSTO
COSTO
COSTO
NA
NA
NA
Hora:
09:00 a.m.
Cierre de vas
Evaluacin de daos
ACCIONES EJECUTADAS
Firma:
Firma:
Fecha: 22/02/2015
Fecha: 22/02/2015
Este informe debe ser enviado dentro de las 24 horas de ocurrido el evento.
IUA