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y Ciencias de la Salud
Unidad 3. Curso On line de tica Clnica en Atencin Primaria.
TABLA DE CONTENIDOS
1.
OBJETIVOS.......................................................................................................................................2
2.
CLARIFIQUEMOS IDEAS..............................................................................................................3
PARA QU SIRVE UN MTODO? ................................................................................................................3
MODOS DE ENFOCAR LA BIOTICA CLNICA ...............................................................................................4
3.
5.
RECAPITULANDO ........................................................................................................................28
-1-
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1. Objetivos
Al terminar esta seccin, adems de desarrollar una actitud reflexiva
ante las cuestiones ticas que surgen en atencin primaria en relacin con
este tema, usted debe ser capaz de adquirir los siguientes conocimientos y
habilidades:
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2. Clarifiquemos ideas
Para qu sirve un mtodo?
En la prctica clnica diaria surgen a menudo interrogantes sobre cmo
debemos comportarnos en una situacin determinada, o dudas sobre si
hemos actuado del mejor modo posible o, al menos, de forma correcta. La
mayora de los casos se solucionan con sentido comn, al que se unen la
intuicin y la experiencia. Pero en otras ocasiones aparecen problemas ms
serios, ante los cuales no se sabe cmo actuar, o se llegan a plantear
autnticos dilemas, es decir, situaciones en las que parecen entrar en
contradiccin dos o ms deberes morales. Un ejemplo es el siguiente caso:
circunstancias
(necesariamente
del
rpido)
momento.
de
la
3)
Que
situacin,
se
haga
teniendo
en
un
anlisis
cuenta
las
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bsqueda
de
la
verdad.
Cierto
es
que
en
tica
hay
muchas
ltimos
aos
estn
aumentando
las
aportaciones
europeas
investigacin
con
seres
humanos
en
biomedicina:
autonoma,
apareci
el
enfoque
principialista
(Beauchamp
http://www.cfpc.ca/communications/ethics/_pdf/guide.pdf
Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press, 4th edition,
1994. En este libro referencia obligada al hablar de Biotica-, es interesante comprobar cmo los autores han ido
incorporando distintas aportaciones a la interpretacin de los principios ticos a medida que han ido apareciendo
nuevas ediciones.
2
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el
relativismo
tico,
pero
no
llegan
evitar
las
Otro
enfoque,
sostenido
por
varios
autores
norteamericanos
Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics. Mc Graw Hill, Inc. 1992. Todo su primer captulo es
accesible a travs de http://eduserv.hscer.washington.edu/bioethics/tools/ceintro.html Adems a travs de esta
pgina se accede a un texto de Metodologa para el Anlisis de Casos basado en la propuesta de estos autores, as
como a un ejemplo prctico.
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Pellegrino ED, Thomasma DC. The virtues in Medical Practice. New York: Oxford University Press, 1993.
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en
la
tica
de
la
justicia,
que
puede
considerarse
metodologa,
observa:
"Nada
ms
til
que
una
buena
Brody H. The Four Principles and Narrative Ethics. En: Gillon R, Principles of Health Care Ethics. Chichester:
John Wiley & Sons, 1994; pp. 207-216.
6
Gillon R, Ibidem.
7
Reich WT (Ed), Encyclopedia of Bioethics, 2nd edition. 5 vols. New York: Simon & Schuster/ Macmillan, 1995.
8
Gracia D. Procedimientos de decisin en tica clnica. Madrid: EUDEMA, 1991. Es de destacar su obra anterior:
Gracia D. Fundamentos de biotica. Madrid: EUDEMA, 1989.
9
Modificado de: Pellegrino ED. Toward a virtue-based normative ethics for the health professions. Kennedy
Institute of Ethics Journal (special issue), 1995; 5:253-277.
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TABLA 1
Elementos
SUJETO
ACTO
CIRCUNSTANCIAS
CONSECUENCIAS
Teoras
tica de la
virtud
Principios
ticos
Casuismo
Consecuencialismo
Relativismo
Proporcionalismo
Deontologa
Puntos
centrales
Cualidades
Lo correcto
Edad. Sexo
Resultados
Carcter
Lo bueno
Lugar. Tiempo
Riesgo/Beneficio
Intencin
El deber
Cultura. Raza
Dolor/Placer
Voluntad
Los principios
Nivel social
Clculo de utilidad
Responsabilidad
Las normas
Experiencia
10
Singer PA, Pellegrino ED, Siegler M. Clinical ethics revisited. BMC Medical Ethics (2001) 2:1. En:
http://www.biomedcentral.com/1472-6939/2/1
11
VV.AA. J Med Ethics 2003;29:267-312. BMJ Publishing Group & Institute of Medical Ethics
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las
circunstancias
que
intervienen
en
la
decisin
las
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Ver Unidad 2 de este Curso: Altisent R. La tica clnica en el contexto de la Atencin Primaria.
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Tabla 2
TICA CLNICA
I. FASE DE FORMACIN
A) Marco de referencia:
- Personalismo ontolgico.
- Derechos humanos.
B) Principios o guas generales:
Nivel universal
- No-maleficencia
- Justicia
Nivel particular
- Beneficencia
- Autonoma
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a) Marco de referencia:
Se propone el personalismo ontolgico: implica que por el mero
hecho de ser, todo miembro de la especie humana tiene la categora de
persona (sujeto moral y jurdico de derechos), lo que se refleja en el modo
de considerar los principios ticos y aplicarlos en pacientes concretos. El ser
humano en cualquier fase de su vida debe ser respetado y protegido. En
Atencin Primaria hay que tenerlo en cuenta especialmente al tratar
pacientes peditricos o geritricos, que suelen tener menos capacidad
reivindicativa.
Los derechos humanos son una consecuencia del punto anterior, y
pueden resultar ms asequibles como marco de referencia para muchos
profesionales sanitarios. Estn basados en la dignidad personal que existe
en todo ser humano, que no se pierde por el estado de enfermedad ni otras
circunstancias. Dicho en otras palabras: la dignidad humana no es un
resultado sino un punto de partida. Los derechos humanos pueden
resumirse en uno: todos los seres humanos, en cuanto tales, deben ser
tratados con igual consideracin y respeto. No se refieren slo a la raza,
sexo o creencias, sino tambin a la edad, caractersticas socio-culturales,
etc. Por tanto, se deben tener en cuenta en la actividad asistencial diaria y
en la planificacin de recursos, y no slo reclamarlos en situaciones
especiales
b) Principios ticos:
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de nivel particular (autonoma y beneficencia) a los de nivel universal (nomaleficencia y justicia). En nuestra propuesta los principios no se
consideran slo como un referente al que hay que tender en condiciones
ideales, sino que se intentan aplicar en las condiciones reales de actuacin,
con las limitaciones que siempre se dan en la prctica diaria.
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A continuacin se
Beneficencia y Autonoma:
Ver el tema n 5 de este Curso: Martn Esipldora MN. Consentimiento informado en la prctica clnica.
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una talla de 168,5 cm. Su mdico de familia le recomienda que retome el apoyo de
Salud Mental, ofrecindole la unidad de referencia del Centro de Salud, pero Eva lo
rechaza pues piensa que mantiene controlado este problema, e insiste en los
sntomas que han motivado su visita.
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Bsqueda
Legislacin:
Suele
de
experiencias
ser
de
notable
semejantes,
ayuda
la
Deontologa
experiencia
personal
constituyen
incluyndose
por
en
mismas
el
primer
un
problema
apartado.
(p.e,
Otras
minora
veces
de
no
edad),
influyen
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Es el significado espaol del trmino, distinto al ingls competency (equivalente al nuestro de capacidad).
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derivarse
de
una
accin,
ni
hasta
qu
lmite
deben
investigarse.
Los efectos previsibles adquieren una singular importancia al llevar a
cabo las actuaciones de medicina preventiva. stas tienen una
relevancia tica especial, porque las decisiones que se toman
repercuten en personas generalmente sanas, afectan a un nmero
mayor de personas que las actuaciones teraputicas, y los resultados
tardan ms en poder evaluarse.
han
tenido
en
cuenta
se
puede
justificar
la
eleccin
de
un
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pacientes.
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Primaria de Salud ).
1) Deteccin de problemas:
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Dicha
valoracin
debe
ser
realizada
por
el
mdico
responsable de la atencin del paciente. Por otra parte, esta Ley reafirma la
necesidad de informar al adolescente y mantener la confidencialidad.
Recomendaciones deontolgicas: En este caso presenta especial inters
el artculo 16 que matiza el artculo 14, ya que si bien El secreto mdico es
Copyright Instituto de Biotica y Ciencias de la Salud. Zaragoza
17
Ver la Unidad n 4 de este Curso: Delgado Marroqun MT. Confidencialidad y secreto profesional.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y derechos y obligaciones en
materia de informacin y documentacin clnica.
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Cdigo de tica y Deontologa Mdica. Adems del captulo IV (Secreto profesional), conviene leer el captulo
II (Principios generales).
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de vida de Alberto?
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Positivas:
Inicio
de
una
relacin
de
confianza
que
es
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6) Ejecucin (dificultades).
Son conocidas las dificultades inherentes a este tipo de casos,
especialmente por la negacin de que exista un problema por parte del
paciente. La presin asistencial y la irregularidad en la asistencia a las citas
dificulta el seguimiento, siendo precisas grandes dosis de paciencia y
habilidad por parte de los profesionales implicados.
Si los padres se enteran o si se recurre a ellos posteriormente, pueden
reaccionar negativamente hacia el mdico, incluso con amenazas de
repercusin legal si la evolucin fuera muy desfavorable. Pero si la
actuacin del profesional ha sido prudente podr justificar su postura,
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5. Recapitulando
En la tabla 4 se presenta una forma de abordar los problemas ticos
en
tres
momentos,
aplicando
la
metodologa
anterior
de
manera
serio
como
para
constituir
una
omisin
del
caso,
especialmente
las
familiares.
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TABLA 4
SUJETOS
Profesional
TOMA DE DECISIN
Paciente
1. Qu es lo que no se
debe hacer de ningn
modo en este caso?
NO-MALEFICENCIA
2. Qu quiere el
paciente (de forma
explcita o teniendo en
cuenta sus valores, etc)?
AUTONOMA
EJECUCIN
En condiciones
reales (escasez
de tiempo,
espacio fsico
inadecuado,
falta de
incentivacin,
dificultades
personales o en
el equipo)
3. Qu me parece lo
Afrontar
mejor para l/ella en este consecuencias
caso? BENEFICENCIA
negativas
4. Qu perjudicara de
forma grave a la
sociedad o a terceras
personas (familia, etc)?
JUSTICIA
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Posibilidad de
perjuicios
personales