Diabetes

La diabetes mellitus es una enfermedad metablica crnica

caracterizada por un dficit absoluto o relativo de insulina resultando en
una hipoglucemia. Se ha considerado una enfermedad multifactorial en
donde intervienen factores genticos, inmunolgicos y adquiridos. La
National Diabetes Data Group (N.D.D.G.) ha propuesto una clasificacin
de la diabetes mellitus basada en factores etiolgicos dependiente de
insulina y otros hallazgos clnicos:
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo

I
II
III
IV

Diabetes
Diabetes
Diabetes
Diabetes

insulino dependiente
insulino independiente
gestacional
secundaria

La importancia de la asociacin entre diabetes y embarazo es el alto

riesgo materno perinatal que conlleva. Antes del descubrimiento de la
insulina, la mortalidad materna variaba entre 30 a 50% y la mortalidad
perinatal entre 50 a 60%. Posteriormente, con el uso de la insulina, con
el conocimiento de los cambios fisiolgicos del metabolismo de la
glucosa durante el embarazo y con la introduccin de mejores tcnicas y
equipos en el manejo neonatal, el pronstico materna-perinatal ha
cambiado notablemente. Es as que en la actualidad la muerte materna
por diabetes es excepcional y la mortalidad perinatal disminuyo a rangos
de 3 a 6%.
La asociacin de diabetes y embarazo tiene una frecuencia entre 1 y 5%,
variando en relacin a la poblacin analizada, el rea geogrfica y a los
criterios diagnosticados utilizados. Esta asociacin puede presentarse de
dos formas:
Diabetes pregestacional: Es aquella cuyo diagnstico precede al
embarazo. Est constituida por las pacientes con diabetes mellitus tipo I
y II y las con intolerancia a la glucosa. Esta ltima, definida por una
alteracin del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y 200
mg/dl, dos horas despus de una carga oral de 75 gramos de glucosa.
Representa el 5 a 10% de todas las embarazadas diabticas y se asocia
a una importante morbimortalidad perinatal debida a muerte fetal,
malformaciones congnitas, sndrome de dificultad respiratoria,
macrosoma, retardo del crecimiento fetal y complicaciones metablicas
neonatales.
Diabetes gestacional: Intolerancia a la glucosa que se inicia o es
reconocida por primera vez durante el embarazo. Es independiente de
su severidad y del requerimiento de insulina. Incluye un pequeo grupo
de embarazas con diabetes mellitus tipo I y II no diagnosticadas
previamente. Representa alrededor del 90% de las embarazadas
diabticas y condiciona alto riesgo obsttrico cuando no es

diagnosticada o no es tratada adecuadamente, asocindose a

macrosomia, sufrimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales.
Metabolismo de la glucosa en el embarazo: Precozmente durante
el embarazo, el aumento de la secrecin placentaria de estrgenos y
progesterona, induce una hiperplasia en las clulas beta del pncreas,
que se traduce en un aumento de la secrecin de insulina, aumento de
la utilizacin perifrica de glucosa y disminucin de los niveles de
glicemia en ayuna en un 10 a 20% con respecto a los niveles
pregestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean
significativas.
En el segundo y tercer trimestre de la gestacin la demanda fetal por
nutrientes aumenta, producindose la movilizacin de los depsitos de
glucosa materna, glicogenolisis heptica y resistencia a la insulina
mediada por el aumento del lactgeno placentario, la prolactina y el
cortisol. Todo esto se manifiesta como una lactgeno placentario, la
prolactina y el cortisol. Todo esto se manifiesta como una elevacin de
los niveles de glicemia postprandiales.
Etiopatogenia de la diabetes gestacional: La diabetogenecidad del
embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina la que es de igual
magnitud en la embarazada normal que en la diabtica, pero es tres
veces mayor que la observada fuera del embarazo.
El aumento de la resistencia perifrica a la insulina esta
predominantemente localizado en el tejido muscular y es mediado por
los efectos celulares producidos por las hormonas placentarias,
especialmente el lactgeno placentario y el cortisol libre. En ese tejido la
actividad fosfofructokinasa y la de kinasa pirvica estn disminuidas, lo
que se traduce en una disminucin del glicolisis en el tejido muscular, a
lo que tambin contribuye el aumento de los cidos grasos libres
secundario al aumento de la actividad glucosa -6- fosfato
deshidrogenasa.
La mayora de la embarazadas normales son capaces de contrarrestar la
resistencia perifrica mediante un aumento significativo de la secrecin
de insulina basal y la estimula con alimentos. Aquellas que no logran
realizar esta compensacin se transforman en intolerantes a la glucosa
en grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnsticos que definen
a la diabetes gestacional. Esta situacin se hace ms evidente entre las
26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas
de contrarregulacin y el aumento del requerimiento de insulina.

DIAGNOSTICO: El diagnostico de diabetes mellitus gestacional se

establece mediante:
1. Test de Tolerancia a la glucosa (T.T.G.)
Constituye la prueba diagnstica ms aceptada en la actualidad. Se
efecta con la embarazada en reposo con un ayuno entre 8 y 14 horas y
sin restriccin de hidratos de carbono en los tres das previos. La
gestante debe ingerir una solucin de 100 gramos de glucosa. Se toman
muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres horas de
postsobrecarga.
TABLA I: TEST TOLERANCIA A LA GLUCOSA (100 G) (VALORES MAXIMOS
NORMALES)

AYUNO
1 HORA
2 HORAS
3 HORAS

SANGRE VENOSA
COMPLETA
90 mg/dl
165 mg/dl
145 mg/dl
125 mg/dl

PLASMA (GLUCOSA
OXIDADA)
105 mg/dl
190 mg/dl
165 mg/dl
145 mg/dl

La presencia de dos o mas valores alterados establece el diagnostico de

diabetes gestacional. Un T.T.G. con un valor alterado debe ser
considerado patolgico y la paciente ser manejada como diabtica
gestacional.
2. Glicemia de ayuno
Es la prueba ms frecuente realizada en nuestro medio. Pesquisa los
estados diabticos tipo I y II. Valor mximo: 105 mg/dl (plasma). El
diagnostico se plantea con un valor que excede los normales, repetido
en dos ocasiones, en la primera mitad del embarazo.
Mtodos de pesquisa: Para identificar la poblacin en riesgo de
desarrollar diabetes gestacional deben considerarse: presencia de
factores de riesgo y alteraciones de pruebas funcionales del
metabolismo de la glucosa

Factores de riesgo: Constituye la forma tradicional de pesquesa; sin

embargo, la sensibilidad y especificidad diagnostica son 50 y 60%,
respectivamente.
TABLA II: FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL
Historia familiar de diabetes
Diabetes gestacional previa
Antecedente de muerte fetal sin causa aparente
Antecedente de RN GEG o macrosomico
Feto actual creciendo sobre p/90
Polihidroamnios previo o actual
Obesidad

Prueba de sobrecarga oral con 50 gramos de glucosa: Es el

mtodo ms aceptado y utilizado. Consiste en la administracin de 50
gramos de glucosa y la determinacin de la glicemia a la hora postsobrecarga, independientemente la condicin de ayuno. Se define como
prueba positiva una glicemia igual o superior al 140 mg/dl. Tiene una
sensibilidad de 80% y una especificidad de 87%.
Conducta: Realizar prueba de sobrecarga oral con 50 g. de glucosa a
toda embarazada de 30 o ms aos y a las menores que tengan factores
de riesgo, entre las 24 y 28 semanas de amenorrea. Si la prueba es
positiva, efectuar un test de tolerancia a la glucosa.
Clasificacin: De las diferentes clasificaciones propuestas para la
embarazada diabtica, recomendamos la de WHITE modificada por el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecologos.
TABLA III: CLASIFICACION DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO
CLA
SE
A
B
C
D

Test de tolerancia a la glucosa anormal

Glicemia de ayuno normal controlada solo con dieta
Inicio a los 20 aos o ms y duracin menor
De 10 aos
Inicio entre 10 19 aos
Duracin entre 10 19 aos
Inicio antes de los 10 aos
Duracin mayor de 20 aos
Retinopata benigna
Nefropata

R
RF
H
T

Proteinuria
Retinopata proliferativa
Nefropata
Retinopata proliferativa
Enfermedad coronaria
Trasplante renal previo

Diabetes gestacional
CLA
SE
A-1 Glicemia
Glicemia
A-2 Glicemia
Glicemia

de ayuno < 105 mg/dl

postprandial < 120 mg/dl
de ayuno > 105 mg/dl
postprandial > 120 mg/dl

Esta permite el riesgo individual de la embarazada y de perdida

perinatal con la gravedad de la hiperglicemia y de la enfermedad
vascular.
Riesgos maternos: La tasa de mortalidad materna ha disminuido
notablemente en las ltimas dcadas, situndose en aproximadamente
un 0,5% siendo cinco a diez veces mayor al compararla con la
embarazada no diabtica. En las pacientes con enfermedad isqumica
cardiaca los rangos de mortalidad alcanzan un 60-70%.
Los cambios metablicos que se asocian con el embarazo hacen
susceptible a la madre diabtica a mortalidad importante, que incluye
complicaciones metablicas, hipoglicemia, ketoacidosis, alteraciones
micro y macrovasculares, y retinopata. Un mal control metablico es el
principal factor en determinar estas complicaciones. La retinopata
diabtica pre-existente puede deteriorarse durante el embarazo, aunque
la retinopata proliferativa tratada con fotocoagulacin y estabilizada en
el periodo pregestacional, no se reactiva.
El embarazo ejerce poca influencia sobre el curso a largo de la
nefropata diabtica. La progresin puede disminuirse con un buen
control metablico, una baja de protenas en la dieta, el cese de fumar y
el uso de terapia antihipertensiva. La complicacin obsttrica ms
frecuente asociada a la diabetes es el sndrome hipertensivo (frecuencia
de hasta 40%) Tambin existe mayor incidencia de infeccin del trato
urinario y polihidroamnios.
A lo largo, las pacientes con diabetes gestacional tienen un riesgo de 20
a 50% de desarrollar diabetes, en seguimiento a veinte aos.
Riesgo reproductivo: El riesgo reproductivo en diabetes y embarazo
esta significativamente aumentado. Mortalidad perinatal, aborto, asfixia
perinatal, malformaciones congnitas y dificultad respiratoria neonatal
son complicaciones propias de esta patologa y estn directamente

relacionadas con el mal control metablico de la enfermedad.

Mortalidad perinatal: En un hijo de madre diabtica insulino
dependiente, la tasa de mortalidad perinatal es 2 a 3%, el doble o el
triple de la observada en la poblacin obsttrica general. Las
embarazadas intolerantes a la sobrecarga de glucosa presentan tasas
semejantes a la poblacional obsttrica general. La principal causa de
muerte perinatal es la malformacin congnita, seguida del sndrome de
dificultad respiratoria por membrana hialina.
Aborto espontaneo: En la embarazada diabtica con buen control
metablico la incidencia de aborto espontaneo es un 6,3 a 16,2%,
similar a la poblacin general. Este riesgo aumenta tres veces en
aquellas con mal control metablico.
El aborto se relaciona con hiperglicemia al momento de la concepcin
ms que con el control metablico inmediatamente previo a la perdida
reproductiva.
Malformaciones congnitas: La frecuencia es dos a tres veces mayor
que en la poblacin general y representa ms del 50% de las causas de
muertes perinales.
Las malformaciones ms comunes son: en el sistema cardiovascular
(defectos del septum interventricular, transposicin de grandes vasos);
en el sistema nerviosos central y tubo neural (anencefalia, espina bfida,
sndrome de regresin caudal); en el sistema genitourinario, y en el
gastrointestinal. En la prevencin de las malformaciones congnitas
debe considerarse un adecuado control metablico preconcepcional, un
diagnostico precoz de embarazo, asistencia metablica inmediata y un
estricto control durante la embriognesis.
Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido: Alta
frecuencia al compararla con la poblacin no diabtica. Se estima
causado por inhibicin en la sntesis de fosfolpidos provocada por el
hiperinsulinismo fetal.
Macrosomia: La complicacin ms frecuente en la embarazada
diabtica, especialmente en las clases A hasta la C. La explicacin esta
sustentada en la hiptesis que relaciona el estado de hiperglicemia del
feto con una hipersecrecin de insulina, que es la principal hormona
anablica y de crecimiento fetal. Estos nios concentran al nacer
patologa metablica y traumatismo obsttrico. En diabticas
pregestacionales con compromiso vascular, existe el riesgo de que
ocurra un retraso del crecimiento intrauterino.
Complicaciones metablicas neonatales: La hipoglicemia neonatal
es una de las principales complicaciones metablicas con frecuencia
entre 10 a 60%. Ocurre en el periodo postparto inmediato por la rpida
utilizacin de glucosa secundaria al hiperinsulinismo persistente en el

neonato.
Otras complicaciones son: Hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e
hipomagnesemia.
Manejo: Este debe ser realizado por un equipo multidisciplinario
formado por obstetra, diabetologo, enfermera-matrona y nutricionista. El
manejo est constituido por tres pilares fundamentales: Control
metablico materno, control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal
e interrupcin en el embarazo.
DIABETES GESTACIONAL
Control metablico: La principal forma de manejo de la diabetes
gestacional es a travs de la dieta. El rgimen se basa en el aporte de
30 a 15 caloras/kilo (peso corporal ideal) con un mnimo de 1.800
caloras entre 180 y 200 gramos de hidratos de carbono.
El control metablico se efecta cada dos semanas con glicemias de
ayuno y postprandial (2 horas) con el rgimen indicado, aceptando
valores mximos de 105 y 120 mg/dl respectivamente (plasma).
Cuando los valores de glicemia excedan los limites considerados
normales, la paciente debe ser hospitalizada para evaluar con un panel
de glicemia y rgimen controlado. Si los valores persistieran anormales
debe iniciarse tratamiento con insulina.
Insulinoterapia: Se inicia con insulina lenta subcutnea en dosis de 0,3
a 0,4 unidades/kilo o 0,5-0,7 unidades/kilo de peso ideal, si la paciente
es normopeso u obesa respectivamente. La dosis total se divide en 2/3
matinal y 1/3 vespertino. La necesidad de ajuste de dosis y uso de otro
tipo de insulina estar sujeto a los niveles de glicemia y a criterio del
mdico tratante. El mecanismo de control de estas pacientes debe ser
similar a las con diabetes pregestacional. Ms del 90% de las pacientes
diabticas gestacionales se controlan adecuadamente solo con rgimen.

Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal: Control

habitual hasta las 28 semanas, luego cada dos semanas hasta las 34
semanas, y semanal hasta la interrupcin del embarazo. Desde el punto
de vista clnico, especial atencin debe darse a la medicin de altura
uterina, estimacin del peso fetal, volumen de lquido amnitico y
control de presin arterial.
La evaluacin de la condicin fetal se inicia desde las 34 semanas,
utilizando como mtodo de vigilancia primario el registro basal no
estresante (R.B.N.E), realizndolo en forma semanal hasta la
interrupcin del embarazo. A pacientes insulinodependientes, o con
patologa medica u obsttrica asociada, se les instruye para
monitorizacin de los movimientos fetales, en forma diaria hasta la
interrupcin de la gestacin.

El examen ultrasonografico debe realizarse a intervalos variables,

dependiendo del criterio clnico y del ultrasonografista, destinado a la
evaluacin del crecimiento fetal, del lquido amnitico y a la realizacin
del perfil biofsico.
Interrupcin del embarazo: Las diabticas gestacionales con control
metablico adecuado, sin evidencias de macrosomia y en ausencia de
otras patologas, deben interrumpirse entre las 40 y 41 semanas.
Las pacientes en que se detecta macrosomia, sndrome hipertensivo o
con mal control metablico se interrumpen entre las 37-38vsemanas,
previa certificacin de la madurez pulmonar fetal.
La decisin de la va de parto depender de las condiciones obsttricas y
del estado feto-materno. Si la estimacin del peso fetal es mayor de
4.500 gramos debe practicarse operacin cesrea.
Durante el puerperio se manejara con rgimen normal sin restriccin de
hidratos de carbono.
Debe realizarse T.T.G. entre la sexta y sptima semana postparto para
establecer la condicin metablica en que permanecen, pudiendo ser
esta normal, intolerante a la glucosa o diabtica.
DIABETES PREGESTACIONAL
Control metablico: En el control metablico son importantes tres
aspectos: la educacin, la dieta y la terapia con insulina. La paciente
debe conocer e interiorizarse de su enfermedad, sus complicaciones y
riesgos, y las implicancias en el embarazo. Debe enfatizarse la
necesidad de cumplir el rgimen indicado e instruirse para la correcta
colocacin de la insulina. Deben someterse a rgimen estricto con
caractersticas similares al descrito para diabetes gestacional. La dieta
debe estar compuesta de 20% de protenas, 30% de grasas y 50% de
hidratos de carbono y se adecuara a la edad, actividad fsica y estado
nutritivo de las embarazadas. Es importante el fraccionamiento del
rgimen en cuatro comidas y dos colaciones, con aporte diferenciado de
los hidratos de carbono que permita mantener niveles glicmicos ms
adecuados, especialmente en los momentos de mxima accin de la
insulina. Es recomendable dieta rica en fibra ya que disminuye la
hipoglicemia postprandial y los requerimientos de insulina.
No se utilizan hipoglicemiantes orales en el embarazo.
Todas las diabticas pregestacionales requieren insulina, existiendo
mltiples esquemas de administracin.
Recomendamos el uso de insulina lenta subcutnea asociada a insulina
cristalina, fraccionando la dosis total en 2/3 matinales y 1/3 nocturno;
con una proporcin de insulina lenta y cristalina de 2:1 y 1:1
respectivamente. Las dosis son las mencionas en las pacientes
diabticas gestacionales, aunque en estados de hiperglicemia
importante (glicemia de ayuno > 150 mg/dl) puede iniciarse con 0,7
unidades subcutnea/kg peso en el primer trimestre y 1 unidad/kg peso
en el tercer trimestre en pacientes normopeso.

Deben considerarse las variaciones de los requerimientos de insulina

que se producen en el embarazo, con reduccin entre 15 a 20% en la
primera mitad, e incremento entre 70-100% en la segunda mitad.
El mecanismo de control se realiza mediante:
- Glicemia de ayuno y postprandial (2 horas) con rgimen indicado, con
iguales valores de referencia que las diabticas gestacionales. Efectuar
cada dos semanas o semanal si el control metablico es inestable.
- Motorizacin materna de glicemia en domicilio. Es un procedimiento
fundamental para lograr la mayor estabilizacin metablica. Se efecta
con cintas reactivas (Hemoglucotest) dos o ms veces al da, variando el
horario de control, lo que permite obtener una informacin ms
completa del perfil glicmico diario.
- Hemoglobina glicosilada. Proporciona una visin retrospectiva de los
niveles de glicemia en las 8 a 12 semanas precedentes, pero no permite
introducir cambios importantes en la terapia insulinica. Son normales
valores inferiores al 7%. Solicitarla en el primer control prenatal y a las
20 y 32 semanas de gestacin.
Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal: Con el
objetivo de obtener un buen resultado perinatal debe existir un
adecuado control de embarazo, que incluye el cuidado periconcepcional,
tratando de lograr gestacin en el momento de mayor control y
estabilizacin metablica. El control debe realizarse en consultorio de
alto riesgo obsttrico e iniciarse lo ms precozmente posible. La
periodicidad de las visitas prenatales depender de la severidad de la
enfermedad y/o del compromiso materno-fetal.
En general deben realizarse cada dos semanas hasta las 28 semanas y
luego en forma semanal hasta la interrupcin del embarazo. Especial
nfasis debe darse a la medicin de altura uterina, a la estimacin del
peso fetal y volumen de lquido amnitico, y al control de presin
arterial.
En el primer control prenatal y en cada trimestre del embarazo debe
realizarse:
- Evaluacin mdica general
- Evaluacin oftalmolgica
- Exmenes de funcin renal: clearence de creatina, nitrgeno ureico y/o
uremia, proteinuria de 24 horas
- Urocultivo
- Electrocardiograma ( repetir solo en presencia de vasculopata o clase
H)
- La hospitalizacin est indicada en casos de: (Mal control metablico:

hiperglicemia determinada por glicemia de ayuno o postprandial o por la

monitorizacin materna, patologa medica u obsttrica asociada:
hipertensin arterial, retardo del crecimiento intrauterino, pielonefritis
aguda)
No es recomendada la hospitalizacin rutinaria en el I y III trimestre del
embarazo, para ajustar las dosis de insulina y evaluacin general, dado
que no demostrado diferencias en el control glicmico materno, en el
grado de hiperinsulinismo fetal y en la morbimortalidad perinatal, al
compararlo con pacientes en manejo ambulatorio.
La motorizacin materna de los movimiento fetales es un buen elemento
clnico para evaluar la oxigenacin fetal y debe indicarse desde las 30
semanas de embarazo.
El registro basal no estresante es el mtodo de vigilancia primario y
debe realizarse en forma semanal desde las 32 semanas, y bisemanal en
las embarazadas con enfermedad vascular.
La necesidad de practicar un perfil biofsico fetal y/o un test de
tolerancia a las contracciones est sujeta al concepto general de
evaluacin de la condicin fetal.
La ultrasonografa es de gran importancia y est destinada
especialmente a: precisar edad gestacional (I trimestre); evaluar
anomala fetal y pesquisar malformaciones (II trimestre), y evaluar
crecimiento fetal, cantidad de lquido amnitico y perfil biofsico (III
trimestre). La frecuencia del examen depender de los hallazgos
observados y del criterio del clnico y ultrasonografista.
Interrupcin del embarazo: En las pacientes con buen control
metablico y sin evidencias de compromiso fetal y/o materno, el
embarazo desde interrumpirse al trmino, sin sobrepasar las 40
semanas.
Con un mal control metablico, evidencia de macrosomia, retardo del
crecimiento fetal y asociacin a sndrome hipertensivo se interrumpen
entre las 37-38 semanas.
Una interrupcin anticipada es necesaria en presencia de patologa
materna grave
(pre-eclampsia severa, falla renal o retinopata que no responde a
tratamiento) o de compromiso fetal.
En conocimiento del mayor riesgo de desarrollar sndrome de dificultad
respiratoria, es perentorio frente a la necesidad de interrupcin electiva
del embarazo, establecer la madurez pulmonar del feto. La presencia de
fosfatidilglicerol y un ndice de lectina/esfingomielina mayor a 3 en el
lquido amnitico han sido recomendados como buenos indicadores de
madurez pulmonar fetal.
Parto: La eleccin de la va de parto depender de la evaluacin
obsttrica y del estado feto-materno. De no existir contraindicacin para
el parto vaginal puede programarse una induccin oxitcica con estricta

monitorizacin fetal. Independiente de la va de resolucin del parto, es

indispensable la coordinacin en las primeras horas de la maana para
permitir un control adecuado de la glicemia durante el parto.
La madre debe estar en ayunas y no se debe colocar la dosis de insulina
matinal.
Con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riesgo de
hipoglicemia neonatal se mantiene una infusin continua con suero
glucosado al 5%, 500 cc mas de 5 unidades de insulina cristalina cada
seis horas. Se debe realizar control de glicemia cada una hora con cintas
reactivas, manteniendo niveles de glicemias idealmente inferiores a 90
mg/dl.
Puerperio: Realizar control de glicemia en el periodo postparto
inmediato y cada 4 horas en las primeras 24 horas. Debe considerarse la
brusca cada en los requerimientos de insulina. Con glicemia mayor de
200 mg/dl, se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutnea.
No hay contraindicacin para la lactancia teniendo la precaucin de
aumentar el aporte calrico previo a amamantar.