1.

- COMA CETOACIDTICO O CETOACIDOSIS GRAVE

El monitoreo ms adecuado se basa en el monitoreo clnico y qumico
frecuente
La terapia de la cetoacidosis tiene cuatro pilares:
Medidas generales
Reposicin de fluidos
Insulinoterapia y potasio
Correccin de la acidosis
Manejo inicial
ABC
Evaluar el estado neurolgico, puede del sopor hasta el coma.
Respiracin acidtica o Kussmaul
Polifagia-polidipsia y poliuria
Vmitos dolor abdominal
Deshidratacin
Aliento frutoso (manzana)
Medidas generales
Hospitalizacin inmediata
Monitorizacin
Glicemia horaria
Electrolitos cada 2 a 4 horas
Gases arteriales (si es necesario)
Medicin de la diuresis
Terapia
Va perifrica de grueso calibre (N14 o 16) para aporte de volumen
Oxgeno para saturacin sobre 90%
Sonda foley (medicin de diuresis)
Antibiticos de amplio espectro si se sospecha infeccin, previa obtencin
de cultivos (sangre, orina)
Reposicin de fluidos
El aporte de fluidos es la medida ms importante para el control de la
deshidratacin, la hiperglicemia y la acidosis metablica, pero debe ser
ajustado segn el tipo de paciente
Se debe iniciar de inmediato hidratacin endovenosa
Tratamiento
Existe una regla para la administracin de volumen:
Dficit de agua= glicemia actual (mg/dl)-200) x 10
De esta manera :
si un paciente tiene una glicemia de 500 mg/dl, se estimara un dficit de
volumen de agua de 3000 cc, lo que se debe administrar en 24 horas.
Se utiliza suero fisiolgico o coloides.
Insulinoterapia
Se debe utilizar insulina cristalina (rpida) por va endovenosa

La insulinoterapia consta de dos fases:

terapia inicial
fase tarda
Fase inicial
Existen dos maneras de administrar insulina en la fase inicial del
tratamiento:
puede ser por inyecciones endovenosas horarias (bolos) o por infusin
continua.

Fase tarda
Se inicia al alcanzar una glicemia entre 250 a 300 mg/dl
Esta fase tiene como objetivo mantener la glicemia entre 160 a 200 mg/dl
Se aporta insulina cristalina diluida en suero glucosado al 5% y se agregan
electrolitos plasmticos (segn valores de laboratorio)
Se deben realizar controles seriados de hemoglucotest para ir evaluando la
cantidad de insulina a administrar.
Reposicin de potasio
La kalemia se puede encontrar en niveles normales o disminuida por lo que
es de vital importancia el control de laboratorio y si procede la reposicin
va endovenosa a travs del suero de la hidratacin
Tambin se deben realizar controles frecuentes para evaluar la cantidad de
potasio a administrar
Tratamiento
Una vez corregidos y estabilizados los niveles de glicemia y recuperada la
conciencia y la falta de nuseas o vmitos, se puede reanudar con
prudencia la hidratacin oral con agua
Una vez comprobada la buena tolerancia se debe iniciar la alimentacin oral
e iniciar insulina subcutnea
Complicaciones
Las complicaciones letales ms frecuentes son derivadas de la patologa
asociada precipitante (infecciones)
Sin embargo, un manejo inapropiado puede inducir a la aparicin de
complicaciones fatales entre las cuales se encuentran:
Edema cerebral: es ms frecuente en nios, se debe sospechar de este
cuadro si se presenta cefalea, convulsiones o compromiso de conciencia
Edema pulmonar: tiene elevada mortalidad 90%
Trombosis vascular: tiene como factores causales la deshidratacin, se
puede utilizar heparina subcutnea como medida profilctica
Hipokalemia.

2.- COMA HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR NO CETOACIDTICO

Las caractersticas principales son la hiperglicemia, la acidosis metablica y
la deshidratacin.
Constituye una complicacin aguda de los pacientes diabticos, cuya
frecuencia es menor que la cetoacidosis
Se caracteriza por:
Hiperglicemia
Deshidratacin
Cetoacidosis leve
Tratamiento
Su manejo teraputico es similar al de la cetoacidosis grave:
Hidratacin de preferencia con soluciones hipotnicas (suero fisiolgico)
No utilizar bicarbonato
Balance hdrico estricto
Utilizar anticoagulantes (riesgo de hipercoagulabilidad)
Mortalidad
La mortalidad de este sndrome es muy superior al de la cetoacidosis
Las causas de muerte son:
Infecciones
Dao neurolgico central
Infarto al miocardio
Edema cerebral
3.- HIPOGLICEMIA
Es un trastorno metablico grave, caracterizado por la disminucin de la
glicemia bajo 50 mg/dl
Su principal efecto se ejerce sobre el cerebro, donde inicialmente produce
alteraciones funcionales y ms tarde dao cerebral tisular
La hipoglicemia persistente puede causar la muerte
Puede afectar tanto a pacientes diabticos, como a los que no lo son, por ej.
Insuf. Renal descompensada.
Los signos y sntomas de aparicin brusca y progresiva.
En los pacientes con prdida de conciencia brusca siempre se debe
sospechar de hipoglicemia y descartarla.
En un paciente diabtico puede aparecer hipoglicemia por:
Dieta inadecuada
Por sobredosis de insulina o HGO
Ejercicio mayor al habitual
Estrs
Intoxicaciones por drogas o frmacos.
Hipoglicemia secundaria a drogas o txicos
Es una de las causas ms frecuentes de hipoglicemia

La mayoria de las veces es producida por una dosis excesiva de insulina o

hipoglicemiantes orales.
HGO vida media larga producen hipoglicemia por varias horas.
La intoxicacin aguda con etanol, en alcohlicos mal alimentados, es causa
frecuente de hipoglicemia, por la disminucin de la reserva de glicgeno
heptico
Manifestaciones clnicas
1.- Sntomas neurovegetativos (aumento de adrenalina)
Palpitaciones
Sudoracin fria
Nuseas
Palidez
Taquicardia
Hipertensin arterial
Irritabilidad
2.- Sntomas Neuroglucopnicos (por depresin del SNC):
Cefalea
Letargia
Alteraciones visuales
Compromiso de conciencia
Convulsiones
Coma
Manejo inicial
ABC
Evaluacin nivel de conciencia
Instalacin Oxigenoterapia si se requiere
Tomar glicemia capilar (HGT)
Instalar VVP
Exs. Laboratorio
Administrar glucosa segn indicacin.
Tratamiento
La hipoglicemia debe ser tratada apenas se sospeche, ya que a los pocos
minutos de ocurrida puede generar dao neurolgico irreversible
En el caso de hipoglicemia insulnica, se debe administrar 15 a 20 gr de
azcar u otro hidrato de carbono de absorcin rpida por va oral o 40 ml de
glucosa al 30%
Dosis: 0.25 gr por kilo de peso
En sobredosis de HGO o insulina lenta se debe control la glicemia capilar en
forma continua (cada 1 hora) manteniendo la infusin de soluciones
glucosadas hasta que desaparezcan los efectos farmacolgicos.
Proteger al paciente inquieto de potenciales caidas
Luego de administrar la dosis de glucosa se debe realizar otro control de la
glicemia a los 15 minutos
Si el paciente no se ha recuperado y la glicemia es menor de 60 mg/dl se
debe repetir la dosis indicada
Luego se debe mantener con suero glucosado al 10% a goteo lento, hasta
lograr una estabilizacin de la glicemia entre 100 y 200 mg/dl

Se deben realizar controles de hemoglucotest frecuentes, segn la

gravedad del caso y respuesta clnica, se recomiendan cada 4 o 6 horas,
hasta que el aporte de glucosa sea estable
Debe asegurarse un ingreso diario de al menos 300 gramos de hidratos de
carbono en las siguientes 48 horas