FISIOPATOLOGA

DIVERTICULITIS
Definiciones:
Divertculo:

Protrusin

sacular

de

la

mucosa a travs de la pared muscular del colon.

La protrusin ocurre en las reas dbiles de la
pared intestinal donde pueden penetrar los vasos
sanguneos. Habitualmente 510 mm de tamao.
Los divertculos son realmente pseudodivertculos
(falsos

divertculos),

ya

que

contienen

slo

mucosa y submucosa cubiertas de serosa

ENFERMEDAD DIVERTICULAR O DIVERTICULITIS
Inflamacin de la mucosa diverticular con las complicaciones asociadas de
peridiverticulitis, flemn de la pared intestinal, perforacin, absceso o peritonitis, con
o sin obstruccin, fstulas y hemorragia.
La diverticulitis suele ser grave en los pacientes <40 aos, pero es muy grave
en los ancianos, especialmente en los que toman prednisona u otros frmacos que
aumentan los peligros de infeccin. En el 94% de los casos la diverticulitis afecta al
colon sigmoide.
ANTECEDENTES
La diverticulosis del colon es una enfermedad del siglo XX. Era casi
desconocida antes de la Primera Guerra Mundial, como lo demuestran las series de
autopsias practicadas sobre esas fechas, con una tasa inferior al 5%. El aumento
progresivo de la prevalencia de la enfermedad ha sido achacado a cambios en la
dieta rica en fibras por otras ms refinadas, segn los estudios epidemiolgicos
realizados sobre japoneses nacidos en Hawai que cambiaron a una dieta de tipo
occidental, aprecindose un incremento de las diverticulitis con respecto a los
japoneses nativos. Este aumento de la prevalencia, especialmente en pases
occidentales, y que puede afectar a un tercio de la poblacin mayor de 45 aos, y a
dos tercios de los mayores de 85 aos, de ellos, entre el 10 y el 25 % van a
desarrollar una diverticulitis

Dentro de los pacientes con enfermedad diverticular el 10-20% presentan sntomas,

el 20-50% estn hospitalizados y menos del 1% esta en tratamiento.
Incidencia:
Hombres: 59 aos Y Mujeres: 67 aos.
Anatoma
El tracto digestivo son la boca, el esfago, el
estmago, el intestino delgado, el intestino grueso
(tambin llamado colon), el recto y el ano. El interior de
estos rganos huecos est revestido por una membrana
llamada mucosa. La mucosa de la boca, el estmago y el
intestino delgado contiene glndulas diminutas que
producen jugos que contribuyen a la digestin de los
alimentos. El tracto digestivo tambin contiene una capa
muscular suave que ayuda a transformar los alimentos y
transportarlos a lo largo del tubo. Otros dos rganos
digestivos macizos, el hgado y el pncreas, producen
jugos que llegan al intestino a travs de pequeos tubos llamados conductos. La
vescula biliar almacena los jugos digestivos del hgado hasta que son necesarios en
el intestino. Algunos componentes de los sistemas nervioso y circulatorio tambin
juegan un papel importante en el aparato digestivo.
Epidemiologa
Enfermedad Diverticular en los jvenes (- 40 aos)
La Enfermedad Diverticular

(ED) es mucho ms frecuente en individuos

mayores, correspondiendo solo entre 2 y 5% de los casos de la ED a individuos

menores de 40 aos de edad. La ED en este grupo etario ms joven ocurre ms
frecuentemente en el sexo masculino, siendo la obesidad un factor de riesgo mayor
(presente en 8496 % de los casos. Los divertculos estn habitualmente localizados
en el sigmoides +/- el colon descendente. El manejo de este subgrupo de pacientes
de ED sigue siendo un tema ampliamente controvertido. Todava se discute si
efectivamente la ED es una entidad ms virulenta en el joven. De hecho, la historia
natural muestra una tendencia hacia los sntomas recurrentes y una mayor

incidencia de malos resultados que finalmente requieren ciruga. La ciruga a

menudo es el tratamiento de eleccin para los pacientes jvenes sintomticos
(aproximadamente 50% comparado con 30% para el total de los pacientes). En los
pacientes jvenes sin patologa comrbida, la ciruga electiva luego de un episodio
de diverticulitis sigue siendo una recomendacin razonable.
Etiologa
Poco contenido de fibras en la alimentacin
La baja ingesta de fibras fue descrita por primera vez como un agente
etiolgico posible para el desarrollo de ED por
Painter y Burkitt a fines de los 60. Si bien
inicialmente la teora fue recibida con resistencia,
el seguimiento confirm su papel en la afeccin,
siendo demostrado por publicaciones como el
Estudio de Seguimiento de los Profesionales de la
Salud.
El riesgo relativo de presentar ED es 0.58 para los hombres que ingieren
poca fibra en su dieta
La ED es menos comn en los vegetarianos.

La actual teora que plantea a la fibra como un agente protector contra los
divertculos y posteriormente contra la diverticulitis sostiene que:
La fibra insoluble provoca la formacin de heces ms voluminosas,
disminuyendo as la efectividad en la segmentacin colnica. El resultado general es
que la presin intracolnica se mantiene prxima al rango normal durante la
peristalsis colnica.
CLASIFICACIN
La clasificacin clnica incluye tres tipos de enfermedad diverticular:

Enfermedad sintomtica no complicada.

Enfermedad sintomtica recurrente.

Enfermedad complicada por: hemorragia, absceso, flegmn, perforacin,

peritonitis purulenta y fecal, estenosis, fstula u obstruccin de intestino
delgado debido a adherencias post inflamatorias.

La clasificacin modificada de Hinchey enfatiza las caractersticas heterogneas

de la diverticulitis segn sus complicaciones:

Estadio I: Absceso periclico

Estadio II a : Absceso a distancia que requiere drenaje percutneo

Estadio II b: Absceso complicado con o sin fstula

Estadio III. Peritonitis purulenta generalizada

Estadio IV: Peritonitis fecal.

Patogenia
Factores MOTORES y DIETTICOS.

Dieta rica en fibras distiende la luz del colon,

reduce la presin intraluminal

y estimula el

movimiento.

Engrosamiento

muscular

estrechando la luz

con

el

tiempo,

y formando esfnteres

incompleto. Se acortan las tenias y se segmenta el colon

Los divertculos no pueden expeler el contenido fecal que se quede atrapado en
ellos.

stas se convierten en excreciones duras (fecalitos).

Fecalitos: ulceran mucosa (diverticulitis).

Pueden perforar peritonitis.

Inflamacin diverticulitis: fiebre, diarrea dolor intenso, formacin de abscesos,

perforacin aguda, hemorragia aguda, obstruccin, sepsis.

Aparicin de la Enfermedad Diverticular

No existen evidencias de una relacin entre la aparicin de divertculos y el
tabaquismo, el consumo de cafena y de alcohol. Sin embargo, un elevado contenido
de carne roja y un alto contenido total de grasa en la dieta estn asociados con un
aumento del riesgo de presentar enfermedad diverticular. Este riesgo puede ser
reducido con un alto contenido de fibras en la dieta, especialmente si es de origen
celulsico (frutas y verduras).
Localizacin de la Enfermedad Diverticular
La forma ms tpica es un pseudo (falso) divertculo o divertculo por pulsin
(el divertculo no contiene todas las capas de la pared colnica. La mucosa y la
submucosa se hernian a travs de la capa muscular y son recubiertas por la serosa).
Hay cuatro puntos bien definidos alrededor de la circunferencia del intestino, donde
los vasos rectos penetran la capa muscular circular. Los vasos ingresan a la pared
de cada lado del borde de la tenia mesentrica y en las 2 tenias antimesentricas.
No hay formacin de divertculos distalmente a la unin recto-sigmoidea por debajo
de la cual la tenia coalesce para formar una capa muscular longitudinal.

Distribucin:
Compromiso sigmoideo
Slo sigmoideo
Todo el colon
Prximo al sigmoides
manteniendo

el

95%
65%
7%
(pero 4%

sigmoides

normal)

Historia Natural
La diverticulosis:
Asintomtica
Evoluciona a diverticulitis
Se asocia a sangrado

70%
1525%
515%

CUADRO CLINICO
Sntomas, signos
Puede producirse una hemorragia, a veces masiva, en la luz de un divertculo,
causada probablemente por la erosin del vaso adyacente secundaria a la presencia
de heces impactadas en el divertculo. A excepcin de la hemorragia, los divertculos
son por s mismos inofensivos. Sin embargo, cuando se produce impactacin fecal
en el saco, la erosin y la inflamacin secundarias pueden ir seguidas de
diverticulitis, con las complicaciones asociadas.
Se sospecha la existencia de una diverticulosis cuando hay sntomas como
sangrado rectal o diverticulitis. Basndose en esta sospecha, y en ausencia de
sntomas agudos, suele diagnosticarse la diverticulosis mediante enema de bario, en
especial si se emplea contraste con aire, o mediante la colonoscopia.
DIAGNOSTICO
Historia y examen fsico.
Laboratorio: hemograma, uroanalisis, radiografia abdomen simple
Radiografa abdominal simple, que por su bajo costo est al alcance de todos
los servicios de urgencia y es til para el diagnstico diferencial, aunque su rol es
mnimo en el diagnstico de diverticulitis y de complicaciones de la enfermedad
diverticular. El enema baritado se debe realizar despus del perodo agudo de la
diverticulitis, siendo el gold standard para evaluar extensin y severidad de la
enfermedad diverticular.
La tomografa axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis es til en el
caso de diverticulitis aguda o sospecha de perforacin y tiene una alta sensibilidad
(85 a 97%); en el caso de la diverticulitis aguda, permite cuantificar la gravedad de la
enfermedad e identificar el pronstico, con base en la siguiente clasificacin:

Estadio 0: aumento de la grasa diverticular.

Estadio 1: absceso o flegmn menor de 3 cm de dimetro.

Estadio 2: absceso entre 5 y 15 cm de dimetro.

Estadio 3: absceso confinado a pelvis.

Estadio 4: peritonitis fecal, con una mortalidad de 35%

La colonoscopa siempre se debe realizar en caso de hemorragia diverticular,

por el riesgo de una lesin concomitante, ya que cerca de 10% de los pacientes
tiene cncer. En el caso de pacientes de alto riesgo cardiovascular o respiratorio se
debe plantear la realizacin de la colonoscopa virtual

Para diagnosticar una hemorragia puede utilizarse la gammagrafa pero si la

hemorragia es 1 ml/min, la angiografa selectiva es el mejor mtodo diagnstico.
Si la hemorragia cesa espontneamente o tras la angiografa, deben realizarse
nuevas pruebas a las 2 o 3 sem para descartar otras causas de hemorragia. La
colonoscopia total es el mejor mtodo para determinar la causa; si la observacin del
lado derecho del colon es insatisfactoria, la segunda opcin es la sigmoidoscopia
flexible suplementada con enema de bario.
Tratamiento
En un paciente que no est gravemente enfermo es razonable el tratamiento
en el domicilio, con reposo, dieta lquida y antibiticos orales (cefalexina, 250 mg
4/d). Los sntomas suelen remitir con rapidez. El paciente pasa gradualmente a una
dieta baja en residuos y a un preparado de semillas de psilio al da. Un enema de
bario 2 sem despus puede confirmar el diagnstico. Al cabo de 1 mes se reanuda
una dieta rica en residuos.
Tratamiento medico
Los pacientes con sntomas graves
(dolor, espasmo localizado) y los pacientes
con

otras

complicaciones

(fiebre,

leucocitosis) o con sntomas o signos de

obstruccin

intestinal

deben

ser

hospitalizados. Aproximadamente un 80% de

los pacientes pueden tratarse con xito sin
operacin. Los pacientes con dolor, espasmo
localizado y fiebre se tratan con reposo en

cama, dieta absoluta, lquidos IV y antibiticos (con preferencia las cefalosporinas de

3.; generacin). Si la respuesta es satisfactoria, el paciente permanece
hospitalizado hasta que se alivien los sntomas y se reanude una dieta blanda. El
enema de bario se difiere 2 semanas despus de la desaparicin de los sntomas.
El dolor, la sensibilidad a la presin y la fiebre que van en aumento son signos
de peligro. Si el diagnstico diferencial incluye apendicitis o un absceso, se realiza
una TC. La ecografa tambin es til para diagnosticar un absceso plvico. Las
opciones quirrgicas son la reseccin del colon afectado en una a tres etapas, o, si
se descubre en las imgenes un absceso localizado, puede seleccionarse como
primera etapa un drenaje percutneo.
Tratamiento quirrgico
Los rasgos de la enfermedad que indican la
necesidad de la ciruga son: 1) dos o ms
episodios previos de inflamacin local (o un
episodio en un paciente <50 aos); 2) una masa
persistente dolorosa a la presin; 3) estenosis o
deformacin del colon sigmoide en la radiografa,
en especial porque la lesin podra ser maligna; 4)
disuria asociada con diverticulitis en los varones, o
en mujeres que han sufrido una histerectoma,
porque este sntoma puede presagiar perforacin hacia la vejiga; 5) progresin
rpida de los sntomas desde el momento del comienzo, y 6) signos clnicos,
endoscpicos o radiolgicos que no excluyan el cncer. Los pacientes tratados con
prednisona tambin estn en riesgo de perforacin y peritonitis general y tienen que
ser vigilados estrictamente.
Es necesaria una operacin de urgencia en los pacientes con perforacin y
peritonitis general; lo mejor es extirpar el segmento perforado y realizar una
colostoma proximal y distal o una colostoma con invaginacin de Hartmann del
mun rectal. La continuidad intestinal se restablece posteriormente.
Complicaciones

Puede producirse obstruccin como complicacin de la diverticulitis.

Obstruccin intestinal mecnica, Tambin pueden producirse fstulas. Las fstulas
ms frecuentes son las sigmoidovesicales, que tienden a producirse en varones y en
mujeres que han tenido una histerectoma. Causan sntomas de infeccin urinaria y
neumaturia; el mejor instrumento diagnstico es la cistoscopia. Otras fstulas pueden
perforar hacia el intestino delgado, el tero, la vagina, la pared abdominal o incluso
el muslo o el mediastino. El tratamiento consiste en la reseccin segmentaria de la
porcin de intestino que es origen de la fstula y en una anastomosis, lo cual suele
realizarse en un solo tiempo.
Riesgo de complicaciones
Se ha observado un aumento de la frecuencia de ED complicada en
pacientes que fuman, que reciben AINEs y Acetaminofeno (especialmente
paracetamol), que son obesos y consumen dietas pobres en fibras. No hay una
mayor frecuencia de la ED complicada en los pacientes que beben alcohol o bebidas
cafeinada.