Artculos

Proceso Enfermero Aplicado a Paciente

Prematuro con Sndrome de
Distrs Respiratorio
Vernica Maril Brena-Ramosa, Isabel Cruz-Cortsb, Juan Carlos Contreras-Brenac

Resumen

Abstract

En 1977, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declara al

Proceso Enfermero (P.E.) como Un sistema de intervenciones propias
de Enfermera sobre la salud de los individuos, las familias y las
comunidades. En Mxico, la Comisin Permanente de Enfermera,
introduce la estandarizacin de los Planes de Cuidados de Enfermera
(PLACEs), para poder aplicar los planes individualizados en la prctica
clnica. El P.E. es un mtodo de atencin profesional y su aplicacin
fundamenta la prctica diaria de enfermera. El presente trabajo hace
uso de esta herramienta para poder guiar el cuidado y la intervencin
de Enfermera, dirige su atencin a la evidencia cientfica y aplica la
Enfermera Basada en Evidencia (EBE), ofrece resultados de calidad que
permiten al profesional de Enfermera prestar cuidados de una forma
racional y lgica. En este caso el cuidado est orientado a paciente
peditrico en etapa de prematurez con diagnstico de membrana hialina
o distrs respiratorio, tambin conocido como Sndrome de Distrs
Respiratorio (SDR), ya que este padecimiento, marca ndices alarmantes
de morbi-mortalidad a nivel mundial. Segn Prez, Lpez y Rodrguez
(2013), cada ao hay alrededor de 13 millones de partos pretrmino en
el mundo. Los nacimientos pretrmino representan tres cuartas partes
de todas las muertes neonatales no asociadas con malformaciones,
as tambin la morbilidad asociada a pacientes prematuros es elevada
y las principales causas de ingreso reportadas a hospitalizacin, son
enfermedad de membrana hialina, sepsis, neumona y asfixia, lo que
fundamenta la necesidad de brindar cuidado integral al paciente
prematuro durante la prctica clnica. El proceso presentado en este
escrito se llev a cabo en el Hospital de la Niez Oaxaquea, en l
se aplic la valoracin de Majory Gordon, diagnsticos de Enfermera,
planes de cuidados individualizados, ejecucin y evaluacin. El caso
descrito corresponde a un paciente real, para el cual adicionalmente,
se utiliz el lenguaje estandarizado de la triloga NANDA, NOC y NIC.

In 1977, the World Health Organization (WHO) declared the nursing

process as a system of specific nursing interventions about the health
of individuals, families and communities. In Mexico, The Permanent
Commission on Nursing aims to standardize nursing care plans, so that
so that they serve as a basis for the application of individualized plans
in clinical practice. The nursing process is a method of professional care
and its application lays the foundation of the nursery daily practice.
The present work uses this tool for guiding the care and intervention
of nursing, it directs its attention to scientific evidence and it applies
Nursing Based on Evidence; it provides quality results that allow nursing
professionals to provide care in a rational and logical way. In this case the
care is oriented to a pediatric patient in a premature stage diagnosed
with hyaline membrane disease or respiratory distress syndrome, also
known as Respiratory Distress Syndrome (RDS), as this condition brands
alarming rates of morbidity and mortality at a worldwide level. According
to Perez, Lpez y Rodrguez (2013), each year there are about 13 million
preterm births worldwide. Preterm births account for three quarters of
all neonatal deaths not associated with malformations, so the morbidity
associated with premature patients is high and the main causes of
income to hospitalization reported, are hyaline membrane disease,
sepsis, pneumonia and asphyxia, which underpins the need to provide
comprehensive care to premature patients during clinical practice.
The process presented in this paper was conducted at the Hospital
for Children, Oaxaca, in which was applied the assessment of Majory
Gordon, nursing diagnostics, individualized plans, implementation and
evaluation. The case described here correspond to a real patient, for
which it was used the standardized language of the trilogy NANDA,
NOC and NIC.

Palabras clave: proceso de Atencin de Enfermera, prctica clnica,

planes de cuidados individualizados, prematurez, membrana hialina.

a
Universidad de la Sierra Sur, Instituto de Investigacin sobre la Salud
Pblica, Guillermo Rojas Mijangos s/n esq. Av. Universidad, Col.
Universitaria, 70800; Miahuatln de Porfirio Daz, Oaxaca.
b
Hospital de la Niez Oaxaquea, Carretera Oaxaca-Puerto Angel km
12.5, C.P. 71256; San Bartolo Coyotepec, Oaxaca.
c
Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Instituto West Hill,
Domingo Garca Ramos 56, Col. Prado de la Montaa, C.P. 01210;
Santa Fe Cuajimalpa, D.F.

Salud y Administracin

Keywords: nursing care process, clinical practice, individualized plans,

prematurity, hyaline membrane care.

Correspondencia: Vernica Maril Brena-Ramos

Universidad de la Sierra Sur, IISP
Correo electrnico: vbrena@unsis.edu.mx

Volumen 2 Nmero 6 Septiembre-Diciembre 2015

17
pp. 17 - 38

Introduccin
En 1977, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) declara al Proceso Enfermero (P.E.) como
un sistema de intervenciones propias de Enfermera sobre la salud del individuo, familia y
comunidad que asume el uso del mtodo cientfico para identificar las necesidades de salud; en
l se definen los objetivos, se fijan las prioridades
y empatan los cuidados que hay que proporcionar
a un paciente y los recursos con los que se cuenta.
Estas acciones implican procesos intelectuales,
para tomar decisiones y proporcionar cuidados
oportunos, de calidad y calidez1.
En Mxico enmarcado en el Plan Nacional
de Desarrollo 2007-2012 (PND) y con una visin
prospectiva hacia el 2030, se dise el Programa
Nacional de Salud 2007-2012 (PNS) como un trabajo colectivo entre las Instituciones del Sector
Salud, Entidades Federativas y Organizaciones de
la Sociedad Civil. El objetivo 3 del PNS establece:
Prestar Servicios de Salud con calidad y seguridad. El PNS contiene ejes rectores, en los cuales
se presentan once proyectos en total, el proyecto
nmero nueve corresponde precisamente al P.E.
y fue escrito por la Comisin Permanente de
Enfermera. Con el proyecto nueve se pretende
la estandarizacin de los Planes de Cuidados de
Enfermera (PLACEs); en la actualidad existen dos
catlogos de PLACEs, el primero publicado en el
2012 con 25 patologas y el segundo en 2013 con
15; estos planes de cuidados estandarizados sirven
de gua para elaborar planes de cuidados individualizados y as brindar, la atencin al paciente2,3,4.
El P.E., es un mtodo de atencin profesional y su aplicacin fundamenta la prctica diaria
de la enfermera, procedimiento que parte de la
aplicacin del mtodo cientfico, permitiendo a
los profesionales de Enfermera prestar cuidados
de una forma racional y lgica. Al tratarse de un
elemento garante de la calidad de los cuidados
de Enfermera, el P.E. consta de cinco etapas:
valoracin, diagnstico, planeacin, ejecucin
y evaluacin. Teniendo como objetivo principal construir una estructura que pueda cubrir las
necesidades de salud del paciente, familia o
comunidad de una forma individualizada5.

18

(NANDA), la clasificacin de intervenciones de

Enfermera (Nursing Interventions Classification,
NIC por sus siglas en ingls) y la clasificacin de
resultados de Enfermera (Nursing Interventions
Classification, NOC por sus siglas en ingls), estandarizaciones conocidas tambin como la triloga
NANDA, NOC y NIC que facilitan la recoleccin
sistemtica de la informacin necesaria para la
toma de decisiones y la comunicacin de la informacin entre profesionales sobre la efectividad
del cuidado, asegurando la calidad y continuidad
de estos en los diferentes niveles de atencin6,7,8.
Es por eso que en estos das los profesionales de
Enfermera cuentan con el P.E. como herramienta
de trabajo utilizando los lenguajes estandarizados
NANDA, NOC y NIC, lo que ha posibilitado en
estos un aumento considerable en la publicacin
de casos clnicos en revistas cientficas, ya que los
cuidados de Enfermera actualmente se desarrollan siguiendo el P.E.5.
El presente trabajo corresponde a un P.E. aplicado a una paciente con diagnstico mdico de
prematurez ms membrana hialina o distrs respiratorio; su elaboracin es de suma importancia ya
que mediante el P.E. podemos detectar diversas
necesidades de salud identificando rpidamente
los diagnsticos de enfermera reales, de riesgo
y de salud. La valoracin se realiz con el apoyo
del instrumento de valoracin de los 11 patrones
funcionales de Majory Gordon, modificado para
paciente peditrico, el cual proporcion los datos
necesarios para la elaboracin de los diagnsticos
de Enfermera que consisten en un juicio clnico
acerca del estado de salud del paciente, se realiz tomando en cuenta las diferentes etiquetas o
categoras diagnosticas de la NANDA.

Una vez que se realizaron los diagnsticos de

Enfermera, se efecto el PLACE, desafortunadamente dentro de los dos catlogos de PLACEs
existentes con los que cuenta la Secretara de
Salud, no se encuentra alguno que sirva de base
especficamente para el desarrollo de la patologa
aqu tratada. Debido a que los planes estandarizados hablan de afectaciones respiratorias de
manera general marcndolas como alteraciones
respiratorias del paciente neonato y nuestro caso
es especfico: membrana hialina o Sndrome de
Es importante sealar que la utilizacin del P.E. Distrs Respiratorio (SDR), no se poda utilizar
ha permitido incorporar el uso de nuevos lengua- tal planificacin para desplegar los planes indivijes estandarizados como: la estandarizacin de la dualizados, por lo que los planes de cuidado se
North American Nursing Diagnosis Association realizaron de acuerdo a los diagnsticos, resalSalud y Administracin

Septiembre-Diciembre 2015

tando la importancia que tiene en Enfermera el

cuidado integral que se le da a este tipo de pacientes. Una vez realizados los planes de cuidados, se
plantearon los resultados esperados con base en
la clasificacin de resultados de Enfermera (NOC)
y finalmente, se elaboraron las intervenciones de
Enfermera con el apoyo de la clasificacin de
intervenciones de Enfermera (NIC). La clasificacin NIC consiste en planear actividades en las
que la enfermera pueda intervenir para mejorar la
salud del paciente, lo cual est documentado en
este mismo trabajo.
As tambin, el presente trabajo contiene la
evaluacin de las actividades o intervenciones
de Enfermera con lo cual, se mide el grado de
eficacia del P.E. para as en un futuro, poder finalizarlo o modificarlo en caso de que ste no fuese
lo suficientemente apto para la recuperacin del
paciente.
De la misma manera, se presentan fundamentos tericos acerca de la enfermedad detectada
en el paciente: prematurez ms membrana hialina
o SDR y se presenta un resumen acerca de la evolucin natural de la enfermedad, desde los factores
de riesgo hasta las complicaciones de la misma.
A partir de lo mencionado, el P.E. aqu descrito,
tiene el objetivo de dar a conocer su desarrollo
con paciente prematuro con membrana hialina o
SDR, contando con la valoracin, diagnsticos de
Enfermera, planes de cuidados individualizados,
ejecucin y evaluacin, utilizando como base el lenguaje estandarizado de la triloga NANDA, NOC y
NIC, en el Hospital de la Niez Oaxaquea (HNO).

Justificacin
El manejo del parto, el nacimiento prematuro,
la muerte materna y neonatal continan siendo
uno de los problemas ms frecuentes en la Salud
Pblica, adems de las complicaciones ms frecuentes en la perinatologa y obstetricia, ya que
a pesar de los grandes avances de la medicina
moderna, constituye todava un reto y punto de
atencin continua, para el Sistema de Salud. En
1969, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
defini como prematuro al neonato nacido antes
de las 37 semanas de gestacin (SDG). Esto caus
controversias por varios aos ms, pero hasta
la mitad de la dcada de los setenta del siglo
pasado, fue que se adopt la definicin de prematuro al producto de edad gestacional mayor de

20 y menor de 37 SDG, con peso al nacer mayor

de 500 gramos y menor de 2,500 gramos9.
Segn Lpez & Valls10 el SDR, anteriormente llamado enfermedad de la membrana hialina, es un
cuadro respiratorio agudo que afecta casi exclusivamente a los recin nacidos pretrmino (RNP). La
inmadurez del pulmn del RNP no es solamente
bioqumica, dficit de surfactante pulmonar, sino
tambin morfolgica y funcional, ya que el desarrollo pulmonar an no se ha completado en estos
nios inmaduros. El pulmn con dficit de surfactante es incapaz de mantener una aireacin y un
intercambio gaseoso adecuados, por lo tanto Martnez, menciona que el SDR se debe a ausencia del
surfactante, lo que origina microatelectasias alveolares y cortocircuitos intrapulmonares mltiples
que a su vez producen una incapacidad para captar oxgeno (O2) y eliminar el dixido de carbono
(CO2). De la misma manera este autor menciona
que el SDR es la principal causa de morbi-mortalidad en el neonato pretrmino y representa
una enfermedad por inmadurez pulmonar y
es exclusivamente una enfermedad del RNP11.
De acuerdo a la gran problemtica que se
presenta con esta afeccin en el prematuro, el
desarrollo y la evolucin tanto en conocimientos
como en tecnologa, ha permitido que la mortalidad perinatal (que incluye mortalidad fetal y
neonatal) disminuya en varios pases desarrollados a cifras de 5-9 por mil nacidos vivos (NV), un
descenso de casi la mitad de lo que se tena en
la dcada pasada en tales regiones an siendo
atendidos en alguna unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), las tasas de sobrevida para
los nios de 500 a 1000 g, ahora son superiores al
50-70%. Lo anterior ha cambiado el concepto de
viabilidad que exista previamente, que lo sealaba en 1000 g y 27 SDG, al peso de 500 g o 24-25
SDG; de hecho ahora salen adelante, si bien en
forma excepcional, neonatos tan pequeos como
de 650 gramos, de all la importancia de la atencin oportuna por todo el equipo de salud11.
Desafortunadamente en nuestro pas no podemos decir lo mismo ya que en Mxico de acuerdo
a la Secretara de Salud, tan solo la mortalidad
neonatal en 2003 fue de 9.1/1000 NV y aunque ha
mostrado un descenso de 40% respecto a 1980 en
que fue de 16/1000 NV, no ha sido tan significativo como el 60% de disminucin en la mortalidad
infantil (39.9/1 000 NV en 1980 a 16.6/1 000 NV
en 2005), menos an comparando en probable 19
Artculos - Brena. et al.

Proceso Enfermero Aplicado a...

relacin a que la mortalidad por infecciones intestinales y respiratorias han bajado en un 88% y un
70%, respectivamente, en el mismo lapso, con
esto se marca totalmente la necesidad de aumentar la vigilancia oportuna de estos pacientes en
todos los niveles de atencin11.
En Martnez se menciona que la incidencia global de la membrana hialina, es del 1% de todos
los recin nacidos vivos (RNV) y tiene una relacin
inversa con la edad gestacional; as, que los nios
menores de 28 SDG presentan un 60% a 80%,
de los de 32 a 36 SDG, un 20 a 30% lo desarrolla, por tanto resumiendo la gravedad del asunto
en Mxico, sin una regionalizacin ptima de la
atencin neonatal, entre otros mltiples factores,
la incidencia global de la membrana hialina puede
aumentar todava ms a un 30% o 45%, a muerte
neonatal comparada con los pases avanzados que
s tienen una atencin preventiva y cuentan con
ptima atencin neonatal y han reducido la muerte
ampliamente del 10% al 15% de manera general11.
Finalmente, el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS), hace mencin en su gua de diagnstico y tratamiento que el SDR del recin nacido,
que se presenta tanto en pases desarrollados
como subdesarrollados, vara con una frecuencia
de un 15% a un 50% y que la diferencia entre la
morbilidad y mortalidad es consecuencia de los
diversos tratamientos y niveles de atencin que
existen en los diferentes centros hospitalarios12.

20

Por todo lo anterior la relevancia que ha adquirido el cuidado de Enfermera como eje central en
el ejercicio de la prctica diaria en salud, ha creado
la necesidad de implantar instrumentos necesarios para adaptarnos a este cambio, dirigir nuestra
atencin con base en la evidencia cientfica y ofrecer resultados de calidad a los usuarios, para ello,
se ha decidido en este trabajo implementar la
herramienta llamada P.E., la cual permitir al profesional de Enfermera prestar cuidados de una
forma racional, lgica y sistemtica, consintiendo
la interaccin directa entre el paciente, familia y
comunidad con el profesional de Enfermera, en
los tres niveles de atencin. Por tal motivo y por
la problemtica sealada en prrafos anteriores,
se fundamenta claramente la necesidad de enfocar este P.E. a paciente peditrico prematuro con
afecciones en aparato respiratorio, en este caso
membrana hialina, distrs respiratorio o SDR,
como consecuencia de su inmadurez, debido a un
parto prematuro, con ello se sustenta el cuidado
Salud y Administracin

Septiembre-Diciembre 2015

de Enfermera en los planes de cuidados individualizados. Esperamos que el P.E. presentado en

este escrito sirva posteriormente de gua para el
cuidado y aumente los porcentajes de sobrevivencia del tipo de pacientes a los cuales est dirigido.

Objetivos
General
Aplicar el P.E. en paciente prematuro con diagnstico de membrana hialina, distrs respiratorio o
SDR, brindando al paciente el cuidado de manera
integral durante la prctica clnica en el Hospital de
la Niez Oaxaquea Guillermo Zrate Mijangos,
aplicando la valoracin, realizando y priorizando
diagnsticos de Enfermera, ejecutando planes de
cuidados individualizados y evaluando su oportuna intervencin, basndose en un caso clnico
real y utilizando el lenguaje estandarizado de la
triloga NANDA, NOC y NIC.

Especficos
Valorar de forma integral al paciente peditrico a travs de la gua de valoracin de la
poblacin infantil de Marjory Gordon.
Realizar un juicio clnico a las respuestas del
paciente de problemas de salud o a procesos vitales reales, potenciales o de riesgo
priorizando el patrn funcional afectado,
elaborando diagnsticos de Enfermera de
acuerdo a la taxonoma NANDA, e individualizando el diagnstico de acuerdo a la
sintomatologa real del paciente.
Realizar Planes de Cuidados Individualizados,
como resultado de los diagnsticos, entrelazando las taxonomas NANDA,NOC y NIC.
Ejecutar las intervenciones con el paciente en el
servicio de una Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) durante la prctica clnica.
Evaluar las acciones de Enfermera midiendo
resultados de manera objetiva haciendo uso
de la escala Diana.

Fundamentos tericos
La incidencia de prematurez en el recin nacido es
de 5% y 10% de todos los nacimientos, la misma
no ha disminuido con el avance tecnolgico y con
los seis lustros de programas en Salud Pblica

destinados a reducirla. El parto pretrmino se

presenta en los embarazos, entre un 7% y 12%
dependiendo de la poblacin y causa, y puede
representar hasta un 75% de la morbilidad y mortalidad neonatal11.
En los datos disponibles en el Instituto Nacional de Estadstica (INE), en 3 de los ltimos 10
aos, la tasa de prematuridad global vari entre
1996 y 2006 del 5,84% al 6,84%, a los que debe
aadirse el infrarregistro producido por nuestra
legislacin13.

Factores de riesgo
De los cuatro factores que participan en la gnesis del SDR, la deficiencia de factor surfactante es
el ms importante; los otros factores involucrados son: inmadurez anatmica, persistencia del
conducto arterioso (PCA) y exceso de lquido pulmonar. Otros factores de riesgo que menciona
la Secretara de Salud son la hipotermia, asfixia
perinatal, fetopata diabtica, no haber recibido
esteroides prenatales y gnero masculino11,14.

Fisiopatologa
La fisiopatologa del SDR es la que se describe a
continuacin:
El surfactante est compuesto por fosfolpidos en 70 a 80%, lpidos neutros en 10% y el 10%
restante son protenas; su funcin principal es disminuir la tensin superficial, lo que evita el colapso
alveolar y permite el establecimiento de la capacidad funcional residual. Secundario a este efecto
bsico, el surfactante logra otras funciones, como
son; la disminucin de la presin que se necesita
para distender el pulmn, aumenta la elasticidad
pulmonar, acelera la eliminacin del lquido alveolar, disminuye el trabajo de la respiracin y el tono
precapilar, lo que favorece la circulacin pulmonar,
protege a las superficies epiteliales alveolares de
la lesin oxidativa y realiza una defensa a favor del
pulmn contra agentes extraos como bacterias,
polvos, entre otros11.
El surfactante se produce, se almacena, se
secreta y es reciclado por los neumocitos tipo II;
en el neonato pretrmino, la produccin est limitada y sus almacenes se depletan rpidamente al
nacer. Desde el punto de vista de inmadurez ana-

tmica, en el pretrmino los alvolos terminales

no estn suficientemente desarrollados, lo que
junto con el mesnquima grueso de la interfase
alveolo-capilar, dificultan el intercambio gaseoso.
La inmadurez condiciona mayor permeabilidad
alveolar y facilita el edema intersticial.
As tambin Martnez afirma que al nacer, el aire
sustituye al lquido que llena los pulmones dentro del tero; al abrirse los alvolos, la pelcula
de surfactante los mantiene estables. La primera
respiracin es la ms difcil ya que para vencer
los efectos de la tensin superficial de la interfase aire-lquido, en particular de las vas areas
pequeas y alvolos, se requiere una presin
inspiratoria hasta de 60-80 cm de agua. Al permanecer abiertos los alvolos y establecerse as
la capacidad funcional residual, cada respiracin
subsiguiente requiere de menos esfuerzo inspiratorio, hasta llegar a 10-17 cm de agua de presin
que maneja el adulto. En el SDR, dado que los
alvolos se colapsan, cada respiracin requiere
de un esfuerzo similar al inicial; esto lleva a fatiga
progresiva y deterioro terminal si se deja avanzar
la enfermedad11.

Signos y sntomas
Segn Lpez & Valls10, los signos y sntomas que
presenta el recin nacido con SDR son los que
se mencionan a continuacin; taquipnea en los
primeros minutos, quejido intenso, retracciones
intercostales, aleteo nasal, coloracin ciantica (no
responde a la administracin de oxgeno), ruidos
respiratorios atenuados y un soplo rudo tubrico,
el quejido disminuye y desaparece, estertores
finos, hipotensin, aumenta la fatiga, podra presentar palidez, respiracin irregular con pausas de
apnea, acidosis mixta, edema, leo y oliguria, las
manifestaciones mximas se dan en los tres primeros das, despus hay mejora y finalmente si se
agrava muerte del segundo al sptimo da.

Diagnstico
En un neonato pretrmino con dificultad respiratoria, el diagnstico se basa en los antecedentes,
datos clnicos y radiografa de trax antero-posterior, si bien la radiografa puede no reflejar la
intensidad de la afectacin pulmonar, sobre todo
cuando el neonato recibe asistencia respiratoria10. 21
Artculos - Brena. et al.

Proceso Enfermero Aplicado a...

Los datos clnicos que apoyan el diagnstico de SDR segn la Secretara de Salud, son:
dificultad respiratoria progresiva evaluada con
la escala de Silverman/Anderson: aleteo nasal,
quejido espiratorio, tiraje intercostal, disociacin
toraco-abdominal, retraccin xifoidea, cianosis y
polipnea12.
De acuerdo a la Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de Sndrome de Dificultad
Respiratoria en el Recin Nacido, de la Secretara
de Salud (2010) hay escalas con cuatro estadios
que clasifican la gravedad del SDR.
En el estadio I. Tenemos la forma leve, donde
la imagen reticulogranular es muy fina y el broncograma areo es muy discreto ya que no sobrepasa
la imagen cardiotmica, adems la transparencia
pulmonar est conservada, lo que llevara que se
observe como una radiografa normal (Imagen 1).

Imagen 2. Radiografa anteroposterior (AP) de trax del

SDR en Estadio II.
Fuente: An Pediatr Contin, 2003. Citado en Secretara de
Salud, 2010.

Estadio III. Forma grave. Aqu tiene un filtrado

retculo granular muy difuso, los ndulos tienden a
hacerse ms confluentes, hay mayor visibilidad del
broncograma areo, pueden verse ya ocupados
bronquios del segundo y tercer orden, tambin
la transparencia pulmonar esta disminuida, pero
todava se distinguen los lmites de la silueta
cardiaca y finalmente el volumen pulmonar est
disminuido (Imagen 3).

Imagen 1. Radiografa anteroposterior (AP) de trax del

SDR en Estadio I.
Fuente: An Pediatr Contin, 2003. Citado en Secretara de
Salud, 2010.

22

En el estadio II. Forma moderada, aqu la imagen reticulogranular se extiende a travs de todo
el campo pulmonar, el broncograma areo es muy
visible y sobrepasa los lmites de la silueta cardiaca, la transparencia pulmonar est disminuida
en conjunto con el volumen pulmonar, este estadio es el que se presenta de manera ms clsica
(Imagen 2).
Salud y Administracin

Septiembre-Diciembre 2015

Imagen 3. Radiografa anteroposterior (AP) de trax del

SDR en Estadio III.
Fuente: An Pediatr Contin, 2003. Citado en Secretara de
Salud, 2010.

Estadio IV. Forma muy grave. La opacidad del

trax es total ya que no se distingue la silueta cardiaca ni los limites de los hemidiafragmas, pudiese
observarse el broncograma areo, pero hay total
ausencia de aire pulmonar (Imagen 4).
Otra prueba diagnstica es la toma de gasometra arterial para documentar el grado de
hipoxemia e hipercapnia, as como la gravedad de
la enfermedad12.

capacidad residual funcional y la distensibilidad

pulmonar, lo que supone una disminucin de las
necesidades de O2 y del soporte ventilatorio. El
surfactante puede ser administrado profilcticamente al neonato pretrmino de riesgo o hasta
que haya signos clnicos y radiolgicos de SDR10.
Segn Lpez & Valls se utiliza la oxigenoterapia
con el fin de incrementar la Fraccin de Oxgeno
Inspirada (FiO2) y mantener la presin parcial de
oxgeno (PaO2) entre 50 y 60 mmHg, para disminuir el riesgo de lesin pulmonar y retinopata
de la prematuridad; la oxigenoterapia puede
aplicarse mediante diversos dispositivos (carpa,
mascarilla o piezas nasales). La utilizacin de
presin positiva continua en la va area (CPAP)
puede aplicarse precozmente para evitar el
colapso pulmonar, ya que favorece la sntesis de
surfactante y puede modificar el curso del SDR10,15.

Historia natural de la enfermedad

Se presenta la historia natural de la enfermedad
del SDR. (Tabla 1)

Imagen 4. Radiografa anteroposterior (AP) de trax del

SDR en Estadio IV.
Fuente: An Pediatr Contin, 2003. Citado en Secretara de
Salud, 2010.

Tratamiento
Segn Lpez & Valls10, el tratamiento est encaminado fundamentalmente a conseguir una buena
funcin pulmonar y un adecuado intercambio
gaseoso, evitando complicaciones como el enfisema intersticial, el neumotrax y la enfermedad
pulmonar crnica. Se revisa nicamente el tratamiento de las alteraciones pulmonares.
La administracin traqueal de surfactante exgeno natural es el tratamiento mejor evaluado
en el cuidado neonatal a una dosis de 100 mg/
kg (4 mL/kg). Produce rpida mejora de la oxigenacin y de la funcin pulmonar, aumentando la

Valoracin por once patrones funcionales

de Majory Gordon
El instrumento del Majory Gordon es considerado
el ms cercano a las necesidades del individuo,
familia y comunidad, redactado en forma holstica
de acuerdo a su contemplacin con el individuo,
emitido en 1982, constando de los siguientes
patrones:
I. Patrn percepcin/mantenimiento de la
salud.
II. Patrn nutricional/metablico.
III. Patrn de eliminacin.
IV. Patrn de actividad/ejercicio.
V. Patrn de reposo/sueo.
VI. Patrn cognitivo/perceptual.
VII. Patrn de autopercepcin/autoconcepto.
VIII. Patrn rol/relaciones.
IX. Patrn sexualidad/reproduccin.
X. Patrn afrontamiento/tolerancia al estrs.
XI. Patrn valores/creencias.

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Artculos - Brena. et al.

Proceso Enfermero Aplicado a...

Salud y Administracin

Septiembre-Diciembre 2015

-Elaboracin de historia
clnica.
-Promocionar consulta
familiar para integrarlos al
control del embarazo.

- Prevencin y orientacin
sobre planificacin familiar
- Medidas del autocuidado
de la salud.
- Establecimiento del
diagnstico integral.

Dificultad respiratoria; taquipnea, aleteo nasal, tiraje intercostal, retraccin xifoidea, quejido respiratorio, cianosis o palidez, disminucin de
ruidos respiratorios, ocasionalmente estertores finos.

Desequilibrio hidroelectroltico, hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis respiratoria, metablica o mixta, hiperbilirrubinemia,

anemia, sepsis, hemorragia intracraneana, enterocolitis necrosante, coagulacin vascular diseminada, persistencia del
conducto arterioso, hemorragia pulmonar, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, neumona, atelectasia, neumotrax.

Retinopata del prematuro, displasia broncopulmonar.

Muerte

- Control prenatal
- Identificacin de madres
de madres de alto riesgo.
- Identificacin de signos y
sntomas.
- Evitar el parto prematuro.

Diagnstico temprano
- Control prenatal dirigido
a la deteccin y control de
madres en riesgo.
- Tratamiento de
infecciones recurrentes.
- Tratamiento a
hemorragias.

Tratamiento oportuno

- Prevencin del bajo peso

del recin nacido.

Limitacin del dao

- Traslado a la unidad de
cuidados intensivos
neonatales.
- Tratamiento de las
diferentes complicaciones
por la prematurez.
- Asistencia mecnica
ventiladora, en sus
diferentes modalidades, se
elegir la que cubra las
necesidades de ventilacin
de acuerdo a la gravedad.

Rehabilitacin

Prevencin terciaria

Periodo patognico

-Mantenimiento de las
funciones vitales del recin
nacido pretrmino.

Tratamiento paliativo

-Cuidados paliativos.

Cuidados terminales

La reduccin del flujo sanguneo pulmonar y la lesin isqumica del lecho vascular y de las clulas productoras de factor surfactante facilita la salida del
material protenico hacia los espacios alveolares dando lugar a la formacin de la membrana hialina. La deficiencia de surfactante tensin de la superficie
alveolar.
El incremento en la permeabilidad capilar depsito de debris exudativos en los espacios areos e inactiva el surfactante 15.

Prevencin secundaria

Cambios tisulares

Signos y
sntomas

Complicaciones

Secuelas

Recuperacin

Tabla 1. Proceso salud-enfermedad del sndrome de dificultad respiratoria (SDR). En esta tabla se agregaron los tres niveles de Leavell y Clark.

Prevencin especfica

Promocin y fomento

Prevencin primaria

Periodo prepatognico

Agente

Factores de riesgo prenatales maternas:

- Antecedentes de parto prematuro
- Edad gestacional de madres menores de 15 aos y
mayores de 35 aos
- Malnutricin materna
- Condiciones anatmicas, Restriccin del
crecimiento fetal
- Malformaciones uterinas
- Miomas
- Incompetencia cervical
- Placenta previa o abrupcin
- Ruptura de membranas
- Infeccin clnica o subclnica; tracto urinario,
cavidad amnitica
- Sistmica

Factores socioeconmicos

Factores de riesgo iatrognicos

Factores de riesgo del feto:

- Restriccin del crecimiento fetal
- Gestacin mltiple
- Anomala fetal: malformaciones congnitas

Factores del neonato:

- Dficit de surfactante15.

Ambiente
Adaptacin extrauterina

Husped
Neonato prematuro, pretrmino de 20 SDG a menos de
37 SDG

Historia natural de la enfermedad

24

Desarrollo de la gua de valoracin de los once patrones funcionales de salud para el

paciente peditrico de Marjory Gordon
Datos biogrficos e institucionales: Hospital de la Niez Oaxaquea
Fecha de ingreso: 11/09/15
Nombre: L.C.A
Gnero: Femenino
Fecha de nacimiento: 01/09/15
Horade nacimiento: 15:31 p.m.
Servicio: UCIN
Nombre del padre/tutor: D. C. P.
Edad: 27 aos
Escolaridad: Secundaria terminada
Ocupacin: Campesino
Religin: Catlica
Domicilio: Cuicatln Santiago Quiotepec S/N
Nombre de la madre/tutor: Z.A.G
Edad: 30 aos
Escolaridad: Primaria
Ocupacin: Ama de casa
Ocupacin: Empleada
Religin: Catlica
Domicilio: Cuicatln Santiago Quiotepec S/N
Ingreso econmico familiar mensual: $ 2, 500
Motivo de la visita o principal motivo: Traslado del hospital de Cuicatln Santiago Quiotepec, Oaxaca,
por dificultad respiratoria.
Diagnstico mdico de referencia: Recin nacido pretrmino de 31.4 SDG con peso bajo para la edad
actual, sndrome de dificultad respiratoria (SDR) secundario a enfermedad de membrana hialina, descartar sepsis neonatal tarda.
Tratamiento mdico actual: Es cubierto con doble esquema de antibiticos por riesgo de sepsis ampicilina/amikacina por 8 das, cambiando a cefotaxima por 3 das, iniciando con hipotermia e hiperglicemia.
Hace 2 das se inicia microestimulacin con leche materna exclusiva. Tx actual: Lquidos va oral (LVO)
12.5ml/kg/d, lquidos intravenosos(LIV) 120 ml/kg/d, cefepime 25 mg I.V cada 6 horas, vitamina k 1mg
cada 24 horas, omeprazol 1mg I.V cada 24 horas, aminofilina 12 mg I.V cada 12 horas.
Antecedentes: Historia familiar de enfermedad: Producto de la gesta 2, la madre inicia con control
prenatal en el 5 mes con ingesta de cido flico por un mes, cursa con infeccin de vas urinarias (IVU)
y citomegalovirus (CVG), evolucionando con ruptura prematura de membranas (RPM) de 4 das de evolucin y por fecha ltima de menstruacin (FUM) 27 SGD, recibe inductores de madurez pulmonar con
esquema completo.
Historia del trabajo de parto: No asiste a todas sus consultas prenatales, fue parto por cesrea.
Historia prenatal/natal: Nace va abdominal 01/09/15 15:31hrs, 30 SDG por Test de Ballard, peso al nacer
950 gr, talla 38 cm, vigoroso, Apgar 7/8,( frecuencia cardiaca de ms de 100 lpm, de acuerdo al esfuerzo
respiratorio presenta llanto, en el tono muscular, las extremidades algo flexionadas, respuesta a estmulos, presenta llanto y coloracin acrociantica. La evaluacin de Silverman di un puntaje de 2, con
los siguientes signos: quejido respiratorio se encuentra ausente, en la respiracin nasal hay dilatacin
de narinas, no hay retraccin costal y la concordancia toraco-abdominal es adecuada en la inspiracin.
Historia y valoracin actual: Recin nacida de 30 SDG por Test de Ballard, peso al nacer 950 gr, talla
38 cm, Apgar 6/7, (frecuencia cardiaca de ms de 100 lpm, temperatura 36C, de acuerdo al esfuerzo
respiratorio presenta llanto irregular y lento, en el tono muscular, las extremidades algo flexionadas,
respuesta a estmulos, presenta muecas y su coloracin presenta acrocianosis. La evaluacin de Silverman di un puntaje de 8, con los siguientes signos: quejido respiratorio audible con estetoscopio, en la 25
Artculos - Brena. et al.

Proceso Enfermero Aplicado a...

respiracin nasal hay dilatacin, la retraccin costal se encuentra marcada y en la concordancia toracoabdominal hay discordancia.
De tratamiento actual se aplica una dosis de surfactante, se intuba con tubo endotraqueal 2 Fr. y se deja
en fase III de ventilacin por 4 das ya que cursa con apneas, posteriormente inicia destete por lo cual
el ventilador se baja a fase II, se extuba y se coloca CPAP nasal conectado a ventilador, el da 9/09/15.

I. Patrn percepcin/mantenimiento de la salud.

Caractersticas higinicas de la vivienda, especificar: La casa es de material y patio de tierra, la asean
cada 8 das y cuando lo amerite lo realizan antes.
Existencia de hacinamiento en el hogar (s) (no): S habitan 10 personas en la casa.
Tratamiento mdico en el hogar: No
Especificar: Ninguna

II. Patrn nutricional/metablico

Peso: 950 gr Talla: 38 cm
Permetro torcico: 20 cm
Glucemia: 150 mg/dl
Caracterstica de:
Piel: Palidez de tegumentos, levemente deshidratada, mucosas secas.
Cabello: Escaso, opaco, color castao claro.
Uas: Cortas, limpias.
Mucosa oral: Reseca.
Encas: Acrocianticas.
Lengua: Ligeramente morada, hidratada.
Labios: Ligeramente morados y levemente secos.
Faringe: Rosada, sin datos de hiperemia.
Mun umbilical: Cuenta con mun normal a punto de caerse por cicatrizacin.
S
Anorexia

Vmitos

Incapacidad para la succin

Incapacidad para la deglucin

Intolerancia a la leche materna o formula lctea

Dificultad con la regulacin de la temperatura corporal

26

No

x
x

Edema

Heridas

Infusiones

Drenajes

Otros: Sonda orogstrica para alimentacin

Caractersticas de las tetadas especificar: No se est amamantando por succin, se alimenta por sonda
orogstrica.

Salud y Administracin

Septiembre-Diciembre 2015

III. Patrn de eliminacin.

Estado fsico actual
Caracterstica de:
Heces: Meconiales y semipastosas
Sudor: No
Peristaltismo intestinal: S
Presencia de:
S

No

No

Flatulencia

Oliguria

Masa rectal palpable

Hematuria

Vonstipacin

Poliuria

Distencin abdominal

Glucosuria

Coluria

Otros, especificar: Ninguna

Evacuacin en 24 horas, especificar: 1 vez
Micciones en 24 horas, especificar: 6 veces

IV. Patrn actividad/ejercicio

Estado fsico actual
Caractersticas:
Condicin bajo el registro
Frecuencia
cardiaca

Dormido

177x

Ritmo cardiaco

Acelerado

Llenado capilar

2 seg.

Respiracin

72x

Temperatura

36 C

Presin arterial
Saturacin

Llanto

Inquieto

Auditable

65/36 mm Hg con media de (45) mm Hg

80 %

Secreciones broncopulmonares:

S existen

Fuerza muscular:

No se puede valorar por sedacin.

27
Artculos - Brena. et al.

Proceso Enfermero Aplicado a...

Presencia de:

No

Presencia de:

Soplos

Disnea

Distencin venosa yugular

Aleteo nasal

Piel marmrea

Cianosis

Sudoracin fra

Estertores

No

Falta de energa

Tos

Quejido respiratorio

Tubos respiratorios

Disociacin toraco-abdominal

Especificar:

Tubo endotraqueal 2 fr

Periodos de apnea

Apoyo ventilatorio

Retraccin xifoidea

Especificar:

Ventilador
convencional

limitaciones para el movimiento

Otros, especificar: Con el apoyo ventilatorio disminuyeron datos de dificultad respiratoria.

Capacidad de padres/tutores para crear un entorno propicio para el crecimiento y desarrollo del
recin nacido (s) en caso negativo, especificar razones? Adecuado

V Patrn reposo/sueo
Ciclo del sueo, especificar: Duerme las horas que requiere un recin nacido o a veces por sedacin.

VI Patrn cognitivo/perceptual
Estado fsico actual
Nivel _______________________________________________________
Presencia de:

No

Presencia de:

No

Crisis convulsivas

Llanto constante

Midriasis

Reflejo de succin

Miosis

Deglucin dbil

Anisocoria

Signos menngeos

Mirada Fija

Especificar:

Nistagmus

Parlisis.

Irritabilidad

Especificar :

28
Salud y Administracin

Septiembre-Diciembre 2015

Ninguno
x

Ninguno

Presencia de reflejos normales en el recin nacido, especificar cules? No se puede valorar por sedacin.
Fontanela anterior y posterior, especificar: Tamao normal para su edad.
Caractersticas de la informacin que tiene los padres/tutores sobre los cuidados del recin nacido en
el hogar, especificar: La madre conoce el padecimiento de la paciente y sabe que tiene que llevar una
dieta correcta con su hija.
Existencia de capacidad en los padres/tutores para la toma de decisiones (s) en caso negativo especificar por qu? Saben tomar decisiones.

VII Patrn de autoimagen/Autoconcepto

Existencia de preocupaciones en los padres/tutores (s) en caso afirmativo, especificar Cules? Recuperacin del peso de su hija.
Existencia de algn temor en los padres/tutores (s) en caso afirmativo, especificar A qu? A la muerte.
Satisfaccin en los padres/tutores con el cumplimiento del cometido (s), especificar por qu? Est
satisfecha por ver a su hija alimentarse por su sonda y colocacin de nutricin enteral.
Estado de nimo de los padres/tutores, especificar: Tranquilos cuando entran a visita.
Ayuda que la enfermera(o) puede brindarles, especificar: Manejo de la nutricin en el paciente.

VIII Patrn rol/relaciones

Lugar que ocupa el recin nacido en la familia: Segundo hijo.
Nmero de hermanos: Uno, un varn.
Estado civil de los padres, especificar: Unin libre.
Existencia de sentimientos de prdida en los padres/tutores (s) en caso afirmativo, especificar por
qu? Miedo a que se muera su hija
Existencia de dificultades en la familia: (s) en caso afirmativo, especificar cules? Econmico
principalmente.
Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar: Mejorar comunicacin efectiva entre paciente
y enfermera.

IX Patrn sexualidad/reproduccin
Estado fsico actual
Mujer
Presencia de:

Hombre
S

No

Presencia de:

No

Cltoris agrandado

Hipospadias

Labios fusionados

Epispadias

Sangrado transvaginal

Fimosis

Hidrocele

Hernias

Indiferencia sexual u otros, especificar: Ninguna.

29
Artculos - Brena. et al.

Proceso Enfermero Aplicado a...

X Patrn afrontamiento/estrs
Existencia de estrs en padres/tutores relacionado con el cuidado del recin nacido (s) en caso afirmativo, especificar causas? Cuidados en la dieta
Adaptacin de la familia al recin nacido (s), en caso negativo, especificar por qu? S aceptan a la
paciente con su patologa.
Ayuda que la enfermera (o) puede proporcionar a los padres/tutores, especificar: Manejo y cuidados
de crecimiento y desarrollo.

XI Patrn valores /creencias.

Actitud religiosa de los padres/tutores, especificar: Ninguna solo predica la religin catlica.
Demanda de servicios religiosos para el recin nacido (no), en caso afirmativo, especificar cules?
Ninguno
Mitos y creencias de los padres/tutores relacionados con el cuidado del recin nacido, especificar:
Ninguno
Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar: Apoyo emocional y espiritual, reforzamiento
de la fe y esperanza.

Resumen de valoracin
Paciente recin nacida de 10 das de edad con fecha de nacimiento el 1 de septiembre de 2015, es
extrada por va abdominal el 01/09/15 a las 15:31hrs, con 30 SDG por Test de Ballard, peso al nacer 950
gr, talla 38 cm, ingreso a la Unidad de Cuidados Neonatales (UCIN), del Hospital de la Niez Oaxaquea,
trada del hospital de Cuicatln, por su gravedad, con los siguientes antecedentes para su ingreso; Producto de la gesta 2, control prenatal inicia en el 5 mes con ingesta de cido flico por un mes, cursa con
IVU y CVG, evolucionando con RPM de 4 das de evolucin, por FUM de 27 SGD por informacin de la
madre. La recin nacida, recibi inductores de madurez pulmonar con esquema completo, cuenta con
los siguientes diagnstico mdicos RN pretrmino de 30 SDG con peso bajo para la edad actual, SDR
secundario a enfermedad de membrana hialina y a descartar sepsis neonatal tarda, con tratamiento
de doble esquema de antibiticos por riesgo de sepsis; ampicilina/amikacina por 8 das, cambiando a
cefotaxima por 3 das, iniciando con hipotermia e hiperglicemia escalando a cefepime por un da. Hace
2 das se inicia microestimulacin con leche materna exclusiva. Tx actual: LVO 12.5 ml/kg/d, LIV 120 ml/
kg/d, cefepime 25 mg I.V cada 6 horas, vitamina k 1mg cada 24 horas, omeprazol 1mg I.V cada 24 horas,
aminofilina 12 mg I.V cada 12 horas.
Apgar 6/7, (frecuencia cardiaca de ms de 100 lpm, de acuerdo al esfuerzo respiratorio presenta
llanto irregular y lento, en el tono muscular, las extremidades algo flexionadas, respuesta a estmulos,
presenta muecas y coloracin acrociantica. En la evaluacin del Silverman se di un puntaje de 8, con
los siguientes signos; quejido espiratorio, audible con estetoscopio, su respiracin nasal hay dilatacin,
la retraccin costal se encuentra marcada y en la concordancia toraco-abdominal hay discordancia, temperatura 36C, presin arterial de 65/36 mm Hg con media de (45) mm Hg, frecuencia respiratoria 72
rpm, saturacin de 80%, recibe una dosis de surfactante, se brinda oxigenoterapia y se coloca CPAP
nasal, continua con datos de dificultad respiratoria, se retira CPAP nasal y se intuba a la paciente con
tubo endotraqueal de 2 fr. Dejando ventilador en fase III de ventilacin, despus de varios das de intervencin se extuba, pero se deja con CPAP nasal conectado al ventilador mecnico. Se toma gasometra
arterial con resultado de hipercapnia, proporcionando bicarsol 3 meq por kilogramo de peso dosis, para
regular acidosis.

30

De acuerdo al patrn de percepcin/mantenimiento de la salud, su casa es de material y patio de

tierra, la asean cada 8 das o cuando lo amerite, adems tienen hacinamiento porque viven 10 personas
en esa casa.
Salud y Administracin

Septiembre-Diciembre 2015

En el patrn nutricional/metablico cuenta con un peso de 950 gr, una talla de 38 cm, permetro torcico de 20 cm y glucemia de 150 mg/dl.
Cuenta con las siguientes caractersticas: piel plida de tegumentos, levemente deshidratada, mucosa
seca, cabello escaso, opaco, color castao claro, uas cortas y limpias. Mucosa oral reseca, encas acrocianticas, la lengua se encuentra ligeramente morada, hidratada, los labios, estn ligeramente morados
y levemente secos, faringe rosada, sin datos de hiperemia y mun normal.
Presenta incapacidad en la deglucin y succin por su inmadurez, por lo tanto cuenta con sonda
orogstrica (SOG) para su alimentacin por va enteral. Inicia con leche humana por SOG, la madre no
proporciona leche para todas las tomas por lo cual se le provee leche para prematuro a requerimiento,
otro factor importante es que tiene el riesgo de no regular la temperatura corporal.
De acuerdo al patrn de eliminacin ha evacuado y miccionado espontneamente con gasto fecal en
lo mnimo y gasto urinario normal y con caractersticas propias de su edad.
As mismo en el patrn actividad/ejercicio, registra los siguientes signos vitales; temperatura 36C,
presin arterial de 65/36 mm Hg con media de (45) mm Hg, frecuencia cardiaca 177 lpm, con ritmo cardiaco acelerado, frecuencia respiratoria, 72 rpm, por lo tanto existen datos de dificultad respiratoria con
saturacin de 80%, con fatiga de los msculos respiratorios, disnea, aleteo nasal, ortpnea, taquipnea,
disociacin toraco-abdominal, disminucin de la presin espiratoria, cuenta con secreciones pulmonares, con falta de energa, quejido respiratorio, retraccin xifoidea.
En el patrn reposo/sueo. La recin nacida duerme debido a la sedacin, o por horas que corresponden a su edad. En el patrn cognitivo/perceptual, la madre conoce el padecimiento de la paciente,
as mismo en el patrn de autoimagen y autoconcepto, los padres tienen preocupacin por el bajo peso
de su hija y la madre se encuentra satisfecha, por ver a su hija alimentarse por SOG, adems que se
pretende aumentar el peso con una nutricin parenteral total.
Continuando con el patrn cognitivo/perceptual no presenta ningn trastorno a nivel neurolgico y
nicamente el propio de inmadurez, no se valora la mayora de los reflejos por la sedacin de la paciente.
En cuanto a los padres; la madre tiene conocimiento del padecimiento de la paciente y sabe que tiene que
llevar una dieta correcta con su hija, los padres de manera conjunta toman decisiones en relacin a su hija.
En el patrn de autoimagen/autoconcepto, existe preocupacin de los padres por el padecimiento
de su hija y por su recuperacin, adems la madre tiene temor a que se muera.
Existe satisfaccin por parte de la madre cada vez que ve que se alimenta su hija a travs de la sonda
orogstrica y que se le proporcione nutricin parenteral total (NPT), ya que lo asocia con lo que le mencionan los mdicos en los informes referente a que debe ganar peso su hija, finalmente los padres se
comportan muy tranquilos en la visita familiar y se adaptan a las reglas del rea hospitalaria.
En el patrn del rol/relaciones, la paciente es la segunda hija de la pareja, tiene un hermano varn,
sus padres viven en unin libre, ellos no presentan dificultades en su relacin lo nico que mencionan es
que tiene problemas econmicos, se sienten agradecidos con el personal de salud por el apoyo y trato
que le dan a su hija y tienen buena comunicacin con la enfermera.
En el patrn sexualidad/reproduccin. No tiene ninguna afeccin en cuanto a rganos genitales,
nicamente las caractersticas de inmadurez que presentan los recin nacido pretrmino.
En el patrn afrontamiento/estrs. Los padres mencionan que se estresan constantemente, porque
su hija permanece conectada al respirador y por todos los aparatos que tiene, pero aun as, aceptan
la patologa de ella, la madre en particular pone ms atencin en la alimentacin de la paciente. Los 31
Artculos - Brena. et al.

Proceso Enfermero Aplicado a...

padres son apoyados por la enfermera para interactuar con su paciente, aunque se encuentre sedada
les permite a la hora de la visita que le canten, y la toquen favoreciendo su estimulacin
Finalmente en el patrn valores/creencias. En cuanto a la religin predican la catlica, no creen en
mitos, la enfermera brinda apoyo emocional y espiritual, reforzando la fe y la esperanza.

Diagnsticos de Enfermera
Patrn respiratorio ineficaz relacionado con inmadurez neurolgica, fatiga de los msculos respiratorios
manifestado por disnea, aleteo nasal, ortpnea, taquipnea, uso de los msculos accesorios para respirar, disminucin de la presin inspiratoria, disminucin de la presin espiratoria: frecuencia cardiaca 177
lpm, con ritmo cardiaco acelerado, frecuencia respiratoria, 72 rpm, cuenta con secreciones pulmonares,
con falta de energa, quejido respiratorio, retraccin xifoidea, disminucin de la saturacin de oxgeno
SaO2: 80%, cianosis, periodos de apnea, gasometra arterial anormal con acidosis respiratoria.
Patrn de alimentacin ineficaz del lactante relacionado con prematuridad manifestado por incapacidad para coordinar la succin, la deglucin y la respiracin, incapacidad para iniciar una succin eficaz,
incapacidad para mantener una succin ineficaz: cambio en la alimentacin de leche humana a frmula
para prematuros.
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado con extremos de la edad, sedacin:
temperatura 36C.

1. Plan de cuidados Individualizado en paciente peditrico prematuro con patrn

respiratorio ineficaz.
Dominio 4: Actividad /Reposo

Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonares

Diagnstico Enfermera (NANDA)

Resultado(NOC)

Definicin: La inspiracin o espiracin no Estado

respiratorio:
proporciona una ventilacin adecuada.
Ventilacin
Etiqueta (problema) (P)
(00032) Patrn respiratorio ineficaz.
Factores relacionados (causas) (E)
Inmadurez neurolgica, fatiga de los msculos
respiratorios.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Disnea,
aleteo
nasal,
ortpnea,
taquipnea, uso de los msculos
accesorios para respirar, disminucin de
la presin espiratoria: frecuencia cardiaca
177 lpm, con ritmo cardiaco acelerado,
frecuencia respiratoria, 72 rpm, cuenta
con secreciones pulmonares, con falta de
energa, quejido respiratorio, retraccin
xifoidea, disminucin de la saturacin de
oxgeno SaO2: 80%, cianosis, periodos
de apnea, gasometra arterial anormal
con acidosis respiratoria.

32

Tabla 1. Escala de evaluacin de Enfermera.

Salud y Administracin

Septiembre-Diciembre 2015

Indicador
Utilizacin de los
msculos accesorios.
Retraccin torcica.
Disnea de reposo.
Expansin torcica
asimtrica.
Espiraciones
alteradas.

Escala de
medicin

Puntuacin
DIANA

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
3. Leve
4. Ninguno

Mantener a:1
Aumentar: 4

INTERVENCIONES (NIC):
Oxigenoterapia

INTERVENCIONES (NIC):
Intubacin y estabilizacin de vas areas

Actividades

Actividades

Administrar oxgeno suplementario segn ordenes.

Colaborar con el mdico para seleccionar el tamao y tipo
Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales, si
correcto de tubo endotraqueal.
procede.
Ayudar en la insercin del tubo endotraqueal reuniendo el
Mantener la permeabilidad de las vas areas.
equipo de intubacin y el equipo de emergencia necesarios,
Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno.
colocar al paciente, administrar los medicamentos
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxmetro,
ordenados y vigilar al paciente por si aparecieran
gasometra de sangre arterial).
complicaciones en la insercin.
Auscultar el trax despus de la intubacin.
Fijar el tubo endotraqueal con dispositivo de estabilizacin.
Marcar el tubo endotraqueal en la posicin de los labios,
utilizando las marcas de centmetros del tubo endotraqueal
y registrar.
Verificar la colocacin del tubo con una radiografa,
asegurando la canulacin de 2 a 4 cm por encima de la
carina.
Minimizar la palanca y traccin de la va area artificial
colgando el intubado de ventilador de soportes desde
arriba, utilizando montajes flexibles de catter y soportando
los tubos durante el giro, succin y conexin/desconexin
del ventilador.

Tabla 2. Intervencin de Enfermera orientada a oxigenoterapia e intubacin y estabilizacin de vas areas.

INTERVENCIONES (NIC):
Monitorizacin respiratoria

INTERVENCIONES (NIC):
Aspiracin de vas areas

Actividades

Actividades

Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las

respiraciones.
Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra,
utilizacin de msculos accesorios y retracciones de
msculos intercostales y supraclaviculares.
Controlar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea,
hiperventilacin.
Anotar la ubicacin de la trquea.
Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento
paradjico).
Determinar la necesidad de aspiracin auscultando para
ver si hay crepitacin en las vas areas principales.
Auscultar los sonidos pulmonares despus de los
tratamientos y anotar los resultados.
Vigilar los valores PFT, sobre todo la capacidad vital, fuerza
inspiratoria mxima, volumen espiratorio forzado en un
segundo (FEV1 y FVC).
Controlar las lecturas del ventilador mecnico, anotando
los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias
en volumen corriente, si procede.
Anotar los cambios de SaO2 y CO2, corriente final y los
cambios de los valores de gases en sangre arterial, si
procede.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o que la
empeoren.
Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador),
cuando sea necesario.

Determinar la necesidad de la aspiracin oral o traqueal.

Auscultar los sonidos antes y despus de la aspiracin.
Proporcionar sedacin si procede.
Hiperoxigenar con oxgeno al 100%, mediante la utilizacin
del ventilador o bolsa de resucitacin manual.
Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento
de aspiracin traqueal.
Seleccionar un catter de aspiracin que sea de la mitad
del dimetro interior del tubo endotraqueal.
Dejar al paciente conectado al ventilador durante la
aspiracin, si se utiliza un sistema de aspiracin cerrado.
Basar la operacin de cada pase de aspiracin traqueal en
la necesidad de aspirar secreciones y en la respuesta del
paciente en la aspiracin.
Hiperinflar o hiperoxigenar en cada pase y despus del
ltimo pase de aspiracin.
Aspirar la orofaringe despus de terminar la succin
traqueal.
Variar la tcnica de la aspiracin en funcin de la respuesta
clnica del paciente.
Anotar el tipo y la cantidad de secreciones obtenidas.

Tabla 3. Intervencin de Enfermera orientada a monitorizacin respiratoria y aspiracin de vas areas.

Fuente: Adaptacin del formato establecido por la Secretara de Salud, Direccin de Enfermera y la Comisin Permanente de
Enfermera, 2014. (Lunney, 2014; Moorehead, McCloskey, Bulechek, 2009; Johnson, Mass, 2009).
Artculos - Brena. et al.

Proceso Enfermero Aplicado a...

33

2. Plan de cuidados Individualizado en paciente peditrico prematuro con patrn de

alimentacin ineficaz del lactante.
Dominio 3: Eliminacin e intercambio

Clase 2: Funcin gastrointestinal

Diagnstico Enfermera (NANDA)

Resultado(NOC)

Indicador

Definicin: Alteracin de la capacidad del Estado nutricional

lactante para succionar o coordinar los reflejos
de succin /deglucin, que da lugar a una
ingesta inadecuada para las necesidades
metablicas.
Etiqueta (problema) (P)
(00107) Patrn de alimentacin ineficaz del
lactante.

Ingestin
de
nutrientes
Ingestin
alimentaria
Ingestin de
lquidos
Relacin peso y
talla
Hidratacin

Factores relacionados (causas) (E)

Prematuridad
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
Incapacidad para coordinar la succin la
deglucin y la respiracin, incapacidad para
iniciar una succin eficaz, incapacidad para
mantener una succin ineficaz: cambio en la
alimentacin de leche humana a frmula para
prematuros.

Escala de
medicin

Puntuacin
DIANA

1. Desviacin grave Mantener :3

al rango normal.
2. Desviacin
sustancial al
Aumentar: 5
rango normal.
3. Desviacin
moderado al
rango normal.
4. Desviacin leve
al rango normal.
5. Sin desviacin
del rango
normal.

Tabla 4. Escala de evaluacin de Enfermera

INTERVENCIONES (NIC):
Alimentacin enteral por sonda.

INTERVENCIONES (NIC):
Ayuda para ganar peso.

Actividades

Actividades

Insertar una sonda nasogstrica, nasoduodenal o

nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro.
Aplicar sustancias de anclaje a la piel y dejar el tubo de
alimentacin con esparadrapo.
Observar si la colocacin de la sonda es correcta
inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay
residuos gstricos o escuchando durante la inyeccin y
extraccin del aire, segn el protocolo del centro.
Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la
colocacin correcta.
Confirmar la colocacin del tubo mediante rayos X antes de
administrar los alimentos o medicamentos a travs del tubo,
segn protocolo del centro.
Observar si hay presencia de ruidos intestinales cada 4 a 8
horas, si procede.
Vigilar el estado de lquidos y electrolitos.
Consultar con otro miembro del equipo de cuidados acerca de
la seleccin del tipo y concentracin de la alimentacin enteral.
Utilizar una tcnica higinica en la administracin de ese
tipo de alimentacin.
Comprobar la frecuencia del goteo por gravedad o la
frecuencia del bombeo cada hora.
Antes de cada alimento intermitente hay que comprobar si
hay residuo.

Ayudar en la realizacin del diagnstico para determinar la

causa de la falta de peso, si procede.
Pesar al paciente a los intervalos determinados, si procede.
Analizar las posibles causa de bajo peso corporal.
Controlar peridicamente el consumo diario de caloras.
Proporcionar cuidados bucales antes de la alimentacin.
Ayudar o alimentar al paciente si procede.
Proporcionar alimentos adecuados al paciente: frmulas
mezcladas por medio de la sonda o nutricin parenteral
total (NPT).
Crear un ambiente agradable y relajado a la hora de la
comida.
Proporcionar suplementos dietticos, si procede.
Registrar el progreso de la ganancia del peso en una hoja y
colocarla en un sitio estratgico.

Tabla 5. Intervencin de Enfermera orientada a alimentacin enteral por sonda y ayuda para ganar peso.

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Fuente: Adaptacin del formato establecido por la Secretara de Salud, Direccin de Enfermera y la Comisin Permanente de
Enfermera, 2014. (Lunney, 2014; Moorehead, McCloskey, Bulechek, 2009; Johnson, Mass, 2009).

Salud y Administracin

Septiembre-Diciembre 2015

3. Plan de cuidados Individualizado en paciente peditrico prematuro con riesgo de

desequilibrio de la temperatura corporal.
Dominio 11: Seguridad/proteccin

Clase 6: Termorregulacin

Diagnstico Enfermera (NANDA)

Resultado(NOC)

Definicin: Riesgo de fallo en el Termorregulacin:

mantenimiento de la temperatura corporal recin nacido
dentro de los lmites normales.
Etiqueta (problema) (P)
(00005) Riesgo de desequilibrio de la
temperatura corporal.

Indicador
Inestabilidad de la
temperatura
Respiraciones
irregulares
Taquipnea
Cambios de la
coloracin cutnea

Escala de
medicin

Puntuacin
DIANA

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

Mantener :3
Aumentar: 5

Extremos de la edad, sedacin:

Temperatura 36C.

Tabla 6. Escala de evaluacin de Enfermera

INTERVENCIONES (NIC):
Regulacin de la temperatura.

INTERVENCIONES (NIC):
Regulacin de la temperatura intrahospitalaria

Actividades

Actividades

Comprobar la temperatura al menos

cada 2 horas si procede.
Vigilar la temperatura del recin nacido
hasta que se estabilice.
Instaurar
un
dispositivo
de
monitorizacin de temperatura central
continua, si es preciso.
Controlar la presin sangunea, el pulso
y la frecuencia cardiaca si procede.
Observar el color y la temperatura de la
piel.
Observar y registrar signos de
hipertermia o hipotermia.
Favorecer una ingesta nutricional y de
lquidos adecuada.
Mantener la temperatura corporal del
recin nacido.
Colocar al recin nacido en incubadora
o cuna trmica si es necesario.
Discutir
la
importancia
de
la
termorregulacin y los posibles efectos
negativos que tiene el exceso de fro, si
procede.
Ajusta la temperatura ambiental a las
necesidades del paciente.

Vigilar continuamente la temperatura del paciente.

Comprobar la temperatura corporal.
Vigilar y mantener la temperatura de los dispositivos de calefaccin/
refrigeracin.
Comprobar y mantener la temperatura de las soluciones de irrigacin.
Cubrir la cabeza.
Mantener al beb en cuna trmica.

Tabla 7. Intervencin de Enfermera orientada a regulacin de la temperatura y regulacin de la temperatura

intrahospitalaria.
Fuente: Adaptacin del formato establecido por la Secretara de Salud, Direccin de Enfermera y la Comisin Permanente de
Enfermera, 2014. (Lunney, 2014; Moorehead, McCloskey, Bulechek, 2009; Johnson, Mass, 2009).
Artculos - Brena. et al.

Proceso Enfermero Aplicado a...

35

Ejecucin
Para la ejecucin del presente P.E. se trabaj
directamente con el cuidado de la paciente en el
Hospital de la Niez Oaxaquea, en el servicio de
la UCIN as tambin se recabaron datos necesarios del expediente clnico obteniendo algunos
fundamentos de mayor importancia como antecedentes al proceso salud enfermedad.
De acuerdo a la valoracin realizada, se identificaron tres diagnsticos de Enfermera. Se
colocaron por jerarquizacin, el primer diagnstico es el principal y es de tipo real, pone en
riesgo la va rea del paciente por lo tanto su vida,
debido a que es especfico al patrn respiratorio.
En este diagnstico se planearon intervenciones generales como: oxigenoterapia, intubacin
endotraqueal, monitorizacin de vas respiratorias y aspiracin de las vas areas, dentro de
las cuales se ejecutaron actividades especficas
dando atencin a las respuestas humanas de este
diagnstico, todo esto plasmado en el plan de
cuidados individualizado.
En el desarrollo del trabajo una vez obtenido
el diagnstico, se procedi a buscar los resultados esperados y los sugeridos de tal manera que
se seleccionaron los indicadores otorgndoles
un puntaje de acuerdo a la escala de medicin
logrando as la escala basal, refirindose como
se encontraba la paciente, dando un puntaje
grave de solo un punto, con las acciones que se
planeaba se pretenda llevar a la paciente a una
puntuacin Diana de cuatro a un riesgo leve. Se
ejecutaron todas las intervenciones y actividades
planeadas ya descritas en el plan de cuidados
individualizado, adquiriendo buenos resultados
con el paciente ya que alcanz la hemodinamia,
resaltando el cuidado rpido y oportuno de Enfermera en coordinacin con el equipo de salud,
para el manejo de paciente crtico.
Conforme se realizaron las intervenciones en
el desarrollo de este diagnstico, el resultado de
la escala basal y Diana varo un poco ya que se
han ido aplicando da con da estas intrusiones,
habiendo efectos inmediatos y de largo plazo, la
recuperacin de la va area con intervenciones
rpidas y oportunas se estabiliz, lo cual permiti que el mismo cuidado se continuara por varios
das en momentos oportunos mantenindose en
36
Salud y Administracin

Septiembre-Diciembre 2015

puntuacin de cuatro a cinco, hasta que se destete

totalmente de las mediaciones y se modifiquen de
acuerdo a individualidad de la paciente.
Por otro lado se hace mencin que se cuenta
con un segundo diagnstico real, referente a la
alimentacin del paciente, donde se obtuvo una
escala basal de tres con desviacin moderado
al rango normal y se pretende llevar a cinco, sin
desviacin del rango normal. Se ejecutaron actividades generales como: alimentacin enteral por
sonda y ayuda para ganar peso, desplegndose
actividades especficas e individualizadas.
Por ltimo tenemos un diagnstico de riesgo
en cuanto a su termorregulacin, el cual se encontr en un puntaje basal de tres, comprometido
moderadamente y se pretende con las intervenciones llevar a un puntaje de cinco donde no se
encuentre comprometido. Se ejecutaron actividades generales como regulacin de la temperatura
corporal y regulacin de la misma dentro del rea
hospitalaria, individualizando estas actividades de
acuerdo a la necesidad de nuestra paciente.

Evaluacin
Los objetivos generales como especficos antes
planteados y ejecutados en etapas anteriores de
este P.E. fueron cumplidos en un 90% aproximadamente de manera general, ya que se obtuvo un
cambio positivo de tres en la escala Diana posterior a principales intervenciones en el primer
diagnstico, este dado al patrn respiratorio ineficaz, el cual avanz a cuatro positivo.
De la misma manera en el segundo diagnstico
de patrn de alimentacin ineficaz del lactante, se
obtuvieron resultados favorables colocando sonda
orogstrica posterior al ayuno, iniciando la nutricin enteral y parenteral con el objetivo de que la
paciente se nutra y gane peso, para que disminuya
alteraciones por el dficit del mismo, se obtuvo
buen puntaje al final de la intrusin especifica que
fue precisamente la alimentacin, esta intervencin se sigue evaluando constantemente hasta
alcanzar el dos positivo como post-intervencin.
Posteriormente en el ltimo diagnstico se
marc objetivamente, guardar la termorregulacin en la paciente, motivo por el cual se coloc

en cuna trmica conectando sensores para regular de manera electrnica la cuna y mantener la
eutermia, se mantuvo en un ambiente agradable
con el fin de no complicarse a hipotermia y con las
consecuencias propias de la misma, que aunado
a las rmoras de los diagnsticos anteriores sera
fatal para nuestra paciente.
El plan de cuidados fue un mtodo eficaz para
la recuperacin de la paciente ya que se ejecut
en un 100% al inicio, posteriormente estas rmoras tanto generales como especficas, fueron
disminuyendo en cuanto a respuestas humanas,
de tal manera que la paciente recuper su hemodinamia, pocos das despus se extubo quedando
apoyada de un CPAP nasal, sin problemas respiratorios reales, pero s con riesgo de presentar
alguna complicacin, continua con plan de alimentacin para ganar peso y antibiticoterapia
para prevenir sepsis tarda.
Los signos vitales se encuentran estables. Esto
no quiere decir que la paciente est fuera de
peligro, porque an se encuentra delicada, pas
al servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos
Especiales (UCEN) que es una terapia crtica intermedia, vigilando su evolucin.
En cuanto a la escala Diana la paciente contina con resultado positivo ya acaece varios das
de intervencin, la puntuacin de cambio alcanz
el cuatro positivo, quedando en puntaje de no
comprometida, ya que finalmente se obtuvo este
ltimo, en uno positivo.
En los dos ltimos diagnsticos despus de
varios das la paciente alcanz el puntaje cinco,
tambin con dos positivo, mantenindose en ese
rango por los cuidados diarios de todo el personal de salud, una vez destetada del ventilador por
indicacin mdica se traslado de cuna trmica a
incubadora, alcanz un peso de 1500 gramos, iniciando ambientacin de incubadora a bacinete,
actualmente se encuentra en la unidad de crecimiento y desarrollo, ya cumpli 3 meses en el
rea hospitalaria, continua con apoyo de oxgeno
indirecto a 0.5 litros por minuto, sigue comiendo
favorablemente por tcnica mixta, es decir, una
cantidad succionada y otra por sonda orogstrica,
la leche que consume es la de su madre, de la
misma manera se mantiene en el plan de adaptacin al medio termorregulador de manera propicia.

Finalmente, la paciente contina con cuidados

de Enfermera modificados de manera especfica
e individualizada, ya alcanz la termorregulacin
y una vez que se destete totalmente del oxgeno
indirecto y succione toda la leche que le corresponde por peso y edad en una sola toma, sin
problema alguno en va respiratoria, se realizar
un plan de alta.

Conclusiones
Se concluye diciendo que en el enfoque holstico
que se sigui en la aplicacin de este P.E. se reflejan cambios e innovaciones que se han producido
en esta loable profesin, ya que el trabajo de
Enfermera en los ltimos aos ha sido pieza clave
en el campo de accin, de la autonoma y de la
responsabilidad de la enfermera de forma considerable, alcanzando as la Enfermera un alto nivel
de reconocimiento por la prctica diaria.
Definitivamente esta ciencia basada en un
amplio sistema de teoras, se ve reflejada en el
P.E. como mtodo para sustentar la prctica diaria.
Este mtodo con su enfoque deliberativo exige la
resolucin de problemas basados en habilidades
cognitivas y tcnicas para cubrir las necesidades o
respuestas humanas de los pacientes.
Es importante mencionar el rol que juega la
enfermera especialista en la atencin de este tipo
de paciente peditrico prematuro con patologa de
membrada hialina o SDR, que requiere una atencin especfica y oportuna para disminuir los riesgos
inmediatos de morbi-mortalidad. La enfermera tiene
un papel protagnico en la atencin integral del
nio en sus diferentes etapas y por ende est preparada para la intervencin holstica de sus pacientes,
porque ellos son el centro del cuidado y la razn por
la cual su etapa y ciclo vital en toda la edad peditrica encomienda cualquier accin de Enfermera.
Por ltimo, es sustancial sealar que lo anteriormente mencionado, no puede ser alcanzado
nicamente por la actuacin de la enfermera, ya
que se requiere de un gran equipo de trabajo, personal experto en el rea y sobre todo que exista
una coordinacin de todos para poder brindar esa
atencin especializada de manera humanista, proporcionada por el personal de salud que espera,
todo ser humano.
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Artculos - Brena. et al.

Proceso Enfermero Aplicado a...

Referencias

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Salud y Administracin

Septiembre-Diciembre 2015

Recibido: 16 de octubre de 2015

Corregido: 28 de noviembre de 2015
Aceptado: 29 de noviembre 2015
Conflicto de inters: No existe conflicto de inters