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  • Gastos Dentales

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    gastos dentales

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    ORIGINAL: CONSORGIO SEGUROS VIDA COPIA: CLIENTE. | DENUNCIO REEMBOLSOS GASTOS DENTALES za "RIDA Ti BOSGUE SUR 10) LAS CONDES, GNUTIISD Cl Cane B25 SUE, dade Cr 0) TED Sa wu TaN —— CONSORCIO Dis__Mes__Aito N° 15000076457 FECHA Parte I debe ser completada por el Asegurado Titular INOMBRE EMPRESA: nancies NOMBRE ASEGURADO TITULAR: Rut NOMBRE PACIENTE: EDAD: RUT: = ELECTRONICO ___Paramrtenercomuibatn del gso presents: [En caso de no desear notiicacin via correo electénico, a comunicacion seré fectuada ala siguiente direction: | recuasrconsuta ——/__/___comzacionve sauun: tsapre (J) ronasa (1) NINGUNA Por este medio certifico que, a mi mejor conocimiento, la informacién entregada es correcta y verdadera. Ademés, autorizo a todos los odontélogos 0 cualquier otro especialista que me haya examinado, y a todos los hospitales 0 cualquier otra institucién, para que suministre informacién completa (adjuntando copias completes de sus archivos) en relacién con esta solicitud 0 para una Contraloria Dental. Parte Il debe ser completada por el Odontélogo [Pr., para que of paciente pueda beneficiarse de su Segure de Salud le agradecoromos aportar los siguientes antocedentos: Pmorcoen, Wevnice QMWEDPIaagpn wun B3SS13E 4 precin: Yoon OFF CF 13 conn SPINA pono: 22525412 ae 2S) 2i/MILGtee reson arama ane pehVS jesauno ve rrarawenro: 2/2 |! _ ex casone coNTMUDAD DE TRATAMENTO NDICAREL "OE SOUITUD ANTERIOR DETALLE DEL TRATAMIENTO - INFORMACION OBLIGATORIA {ademas completar Diagrama a continuacién) CODIGO FECHA | CANT. ‘PRESTACIONES NW PIEZA VALOR ‘VALOR ATENCION DENTARIA UNITARIO TOTAL, ZS/p |i ES wicis chiszmgf| 2O, [35600 [Zscce |e DS espe wtlep 4 | Fo. coo Wo.00 13 Penta

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