FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Escuela de Medicina Humana

FARMACOLOGA CLNICA

DERRAME PLEURAL
Integrantes:
Angulo Costa, Juan
Calcina Espinoza, Guido
Chvez Abanto, Lizzy
Chumpitazi Molina, Arnold
Cuba Alva, Heidi
Jimnez Vigo, Gustavo
Ochoa Asmat, Jorge
Serrano Alcntara, Stef
Vigo Lzaro, Alina

Docente:
Dr. Javier Urquiza Zavaleta

TRUJILLO PER

2016- 0
HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
Fecha - Hora: 06/02/2016 10:00am.
Anamnesis: Directa y confiable
1. DATOS FILIACIN:
Nombre y Apellidos: Marcos Zevallos Gutierrez
Edad: 19 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado civil: casado
Religin: Catlica
Grado de instruccin: Secundaria completa
Ocupacin: obrero agrcola.
Lugar de nacimiento: Centro poblado Chicama
Fecha de nacimiento: 18/08
Lugar de procedencia: La Esperanza-Trujillo
Domicilio: Mz 2, Lt 2 Nuevo Horizonte-La Esperanza
Fecha de ingreso: 5/02/16
Persona responsable: Agustina Candelaria Aguayo
2. PERFIL DEL PACIENTE:
2.1.

Datos biogrficos:
El seor marcos naci y vivi los primeros aos de su vida en el centro
poblado de Jan, junto a sus padres (madre ama de casa y padre
comerciante) y 5 hermanos. Refiere haber pasado una niez agradable
junto a su familia, sin mayores incidentes. Asisti a la primaria en su
mismo centro poblado .En el transcurso de esta etapa escolar no nos
refiere ninguna situacin grave. Terminando la primaria se qued con sus
padres aproximadamente 2 aos a colaborar con el hogar. A los 13 aos
viene a Trujillo a seguir con la secundaria, tiempo en el cual se hospeda

en la casa de una ta .Termina la secundaria a los 16 aos y decide

trabajar

2.2.

Modo De vida actual

Paciente refiere vivir con familia y tener contacto con resto de familiares.
No conoce personas con diagnstico similar. No cuenta con vivienda
propia pero cuenta con todos los servicios de agua, luz y desage.
Refiere no contar con recursos econmicos para seguir tratando su
enfermedad.
Refiere que enfermedad afecta a su estilo de vida ya que no puede hacer
sus actividades diarias.
Un da rutinario comienza a las 6 am, hora a la que se levanta para
desayunar en su domicilio, toma el bus para irse a su centro de labor,
donde su trabajo comienza a las 7 am, almuerza por la zona con sus
compaeros del trabajo y regresa a su domicilio a las 7 pm
aproximadamente, hora en la que finaliza su labor. Cena en su domicilio
y se va a la cama a las 10 pm.

3. MOLESTIA PRINCIPAL:
Dificultad respiratoria
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 15 das

F.I: sbito

CE:

Progresivo
Paciente varn de 19 aos de edad con exacerbacin de cuadro clnico,
consistente en disnea crnica que inicia al caminar media cuadra o menos,
o levantar objetos pesados. De inicio sbito que se atena adoptando la
posicin de sentado, a los ltimos meses de evolucin del cuadro clnico,
que se atena colocndose de pie, concomitantemente presenta tos con
expectoracin intermitente muco-purulenta, de inicio sbito, no refiere
exacerbantes ni atenuantes, y dolor difuso de inicio progresivo ubicado en
la porcin superior del dorso que se exacerba con la disnea y se atena
cuando calma la disnea. Dolor en zona del tercio inferior del hemitrax

derecha, de moderada intensidad que aumentaba con la tos. Fue ingresado

al centro de salud de su localidad con el diagnstico

de neumona

bacteriana con derrame pleural paraneumnico y recibi tratamiento a

base de antibiticos de amplio espectro (no precis cuales), con los cuales
mostr una ligera neumona de los sntomas y fue egresado.

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito Disminuido
Sed Conservada
Orina Colurica (apariencia te cargado), de aspecto turbio,
frecuencia de 3 veces/da, volumen 2 tazas
Deposiciones Acolicas, abundantes , pastosas, sin olor
caracterstico, frecuencia 1 veces/ da, volumen 1 taza por
deposicin
Variacin de peso 3 kg
Sueo Alteracin del sueo
5. ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Hospitalarios: por el mismo cuadro hace tres aos

Toxicolgicos: fumador, 2 cajetillas al da, cocinaba en casa

con lea, alcohol moderado.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: Hipertensa
Padre: Falleci a causa de cncer prosttico.

6. REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS.

General: Disminucin de peso no

cuantificado, astenia, adinamia. Refiere
sensacin febril, escalofros ni sudoracin.
Presenta variacin del apetito pero no
aumento de la sed. Refiere debilidad e
irritabilidad. No presencia de insomnio.
Sistema linftico: No refiere ganglios
inflamados ni sensibles. Niega signos
inflamatorios
Cabeza: cefaleas 2 o 3 veces por

Piel y anexos: Refiere problemas en la

piel como prurito, cambios de coloracin
(ictericia).
Niega
exantemas
o
enrojecimiento (eritema), petequias o
equimosis. Refiere ligera resequedad en
piel y boca.
Celular Subcutneo: No refiere edema
Ojos: Niega disminucin de la agudeza

semana.
Odos: anacusia y prdida
sensibilidad del odo derecho

de

la

Boca: Refiere presentar endodoncias

adems de mltiples curaciones.
Cuello: No refiere dolor, bocio, rigidez, o
tumoraciones
Respiratorio: Refiere presentar tos y
disnea. Adems dolor que se acenta con
la tos
Gastrointestinal: dolor tipo urente en
epigastrio, relacionado con la mala
alimentacin,
dolor
difuso
en
hemiabdomen izquierdo.
Ginecolgico:

SN:
Niega
vrtigo,
desmayos,
convulsiones,
debilidad
muscular,
sensacin
de
adormecimiento
u
hormigueos en extremidades. Niega
temblores o torpeza en manos y pies.

visual (miopa) y astigmatismo

Nariz: No refiere deterioro de olfaccin,
niega
dolor,
sangrado,
obstruccin,
picazn y secreciones.
Faringe-laringe: No refiere dolor en
garganta ni tampoco cambios de voz.
Cardiovascular:
considerables

Niega

alteraciones

Urinario: Refiere presentar cambios en la

coloracin de su orina, niega dolor o ardor
al miccionar.
Musculo-esqueltico:
mialgia
y
parestesia en miembro inferior izquierdo:
hiperqueratosis bilateral en miembros
inferior
Emocional: Refiere cierta ansiedad y
depresin. Niega pensamientos suicidas.

EXAMEN FISICO
1. EXAMEN GENERAL
Signos vitales:
Temperatura: 38.5 0C (axilar)
Pulso: 89 pulsaciones/min (radial izquierda)
Respiracin: 22 respiraciones/ min.
Presin arterial: 130/80 mmHg
Somatometra:
Peso: 52 kg
Talla: 1.60 m
IMC: 21 (Nomal)
Aspecto general:
Paciente con edad aparente que coincide con edad cronolgica, de
regular estado general. Regular estado de hidratacin y nutricin;
consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, ventilando
espontneamente, actitud decbito dorsal activa, lenguaje claro y

coherente y regular
caractersticas.

fluidez,

higiene

adecuada.

Facies

Piel: Tez morena, textura firme, normotrmica al tacto, grosor

regular. No dolor a la palpacin. Presenta ictericia generalizada de
piel y mucosas
Uas: cortas, sin estras en placa ungueal, sin presencia de
hematomas subungueales. Uas se presenta adherida al lecho, de
consistencia dura, transparente, superficie lisa, ngulo de 160
aproximadamente, bordes regulares.
Sistema piloso: Cabello corto, hmedo, lacio, con buena
implantacin y distribucin simtrica. No quebradizo, no frgil, no
alopecia, ni hirsutismo.
Linfticos: A la palpacin de las regiones preauricular,
retroauricular,
occipitales,
retrofarngeos,
submentonianos,
axilares, epitrocleares no se encontr ganglios palpables.
2. EXAMEN REGIONAL
2.1 CABEZA:
Crneo:
Erguido,
normocfalo,
simtrico
y
sin
deformaciones, en posicin central, movilidad conservada, sin
presencia de masas, eritema, ni lesiones. Sin dolor a la palpacin.

Ojos: movimientos oculares presentes y en posicin central

normal de la mirada.

Cejas: color negro, simtricas, alineadas, de regular

cantidad.

Pestaas: Simtricas, negras, rectas, alineadas, de

regular cantidad, cortas.

Prpados: Apertura espontnea, cubre el tercio

superior de la crnea, movibles, no edemas, ausencia de
masas, no dolor a la palpacin. No xantelasmas.

Esclertica:
De
color
ictrica
intensa,
sin
hemorragias.

Conjuntiva palpebral y bulbar: No presenta

petequias, palidez ni lesiones aparentes, masas ni signos
inflamatorios.

Iris: color negro

Pupilas: Isocricas, redondeadas, simtricas. Reflejo

fotomotor y consensual presentes.

Aparato lacrimal: Secrecin adecuada.

No se explor el Fondo de Ojo

Nariz: Posicin central normal, pequea, ancha, de contorno liso, sin

dolor a la palpacin, sin desviaciones. No presenta aleteo nasal, con
regular vellosidad. Fosas nasales sin congestin. Senos frontales y
maxilares sin dolor a la palpacin y/o percusin. No epistaxis. Sin
secreciones o plipos.
Odos: Color similar al rostro, Implantacin de pabellones auriculares a
la altura de los ojos, alineados y de forma circular; de regular tamao en
acorde con el de su rostro con lobulillos no adheridos, en regular estado
de higiene. Agudeza auditiva normal bilateralmente con prueba de
susurro. Sin presencia de ndulos, eritema, ni cicatrices. No
hemorragias. No se realiz Prueba de Weber y Rinne.
Boca: Tamao conservado, presencia de halitosis, buena higiene,
glndulas salivales de tamao conservado (sublinguales, submaxilares y
partidas). Secrecin adecuada.

Labios: labios de coloracin rosa, simtricos, finos,

superficie constante, no presenta cianosis, pigmentacin, edema.

Dientes: Presenta endodoncias de los incisivos de la

arcada superior derecha y mltiples curaciones dentales.

Mucosas y encas: De Regular hidratacin, firmes, grosor

conservado, vascularidad regular, sin dolor, sin ulceracin, de
coloracin ictrica, sin tumefaccin ni supuracin.

Lengua: lengua deshidratada con tamao conservado,

coloracin roscea, tamao mediano, redonda, ubicada en lnea
media, papilada, movilidad y tono muscular conservado.

Paladar: El paladar duro es color blanquecino, presenta

pliegues transversales; el paladar blando presenta coloracin
icterica, liso, poco hmedo, no hay lesiones, dolor. Al vocalizar se
mueve simtricamente el paladar y la vula se mantiene en la
lnea media

Faringe, amgdalas, epiglotis:

amgdalas, no se observan secreciones.

Sin

hipertrofia

de

2.2. CUELLO:
Conformacin cilndrica, centrada, tamao regular de 8 cm de largo.
Color similar a cara. Normotrmica. De movilidad activa, pasiva y de
contrarresistencia conservada. Se diferencia con claridad estructuras
y se palpa msculos esternocleidomastoideos de tonicidad conservada
distinguindose tringulo anterior y posterior. Sin presencia de

tumoraciones ni cicatrices. No rigidez a la

carotideo.

palpacin. No soplo

Trquea: Posicin central, mvil y simtrica, con anillos traqueales

palpables. No dolorosa a la palpacin.

Vasos: Se observa vena yugular externa sin distencin y arteria

cartida palpable y sin soplos.

2.3 TRAX Y PULMONES:

Inspeccin: no presenta ingurgitacin yugular, disnea en reposo con

amplitud respiratoria aumentada. No presencia lesiones, tumoraciones,
depresiones, atrofias ni contracturas musculares. Expansibilidad torcica
disminuida en hemitorax derecho. No tirajes

Palpacin: punto de mximo impulso desplazado a la derecha,

expansibilidad disminuida en torax. Puntos dolorosos difusos en torax y
abdomen. Dolor urente de intensidad moderada en epigastrio No presenta
abombamientos ni depresiones.

Percusin: Ambos campos pulmonares presentan tono mate a nivel

basal

Auscultacin: murmullo vesicular abolido en tercio inferior del campo

pulmonar derecho y crepitantes por encima de este.

2.4 CARDIOVASCULAR
Inspeccin: De arquitectura normal, sin prominencias, Sin evidencia
choque de punta en decbito dorsal.

Palpacin: se palpa choque de punta. No se palparon frmitos.

Auscultacin: Frecuencia cardiaca de 89 latidos por minuto, ruidos

cardiacos rtmico, de baja intensidad. No se auscultan soplos ni ruidos
agregados.

Arterias: Pulso carotideo, humeral, radial

rtmicos, de moderada amplitud.

y temporal presentes,

Venas: No distensiones, varices o flebitis.

Capilares: Llenado capilar menor de 2 segundos
2.5 ABDOMEN:
INSPECCIN:

Abdomen plano, simtrico con bordes lisos, sin tinte ictrico. Ombligo central
e invertido, con movimientos abdominales simtricos y uniformemente
distribuidos. Sin presencia de lesiones. No se observa presencia de araas
vasculares ni red venosa colateral.
AUSCULTACION:
Ruidos hidroaereos normales (8 ruidos/min). No presencia de soplos.
PALPACIN:
Abdomen relajado, sin presencia de tumoraciones. Sin dolor a la palpacin
superficial, moderada o profunda. No presencia de eventraciones ni hernias
umbilicales. Hgado y bazo evidentes a la palpacin profunda; riones no
perceptibles a la palpacin. Negativo para la prueba de onda de lquido
2.6 SISTEMA MUSCULO-ESQUELTICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES
Columna:
Paciente con columna y extremidades alineadas. En columna cervical existe
alineacin de cabeza y hombros, con simetra de pliegues de piel y
msculos.
A
la
palpacin
de
msculos
paravertebrales,
esternocleidomastoideo y trapecio los encontramos con buen tono
muscular, sin dolor a la palpacin.
En columna dorsal y lumbar se observa alineacin de la columna, sin
presencia de dolor a la palpacin y percusin de apfisis vertebrales y
msculos paravertebrales.
Miembros superiores:
Se observa simetra en hombros y escpulas, sin presencia de dolor a la
palpacin. No crepitaciones. Con un grado de 5 en la escala de fuerza
muscular.
Manos y muecas de posicin simtricas y alineadas con movimiento
normal. Con un grado de 5 en la escala de fuerza muscular.
Extremidades inferiores: Caderas simtricas, ni dolor a la palpacin. Con
rango de movimientos esperados Piernas y rodillas alineadas, con sus
respectivas concavidades sin alteraciones, con un grado de 5 en la escala
de fuerza muscular. Pies y tobillos alineados y simtricos, con un rango de
movimientos esperados

SISTEMA NERVIOSO

1. Estado de conciencia:
Paciente se encuentra lcida, orientada en tiempo, lugar y persona e
identifica a la gente que la rodea. Lenguaje coherente y fluido.
2. Actitud , bipedestacin y marcha:
Paciente se encuentra en posicin sentada.
Bipedestacin: conservada.
Marcha: conservada.
3. Funcin motora:
Movimiento Voluntario: Fuerza muscular conservada
Movimientos pasivos: Tono muscular conservada
Reflejo cutaneomucosos o superficiales:
Reflejo abdominal: conservada
Reflejos patolgicos: S. babinski (-) No presencia de
clonus.
4. Sensibilidad Superficial primaria:
* Tctil trmica: conservada
* Dolorosa: conservada
* Sensibilidad posicional de las articulaciones: conservada
5.- Sensibilidad sensitiva cortical:
*Estereognosia: si identifica el objeto.
*discriminacin de dos puntos: si determino las sensaciones
en piel de la mano.
6. Coordinacin: conservada (Prueba ndice-nariz).
7. Signo Menngeo: Negativo.
Examen de nervios craneales:
a) Nervio Olfatorio: conservada, identifica olores.
b) Nervio ptico
Agudeza Visual: no realizada

Visin de los colores: no realizada

Fondo de Ojo: No se realiz
Motor Ocular Comn III:
Pupilas, Presentan forma circular, regular, con un dimetro de
3 mm. Y guardan relacin con la luz. Mtodo de Confrontacin
conservado.
Motor ocular comn, Pattico Y Motor Ocular Externo:
(III, IV Y VI par craneal): Reflejo Fotomotor, Consensual
y de acomodacin: Presentes. Movimientos oculares
conservados. No existe presencia de Nistagmos.
c) Trigmino:
Examen del territorio Sensitivo: Sensibilidad conservada.
Hubo una respuesta adecuada al estimular porcin superior de
la cara, Porcin media de la cara, maxilar superior, cavidad

bucal y nariz (r. maxilar superior), piel mentn, mucosas del

maxilar inferior y piezas dentales (r. maxilar inferior).
Examen del Territorio Motor: Actividad Motora conservada.
Al pedir que comprimiera la arcada dentaria se pudo palpar los
msculos maseteros y temporales. Luego se observ
movimientos de masticacin adecuados.
d) Facial:
Existe simetra facial. No desviacin de la comisura labial, surcos
nasolabiales simtricos.
Examen de Parte Motora: conservado. El paciente es capaz de
cerrar los ojos y elevar las cejas, sonrer, insuflar las mejillas,
fruncir los labios.
e) Vestbulo-Coclear:
Examen del Nervio Coclear: conservada. Prueba utilizada
susurro
Examen de la rama vestibular: equilibrio conservado.
f) Glosofarngeo y Neumogstrico: Presencia de Reflejo
nauseoso.
g) Espinal: Existe simetra de los hombros, escapulas, el contorno del cuello es
regular, elevacin de hombros presente al igual que rotacin del cuello.
h) Hipogloso:
Inspeccin: No se encontr atrofia, ni fasciculaciones.
Palpacin: Sin alteraciones.
Movilidad Lingual: La fuerza muscular, conservada sin
presencia de desviacin alguna.
Exmenes complementarios:
Rayos X de trax (vista anteroposterior): radiopacidad
homognea en la base izquierda,con aspecto de derrame
pleural de moderada cuanta. Cisuritis interlobar derecha.
Acentuacin de la trama hilio-basal derecha.

Ecografa de bases pulmonares: derrame pleural de moderada

cuanta (700 cc de lquido) en la base pulmonar izquierda.
Ecografa abdominal: hgado, vescula, vas biliares y pncreas
de aspectos normales.
Tomografa axial computarizada (TAC) de trax: no alteraciones
mediastinales.
Elevacin del hemidiafragma derecho: derrame pleural
derecho de regular cuanta. En la base pulmonar derecha se
observaron imgenes hiperdensas lineales, como secuela de
un proceso inflamatorio antiguo.

PROBLEMAS DE SALUD

1
2
3
4
5
6

Disnea.
Tos productiva muco purulenta.
Sndrome febril.
Derrame pleural.
Tabaquismo.
Bajos recursos econmicos.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
1

Derrame pleural paraneumnico

OBJETIVOS.
Corregir la disnea.
Disminuir el dolor.
Bajar la temperatura.
Determinar agente patgeno.
Evitar complicaciones
Evitar RAMs
INDICACIONES.

Hospitalizacin del paciente.

CFV cada 6 horas.
Cefotaxima 1g IV cada 6h.
Azitromicina VO. 500mg.
Utilizacin de fibrinolticos.
o Estreptocinasa 250 000 UI diarias diluidos en 100 mL de
suero salino.
Practicar toracocentesis.
TAC de torax
AGA
Examen bacteriolgico de esputo.
Evaluacin de lquido pleural.
o Ph
o LDH
Corregir hbitos nocivos.

2. EVOLUCION CLINICA TERAPEUTICA:

EVOLUCION CLINICA:

EVOLUCION TERAPEUTICA:

3.- DISCUSIN FARMACOTERAPEUTICA

Dentro del tratamiento farmacolgico indicado al paciente, se encuentra Cefotaxima 1g EV,

este frmaco es un antibitico semisinttico de amplio espectro, pertenece al grupo de las
cefalosporinas de tercera generacin. Debe ser administrado por va endovenosa en todos
los casos y se debe mantener al menos varios das despus de que ceda la fiebre y el drenaje
del lquido. Se puede utilizar Ceftriaxona en lugar de Cefotaxima y se debe combinar con
Clindamicina 40 mg/kg/da (algunos autores aconsejan un mnimo de 10 das de
antibiticos endovenosos), completndolo a continuacin con una o dos semanas de
antibiticos orales. Cuando sea posible, la eleccin del antibitico se debe guiar por el
resultado de los cultivos. Sin embargo, debido al alto porcentaje de cultivos negativos,
frecuentemente se contina con el tratamiento emprico inicial.
Si bien es cierto que la Azitromicina y otros macrlidos pueden ser indicados debido a la
posible presencia de Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, nos obliga a
replantear el papel de este grupo de antimicrobianos en el tratamiento de la infeccin
respiratoria por el incremento de la resistencia de S. pneumoniae a los macrlidos, motivo
por el que recomendaramos que en su lugar se incluya el tratamiento con Clindamicina
mencionado anteriormente.
En numerosos estudios se ha visto que la instilacin local de fibrinolticos es til para el
tratamiento de los derrames paraneumnicos complicados y los empiemas, disminuyendo la
necesidad de tratamiento quirrgico. La tasa de resultados favorables en los diferentes
trabajos oscila entre el 38 y el 100%, segn lo avanzado del estadio del derrame en que se
emplean. En estudios comparativos se ha visto que la estreptoquinasa y la uroquinasa son
ambas efectivas por igual. La dosis de estreptoquinasa es de 250.000 unidades/da.
Recientes estudios constatan que el uso de la estreptoquinasa es eficaz y segura en el
tratamiento del DPP complicados, facilita el drenaje de ms cantidad de fluido y acorta la
necesidad de mantener el catter de drenaje, motivo por el cual estamos de acuerdo con el
uso de este frmaco.

4.- DISCUSION FISIO-FARMACOLOGICA

En el paciente presentado, nos encontramos ante un joven de 19 aos con un diagnstico de

neumona bacteriana en el que los sntomas se presentaron de forma brusca (dolor torcico,
fiebre y expectoracin) , el cual nos hace sospechar de un derrame pleural, el cual
confirmamos mediante una radiografa de trax.
Cualquier proceso inflamatorio en el parnquima pulmonar que precipite el desequilibrio
entre formacin y aclaramiento del lquido pleural contribuye con acmulo en el espacio
pleural. Entre los mecanismos se encuentran aumento en la permeabilidad capilar, aumento
del lquido en el espacio intersticial y/o anormalidades en el drenaje linftico. Inicialmente,
el lquido es estril; sin embargo, puede infectarse. La progresin comprende tres fases:
1. Fase exudativa: Manifestada en las primeras 48 horas hasta un promedio de cinco das;
se caracteriza por aumento en la permeabilidad capilar derivado del dao endotelial
inducido por neutrfilos que liberan radicales de oxgeno, fosfolipasas y molculas como
factor de crecimiento endotelial. El lquido extravasado aumenta la presin intersticial
pleural, que incide con mayor permeabilidad de las clulas mesoteliales y promueve el
depsito del lquido en el espacio pleural. La falta de reabsorcin por los linfticos facilita
su acumulacin. El lquido es estril y carece de viscosidad. Puede denominarse derrame
no complicado.
2. Fase fibrinopurulenta: Ocurre entre el quinto y el dcimo da. Mantiene el reclutamiento
de neutrfilos y se forman adherencias fibrinosas. En ausencia de un tratamiento ptimo,
puede progresar aceleradamente. El lquido pleural es viscoso, rico en citosinas
inflamatorias como IL-1, TNF-, TGF-, y existe presencia de bacterias; tambin se le
conoce como derrame complicado. Cabe hacer mencin que durante esta fase el pulmn
an es expandible. Lo cual encontramos que en esta fase por la liberacin de citocinas, el
paciente empieza a presentar dolor torcico y sndrome febril con expectoracin
mucopurulenta. Por lo que es tratado con cefotaxima, cefalosporina de 3 generacin EV por
10 das para bacterias aerbicas, junto con esto se le administra estreptocinasa, los
fibrinolticos son tiles para el tratamiento de los derrames paraneumnicos complicados,
disminuyendo la necesidad de tratamiento quirrgico. Es eficaz facilita el drenaje de ms
cantidad de fluido y acorta la necesidad de mantener el catter de drenaje.
Debido a la clnica del paciente, no es conveniente el uso de azitromicina, ya que como
sabemos, la azitromicina se usa en neumonas micoticas las cuales su clnica acompaada
es de una enfermedad progresiva subaguda (no brusca), prdida de peso, aspiracin como
antecedentes.
3. Fase de organizacin: Se considera a par del dcimo y hasta los 21 das de evolucin. En
esta fase se presentan membranas ricas en fibrina y proliferan los fibroblastos. Como
consecuencia, se forma una corteza fibrosa intrapleural que restringe el movimiento
torcico.
5.- CEFOTAXIMA

Antibitico. Cefalosporina de amplio espectro, de tercera generacin. Es altamente

resistente a muchas de las betalactamasas bacterianas, pero no a las de espectro extendido y
tiene buena actividad frente a bacterias aerobias Gram positivas (con excepcin de los
estafilococos meticilnresistentes, enterococos y listerias) y Gram negativas (con excepcin
de la mayora de cepas de Acinetobacter y Pseudomona y algunas de Serratia, Citrobacter,
Enterobacter, Klebsiella y otras).
EFICACIA
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA:
Despus de la administracin I.M., de CEFOTAXIMA de 500 mg, as como de 1 g a los 30
minutos se alcanzan valores pico de 11.7 y 20.5 mcg/ml, respectivamente. La vida media de
eliminacin es de 1 hora.
Despus de dosis repetidas, el nivel srico presenta un aumento dosis-dependiente que no
afecta la vida media.
CEFOTAXIMA no se acumula en los tejidos y, aproximadamente, se recupera 60% en la
orina despus de 6 horas. Entre 20 y 35% de CEFOTAXIMA administrada se excreta sin
cambios por el rin, mientras que entre 15 y 25% se metaboliza como desacetilcefotaxima, que es un metabolito que tambin presenta actividad antibacteriana.
Existen otros dos metabolitos que carecen de actividad antibacteriana y que equivalen entre
20 a 25% de CEFOTAXIMA administrada. CEFOTAXIMA no presenta efecto disulfiram.
Farmacodinamia: CEFOTAXIMA

es

un

frmaco

semisinttico

resistente

la

betalactamasa. En dosis repetidas tiene actividad bactericida. Acta de manera similar a las
dems cefalosporinas y penicilinas, inhibiendo la sntesis de la pared en bacterias durante la
multiplicacin activa. Se une a protenas fijadoras de penicilina, que se asocian con la
membrana celular e intervienen en la sntesis de la pared.
El resultado es la formacin de la pared celular defectuosa y osmticamente inestable.
SEGURIDAD
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En general, CEFOTAXIMA es bien
tolerada, y las reacciones adversas son ms bien locales despus de la administracin por
va I.V. o I.M.

Los efectos adversos ms frecuentes son dolor en el sitio de la inyeccin, induracin y

flebitis. CEFOTAXIMA puede desencadenar reacciones de hipersensibilidad en las que se
incluye erupcin, prurito, fiebre y eosinofilia.
La urticaria y el choque anafilctico son menos frecuentes. Se ha reportado que el uso de
CEFOTAXIMA puede ocasionar colitis, diarrea, nusea y vmito. Tambin se puede
inducir colitis seudomembranosa.
Otras reacciones menos frecuentes que se han reportado con el uso de CEFOTAXIMA
incluyen arritmias que pueden llegar a ser graves despus de la administracin de un bolo
I.V., cefalea, elevacin de las transaminasas, deshidrogenasa lctica y fosfatasa alcalina.
Otras reacciones indeseables incluyen neutropenia, leucopenia transitoria, eosinofilia,
trombocitopenia, agranulocitosis y anemia hemoltica. En el tracto genitourinario puede
inducir candidiasis y vaginitis.
CEFOTAXIMA puede provocar nefritis intersticial y elevaciones del nitrgeno ureico y de
creatinina.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO:
La asociacin de CEFOTAXIMA con antibiticos aminoglucsidos puede resultar en
nefrotoxicidad grave.
La administracin concomitante con probenecid puede aumentar la vida media de las
cefalosporinas.
Nunca debe mezclarse con otro antibitico en la misma jeringa o lquido de perfusin.
PRECAUCIONES

EN

RELACIN

CON

EFECTOS

DE

CARCINOGNESIS,

MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

En estudios en animales, CEFOTAXIMA no revel potencial carcinognico, as como
tampoco se han descrito efectos adversos sobre la fertilidad.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:
Las presentaciones de CEFOTAXIMA son para administracin por va parenteral.
Adultos: La dosis recomendada de CEFOTAXIMA depende del tipo de infeccin y la
susceptibilidad del microorganismo.
La dosis mxima diaria recomendada es de 12 g. Como gua general se recomienda que en
infecciones leves y no complicadas se administre 1 g de CEFOTAXIMA cada 12 hrs.

En infecciones de moderadas a severas, la dosis recomendada es de 1 a 2 g cada 8 horas. En

infecciones que requieren dosis mayores se pueden administrar 2 g cada 6 u 8 horas; y en
infecciones que ponen en peligro la vida se recomiendan 2 g cada 4 horas.
Nios:
En neonatos de 0 a 1 semana: La dosis ponderal es de 50 mg/kg cada 12 horas.
En recin nacidos de 1 a 4 semanas: Se usan 50 mg/kg cada 8 horas.
En nios de 1 mes a 12 aos con peso menor a 50 kg: Se emplean de 50 a 180 mg/kg,
divididos entre 4 a 6 tomas iguales.
En nios con peso mayor a 50 kg: Se emplean las dosis de adulto.
Pacientes con insuficiencia renal: Cuando la depuracin de creatinina sea menor de 10
ml/min, se debe usar la mitad de la dosis sugerida. Si la depuracin es menor de 5 ml/min
se debe administrar 1 g cada 12 horas.
6.- ESTREPTOQUINASA
La estreptoquinasa es

una enzima extracelular

producida

por

el estreptococo

beta

hemoltico, usado como medicamento efectivo y econmico que disuelve coagulos

sanguneos, indicado en algunos casos de infarto de miocardio1 y embolismo pulmonar.
EFICACIA
La estreptoquinasa es una protena producida por la bacteria Streptococcus pyogenes que se
combina con el proactivador del plasmingeno y cataliza la conversin del plasmingeno
en plasmina.
La plasmina se produce en la sangre con el fin de degradar los principales componentes de
los cogulos sanguneos y fibrina. La produccin adicional de plasmina causada por la
estreptoquinasa degrada los cogulos no deseados, como es el caso en el embolismo
pulmonar.
Farmacocintica: la estreptokinasa se administra por infusin intravenosa o intracoronaria.
La reperfusin del miocardio usualmente tiene lugar entre los 20 min y las 2 horas despus
del inicio de la infusin.
No se conoce con exactitud cmo se distribuye la estreptokinasa, aunque se sabe que puede
atravesar la barrera placentaria. La semi-vida plasmtica del complejo activador es de 23

min. Los anticuerpos a la estreptokinasa eliminan rpidamente el frmaco. Las

concentraciones de este y su aclaramiento dependen de la cantidad de anticuerpos presentes
en el plasma. No se conoce el metabolismo de la estreptokinasa ni tampoco como es
eliminada.
SEGURIDAD
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a estreptoquinasa, anistreplasa y albmina. Hemorragia activa. Ditesis
hemorrgica. lceras en los ltimos 6 meses. Sndrome menstrual. Postparto. Tuberculosis
activa. Neoplasia. Tromboembolismo potencial. Valvulopata mitral con fibrilacin
auricular; endocarditis infecciosa. Traumatismo o ciruga recientes (10 das). Ictus en los 2
meses anteriores. HTA severa. Retinopata diabtica o hipertensiva. No repetir tto. en los 36 meses siguientes por formacin de anticuerpos antiestreptoquinasa.
Advertencias y precausiones:
Nios. Ancianos. Riesgo de hemorragias. Controlar tensin arterial y arritmias. Terapia con
anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. I.H., I.R. severa. Insuf. cardiaca.
Interacciones
Efecto inhibido por: anistreplasa o estreptoquinasa en los 12 meses previos (creacin de
anticuerpos); antifibrinolticos (c. tranexmico, c. aminocaproico).
Inhibe efecto de: heparina (aumentar dosis)
Reacciones Adversas:
Fiebre, hemorragias espontneas (cerebral, digestiva, etc.), hematuria, hemoptisis.
DOSIS E INDICACIONES:
IAM (eficacia mx. en 6 primeras h): 1,5 MUI en infus. IV en 30-60 min.
- Embolia pulmonar aguda, trombosis venosa profunda, trombosis arterial aguda: dosis de
ataque: 250.000 UI en infus. IV durante 30 min; mantenimiento: 100.000 UI/h en infus.
constante durante 3 das; puede continuarse 1-3 das ms.

7.- GUIA DE PRCTICA CLNICA LATINOAMERICANA

DIAGNSTICO
-Los signos y sntomas del DP dependen de la enfermedad subyacente, y
de la cantidad de lquido contenido en el espacio pleural. Al examen
clnico los pacientes presentan datos sugestivos del derrame como:
disminucin de los movimientos respiratorios, disminucin o ausencia de
vibraciones vocales y matidez a la percusin. Debe sospecharse de DP
en pacientes con datos clnicos sugestivos y que en la exploracin del
trax se documente disminucin de los movimientos respiratorios,
matidez y ausencia de vibraciones vocales. De acuerdo a la causa del
derrame pleural se pueden asociar otros datos clnicos como fiebre,
prdida de peso, hemoptisis, etc que pueden orientar a un diagnostico
especifico.
TRATAMIENTO
- El manejo temprano con antibiticos disminuye la probabilidad de
desarrollar derrame perineumnico y la progresin de empiema. La
sonda endopleural es la opcin estndar cuando se decide drenar el
espacio pleural en DP masivos, empiemas, quilotorax, derrame pleural
recidivantes.
- La sonda endopleural debe permanecer en el paciente hasta que:
1) Volumen menor de 100 mls724hrs
2) Liquido Pleural cetrino
3) Ausencia de sntomas infecciosos y/o respiratorios.
- El uso de agentes fibrinoliticos se ha empleado en derrame pleural
multiloculados a efecto de lisar las paredes y comunica los lculos para
facilitar el drenaje.
- Existen pocos estudios sobre estos agentes y la mayora son series de
casos o estudios comparativos no concluyentes.
- La toracocentesis es el procedimiento diagnstico de mayor relevancia
para el estudio de derrame pleural y en algunos casos necesario para el
tratamiento.
- La indicacin de la toracocentesis diagnostica es en DP clnicamente
significativos con ms de 10 milmetros de engrosamiento por

radiografas de trax o por ecografa. Ante la sospecha de hemotorax o

empiema realizar toracocentesis de urgencia. EL anlisis de Lquido
pleural por toracocentesis permite identificar si se trata de un exudado o
un trasudado de acuerdo a los criterios de Light.

8.- GUIA DE PRACTICA CLINICA SOBRE MANEJO DE DERRAME

PARANEUMONICO
Para realizar un tratamiento adecuado de los derrames paraneumnicos es
esencial diagnosticarlos en un estadio precoz que nos permita establecer el
tratamiento adecuado y nos evite complicaciones. Uno de los problemas
fundamentales a la hora de escoger entre las diversas modalidades
teraputicas disponibles es la ausencia de estudios comparativos entre ellas.
Algunos autores recomiendan slo tratamiento antibitico en todos los

derrames paraneumnicos, argumentando que incluso los derrames muy

purulentos y con tabicaciones pueden resolverse sin drenaje. Sin embargo, ello
conlleva una mayor estancia hospitalaria y un mayor riesgo de complicaciones.
El derrame pleural en fase exudativa circula libremente por la cavidad pleural y
se resuelve con antibiticos y drenaje con tubo pleural. En fase organizativa es
necesario el desbridamiento quirrgico. En la fase fibropurulenta (en que
pueden tener lugar las complicaciones debidas a la formacin de septos y
loculaciones) es donde existe la mayor controversia en la literatura en lo
relativo a su manejo; mientras algunos autores defienden la combinacin de
antibiticos con drenaje mediante tubo pleural fibrinolticos, otros autores
consideran
recomendable
el
abordaje
quirrgico
precoz
mediante
desbridamiento por medio de torascocopia o decorticacin por toracotoma.

La mayora de autores est de acuerdo en que el tratamiento antibitico y el

drenaje torcico con la administracin de fibrinolticos intrapleurales cuando
est indicado es la mejor prctica clnica en los DPP complicados y que su
aplicacin se asocia a un buen pronstico a medio plazo en pediatra.
La propuesta de clasificacin hecha por Light constituye una de las mejores
aproximaciones al tratamiento de estos pacientes, tanto en la categorizacin
del derrame paraneumnico como en la propuesta de protocolo de tratamiento.
Aunque este esquema se ha desarrollado para pacientes adultos y no se han
realizado estudios equivalentes en la poblacin peditrica, proporciona un
marco razonable de actuacin que es seguido por muchos pediatras.
1. Antibiticos
Hay que realizar tratamiento antibitico por va endovenosa en todos los casos
y se debe mantener al menos varios das despus de que ceda la fiebre y el
drenaje del lquido (algunos autores aconsejan un mnimo de 10 das de
antibiticos endovenosos), completndolo a continuacin con una o dos
semanas de antibiticos orales. El tratamiento emprico debe incluir
antibiticos efectivos contra Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus
aureus.
En los pacientes que estn vacunados de forma completa contra Haemophilus
influenzae y en los que la tincin de Gram es negativa no se precisa cobertura
contra este germen.
Una pauta emprica inicial adecuada sera la combinacin de cefotaxima (200
mg/kg/da) o ceftriaxona (100 mg/kg/da) con clindamicina (40 mg/kg/da).
Como alternativa se podra utilizar amoxicilina cido clavulnico (100
mg/kg/da de amoxicilina).
En pacientes con neumona por Streptococcus pneumoniae confirmado el
antibitico a utilizar dependera del valor de la concentracin mnima
inhibitoria (CMI) a la penicilina: a) CMI < 0,06 mg/L: penicilina o amoxicilina a
dosis convencionales; b) CMI entre 0,12 y 1 mg/L: dosis elevadas de penicilina,
ampicilina o amoxicilina; CMI entre 2-4 mg/L o > 4 mg/L: habitualmente
responden bien a cefotaxima o ceftriaxona; tambin puede utilizarse la
vancomicina y en ltimo lugar los carbapenems.
Tratamiento oral durante 1-4 semanas despus del alta, incluso ms si no hay
resolucin completa.
2. Drenaje con tubo pleural
Su colocacin est indicada en todos los derrames pleurales complicados. Es
importante colocar el tubo de drenaje pleural de forma precoz, tan pronto como
se establezca el diagnstico de derrame Paraneumnico complicado porque si
se retrasa puede ser muy difcil realizar un buen drenaje del lquido, ya que un
derrame con lquido libre se puede transformar en pocas horas en un derrame
con tabicaciones. Las indicaciones para colocar un drenaje torcico seran:

 Presencia de pus en el espacio pleural.

Tincin de Gram del lquido pleural positiva.
Glucosa del lquido pleural < 50 mg/dL.
pH del lquido pleural < 7.
Presencia de bandas o tabiques en el lquido pleural en la ecografa.
El tubo se debe colocar en una porcin declive del trax y se debe conectar
inicialmente a aspiracin (20 cm H2O), dado que la presin negativa facilita la
reexpansin pulmonar y tiende a obliterar la cavidad del empiema.
En derrames loculados puede ser necesario colocar ms de un drenaje.
Hay que valorar la utilidad del drenaje a las 24 horas en que debe ocurrir una
mejora clnica y radiolgica; si est no ocurre o bien el drenaje es ineficaz o
bien el antibitico es inadecuado. Si a las 24-48 horas de colocado el drenaje
persiste la fiebre, el dbito es escaso o la imagen radiolgica no se ha reducido
debe confirmarse la permeabilidad del drenaje y realizarse una ecografa o un
TC para descartar: a) persistencia de lquido tabicado; b) obstruccin del tubo
por pus espeso, acodamiento o mala colocacin; c) la existencia de una
neumona subyacente necrosante o extensa.
Si no existe evidencia de problema mecnico que se pueda resolver
movilizando el drenaje, hay que valorar la utilizacin de fibrinolticos o de
tratamiento quirrgico. Hay que mantener el drenaje hasta que el dbito de
lquido seroso sea menor de 25-50 mL/da o menor de 1-1,5 mL/kg/da.
En ocasiones el paciente responde clnica y radiolgicamente, pero el drenaje
contina siendo purulento pudiendo ser necesaria una limpieza quirrgica.
En general el drenaje precoz de un derrame paraneumnico complicado o un
empiema puede ser eficaz hasta en un 90% de los casos en los nios.
Hasta el momento no se ha demostrado la eficacia del tratamiento con
antibiticos intrapleurales.
Respecto al tamao del tubo de drenaje habitualmente se tiende a utilizar
tubos de calibre grande para evitar la obstruccin de los mismos por el lquido
espeso. Sin embargo, se han comunicado tambin buenos resultados con la
utilizacin de tubos pequeos (8 a 16 F) incluso colocados por puncin
percutnea guiada por TC o ecografa.

3. Fibrinolticos
En numerosos estudios se ha visto que la instilacin local de fibrinolticos es til
para el tratamiento de los derrames paraneumnicos complicados y los
empiemas, disminuyendo la necesidad de tratamiento quirrgico. La tasa de
resultados favorables en los diferentes trabajos oscila entre el 38 y el 100%,

segn lo avanzado del estadio del derrame en que se emplean. En estudios

comparativos se ha visto que la estreptoquinasa y la uroquinasa son ambas
efectivas por igual. Algunos autores recomiendan el empleo de uroquinasa,
aunque su coste es ligeramente superior, dado que tiene menos efectos
alergnicos y pirognicos. Con ninguna de ellas se ha visto ningn efecto sobre
la coagulacin sangunea.
La dosis de estreptoquinasa es de 250.000 unidades/da mientras que la dosis
de uroquinasa utilizada en los diferentes estudios oscila entre 50.000 y
250.000 unidades/da.
La mayora de los autores recomiendan realizar tratamientos de 3 das y si no
hay respuesta proceder a realizar un tratamiento quirrgico, aunque algunos
autores recomiendan realizar una segunda tanda de tratamiento.
La estreptoquinasa o la uroquinasa se administran por el tubo de drenaje
pleural diluidas con 50-100 mL de suero fisiolgico. A continuacin se clampa el
drenaje durante 2-4-6 o 12 horas realizando cambios posturales al paciente
durante este tiempo. Finalmente, se desclampa y se conecta a aspiracin.
Si existe dolor al instilar la uroquinasa, se puede administrar un analgsico oral
o bien introducir bupivacana a travs del drenaje (0,25 mg).
Las contraindicaciones para su empleo incluyen historia de reacciones
alrgicas al preparado, trauma o ciruga reciente, infarto hemorrgico cerebral,
alteracin de la coagulacin, trombopenia, insuficiencia heptica, embarazo,
ciruga mayor reciente y fstula broncopleural.
4. Desbridamiento por toracoscopia
El desbridamiento por toracoscopia es til en fase fibrinopurulenta con
tabicaciones y adherencias. Sus ventajas sobre la toracotoma son la menor
invasividad y menor dolor postoperatorio. En cambio, no es til en la fase
organizativa, y slo es posible en pacientes que toleren la ventilacin selectiva
de un pulmn.
Su eficacia en las diferentes series peditricas vara con la precocidad de su
realizacin, entre un 30 -100%.
Basndonos en la experiencia especialmente en nios que tienen por lo
general una evolucin muy buena la toracostoma debera reservarse para los
fallos del tratamiento mdico (antibiticos + drenaje + Fibrinolticos) y la
toracotoma y decorticacin para los fallos de la toracostoma.
Si fracasa hay que recurrir a la realizacin de una toracotoma.
5. Decorticacin por toracotoma
En este procedimiento se elimina todo el tejido fibroso de la pleura visceral y se
drena todo el pus del espacio pleural. Para su realizacin se requiere la prctica
de una incisin de toracotoma completa.

En la fase aguda est indicada slo para controlar la infeccin pleural si no es

posible conseguirlo con otras medidas ms conservadoras.
No se debe realizar slo por la existencia de un engrosamiento pleural, porque
ste se resuelve espontneamente en el curso de varios meses.
En fase crnica permite retirar el tejido fibrtico que ocasiona restriccin
funcional.
Es muy eficaz con resolucin del 90-95% del empiema.
Un empiema organizado en un nio sintomtico requerir una toracotoma y
decorticacin.
Un absceso pulmonar coexistiendo con el empiema no necesariamente
precisara ser drenado quirrgicamente.
6. Seguimiento
El paciente debe ser controlado una vez dado de alta hasta su recuperacin
completa y que su radiologa sea prcticamente normal. Debe considerarse la
posibilidad de enfermedades debilitantes de base si hay una evolucin ms
trpida de la esperada.

CONSENSO SOBRE DERRAME PARANEUMNICO Y EMPIEMA.

Arturo Corts-Telles,* Blanca Patricia Laguna, Adriana Vzquez-Callejas
El manejo de todo paciente con Derrame Paraneumnico o empiema
oscila desde conductas no invasivas, incluyendo observacin con uso de
antibiticos, hasta procedimientos invasivos como colocacin de sonda
pleural con o sin depsito de Fibrinolticos intrapleurales, toracoscopa
videoasistida o drenaje por toracotoma.
La gran mayora de los antibiticos penetran el espacio pleural, la
excepcin a la regla lo representan los aminoglucsidos. Este grupo de
frmacos tienen pobre penetracin hacia el parnquima pulmonar y
espacio pleural, pues pueden inactivarse en medio cido; acorde con
nuestro conocimiento, no existe evidencia que respalde su uso como
eleccin teraputica.
El esquema antimicrobiano inicial es similar al tratamiento de la
neumona bacteriana adquirida en comunidad; no obstante, se
recomienda incluir cobertura para anaerobios, particularmente en todos
los pacientes con Derrame Paraneumonico complicado o empiema,
irrelevante si los cultivos son negativos. Las combinaciones que incluyan
cefalosporinas de tercera generacin o penicilinas con inhibidores de
betalactamasa con metronidazol o clindamicina han demostrado
penetrar adecuadamente en el espacio pleural y, en general,
representan la primera estrategia de tratamiento. Los macrlidos se
reservan para casos con sospecha de infeccin por microorganismos
atipicos. Finalmente, no se recomienda la administracin de antibiticos
intrapleurales, dado que no tenemos conocimiento slido que lo
justifique.
El manejo farmacolgico de empiemas intrahospitalarios deber incluir
antibiticos contra S. aureus meticilinorresistente (MRSA). Sin embargo,
sugerimos que la decisin debe tomarse con base en los registros de
epidemiologa local, el reporte de cultivos y los lineamientos para el
manejo de la neumona intrahospitalaria. Cabe hacer mencin que
siempre deber ajustarse a las condiciones de cada paciente, valorando
riesgo-beneficio.

En la actualidad, las toracocentesis seriadas y la colocacin de sonda pleural

para realizar lavados de la cavidad pleural con soluciones isotnicas no tienen
evidencia slida para ser empleadas en el tratamiento del DPN; incluso son
consideradas como dainas.45 En cambio, la tasa de xito del drenaje pleural
con sonda puede ser hasta de 75%

10.-

El derrame pleural paraneumonico complicado y empiema son ms

comunes en los dos extremos de edad. Al menos dos tercios de los
pacientes tendrn un factor de riesgo identificable en la presentacin, la
cual puede incluir estados inmunosupresores (la mayora VIH, diabetes
mellitus y la malnutricin), abuso de alcohol o drogas por va
intravenosa, aspiracin bronquial , la mala higiene dental, reflujo
gastroesofgico
y enfermedad crnica del parnquima pulmonar.
Virulencia microbiana y la idiosincrasia del sistema inmune estn
implicados a menudo tambin, principalmente en individuos sin
aparente predisposicin.
Un DPPN es la acumulacin de lquido exudado en el espacio pleural
asociado a una concurrente infeccin pulmonar. DPPN representan
aproximadamente un tercio de todos los derrames, y alrededor 40% de
los pacientes con neumona desarrollan un derrame concomitante. Los
pacientes con neumona que desarrollan un derrame tienen un mayor
riesgo de morbilidad y mortalidad. Parte del exceso de mortalidad se
debe a la mala gestin de la DPPN. El metabolismo de la clula
bacteriana puede convertir rpidamente un sencillo derrame exudativo
paraneumnicos en un empiema purulenta multiloculada con bajo pH y
los niveles de lactato deshidrogenasa altas. Los enfoques ptimos para
el tratamiento de derrames pleurales paraneumnicos y empiemas
siguen siendo controvertidos. El manejo aceptado consiste en
antibiticos sistmicos y el drenaje de la cavidad pleural, que se
consigue por cualquiera tubo de drenaje o ciruga. Varios investigadores
han estudiado la eficacia y seguridad de intrapleural de fibrinolticos en
el tratamiento del derrame pleural y empiema. La instilacin intrapleural
de agentes fibrinolticos se lleva a cabo para disolver los cogulos de
fibrina y membranas, para evitar la retencin de fluido, y por lo tanto
para mejorar drenaje. Desoxirribonucleasa recombinante ha sido
reportado para mejorar el drenaje en un solo paciente que hizo
no responder a la terapia fibrinoltica.

La instilacin intrapleural de frmacos fibrinoltico ofrece un beneficio

terico para lisar adherencias de fibrina, promoviendo el drenaje pleural,
y evitar la ciruga. Los estudios informaron los efectos beneficiosos de la
terapia con estreptoquinasa, uroquinasa, y plasmingeno tisular
activador (rtPA) para evitar la ciruga, la promocin drenaje del catter, y
la mejora.