TEMA 1 - DIARREA

La fisiologa estudia la funcin del organismo, cmo funcionan

los sistemas que conforman el organismo.
En fisiopatologa se estudia la alteracin de la funcin del
organismo, lo que impide la vida normal del sujeto, y eso se
considera una patologa.

1. FISIOPATOLOGA DE LA DIARREA
Segn la OMS, se considera diarrea cuando se hacen 3 o ms
deposiciones de consistencia baja o lquida al da, o en la que se
observa la presencia de elementos anormales, como pus, sangre o
moco.

1.1.

Tipos de diarrea

Hay dos tipos de patologas relacionadas: diarrea aguda y la crnica.

Aguda: suele remitir en un par de semanas y suele tener

origen infeccioso o por una contaminacin alimentaria (toxina).
Tiene carcter autolimitante.

Crnica: si perdura ms de dos semanas. Es el sntoma de otro

tipo de patologa (intolerancia a la lactosa, enfermedad celaca,
enfermedad inflamatoria intestinal).

La diarrea ms comn es la aguda.

1.1.

Diarrea aguda

Una de las principales causas de desarrollar una diarrea aguda es por

tomar alimentos en mal estado que contienen toxinas. Por ejemplo,
alimentos contaminados por E.coli que producen toxinas que causan
inflamacin del intestino y diarrea.
Otras veces es por infeccin bacteriana directamente, cuando
comemos un alimento que est contaminado por ejemplo por
Clostridium o Salmonella tambin es fcil desarrollar diarrea aguda.
Cmo diagnosticamos estas diarreas de origen infeccioso?
Suelen llevar asociadas fiebre y vmitos. Una forma fcil de identificar
esto es comprobar es que debe haberse producido en el resto de
personas que hayan comido el mismo alimento contaminado.

1.1.1. Tratamiento

Diarrea producida por infeccin bacteriana:

Cuando aparece un cuadro de diarrea, la forma de tratamiento que se

suele usar es rehidratar oralmente a la persona, con disoluciones
glucosadas, y en el caso de los nios, con preparados suplementados
con probiticos, para restaurar la flora bacteriana. Si adems hay
fiebre, se toman antibiticos.
Si la diarrea es muy potente, hay que cortar la diarrea, porque no
se puede controlar la deshidratacin del sujeto. En el resto de los
casos se recomienda no cortar la diarrea y dejar que se expulsar las
toxinas.

Diarrea producida por infeccin vrica:

La mayor parte de la diarrea aguda se origina por virus,

normalmente la familia de rotavirus, esto se da principalmente en
nios. Cuando el origen de la diarrea es vrico, a diferencia del
bacteriano, no se deben tomar antibiticos, ya que slo van a
destruir la flora bacteriana, pero no van a eliminar lo que causa la
diarrea y esta empeorar.
En los nios son especialmente prevalentes las diarreas agudas por
rotavirus ya que comen lo primero que pillan. Las industrias
2

farmacuticas hacen vacunas contra rotavirus, son de tipo oral y

no estn cubiertas por el sistema nacional de salud. Vienen en forma
de ampollas. Las primeras salieron para 3 cepas de retrovirus y luego
fueron saliendo vacunas contra cada vez ms cepas de virus.

Las vacunas actuales cubren el 90% de las cepas ms

prevalentes, por lo que la hiptesis de que no cubren la mayora de
las cepas es falsa, y si no son cubiertas es porque al sistema sanitario
no interesa econmicamente ya que no es una enfermedad mortal.
Las personas vacunadas contra rotavirus no estn exentas de
padecer los sntomas, sino que son minimizados, pero la infeccin s
se produce.
Hay que dejar que el individuo se exponga a patologas leves, ya que
la hiperproteccin puede desembocar en un cuadro autoinmune
(como las alergias).
Queda un campo amplio de desarrollo de vacunas de
gastroenterologa (se puede mejorar en un 10%).

Antidiarreicos

Slo se emplean para diarreas muy fuertes, no se emplean en nios.

Anticolinrgicos: son inhibidores de la motilidad. En
rotavirus solo se utilizan en casos graves (tropicales).
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Cuando se hace la digestin hay mucha acetilcolina, que hace

que se liberen las enzimas digestivas y aumenta la motilidad
intestinal para hacer la digestin, en la diarrea interesa parar
ese movimiento, por eso estos frmacos son inhibidores de la
acetilcolina.

Aclaracin:
Sistema Nervioso Simptico: es el sistema que te mantiene
alerta. Provoca agitacin.
Neurotransmisor: adrenalina y noradrenalina.
Sistema Nervioso Parasimptico: lo contrario. Hace la
digestin.
Neurotransmisor: acetilcolina.

Inhibidores de la secrecin hidroelctrica.

1.2.

Diarrea crnica

El individuo puede tener diarrea pero sin vmitos ni fiebre, y se

prolonga en el tiempo, estas son las diarreas crnicas.
Hay distintos tipos de patologas asociadas a las diarreas:

 Inflamatoria:
Normalmente se dan por una inflamacin en el intestino, como la
enfermedad de Crohn (en el intestino delgado): enfermedad
autoinmune que cursa con inflamacin severa del intestino de forma
que se va cerrando la luz intestinal, llegando a obstruirse el intestino.
Lo que se hace es cortar ese trozo de intestino y se empalma. Es una
patologa muy severa que se da en sujetos jvenes.
En adultos, lo que se produce es la colitis ulcerosa (en el colon, es
decir, en el intestino grueso).

Osmtica:
Las diarreas osmticas son ms frecuentes, se dan cuando se toma
en la dieta un compuesto que es pticamente activo, por lo que el
agua pasa al interior del tracto digestivo, el bolo se hace ms grande
y se generan diarreas. Las ms frecuentes son la intolerancia a la
lactosa o la celiaqua, de las que hablaremos ms adelante.

Secretora:
Se asocian a problemas de cncer, ya sea intestinal o de pncreas. En
este ltimo se produce el sndrome de Zollinger - Ellison, donde el
pncreas secreta sustancias que interaccionan en el enterocito y este
genera otras que provocan la diarrea.
Alteracin de la motilidad intestinal:
Se dan en individuos con patologas del sistema nervioso. En el caso
del hipertiroidismo tambin ocurre porque la hormona tiroidea
aumenta el metabolismo.
Facticia
Personas que abusan de laxantes. No tiene una causa patolgica
propiamente dicha, simplemente se cambia la medicacin.

2. INTOLERANCIA A LA LACTOSA

Una de las diarreas osmticas ms prevalentes es la intolerancia

a la lactosa.
Las enzimas que degradan la lactosa son las lactasas, que se
encuentran en las clulas de borde cepillo (en los enterocitos). Las
lactasas rompen la lactosa, formndose glucosa y galactosa. Si
estas lactasas no funcionan, la lactosa no se degrada, permaneciendo
como lactosa, que es un compuesto osmticamente activo.
La lactosa avanza por el tracto digestivo, y al ser una sustancia
osmticamente activa hace que haya un flujo de agua a la luz del
intestino, por lo que aumenta el volumen dentro de la luz, aumenta el
peristaltismo y provoca la diarrea. El problema es que se deja de
absorber otros nutrientes de los alimentos.

La lactasa es una enzima que se estimula por la lactosa. Tenemos 3

tipos de disacarasas: la lactasa, la sacarasa y la maltasa. Al
nacimiento, la lactasa esta alta y a los 2 aos de vida empieza a caer,
la maltasa se queda igual, es estable y la sacarasa (al revs que la
lactasa).
Esto nos dice que al principio el nio necesita esta lactasa y no la
sacarasa por la mayor ingesta de leche, pero conforme empieza a
tomar los alimentos complementarios toma menos leche y se
necesita menos lactasa y ms sacarasa.

Hay individuos en los que su actividad lactasa no funciona o es baja,

esto en los nios es ms grave porque se pueden dar problemas de
crecimiento, etc. en el caso de los adultos es menos grave, el sujeto
se da cuenta cuando la leche le sienta mal.
Hay que tener cuidado con tomar leche sin lactosa, ya que sabemos
que la lactosa induce a la lactasa. Por lo tanto, si no se tiene
intolerancia a la lactosa y se toma leche sin lactosa, se pierden las
propias lactasas y s se puede llegar a tener esta intolerancia.

2.1.

Diagnstico de la intolerancia a la lactosa

Para diagnosticar que una diarrea es causada por intolerancia a la

lactosa, en nios se juaga a ensayo-error, es decir, se les da leche sin
lactosa y se ve si desaparece el sntoma, pero esto tiene un riesgo, ya
que en menor medida se va inactivando su propia lactasa, de forma
que ya no permita digerir la lactosa.
Cuando esta decisin de eliminar la lactosa de la dieta se toma de por
vida, se puede generar la intolerancia, por lo que hay un riesgo de
hacer que un individuo sea intolerante a la lactosa durante toda su
vida cuando la diarrea en realidad estaba producida por otra causa
(como por ejemplo, un dao gastrointestinal que debilit el intestino).
Por tanto, cuando se utiliza este mtodo el primer paso es eliminar la
diarrea y luego hay que asegurarse de que el individuo es intolerante
a la lactosa mediante unas pruebas de diagnstico, para lo que se
vuelve a introducir la lactosa en la dieta.
Una cosa que va a ocurrir es que sus heces van a ser ms
cidas, ya que cuando la lactosa se fermenta en el colon
porque no se ha fermentado en el intestino delgado, las
bacterias generan cido lctico.
Se debe hacer una prueba de sobrecarga oral con el
disacrido, lo que se hace es que se da una cantidad de
lactosa, segn el peso se calculan los gramos de lactosa, se
toman muestras de sangre durante una hora, si el organismo
fuera intolerante los niveles de glucosa en sangre no subiran
(ya que no es capaz de metabolizar la lactosa), si fuera normal
hara un pico de glucemia (sobrecarga de lactosa), esto se mide
en un refractmetro. Hay unos rangos para determinar esto.

 A la vez se hace la prueba del hidrgeno espirado: cuando

el individuo toma lactosa se le hace soplar a travs de un tubo
para tomar muestras de aire y medir el hidrgeno que hay en
esas muestras.
Si el individuo es intolerante a la lactosa, las bacterias en el
colon generan hidrgeno adems de cido lctico, por lo que
aproximadamente a partir de una hora, los niveles de
hidrgeno empiezan a subir.

Dispositivo: Breath Test

Hay diferentes grados de intolerancia a la lactosa. Estos individuos no

pueden tomar leche normal, pero s productos fermentados (como el
yogurt) en funcin de la subjetividad del individuo, ya que tienen
mucha menos lactosa.
Hay otras pruebas menos utilizadas:
Prueba de permeabilidad intestinal: lactulosa/manitol
Determinacin en mucosa de la actividad enzimtica:
- Endoscopia

3. ENFERMEDAD CELACA
Otra de las diarreas crnicas osmticas ms prevalentes es la que se
produce por intolerancia al gluten, son las enfermedades celacas.
Es una enfermedad inflamatoria de tipo autoinmune que afecta al
intestino delgado y que aparece en sujetos que son genticamente
susceptibles cuando ingieren gluten. Sin embargo, no slo se va a dar
en los individuos genticamente susceptibles, ya que hay sujetos que
sin ese diagnstico gentico pueden desarrollar la celiaqua.
El gluten se introduce en la dieta a partir sexto mes de vida. Esto se
sabe porque hubo una epidemia de celiaqua bestial en nios que
comenzaron a tomar gluten antes de los seis meses. A los 4 meses
madura el aparato digestivo del beb, por lo que si se le da gluten al
beb antes de los 6 meses es muy probable que padezca celiaqua.
Si la celiaqua no se desarrollara en individuos no susceptibles
genticamente, no habra habido esta epidemia.

3.1.

Caractersticas

Intolerancia al gluten en la dieta

Lesin anatmica severa con atrofia de las vellosidades.
Cuando un sujeto intolerante al gluten lo toma se produce una
atrofia de las vellosidades intestinales, se pierden.
Recuperacin clnica-histolgica con una dieta sin
gluten. Si se retira el gluten de la dieta las vellosidades se
regeneran.
Reaparicin de la atrofia tras la reintroduccin del
gluten

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El gluten es una protena, concretamente una prolamina que est

en los cereales. La prolamina ms comn es gluten (es el nombre
genrico ms comn). Posee distintos nombres segn el cereal: si es
de trigo se llama gliadina, si es de cebada, hordeina y si es de
centeno secalina.
El trigo es el cereal ms importante, por eso cuando se habla de
gluten, intolerancia a la gliadina, porque es la que ms se toma.
Todos los cereales tienen gluten excepto el arroz. El celaco no puede
tomar cereales, pero puede tomar arroz.
En los individuos celacos, la gliadina pasa al interior del enterocito y
una vez dentro reacciona con una enzima llamada
transglutaminasa tisular, y la cambia de conformacin,
normalmente al hacer esto transforma glutamina en glutmico y, por
tanto, la hace ms cida.
Eso en ciertos individuos, que son los que tienen el antgeno de
histocompatibilidad HLA-DQ2/8, reacciona con esa gliadina
modificada y las clulas T desarrollan respuesta inflamatoria en esos
individuos. Se generan anticuerpos IgA e IgG, IgG contra la gliadina,
pero tambin IgA contra la propia transglutaminasa, lo que provoca

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una respuesta inflamatoria en el tejido que lleva a la diarrea e

inflamacin.
En un individuo normal la gliadina entra, cambia de conformacin,
pero no se reconoce como algo extrao. Los que tienen el antgeno de
histocompatibilidad HLA-DQ2/8 son los que llamamos genticamente
susceptibles a la enfermedad.
Adems la gliadina se une al receptor CXCR3 que produce zonulina
que afecta a la permeabilidad celular, en el momento que se altera la
permeabilidad celular empieza a entrar de todo, lo que provoca
respuesta inflamatoria e inmune.

3.2.

Diagnstico

Los individuos con HLA-DQ2/8 son muy claros a la hora del

diagnstico, pero hay ms individuos que la pueden desarrollar.
La celiaqua tiene 2 picos muy grandes de aparicin. Uno en los
primeros 3 aos de vida y otro a partir de los 40.
3.2.1.

Sntomas

Hay un periodo grande de contacto con el gluten, generalmente las

diarreas aparecen a los 2 aos (cuando a los bebs se les est dando
gluten desde los seis meses), hay una distensin abdominal, por los
gases, y como no se digieren bien los nutrientes hay problemas de
osteopenia u osteoporosis, se hacen unas heces grasas
(pegajosas) que huelen mal. Si no se corrige, va llevando a un
problema de retraso en el crecimiento por el problema de mala
absorcin.
En el caso de los adultos los sntomas son los mismos, excepto el
problema del crecimiento. Se genera una diarrea con esteatorrea,
normalmente debilidad y adelgazamiento, suele ser gente dbil y
delgada a la que todo le sienta mal.

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3.2.2.

Determinacin de anticuerpos en sangre

Para el diagnstico, se toma una muestra de sangre, en la que se

mide:
-

La IgG contra la gliadina y la IgA contra la

glutaminasa tisular.
Adems de la serologa, se controlan los niveles de las
IgG, IgA, IgM e IgE generales.
Hay otro tipo de prueba que se usa menos, para medir la IgA
antiendomisio en suero, que es un anticuerpo que
reacciona contra la musculatura intestinal y se produce
cuando ya hay alteracin de la permeabilidad.

La primera prueba te puede salir 0 porque el individuo tenga

problemas para producir inmunoglobulinas. Por esto se miden las
generales, para asegurarse que el individuo no tiene problemas
inmunolgicos.
Para hacer esas pruebas el individuo tiene que estar tomando gluten
1 mes y medio antes de hacer la serologa, para que se sensibilice.
Se considera que un individuo es celaco cuando las dos
pruebas salen positivas, es decir, cuando sale + para las IgA
anti-transglutaminasa e IgG anti-gliadina, y tambin + para las
Ig generales no te sale 0 en la primera prueba.

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 Cuando un individuo es normal te sale 0 para las IgA antitransglutaminasa e IgG anti-gliadina, porque no tiene
anticuerpos contra eso.

3.2.3.

Biopsia intestinal

Para identificar a un individuo celaco no sirve con las pruebas

anteriores, sino que hay que confirmarlo con una biopsia intestinal
para comprobar que se te han atrofiado las vellosidades.

Si tanto la serologa como la biopsia intestinal dan +, el gluten se

elimina totalmente de la dieta, si no se hace va originando pequeas
inflamaciones crnicas que generan un gran riesgo de desarrollar
linfomas.

3.3.

Tratamiento

No hay tratamiento. Se debe suprimir el gluten de la dieta. Las

personas celacas no pueden tomar ni alimentos manufacturados ni
derivados de cereales. Hoy en da estn disponibles los alimentos sin
gluten, pero esto resulta ms til para los adultos. En los nios es
ms complicado.

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3.3.1.

Nuevos agentes teraputicos

Gluten modificado genticamente:

Una de las cosas que se est haciendo es generar alimentos con un
gluten modificado genticamente para que no de reaccin.
Se coge el gluten y se trata con cepas bacterianas. Se pone en el
medio de cultivo lisina metilada, para que la transglutaminasa
microbiana transglutamine el gluten con la lisina metilada, la cambia
por glutamina, es decir, en lugar de cambiar glutamina por cido
glutmico, la cambia por lisina metilada.
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As no se genera acidez en esos sujetos y se reduce el rechazo al

gluten.

Inhibidores Zonulina:
Otra estrategia para enfermos ms graves, es disear frmacos para
bloquear la produccin de zonulina.

Vacuna teraputica
Otra estrategia bastante avanzada es generar vacunas teraputicas,
es decir, igual que en las alergias uno de los tratamientos es
sensibilizar poco a poco a los individuos. Se coge el gluten y se
degrada en un montn de pptidos ms pequeos, que se van
ensayando para ver cules generan respuesta inmunolgica.
Cuando se dan grandes dosis da reaccin y cuando se dan bajas no.
Una vez que se tiene el alrgeno, esos fragmentos seleccionados que
no te dan reaccin a bajas dosis se cogen y ya se va sensibilizando al
individuo.
Eso se va siguiendo en una vacuna que se llama Nexvax2 en
pacientes con la secuencia HLA-DQ2. Son terapias en fase de
estudio, no se comercializan.

Probiticos
Otra estrategia es tratarlos con probiticos que tienen una enzima
endopeptidasa de prolina, y cuando se ponen las clulas
intestinales de individuos genticamente susceptibles con esta
enzima intestinal que cambia a prolina tambin se mejora la
respuesta al gluten en esas clulas, no es modificar el gluten, en este
caso la enzima y no el gluten directamente. Se prueban distintas
cepas con esta enzima y se prueba su eficacia.

Inhibidores transglutaminasa
Tambin hay frmacos contra las transglutaminasas, pero esa no es la
solucin.

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4. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Colitis ulcerosa: adultos

Enfermedad de Crohn: jvenes

No las vamos a tratar, son la colitis ulcerosa y la enfermedad de

Crohn, no se sabe exactamente la causa. Se diagnostican con
serologa de anticuerpos. Se trata con corticoides para reducir la
inflamacin, mejorar la dieta, cortar intestino, etc.

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