FORMATO INSPECCIN DE EXTINTORES

LOCACION

No
DE
EXTINTOR

RESPONSABLE INSPECCION
TIPO DE
DE
EXTINTOR

CLASE
AGENTE
EXTINTOR

FECHA DE INSPECCION

FECHA DE RECARGA

CAPACID,

UBICACIN
ACT,

PRESION

PROX.
B

SELLO
GAR/TIA
S
N

MANOMETRO
B
M

CONDICIONES DEL EXTINTOR

RECIMANIJA MANGUERA
PIENTE
B
M
B
M
B
M

No.

PINTURA
S

SE/ZACION
DEMAR/CION
S
N

FALTA
S

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
No.

RESUMEN ESTADO DE EXTINTORES Y/O GABINETES CONTRA INCENDIOS

CONVENCIONES:

B: BIEN
M: MAL

S: SI
N:NO

ACCIONES A SEGUIR

RESPONSABLE
TRABAJO

ANOTAR OBSERVACIONES ADICIONALES AL REVERSO DE LA HOJA

FECHA
INICIACION
TERM/CION