FIBRILACIN AURICULAR Y RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR,

ENFERMEDAD RENAL Y MUERTE: REVISIN SISTEMTICA Y META-ANLISIS.

Ayodele Odutayo, Christopher X Wong, Allan J Hsiao, Sally Hopewell, Douglas G Altman, Connor A Emdin.
Publicacin: 10 de Agosto de 2016.

RESUMEN
Objetivo. Establecer la asociacin entre fibrilacin auricular
y enfermedad cardiovascular, enfermedad renal y muerte.
Diseo. Revisin sistemtica y meta-anlisis.
Fuentes de datos. Medline y Embase.
Criterios de elegibilidad. Estudios de cohorte que
valoraran la asociacin entre la fibrilacin auricular y
enfermedad cardiovascular, enfermedad renal y muerte.
Dos revisores extrajeron de forma independiente las
caractersticas del estudio y el riesgo relativo de los
resultados asociados con fibrilacin auricular: en concreto,
todas las causas de mortalidad, mortalidad cardiovascular,
eventos cardiovasculares mayores, cualquier accidente
cerebrovascular, accidente cerebrovascular isqumico,
accidente
cerebrovascular
hemorrgico,
enfermedad
isqumica del corazn, muerte sbita cardiaca, insuficiencia
cardaca
congestiva,
enfermedad
renal
crnica
y
enfermedad arterial perifrica. Las estimaciones se
combinaron con la varianza inversa ponderada de efectos
aleatorios para el meta-anlisis.
Resultados. Se identificaron 104 estudios de cohortes
elegibles que incluan 9.686.513 participantes (587.867 con

fibrilacin auricular). La fibrilacin auricular se asoci con

un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (riesgo
relativo 1.46, IC del 95% 1.39 a 1.54), mortalidad
cardiovascular
(2.03,
1.79
a
2.30),
eventos
cardiovasculares mayores (1.96, 1.53 a 2.51), accidente
cerebrovascular
(2.42,
2.17-2.71),
accidente
cerebrovascular isqumico (2.33, 1.84 a 2.94), enfermedad
isqumica del corazn (1.61, 1.38 a 1.87), muerte sbita
cardiaca (1.88, 1.36 a 2.60), insuficiencia cardiaca (4.99,
3.4 a 8.22), enfermedad renal crnica (1.64, 1.41 a 1.91),
y enfermedad arterial perifrica (1.31, 1.19 a 1.45), pero
no se asoci con accidente cerebrovascular hemorrgico
(2.00, 0.67 a la 5.96). Entre los resultados examinados, el
aumento del riesgo absoluto fue ms alto para la
insuficiencia cardaca.
Las asociaciones entre fibrilacin auricular y los resultados
incluidos fueron ampliamente consistente en todos los
subgrupos y en el anlisis de sensibilidad.
Conclusiones. La fibrilacin auricular se asocia con un
mayor riesgo de muerte y un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular y renal. Las intervenciones dirigidas a reducir
los resultados ms all del accidente cerebrovascular son
convenientes en pacientes con fibrilacin auricular.

INTRODUCCIN
La fibrilacin auricular es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, con una incidencia estimada de
cinco millones de casos a nivel mundial. Su prevalencia est aumentando tanto en los pases desarrollados como
en desarrollo y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa y accidentes cerebrovasculares,
as como mayores costos mdicos y una reducida calidad de vida.
Aunque la prevencin y el manejo del accidente cerebrovascular en la fibrilacin auricular ha sido el foco principal
de guas y ensayos clnicos, estudios recientes han sugerido que tambin puede estar asociada con una gama de
diferentes enfermedades cardiovasculares, incluyendo la cardiopata isqumica y la enfermedad renal crnica. Los
estudios individuales, sin embargo, han proporcionado estimaciones conflictivas de la fuerza de asociacin entre
fibrilacin auricular y una serie de enfermedades cardiovasculares y no se ha hecho claridad sobre si existen
asociaciones en absoluto, posiblemente debido a las muestras de pequeo tamao examinadas.
El agrupamiento de todas las pruebas disponibles podra permitir la determinacin de estimaciones robustas de las
asociaciones que puedan dar seleccin de resultado en los ensayos controlados aleatorios futuros y guiar los
esfuerzos en salud pblica para reducir la incidencia de la enfermedad cardiovascular asociada. Se realiz una
revisin sistemtica y meta-anlisis de la asociacin entre fibrilacin auricular y enfermedad cardiovascular y
muerte para determinar los riesgos relativos y absolutos de la muerte y una serie de resultados cardiovasculares
asociados. Tambin se examin si las asociaciones diferan segn las caractersticas del paciente, incluyendo la
edad, la presencia de enfermedad cardiovascular y el riesgo basal.
Conocimiento previo sobre este tema:

La fibrilacin auricular se asocia con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa y ACV, as como con mayores costos mdicos y
una calidad de vida reducida.
La asociacin entre la fibrilacin auricular y otros resultados cardiovasculares diferentes al accidente cerebrovascular es poco clara.

Lo que este estudio suma:

La fibrilacin auricular se asocia con una amplia gama de eventos cardiovasculares, incluyendo mortalidad cardiovascular, eventos
cardiovasculares, insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica, enfermedad renal crnica, y muerte sbita cardiaca, as como accidente
cerebrovascular y mortalidad por cualquier causa.
El aumento del riesgo relativo y absoluto asociado con muchos de estos eventos es mayor que la de los accidentes cerebrovasculares
son necesarias las intervenciones para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en adultos con fibrilacin auricular.

MTODOS
Este estudio se realiz de acuerdo con el Meta-anlisis de estudios observacionales en las guas de Epidemiologa
(MOOSE) y los tems de Informacin preferidos para revisiones sistemticas y meta-anlisis (PRISMA).
Fuente de datos y bsquedas
Se realiz una bsqueda sistemtica en Medline y Embase (inicio en junio de 2016). Un bibliotecario investigador
calificado desarroll la estrategia de bsqueda (vase el cuadro A en el apndice). Esto se complement con una
revisin de las referencias de los estudios incluidos y los artculos de revisin.
Criterios de seleccin de estudio
Se incluyeron estudios de cohorte de adultos con y sin fibrilacin auricular que informaron una medida del riesgo
relativo de muerte o enfermedad cardiovascular (descrito ms adelante) y una medida de la variabilidad
correspondiente.
Para evitar la sobreestimacin de la asociacin entre fibrilacin auricular y los resultados de inters, se requirieron
estudios con un mnimo de 50 participantes con fibrilacin auricular y 50 participantes sin fibrilacin auricular.
Tambin estudios con al menos seis meses de media/mediana de seguimiento, para tratar de evaluar los riesgos
a largo plazo asociados con la fibrilacin auricular. No se aplic ninguna restriccin de idioma, y los estudios no
estn en ingls, fueron traducidos por AJH, quien tiene una amplia experiencia en la traduccin de estudios
epidemiolgicos.
Extraccin de datos y evaluacin de la calidad
Dos revisores (AO y CAE) examinaron de forma independiente los ttulos y resmenes para evaluar los estudios
para su inclusin. Tres revisores (AO, CXW, CAE) resumieron los datos de forma independiente mediante
formularios estandarizados. Cuando todo estaba disponible, se resumi la informacin sobre las caractersticas del
estudio general (nombre del estudio o el nombre del investigador, perodo de contratacin, la duracin mediana de
seguimiento, ao de la publicacin de los resultados primarios), el nmero de participantes con y sin fibrilacin
auricular, la edad media, el nmero de hombres, y el riesgo relativo de los resultados.
Se resumieron las estimaciones de riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95% para la asociacin entre
fibrilacin auricular y mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, eventos cardiovasculares
mayores (una combinacin de muerte cardiovascular, ictus mortal y no mortal, cardiopata isqumica e
insuficiencia cardaca congestiva), y enfermedad de eventos especficos: ictus mortal y no mortal (todo derrame
cerebral o un subtipo de ictus si no se proporcionaba todos los accidentes cerebrovasculares), accidente
cerebrovascular hemorrgico mortal y no mortal, ictus isqumico fatal y no fatal, los episodios de cardiopata
isqumica (una compuesto de muerte, cardiopata isqumica y el infarto de miocardio no mortal), el desarrollo de
incidencia de la insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad renal crnica y enfermedad arterial perifrica.
Las estimaciones del riesgo relativo ajustado al mximo fueron obtenidas, junto con la lista de covariables
incluidas en el modelo de regresin multivariable. Los estudios que no informaron las variables que se ajustaron
fueron excluidos. Un estudio que inform el desarrollo de enfermedad renal en etapa terminal se incluy en el
metanlisis de la enfermedad renal crnica.
Los estudios se clasificaron como no ajustado, ajustado adecuadamente, o bien ajustado. Los estudios no
ajustados, no se ajustaron para factores de confusin y fueron excluidos. Los estudios adecuadamente ajustados,
fueron ajustados como mnimo por, el sexo, la edad y la presencia de enfermedad cardiovascular para una lnea
de base. Los estudios bien ajustados se ajustaron adems por presin arterial, al menos dos factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular establecida, colesterol, tabaquismo y diabetes. Se eligieron estos factores de riesgo, ya
que son importantes contribuyentes a cada uno de los resultados examinados en el estudio. Tambin se
excluyeron los estudios que no informaron las covariables incluidas en su modelo de regresin porque no se ha
podido determinar si se ajustan adecuadamente y por lo tanto si cumplen los criterios de inclusin de este metaanlisis especificados previamente.
En el anlisis de sensibilidad se estratificaron los estudios de acuerdo al nivel de ajuste.
Se evalu el riesgo de sesgo mediante la escala Newcastle-Ottawa, que evala los estudios en tres grandes
dominios: la seleccin de los participantes en los grupos de estudio; la comparabilidad de los grupos de estudio; y
la comprobacin de los resultados. Un sistema de estrellas se utiliza y el nmero mximo de estrellas alcanzables
son: la seleccin (cuatro estrellas), la comparabilidad (dos), y el resultado (slo los estudios de cohortes, tres
estrellas). Se aplicaron criterios estrictos para evaluar la comparabilidad (de individuos con o sin fibrilacin
auricular) en base a las variables que se incluyeron en los modelos multivariables. Para recibir una estrella por la
comparabilidad, se incluyeron estudios con los criterios antes mencionados para un ajuste adecuado. Para recibir
dos estrellas, estudios con los criterios para ser bien ajustados. Por ltimo, se consideraron los estudios con bajo
riesgo de sesgo para lograr una calificacin completa en al menos dos categoras de la seleccin, la
comparabilidad, o la evaluacin de resultados.

Anlisis estadstico
Para todos los anlisis, se calcularon las estimaciones globales de sntesis utilizando la varianza inversa ponderada
para meta-anlisis de efectos aleatorios. Para los estudios que informaron estimaciones del riesgo relativo por
separado para los subgrupos (por ejemplo, diferentes grupos de edad, hombres frente a mujeres), lo primero que
se utilizo fue la varianza inversa para el meta-anlisis de efectos fijos, para generar riesgos relativos del nivel
general del estudio previo al meta-anlisis de efectos aleatorios. Estimaciones individuales del riesgo relativo y las
estimaciones de sntesis se muestran grficamente con diagramas de bosque. Se cuantific la heterogeneidad con
la estadstica I 2 y la prueba Q.
Se calcul el aumento del riesgo absoluto para cada resultado vascular asociado con fibrilacin auricular
multiplicando los riesgos relativos por la tasa de incidencia de cada resultado de inters. Resumidamente, ARI =
(RR-1) (ACR), donde ARI es el aumento del riesgo absoluto, RR es el riesgo relativo, y ACR es el riesgo de
control asumido. Como los EE.UU. aporta la mayor parte de los estudios en este anlisis, se han utilizado las
estimaciones de la Asociacin Americana del Corazn sobre la incidencia de la mortalidad cardiovascular,
cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, muerte sbita cardaca y accidente cerebrovascular. Del Centro para
el Control y Prevencin de Enfermedades se utilizaron las estimaciones de la incidencia de mortalidad por
cualquier causa y enfermedad renal crnica. El aumento del riesgo absoluto se expres en eventos por cada 1.000
participantes de seguimiento. Como no se pudo obtener una estimacin de la incidencia de eventos
cardiovasculares en la poblacin general de Estados Unidos, no se proporciona un aumento del riesgo absoluto
asociado con fibrilacin auricular de eventos cardiovasculares mayores.
Anlisis de sensibilidad estratificado
Para incluir un nmero suficiente de estudios en cada estrato, se limito la estratificacin y el anlisis de
sensibilidad de los resultados con nueve o ms estudios (todas las causas de mortalidad, mortalidad
cardiovascular, eventos cardiovasculares, enfermedad isqumica del corazn, accidente cerebrovascular, ictus
isqumico). Se llevo a cabo cuatro anlisis estratificados para examinar si los riesgos relativos de los resultados
fueron influenciados por las caractersticas de los pacientes. Se dividieron los estudios en tres partes por la
proporcin de participantes con antecedentes de cardiopata isqumica al inicio del estudio, la proporcin de
participantes con antecedentes de accidente cerebrovascular al inicio del estudio, la media de edad, y el riesgo
absoluto de muerte y enfermedad cardiovascular (en los eventos por 1.000 pacientes en seguimiento). Se prob la
tendencia en estos anlisis estratificados utilizando efectos aleatorios de meta-regresin.
No se examin si los riesgos relativos fueron influenciados por el tipo de fibrilacin auricular (crnica frente
paroxstica), ya que haba menos de nueve estudios que informaron sobre cualquier tipo de resultado de inters
determinado (cuadro B del apndice). Se ha llevado a cabo seis anlisis de sensibilidad para examinar si la
heterogeneidad entre los estudios fue causada por las diferencias en las caractersticas del estudio. Se
estratificaron los estudios por tipo de poblacin (poblacin de general ejemplo, una cohorte basada en la
comunidad versus estudios especficos ejemplo, poblacin de un estudio de cohorte de individuos con
antecedentes de accidente cerebrovascular), ao de publicacin, duracin del seguimiento, regin de realizacin
del estudio (Asia, Europa, Estados Unidos, internacional, otros), mtodo de confirmacin de la fibrilacin auricular
(electrocardiografa solamente, electrocardiografa y registros mdicos, y slo registros mdicos), y el nivel de
ajuste de confusin (ajustado adecuadamente vs bien ajustado).
Se utiliz una estrategia de exclusin secuencial, como describe Patsopoulos y colegas, para examinar si las
estimaciones globales fueron influenciadas por la heterogeneidad significativa observada. Se excluyeron de forma
secuencial y acumulativamente estudios que representaron la mayor parte de la heterogeneidad hasta I2 era
inferior al 50%. A continuacin, se examin si las estimaciones de riesgo relativo fueron consistentes. De acuerdo
con Cochrane, se examin la evidencia de sesgo de publicacin mediante grficos en embudo si haba ms de 10
estudios disponibles. La asimetra del grfico en embudo se confirm con la prueba de Egger. Si la asimetra
estaba presente, se utiliz el mtodo de ajuste y relleno para concertar el sesgo de publicacin.
Implicacin del paciente
Los pacientes no estaban involucrados en la formulacin de la pregunta de investigacin o de las medidas de
resultado, ni estaban involucrados en el desarrollo del diseo o la implementacin del estudio. No se pidi a los
pacientes asesorara sobre la interpretacin o la escritura de resultados. No hay planes de difundir los resultados
de la investigacin para los participantes del estudio o de la comunidad relevante del paciente.
RESULTADOS
Se revisaron 4100 estudios y se excluyeron 3836. Despus se revisaron 264 artculos de texto completo, se
excluyeron otros 160 (figura 1). Por lo tanto, se incluyeron 104 estudios que incluyeron 9 686 513 pacientes en
este meta-anlisis. De estas personas, 587.867 (6,1%) tenan fibrilacin auricular. Cinco estudios no especificaron
el mtodo de determinacin. Aunque las definiciones de resultado fueron ampliamente consistentes, los criterios
aplicados en grandes estudios prospectivos y anlisis secundarios de los ensayos aleatorios eran a menudo ms
detallados que los criterios aplicados en los estudios que eran estrictamente dependientes de conjuntos de datos
administrativos. Sobre la base de la escala de Newcastle Ottawa, 67 estudios se consideraron como de bajo riesgo

de sesgo, y 69 proporcionan estimaciones de los modelos de regresin y estaban bien ajustados. Las
caractersticas generales detalladas de los estudios incluidos, as como los ajustes aplicados en los modelos de
regresin, las definiciones de resultados y evaluacin del riesgo de sesgo se proporcionan en las tablas B-E en el
apndice.

Identificados y seleccionados

Bsqueda en Medline

EMBASE

Revisin bibliogrfica
Excluido debido a que incumple los criterios de inclusin

Poblacin o resultado no informado

Informaron <50 FA y controles (cada uno) o <6 meses de

seguimiento

No informaron estudio de cohortes

FA postoperatoria

Informaron la misma cohorte y los resultados

Proyectado en la revisin del texto completo
Excluidos

Informaron la misma cohorte y resultados

Ajuste inadecuado

2 no informaron las variables en el modelo

Un seguimiento inadecuado

Tamao inadecuado

No inform de asociacin entre FA y resultados preespecificados

No era estudio de cohortes

Incluido

en el anlisis final
FA confirmada por electrocardiografa
FA confirmada con los informes mdicos
FA confirmada con electrocardiografa y registros mdicos
No informaron el mtodo de confirmacin

Fig. 1. Identificacin de los estudios incluidos en la revisin de fibrilacin auricular (FA) y el riesgo de enfermedad
cardiovascular, enfermedad renal y muerte.

Mortalidad por cualquier causa

Sesenta y cuatro estudios con 1.009.501 pacientes, evaluaron la mortalidad por todas las causas como un
resultado. Haba 149.746 (14,8%) adultos con fibrilacin auricular, y la prevalencia vari de 0,2% a 56,3%. La
mediana de seguimiento fue de 3,1 aos (rango intercuartil 1-5,9). El riesgo relativo combinado fue 1,46
(intervalo de confianza del 95% 1.39 a la: 1,53; figuras 2 y 3). Se observ una marcada heterogeneidad
(I2=93%, p<0,001).
El aumento del riesgo absoluto de mortalidad por todas las causas asociada con fibrilacin auricular, en base a la
poblacin de Estados Unidos, fue de 3,8 acontecimientos/1.000 participantes (3,2 a 4,4). En los anlisis de
subgrupos, los estudios fueron separados en tres partes sobre la base de la proporcin de adultos con
antecedentes de cardiopata isqumica, la proporcin con antecedentes de accidente cerebrovascular, la media de
edad de los participantes, y el riesgo absoluto basal de mortalidad por cualquier causa. Los riesgos relativos de
mortalidad por cualquier causa fueron consistentes en todos los subgrupos (P0.2, figura 4).
Mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores
Catorce estudios que incluyeron 342453 pacientes, examinaron la mortalidad cardiovascular como un resultado.
Hubo 17167 (5,0%) adultos con fibrilacin auricular, y la prevalencia vari de 0,2% a 56,3%. La mediana de
seguimiento fue de 4,9 aos (rango intercuartil 02.08 a 11.04). El riesgo relativo combinado fue 2,03 (intervalo de
confianza del 95% 1.79 a la: 2.30 figuras 2 y A en el apndice). El aumento del riesgo absoluto de la mortalidad
cardiovascular asociada con fibrilacin auricular fue de 2,6 acontecimientos/1.000 participantes (2,0 a 3,3).
Nueve estudios que incluan 2467017 pacientes, examinaron los eventos cardiovasculares como un resultado.
Hubo 21707 (0,9%) adultos con fibrilacin auricular, y la prevalencia vari de 0,5% a 29,7%. La mediana de
seguimiento fue de 4,4 aos (4,0 a 10,1). En general, la fibrilacin auricular se asocio a un 96% ms de riesgo de
eventos cardiovasculares mayores (riesgo relativo 1,96, 1,53 a 2,51; figuras 2 y B en el apndice).

Ambos anlisis mostraron una heterogeneidad considerable (I2=76% y P<0,001 para la mortalidad cardiovascular
e I2 = 98% y P <0,001 para los eventos cardiovasculares).
En los anlisis de subgrupos, el riesgo relativo de mortalidad cardiovascular fue menor a medida que aument la
edad (p=0,05, Fig. C en el apndice), y el riesgo relativo de eventos cardiovasculares disminuyeron cuando se
estratificaron los estudios de acuerdo a la tasa absoluta de eventos en su grupo de control (P=0,03, figura en el
apndice D). Los riesgos relativos combinados para ambos resultados fueron consistentes para otros subgrupos
examinados (fig. C y D en el apndice).

Fig. 2. Asociacin entre fibrilacin auricular y mortalidad por cualquier causa y enfermedad cardiovascular y renal, que muestra
los riesgos relativos para cada resultado examinado. NA=no disponible.

Accidente cerebrovascular
Treinta y ocho estudios que incluyeron 6143925pacientes, presentaron los resultados de cualquier accidente
cerebrovascular. Haban 430600 (7,0%) adultos con fibrilacin auricular, y la prevalencia vari de 0,2% a 50,7%.
La mediana de seguimiento fue de 4,2 aos (rango intercuartil 1,7 a 8,0). El riesgo relativo combinado fue 2,42
(intervalo de confianza del 95% 2.17 a la 2,71; las figuras 2 y 5). Hubo una considerable heterogeneidad
(I2=96%, p <0,001). La asociacin entre fibrilacin auricular y ACV fue consistente, independientemente de la
demografa en la lnea de base y las caractersticas clnicas (fig. E en el apndice). El aumento del riesgo absoluto
de ACV asociado a fibrilacin auricular fue de 3,6 acontecimientos/1.000 participantes (3.0 a 4.3).
Doce estudios informaron especficamente resultados para accidente cerebrovascular isqumico. La estimacin del
riesgo relativo combinado fue de 2,33 (intervalo de confianza del 95% 1,84 a 2,94), y hubo una considerable
heterogeneidad (I2=87%, p <0,001; figuras 2 y F en el apndice). La relacin entre fibrilacin auricular y ACV
isqumico fue consistente, independientemente de la demografa en la lnea de base y las caractersticas clnicas
(fig. G en el apndice). El aumento del riesgo absoluto del accidente cerebrovascular isqumico fue de 2,9
acontecimientos /1.000 participantes (1.9 a 4.3).
Tres estudios presentaron los resultados de accidente cerebrovascular hemorrgico. La fibrilacin auricular no se
asoci con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular hemorrgico, aunque el intervalo de confianza fue
amplio (riesgo relativo 2,00, 0,67 a 5,96; fig. 2 y fig. H en el apndice).
Cardiopata isqumica y muerte sbita cardaca.
Diecisis estudios con 395 957 pacientes, examinaron la enfermedad isqumica del corazn como un resultado
(figuras 2 y 6). Hubo 30977 (7,8%) adultos con fibrilacin auricular, y la prevalencia vari de 0,2% a 56,3%. La
mediana de seguimiento fue de 4,1 aos (rango intercuartil 3.2 a 8.3). El riesgo relativo combinado fue de 1,61
(intervalo de confianza del 95% 1,38 a 1,87). Hubo una considerable heterogeneidad (I2=86%, p<0,001). El
aumento del riesgo absoluto de enfermedad cardaca isqumica fue de 1,4 acontecimientos/1.000 participantes
(0,9 a 2). El riesgo relativo combinado para la enfermedad isqumica del corazn fue consistente en todos los
subgrupos de la enfermedad cardiovascular basal, la edad y el riesgo basal (fig. I en el apndice).
Siete estudios que incluyeron 48694 pacientes, examinaron la muerte sbita cardaca como un resultado. Hubo
6061 (12,4%) adultos con fibrilacin auricular, y la prevalencia vari de 0,6% a 28,9%. La mediana de
seguimiento fue de 3,0 aos (rango intercuartil 2.8 a 4.4). El riesgo relativo combinado de muerte sbita cardaca
fue de 1,88 (intervalo de confianza del 95% 1,36 a la 2,60; fig. J en el apndice). Aunque hubo una considerable
heterogeneidad (I 2 = 78%, p <0,001), no se realizaron anlisis de sensibilidad debido al pequeo nmero de
estudios. El aumento del riesgo absoluto de muerte sbita cardaca fue de 0,6 acontecimientos/1.000 participantes
(0,2 a 1,1).

Fig. 3. Asociacin entre fibrilacin auricular y mortalidad por cualquier causa. NA=no disponible.

Insuficiencia cardaca congestiva

Seis estudios que incluyeron 82 476 pacientes, examinaron la incidencia de insuficiencia cardaca congestiva como
un resultado. Hubo 11677 (14,2%) adultos con fibrilacin auricular, y la prevalencia vari de 0,6% a 43,2%. La
mediana de seguimiento fue de 5,4 aos (rango intercuartil 3,6 a 15,4). El riesgo relativo combinado de la

incidencia de insuficiencia cardaca congestiva fue 4,99 (intervalo de confianza del 95% 03/04 a 08/22; figuras 2 y
K en el apndice).
Aunque hubo una considerable heterogeneidad (I2=93%, p<0,001), no se realizaron anlisis de sensibilidad
debido al pequeo nmero de estudios. El aumento del riesgo absoluto en la incidencia de insuficiencia cardaca
congestiva asociada con fibrilacin auricular fue de 11,1 (5,7 a 20) eventos/1.000 participantes.
Enfermedad renal crnica y enfermedad arterial perifrica
Tres estudios que incluyeron 467000 pacientes, examinaron la enfermedad renal crnica como un resultado. Hubo
20312 (4,3%) adultos con fibrilacin auricular, y la prevalencia vari de 0,7% a 8,6%. La mediana de seguimiento
fue de 5,9 aos (rango intercuartil 5.1 a 6.7). El riesgo relativo combinado de enfermedad renal crnica fue de
1,64 (intervalo de confianza del 95% 1.41 a la 1,91; fig. L en el apndice). La heterogeneidad no fue significativa
(I2=50%, p=0,14). El aumento del riesgo absoluto de enfermedad renal crnica asociada con fibrilacin auricular
fue de 6,6 (4,3 a 9,4) eventos/1000 participantes.
Slo un estudio examin la asociacin entre fibrilacin auricular y enfermedad arterial perifrica. El riesgo relativo
fue de 1,31 (intervalo de confianza del 95% 1.19 a la 1.45).

Fig. 4. Asociacin entre fibrilacin auricular y mortalidad, estratificada por datos demogrficos y caractersticas clnicas basales
de los pacientes. Los estudios se dividieron en tres partes sobre la base de una media de edad de los participantes, la proporcin
de participantes con antecedentes de enfermedad isqumica cardaca al inicio del estudio, el riesgo absoluto de muerte y
enfermedad cardiovascular (en eventos por 1.000 pacientes-ao de seguimiento), y la proporcin de pacientes con historia de
accidente cerebrovascular al inicio del estudio. Para el riesgo absoluto, un tercio era 3-60.9 sucesos/1.000 pacientes ao, >60.9105 sucesos/1.000 pacientes-ao, y 105-469> eventos/1.000 pacientes-ao.

Anlisis de sensibilidad
En los anlisis de sensibilidad de las caractersticas del estudio, estratificados por tipo de poblacin, mtodo de
confirmacin de la fibrilacin auricular, nivel de ajuste, ao de publicacin, mediana de seguimiento, proporcin de
anticoagulacin recepcin y ubicacin, riesgos relativos de los resultados fueron ampliamente consistentes a
travs de los estratos. El riesgo relativo de mortalidad por cualquier causa fue menor en los estudios con una
mayor proporcin de participantes que recibieron anticoagulacin (tabla F en el apndice). No hay interaccin se
observ lo contrario por todas las causas de mortalidad y de mortalidad cardiovascular de los subgrupos (P> 0,05
para la interaccin / tendencia; mesas F y G en el apndice).
Los altos niveles de heterogeneidad (I 2> 75%) se observaron en la mayora de los anlisis de sensibilidad. Hubo
un riesgo relativo mayor de eventos cardiovasculares mayores asociados con fibrilacin auricular en los estudios
realizados en la poblacin general que en una poblacin especfica (riesgo relativo de 2,71; 1,82 a 4,04; 95%
intervalo de confianza vs 1,39; 1,18 a 1,63; respectivamente; p=0,002 para la interaccin).
Aunque tambin se observ un resultado significativo para la interaccin de los eventos cardiovasculares por la
ubicacin, esto se debi a un solo estudio que se realiz en los EE.UU. No se encontraron otras interacciones
significativas para los eventos cardiovasculares mayores (P> 0,05 para la interaccin/tendencia) y ninguna
interaccin para el accidente cerebrovascular para cualquier subgrupo, incluidos los basados en la proporcin de
adultos con fibrilacin auricular y anticoagulacin. Los riesgos relativos de accidente cerebrovascular isqumico y

enfermedad isqumica cardiaca fueron ms fuertes en los estudios realizados en la poblacin general que en los
estudios realizados en poblaciones especficas (P <0,05 para la interaccin).
Los riesgos relativos de accidente cerebrovascular isqumico y la enfermedad isqumica del corazn tambin eran
mayores en los estudios con un seguimiento ms largo (P = 0,04 y 0,01, respectivamente, para la tendencia). El
riesgo relativo de ACV isqumico no vario en funcin de la proporcin de adultos con fibrilacin auricular y
anticoagulacin.
Cuando, se excluyeron de forma secuencial los estudios que contribuyeron a heterogeneidad, la I2 fue hasta
menos del 50%, los riesgos relativos combinados para los resultados fueron similares a las estimaciones originales
(L tabla en el apndice). La fibrilacin auricular se mantuvo asociada con un mayor riesgo de mortalidad por todas
las causas (riesgo relativo 1,41; IC del 95%; 1.35 a 1,46), mortalidad cardiovascular (2,02; 1,82 a 2,24), eventos
cardiovasculares mayores (1,72; 1,63 a 1,83), enfermedad isqumica del corazn (1,46; 1,34 a 1,59), accidente
cerebrovascular (2,95; 2,49 a 3.48), y accidente cerebrovascular isqumico (2,64; 2,34 a 2.97). Los grficos de
embudo no mostraron evidencia de sesgo de publicacin para cualquier resultado (fig. M-Q en el apndice; prueba
de Egger P>0,05), excepto para el accidente cerebrovascular (fig. P en el apndice; prueba de Egger P=0,006). El
uso del mtodo de ajuste y relleno dio lugar a un riesgo relativo de (intervalo de confianza del 95% 1,51 a 1,89)
1,69 para el accidente cerebrovascular.

Fig. 5. Asociacin entre fibrilacin auricular y ACV. NA=no disponible.

Fig. 6. Asociacin entre fibrilacin auricular y cardiopata isqumica. NA=no disponible.

DISCUSIN
En el panorama general de la asociacin entre fibrilacin auricular y el riesgo de enfermedad cardiovascular,
enfermedad renal y la muerte, hubo un aumento del riesgo de una serie de resultados diferentes, incluyendo un
46% ms de riesgo de mortalidad por cualquier causa, 61% ms de riesgo de cardiopata isqumica, 64% ms de
riesgo de enfermedad renal crnica, 88% ms de riesgo de muerte sbita cardiaca, y 96% ms de riesgo de un
evento cardiovascular mayor. La fibrilacin auricular tambin se asoci con un doble riesgo de mortalidad
cardiovascular, 2,3 veces del riesgo de accidente cerebrovascular, y cinco veces ms riesgo de insuficiencia
cardaca congestiva incidente. El aumento del riesgo absoluto para insuficiencia cardaca fue el ms alto entre los
resultados examinados. Por ltimo, las asociaciones entre fibrilacin auricular y estos resultados fueron
ampliamente consistentes en todos los subgrupos y anlisis de sensibilidad.
Comparacin con estudios individuales anteriores
Este estudio se suma a la creciente literatura sobre la asociacin entre fibrilacin auricular y los resultados
cardiovasculares ms all de un accidente cerebrovascular. En un estudio de cohortes retrospectivo de los
beneficiarios de Medicare, los investigadores mostraron que la insuficiencia cardaca fue el evento cardiovascular
no mortal ms comn entre los adultos con fibrilacin auricular. Por otra parte, en un anlisis del estudio RE-LY,
que fue un ensayo en pacientes con fibrilacin auricular, la muerte cardiaca, muerte sbita cardaca y falla
cardaca progresiva representaron el 37,4% de todas las muertes, mientras que las muertes relacionadas con ACV
y hemorragia representaron 9.8% de todas las muertes. En el presente estudio, el riesgo relativo y absoluto de
insuficiencia cardaca congestiva fue el ms alto entre todos los resultados estudiados.
As mismo, se observ que la fibrilacin auricular se asocia con un mayor riesgo de cardiopata isqumica,
enfermedad renal crnica, y muerte sbita de origen cardaco, a pesar de que algunos estudios individuales
informaron de asociaciones no significativas. Cabe destacar que, si bien las asociaciones relativas entre la
fibrilacin auricular y estos resultados fueron comparables, el aumento del riesgo absoluto para cardiopata
isqumica (1,4 eventos por cada 1.000 participantes) y enfermedad renal crnica (6,6 eventos) eran varias veces
ms grande que para muerte sbita cardiaca (0,6 eventos), debido a la incidencia basal menor de muerte sbita
cardaca en la poblacin general.
Esta evaluacin de la consistencia de las estimaciones del riesgo relativo entre los subgrupos demogrficos y
clnicos de los participantes es una expansin importante de los estudios anteriores, muchos de los cuales han
limitado su anlisis a un nico subgrupo de pacientes, como aquellos con cardiopata isqumica e insuficiencia
cardaca congestiva. Se ha observado que la asociacin entre fibrilacin auricular y enfermedad cardiovascular y
muerte es generalmente consistente, independientemente de la lnea de base de cardiopata isqumica, la lnea de
base de accidente cerebrovascular, la edad media de los participantes, y el riesgo de la lnea de base.
Hubo, sin embargo, dos excepciones notables. En primer lugar, las estimaciones del riesgo relativo para los
estudios de poblacin general eran normalmente ms grandes que las estimaciones basadas en estudios en
entornos especficos. Esto podra estar relacionado con la seleccin de los controles y la proporcin de pacientes
con fibrilacin auricular que reciben tratamientos basados en la evidencia efectiva. En segundo lugar, el riesgo
relativo de mortalidad por cualquier causa fue menor en los estudios con una mayor proporcin de participantes
que recibieron anticoagulacin, pero no se observ un patrn similar para el accidente cerebrovascular. La

ausencia de cualquier forma de asociacin entre el riesgo relativo de ictus y el uso de anticoagulacin debe
interpretarse con precaucin debido al pequeo nmero de estudios incluidos en este anlisis. Adems, si se utiliza
la warfarina, es difcil determinar la eficacia de la anticoagulacin sin medidas de INR (razn normalizada
internacional). Las diferencias en la proporcin de adultos con un INR bajo afectaran estos anlisis estratificados
para el accidente cerebrovascular.
Mientras que las asociaciones relativas entre la fibrilacin auricular y enfermedad cardiovascular y muerte fueron
similares a travs del anlisis de las caractersticas de los participantes, el aumento del riesgo absoluto asociado
con fibrilacin auricular es considerablemente mayor entre los individuos con un mayor riesgo basal de
enfermedad cardiovascular. Por tanto, estos resultados sugieren que la fibrilacin auricular se asocia con mayor
riesgo absoluto de enfermedades cardiovasculares en personas con alto riesgo de referencia y pone de relieve la
importancia de la estratificacin del riesgo de pacientes con fibrilacin auricular.
Fortalezas y limitaciones
El punto fuerte del presente estudio es el tamao de la muestra. Se identificaron 104 estudios de cohortes,
muchos ms que los anlisis anteriores de fibrilacin auricular restringidos a subpoblaciones. Hubo, sin embargo,
algunas limitaciones importantes a tener en cuenta.
En primer lugar, a pesar de la extensa estrategia de bsqueda, se pudo omitir estudios relevantes para la
inclusin. El gran nmero de estudios en este anlisis, sin embargo, produjo resultados robustos a la inclusin de
un solo estudio. Tambin proporcion el poder de investigar si las asociaciones entre fibrilacin auricular y
enfermedad cardiovascular y muerte diferan en importantes caractersticas de los pacientes y del tipo de estudio,
as como para llevar a cabo los anlisis de sensibilidad detallada. En segundo lugar, se observaron altos niveles de
heterogeneidad (I2>70%) para todos los resultados vasculares a excepcin de la enfermedad renal crnica. Esto
no fue inesperado y puede ser causado por las diferencias en los diseos de estudio, las caractersticas
metodolgicas, tipo de fibrilacin auricular, el uso de prevencin secundaria (anticoagulacin) entre los estudios
incluidos, y la definicin y determinacin de los puntos finales. Por ejemplo, los criterios de cohortes prospectivos
bien establecidos fueron ampliamente detallados, mientras que no se proporcionaron consistentemente los
criterios y cdigos de diagnstico especficos que se utilizan en los anlisis de los datos administrativos. Las
diferencias en los cdigos de diagnstico utilizados en los datos administrativos podran haber contribuido a la alta
heterogeneidad en el presente estudio. No obstante, cuando de forma sistemtica y secuencial se excluyeron los
estudios individuales hasta que la heterogeneidad fue moderada (I2<50%), las estimaciones de riesgo relativo
para los resultados vasculares fueron consistentes y significativos, lo que sugiere que los altos niveles de
heterogeneidad no aumentan las estimaciones del riesgo relativo de resumen.
En tercer lugar, los estudios se clasificaron como bien adaptados si fueron ajustaron por edad, sexo, enfermedad
cardiovascular lnea de base, y al menos dos factores de riesgo cardiovascular. A pesar de que se podran utilizar
criterios ms estrictos, como la exigencia de estudios para ajustar las drogas y los factores de riesgo a un
resultado especfico (por ejemplo, el ajuste por enfermedad renal crnica), no obstante, habr confusin residual
en las estimaciones derivadas de los estudios de observacin. En consecuencia, es probable que hayan otras
variables que contribuyan a la asociacin entre fibrilacin auricular y los resultados de inters, adems de los
posibles efectos especficos de la enfermedad causal. En cuarto lugar, debido a los estrictos criterios de seleccin,
se identificaron menos de nueve estudios para algunos resultados y no se pudo realizar un anlisis de sensibilidad.
Esto es particularmente importante para la insuficiencia cardaca congestiva debido a que las estimaciones de los
riesgos relativos y absolutos para la insuficiencia cardaca congestiva fueron los ms altos entre los resultados que
hemos examinado. Por tanto, es de destacar que cuatro de los seis estudios incluidos en el metanlisis para
insuficiencia cardaca congestiva se llevaron a cabo en cohortes de poblacin general y represent el 75% del peso
para riesgo relativo de resumen.
En quinto lugar, los estudios que informaron asociaciones significativas entre fibrilacin auricular y enfermedad
cardiovascular y muerte podran tener ms probabilidades de ser publicados. Sin embargo, se evalu la evidencia
de sesgo de publicacin de cualquier resultado que no sea un accidente cerebrovascular. Por ltimo, faltaron datos
de los pacientes individuales, lo que habra permitido ajustar sistemticamente las caractersticas del paciente. No
se observ ninguna interaccin cuando se compararon los estudios basados en la evaluacin del riesgo de sesgo.
Implicaciones para los clnicos, responsables polticos, e investigaciones futuras
El mecanismo por el que la fibrilacin auricular se asocia con un mayor riesgo de una gama de diferentes
enfermedades cardiovasculares no est claro. En el caso del infarto de miocardio, fibrilacin auricular podra
contribuir a la demanda de oxigeno del miocardio y el posterior desarrollo de infarto de miocardio. Tambin es
posible que la asociacin entre la fibrilacin auricular y la enfermedad cardiovascular diferente al accidente
cerebrovascular no sea causal.
Teniendo en cuenta la observacin de que la fibrilacin auricular tambin se asocia con un mayor riesgo de fallo
cardiaco, muerte cardiaca sbita, y enfermedad renal crnica (adems de la cardiopata isqumica), parece
probable que la fibrilacin auricular podra estar actuando como un marcador de riesgo subyacente a los factores
de enfermedad cardiovascular. Estos incluyen hipertensin, que se diagnostica en hasta el 90% de los pacientes
con fibrilacin auricular, as como obesidad, diabetes, y apnea obstructiva del sueo.

A pesar de que las asociaciones que se describen no pueden indicar la causalidad de los resultados, hay mrito en
el desarrollo de modelos clnicos de prediccin de riesgo para los resultados como la insuficiencia cardaca
congestiva; especialmente teniendo en cuenta las estimaciones de los riesgos relativos y absolutos. Hasta la
fecha, tres modelos han sido desarrollados con estadsticas C oscilaciones entre 0,7 y 0,84; pero ninguno ha sido
validado externamente.
Los modelos futuros tambin podran beneficiarse de la inclusin de las medidas no invasivas de la funcin
cardaca y la evaluacin de nuevos biomarcadores. Por ltimo, este estudio podra tener implicaciones para la
priorizacin de los recursos de salud pblica y el desarrollo de nuevas intervenciones para adultos con fibrilacin
auricular. En particular, el desarrollo y ensayo de nuevos anticoagulantes orales ha sido el principal foco de
atencin clnica en la fibrilacin auricular, pero estudios recientes han demostrado que estos medicamentos
reducen la mortalidad relacionada con el accidente cerebrovascular, con una pequea reduccin de la mortalidad
relacionada con la insuficiencia cardaca congestiva y la muerte sbita cardaca.
Del mismo modo, el control farmacolgico de la fibrilacin auricular y la restauracin del ritmo sinusal no ha
mostrado ningn beneficio sobre el control de la tasa de muerte sbita cardiaca, insuficiencia cardaca progresiva,
o la mortalidad. Podra ser que los tratamientos de control del ritmo no han sido eficaces en el tratamiento de la
fibrilacin auricular o que los tratamientos dieron como resultado efectos secundarios adicionales que superan los
beneficios de la restauracin del ritmo sinusal.
Alternativamente, si la fibrilacin auricular no es la causa de estos resultados, esto podra explicar la ausencia del
beneficio del tratamiento incluso cuando se controla. En consecuencia, la reduccin de la carga de eventos
diferentes al ACV en adultos con fibrilacin auricular se beneficiara de un enfoque en la prevencin y la gestin
primaria de los factores de riesgo cardiovascular. Estrategias basadas en la evidencia en este sentido incluyen la
discusin del concepto de riesgo cardiovascular predicho con los pacientes y el clculo de su edad cardiovascular.
Las actualizaciones regulares tambin deben ser proporcionadas a los pacientes despus de los cambios de estilo
de vida y/o la farmacoterapia ha comenzado como una forma de alentar a un mayor progreso.
En conclusin, la fibrilacin auricular se asocia con eventos cardiovasculares y renales, incluyendo la mortalidad
cardiovascular, eventos cardiovasculares, insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica, enfermedad renal crnica,
y muerte sbita cardiaca, as como los accidentes cerebrovasculares y la mortalidad por cualquier causa. El
aumento del riesgo relativo y absoluto asociado con muchos de estos eventos es mayor al de un ACV. Se
requieren intervenciones para reducir el riesgo de resultados diferentes a un accidente cerebrovascular en adultos
con fibrilacin auricular.