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AtencionEnfermeria PSIQUIATRICA
AtencionEnfermeria PSIQUIATRICA
d
La Habana, 2007
Prlogo
Para nadie resulta una tarea fcil la de escribir un libro, independientemente de la
materia de que trate. Muchas personas tienen el conocimiento necesario para
hacerlo, pero les falta la capacidad y la tenacidad requeridas para emprender ese
viaje que tiene como objetivo a un supuesto lector que haga buen uso de l.
Alguien refirindose al Quijote expres: o ley en su infancia y le provoc risa;
al ser adulto, una profunda reflexin y, al envejecer lo ley nuevamente y llor. Un
libro de estudio y consulta debe llevar al educando a obtener el conocimiento
inmediato que le permitir, de primera instancia, vencer el plan de estudios. Una
vez graduado deber conservarlo en una losa especial para consultarlo cuando
sea necesario.
Con este libro, la mster en psiquiatra comunitaria y profesora universitaria
Milvia S. Rojas Rodrguez ha logrado concretar toda una informacin dispersa
en la literatura mdica y regalarnos un texto de gran utilidad prctica para el
estudiante de Enfermera y una muy buena referencia para los graduados de esta
especialidad, quienes seguramente necesitarn consultarlo. En su carcter
polivalente, el libro tiene la propiedad de ajustarse al plan de estudio de las
carreras de licenciatura en Enfermera y del tcnico medio en esta especialidad.
Cuando emprenda el camino de su lectura, el lector podr acceder a una serie de
conceptos generales, y en cada captulo observar el nfasis que realiza la autora en la labor de enfermera. Este libro toma como primera estacin a la salud
mental y como paradero final a la rehabilitacin social. Su lectura trae a nuestro
recuerdo la frase de quien fue, es y ser siempre una fuente inagotable de enseanza para todos los cubanos, Jos Mart, quien seal: Los que no tienen el
valor de sacrificarse han de tener, a lo menos, el pudor de callar ante los que se
sacrifican. Y un libro, en su concepcin y escritura, siempre constituye un
sacrificio y representa horas que no se dedicaron ni a la familia ni a la recreacin.
En este caso, la autora es un producto glorioso de nuestra sociedad actual,
mujer de integridad profesional poco comn, modesta, y caracterizada adems
por un ansia insaciable de superacin individual que la lleva a movilizar grandes
sacrificios. Para esta luchadora incansable, nuestra adoracin y respeto.
Dra. Sila Castelln Mortera
Dr. Jos A. Rondn Ayala
Prefacio
Comenc a escribir este libro el 7 de noviembre de 1996, motivada por la ausencia
de un texto que versara sobre la atencin de enfermera a pacientes con afecciones psquicas y que estuviese dirigido a los estudiantes que cursan nuestra
especialidad, tanto en el nivel tcnico medio como en la licenciatura en Enfermera.
Incluimos los cuidados de enfermera que se relacionan con las distintas afecciones psiquitricas, los cuales estn incluidos en los programas del plan de estudios de Enfermera General, correspondientes al segundo ao del tcnico medio
en Enfermera y al tercero de la licenciatura en Enfermera. La descripcin de
estos est avalada por la necesidad de su conocimiento y por la importancia de
que la formacin de recursos humanos altamente calificados tenga una base
profunda y cientfica.
He escrito este material con la finalidad de que los estudiantes dispongan de un
libro que se ajuste a nuestros programas de estudio.
De la atencin de enfermera se espera la identificacin oportuna de las necesidades afectadas del paciente y diagnsticos de enfermera correctos, que eleven
el nivel de salud de nuestro pueblo por medio de la aplicacin de conocimientos
terico-prcticos, la toma de decisiones correcta y la actuacin consecuente
ante las diferentes situaciones.
Espero que el esfuerzo que hoy realizamos contribuya a la formacin de los
futuros enfermeros y licenciados, y que sirva de orientacin a los ms jvenes
especialistas en Enfermera Psiquitrica.
Si lo logramos habremos contribuido en algo a alcanzar nuestra meta de ser una
potencia mdica, tambin en Psiquiatra.
Muchas gracias
La autora
ndice general
I Salud mental/ 1
Introduccin a la salud mental/ 1
Funciones del personal de enfermera en el equipo de salud mental/ 1
II
VI Estupor/ 28
Atencin de enfermera/ 28
Razonamiento cientfico de los cuidados de enfermera/ 28
Valoracin de enfermera en el semiestupor/ 29
VII Trastornos neurticos/ 31
Clasificacin de la neurosis/ 31
Atencin de enfermera/ 32
Atencin de enfermera a pacientes neurticos/ 33
Trastorno de personalidad/ 34
VIII Enfermera en la hospitalizacin parcial/ 35
Atencin de enfermera en el hospital de da neurtico/ 35
Funciones del personal de enfermera en el servicio de hospital
de da de psictico o con pacientes de larga evaluacin/ 36
Funciones del personal de enfermera en los servicios de corta
y larga estada (pacientes agudos y crnicos)/ 37
Cuidados de enfermera en el paciente en fase aguda o corta estada/ 38
Cuidados de enfermera en el paciente de larga evolucin
o servicio de crnicos/ 39
IX Urgencia psiquitrica/ 40
Atencin de enfermera en el cuerpo de guardia de psiquiatra/ 40
Papel del enfermero en la urgencia psiquitrica/ 40
Funciones del personal de enfermera en la unidad en intervencin
en crisis/ 41
Atencin de enfermera frente a pacientes con crisis o excitacin/ 41
Atencin de enfermera en pacientes con ideas suicidas o intentos suicidas/ 42
X Tratamiento psicoteraputico/ 43
Psicoterapia breve/ 43
Funciones del personal de enfermera en el tratamiento psicoteraputico/ 43
XI Consultas especializadas/ 44
Labor de enfermera en la consulta con fluspirileno (Imap)
o decanoato de flufenazina/ 44
Labor de enfermera en la consulta de tratamiento con litio/ 44
Labor del personal de enfermera en la consulta de psiquiatra/ 45
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Salud mental
d) participacin social,
e) transferencia de tecnologa y capacitacin.
2. Componentes:
a) promocin-prevencin,
b) curacin-rehabilitacin.
3. Perfiles:
a) clnico integral: acciones curativas (individuo, familia y colectivo sociocultural),
b) epidemiolgico: diagnstico de salud.
4. Centro gravitacional:
a) atencin primaria,
b) comunidad.
El modelo comunitario consta de los perfiles y de las actividades especficas
siguientes:
1. Docente: capacitacin, formacin de recursos humanos, educacin continuada,
transferencia de tecnologa y educacin popular.
2. Epidemiolgico: estrategia de trabajo, diagnstico de salud, determinantes
psicosociales y prioridades.
3. Clnico: asistencia primaria integral, curativa y uso de los procedimientos legislados en la rehabilitacin individual.
4. Administrativo: gerencial, descentralizacin, estratificacin, cogestin, investigacin y evaluacin.
5. Social: participacin comunitaria, necesidades sentidas, programacin, promocin, prevencin, rehabilitacin y psicologa.
Las funciones del personal de enfermera en el segundo nivel de atencin
(hospital) son fundamentalmente cuatro:
1. Asistenciales o de atencin mdica. Realizar todas las acciones de enfermera
de acuerdo con las necesidades del paciente. Estas necesidades pueden ser
naturales, biolgicas y culturales, entre otras.
2. Brindar atencin al alumnado de las diferentes especialidades en Enfermera
(licenciatura y tcnico medio), impartiendo clases segn el programa y tiempo
de rotacin; atender a los enfermeros graduados en el programa de educacin
permanente segn las necesidades sealadas en su ficha individual.
3. Administrativas. Cumplir y hacer cumplir las normas establecidas en concordancia con la carpeta metodolgica.
4. Investigativo. Realizar investigaciones de su servicio, para elevar el nivel cientfico-tcnico del servicio y el suyo propio. Participar y cumplir mensualmente
con el programa de educacin permanente. Participar y realizar exmenes de
desempeo profesional y competencia.
Preguntas de autocontrol
1. Mencione las funciones del personal de enfermera en el equipo de salud mental, tanto en el primer como en el segundo nivel de atencin psiquitrica.
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II
5. Alimentacin. En los horarios de la alimentacin, ya sea en el desayuno, almuerzo, comida y merienda, debemos estar presentes controlando si el paciente ingiere los alimentos, ya que a causa de sus ideas y alucinaciones creen que
los alimentos estn envenenados o que tienen olores desagradables, y no se
alimentan. En ocasiones regalan los alimentos alegando no tener hambre o que
no les hacen falta.
6. Observacin de conducta. Ante este tipo de paciente se debe mantener una
observacin muy estrecha en los tres turnos de trabajo, pues ellos pueden excitarse de momento y llegar a daos peligrosos, ya sean a bienes materiales o a
seres humanos. Por esta causa, ante cualquier alteracin debe avisarse de
inmediato al facultativo (ya sea al mdico de guardia o al de asistencia).
7. Deambulacin. En cuanto a la deambulacin, es importante tener localizados a
los pacientes, ya que en cualquier momento intentan una fuga, pues no tienen
conocimiento crtico de su enfermedad ni del por qu estn ingresados.
8. En caso de estupor catatnico. El personal de enfermera debe tener en cuenta
los cuidados a un paciente encamado, ya que estos pacientes, por sus caractersticas, permanecen estticos, sudorosos, no se alimentan y en ocasiones presentan globo vesical. En caso que el paciente presente cualquier alteracin o
complicacin, el avisar al mdico es de gran importancia para saber qu conducta seguir ante esta alteracin.
9. En caso de esquizofrenia afectiva. El paciente se deprime e incluso puede
intentar suicidarse. El personal de enfermera debe llegar a l por medio de la
preparacin psicolgica y debe tratar de incorporarlo al grupo de actividades
teraputicas, as como de disuadirlos de sus ideas errneas.
Preguntas de autocontrol
1. Cmo se clasifican las ideas delirantes de acuerdo con su duracin y origen?
2. Mencione las enfermedades en las que estn presentes las ideas delirantes.
3. Mencione los cuidados de enfermera en pacientes con ideas delirantes y alucinaciones.
III
Teraputica psiquitrica
esta labor es necesario conocer la naturaleza de las drogas, su origen, las reacciones secundarias que pueden producir, las posibles contraindicaciones, su toxicidad,
las dosis teraputicas y los factores que las modifican, y la accin de las sustancias
que las componen.
Este conocimiento es necesario para poder detectar sntomas de complicacin
o de sobredosis en caso de que existieran, con el fin de ayudar a la ms rpida
curacin del paciente y de evitar complicaciones que, por simple que fueran, siempre
atentan contra la incorporacin rpida del paciente a la sociedad y en ocasiones pueden producirle la muerte por error en la administracin del medicamento.
Por esta razn, para realizar esta labor en el campo de la enfermera, desde la
preparacin del medicamento hasta su administracin al paciente, han de tenerse
en cuenta las diez reglas de oro siguientes:
1. Administrar el frmaco correcto.
2. Administrar el frmaco al paciente correcto.
3. Administrar la dosis correcta.
4. Administrar el frmaco a la hora correcta.
5. Administrar el frmaco por la va correcta.
6. Educar al paciente sobre el frmaco que se le va a administrar.
7. Verificar si el paciente es alrgico a algn medicamento.
8. Conocer el tipo y nmero de frmacos administrados.
9. Conocer posibles reacciones farmacolgicas.
10. Anotar en la historia clnica cada medicamento administrado.
En el servicio de psiquiatra, al administrar medicamentos por va oral, tenemos
que tener presente lo siguiente:
1. Observar que el paciente ingiera el medicamento al ser administrado y, sobre
todo, cuando sospechemos que tiene dificultad para ingerirlo, por el estado
propio de su patologa psquica. Ha de priorizarse a los pacientes que, por
caractersticas especficas de su patologa, el mdico indica tratar de modo
especial.
2. Cuando se usa la va parenteral, sobre todo la va intramuscular, hay que tener
presente una precaucin que es propia de psiquiatra: al administrar mezcla
ltica tenemos que tener en cuenta los ejemplos siguientes:
a) a un paciente se le indica haloperidol (5 mg) y benadrilina (20 mg), dos
mpulas por va intramuscular, ahora o cada 8 h hasta que se sede; entonces
se mide la tensin arterial (TA) antes de administrar el medicamento (si la
TA se halla en 110/70 mm Hg o por encima de esta cifra, si se le administra
el medicamento, pero si est por debajo de la cifra antes mencionada, no se
le administra);
b) est indicado administrar un mpula de cloropromazina (25 mg) ms una de
benadrilina (20 mg) por va intramuscular cada 6 h (se toma previamente la TA
y si es menor de 110/70 mm Hg, no se debe administrar el medicamento).
3.
4.
5.
6.
c) En dosis bajas el tricclico puede ocasionar hipertensin (al reforzar los mecanismos adrenrgicos).
d) En el sistema cardiovascular pueden originar arritmias, bloqueos
auriculoventriculares, insuficiencia cardaca y alteraciones en electrocardiogramas (ECG).
e) Sistema nervioso: provoca con frecuencia insomnio y temblores.
Teraputica de mantenimiento: es aplicada a los pacientes que han presentado
una depresin y tuvieron recada.
Tratamiento con litio. En el caso de pacientes tratados con carbonato de litio
tenemos que tener en cuenta las diferentes patologas en las cuales pueda estar
contraindicado este medicamento. Ejemplo de ello son: insuficiencias cardacas
y renales, patologas del sistema nervioso y cualquier otro en que se altere el
balance hidromineral. Entre los efectos secundarios ms frecuentes se hallan
los temblores, debilidad muscular, dolores abdominales, nuseas, vmitos, diarreas,
fatigas, insomnio, poliuria, aumento de peso, alergias cutneas y otros. El carbonato de litio generalmente aparece con niveles superiores a 1,2 mEq/L, aunque
puede hacerlo con menos.
Ansiolticos. Tambin han sido llamados tranquilizantes menores y sedantes;
comprenden diferentes drogas que tienen como accin fundamental la disminucin de la ansiedad en los cuadros de nivel neurtico. El principal efecto
desagradable de las benzodiazepinas es la somnolencia, pero tambin pueden
presentarse trastornos de la tensin y la memoria, estados de confusin (sobre
todo en los ancianos), efectos paradjicos, impotencia y retardo de la eyaculacin. Es muy raro, pero puede deprimir el centro respiratorio.
Hipnticos o barbitricos. Veamos la familia de las benzodiazepinas que son los
medicamentos ms utilizados en nuestro servicio. Estas son los hipnticos de
eleccin por su efectividad, baja toxicidad y porque producen menos adaptacin en los tratamientos prolongados (prdida de su efecto hipntico). En los
cuadros de ansiedad las benzodiazepinas que, en general, pueden inducir el
sueo son el nitrazepam y flurozepam. Los efectos adversos son similares a los
de las otras benzodiazepinas, aunque se le agrega que en ocasiones producen
somnolencia al da siguiente de la administracin. Se contraindica en la insuficiencia respiratoria.
Algunas precauciones
El personal de enfermera debe tomar ciertas precauciones a la hora de administrar un psicofrmaco e, igualmente, ante las reacciones adversas o los efectos
colaterales que pueda presentar el paciente despus de la administracin del medicamento.
Cuando de tratamientos psiquitricos se trata, lo primero que tiene que conocer el enfermero es las posibles reacciones segn el grupo de psicofrmacos que
administra, lo que le ayudar a delimitar cundo una reaccin es propia o cundo es
una reaccin impropia o una complicacin. De todos modos, tenemos que actuar
de inmediato ante las reacciones extrapiramidales que son provocadas por los
neurolpticos mayores. Algunas de estas son: torsin del cuello, sialorrea, protrusin
de la lengua, temblores, parkinsonismo y globos oculares hacia arriba. Tambin
pueden aparecer otros sntomas con menos frecuencia.
Las acciones en estos casos son:
1. Llamar al mdico de inmediato para que oriente el tratamiento ante dicha reaccin y escribir esta observacin en la historia clnica (HC).
2. Para asegurarse de que no hay peligro para el paciente, se debe vigilar de
forma estrecha y anotar con exactitud cul es su respuesta al medicamento tales
notas guan al mdico en sus decisiones acerca de dosis futuras y cambios en la
medicacin.
Si el personal de enfermera quiere satisfacer las necesidades del enfermo
mental, se piensa que la actitud y el enfoque que use conforme da los medicamentos es tan importante en el tratamiento como la medicacin misma. Cuando se
administra medicamentos a un grupo de pacientes, sin individualizarlo en correspondencia con el paciente en cuestin, se puede perder mucho del posible efecto
teraputico de la droga.
Gracias a la efectividad de las drogas, los enfermeros de los hospitales psiquitricos se han liberado de gran parte de los problemas que solan ocupar la mayor
parte de su tiempo, como era lidiar con las conductas destructivas y sin control de
los enfermos.
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IV Teraputica biolgica
Concepto de teraputica biolgica
Se consideran biolgicas todas las formas teraputicas que influyen o modifican el funcionamiento del sistema nervioso, como por ejemplo, el mecanismo
de accin de los neurolpticos sobre los neurotransmisores cerebrales.
No obstante, existen hiptesis que plantean que el efecto de algunos de
ellos se debe a su accin sobre la psiquis, como la regresin producida por las
modificaciones de conciencias y otros.
Tratamiento
Entre las modalidades de teraputica biolgica se pueden citar el tratamiento
electroconvulsivante con anestesia y relajante muscular (TECAR) y el tratamiento electroconvulsivante (TEC). En 1939, Cerletti y Beni introdujeron el mtodo de
induccin de convulsiones mediante un estmulo elctrico, lo cual haca la tcnica
ms rpida, ms precisa y con menos complicaciones.
En nuestro medio, el doctor R. Larragoit fue pionero en esta teraputica,
y su contribucin principal fueron los reportes de los creadores del mtodo. El
estudio de estos le permiti adelantarse a los equipos industriales que llegaron
tiempo despus.
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Los electrochoques son fciles de administrar. Se trata de producir una convulsin tpica de gran mal (epilepsia) aplicando corriente elctrica controlada, que
entra en el lbulo frontal del enfermo a travs de electrodos colocados sobre sus
sienes. Se aplican dos o tres tratamientos por semana, hasta completar ms o
menos 20 sesiones.
Se denomina TECAR a la aplicacin de corriente a la masa enceflica a travs de electrodos colocados en la regin frontoparietal, previa administracin de
anestesia y relajantes. El objetivo es borrar ideas y sntomas al paciente, entre
ellos: agresividad, ideas suicidas, delirantes, paranoides, u otras ideas que no son
modificables con la administracin de psicofrmacos, como ocurre en diferentes
enfermedades como la esquizofrenia, la psicosis manaca depresiva (PMD) o la
depresin psictica.
Es importante obtener la aprobacin de los familiares antes de aplicar este tipo
de tratamiento. A stos debe explicrseles en qu consiste el tratamiento y cules
son sus resultados, as como las posibles complicaciones y los sntomas posteriores
a la aplicacin.
El tratamiento electroconvulsivante con anestesia y relajante muscular tiene
las indicaciones mdicas siguientes:
1. Depresin psictica con peligro para la vida.
2. Esquizofrenia (primer brote).
3. Esquizofrenia catatnica.
4. Crisis de excitacin,.
5. Otras.
Descripcin de la tcnica
1. Material y equipo necesario. Las instituciones hospitalarias (salas de psiquiatra) deben tener un local o departamento equipado que cumpla con la condicin siguiente: ser un lugar agradable y tranquilo. Consideramos que es muy
importante que los pacientes no observen como se aplica el tratamiento a otros
enfermos ni que estn en contacto entre s hasta que se hayan recuperado.
2. Equipos necesarios para esta tcnica:
a) mquina de anestesia provista de todo su equipo de reanimacin,
b) baln de oxgeno con su manmetro en buen estado,
c) aspiradora,
d) equipo de electrochoque con todos sus componentes (dos electrodos),
e) una cama especialmente utilizada en estos casos, bien acojinada y resistente,
con almohada.
3. Material e instrumental:
a) equipo con agujas de calibre 20 y trcar,
b) jeringuillas de 20 mL y 5 mL (en su cubeta estril con tapa estril).
c) torundas de algodn,
d) depresores linguales montados,
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Tcnica y procedimiento
Es importante tener la aprobacin de los familiares antes de aplicar al
paciente este tipo de tratamiento. Debe explicarse a stos en qu consiste el
tratamiento y cules son sus resultados y posibles complicaciones.
1. Se coloca al paciente en decbito supino en una mesa acojinada y, en caso de
tener que aplicar el tratamiento en una cama corriente, se introducir una tabla
entre el colchn y el bastidor.
2. Se le coloca la almohada en la regin sacrolumbar.
3. Se retiran las prtesis dentales, de tenerlas.
4. Se le introduce el depresor acolchonado (en el momento en que el anestesista
lo ordene).
5. Se le sujeta el maxilar superior firmemente, as como los hombros, los brazos y
las piernas.
6. Se colocan los electrodos en ambas regiones frontotemporales del paciente (previa aplicacin de las pastas conductoras, solucin salina o agua con sal aadida.)
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Tratamiento de electrosueo
El electrosueo (ES) fue utilizado por Guiliarovsky por primera vez en 1958.
Consiste en la aplicacin de una estimulacin elctrica rtmica de baja intensidad
(de 0,1 a 0,3 mA) por medio de electrodos situados bajo los ojos, la base de la nariz
y en las regiones occipitamastoideas.
Uso. Dicha estimulacin suele inducir al sueo y se aplica entre 30 min y 2 h,
de manera que el paciente sienta ligeras palpaciones sobre los ojos. Se utiliza
como coadyuvante de otras indicaciones y est indicado en trastornos
psicofisiolgicos, neurosis, trastornos en el sueo, agotamiento y como mtodo
colateral en el tratamiento de muchas otras alteraciones.
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cionado, cortinas preferentemente de colores o estampadas, iluminacin adecuada, acorde con el momento del tratamiento, pues el cuarto o habitacin
estar en penumbra, para lograr el efecto deseado en el paciente que recibe el
tratamiento.
Material y equipo:
1. Dos equipos de electrosueo en buen estado (habilitados con todo lo necesario).
2. Dos camas con plena comodidad de descanso y sueo,
3. Una butaca (para el personal de enfermera).
1.
2.
3.
4.
Tcnicas y procedimientos
1. Se coloca al paciente en su cama en decbito supino con una almohada debajo
de la nuca, de modo que tenga una posicin cmoda para conciliar el sueo.
2. Se colocan los espejuelos con sus electrodos (para cerciorarnos de que est
funcionando correctamente todo esto se comprueba, al igual que el equipo,
antes de colocarlo al paciente).
3. Despus de colocados los espejuelos, se agrega solucin salina por los orificios
que poseen los electrodos, en ambos ojos, para lo cual se coloca previamente
una torunda de algodn en cada orificio de los espejuelos, la base de la nariz y
las regiones occipitomastoideas.
4. Seguidamente se conectan los equipos a la corriente y se calibran a una intensidad baja (de 0,1 a 0,3 mA) y se aplica el tratamiento entre 30 min y 2 h, segn
indicacin mdica.
5. Dicha estimulacin suele inducir el sueo. Sus mecanismos de accin se fundamentan en el efecto de la electricidad sobre el cerebro y una hipnosis instrumental dada por la estimulacin rtmica y montona.
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b) Preparar psicolgicamente al paciente (explicarle en qu consiste el tratamiento y convencerlo de la efectividad del procedimiento que le ser aplicado).
c) Preparar la habitacin para el tratamiento.
d) Verificar que el equipo y sus componentes estn en buen estado y en correcto funcionamiento.
2. Durante el tratamiento:
a) Colocar al paciente en la posicin adecuada, de modo que se sienta cmodo
(decbito supino).
b) No ocasionar ruidos innecesarios en el departamento.
c) Mantener la habitacin en penumbras.
d) El enfermero debe estar al lado del paciente durante el tratamiento y brindarle brindar confianza y seguridad.
e) Observar el funcionamiento del equipo durante el tratamiento, para verificar
que este se est aplicando con efectividad.
f) Observar el estado del paciente (si logra conciliar el sueo o no durante el
tratamiento).
g) No permitir la entrada de personal ajeno mientras se apliquen las sesiones.
h) Aplicar el tratamiento durante los minutos u horas indicadas, sin excederse
en el tiempo.
3. Despus del tratamiento:
a) Retirar todos los aditamentos y desconectar el equipo de la corriente.
b) Incorporar al paciente a sus actividades.
c) Anotar las sesiones en la historia clnica y realizar observaciones de enfermera.
d) Realizar desinfeccin mecnica al equipo (espejuelos o caretas).
e) Lavado de las manos.
f) Guardar el equipo de tratamiento en su estuche para que se conserve en
buen estado.
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Cuidados de enfermera
1. Antes del tratamiento:
a) Revisin de la historia clnica, chequeando complementarios indicados
(hemograma, transaminasa glutmico pirubica, electrocardiograma y rayos X
de trax).
b) Medicin de parmetros vitales.
2. Durante el tratamiento:
a) Aplicacin de las dosis teraputicas de la bebida.
b) Observacin estricta de signos y sntomas que se puedan presentar en todo el sistema.
c) Cumplimiento de farmacoterapia (si hay indicacin mdica: vitaminaterapia,
hidratacin u otro tratamiento mdico).
d) Medicin de todos los parmetros vitales.
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Etapa de reforzamiento
Despus de realizar el tratamiento de deshabituacin, que es la primera etapa
de los 21 das, se pasa a la etapa de reforzamiento, durante la cual el paciente
asiste al departamento el da sealado por el mdico y la enfermera a recibir la
dosis indicada de ron, en una cantidad mnima de 20 a 30 mL, segn criterio mdico. Igualmente recibe la psicoterapia de grupo, participa en charlas educativas,
obtiene psicoterapia individual, de familia.
Nos auxiliamos de estas tcnicas que son netamente educativas y que crean
una verdadera conciencia acerca del tratamiento y de la importancia de no dejar de
recibirlo. Se crea conciencia al alcohlico sobre la accin negativa que este vicio
ejerce en l y en la sociedad, y se le muestra que esta es una enfermedad como tal.
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tanto su atencin va ms all de los lmites de la clnica individual, hacia lo familiar y social.
La convivencia con el alcoholismo genera determinados cambios en la dinmica familiar. Esto sucede debido a los ajustes que se realizan en la familia para
suplir las responsabilidades no asumidas por el alcohlico, para llenar el vaco
afectivo de los hijos y del cnyuge no alcohlico, para garantizar el sustento
econmico de la familia, la educacin de los hijos y su propia existencia como
grupo.
Se ha considerado que la familia del alcohlico que acta como propiciadora
de la adiccin, como amortiguadora en muchos casos de las consecuencias de los
actos del adicto, como receptora de esas consecuencias y como factor fundamental en la negacin de la enfermedad, se caracteriza, adems, por el surgimiento y
consolidacin de roles atribuidos, por un estilo peculiar de comunicacin y aislamiento del sistema familiar de las relaciones sociales.
Es aqu donde precisamente la familia entra en una situacin en extremo difcil
de manejar, pues no cuenta con los patrones de conducta y actitudes adecuados
para instaurar una nueva dinmica relacional, y frecuentemente ni siquiera conoce
la importancia y la necesidad del cambio. Se manifiesta una tendencia a manejar la
nueva situacin con las habituales formas de actuacin y pensamiento, lo que genera contradicciones y atenta contra la rehabilitacin, de lo que se infiere la necesidad del cambio y del desarrollo de las condiciones adecuadas para organizar la
vida de la familia, segn las nuevas condiciones.
Por los aspectos valorados hasta el momento consideramos de vital importancia el papel de la familia en la rehabilitacin del alcohlico y la preparacin de esta
para lograr ese fin.
Internacionalmente se tiene muy en cuenta el papel de la familia en el
tratamiento de las adicciones, no slo en la fase aguda de la enfermedad sino
tambin en la rehabilitacin, y se han establecido diferentes modalidades para
este propsito:
1. Grupos de autoayuda de alcohlicos y sus respectivos grupos de familia.
2. Grupos de autoayuda de familiares (pueden hacerse especficos para esposas,
esposos e hijos).
3. Comunidades teraputicas para alcohlicos.
4. Programas multimodales.
Para el tratamiento de las adicciones, existen en nuestro pas servicios que se
desarrollan a nivel hospitalario y ambulatorio. Paralelamente al tratamiento del
adicto, se considera importante el tratamiento de la familia. Por lo general ste se
inicia en la institucin hospitalaria y est limitado al tratamiento y no dirigido hacia
la rehabilitacin.
Teniendo en cuenta esta situacin es que consideramos necesaria la intervencin familiar, despus de que el paciente egresa y se reincorpora a su familia, a la
comunidad y a la vida social.
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Las funciones del personal de enfermera en el tratamiento familiar del alcoholismo son:
1. Participar como agente de educacin social en la prevencin y promocin de
salud.
2. Actuar como agente educador a nivel familiar por mediacin del modelo
cubano del mdico-enfermero de familia y el programa de rehabilitacin comunitario en salud mental.
3. Dispensarizar al paciente alcohlico.
4. Identificar las familias en riesgo.
5. Funcionar como componente activo en el equipo interventor en problemas de
alcoholismo.
6. Realizar seguimiento a la familia en cuanto a evolucin, psicoeducacin y observacin directa, para definir nuevas intervenciones.
Conclusiones:
a) El sistema familiar del alcohlico constituye un sistema familiar adictivo, el
cual asume determinadas caractersticas que lo tipifican.
b) El alcoholismo como problema de salud demanda intervenciones mltiples,
con sus objetivos y estructuras que van desde la psicoterapia de familia hasta
el perfil educativo familia-comunidad.
c) El personal de enfermera desempea una labor decisiva en el tratamiento
familiar del alcoholismo como agente educador mediante el modelo cubano del mdico-enfermero de familia y el programa de rehabilitacin comunitario en salud mental.
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Los trastornos afectivos son padecimientos en los que la alteracin primaria radica en la afectividad. No se incluyen otros que, aunque presentan alteraciones en la esfera afectiva, estas no son primordiales en el cuadro clnico.
La clasificacin vigente sita estos trastornos en las categoras siguientes:
1. Psicosis afectiva, en la que incluyen las diferentes formas de psicosis manaca
depresiva (PMD).
2. En la clasificacin de los trastornos afectivos se encuentra la depresin mayor. En
esta categora se consideran la PMD de forma depresiva, la reaccin depresiva
psictica y la melancola involutiva.
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fugarse, por lo que debemos tener cuidado con la fuga as como con las agresiones a otras personas. No deben quedarse solos, sino bajo control del personal
de enfermera y el asistencial a pacientes. Se debe evitar que tengan acceso a
instrumentos y objetos que puedan romper o utilizar como armas.
En la crisis depresiva. ste tipo de crisis se presenta en pacientes que
generalmente tienen antecedentes familiares de trastornos afectivos unipolares
y, posiblemente, una historia personal de crisis depresiva con perodos de normalidad entre ellas.
La crisis suele instalarse en forma lenta y se inicia con un perodo ms o menos
largo en el que los enfermos se quejan de fatigas, de falta de inters y de disminucin en su capacidad de trabajo. Adems, padecen cefaleas y otras molestias
somticas, irritabilidad, falta de deseos sexuales, impotencia, frigidez u otros trastornos sexuales y prdida del apetito.
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Razonamiento cientfico:
Relacin enfermero-paciente. Con estos pacientes es preciso establecer una
adecuada relacin enfermero-paciente, tratarlo con respeto y afecto con el fin
de ganarnos su confianza y poder contribuir ms afectivamente a su tratamiento y recuperacin.
Apoyo emocional. Es fundamental brindarle apoyo emocional; deben tratarse
con afecto y consideracin. El solo hecho de atender con simpata a sus problemas hace que el paciente se sienta mejor.
Alimentacin, higiene y deambulacin. Deben seguirse de cerca los cuidados
en la higiene personal y la alimentacin de los pacientes, porque en ocasiones
estos dejan de comer con nimo suicida o como consecuencia de alguna idea
delirante.
Cumplimiento de indicaciones mdicas. Es importante el cumplimiento riguroso
de las indicaciones mdicas, ya que la inobservancia del tratamiento traera
como consecuencia una evolucin desfavorable al paciente.
Observacin estrecha por peligro suicida. En el caso de los pacientes deprimidos lo ms importante es la vigilancia, ya que todos ellos son suicidas potenciales. Esta vigilancia debe hacerse de manera discreta, para que el paciente no se
sienta preso, perseguido o molesto, pero han de ser das y das de acecho para
evitar el ms pequeo descuido que les permita realizar su intento suicida, el
cual es serio y est acompaado de verdaderos deseos de morir.
Incorporar al paciente a las actividades para evitar aislamientos. Debe ser estimulado a incorporarse a las labores de la sala, laborterapia y distracciones
para con lograr que se sienta productivo, ocupado. De esta forma contribuimos
a que no se asle y a que se sienta til.
Vigilar y controlar que el paciente ingiera los medicamentos. Es importante
cerciorarse de que ingiera los medicamentos, pues por su estado depresivo a
veces no quiere tomarlos o, por el contrario, los acumula para despus ingerir
altas dosis en intentos suicidas.
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Preguntas de autocontrol:
1. Explique brevemente las caractersticas de las crisis de mana.
2. Explique brevemente las de la crisis depresiva.
3. Mencione cinco de los cuidados de enfermera en la crisis de mana.
4. Justifique cientficamente estos tres cuidados de enfermera en la crisis
depresiva:
a) cumplimiento de indicaciones mdicas;
b) observacin estrecha;
c) vigilar y controlar que el paciente ingiera el medicamento.
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VI
Estupor
Atencin de enfermera
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Observacin estricta.
Mantener la higiene personal del paciente y de su cama.
Movilizar al paciente en diferentes decbitos.
Realizar tcnica de cateterismo vesical.
Mantener evacuados los intestinos mediante el control de su patrn de eliminacin.
Ofrecer y garantizar la alimentacin, en ocasiones hay que pasar sonda
nasogstrica.
7. Proteger los ojos de la luz para evitar lceras corneales.
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1. Se debe observar una la higiene adecuada del paciente, tanto personal como de
su cama o unidad, pues se mantiene esttico en su lecho y requiere de una
buena atencin de enfermera para satisfacer esta necesidad afectada (realizar
el bao en cama).
2. Hay que movilizar al paciente en diferentes decbitos, pues en ocasiones estn
varios das encamados, con su estado estuporoso, y debemos evitar lceras por
decbitos o lesiones en la piel. Adems, con la movilizacin activamos la circulacin, y debemos realizar ejercicios activos y pasivos en los miembros tanto
superiores como inferiores.
3. Debemos aplicar tcnicas de cateterismo vesical, ya que por el estado del paciente existe una gran retencin urinaria, a causa de lo cual presenta una
excesiva distensin vesical o global vesical, y de esta forma evitamos una complicacin como la ruptura de vejiga o estallido de sta.
4. Es necesario realizar la estimulacin intestinal con sonda rectal, pues muchos
de estos pacientes padecen leo paraltico por su encamamiento prolongado y
poca movilidad. Presentan fecalomas que a veces hay que extraer manualmente, pues les es difcil expulsar las heces solo con la administracin de laxantes y enemas evacuantes.
5. Debemos garantizar la alimentacin, para aportarles todos los requerimientos
nutritivos, proteicos y calricos, de la dieta indicada, pues ellos rehsan comer
por el negativismo que presentan y hay que alimentarlos mediante gavaje para
evitar deshidratacin y garantizar satisfacer la necesidad afectada de nutrientes
y agua.
6. Debemos proteger los ojos del paciente cerrndolos con apsitos y aplicando
gotas (colirios) para evitar lceras corneales, ya que ellos guardan posicin
decbito supina y el reflejo de la luz les afecta los ojos. Por ello es importante el
cambio de posicin frecuente.
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VII
Trastornos neurticos
Clasificacin de la neurosis
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Descripcin: La neurosis de ansiedad se instala generalmente en una personalidad con manifestaciones ansiosas permanentes y se manifiesta en el desarrollo
de su carcter y en su infraestructura neuronegativa. El sujeto ha podido manifestar, desde la infancia, una tendencia a la inquietud, a las posiciones de replique y
a demandar proteccin y afecto.
El estudio de la neurosis histrica tiene una gran tradicin histrica en el
desarrollo de la psiquiatra. La estructura de la personalidad histrica contiene
virtualmente bajo forma latente las mismas manifestaciones. Sealaremos algunos
de sus rasgos principales, pero es bueno conocer que se insiste en tres aspectos
principales del llamado carcter histrico:
a) la sugestibilidad;
b) la mitomana;
c) la inadecuacin sexual.
Ello confiere a la personalidad histrica las caractersticas siguientes: la tendencia a reclamar la atencin de los dems con actitud eglatra y la consabida
teatralidad histrica; la inmadurez y la inestabilidad emocional, con la notoria
superficialidad y volubilidad en las relaciones sociales, de amistad y amorosas; la
fcil sugestibilidad, utilizable en el tratamiento y manejo de los sntomas.
La neurosis fbica se caracteriza por la sistematizacin de la ansiedad y su
proyeccin sobre objetos personales, animales o situaciones que se convierten en
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Atencin de enfermera
1. El enfermero (a) debe reconocer la naturaleza del conflicto del paciente y el
significado de sus sntomas (para poder elaborar un plan de cuidado inteligente
y teraputico).
2. Realizar una amplia entrevista para que pueda comprender al paciente por
medio de la informacin social y psicolgica que se obtiene del paciente mismo.
3. Elaborar un plan de cuidado con la ayuda del psiquiatra que est tratando al
paciente al igual que otros miembros del equipo salud mental, de acuerdo con el
tipo de tratamiento que se va a proporcionar y los objetivos teraputicos que se
persiguen y se esfuerzan por alcanzar.
4. Se necesita que el personal de enfermera sea afable, amistoso y simpatizante,
que acepte a los pacientes como individuos enfermos y que les brinde amplia
preparacin y apoyo psicolgico.
5. Atender a los planteamientos de los pacientes. Es til escuchar con toda atencin y asumir una actitud de aceptacin.
6. Hay que mantener la tica mdica y el secreto profesional (evitar comentarios
relacionados con la problemtica del paciente).
7. Encontrar una forma positiva de comportarse cuando habla al paciente. Nunca
preguntar cmo se siente hoy?, ya que para los individuos neurticos esto
equivale a una invitacin para dar rienda suelta a sus quejas fsicas.
8. Debe iniciarse una conversacin con un comentario sobre algn tpico neutral,
de inters tanto para el enfermo como para el enfermero (a). (Es mucho ms
til esta forma).
9. Cuando se realice cualquier tipo de actividad hay que dirigirse al grupo de la
forma siguiente: hoy corresponde deporte, por lo que todo nuestro grupo va a
participar y nunca decir: le gustara participar en la actividad deportiva?.
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10. Debemos estimular al paciente en sus xitos del juego o actividad, ya que necesita ayuda para aumentar su autoestima y confianza en s mismo.
11. Se debe elogiar y reconocer sus mritos cuando se lo merezca. Es decir, cuando
lo merece esta es otra forma de tranquilizarlo y estimularlo.
12. El personal de enfermera que trabaja con este tipo de pacientes debe hablar o
tratar diversos temas, ya que por lo regular estos pacientes son personas que
han ledo mucho y que son bien educados, y si los intereses del enfermero son
limitados, le ser difcil ayudar a sus pacientes.
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Trastorno de personalidad
Los trastornos de la personalidad son alteraciones en la estructura y funcionamiento de la personalidad que atiende a su eficiencia conductas, ticas, morales,
afectividad control de impulsos y sus relaciones con sus semejantes.
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VIII
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des y funciones del equipo de salud mental y, sobre todo, del enfermero, quien
trabaja muchas ms horas frente al enfermo. Entre el paciente en servicio de
aguda o de corta estada y el paciente en servicio de crnica o larga estada
existe una marcada diferencia en cuanto a la evolucin de la enfermedad, y sta
es la que marca las diferencias de los cuidados de enfermera:
1. Paciente en servicio de aguda o corta estada. La evolucin de estos pacientes puede ser rpida, en una estada corta, y sus sntomas agudos mejoran en tiempo breve.
2. Paciente en servicio de crnica o larga estada. Se requiere mayor nmero de
das de hospitalizacin para mejorar la sintomatologa y buscar la posible incorporacin del paciente a sus actividades y deberes, por lo que se trabaja en la
rehabilitacin.
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IX
Urgencia psiquitrica
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Tratamiento psicoteraputico
Psicoterapia breve
La psicoterapia breve es el procedimiento psicoteraputico que emplea tcnicas mltiples para aliviar sntomas y problemas de la adaptacin del individuo a su
medio, a fin de modificar actitudes que entorpecen esa adaptacin. Se realiza
siempre en el menor tiempo posible para evitar que se prolongue la desadaptacin
y para ayudar a que se establezcan hbitos que la favorezcan.
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XI
Consultas especializadas
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XII
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poblacin. Para la salud mental esta lnea del pensamiento tambin es vlida. En
nuestro pas, el Estado invierte cuantiosos recursos en la proteccin de la salud.
Los lineamientos sociales de nuestro Partido y Gobierno estn encaminados a
proporcionar a la poblacin las condiciones ms favorables para la proteccin
de su salud.
En la actualidad contamos con la creacin de las comisiones de salud mental a
nivel provincial y municipal, cuyo equipo est formado por diversos miembros,
entre los cuales se encuentran el enfermero (a), quien desempea un papel
protagnico, as como los equipos de salud mental en reas de salud y centros
comunitarios. Este personal de enfermera que se encuentra en las reas mantiene
un estrecho vnculo con la enfermera que labora en la atencin primaria, pues el
universo de trabajo (la comunidad) de ambas se corresponde. Por ello se trabaja
fundamentalmente en la promocin, prevencin, tratamiento o reparacin al dao y
en la rehabilitacin del enfermo, todo esto en la vertiente comunitaria biolgica,
psicolgica y social de los programas priorizados por la especialidad.
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XIII
Las ltimas tres dcadas han sido testigos de un movimiento que ha impulsado
la realizacin de profundos cambios en la atencin psiquitrica.
La reforma italiana, a partir de la dcada de 1970, con la figura significativa de
Franco Basaglia, ha sido un buen ejemplo de lo anterior. Este movimiento en Italia
ha tenido un desarrollo sostenido y hoy puede exhibir todo un resultado de trabajo. Ms
recientemente, en 1990, la Declaracin de Caracas, con auspicio de la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS), plantea la adopcin de una poltica regional de
reestructuracin de la atencin psiquitrica dentro de los sistemas locales de salud.
Nuestro pas constituye un caso particular en el rea latinoamericana. El desarrollo de la salud pblica cubana, que hoy muestra envidiables indicadores de
salud, tambin produjo en el campo de la psiquiatra un avance sostenido durante los
ltimos aos.
La proyeccin comunitaria ha sido un elemento bsico en los fundamentos de
nuestro sistema de salud, lo cual se concatena adecuadamente con la estrategia
de trabajo en el rea de salud mental.
Los cambios profundos que produce la Revolucin modifican desde el primer
momento la prctica de la psiquiatra. Se reconoce el derecho del individuo a la
salud y el deber del estado de garantizarlo. La psiquiatra, como psiquiatra pblica,
se integra al sistema nico de salud. Su objetivo es lograr la cobertura asistencial a
toda la poblacin con equidad, sin distingo alguno. La proyeccin estratgica es
hacia la comunidad.
La aplicacin del modelo comunitario en salud mental favorece una actuacin
integrada en la comunidad sin duplicar esfuerzos, coordinando con otros programas en
la estructura horizontal y trabajando en el nivel primario con los grupos vulnerables.
Los servicios hospitalarios de psiquiatra deben convertirse progresivamente
en centros de nuevo tipo en funcin de las necesidades comunitarias de la salud
mental; se evaluar la reduccin paulatina de camas en hospitales psiquitricos,
reduciendo as los internamientos; se favorecer el desarrollo de los centros comunitarios de salud mental y se trabajar en las modalidades de hospitalizacin parcial
y unidades de intervencin en crisis (UIC).
Hay que brindar especial atencin al paciente psiquitrico de larga evolucin,
desarrollando la rehabilitacin comunitaria del mismo, estudiando e implementando
modalidades de incorporacin laborales y sociales del paciente psiquitrico.
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XIV
Rehabilitacin psicosocial
Las necesidades actuales de la salud mental son de tal magnitud que demandan la formulacin de estrategias y programas ms eficientes que aseguren una
respuesta adecuada y satisfactoria, tanto en los aspectos asistenciales como con
los de promocin, prevencin y rehabilitacin de los desrdenes mentales.
La rehabilitacin psicosocial se debe estructurar en el seno de la comunidad y
no en el contexto hospitalario, lo que favorecer la reinsercin social del individuo
evitando su desarraigo y marginacin institucional. Se vienen realizando planes de
capacitacin y entrenamiento al personal tcnico y profesional mediante cursos y
maestras, haciendo nfasis en los aspectos comunitarios y en la rehabilitacin
psicosocial y no en el marco institucional.
Psiquiatra de enlace
Recientemente se le llam a esta subespecialidad psiquiatra de enlace y es
aquella que se ocupa de los problemas psiquitricos del enfermo en hospitales no
psiquitricos, reconociendo la importancia del papel que desempean los factores
psicolgicos y sociales en los trastornos somticos. Esta subespecialidad nace en
los Estados Unidos de Amrica, en la dcada de 1950, con la finalidad de detectar
problemas emocionales en el paciente bsicamente enfermo y brindarle apoyo y
atencin a l y a su familia, en correspondencia con su padecimiento y con la
respuesta emocional que presenta.
De esta manera se establece un puente entre la medicina y la psiquiatra y disminuye la barrera que existe entre ambas. Los objetivos de la psiquiatra de enlace son:
1. apoyar al paciente a enfrentar y aceptar su nuevo estado;
2. orientar al enfermero (a) a tener una actitud teraputica ante las conductas
inesperadas que el paciente presente;
3. identificar problemas psiquitricos agregados para su atencin oportuna o canalizacin hacia una institucin especializada. Pero estos objetivos no podrn
cumplirse sin estar presente tres elementos clave para su operatividad, los cuales se sustentan en:
a) el establecimiento de una estrecha relacin entre el mdico psiquitrico, el
mdico tratante y el enfermero (a);
b) en involucrar al equipo de salud para el plan de tratamiento, respetando la
participacin del enfermero (a), pues es el personal de enfermera quien en
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Diagnsticos de enfermera
En esta lista se presentan los diagnsticos de enfermera aprobados por la Asociacin Norteamericana de Diagnsticos de Enfermera (NANDA; North American
Nursing Diagnosis Association) para uso en salud mental (1994).
Cuadro. Diagnsticos de enfermera aprobados por la Asociacin Norteamericana de Diagnsticos de Enfermera
Necesidad
Diagnstico de enfermera
Sexo
Disfuncin sexual relacionada con molestias secundarias a disminucin de las secreciones vaginales.
Dficit de actividades recreativas relacionado con los efectos de la
hospitalizacin.
Alteracin sensoperceptiva relacionada con la privacin de estmulos secundarios al aislamiento.
Actividad
Novedad
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Seguridad
Invulnerabilidad
Proteccin
Proximidad
Autorrealizacin
Supervivencia
Invulnerabilidad
Seguridad
Invulnerabilidad/Seguridad
Estima
Amor y pertenencia
Fisiolgicas(supervivencias)
Autorrealizacin
Amor y pertenencia
Autorrealizacin
Amor y pertenencia
Fisiolgicas (supervivencia)
Estima
Invulnerabilidad
Seguridad
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Bibliografa
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