UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA

RECTORADO
DIRECCIN DE DESARROLLLO SOCIAL
COORDINACION DEL SERVICIO COMUNITARIO
PLANILLA DE INSCRIPCIN
(a)

Fecha de solicitud:

Fecha de Asistencia al Taller de Induccin:

11/09/2015(c) Lista
(b)

01 / 10 / 2015

DATOS DEL PRESTADOR DEL SERVICIO COMUNITARIO

(1) Apellidos y Nombres:
Garca Linda Patricia
(3) Carrera que cursa:
Comunicacin social

(2) Cdula de Identidad:

V-22.405.619
(4) Mencin:
Audiovisual

(5)
Semestre/Ao:
8vo
(8) Direccin de habitacin: Av. Bicentenario, Barrio Negro Primero, calle
Francisco de Miranda casa Nro36 Valencia Edo Carabobo
(10) Celular: 0412-648-7402
(11) Correo Electrnico:
lindananys@hotmail.com

(6) Turno:
(7) Perodo:
M_X T__
2015-2016
N__
(9) Telfono habitacin:
0241-8920152

DATOS DEL PROYECTO DE SERVICIO COMUNITARIO

(12 )Nombre del Proyecto: Implementacin de actividades informativas audio-publicitaria para el fortalecimiento de
valores de los ciudadanos en los jvenes en edades comprendidas entre 15 y 30 aos de edad, en conformidad con la
campaa se t mismo elaborado por la Alcalda del municipio San Diego.
(13) Objetivo del Proyecto/ Ejecutando actividades a realizar: Implementacin de actividades informativas audiopublicitaria para el fortalecimiento de valores de los ciudadanos en los jvenes en edades comprendidas entre 15 y 30
aos de edad, en conformidad con la campaa se t mismo elaborado por la Alcalda del municipio San Diego.
(14 ) Tiempo disponible para la realizacin del Proyecto: 4 Meses
(15 ) Da (s) de la semana: Martes y Miercoles
(16) Horario: de 09:00am a 01:00 am

DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA DEL SERVICIO COMUNITARIO

(17) Nombre de la Entidad o Comunidad receptora de la prestacin del Servicio Comunitario: Departamento de
desarrollo y Fomento de la juventud
(18) Direccin:: Av. Intercomunal Don Julio Centeno C.C San Diego Local 2-01, entre la Urbanizacin la Esmeralda
y el Morro II
(19) Ciudad / Estado:
(20) Dependencia de la Entidad / Comunidad: Ejecutivo Nacional
San Diego. Edo Carabobo
(21) Nombre del Supervisor:
(22) Cargo en la Entidad: Jefe del Departamento Desarrollo y Fomento de la
Freymar Vanessa Torres Pez
juventud
(23) Telfonos/Telefax:
(24) Correo Electrnico:Joven@alcaldiasandiego.Gob.ve
(2041)70000752
(25) Fecha Carta de Aceptacin:
01/10/ 2015

(26) Fecha de Inicio del Servicio

Comunitario:
01/10/2015

(27) Fecha pautada para la

Culminacin: 17/02/2016

(28) Comentarios:
(29) Nombre de la persona que
firma la planilla de Inscripcin
(Entidad Receptora):
Freymar Vanessa Torres Pez

(32) Nombre del Responsable del

Servicio Comunitario de la
Escuela:
Alexander Montilla

Cdula de Identidad: V-21.017.956

Cdula de Identidad: V-20.728334

Cargo que ocupa: Jefe del

Departamento Desarrollo y
Fomento de la juventud

Cargo que ocupa: Responsable del

Servicio Comunitario de la
Facultad de Ciencias Econmicas
y Social
(33) (firma)

(36) (firma)

(34) 06 / 10 / 2015

(37) 06 / 10 / 2015

(35) Nombre del Director(a) de

Servicio Comunitario:
Licda. Ydamar Herrera
Cedula de Identidad: V-9.442.431
COORDINACION DE SERVICIO
COMUNITARIO

(30) (firma)

(31) 06 / 10 / 2015