83e

Enfermedades cromosmicas
Nancy B. Spinner, Laura K. Conlin

ENFERMEDADES CROMOSMICAS

ANLISIS CITOGENTICO ESTNDAR

El anlisis citogentico estndar se refiere al examen de los cromosomas
humanos bandeados. El anlisis de cromosomas bandeados permite determinar el nmero e identidad de los cromosomas en la clula e identificar
patrones anormales de bandeo asociados con un reordenamiento estructural. Una banda teida se define como una parte de un cromosoma que es
claramente distinguible de sus segmentos adyacentes al aparecer ms clara
o ms oscura con una o ms tcnicas de bandeo. El anlisis citogentico
casi siempre se realiza en clulas en mitosis, necesita clulas en divisin. Las
clulas en crecimiento activo con mayor frecuencia se obtienen de sangre
perifrica; sin embargo, ste es slo un pequeo subgrupo de las clulas
sanguneas que realmente se utilizan para el anlisis citogentico. A menudo, agentes qumicos, como la fitohemaglutinina (PHA, phytohemagglutinin) se utilizan para estimular especialmente el crecimiento de linfocitos T
en una muestra sangunea. Otras fuentes de clulas en divisin incluyen a
los fibroblastos derivados de la piel, tejido de placenta o lquido amnitico
(para diagnstico prenatal), o tejido tumoral (para diagnstico de cncer).

telmero

p22.3
p2

p21.3

p1

p11.2

brazo p

centrmero
q1
q21.1
brazo q
q2

telmero

q23

q28

FIGURA 83e1. Ideograma del cromosoma X y cromosoma X con bandas G.

El etiquetado del ideograma del X muestra la posicin de los brazos p y q, el
centrmero y los telmeros. Tambin se muestra la numeracin de las bandas,
indicando las subbandas ms amplias (p1, p2, q1, q2) y las subsecuentes subdivisiones a la derecha. La numeracin comienza en el centrmero y se desplaza a lo
largo de cada brazo hacia los telmeros.

Copyright 2015 McGraw-Hill Education. Todos los derechos reservados.

Enfermedades cromosmicas

MTODOS PARA EL ANLISIS CROMOSMICO

CITOGENTICA MOLECULAR
La citogentica molecular proporciona un vnculo entre el anlisis cromosmico y molecular, y supera algunas de las limitaciones de la citogentica

83e-1

CAPTULO 83e

Las alteraciones de los cromosomas (numricas y estructurales) ocurren

en cerca de 1% de la poblacin general, en 8% de los mortinatos y en aproximadamente 50% de los fetos abortados de manera espontnea. Los 3
109 pares de bases que codifican al genoma humano estn empacados en
23 pares de cromosomas que consisten de porciones discretas de DNA,
unidos a varias clases de protenas reguladoras. Los avances tcnicos que
permitieron analizar los cromosomas humanos se tradujeron inmediatamente en el descubrimiento de que las enfermedades humanas pueden ser
ocasionadas por una alteracin en el nmero de cromosomas. En 1959 se
demostr que el sndrome de Down, una enfermedad clnicamente reconocible, era el resultado de tener tres copias del cromosoma 21 (trisoma
21). Muy poco despus, en 1960, se identific un cromosoma pequeo
estructuralmente anormal en las clulas de algunos pacientes con leucemia mielgena crnica (CML, chronic myelogenous leukemia) y en la actualidad este cromosoma anormal se conoce como cromosoma Filadelfia.
Desde estos primeros descubrimientos, las tcnicas para el anlisis de los
cromosomas humanos, y el DNA en general, han pasado a travs de varias
revoluciones, y con cada avance tcnico, aument el entendimiento de la
participacin de las alteraciones cromosmicas en la enfermedad humana.
Mientras que los primeros estudios en las dcadas de 1950 y 1960 identificaron fcilmente anomalas del nmero de cromosomas (aneuploida) y
alteraciones estructurales grandes como deleciones (cromosomas con regiones faltantes), duplicaciones (copias extra de regiones cromosmicas),
o traslocaciones (donde porciones de los cromosomas son reorganizadas), muchos otros tipos de alteraciones estructurales slo pudieron ser
identificadas conforme mejoraron las tcnicas. El primer avance tcnico
importante fue la introduccin del bandeo cromosmico a finales de la dcada de 1960, una tcnica que permiti la tincin de los cromosomas, de tal
manera que cada cromosoma pudo ser identificado por su patrn de bandas oscuras y claras (o fluorescentes y no fluorescentes) alternantes. Otras
innovaciones tcnicas comprendieron desde la introduccin de la hibridacin in situ fluorescente en la dcada de 1980 hasta el uso de tecnologas
basadas en matrices y en secuenciacin al inicio de la dcada de 2000. En
la actualidad, apreciamos que muchos tipos de anomalas cromosmicas
contribuyen a la enfermedad humana incluyendo aneuploida; alteraciones estructurales como deleciones y duplicaciones, traslocaciones o inversiones; disoma uniparental, donde dos copias de un cromosoma (o
una porcin de un cromosoma) son heredados de un solo progenitor; alteraciones complejas como isocromosomas, marcadores y anillos; y mosaicismo de todas las anomalas mencionadas previamente. Las primeras
enfermedades cromosmicas identificadas tenan fenotipos muy llamativos y en general graves, porque las anomalas identificadas involucraban
regiones grandes del genoma, sin embargo conforme los mtodos se han
vuelto ms sensibles, en la actualidad es posible identificar muchos fenotipos ms sutiles, que con frecuencia involucran regiones genmicas ms
pequeas.

Despus de cultivarlas, las clulas se tratan con un inhibidor del huso mittico, que evita la separacin de las cromtidas durante la metafase. Detener
la mitosis en la metafase es esencial, porque los cromosomas estn en su
estado ms condensado durante esta etapa de la mitosis. El patrn de bandeo de un cromosoma en metafase es fcilmente reconocible y es ideal para
el cariotipado. Existen varios tipos diferentes de tcnicas de tincin cromosmica, incluyendo a las bandas R, las bandas C y la tincin con quinacrina,
sin embargo la utilizada con mayor frecuencia es la tincin con bandas G.
Esta ltima se logra con el tratamiento de los cromosomas con una enzima
proteoltica, como la tripsina, que digiere a algunas de las protenas que
mantienen al DNA en una estructura tridimensional, seguido de la tincin
con un colorante (Giemsa) que se une al DNA. Los patrones resultantes
tienen bandas oscuras y claras; en general, las bandas claras se presentan en
regiones de los cromosomas en las cuales los genes se estn transcribiendo
activamente y las bandas oscuras se localizan en regiones de menor actividad transcripcional.
El cariotipo humano bandeado se ha estandarizado con base en un
sistema acordado internacionalmente para designar no slo los cromosomas individuales sino tambin las regiones cromosmicas, proporcionando una manera en la que los reordenamientos estructurales y las variantes
se pueden describir en trminos de su composicin. El cariotipo femenino
humano normal se refiere como 46,XX (46 cromosomas, con 22 pares de
autosomas y dos cromosomas sexuales del mismo tipo [dos X], lo que indica que es femenino); y el cariotipo masculino humano normal se refiere
como 46,XY (46 cromosomas, con 22 pares de autosomas y un cromosoma sexual de cada tipo [un X y un Y], lo que indica que es masculino). La
anatoma de un cromosoma incluye la constriccin central, conocida
como el centrmero, que es crtica para el movimiento de los cromosomas
durante la mitosis y la meiosis; los dos brazos cromosmicos (p para el
ms pequeo o brazo petite, y q para el brazo largo); y los extremos de los
cromosomas, que contienen los telmeros. Los telmeros estn constituidos de una repeticin de hexanuclotidos (TTAGGG)n, y a diferencia del
centrmero, no son visibles a nivel del microscopio ptico. Los telmeros
son funcionalmente importantes porque confieren estabilidad a los extremos de los cromosomas. Los cromosomas rotos tienden a fusionarse extremo con extremo, mientras que un cromosoma normal con la estructura
del telmero intacta es estable. Para crear el mapa de bandeo cromosmico estndar, cada cromosoma se divide en segmentos que son numerados,
y posteriormente subdivididos. Los nombres precisos de las bandas se registran en un documento internacional de tal manera que cada banda tiene un nmero distinto. La figura 83e-1 muestra un ideograma (un mapa
cromosmico con bandas) del cromosoma X y un cromosoma X con bandas G. Este sistema proporciona una manera de escribir una anomala cromosmica, sealando qu banda est eliminada, duplicada o reordenada.

83e-2 estndar. Las deleciones o eliminaciones inferiores a varios millones de

Genes, el medio ambiente y las enfermedades

15

con sondas que se unen a secuencias repetidas, como el DNA que se encuentra en los centrmeros o telmeros, o con sondas que se unen a un cromosoma completo (sondas de pintado) para determinar la composicin
cromosmica de un cromosoma anormal. Los estudios de FISH en interfase tambin ayudan a identificar alteraciones estructurales cuando las sondas se utilizan para mapear ambos extremos de un sitio de ruptura de una
traslocacin. Cada extremo de un sitio de ruptura se marca con un color
diferente, y cuando no hay traslocacin ambas sondas parecen estar superpuestas. Cuando hay una traslocacin, las dos sondas parecen separarse
una de la otra. El conjunto de sondas de separacin (tambin llamado
break-apart) se utiliza con frecuencia para detectar traslocaciones recurrentes en clulas cancerosas.
METODOLOGAS BASADAS EN MATRICES CITOGENTICA
En 2003, se introdujeron al laboratorio clnico los mtodos basados en
matrices y rpidamente revolucionaron el campo de la citogentica. Estas
tcnicas utilizan matrices (colecciones de segmentos de DNA del genoma
completo) que se pueden utilizar para determinar el nmero de copias.
Con la citogentica estndar las piezas de DNA faltante o extra tienen que
ser lo suficientemente grandes para poderse visualizar en el microscopio
en cromosomas bandeados (por lo general mayores de 5 Mb). La FISH
necesita la preseleccin de una sonda molecular informativa antes del anlisis. En contraste, las tcnicas basadas en matrices permiten el estudio de
muchas regiones del genoma en un solo anlisis, con el aumento considerable en la resolucin comparada con la citogentica estndar. Las tcnicas
basadas en matrices permiten escanear con rapidez y precisin el genoma
en bsqueda de deleciones o duplicaciones pequeas. La resolucin de la
prueba es una funcin del nmero de sondas o secuencias de DNA presentes en la matriz. Las matrices pueden utilizar sondas de diferentes tamaos
(oscilan de 50 a 200 000 pares de bases de DNA) y las diferentes densidades de las sondas dependen de las necesidades de la aplicacin. Las plataformas de baja resolucin tienen cientos de sondas, dirigidas a regiones de
enfermedades conocidas, mientras que las plataformas de alta resolucin

C
(1pxl = 127KB)

ndice Log R

PARTE 3

pares de bases no son detectables por tcnicas estndar de bandas G realizadas sistemticamente, y las anomalas cromosmicas con patrones de
bandeo borrosos o novedosos pueden ser difciles o imposibles de interpretar. Para llevar a cabo el anlisis citogentico, las clulas se deben estar
dividiendo, lo cual no siempre es posible de obtener (p. ej., en material de
autopsia o de tumor que ya ha sido fijado). Finalmente, la seleccin de crecimiento o sesgo puede causar de manera ocasional que los resultados de
los estudios citogenticos sean engaosos porque las clulas que proliferan
in vitro pueden no ser representativas de la poblacin original, como sucede a menudo con los especmenes tumorales.
La hibridacin fluorescente in situ (FISH, fluorescence in situ hybridization) es una tcnica de citogentica-molecular combinada que resuelve
muchos de los problemas mencionados. La FISH permite determinar el
nmero y la localizacin de secuencias especficas de DNA en clulas humanas. La FISH puede realizarse en cromosomas metafsicos, como sucede con las bandas G, pero tambin se puede llevar a cabo en clulas que no
progresan activamente mediante mitosis. La FISH que se realiza en clulas
que no se estn dividiendo, se denomina FISH en interfase o nuclear (fig.
83e-2). El procedimiento de FISH se basa en que se complementen dos
cadenas de DNA de doble hlice y utiliza una sonda molecular, que puede
ser un grupo de secuencias a lo largo de un cromosoma completo, una
secuencia de DNA para una parte repetitiva del genoma (p. ej., centrmeros o telmeros), o una secuencia especfica de DNA que se identifica slo
una vez en el genoma (p. ej., un gen asociado a una enfermedad). La eleccin de sondas para los estudios con FISH es importante y vara con la
informacin necesaria para el diagnstico de un trastorno particular. El
tipo ms frecuente de sondas son las sondas especficas para el locus, que
se utilizan para determinar si un gen crtico o una regin est ausente (lo
que indica una delecin) o presente en el nmero normal de copias, o si
existen copias extra de la regin. La FISH en cromosomas metafsicos
brinda informacin adicional de la localizacin de la copia extra, que es
informacin necesaria para determinar si est presente un reordenamiento estructural, como una traslocacin. La FISH tambin se puede realizar

Duplicacin

1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00

15

p13

p12

p11.2

q11.2

q14

q21.1

q21.3

q22.2

q23

q26.1 q26.2 q26.3

FIGURA 83e2. Bandas G, hibridacin fluorescente in situ (FISH) y matriz de polimorfismo de un solo nucletido (SNP) que demuestran un cromosoma 15
anormal. A. Las bandas G muestran un cromosoma 15 anormal, con material irreconocible en el brazo p del cromosoma de la derecha (flecha en la parte superior).
B. FISH en metafase (solamente se muestran los cromosomas 15) usando una sonda de la regin telomrica de 15q (rojo) y una sonda control que mapea por fuera
de la regin duplicada (verde). C. La FISH en interfase demuestra tres copias de la sonda 15q tel en rojo y dos copias de la sonda 15q control (verde). D. La matriz de
SNP para genoma completo demuestra el aumento del nmero de copias de una porcin de 15q. Observe que las bandas G slo indican el cromosoma 15 anormal,
pero el origen del material extra slo se puede demostrar mediante FISH o una matriz. El anlisis de FISH necesita informacin adicional sobre posibles causas genticas para seleccionar la sonda correcta. La matriz identifica con exactitud el origen del material extra, pero por s misma no proporciona informacin sobre la posicin.

Copyright 2015 McGraw-Hill Education. Todos los derechos reservados.

83e-3

CUADRO 83e1 Comparacin de las tcnicas citogenticas y citogenmicas

Mtodo

Necesita clulas
en crecimiento

Detecta deleciones
y duplicaciones

Detecta reordenamientos
estructurales balanceados

Detecta disoma
uniparental

Lmite de deteccin (lmite inferior)

Bandas G
FISH en metafase
FISH en interfase
Matriz de CGH
Matriz de SNP

S
S
No
No
No

S
S
S
S
S

S
S
Algunos
No
No

No
No
No
No
Algunas

5-10 millones de bases

40-250 miles de bases
40-250 miles de bases
Un solo exn o un solo gen
Un solo exn o un solo gen

tienen millones de sondas dispersas a lo largo del genoma completo. Dependiendo del tamao de las sondas y la localizacin de la sonda a lo largo
del genoma, las pruebas basadas en matrices pueden ser capaces de detectar deleciones o duplicaciones de un solo exn.

INDICACIONES PARA EL ANLISIS CROMOSMICO/CITOGENMICO

El anlisis citogentico es el ms utilizado para 1) el estudio de los cromosomas fetales o el genoma durante el embarazo (diagnstico prenatal) o en
el caso de un aborto espontneo; 2) el estudio de los cromosomas en la
poblacin peditrica o neonatal para investigar diagnsticos subyacentes
en el caso de anomalas congnitas o del desarrollo, incluyendo talla baja y
anormalidades de la diferenciacin o progresin sexual; 3) el anlisis cromosmico en adultos que se enfrentan a problemas de fertilidad; o 4) el
estudio de clulas de cncer para investigar alteraciones que ayuden a establecer un diagnstico o contribuir al pronstico de un tumor (cuadro
83e-2).
DIAGNSTICO PRENATAL
El diagnstico prenatal se realiza mediante el anlisis de muestras obtenidas por cuatro tcnicas: amniocentesis, muestra de vellosidades corinicas, muestra de sangre fetal y anlisis del DNA de clulas libres del suero
materno. La amniocentesis, que ha sido el mtodo ms utilizado hasta la
fecha, por lo general se realiza entre las semanas 15 a 17 de edad gestacional y conlleva un pequeo pero significativo riesgo de aborto. La amniocentesis se puede realizar desde las 12 semanas, sin embargo debido al
menor volumen de lquido, los riesgos de dao fetal o aborto son mayores.
La muestra de vellosidades corinicas (CVS, chorionic villous sampling) o
biopsia de placenta se realiza sistemticamente en etapas ms tempranas
que la amniocentesis, entre las semanas 10 a 12, pero un reporte sobre el
incremento de defectos de extremidades cuando el procedimiento se lleva
a cabo antes de la semana 10 ha ocasionado que esta prueba se use menos
en algunos centros. La muestra de sangre fetal (muestra percutnea de

Copyright 2015 McGraw-Hill Education. Todos los derechos reservados.

Enfermedades cromosmicas

METODOLOGAS BASADAS EN SECUENCIACIN DE SIGUIENTE GENERACIN

Los avances recientes en la secuenciacin genmica, conocida como secuenciacin de siguiente generacin (NGS, next-generation sequencing),
han incrementado considerablemente la velocidad y rendimiento del anlisis de secuencia del DNA. La NGS rpidamente encontr su camino en el
laboratorio de diagnstico para identificar mutaciones intragnicas clnicamente relevantes, y en la actualidad se estn desarrollando nuevas herramientas bioinformticas para el anlisis de deleciones y duplicaciones
genmicas. Se anticipa que la secuenciacin de siguiente generacin pronto permitir el anlisis completo del genoma de un paciente, con la identificacin de mutaciones intragnicas as como anomalas cromosmicas
que resultan en ganancia o prdida de material gentico. La identificacin
de traslocaciones completamente balanceadas es el mayor reto para la secuenciacin de siguiente generacin, sin embargo reportes recientes de
xito en esta rea sugieren que en poco tiempo, la secuenciacin ser utilizada para todos los tipos de anlisis genmicos.

CAPTULO 83e

Anlisis por hibridacin genmica comparativa (CGH, comparative genome hybridization) y polimorsmos de un solo nucletido (SNP, single nucleotide polymorphism) Las matrices de genotipificacin basadas en SNP y CGH se utilizan
para el anlisis de deleciones y duplicaciones genmicas. En ambas tcnicas, las sondas de oligonucletidos se colocan en una laminilla o en un
genochip en formato de rejilla. Cada una de estas sondas es especfica para
una regin genmica en particular. En la matriz de CGH, la cantidad de
DNA de un paciente es comparada con la de un control clnicamente normal, o con un grupo de controles, para cada una de las sondas presentes en
la matriz. El DNA de un paciente se marca con fluorescencia con un colorante de un color, y el DNA de un individuo control se marca con otro
color. Posteriormente, estas muestras de DNA se hibridan al mismo tiempo en la matriz. La seal fluorescente resultante vara dependiendo de si el
DNA del control y del paciente estn presentes en cantidades iguales o si
uno tiene un nmero diferente de copias que el otro. Las plataformas de
SNP utilizan matrices dirigidas a SNP que estn distribuidos a lo largo del
genoma. Las matrices de SNP varan en densidad de marcadores y en la
tecnologa utilizada para la genotipificacin, dependiendo del fabricante
de la matriz. Las matrices de SNP al inicio fueron diseadas para determinar genotipos a nivel biallico de base polimrfica (p. ej., CC, CT o TT), y
se han utilizado cada vez ms en estudios de asociacin del genoma completo para identificar genes de susceptibilidad a enfermedad. Las matrices
de SNP posteriormente se adaptaron para identificar deleciones y duplicaciones genmicas (fig. 83e-2). Las matrices de SNP adems de identificar
cambios en el nmero de copias, tambin detectan regiones del genoma
que tienen un exceso de genotipos homocigotos y ausencia de genotipos
heterocigotos (p. ej., solamente genotipos CC y TT, sin genotipos CT). La
ausencia de heterocigosidad en ocasiones se asocia con disoma uniparental (expuesta ms adelante en este captulo), pero tambin se observa
cuando los progenitores de un individuo estn relacionados entre s (identidad por descendencia). Las regiones de homocigosidad se han utilizado
para ayudar a identificar genes en los cuales las mutaciones homocigotas
condicionan fenotipos de enfermedad en familias con consanguinidad conocida.
Se demostr que las tcnicas basadas en matrices (a las que nos referiremos como anlisis citogentico) son superiores al anlisis cromosmico
en la identificacin de deleciones o duplicaciones clnicamente importantes. Se estima que para visualizar una delecin o duplicacin mediante
citogentica estndar, sta debe tener un tamao entre cinco a 10 millones
de pares de bases. En casi todos los casos, las deleciones y duplicaciones de
este tamao contienen mltiples genes y estos dos tipos de alteraciones
ocasionan enfermedad. Sin embargo, la utilizacin de pruebas citogenmicas basadas en matrices, que de manera rutinaria identifican deleciones
y duplicaciones menores de 50 000 pares de bases, muestra que todos los
individuos clnicamente normales tienen algunas deleciones y duplicaciones. Esto representa un dilema para el analista que debe distinguir cules
variaciones pequeas del nmero de copias (CNV, copy number variations)
ocasionan enfermedad (patognicas) y cules son probablemente polimorfismos benignos. Aunque al inicio fue difcil, la comunidad de citogentica
ha estudiado a estas CNV por cerca de una dcada, y se han creado bases
de datos de las CNV que se observan en forma rutinaria en sujetos clnicamente normales y en aquellos con anormalidades clnicas. Sin embargo,
cada variante del nmero de copias que es identificada en un individuo
que recibe una prueba genmica, debe ser evaluada para el contenido gentico y coincidencia con CNV en otros pacientes y controles.
Las tecnologas de matrices se basan en el DNA, a diferencia de las tecnologas citogenticas que se basan en clulas. A pesar de que la resolucin

de las ganancias y prdidas ha mejorado con la tecnologa de las matrices,

esta tcnica no puede identificar cambios estructurales. Cuando se extrae
el DNA para el estudio con matrices, los cambios estructurales se pierden
porque el DNA es fragmentado para lograr una mejor hibridacin a las
laminillas. Por ejemplo, la matriz puede detectar una duplicacin de una
regin pequea de un cromosoma, pero sin proporcionar informacin de
la localizacin de este material extra. La localizacin de esta copia extra en
el genoma puede ser crtica, porque el material cromosmico puede estar
involucrado en una traslocacin, insercin, marcador u otro reordenamiento complejo. Dependiendo de la posicin cromosmica de este material extra, el paciente puede tener diferentes desenlaces clnicos, y los
riesgos de recurrencia para la familia pueden ser significativamente diferentes. A menudo, son necesarias las combinaciones de tcnicas basadas
en citogentica y en matrices para caracterizar completamente las anomalas cromosmicas (vase el cuadro 83e-1 para la comparacin de estas
tecnologas).

83e-4

CUADRO 83e2 Indicaciones para el anlisis citogentico y citogenmico

durante la vida
Momento del estudio

Indicaciones del estudio

Prenatal

Edad materna avanzada

Anormalidades en el ultrasonido
Mayor riesgo de enfermedades genticas por estudio en suero materno
Anomalas congnitas mltiples
Discapacidad intelectual
Autismo
Retraso en el desarrollo
Fracaso de prosperar
Talla baja
Desrdenes del desarrollo sexual
Historia de alteraciones cromosmicas en la familia
Cncer
Infertilidad
Aborto recurrente
Cncer

Neonatal y en la infancia

Etapa adulta

PARTE 3
Genes, el medio ambiente y las enfermedades

sangre del cordn umbilical, [PUBS], percutaneous umbilical blood sampling) es un procedimiento riesgoso que se realiza en el segundo o tercer
trimestre del embarazo, por lo general en seguimiento de un hallazgo poco
claro de una amniocentesis (como el mosaicismo) o de una anomala por
ultrasonido detectada ms tarde en el embarazo. Uno de los avances recientes de gran impacto en el diagnstico prenatal de enfermedades cromosmicas y genticas es la utilizacin de DNA fetal de clulas libres que
se puede identificar en el suero materno. Las ventajas obvias de utilizar
DNA fetal obtenido de suero materno es que el DNA se puede conseguir
con un mnimo riesgo para el embarazo, porque se necesita una muestra
de sangre materna, en lugar de lquido amnitico que se obtiene al puncionar las membranas uterinas lo que conlleva un riesgo de aborto o infeccin. Aunque el estudio del DNA fetal de clulas libres, tambin llamado
deteccin prenatal no invasiva, ha empezado a ofertarse en la clnica, requiere una confirmacin de tejidos fetales cuando se identifica un resultado anormal. Adems, se han generado preocupaciones ticas, porque se
teme que la facilidad de realizar esta prueba motive al estudio de individuos que no estn verdaderamente preparados para afrontar las decisiones
que acompaan al diagnstico de una enfermedad gentica y esta prueba
puede cambiar las implicaciones ticas del diagnstico prenatal. Sin embargo, sta es un rea activa de investigacin, en trminos de la tecnologa
y su utilizacin, as como sus implicaciones.
Indicaciones comunes Las indicaciones comunes para el diagnstico prenatal por anlisis citogentico o citogenmico son 1) edad materna avanzada, 2) presencia de una anormalidad del feto en el estudio de ultrasonido,
y 3) anormalidades en el tamizaje materno en suero que revelen un riesgo
aumentado para anomalas cromosmicas.
Es bien sabido que la edad materna es un factor importante de riesgo
para tener un feto con trisoma. A una edad materna menor de 25 aos,
2% de todos los embarazos reconocidos clnicamente son trismicos, sin
embargo a una edad materna de 36 aos, esta cifra incrementa a 10%, y a
la edad materna de 42 aos, la cifra aumenta a >33%. La recomendacin es
que las mujeres mayores de 35 aos de edad consideren el diagnstico
prenatal si desean conocer el estado cromosmico de sus fetos, basados en
el riesgo de tener un feto cromosmicamente anormal en comparacin
con el riesgo de un evento adverso de amniocentesis o de muestra de vellosidades corinicas. Se desconoce el mecanismo preciso del efecto de la
edad materna, pero se cree que involucra una alteracin en el proceso de
la segregacin cromosmica. No se observa un efecto similar para la trisoma y la edad paterna. Esta diferencia puede reflejar el hecho de que los
ovocitos se originan en una etapa temprana en el desarrollo ovrico de la
mujer, mientras que las espermatogonias son generadas continuamente
despus de la pubertad en el varn.
Las anormalidades en el ultrasonido prenatal son la segunda indicacin
ms frecuente para la deteccin gentica prenatal. La deteccin por ultrasonido puede revelar anomalas estructurales o funcionales en el feto, que
pueden estar asociadas con enfermedades cromosmicas o genmicas Por
tanto, se pueden recomendar estudios cromosmicos de seguimiento.

Los resultados de deteccin en suero materno son la tercera indicacin

ms frecuente para anlisis cromosmico prenatal. En las ltimas dos dcadas se han ofrecido varias versiones de la deteccin en suero materno.
En la actualidad la deteccin cudruple analiza las concentraciones de
fetoprotena (AFP, fetoprotein), gonadotropina corinica humana (hCG,
human chorionic gonadotropin), estriol e inhibina A. Los valores de estas
pruebas se utilizan para ajustar el riesgo predicho por la edad materna de
tener un feto con trisoma 21 o trisoma 18.
INDICACIONES POSNATALES
Las indicaciones posnatales para el anlisis citogentico o citogenmico en
neonatos o nios son variadas, y la lista ha aumentado con la capacidad
creciente de diagnosticar alteraciones genmicas pequeas a travs de tcnicas basadas en matrices. Las indicaciones frecuentes incluyen anomalas
congnitas mltiples, la sospecha de un sndrome citogentico o citogenmico conocido, la discapacidad intelectual o el retraso del desarrollo (ambos con o sin caractersticas dismrficas acompaantes), autismo, falta de
crecimiento en la infancia o talla baja durante la niez, y desrdenes del
desarrollo sexual. La capacidad de detectar alteraciones genmicas ms pequeas que involucren pocos genes, en ocasiones incluso solamente uno,
sugiere que un amplio rango de fenotipos pudiera ser investigado por anlisis citogenmico. Las razones para las pruebas cromosmicas en adultos
incluyen abortos recurrentes o infertilidad, donde pueden ocurrir reordenamientos cromosmicos balanceados como las traslocaciones recprocas.
Adicionalmente, algunos adultos con anomalas que no fueron diagnosticadas en la infancia, son referidos para anlisis citogentico, a menudo cuando
otros miembros de su familia desean conocer cualquier implicacin gentica potencial, al momento de planear sus propias familias.

TIPOS DE ANOMALAS CROMOSMICAS

ANOMALAS EN EL NMERO DE CROMOSOMAS
La aneuploida (cromosomas extra o faltantes) es el tipo ms frecuente de
anomala, ocurre en tres de cada 1 000 recin nacidos y en mucho mayor
frecuencia (cerca de 35%) en fetos abortados de manera espontnea. Las
nicas trisomas autosmicas que son compatibles con un nacido vivo en
humanos son las trisomas 13, 18 y 21, a pesar de que hay varios cromosomas que pueden ser trismicos en forma de mosaico. La trisoma 21 se
asocia con una enfermedad relativamente comn, el sndrome de Down.
Este sndrome tiene rasgos especficos que incluyen datos faciales caractersticos, junto con discapacidad intelectual y anormalidades de mltiples
sistemas orgnicos incluyendo el corazn. La trisoma 13 y la trisoma 18
son enfermedades mucho ms graves que el sndrome de Down, con una
baja frecuencia de pacientes que sobreviven ms all del primer ao de
edad. La trisoma 13 se caracteriza por bajo peso al nacimiento, polidactilia
postaxial, microcefalia, malformaciones oculares como anoftalmia o microftalmia, labio y paladar hendidos, defectos cardiacos y malformaciones
renales. Los neonatos con trisoma 18 tienen caractersticas faciales distintas al nacimiento acompaadas de un examen neurolgico anormal, menor
desarrollo genital, falta general de su capacidad de respuesta, y defectos
estructurales al nacimiento como cardiopata congnita, atresia esofgica,
y onfalocele.
El mosaicismo se refiere a la presencia de dos o ms poblaciones de
clulas con distintas constituciones cromosmicas: por ejemplo, un individuo con un cariotipo femenino normal en algunas clulas (46,XX) y trisoma 21 en otras clulas (47,XX,+21). En general, los individuos que son
mosaicos para una anomala cromosmica tienen fenotipos menos graves
que los individuos con el mismo hallazgo en cada clula. La gravedad y la
presentacin de los fenotipos estn relacionados con los niveles del mosaico y la distribucin tisular de las clulas anormales. Existe un nmero de
trisomas que han sido reportadas en forma de mosaico incluyendo a los
cromosomas 8, 9, 14, 17 y 22. En abortos espontneos (SAB, spontaneous
abortions) tambin se han reportado trisomas que no se han identificado
en individuos nacidos vivos, incluyendo la trisoma 16, que es la trisoma
ms frecuente en abortos espontneos. La monosoma para cromosomas
humanos es muy rara, con la nica excepcin de la monosoma del cromosoma X, asociada con el sndrome de Turner (45,X). La monosoma para
el cromosoma X ocurre en 1% de todas las concepciones, pero 98% de estas concepciones no llega a trmino y concluye en abortos espontneos.
Tambin existen trisomas para los cromosomas sexuales, se presentan
47,XXX (trisoma X o sndrome triple X), 47,XXY (sndrome de Klinefelter), y 47,XYY todos reportados en individuos con fenotipos relativamente
leves (cap. 410). El sndrome de Klinefelter es la anomala de cromosomas
sexuales identificada clnicamente con mayor frecuencia, y sus caracters-

Copyright 2015 McGraw-Hill Education. Todos los derechos reservados.

ticas incluyen ginecomastia, azoospermia, testculos pequeos e hipogonadismo. El cariotipo 47,XYY es el que se encuentra con mayor frecuencia
en varones con retraso del desarrollo o problemas de comportamiento, o
ambas caractersticas; sin embargo, los estudios basados en poblaciones
han mostrado que la inteligencia de sujetos con este cariotipo por lo general se encuentra en el rango normal, aunque ligeramente menor que la
identificada en sus familiares.

Copyright 2015 McGraw-Hill Education. Todos los derechos reservados.

Enfermedades cromosmicas

FIGURA 83e3. Segregacin de una traslocacin balanceada en una madre, con herencia de una forma desbalanceada en su hija. Observe que la madre tiene
dos cromosomas reordenados, pero su hija solamente recibi uno de stos, lo que resulta en copias extras de una regin del cromosoma azul, con prdida de algo de
material del cromosoma rojo.

83e-5

CAPTULO 83e

ANOMALAS CROMOSMICAS ESTRUCTURALES

Las anomalas cromosmicas estructurales incluyen deleciones, duplicaciones, traslocaciones, inversiones, as como otros tipos de anomalas
relativamente raras, pero que contribuyen a la enfermedad clnica resultado de anomalas cromosmicas. Estas alteraciones poco frecuentes incluyen a los isocromosomas, anillos cromosmicos, cromosomas dicntricos
y marcadores cromosmicos (cromosomas estructuralmente anormales
que no pueden ser identificados basndose en citogentica solamente). En
algunos casos, las traslocaciones y las inversiones pueden ser completamente balanceadas, de tal manera que no existe disrupcin de las regiones
codificantes del genoma, con un fenotipo clnico completamente normal;
sin embargo, los portadores estn en riesgo de formas desbalanceadas de
estos reordenamientos en su descendencia.
Las traslocaciones recprocas se identifican en aproximadamente 1/5001/600 individuos en la poblacin general y son resultado del intercambio
de segmentos cromosmicos entre al menos dos cromosomas. stos por lo
general ocurren entre cromosomas no homlogos y pueden ser identificados
basados en patrones de bandeo alterados en las bandas G. Los portadores de
traslocaciones balanceadas estn en riesgo de segregacin cromosmica
anormal durante la meiosis y por tanto tienen mayor riesgo de infertilidad,
abortos espontneos y descendencia de nacidos vivos con malformaciones
congnitas mltiples. Estos fenotipos se observan cuando slo uno de los
pares de los cromosomas involucrados en una traslocacin son heredados de un progenitor, lo que ocasiona un genotipo desbalanceado (fig.
83e-3). En ocasiones, los segmentos intercambiados son tan pequeos que
no se pueden identificar con bandeo (traslocaciones crpticas) y se reconocen cuando nace un nio afectado fenotpicamente con una forma desbalanceada. Por tanto, los cromosomas parentales se deben estudiar con
FISH para determinar si el reordenamiento es heredado de un progenitor
con una forma balanceada de la traslocacin. La mayora de las trasloca-

ciones recprocas, aparentemente balanceadas, ocurre en sujetos fenotpicamente normales. El riesgo de una anormalidad clnica cuando se
identifica una traslocacin recproca nueva (por lo general durante estudios de diagnstico prenatal) es de 7%. El anlisis de traslocaciones citogenticamente recprocas utilizando matrices ha demostrado que es ms
probable que las traslocaciones en sujetos clnicamente normales no presenten deleciones o duplicaciones en el punto de ruptura, mientras que las
traslocaciones en individuos clnicamente afectados tienen mayor probabilidad de presentar deleciones o duplicaciones asociadas a los puntos de
ruptura. La mayora de las traslocaciones recprocas ocurre una sola vez,
en posiciones aparentemente aleatorias a lo largo del genoma; sin embargo,
hay pocas excepciones con casos mltiples de traslocaciones recurrentes.
Estas traslocaciones recurrentes incluyen a la t(11;22), que resulta en el
sndrome de Emmanuel en la forma balanceada, y varias traslocaciones
que involucran una regin en 4p, 8p y 12p. Estas traslocaciones recurrentes ocurren en regiones del genoma que contienen tipos especficos de repeticiones abundantes en AT, u otras secuencias repetidas, que son susceptibles
al reordenamiento. Una categora especial de traslocaciones son las traslocaciones robertsonianas, que involucran a los cromosomas acrocntricos.
Un cromosoma acrocntrico tiene material gentico slo en el brazo largo
de los cromosomas, mientras que el brazo corto contiene DNA repetitivo.
Los cromosomas acrocntricos son 13, 14, 15, 21 y 22. Las traslocaciones
robertsonianas ocurren cuando un brazo largo completo de un cromosoma
acrocntrico es traslocado al brazo corto de otro cromosoma acrocntrico.
Los portadores de traslocaciones robertsonianas balanceadas contienen
solamente 45 cromosomas con un cromosoma que consiste de dos brazos
largos de un cromosoma acrocntrico. Tcnicamente, sta es una traslocacin desbalanceada, debido a que los dos brazos cortos de los cromosomas acrocntricos estn ausentes; sin embargo, a causa de que los brazos
cortos son repetitivos, no existen consecuencias fenotpicas. Los portadores
robertsonianos desbalanceados tienen 46 cromosomas, pero con tres copias
del brazo largo de un cromosoma acrocntrico. La traslocacin robertsoniana ms frecuente involucra a los cromosomas 13 y 14. Las traslocaciones robertsonianas desbalanceadas involucran a los cromosomas 13 y 21,
y ocasionan trisomas 13 y sndrome de Down, respectivamente. Aproximadamente 4% de los pacientes con sndrome de Down tiene una traslocacin y debido a que los riesgos de recurrencia son diferentes para las familias
de estos individuos, todos los pacientes con sndrome de Down identificado
clnicamente deben tener un cariotipo para investigar estas traslocaciones.

83e-6

PARTE 3
Genes, el medio ambiente y las enfermedades

Las inversiones son otro tipo de anomala cromosmica que involucra

segmentos reordenados, donde se presentan dos rupturas dentro de un
cromosoma, con el material cromosmico intermedio insertado en una
orientacin invertida. Al igual que con las traslocaciones recprocas, si
una ruptura ocurre en un gen o en una regin controladora de un gen, se
puede presentar un fenotipo clnico, pero a menudo sin consecuencias para
el portador de la inversin; sin embargo, existe riesgo de anormalidades en
la descendencia de portadores, debido a que se pueden generar cromosomas recombinantes despus del entrecruzamiento entre un cromosoma
normal y un cromosoma invertido durante la meiosis.
La delecin se refiere a la prdida de un segmento cromosmico, que
resulta en la presencia de solamente una copia de esa regin en el genoma
de un individuo. Una delecin puede estar al final de un cromosoma (terminal) o dentro del cromosoma (intersticial). Las deleciones que son visibles a nivel microscpico en el anlisis citogentico estndar por lo general
son mayores a 5 Mb de tamao. Se han identificado deleciones ms pequeas por FISH y con micromatrices cromosmicas. Las consecuencias clnicas de una delecin dependen del nmero y funcin de los genes en la
regin eliminada. Los genes que ocasionan un fenotipo cuando se elimina
una sola copia se conocen como genes haploinsuficientes (una copia no es
suficiente), y se estima que menos de 10% de los genes son haploinsuficientes. Los genes asociados con enfermedades que no son haploinsuficientes
incluyen a los genes para enfermedades recesivas conocidas, como la fibrosis qustica o la enfermedad de Tay-Sachs.
Los primeros sndromes de delecin cromosmica fueron diagnosticados clnicamente y despus se demostr que son ocasionados por una delecin cromosmica en el anlisis citogentico. Ejemplos de estos desrdenes
incluyen al sndrome de Wolf-Hirschhorn, que se asocia con deleciones
de una regin pequea del brazo corto del cromosoma 4 (4p); el sndrome de
cri-du-chat asociado con una delecin de una regin pequea del brazo
corto del cromosoma 5 (5p); el sndrome de Williams, que est asociado
con deleciones intersticiales del brazo largo del cromosoma 7 (7q11.23); y
los sndromes de DiGeorge/velocardiofacial, asociados con deleciones intersticiales del brazo largo del cromosoma 22 (22q11.2). Los estudios citogenticos iniciales fueron capaces de proporcionar una localizacin aproximada
de las deleciones en diferentes pacientes, pero con el mayor uso de matrices, fue ms fcil el mapeo preciso de la extensin y contenido gnico de
estas deleciones. En muchos casos se han identificado uno o dos genes que
son crticos para el fenotipo asociado con estas deleciones. En otros casos,
el fenotipo es el resultado de la delecin de mltiples genes. La mayor utilizacin de pruebas genmicas mediante matrices, que pueden identificar
deleciones que son mucho ms pequeas que las detectables por anlisis
citogentico estndar, ha provocado el descubrimiento de varios desrdenes citogenmicos nuevos. stos incluyen a los sndromes por microdelecin de 1q21.1, 15q13.3, 16p11.2 y 17q21.31.
La duplicacin de regiones genmicas es mejor tolerada que la delecin,
lo anterior evidenciado por la viabilidad de varias trisomas autosmicas
(duplicaciones de un cromosoma completo) pero no de las monosomas
autosmicas (deleciones de un cromosoma completo). Existen varios sndromes de duplicacin donde la regin duplicada del genoma est presente como un cromosoma supernumerario. La utilizacin del anlisis de
micromatrices cromosmicas ha hecho sencillo el estudio de los orgenes
del material cromosmico duplicado (fig. 83e-2). Los sndromes recurrentes asociados con cromosomas supernumerarios incluyen el sndrome de
duplicacin invertida del cromosoma 15 (inv dup 15), ocasionado por la
presencia de un cromosoma marcador derivado del cromosoma 15, con
dos copias del 15q proximal lo que resulta en una tetrasoma (cuatro copias) de esta regin. El sndrome inv dup 15 tiene un fenotipo distinto y se
asocia con hipotona, retraso del desarrollo, discapacidad intelectual, epilepsia y comportamiento autista. Otro sndrome es el sndrome del ojo de
gato, llamado as por la apariencia de la pupila semejante a un ojo de gato,
resultado de un coloboma del iris. Este sndrome es el resultado de un
cromosoma supernumerario derivado de una porcin del cromosoma 22,
y los cromosomas marcadores pueden variar en tamao y a menudo son
mosaicos. El fenotipo de este sndrome es altamente variable, consistente
con las expectativas de un desorden en mosaico, e incluye malformaciones
renales, anomalas del tracto urinario, defectos cardiacos congnitos, atresia anal con fstula, ano imperforado y discapacidad intelectual de leve a
moderada. Otro sndrome raro de duplicacin es el sndrome de Pallister-Killian (PKS), que ilustra el principio de mosaicismo especfico de tejido. Los individuos con PKS tienen caractersticas faciales toscas, con
anomalas cutneas pigmentarias, alopecia localizada, discapacidad intelectual profunda y convulsiones. El desorden es ocasionado por un isocromosoma supernumerario del brazo corto del cromosoma 12 (isocromosoma

12p). Los isocromosomas consisten de dos copias de un brazo cromosmico (p o q), en lugar de una copia de cada brazo. Por lo general, este
isocromosoma no se observa en linfocitos de sangre perifrica que son
analizados por bandas G, pero es identificado en fibroblastos. Se ha reportado que la tecnologa de matrices detecta los isocromosomas en sangre
perifrica no cultivada en algunos pacientes, y se ha hipotetizado que un
sesgo de crecimiento en contra de las clulas con el isocromosoma, previene su identificacin en estudios citogenticos.
Las anomalas numricas, traslocaciones y deleciones son las alteraciones cromosmicas ms frecuentes observadas en el laboratorio diagnstico, pero adems de las inversiones y las duplicaciones, se han reportado
otros tipos de cromosomas anormales, incluyendo anillos cromosmicos,
donde los dos extremos de un cromosoma se fusionan para formar un crculo, y las inserciones, donde una pieza de un cromosoma es insertada en otro
cromosoma o en otro lugar dentro del mismo cromosoma.
La disoma uniparental (UPD, uniparental disomy) es la herencia de un
par de cromosomas (o parte de un cromosoma) de un solo progenitor. Por
lo general, esto ocurre como resultado de la falta de disyuncin durante la
meiosis, generando un gameto que no tiene o presenta una copia extra de
un cromosoma. El huevo fertilizado resultante tendr slo una contribucin parental de un par cromosmico determinado, o una trisoma para
un cromosoma determinado. Si la monosoma o la trisoma no es compatible con la vida, el embrin puede experimentar un rescate hacia un
nmero normal de copias. Si una monosoma es rescatada, el cromosoma
nico puede estar duplicado, lo que produce una clula con dos cromosomas idnticos (rescate monosmico) (fig. 83e-4). En el caso de las trisomas, una falta de disyuncin posterior puede dar como resultado clulas
donde uno de los cromosomas extras se pierde (rescate trismico) (fig.
83e-4). Para el rescate trismico, existe una posibilidad de 33% de que el
cromosoma que se pierde sea el nico cromosoma de un progenitor, lo que
resulta en una clula con dos cromosomas del mismo progenitor. La disoma uniparental en ocasiones se asocia con anormalidades clnicas, y esto
puede ocurrir por dos mecanismos. La disoma uniparental puede ocasionar enfermedad cuando hay un gen sellado en el cromosoma involucrado,
lo que condiciona expresin gnica alterada. El sellado es la marca qumica
del origen parental de un cromosoma, y los genes que estn improntados
solamente se expresan del cromosoma materno o paterno (cap. 82). Por
tanto, el sellado da como resultado la expresin diferencial de los genes
afectados, basado en el origen parental. Por lo general, el sellado ocurre a
travs de la modificacin diferencial del cromosoma de uno de los progenitores, y la metilacin es uno de los diversos mecanismos epigenticos
(otros incluyen la acetilacin, ubicuitinacin y fosforilacin de histonas).

FIGURA 83e4. Mecanismos de formacin de disoma uniparental. El Panel A

demuestra la falta de disyuncin en un progenitor (madre, representada en rojo)
con trisoma en el cigoto. Una falta de disyuncin posterior, con la prdida del cromosoma paterno (representado en azul), restaura el cariotipo diploide pero deja
dos copias del cromosoma materno (disoma uniparental materna [UPD]). El Panel
B demuestra la falta de disyuncin en un progenitor (madre, indicada por el valo
rojo), lo que ocasiona una sola copia de este cromosoma en el cigoto. La falta de
disyuncin posterior duplica el cromosoma nico, rescatando la monosoma, pero
genera dos copias del cromosoma paterno (representado en azul; UPD paterna).

Copyright 2015 McGraw-Hill Education. Todos los derechos reservados.

Los cromosomas improntados que se asocian con fenotipos incluyen

UPD6 paterna (asociada con diabetes neonatal), UPD7 y UPD11 maternas (asociadas con sndrome de Russell-Silver), UPD11 paterna (asociada
con sndrome de Beckwith-Wiedemann), UPD14 paterna, UPD15 materna (sndrome de Angelman) y UPD15 paterna (sndrome de Prader-Willi). La disoma uniparental tambin resulta en enfermedad si las dos
copias del mismo progenitor son el mismo cromosoma (isodisoma uniparental), y los cromosomas contienen un alelo que involucra una mutacin patognica asociada con una enfermedad recesiva. Las dos copias del
alelo daino darn como resultado la enfermedad asociada, a pesar de que
solamente un progenitor sea portador de la enfermedad.

ANOMALAS CROMOSMICAS ADQUIRIDAS EN EL CNCER

Los cambios cromosmicos pueden ocurrir durante la meiosis o la mitosis
y pueden suceder en cualquier momento durante la vida. El mosaicismo
para un desorden del desarrollo es una consecuencia de anomalas cromosmicas mitticas, y otra consecuencia es el cncer, donde los cambios
cromosmicos confieren una ventaja de crecimiento o proliferacin a la
clula. Los tipos de anomalas cromosmicas observadas en cncer son

similares a los observados en desrdenes del desarrollo (p. ej., aneuploida,

delecin, duplicacin, traslocacin, isocromosomas, anillos, inversiones). Las clulas tumorales con frecuencia tienen mltiples cambios cromosmicos, algunos de los cuales ocurren en las etapas tempranas del
desarrollo de un tumor, y pueden contribuir a su ventaja selectiva, mientras que otros son efectos secundarios de la desregulacin que caracteriza
a muchos tumores. Los cambios cromosmicos en los tumores han sido
estudiados ampliamente y se ha demostrado que proporcionan informacin
diagnstica, de clasificacin y pronstico importantes. La identificacin de
los puntos de ruptura en traslocaciones especficas de ciertos tipos de cncer ha llevado a la localizacin de un nmero de genes asociados con ste.
Por ejemplo, se demostr que el cromosoma anormal pequeo que se encontr asociado con la leucemia mielgena crnica (CML) en 1960, era el
resultado de la traslocacin entre los cromosomas 9 y 22 una vez que se
introdujeron las tcnicas para el anlisis de los cromosomas bandeados, y
posteriormente el punto de ruptura de la traslocacin se clon para poner
de manifiesto al oncogen c-abl en el cromosoma 9. Esta traslocacin produce una protena de fusin, que ha sido el sitio de accin para el tratamiento de la CML. Para una exposicin detallada de la gentica del
cncer, vase el captulo 101e.

83e-7

CAPTULO 83e
Enfermedades cromosmicas

Copyright 2015 McGraw-Hill Education. Todos los derechos reservados.