FESP Salud Publica en Las Americas PDF

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Organizacin Panamericana de la Salud

La Salud Pblica en las Amricas. Nuevos Conceptos, Anlisis del Desempeo y Bases para la Accin
Washington, D.C.: OPS, 2002.
Publicacin Cientfica y Tcnica No. 589
ISBN: 92 75 31589 2
I. Ttulo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
II. Autor
SALUD PBLICA
RECTORIA DEL SECTOR SALUD
FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PBLICA (FESP)
FUERZA DE TRABAJO EN SALUD PBLICA
EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
TCNICAS DE EVALUACIN
NLM WA30.O68sp 2002

Ilustracin de la portada: Gustav Klimt, Hygieia. Detalle de la obra Medicina. Panel para el techo de la Sala Magna
de la Universidad de Viena, 19001907. leo sobre tela 430 x 300 cm., destruido en 1945 en el Castillo Immendorf. Reproducida a partir del archivo fotogrfico con el permiso de ARTOTHEK. Hermfeldstrasse 8 D-82362
Weilheim, Alemania.
Organizacin Panamericana de la Salud, 2002

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que la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan, en las publicaciones de la OPS, letra inicial mayscula.
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin
para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de
informacin debern dirigirse a la Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud, Washington D.C., Estados Unidos de Amrica, que proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos, en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y
traducciones ya disponibles.
Prefacio
Este libro representa la realizacin de
un sueo: componer una obra sobre
la salud pblica en las Amricas que
fuese digna del centenario de la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS). Mi deseo no era que ese esfuerzo se plasmase en un documento
que analizara los datos sobre las caractersticas de la salud de los pueblos de
Amrica Latina y el Caribe, pues hay
otras publicaciones que muestran minuciosamente la situacin sanitaria y
las tendencias que estn ocurriendo.
Por consiguiente, me complace comprobar que este libro refleja el contexto en el cual se percibe y se practica
la salud pblica, y en l se expone el
grado en que se estn cumpliendo las
funciones que son esenciales para promover y preservar la salud colectiva.
Ningn texto sobre la salud de las
personas es definitivo; en el mejor de
los casos, puede ser uno de los arroyos
que nutren y enriquecen la corriente
principal de pensamiento acerca de
uno de los problemas ms importantes de nuestro tiempo: cmo mejorar
la salud de nuestra gente, cmo lograr
que las personas gocen de esa posesin que es universalmente valorada

por sobre todas las dems.
Al ser esta una publicacin conmemorativa de nuestro centenario, es
propio y natural hacer un repaso, as
sea breve, de nuestros orgenes y de la
salud pblica en aquellos tiempos.
Habida cuenta de la naturaleza del
conocimiento cientfico que prevaleca hace cien aos, era inevitable que
la inquietud principal fuesen las enfermedades infecciosas, de manera
que el reconocimiento de que era posible controlarlas mediante la ingeniera social y sanitaria, en el sentido ms
amplio, represent un gran adelanto.
No haba ninguna duda acerca de la
funcin del gobierno en el sentido de
modificar el ambiente con miras a
mejorar la salud colectiva. Los datos
que la OPS recopilaba entonces estaban relacionados con las enfermedades infecciosas y con la posibilidad de
fundamentar las decisiones acerca de
las medidas de cuarentena.
iii
Ahora vivimos tiempos diferentes.

Todos nuestros pases han experimentado transiciones sanitarias que han
modificado su perfil epidemiolgico.
La naturaleza de la carga de morbilidad es distinta. Los datos revelan
claramente que los descubrimientos
tecnolgicos y su aplicacin han desempeado un papel protagnico en
el mejoramiento de los indicadores de
salud de las poblaciones. Hemos comprobado el poder de la tecnologa
para prolongar la vida varios aos, y el
entusiasmo por la magia del imperativo tecnolgico para el beneficio individual nos ha hecho perder de vista
la diferencia entre individuos enfermos y poblaciones enfermas. El inters por la salud colectiva se fue apagando ante el fervor por la atencin
individual, a medida que los milagros
de la investigacin cientfica prometan cada vez mayores bienes para la
vida y la salud individuales.
Hemos sido testigos de la preocupacin creciente, en los pases desarrolla-
dos, por el estado de sus iniciativas de

salud pblica, aun en medio de una
verdadera pltora de adelantos cientficos que tan buenos augurios anunciaban para la salud individual. El estudio de la situacin en los Estados
Unidos mostr un sistema de salud
pblica en franco desorden, y la situacin solamente era un poco mejor en
el Reino Unido. Atrado por la definicin prctica de salud pblica usada en
el estudio britnico es la ciencia y el
arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y promover la salud mediante los esfuerzos organizados de la
sociedad, sent la necesidad de averiguar si en nuestra Regin podramos
discernir en verdad cules eran esos esfuerzos organizados de la sociedad y
cmo funcionaban. Rudolf Virchow es
uno de mis personajes favoritos, y en
sus escritos pueden encontrarse muchas de mis inquietudes actuales. En
1848, sumamente preocupado por el
estado de la salud pblica, escribi:
No basta con que el gobierno
proteja simplemente los medios
de subsistencia de sus ciudadanos, es decir, que ayude a aquellos cuya capacidad de trabajo
no es suficiente para ganarse la
vida. El Estado debe hacer ms
que eso. Debe ayudar a todos
a llevar una vida sana. Esto se
desprende sencillamente de la
concepcin del Estado como la
unidad moral de todos los individuos que lo componen, y de
la obligacin de la solidaridad
universal.
En poca ms reciente, hemos visto
que el llamamiento en favor de la solidaridad se ha transformado en el llamamiento en favor de la equidad;
este ha sido un valor crucial que ha estado en el meollo de una gran parte
de la reforma sanitaria que en nuestros das ocupa la atencin de casi
todos los gobiernos americanos. Pero
en los movimientos de reforma que
buscaban la equidad en la prestacin
de los servicios necesarios para promover la salud y prevenir las enfermedades, la atencin se centr predominantemente en el individuo y hubo
una tendencia a descuidar la salud colectiva. En otras palabras, los esfuerzos organizados de la sociedad no estaban dirigindose hacia la salud de la
poblacin.
Por otra parte, para determinar cmo
han de dirigirse estos esfuerzos, es evidente que debe haber alguna medida
de las funciones que el Estado debe
desempear para promover la salud y
prevenir las enfermedades de toda la
poblacin. Hemos postulado reiteradamente que la responsabilidad del
Estado y la del gobierno no abarcan el
mismo mbito, y en este libro se deja
en claro que no es el gobierno el que
tiene la responsabilidad exclusiva de
cumplir todas esas funciones. Aunque
tambin debe quedar claro que algunas de ellas caen dentro de la esfera de
las responsabilidades indelegables del
gobierno por ser ste el actor principal
dentro del Estado.
El ejercicio de medicin del grado en
que existen y se estn cumpliendo las
funciones esenciales de salud pblica
ha sido un proceso abierto y participativo, como corresponde a toda actividad de esta naturaleza. La seleccin
de las funciones es el resultado de numerosas y reiteradas consultas, como
corresponde a la premisa bsica de
que en este campo no hay verdades
iv
absolutas. Es muy probable que habr

otros autores, en diferentes lugares,
que establecern diferentes funciones
esenciales para mejorar la salud pblica. Pero lo que permanecer es el
concepto en que se apoya la evaluacin, los mtodos aplicados y la finalidad bsica y prosaica de proporcionar una medida que sea til para que
nuestros pases puedan mejorar la
salud de sus ciudadanos.
Resulta especialmente satisfactorio
comprobar la atencin que se ha prestado aqu a la adquisicin de la informacin, a la funcin de la epidemiologa consistente en establecer si las
funciones se estn cumpliendo y a la
definicin de los sistemas necesarios
para medir cualquier cambio que ocurra. Precisamente, la epidemiologa
constituye el puente entre la inquietud por el individuo y la inquietud
por la poblacin. La OPS naci de la
necesidad de recopilar y difundir informacin, y a lo largo de su historia
se ha ocupado en la obtencin y el
perfeccionamiento constantes de mtodos y sistemas para llevar a cabo ese
mandato prstino. Ahora, al cumplirse el centenario de la OPS, esta
publicacin conmemorativa muestra
que la prioridad para la poblacin en
las Funciones Esenciales de Salud Pblica es la provisin de informacin.
Esto ciertamente habla de una continuidad en los objetivos y propsitos.
Esta obra de la OPS est concebida
principalmente para las Amricas, pero
sabemos que parte de esta informacin
ha servido y servir de base para la
prctica de otros organismos y en otras
partes del mundo. La difusin de cualquier punto de vista lo expone a uno a
mayores crticas, pero esto es saludable.
Quizs debamos repetir lo que John

Graunt escribiera cuando present sus
famosas tablas de mortalidad:
Cunto he logrado demostrar
las premisas? Corresponde ahora
al mundo juzgarlo. [. . .] Pues
heme aqu, cual torpe colegial
que viene a rendir su leccin
frente al mundo (ese maestro
quisquilloso e irritable) y se ha
trado consigo un haz de varas

para ser azotado por cada equivocacin que cometa.
Cualquier error que pueda presentarse, sin duda, no se encontrar en la
conceptualizacin de las funciones
que debe llevar a cabo la sociedad organizada para velar por la salud pblica, ni en los mtodos ideados para
aplicar las herramientas que en buena
medida han sido desarrollados por los

propios servidores pblicos.
Espero que el lector disfrute y obtenga provecho de esta publicacin
conmemorativa del centenario de la Organizacin Panamericana de la Salud.
George A.O. Alleyne

Director
ndice
Prefacio
iii
ndice
vii
Reconocimientos
ix
Carta de navegacin
xv
Parte I. La Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas y su razn de ser
1. La Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas y la necesidad de fortalecer su prctica en la Regin
2. La funcin de rectora en salud y el desarrollo institucional de la autoridad sanitaria
Parte II. Renovacin conceptual de la salud pblica
15
3. Orgenes y escenarios actuales
17
4. Fundamentos de renovacin conceptual
35
5. Prcticas sociales y salud pblica
49
6. Funciones esenciales de salud pblica (FESP)
59
7. Marco de actuacin para el mejoramiento de la prctica de la salud pblica
73
vii
Parte III. Medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica
91
8. Lgica de la medicin del desempeo de las FESP
93
9. Desarrollo del instrumento de medicin
99
10. Proceso de medicin
111
11. Resultados de la medicin en la Regin de las Amricas
127
1. Anlisis regional
127
2. Anlisis subregionales
167
3. Conclusiones
233
12. Ejemplo de medicin subnacional: Estados Unidos de Amrica
Parte IV. De la medicin a la accin
239
257
13. Fortalecimiento institucional para el desempeo de las FESP
259
14. Estimacin de gastos y financiamiento de las FESP. Bases para su costeo y presupuestacin
271
15. Desarrollo de la fuerza de trabajo en salud pblica
297
16. Cooperacin internacional para el mejoramiento de la prctica de la salud pblica
321
Anexos
329
A. Instrumento de la medicin del desempeo de las FESP
331
B. Ejemplo de informe nacional de medicin
383
viii
Reconocimientos
La iniciativa La Salud Pblica en las
Amricas ha sido una de las lneas
estratgicas centrales de cooperacin
tcnica, auspiciadas por el Director de
la Organizacin Panamericana de la
Salud, el Dr. George A.O. Alleyne, en
su segundo mandato comprendido
entre febrero de 1999 y enero del
2003. El diseo y la coordinacin general de la Iniciativa ha sido responsabilidad de la Divisin de Desarrollo
de Sistemas y Servicios de Salud de la
OPS, a cargo del Dr. Daniel LpezAcua. El Director Emrito de la Organizacin, el Dr. Carlyle Guerra de
Macedo ha asesorado en forma permamente el desarrollo de la iniciativa
en sus diferentes fases.
Los Coordinadores de los Programas
de Organizacin y Gestin de Sistemas y Servicios de Salud y de Desarrollo de Recursos Humanos, Jos
Mara Marn, Jos Luis Zeballos y
Pedro Brito, gestionaron en distintos
momentos las tareas de implementacin de la Iniciativa.
Se ha contado con la activa cooperacin de la Divisin de Desarrollo e
Investigacin de Sistemas de Salud
Pblica de los Centros para la Prevencin y el Control de Enfermedades

(CDC), del Departamento de Salud
y Servicios Humanos de los Estados
Unidos de Amrica, que ha sido designado Centro Colaborador de la
OPS/OMS durante este proceso, y
que puso a la disposicin del proyecto
una parte importante del tiempo de
varios de sus funcionarios, en especial
de Paul Halverson y Wade Joseph
Hanna, as como los avances que
tena en el desarrollo metodolgico de
un instrumento para medir el desempeo de las Funciones Esenciales de
Salud Pblica.
El Centro Latinoamericano de Investigaciones en Servicios de Salud
(CLAISS), con sede en Chile, especialmente a travs de Fernando
Muoz y Soledad Ubilla, tuvo tambin una activa participacin en la
puesta en marcha de la Iniciativa.
Son muchas las personas que de una u
otra forma contribuyeron a la evaluacin de las tareas de la Iniciativa que
se resumen en este libro. Sera muy
largo listar los nombres de ms de dos
mil trabajadores de la salud pblica de
ix
las Amricas que tuvieron algn tipo

de involucramiento directo con los
procesos de desarrollo conceptual y
metodolgico de aplicacin de los
instrumentos para medicin del desempeo de las Funciones Esenciales
de Salud Pblica, de evaluacin de los
resultados de los ejercicios nacionales
y de confeccin del presente libro en
sus distintos aspectos. A continuacin
se hace referencia a aquellas personas
que ms contribuyeron a esta tarea,
con el riesgo de que en el afn de expresar este reconocimiento escapen a
la memoria contribuciones que deberan haber sido resaltadas.
Este libro, que plasma los desarrollos
de la Iniciativa hasta la fecha, es una
obra colectiva. La elaboracin de sus
diferentes partes y captulos ha sido el
resultado de diversas aportaciones,
mltiples sesiones de trabajo y reiteradas consultas y consensos. El inters
compartido de los autores ha sido la
conformacin de una sntesis que refleje, con la mayor fidelidad posible,
una labor de produccin interdisciplinaria y participativa.
Coordinador General de la obra:

Daniel Lpez-Acua
Comit Editorial:
Carlyle Guerra de Macedo
Paul K. Halverson
Wade Joseph Hanna
Daniel Lpez Acua
Jos Mara Marn
Fernando Muoz
Soledad Ubilla
Autores:
Las siguientes personas contribuyeron a la discusin y redaccin
de los captulos de la obra en sus distintas etapas:
Gisele Almeida
Especialista en Sistemas
de Informacin para los Servicios
de Salud
Divisin de Desarrollo de Sistemas
y Servicios de Salud
Organizacin Panamericana
de la Salud
Washington, D.C., Estados Unidos
de Amrica
Felix Alvarado
Gerente
Consultores Asociados
Guatemala, Guatemala
Natalie Brevard Perry
Health Scientist
Division of Public Health Systems
Development and Research
Centers for Disease Control and
Prevention
Atlanta, Georgia, Estados Unidos
de Amrica
Pedro Brito
Coordinador
Programa de Desarrollo de Recursos
Humanos
Organizacin Mundial de la Salud

de Amrica
Susana De Lena
Investigadora
Universidad Nacional de la Plata
Buenos Aires, Argentina
Angel Ginestar
Docente
Instituto Universitario Fundacin
ISALUD
Carlyle Guerra de Macedo
Director Emrito
de la Salud
Brasilia, Brasil
Paul K. Halverson
Director
Division of Public Health Systems
Centers of Disease Control and
Prevention
Atlanta, Georgia, United States of
America
Wade Joseph Hanna

Deputy Director WHO
Collaborating Center for Public
Health Practice
Division of Health Systems
Centers for Disease Control and
Prevention
Atlanta, Georgia, United States of
America
Monica Isabel Larrieu
Consultora
Organizacin Panamericana de la
Salud
de Amrica
Daniel Lpez Acua
Director
de la Salud
de Amrica
Sandra Madrid
Mdica Epidemiloga
Departamento de Atencin Primaria
Ministerio de Salud
Santiago, Chile
Jos Mara Marn
Coordinador (A partir de enero de
2002)
Programa de Organizacin y Gestin
de Sistemas y Servicios de Salud
Organizacin Mundial de la Salud
de Amrica
Graciela Muiz Saavedra
Consultora
de la Salud
de Amrica
Fernando Muoz
Jefe
Divisin de Rectora y Regulacin
Sanitaria
Ministerio de Salud
Santiago, Chile
Monica Padilla
Asesora Regional en Gerencia de
Recursos Humanos

de la Salud
de Amrica
Ana Cristina Pereiro
Jefa de Gabinete de Asesores
Ministerio de Salud
Matilde Pinto
Asesora Regional en Anlis
Econmico de Salud
de la Salud
de Amrica
Magdalena Rathe
Directora Ejecutiva
Fundacin Plenitud
Santo Domingo, Repblica
Dominicana
Horacio Rodrguez
Docente
Isalud
Arturo L.F. Schweiger
Director
Maestra Economa y Gestin
de Salud
xi

Isalud
Soledad Ubilla
Asesora
Divisin de Coordinacin
Interministerial
Presidencia
Santiago, Chile
Manuel Enrique Vzquez Valds
Consultor
de la Salud
de Amrica
Guillermo Williams
Director de Calidad en Servicios de
Salud
Ministerio de Salud
Jos Luis Zeballos
Coordinador (19992001)
Programa de Organizacin y Gestin
de Sistemas y Servicios de Salud
de la Salud
de Amrica
Curador de las ediciones en ingls

y en espaol:
Manuel Enrique Vzquez Valds
Consultor
de la Salud
de Amrica
Revisin Editorial Tcnica en
espaol:
Roger Biosca
Editor y traductor de Naciones
Unidas
Barcelona, Espaa
Revisin tcnica de las

traducciones:
Maria Teresa Gago
Carrie Farmer
Paola Morello
Priscila Rivas
Patricia Schroeder
Christiane West
Edwina Yen
Diagramacin:
Barton Matheson Willse &
Worthington BMWW
Leroy Stirewalt & James Taylor
Diagramadores
Baltimore, Maryland,
Estados Unidos de Amrica
Diseo de Portada:
Traductores al ingls y al espaol:

Servicio de Traducciones
de la Salud
Chemi Montes Armenteros

Diseador Grfico
Falls Church, Virginia
Formateo y composicin de texto:

Mara Esther Alva
Matilde Cresswell
Carol Lynn Fretwell
Toms Gmez
Ana Gooch
Maritza Moreno
Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud
Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica
xii
Grupo de Referencia:
Durante el desarrollo conceptual y
metodolgico de los instrumentos y el
proceso de medicin del desempeo
de las FESP, se cont con la participacin de la red de expertos que se lista
a continuacin. Este grupo fue consultado espordicamente, aport observaciones y comentarios y formul
valiosas sugerencias: Orville Adams,
Mohammed Akther, Celia Almeida,
Edward Baker, Louis Bernard, Stephen
Blount, Charles Boelen, David Brandling-Bennett, Jo Ivey Boufford, Paolo
Buss, Xinia Carvajal, Isabella Danell,
Margaret Gilson, Charles Griffin, Rodrigo Guerrero, Knox Hangley, Allen K.
Jones, Deborah Jones, Bernardo Kinsberg, Elsie LeFranc, Setephan Legros,
Jorge Lemus, Alejandro Llanos, Christopher Lovelace, Michael Malison,
Henry Migala, Daniel Miller, Ray Nicola, Tom Novotny, Jos Rodrguez Domnguez, Marhuram Santoshan, Steve
Sapire, Pomeroy Sinnock, Olive Shisana, Alfredo Solari, Giorgio Solimano,
Alan Steckler, Roberto Tapia, Mary Lou
Valdez y Barrington Wint.
La Iniciativa de la Salud Pblica en las
Amricas llev a cabo en Septiembre
de 1999, en la sede de la OPS, en Washington, D.C., una reunin de consulta
de expertos para la validacin de las definiciones de las Funciones Esenciales
de Salud Pblica y los componentes
que las conforman. En ella participaron, adems de los autores del libro, las
siguientes personas: Anabela Abreu,
Mohammed Akhter, Celia Almeida,

Cristian Baeza, Louis E. Bernard, Pierre
Buekens, Xinia Carvajal, Juan Antonio
Casas, Carlos Castillo-Salgado, Pedro
Crocco, Rochika Chaudhry, Enrique
Fefer, Luiz Glvao, Margaret Gilson,
Charles Godue, Rodrigo Guerrero, Knox
Hangley, Alberto Infante, Allen K. Jones,
Sandra Land, Stephane Legros, Jorge
Lemus, Alejandro Llanos-Cuenteas, Jay
McAuliffe, Michael Malison, Glen Mays,
Ray Nicola, Horst Otterstetter, Jos Romero Teruel, Mirta Roses Periago, William Savedoff, Alfredo Solari, Giorgio
Solimano, Gina Tambini, Barrigton
Wint y Fernando Zacaras.
Grupo de Apoyo a la medicin del
desempeo en los pases
La medicin del desempeo de las
FESP estuvo precedida de tres talleres
subregionales, llevados a cabo en
Costa Rica, Argentina y Jamaica y de
algunos talleres nacionales preparatorios. En ellos participaron puntos focales designados por las autoridades
nacionales, funcionarios de la OPS del
campo y de la sede, as como un grupo
de facilitadores que ayudaron posteriormente a la aplicacin del instrumento en los pases y territorios que
participaron del ejercicio. El grupo de
facilitadores estuvo integrado por:
Isidro Avila Martnez, Charles Godue,
Deyanira Gonzlez de Len, Angela
Gonzalez-Puche, Jackie Gernay, Marise
Guay, Renato Gusmao, Knox Hangley,
Margaret Hazelwood, Sandra Land,
xiii
Monica Larrieu, Fernando Lavadenz,

Elsie Le Franc, Marlo Libel, Jos Mara
Marn, Paola Morello, Graciela Muniz
Saavedra, Fernando Munoz, Anne
Roca, Ana Gabriela Ross, Luis Ruiz,
Patricia Schroeder, Debora Tajer, Clovis
Tigre, Soledad Ubilla, Hlne Valentn,
Manuel Enrique Vzquez Valds, Barrington Wint, Edwina Yen y Jos Luis
Zeballos.
Adems de las versiones en ingls y en
espaol que aparecen en sendas ediciones de este libro, los instrumentos para
la medicin del desempeo estn disponibles en portugus, francs y holands. Especial mencin debe hacerse
al Instituto de Salud Pblica de Qubec, por su colaboracin en el desarrollo de la versin francesa y su aplicacin en los pases francfonos, as
como a las Representaciones de OPS
en Brasil y Surinam por su trabajo en
la elaboracin de la versin portuguesa
y holandesa, respectivamente.
El ejercicio de medicin no hubiera
podido realizarse sin la colaboracin
decidida de los representantes de OPS
en los pases y los equipos tcnicos y
administrativos de las oficinas de pas.
No hubiese avanzado tampoco si no
hubiese existido, como lo hubo en los
41 pases y territorios que participaron, una amplia colaboracin de las
autoridades nacionales y de los funcionarios designados como puntos focales del ejercicio.
Carta de navegacin
Por medio de estas notas iniciales se
busca dar al lector algunas sugerencias
de como navegar por este libro. Ello
obedece a que hay distintas puertas
de entrada a una construccin de varias partes modulares, concebidas en
forma complementaria, pero que no
necesariamente tienen que ser recorridas de manera lineal. De hecho, cada
parte y cada captulo se presta a iniciar la lectura de unidades claramente
diferenciadas que pueden permitir al
interesado su anlisis independiente
cuya suma e interconexin contribuyen a la construccin espacial del planteamiento integral de la obra.
Quienes provienen del campo de la
salud pblica, tanto del mbito acadmico como de la prctica referida a
la direccin, la gestin y la operacin
sanitaria, seguramente reconocern
mltiples seales que les permitirn
entrar de inmediato a algunos apartados. En cambio ello demandar recorridos ms detenidos a los lectores que
proceden de otros campos de actuacin, o de otras disciplinas, cuyo vnculo con el quehacer de la salud publica es menos directo.
En todo caso el hilo conductor de esta
obra, el leit motiv del libro, es la
construccin de un eje que abarca:
primero, una reflexin que nos permita concebir con la suficiente frescura y con el suficiente poder de resolucin, tanto conceptualmente como
desde la perspectiva analtica de las
responsabilidades de lo pblico estatal
y no estatal, la prctica actual en salud
pblica en la Regin de las Amricas
(Partes I y II); segundo, una posibilidad de traducir ese marco conceptual
en definiciones operativas, con alto
sentido pragmtico, que han hecho
posible medir el desempeo de las
Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP), propias de la autoridad
sanitaria, en todos los pases de Amrica Latina y el Caribe (Parte III); y
tercero, la formulacin y discusin de
xv
distintos procesos e instrumentos que

hagan posible transitar de la medicin
hacia la accin, del diagnstico de fortalezas y debilidades, al mejoramiento
de la prctica de la salud pblica, concentrando los esfuerzos en el desarrollo institucional y el fortalecimiento
de la infraestructura en salud pblica
(Parte IV).
La Parte I nos brinda dos puertas o
vas de ingreso que son particularmente importantes para el sentido de
la obra. Esas puertas de entrada estn
constituidas por dos captulos, uno
que se ocupa de la Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas y otro
que aborda el fortalecimiento de la
funcin de rectora en salud por parte
de la autoridad sanitaria. Ambos ofrecen dimensiones complementarias
que tienen un punto de encuentro.
Ese espacio de interseccin es justamente el ejercicio de las Funciones
Esenciales de Salud Pblica por parte
de la autoridad sanitaria. Se hubiese
podido iniciar la primera parte por

cualquiera de los dos captulos por
que tienen confluencias y desembocaduras mutuas y haba elementos que
sustentaban ambas opciones. Tras
mltiples reflexiones y deliberaciones
el grupo de autores opt por comenzar por la argumentacin que permite
identificar la razn de ser que plantea
como asunto fundamental la necesidad de fortalecer la prctica de la
salud pblica en la Regin y, subsecuentemente, abordar el desafo concomitante de reforzar la funcin de
rectora de la autoridad sanitaria en
sus distintos niveles nacional, subnacional y local, entre cuyas responsabilidades sustanciales est el cumplimiento de las FESP.
La Parte II se ocupa de la renovacin
conceptual de la salud pblica. A lo
largo de sus captulos aborda la trama
compleja y diversa donde nace, de la
cual se nutre y en la cual se desarrolla
este campo de accin. Esta parte es
fundamental para la comprensin del
sentido histrico de la salud pblica
por parte de aquellos que provienen
de otros campos y disciplinas, pero
tambin para los sanitaristas y otros
profesionales de la salud ya que les
permitir comprender, en mayor medida, la importancia de la renovacin
conceptual de este campo, la relacin
entre prcticas sociales y salud pblica,
y la procedencia y pertinencia del concepto y las categoras de las FESP.
Por esta razn, en cada captulo de la
parte II, el concepto de salud pblica
adquiere una importancia creciente
que intenta transitar de la teora a la
prctica buscando insistentemente su
conexin; por ello, hay una presentacin de los elementos conceptuales
esenciales para su entendimiento en el
mundo actual y para su prctica ms

completa y eficaz, con la finalidad de
intentar hacerla ms consistente y
comprensible, al mismo tiempo que
se estimula la reflexin y el debate
sobre la materia, lo que deja el tema
abierto para futuros planteamientos.
As, en el captulo tres se ofrece un resumen selectivo sobre la salud y la
salud pblica en la historia identificando los factores bsicos que han determinado su evolucin. Se identifican los principales retos y la necesidad
de reconsiderar sus bases conceptuales
para reorientar su prctica y se concluye con una recapitulacin de las
principales iniciativas que han precedido a la actual.
En el captulo cuatro, al tiempo que
se revisan sus elementos centrales, sus
objetivos, sus actores y los elementos
distintivos de su promocin y su prctica en los sistemas de salud; se trata
de considerar a la salud pblica como
salud de la poblacin, compuesta por
bienes de naturaleza fundamentalmente pblica, y como una responsabilidad de la sociedad y del Estado que
est a su servicio. En el captulo cinco se
profundiza en el concepto de prcticas
sociales y su relacin con la salud pblica, enfatizndose en el gran potencial
que presenta su aprovechamiento para
una prctica integral, incluyente y sostenible de la salud pblica.
En el captulo seis se subraya la importancia de su actualizacin terica,
vinculndola con el ejercicio prctico,
a travs de la introduccin del concepto operativo de las 11 Funciones
Esenciales de Salud Pblica, como una
frmula explcita y precisa de las atribuciones fundamentales que deben de
mantenerse bajo la responsabilidad del
Estado y, especialmente, de las autori-
xvi
dades sanitarias. Finalmente en el Captulo siete se da paso al marco de actuacin cuya finalidad es identificar
los elementos necesarios para la operacionalizacin de los conceptos y completar as el puente entre la teora y
la prctica. Se busca as establecer un
vnculo con las propuestas y acciones
que se presentan en las Partes III y IV.
En la Parte III se presentan las bases
para la medicin del desempeo de las
FESP, y el resultado de su aplicacin
en 41 pases y territorios de Amrica
Latina y el Caribe, exponindose una
herramienta de especial valor para un
ejercicio de autoevaluacin que permita a la Autoridad Sanitaria Nacional, identificar las fortalezas y debilidades existentes para el ejercicio de las
FESP como parte de la funcin rectora que le es propia. Permite, asimismo, la utilizacin de criterios objetivos para la adopcin de decisiones
que conduzcan hacia el mejoramiento
de la prctica de la salud pblica y
ubica el ejercicio, en el contexto ms
amplio de la evaluacin del desempeo de los sistemas de salud, buscando acercar la medicin a los elementos de estructura, de procesos y de
resultados, de manera que se pueda incidir en la toma de decisiones gerenciales y en la asignacin de recursos.
Finalmente, la Parte IV plantea algunas rutas que han de recorrerse a partir de los conocimientos que aporta
esta herramienta. Deja una puerta
abierta a la posibilidad de desarrollar
nuevos procesos e instrumentos para
los desafos que emergen de este ejercicio de medicin del desempeo: la
necesidad de dar mayor atencin al
desarrollo institucional de la autoridad sanitaria y a la mejora de la infraestructura de salud pblica, la impor-
tancia de avanzar en el conocimiento

sobre el financiamiento, el gasto el
costeo y la presupuestacin de las
FESP; el imperativo y el valor estratgico que contiene el hecho de impulsar de manera decisiva e irreversible el
desarrollo de la fuerza de trabajo en
salud pblica y las posibilidades que
ofrece la cooperacin internacional en
todos estos mbitos.
El carcter de esta obra de autora colectiva ha sido desde su gestacin incluyente y plural. Ha buscado armo-
nizar la historia, la evolucin institucional, la experiencia y las diferentes

visiones de la salud pblica que han
estado presentes en el continente. Ha
realizado una amplia consulta con
expertos de la Regin a lo largo de
su desarrollo y ha hecho las adaptaciones necesarias para responder a las peculiaridades de los distintos pases
miembros. No solo se ha propuesto
realizar un anlisis sistemtico del desempeo de las FESP y con ello concluir la tarea encomendada por los
cuerpos directivos de la OPS, sino
xvii
tambin dejar espacios abiertos que

nos inviten a continuar explorando
todo lo que aun queda por descifrar,
conocer, medir y transformar.
El corolario fundamental que de todo
ello se ha desprendido es el de seguir
navegando por los nuevos y viejos escenarios que se abren en torno a este
tema apasionante y crucial, con miras
a construir ms y mejores bases para
el desarrollo sanitario de nuestras sociedades y para la consolidacin de la
seguridad humana de nuestros pases.
PA RT E I
La Iniciativa La Salud Pblica

en las Amricas y su razn de ser
La Iniciativa La salud pblica

en las Amricas y la necesidad
de fortalecer el ejercicio de la salud
pblica en la Regin
1. Introduccin
Las reformas planteadas en el sector de
la salud pblica conllevan la necesidad
de fortalecer la funcin rectora de la autoridad sanitaria y una parte importante
de este papel consiste en hacer cumplir
las Funciones Esenciales de la Salud
Pblica (FESP) que competen al Estado, en sus niveles central, intermedio
y local.1 Para ello, se hace imprescindible el desarrollo de unos instrumentos
que ayuden a llevar a cabo una valoracin sobre la situacin del ejercicio de
esas funciones por parte de la autoridad
sanitaria, con el fin de identificar sus
fortalezas y debilidades y sentar de este
OPS/OMS. Funciones Esenciales de Salud

Pblica. Documento, CD 42/15 XLII Reunin del Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud. LII Reunin
del Comit Regional de la Organizacin
Mundial de la Salud. Washington, D.C., Septiembre de 2000.
modo las bases para la organizacin de

unas labores concertadas de desarrollo
institucional que contribuyan a mejorar
el ejercicio de la salud pblica.
Los procesos de reforma del sector de la
salud se han concentrado principalmente
en los cambios estructurales, financieros
y de organizacin de los sistemas de
salud, as como en los ajustes realizados
con respecto a la prestacin de los servicios de asistencia al pblico. Hasta ahora,
las mejoras en el desempeo del sistema
han estado centradas, no siempre con
xito, en la reduccin de las desigualdades en las condiciones sanitarias y en el
acceso a los servicios, en la financiacin
de la atencin de salud, en la reduccin
de la falta de proteccin social en materia
de salud, en el aumento de la eficacia de
las intervenciones sanitarias y en la promocin de la calidad de la asistencia. Sin
embargo, los cambios relacionados con el
fortalecimiento de la funcin rectora de
las autoridades sanitarias y con su mejora
en el ejercicio de la salud pblica han recibido mucha menor atencin. En gran

medida, los aspectos relacionados con la
salud pblica han sido descuidados como
si no fueran una responsabilidad social e
institucional, justamente en el momento
en que ms requieren el apoyo por parte
del Estado con el fin de modernizar la infraestructura necesaria para su ejercicio.
La reinclusin de la salud pblica en
el programa de transformacin del sector exige una definicin clara de su
alcance y funcin, as como la necesidad
de hacer operativos los conceptos en los
que se basa. Por este motivo, es necesario el desarrollo conceptual y metodolgico relacionado con las FESP, y es aqu
donde estriba el gran potencial que
tiene este instrumento para desplegar
las voluntades y los recursos que apoyen
el fortalecimiento de la infraestructura
de salud pblica y el fortalecimiento
de la funcin rectora de las autoridades
sanitarias.
2. El concepto de las
FESP y su relacin
con el ejercicio de la
salud pblica y el
fortalecimiento de la
funcin rectora de las
autoridades sanitarias
El concepto de salud pblica en el que
se basa la definicin de las FESP es el de
la intervencin colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud de las
personas. Es una definicin que va ms
all de los servicios de salud no personales o de las intervenciones de carcter
comunitario dirigidas a la poblacin, e
incluye tambin la responsabilidad de
asegurar el acceso a los servicios y la calidad de la atencin de la salud. Abarca,
asimismo, las acciones de fomento de la
salud y de desarrollo del personal que
trabaja en la salud pblica. As pues, no
se refiere a la salud pblica como una
disciplina acadmica, sino como una
prctica social de naturaleza interdisciplinaria. Se trata, por otro lado, de una
conceptualizacin que va ms all de la
nocin de bienes pblicos con externalidades positivas para la salud, ya que
comprende bienes semiprivados o privados cuyas dimensiones hacen que su
repercusin sobre la salud colectiva sea
un factor importante.
La nocin de salud pblica se confunde
con frecuencia con la de responsabilidad
del Estado en materia de salud, cuando
en realidad no son sinnimos. El funcionamiento de la salud pblica va ms
all de las tareas propias del Estado y no
abarca todo lo que el Estado puede
hacer en el campo de la salud. Si bien
existe una serie de responsabilidades indelegables a cargo del Estado en la ejecucin o en la garanta del cumpli-
miento de las FESP, stas solo representan una fraccin de sus responsabilidades en el mbito de la salud. Es una fraccin muy importante, sin duda, cuyo
cumplimiento adecuado no slo resulta
fundamental para elevar los niveles de
salud y la calidad de vida de la poblacin, sino que a su vez forma parte de la
responsabilidad rectora que el Estado
tiene sobre la salud, caracterizada asimismo por las tareas de conduccin, regulacin, modulacin de la financiacin, vigilancia de aseguramiento y
armonizacin de la prestacin.
Hay, por otra parte, un gran nmero de
dimensiones pblicas no estatales que
forman parte del universo de actuacin
de la salud pblica. As pues, existen
mbitos en los que la sociedad civil lleva
a cabo acciones ligadas a la construccin
de ciudadania que repercuten en la mejora de la salud de las personas y hay
tambin elementos del capital social que
constituyen un aporte a la cultura y al
ejercicio de la salud como valor individual y social y como resultado de la
intervencin colectiva que se suma a las
actuaciones del Estado en esta materia.
De igual manera, hay que hacer mencin de la dificultad que entraa el establecimiento de una separacin ntida
entre el alcance de la salud pblica en
la prestacin de los servicios dirigidos a
la prevencin de enfermedades y en la
promocin de la salud entre determinados grupos de poblacin, es decir, en las
intervenciones colectivas, y el que tiene
que ver con la prestacin de servicios
destinados a la atencin individual. La
concepcin tradicional de la salud pblica se identifica fundamentalmente
con la primera de las dimensiones, pero
no hay duda de que, en lo que concierne a la segunda, hay algunas responsabilidades fundamentales de la salud
pblica que tienen que ver con la garanta del acceso equitativo a los servicios, la calidad de la atencin y la incorporacin de la perspectiva de la salud
pblica en la reorientacin de la prestacin de los servicios de salud.
Para la recuperacin de la salud pblica
y para su inclusin en el ncleo de los
procesos de transformacin del sistema,
resulta importante caracterizar y medir
categoras operativas como las FESP, a
fin de determinar el grado efectivo con
el que son llevadas a cabo por parte del
Estado, tanto en el nivel nacional como
en el subnacional.
En consecuencia, las FESP han sido
definidas como las condiciones estructurales y los elementos de desarrollo institucional que permiten un mejor desempeo del ejercicio de la salud pblica.
Pero para llegar a esta conclusin ha sido
necesario, como se explica en la parte II
del libro, definir los indicadores y estndares de las FESP de tal manera que
ayuden a caracterizar los elementos crticos que permitan identificar los aspectos
de la prctica de salud pblica que necesitan ser fortalecidos. Este enfoque es
complementario a la definicin de campos temticos de la actividad de la salud
pblica, definidos segn el objeto de intervencin de las acciones emprendidas.
De hecho, ambos conceptos se interrelacionan en la prctica como una matriz
que da como resultado un conjunto de
capacidades institucionales que sirven
para llevar a cabo distintas intervenciones fundamentales. La premisa bsica es
que, si las funciones estn bien definidas
e incluyen todas las capacidades institucionales requeridas para un buen ejercicio de la salud pblica, se darn las
condiciones de infraestructura necesarias
para el buen funcionamiento de cada
uno de los campos de actuacin o de las
reas fundamentales de trabajo de la

salud pblica.
La actividad de definicin y medicin de
las FESP se concibe, en consecuencia,
como una contribucin al desarrollo institucional del ejercicio de la salud pblica. Es un primer paso en el desarrollo
de las capacidades y las competencias.
Por otra parte, realizar una mejor definicin de las funciones que resultan esenciales contribuye tanto a mejorar la calidad de los servicios como a definir con
ms precisin las responsabilidades institucionales necesarias para su ejercicio.
Por otro lado, la rendicin de cuentas de
los poderes pblicos ante la poblacin
sobre de los resultados de su labor se inicia por la parte que le es ms consustancial, lo que le resulta propio y exclusivo,
y no por aquellas responsabilidades que
comparte con otros mbitos de las administraciones pblicas que intervienen en
las decisiones generales en materia de poltica de salud. La legitimidad y la capacidad de convocatoria de las autoridades
sanitarias para el desarrollo de intervenciones intersectoriales a favor de la salud
se fortalece, consecuentemente, con una
definicin y una capacidad de medicin
ms precisas de la esencia de su propio
funcionamiento.
FESP debera permitir, en definitiva,
una mejor definicin de los recursos
que se necesitan para asegurar una infraestructura adecuada de la salud pblica, un mejor anlisis de la financiacin, del gasto, de los costos y de los
presupuestos necesarios. Esta informacin resulta, por otro lado, esencial para
los gobiernos nacionales y subnacionales, y tambin para los organismos internacionales responsables de la cooperacin tcnica y financiera.
Por ltimo, la caracterizacin y medicin del desempeo de las FESP resultan fundamentales para contribuir a la
formacin del personal encargado del
trabajo en la salud pblica. El proceso
ofrece la posibilidad de contar con una
base mejor para la definicin de las
competencias que se requieren en el
ejercicio de las FESP y de la identificacin de los perfiles profesionales y laborales que los pueden caracterizar. Esto
va ligado estrechamente al fortalecimiento de la formacin y la educacin
permanente en materia de salud pblica
y sirve de gua para inspirar la reorientacion de los esfuerzos de las instituciones formadoras en materia de salud pblica para alcanzar un mayor grado de
pertinencia y calidad en su labor.
3. La naturaleza y el
alcance de la Iniciativa
La salud pblica en las
Amricas
Segn lo referido en las dos secciones
anteriores de este captulo, en 1999, la
OPS decid poner en marcha la Iniciativa La salud pblica en las Amricas,
con los siguientes objetivos principales:
La elaboracin de una definicin regional consensuada de las FESP, obtenida gracias a un amplio debate entre
expertos del mbito acadmico, gubernamental y pertenecientes al ejercicio profesional de la salud pblica.
lneas de actuacin nacionales, subregionales y regionales que contribuyan

a reforzar la infraestructura de la
salud pblica para fortalecer as el liderazgo de la autoridad sanitaria en
todos los niveles del Estado.
La Iniciativa, impulsada por el Director
de la OPS, el Dr. George Alleyne, al hacerse cargo de su segundo mandato, en
febrero de 1999, ha sido coordinada por
la Divisin de Desarrollo de Sistemas
y Servicios de Salud y se ha implicado
en ella a todas las unidades tcnicas del
citado organismo, as como a las representaciones de la OPS en cada pas. Asimismo, ha contado con la participacin
del Director emrito de la OPS, el Dr.
Carlyle Guerra de Macedo, como asesor
y colaborador del proyecto y ha desarrollado los instrumentos de medicin
del desempeo de las FESP en colaboracin con los Centros para el Control y
Prevencin de Enfermedades (CDC) de
los Estados Unidos y con el Centro Latinoamericano de Investigacin en Sistemas de Salud (CLAISS).
El proyecto ha contemplado, adems,
diversos ejemplos de interaccin con
expertos procedentes del medio acadmico, sociedades cientficas, servicios de
salud y organismos internacionales, estructurados en una red que ha sido consultada en repetidas ocasiones, lo que
ha permitido enriquecer los desarrollos
conceptuales, metodolgicos e instrumentales de la Iniciativa.
El desarrollo instrumental para la medicin de su desempeo como base

para mejorar el ejercicio de la salud
pblica.
De este modo, el alcance de la Iniciativa

La salud pblica en las Amricas puede
resumirse en los siguientes puntos:
La elaboracin de la metodologa y
los instrumentos que apoyen la formulacin y puesta en marcha de unas
La promocin de un concepto
comn de la salud pblica y de sus
funciones esenciales en las Amricas.
El desarrollo de un marco para la medicin del desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica aplicable a todos los pases de la regin.
llev, en el 42 Consejo Directivo de

septiembre de 2000, a realizar un debate sobre el tema de las FESP y a aprobar la resolucin CD 42/18. Esta reso-
El apoyo a la autoevaluacin del ejercicio de la salud pblica en cada pas,

basada en la medicin del desempeo
de las funciones esenciales de la salud
pblica dentro del marco conceptual
e instrumental desarrollado por la
Iniciativa.
RESOLUCIN
El apoyo a los pases en la identificacin de las actuaciones necesarias para

fortalecer la infraestructura de salud
pblica y para elaborar programas
destinados al desarrollo institucional
que conduzcan a un mejoramiento
del ejercicio de la salud pblica, cuyos
avances puedan ser evaluados peridicamente a travs de la medicin del
desempeo de las FESP.
La elaboracin de las bases de un programa regional que apoye el fortalecimiento de la infraestructura y la mejora del ejercicio de la salud pblica,
basado en las conclusiones de la medicin del desempeo de las FESP en
la regin.
La publicacin, en septiembre de
2002, del presente libro, La salud pblica en las Amricas, en el que se renen los diferentes elementos y resultados del proyecto y en el que se
ofrece un panorama del grado en que
se estn cumpliendo las funciones
esenciales de la salud pblica en las
Amricas.
Tras la convocatoria inicial hecha por el
Director de la OPS, los pases miembros acogieron con entusiasmo la Iniciativa y colaboraron decididamente en
las distintas etapas de su ejecucin. Esto
CD42.R14: Funciones esenciales de salud pblica

EL 42.o CONSEJO DIRECTIVO,
Habiendo considerado el documento CD42/15
sobre las funciones esenciales de salud pblica;
Teniendo en cuenta que la Organizacin Panamericana de la Salud ha puesto en marcha la iniciativa La salud pblica en las Amricas dirigida a la definicin y medicin de las funciones esenciales de
salud pblica como base para mejorar la prctica de
la salud pblica y para fortalecer el rol rector de la autoridad sanitaria a todos los niveles del Estado;
Considerando la necesidad de que en las reformas
del sector salud se preste mayor atencin a la salud
pblica y se fortalezca la responsabilidad social e institucional que compete al Estado a este respecto, y
Tomando nota de la recomendacin de la 126.a
sesin del Comit Ejecutivo,
RESUELVE:
1. Instar a los Estados Miembros:
a) a que participen en un ejercicio regional, auspiciado por la OPS, de medicin del desempeo
de las funciones esenciales de salud pblica, a fn
de posibilitar un anlisis de estado de la salud
pblica en las Amricas;
b) a que utilicen la medicin del desempeo de las
funciones esenciales de salud pblica para mejorar la prctica de la misma, desarrollar la infraestructura necesaria para tal efecto, y fortalecer el
papel rector de la autoridad sanitaria a todos los
niveles del Estado.
2. Solicitar al Director:
a) que disemine ampliamente en los pases de la Regin la documentacin conceptual y metodolgica relativa a la definicin y medicin de las
funciones esenciales de salud pblica;
b) que lleve a cabo, en estrecha coordinacin con
las autoridades nacionales de cada pas, un ejercicio de medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica con la metodologa referida en el documento CD42/15;
c) que efecte un anlisis regional sobre el estado de
salud pblica en las Amricas, con base en un
ejercicio de medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica que se lleve a
cabo en cada pas;
d) que impulse una reorientacin de la educacin
de salud pblica en la Regin en articulacin con
el desarrollo de las funciones esenciales de salud
pblica;
e) que incorpore la lnea de trabajo sobre las funciones esenciales de salud pblica a las acciones
de cooperacin en materia de reforma sectorial
y de fortalecimiento de la funcin rectora de la
autoridad sanitaria.
lucin alienta a los pases miembros a

participar en el ejercicio regional de medicin del desempeo de las FESP y a
utilizar los resultados obtenidos para
iniciar intervenciones encaminadas al
desarrollo de la infraestructura y al mejoramiento del ejercicio de la salud pblica. Asimismo, se solicit al Director
de la OPS que apoyara estos desarrollos
en los distintos pases, que condujera un
anlisis regional del estado de la salud
pblica en la regin y que incorporase la
lnea de trabajo de la medicin del desempeo de las FESP y de desarrollo
institucional con el fin de mejorar el
ejercicio de la salud pblica en los programas de cooperacin tcnica de la
OPS, tanto los regionales como los de
cada pas, as como articularla con las
labores de fortalecimiento de la funcin
rectora de la autoridad sanitaria en el
marco de la nueva generacin de reformas del sector de la salud.
El presente documento expone los principales desarrollos conceptuales, metodolgicos y empricos a los que ha dado
lugar la labor institucional de la OPS
para la que se ha contado con una
amplia y decidida participacin de los
pases miembros. Ofrece, adems, un
panorama de la situacin del ejercicio
de las FESP en 41 pases y territorios
de la regin de las Amricas, realizado
a partir de los ejercicios de medicin
de su desempeo, efectuados conjuntamente por los pases participantes y por
la Secretara del organismo. El libro
concluye con el debate sobre algunas
reas estratgicas para el fortalecimiento
de la infraestructura de salud pblica en
los pases de la regin y con algunas reflexiones que intentan aportar elementos de utilidad que sirvan para sentar las
bases de un programa regional destinado al mejoramiento del ejercicio de la
salud pblica en las Amricas.
La funcin de rectora en salud

y el fortalecimiento institucional
de las autoridades sanitarias
nacionales y subnacionales
1. El escenario Regional
La reforma del Estado y la descentralizacin de la vida poltica, econmica y
social de los pases, han vuelto prioritaria, en la Regin de las Amricas, la redefinicin de los roles institucionales al
interior del sector de la salud, a fin de
garantizar el pleno ejercicio de la autoridad sanitaria y de fortalecer el papel
rector del Estado en el desempeo del
sistema de salud y en los procesos de reforma sectorial.1
Las responsabilidades fundamentales
del Estado en materia de salud experimentan transformaciones importantes a
1
OPS/OMS. La rectora de los ministerios

de salud en los procesos de reforma sectorial
documento CD 40/13. XL Reunin del
Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud, XLIX Reunin del
Comit Regional de la Organizacin Mundial de la Salud, Secin del 23 de julio de
1997, Tema 5.2 del Programa Provisional,
Washington, D.C., Septiembre de 1997.
la luz de los cambios generales en los

equilibrios entre Estado, Mercado y Sociedad Civil. Ello se expresa en la tendencia a la separacin de funciones del
sistema: rectora, financiamiento, aseguramiento compra y provisin de servicios, as como en su adjudicacin, segn
el caso de cada pas, a uno o mltiples
actores y/o agencias pblicas o privadas.
Tales circunstancias demandan, en consecuencia, una profundizacin de la capacidad institucional de conduccin, regulacin y desarrollo de las funciones
esenciales de salud pblica por parte de
la autoridad sanitaria.
Los ministerios nacionales de salud de
los pases de las Amricas se enfrentan
hoy a nuevas realidades de la organizacin sectorial, agudizadas por los procesos de reforma del sector salud que se
estn produciendo. De ello surge la necesidad de definir, con agilidad y prontitud, las mejores formas de fortalecer sus
capacidades para ejercer el nuevo papel
rector sectorial que les corresponde.
El avance de la descentralizacin del Estado y del sector, as como el surgimiento de nuevos actores sectoriales pblicos y privados, estn determinando
que la provisin de servicios, sobre todo
los que tienen que ver con la atencin a
las personas, tiendan a dejar de ser una
responsabilidad directa de los ministerios nacionales de salud. De modo similar acontece con la provisin de servicios
de salud pblica y la ejecucin de acciones de regulacin sanitaria, en donde las
instancias intermedias del Estado, y a
veces las locales, han asumido la responsabilidad de dichas atribuciones, en grados variables, segn la redistribucin de
competencias y de reordenacin territorial que el pas haya definido.
En la medida en que muchos procesos
de reforma del sector en los pases de la
Regin han ido avanzando en la separacin de funciones sectoriales, se han ido
desagregando institucionalmente las acciones de rectora, financiamiento, aseguramiento, compra y provisin de ser-
vicios. Sin embargo, an predominan las

situaciones en que las cinco funciones
estn concentradas en una sola institucin, o en un pequeo conjunto de instituciones que adolece de problemas de
segmentacin de la poblacin, en razn
de su insercin laboral y de su capacidad
contributiva, con el consiguiente esquema diferencial de coberturas de aseguramiento y provisin de servicios.
A esta situacin se suman otros importantes factores que se vienen arrastrando
desde mucho tiempo atrs. Los servicios
de salud no han logrado alcanzar un
grado de desarrollo armnico, equitativo, de calidad y eficiente. Hay falta
de coordinacin, duplicaciones y vacos,
principalmente de cobertura de los servicios personales y no personales en las
reas rurales y en la poblacin marginal
de las grandes ciudades.
La exclusin en salud y el otro lado de
la moneda, la falta de proteccin social
en salud alcanzan vastas proporciones
en el continente. El sector salud en muchos de los pases de la Regin no ha
sido capaz de dar una cobertura total e
integral a todos los ciudadanos. La existencia de grupos postergados, sin acceso
a los servicios bsicos de salud, se presenta en prcticamente todos los pases.
Al mismo tiempo existen, en los centros
urbanos, servicios de alta calidad, de
muy alto costo, con limitada accesibilidad para la mayora de la poblacin.
Otras caractersticas importantes agravan la situacin: las instituciones del
sector presentan un bajo grado de eficiencia; la capacidad de gerencia adolece de debilidades estructurales que
plantean la imperiosa necesidad de un
mayor grado de desarrollo institucional
en materia de gestin sanitaria; los costos de la atencin son altos, muchas
veces asociados a intervenciones de baja
o nula efectividad y con tendencia al

crecimiento; la calidad de los servicios
es limitada y la satisfaccin de los usuarios es percibida como insuficiente. Hay
problemas emergentes como el SIDA, y
otros reemergentes como la tuberculosis, el clera, la malaria y el dengue, y se
incrementan las patologas crnicas y de
la poblacin de edad avanzada que demandan y requieren una atencin ms
compleja y frecuente que consume un
volumen considerable de recursos. Las
poblaciones comienzan a tener mayores
expectativas sobre los servicios de salud.
Demandan mayor calidad y uso de tecnologas novedosas de alto costo. Todo
ello genera la necesidad de que el Estado ejerza funciones de regulacin,
control y vigilancia sobre estos aspectos
y no siempre esta dotado de la organizacin institucional, la masa critica de
recursos humanos y los recursos financieros necesarios para poder hacerlo.
La regin muestra hoy un incremento de
la poblacin que se combina con el estancamiento del crecimiento econmico, el aumento del desempleo, el crecimiento de la economa informal, el
recrudecimiento de la pobreza en trminos absolutos y relativos y la profundizacin de las disparidades en la distribucin del ingreso. Todo ello lleva a que el
problema de la exclusin econmica, social, tnica y cultural adquiera proporciones cada vez ms serias. Por su parte,
los mecanismos existentes de proteccin
social en salud que tendran que garantizar a la poblacin una serie de prestaciones en virtud de medidas de carcter pblico, ya sea por la va de los ministerios
de salud o a travs de la instituciones de
seguridad social, resultan insuficientes
para dar respuesta a los nuevos problemas que se presentan en este mbito.
La situacin que viven hoy muchos pases de la Regin, especialmente en
Amrica Latina y el Caribe, es de alta

volatilidad econmica y social, de resquebrajamiento de la gobernabilidad y
de crecimiento pasmoso de la pobreza y
de la iniquidad. Ello hace necesario el
plantearse, mas que nunca, la necesidad
de que los cambios que se introduzcan
en los sectores sociales, entre ellos el de
la salud, contribuyan a la construccin
de sociedades incluyentes de todos sus
ciudadanos y no a la profundizacin de
la exclusin de la marginacin y de la
falta de proteccin social incluida la proteccin en salud.
En el umbral del nuevo milenio los pases de la Regin enfrentan un enorme
desafo de proporciones crecientes: garantizar a todos sus ciudadanos un
grado bsico de proteccin social en materia de salud que contribuya a eliminar
las desigualdades en el acceso a servicios
bsicos de calidad para todas las personas y que proporcione a los grupos sociales hasta ahora excluidos la oportunidad de recibir atencin integral con
miras a la satisfaccin de sus necesidades
y demandas de salud, sin que su capacidad de pago sea un factor restrictivo.
Ante estos desafos resulta imperativo
fortalecer el papel rector de los ministerios nacionales de salud al interior del
sector, as como el liderazgo del sector
en su conjunto para abogar por la salud
y negociar con otros sectores. Se necesita un liderazgo que permita mantener
rumbos firmes en pro de la salud de las
personas en el medio de los procesos de
reforma sectorial.
A este proceso de fortalecimiento de la
capacidad rectora del sector salud, lo
debe guiar, en ltima instancia, el propsito de reducir las iniquidades en las
condiciones de salud en el marco de un
desarrollo humano integral y sostenible
y de abatir las desigualdades injustas
tanto en lo concerniente al acceso a los

servicios personales y no personales de
salud como en la carga financiera que
supone el poder acceder a ellos.
2. Las tareas que

conforman el ejercicio
de la rectora sectorial por
parte de las autoridades
sanitarias
Los aspectos sealados en la seccin anterior plantean claramente la necesidad
de redimensionar y adecuar la responsabilidad y funcionamiento de la autoridad sanitaria, especialmente de los
ministerios nacionales de salud, para
fortalecer su capacidad rectora, definiendo las competencias sustantivas que
le son propias e indelegables.
Ello supone desarrollar la capacidad institucional en materia de conduccin de
las acciones sectoriales, de regulacin y
fiscalizacin de bienes y servicios relacionados con la salud, de aplicacin de las
funciones esenciales de salud pblica, de
modulacin del financiamiento, de vigilancia del aseguramiento, de supervisin
de la compra y de armonizacin de las
condiciones de provisin de servicios,
para garantizar el acceso universal y
equitativo a la atencin a la salud con
criterios de calidad.
La evolucin que ha experimentado la
organizacin de los sistemas de salud y
la naturaleza del quehacer del sector
salud, as como la conciencia creciente
de la importancia del papel que juegan
otros sectores en el mejor estado de
salud de las personas, ha ido caracterizando, cada vez ms claramente, una
serie de tareas fundamentales, bien diferenciadas, cuyo conjunto constituye la
accin rectora sectorial. Hay una tendencia creciente a no concentrar todas
Figura 1 Las tareas de la rectora sectorial por parte de la

autoridad sanitaria
Modulacin de la
financiacin de la
atencin en salud
Conduccin
Autoridad Sanitaria
Regulacin
Ejecucin de las
funciones esenciales
de salud pblica
esas tareas en una sola institucin que las

lleve a cabo, como sola suceder en el pasado, sino ms bien a crear mecanismos
institucionales diversos, complementarios, que de manera especializada y por
separado lleven a cabo las atribuciones
diferenciadas.
Vigilancia del
aseguramiento
Armonizacin
de la provision
de servicios
petencias, para las cuales las instituciones necesitan fortalecer y muchas veces
adecuar su funcionamiento, su estructura organizacional y el perfil profesional de su personal directivo, tcnico y
administrativo.
2.1 Conduccin sectorial

Pueden adoptarse diversas clasificaciones de dichas tareas, las cuales siempre
estarn sujetas a agrupamientos distintos
y a lecturas alternativas. Lo que continuacin se plantea es una de las muchas
maneras de establecer una taxonoma de
tareas de la rectora sectorial en la que se
agrupa el quehacer en este campo en seis
grandes apartados (figura No. 1).
Cabe aclarar que segn el peso que tenga
la responsabilidad pblica en salud,
segn el grado de descentralizacin de
las acciones sectoriales, y en razn de
las caractersticas de la separacin estructural de atribuciones que asuma la organizacin institucional en cada pas, corresponder al ministerio nacional de
salud un mayor o menor espectro de
competencias.
Algunas veces se trata de atribuciones
previamente existentes en la prctica o
definidas en cdigos, leyes o reglamentos. Otras veces se trata de nuevas com-
La conduccin de la accin sectorial

consiste en la capacidad de los entes rectores de formular, organizar y dirigir
la ejecucin de la poltica nacional de
salud mediante procesos de definicin
de objetivos viables y metas factibles, de
elaboracin y puesta en marcha de planes estratgicos que articulen los diversos esfuerzos, tanto de las instituciones
pblicas y privadas del sector como de
otros actores sociales, del establecimiento
de mecanismos participativos y construccin de consensos y de la movilizacin de los recursos necesarios para llevar a cabo las acciones planteadas.
Para poder cumplir con esos cometidos,
los ministerios nacionales de salud necesitan desarrollar y/o fortalecer su capacidad institucional para las siguientes
acciones:
a) Anlisis de la situacin en salud y
sus determinantes, con nfasis en la
identificacin de las iniquidades en

las condiciones de salud y en el acceso a los servicios as como en el
impacto sobre las demandas y necesidades actuales y futuras de la
poblacin;
b) Evaluacin peridica del funcionamiento sectorial, de la operacin de
sus instituciones y del desempeo
del sistema, muy especialmente en
lo concerniente al seguimiento y
evaluacin de los efectos y la dinmica de los procesos de reforma
sectorial;
c) Desarrollo de mtodos y procedimientos para el establecimiento de
prioridades en materia de problemas de salud, poblaciones vulnerables, programas e intervenciones,
con base en criterios de efectividad,
costo y externalidades positivas;
d) Formulacin, anlisis, adecuacin y
evaluacin tanto de las polticas pblicas que influyen sobre la salud
como de las polticas sectoriales;
e) Construccin de consensos nacionales sobre el desarrollo estratgico
del sector tendientes hacia la construccin de polticas de Estado en
materia de salud;
f ) Establecimiento de objetivos sanitarios nacionales y subnacionales,
tanto relacionados con procesos
como con resultados en salud, que
sirvan de base para articular la accin de los diferentes actores pblicos y privados del sector y para trazar directrices a los esfuerzos de
mejoramiento de la practica de la
salud publica;
g) Direccin, concertacin y/o movilizacin de recursos y actores sectoriales y de otros sectores que ejercen
influencia en la formulacin de polticas nacional de salud y en el desarrollo de acciones en favor de la
salud;
h) Abogaca en favor de la salud;
i)
Aliento de la participacin social en

salud;
j)
Coordinacin de los aportes tcnicos, econmicos y de polticas que

puedan brindar los organismos
multilaterales y bilaterales dedicados a la cooperacin tcnica y/o financiera en salud a la formulacin
e implementaron de polticas y estrategias nacionales de salud;
k) Participacin poltica y tcnica en

los organismos e instancias de coordinacin poltica e integracin econmica, regional y subregional, que
sean de inters para el sector salud,
con el propsito de promover un
mejor tratamiento de los intereses
de la salud de la poblacin y del sector salud en estos foros y mbitos
polticos.
b) Anlisis, regulacin sanitaria y fiscalizacin de mercados bsicos relacionados con la salud, tales como
seguros pblicos y privados de
salud, insumos para la produccin
de servicios (como son los medicamentos, los equipos y los dispositivos mdicos), tecnologas sanitarias,
comunicacin social relacionada
con bienes y servicios que guardan
relacin con la salud, bienes de consumo que tienen relacin con la
salud as como las condiciones sanitarias de establecimientos pblicos
y del ambiente;
c) Anlisis, regulacin tcnica y fiscalizacin de la prestacin de servicios de salud, de la certificacin y
del ejercicio de las profesiones de
salud, as como de los programas de
formacin y educacin continua en
ciencias de la salud;
d) Establecimiento de normas bsicas
y formas pautadas de atencin a la
salud; desarrollo de programas de
garanta de calidad; formulacin y
aplicacin de marcos de acreditacin, certificacin y licenciamiento
de instituciones prestadoras de servicios; y evaluacin de tecnologas
en salud.
2.2 Regulacin sectorial

En lo que respecta a las tareas de regulacin sectorial que forman parte del ejercicio de la funcin rectora se cuentan las
siguientes:
a) Desarrollo y perfeccionamiento de
la legislacin nacional de salud, as
como su necesaria armonizacin
con la legislacin de salud de los
pases participantes en los procesos
de integracin regional;
10
Buena parte de dichas tareas se ejercen

en alguna medida, pero requieren ser
perfeccionadas y amplificadas para alcanzar plenamente los objetivos de velar
de modo eficaz por el bien publico en
salud. Por otra parte, las estructuras institucionales no cuentan siempre con el
pleno desarrollo de las capacidades ni
con la adecuada dotacin de recursos
que permita una plena ejecucin de las
modalidades de regulacin y fiscalizacin arriba sealadas.
2.3 Desarrollo de las

funciones esenciales de salud
pblica propias de la
autoridad sanitaria
Si hay un mbito de actuacin en la rectora sectorial que no puede ser soslayado es el del ejercicio de las FESP
propias de la autoridad sanitaria, sobre
todo de aquellas que tienen altas externalidades positivas sobre la salud de las
personas y/o que constituyen bienes pblicos en materia sanitaria.
El ejercicio de la capacidad rectora en
salud incluye tareas sustantivas e indelegables por parte de la autoridad sanitaria, sea esta nacional o subnacional. Esta
obligacin es primordial para el quehacer de los ministerios de salud como rgano responsable, dentro de la estructura del Estado, de velar por el bienestar
pblico en materia de salud. Esta responsabilidad puede ser delegada o compartida por varios niveles e instituciones
dentro del aparato del Estado, pero la
misin fundamental de los ministerios
nacionales de salud es asegurar que estas
funciones sean cumplidas de la forma
ms efectiva posible.
No se entra en mayor detalle en este
apartado ya que el grueso de este libro,
en sus partes subsiguientes, esta dedicado a los fundamentos conceptuales y
metodolgicos que ha llevado a definir
un consenso regional en torno a once
funciones esenciales de salud publica
propias del quehacer de la autoridad sanitaria nacional, a la medicin del desempeo de las mismas en cuarenta y un
pases y territorios de la Regin y a las
lecciones que de ello se desprenden para
emprender acciones de fortalecimiento
de la practica de la salud publica y de re-
forzamiento de la infraestructura que la

hace posible.
2.4 Tareas en materia

de financiamiento sectorial
La separacin estructural de funciones
sectoriales que caracteriza a los procesos
de reforma del sector en la Regin muestra, en el aspecto del financiamiento, tres
grandes tendencias.
La primera tiene que ver con la creacin
de fondos nacionales autnomos separados de los ministerios de salud, que concentran: las aportaciones pblicas procedentes de los impuestos generales; las
tributaciones especficas para propsitos
de salud, cuando estas existen; y, las
aportaciones de trabajadores y/o empleadores, cuando se han dado los pasos para
fusionar los regmenes contributivos de
seguridad social en salud a las asignaciones generales del Estado para este propsito. Esto puede estar ligado tanto a un
esquema nico de aseguramiento de carcter pblico como a esquemas mltiples de aseguramiento que pueden adoptar modalidades pblicas y privadas, sean
estas competitivas o complementarias.
La segunda se refiere al incremento de la
proporcin del financiamiento sectorial
pblico que proviene de las instancias
intermedias y locales del Estado, procedentes de recaudaciones tributarias propias de cada una de estos niveles de la
administracin pblica y/o de los recursos del situado fiscal nacional, que les
son transferidos en bloque por las administraciones centrales y que se destinan a acciones en salud.
La tercera est relacionada con la creciente participacin en la composicin
del financiamiento sectorial global en
11
algunos pases de la Regin, de los seguros privados de salud, y de algunas modalidades de servicios prepagados que se
sufragan con recursos propios de los beneficiarios, y/o de sus empleadores, al
menos en lo relativo a algunas coberturas que complementan los planes obligatorios que establece el Estado.
La combinacin de estos tres elementos,
en aquellos pases que han dado pasos
para superar la segmentacin del aseguramiento y la provisin de servicios a
que dan lugar los esquemas de financiamiento diferenciados (servicios pblicos
no ligados a contribuciones especficas,
seguros contributivos de salud de carcter obligatorio del tipo de los seguros
sociales, las mutuales o las obras sociales, y esquemas privados de seguro de
salud o de prestacin de servicios prepagada), plantean nuevos retos y atribuciones a los ministerios de salud en lo
concerniente a la ordenacin del financiamiento sectorial.
Esta evolucin del financiamiento sectorial hace que recaiga sobre el ministerio de salud la responsabilidad de:
a) establecer las polticas necesarias para
garantizar que las diversas modalidades
de financiamiento tengan la complementariedad necesaria para permitir el
acceso equitativo a los servicios de salud
de calidad para todos los habitantes; b)
modular y corregir las desviaciones que
pueda experimentar el financiamiento
sectorial, y c) desarrollar una capacidad
de vigilancia del proceso de financiamiento sectorial.
2.5 Responsabilidades en
materia de aseguramiento
Los pases de la Regin estn inmersos
en intensos procesos de cambio de la or-
ganizacin institucional del sector de la

salud, de las modalidades de organizacin para la prestacin de servicios y de
los esquemas para su financiamiento, a
los que se ha dado en denominar procesos de reforma sectorial en salud. Hay
un espacio de oportunidad que se abre
en la puesta en marcha de estas agendas
de cambio que puede permitir avanzar
en la construccin del acceso equitativo
a la atencin de la salud. Pero para ello
es necesario consolidar la cobertura
efectiva de los grupos excluidos, particularmente de los pertenecientes al sector informal de la economa y a los grupos marginados por razones culturales
tnicas y/o geogrficas.
Parte importante de estos procesos de
cambio sectorial en salud est referida a
las reformas del alcance y de las modalidades de la seguridad social en salud.
Esta dimensin del cambio sectorial no
siempre ha permitido alcanzar a los grupos de la poblacin ms desfavorecidos.
Por ello, se presenta una oportunidad
muy grande de dar un giro de timn en
este campo si se avanza en el diseo, la
puesta en marcha y la evaluacin de mecanismos innovadores de ampliacin de
la cobertura de la seguridad social en
salud, dirigidos hacia los grupos que no
estn insertos en el sector formal de la
economa ni tienen capacidad contributiva para afiliarse a los regmenes habituales de la seguridad social en salud.
Se torna necesario apelar a nuevas frmulas que se apoyen en mayor grado en
el capital social de los grupos excluidos,
que se dirijan a racionalizar la regresividad del gasto de bolsillo en salud que
hoy supone una mayor carga financiera
para los hogares y para las personas ms
desfavorecidas, que aprovechen mecanismos comunitarios de organizacin coo-
perativa para encontrar respuestas complementarias a la proteccin social en

salud que hoy se ofrece mediante los esfuerzos de intervenciones del Estado y de
los distintos mecanismos de seguridad
social en salud, los cuales desafortunadamente no llegan a todos los ciudadanos.
Dependiendo del grado de desarrollo de
la seguridad social en salud en cada pas
(y no solo del nmero o la cobertura de
los seguros sociales) existe o no una responsabilidad del Estado de tutelar la
prestacin de un conjunto de prestaciones o plan garantizado de cobertura de
servicios de salud para todos los habitantes, o para ciertos grupos especiales
de la poblacin (pobres, ancianos, etc.).
Ello genera, cuando est presente, una
atribucin, habitualmente correspondiente a los ministerios de salud, o a
alguno de sus organismos desconcentrados, de actuar como ente garante del
aseguramiento que haya sido definido.
Para tal fin es necesario contar con los
mecanismos que hagan posible en la
prctica la observancia de un mandato
social, muchas veces contenido en las
propias constituciones nacionales.
Un segundo elemento que influye en la
configuracin de esta dimensin de la
rectora sectorial es el que tiene que ver
con el que los proveedores de los servicios contenidos en los planes obligatorios de cobertura sean prestadores pblicos, prestadores privados o una mezcla
de ambos.
En razn de lo anterior, los ministerios
de salud de aquellos pases en los que
este grado de separacin de funciones
est en marcha o ha sido consolidado,
tienen necesariamente que desarrollar el
andamiaje institucional que requiere el
desempeo de esta tarea. En este sentido
12
requieren ampliar su espectro de capacidades de modo tal que resulte posible:

a) Definir los contenidos de los planes
garantizados de cobertura bsica,
que tengan carcter obligatorio para
aquellos ciudadanos amparados bajo
el o los esquemas de seguridad social en salud que sean de responsabilidad pblica;
b) Vigilar el cumplimiento de dichos
planes de cobertura, tanto por entidades pblicas como por parte de
las entidades privadas de aseguramiento y/o provisin de servicios
(directamente o a travs de superintendencias u organismos similares),
garantizando que ningn beneficiario de los planes obligatorios de seguridad social en salud sea excluido
de los esquemas de aseguramiento
por situaciones de riesgos etreos o
de patologas preexistentes;
c) Desarrollar cuando se trate de modalidades de aseguramiento pblico
la capacidad de compra de servicios
pblicos y/o privados de atencin a
las personas mediante frmulas de
pago agregadas, de manera que se
pueda dar cumplimiento a los conjuntos de prestaciones o planes garantizados de cobertura contenidos
en los esquemas de seguridad social
en salud que estn vigentes.
Estos tres aspectos relacionados con
el ejercicio de la rectora en materia de
aseguramiento suelen estar poco desarrollados en los ministerios de salud
de los pases de la Regin, o en sus rganos territoriales desconcentrados, lo
cual plantea una particular necesidad de
intensificar las acciones que permita su
avance y consolidacin.
2.6 Tareas en cuanto a

provisin de servicios
La provisin de servicios de salud es,
posiblemente, la funcin del sistema de
salud que ha experimentado los cambios ms pronunciados, en las ltimas
dos dcadas, en los pases de la Regin.
Esto ha ocurrido como consecuencia de
dos fenmenos que han acontecido de
manera concomitante. Por un lado,
como consecuencia de los procesos de
descentralizacin y/o desconcentracin
de las acciones del sector, particularmente de aquellas que estn referidas a
la provisin de servicios de salud pblica y de atencin a las personas. Por
otra parte, a causa de la participacin
creciente del sector privado en la prestacin de servicios de atencin a las
personas, ya sea para instrumentar los
planes garantizados de cobertura los seguros pblicos o los seguros sociales en
salud, o bien para responder a los esquemas de aseguramiento privado o de
compra de servicios por pago directo
del bolsillo.
Los ministerios de salud estaban habituados a administrar directamente, con
mayor o menor grado de desconcentracin, la prestacin de acciones de salud
pblica y de atencin a las personas a
travs de los establecimientos hospitalarios y ambulatorios de su propia red de
servicios. Actualmente, los ministerios
estn delegando o han delegado ya esa
responsabilidad en virtud de que dichas
competencias han sido parcial o totalmente transferidas a los niveles intermedios (estados, departamentos o provincias) y/o locales (municipios o cantones)
del Estado, o a organismos descentralizados regionales de carcter autrquico
que se ocupan exclusivamente de la provisin de servicios.
El ejercicio de la rectora plantea por

consiguiente el desafo de poder orquestar adecuadamente a los mltiples prestadores pblicos y privados a fin de que
su capacidad instalada sea aprovechada
de manera racional y complementaria y
de establecer condiciones bsicas de calidad de los servicios que permitan a los
usuarios tener un grado razonable de
garanta de los servicios que reciben.
3. El desarrollo institucional
de las autoridades sanitarias
nacionales y subnacionales
para el ejercicio de la funcin
rectora
De la revisin de tareas que se hace en la
seccin anterior se desprenden mltiples
desafos. Hay una considerable falta de
adecuacin entre las nuevas funciones
que ataen a los ministerios nacionales y
las estructuras, competencias y perfiles
profesionales con los que cuentan estos
organismos. Lo que esta disponible corresponde mucho ms a las funciones
que hoy desempaan las instancias intermedias, locales o regionales que se
ocupan de gestionar la provisin de servicios personales y no personales y de
llevar a cabo algunas funciones de autoridad sanitaria.
Ante estas tendencias descentralizadoras, desconcentradoras o privatizadoras,
que hoy caracterizan a la organizacin
del sector, los ministerios de salud necesitan desempear un conjunto de nuevas tareas que pueden resumirse como
sigue:
a) Definir los criterios de asignacin
de recursos que deben ser adjudicados a los organismos y/o establecimientos pblicos de provisin de
13
servicios personales y no personales

que estn descentralizados o desconcentrados. Es importante que
esto ocurra con base en criterios de
necesidad, desempeo e impacto.
Para ello pueden ser utilizadas las
transferencias directas del ministerio de salud o la asignacin de recursos por parte de los ministerios
de economa, finanzas o hacienda
con base en definicin de criterios
bien definidos;
b) Armonizar los planes de accin y los
modelos de gestin de los distintos
organismos pblicos descentralizados o desconcentrados de provisin
de servicios de salud en el pas;
c) Definir los contenidos de los servicios bsicos de salud pblica que
son responsabilidad del Estado y
definir con criterios de complementariedad la distribucin de
competencias y recursos entre los
distintos mbitos de la gestin pblica (central, intermedio y local)
que deben asumirlos;
d) Brindar cooperacin tcnica a los
entes descentralizados o desconcentrados de provisin de servicios para
garantizar un proceso fluido en la
transferencia de competencias, as
como el desarrollo de las capacidades institucionales requeridas para la
plena ejecucin de sus atribuciones;
e) Definir mecanismos redistributivos
del gasto corriente y del gasto de inversin, a fin de compensar las iniquidades que puedan ser generadas
por los procesos descentralizadores;
f ) Establecer mecanismos de contrato
o de compromisos de gestin de
servicios que sirvan de base para la

asignacin de recursos frente a una
serie de medidas de desempeo expresadas tanto en trmino de procesos como de resultados.
Lo anterior sita a los ministerios nacionales de salud como armonizadores de la
gestin de los distintos organismos pblicos descentralizados o desconcentrados de prestacin de servicios y no como
administradores directos de la provisin
de servicios, lo cual demanda el desarrollo acelerado de nuevas capacidades institucionales para tal efecto.
Se requiere, adems disear e implantar
transformaciones ambiciosas y completas de las estructuras y funciones de los
ministerios de salud, a fin de adaptar la
capacidad tcnica y la experiencia acumulada de sus funcionarios, en todos
los niveles, a las nuevas demandas y realidades. Es sobre la base de un anlisis
de los productos y de los procesos que
los ministerios de salud de los pases
podrn iniciar y llevar adelante la transformacin de la funcin rectora en
salud que demanda la reforma sectorial.
Pero para encabezar las acciones destinadas a gestionar la mejora de la salud,
y convertirse en plenos adalides de la
suma de las competencias de las autoridades sanitarias nacionales y subnacionales, los ministerios de salud necesitan
consolidar su capacidad institucional
para ejercer la funcin rectora de manera efectiva.
Esto no es solamente un tema de gobernabilidad sanitaria, aunque ello tenga
que tomarse en cuenta para entender
la economa poltica de ejercicio de la
rectora sectorial y hasta cierto punto
para desarrollarla. Es un asunto com-
plejo que requiere de una voluntad clara

de actuacin, respaldada por los mandatos y los poderes pblicos.
La rectora en materia de salud precisa
de una construccin imaginativa por
parte del Estado, en profundo dialogo
con la Sociedad Civil, que se traduzca
en medidas concretas que ayuden a
darle direccionalidad a la marcha del
sector y a corregir las imperfecciones de
los sistemas de salud; que permitan alcanzar los objetivos fundamentales de
proteger y mejorar la salud de las personas y que garanticen el acceso equitativo
a los servicios de salud sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo.
Todo esto necesita de una buena organizacin que muchas veces entraa una
profunda reingeniera de los actuales
Ministerios nacionales de Salud y un
adecuado financiamiento del nivel de
esfuerzo necesario para cumplir, a cabalidad, las tareas fundamentales que han
sido descritas en el apartado anterior.
Muchas veces se da por sentado que
todo este quehacer existe o tiene que
existir sin reparar en que, detrs de ello,
tiene que haber una capacidad de organizacin, una masa critica de recursos
humanos formados para tal efecto y un
conjunto de recursos financieros y de
infraestructura de salud publica que lo
hagan posible.
Finalmente, cabe plantearse un par de
reflexiones con relacin al ejercicio de
la rectora por parte de las autoridades
sanitarias.
La primera se refiere al hecho de que la
rectora moderna en salud no es nicamente un desarrollo de liderazgo del
Ministerio de Salud tanto en los asuntos
14
sectoriales como en la abogaca ante

otros sectores para involucrarlos en el
quehacer de la mejora de la salud. Hoy
por hoy tiene que pensarse como un liderazgo compartido entre los diferentes
niveles de Estado que tienen responsabilidad sobre la salud, sobre todo en pases
federales o en anfictionas de comunidades autnomas. Mas y ms se trata de
pactos sanitarios de Estado cuyo correlato tiene que ser la ordenacin territorial y coordinacin de competencias de
las autoridades sanitarias locales, intermedias y centrales tanto de jure como
de facto.
La segunda reflexin tiene que ver con
el hecho de que no es concebible una
rectora neutra. Detrs del acto de regir,
de dirigir los esfuerzos del sector y de
conducir las acciones de salud construyendo consensos entre el Estado y la
Sociedad Civil, hay valores sociales que
trazan el rumbo. Estos valores no son
individuales sino pblicos y colectivos;
tienen que ver con lo que la sociedad
demanda de los poderes pblicos legitimados y constituidos. En este sentido
y sobre todo en el marco de las profundas iniquidades sociales y econmicas
que caracterizan a nuestro continente,
es muy difcil pensar en una rectora
sanitaria eficaz que no se proponga contribuir a mejorar la cohesin social, que
no se fije como meta la reduccin de las
iniquidades en el acceso a la atencin a
la salud, en las cargas financieras que
tienen que sobrellevar las personas para
acceder a los servicios y en las condiciones de salud de los habitantes. Es muy
difcil concebir un ejercicio de la rectora que no tenga una funcin redistributiva, anclada en la solidaridad, dirigida a combatir la pobreza y encaminada
a alcanzar las metas de desarrollo del
milenio.
PA RT E I I
Renovacin conceptual
de la salud pblica
Orgenes y escenarios
actuales
1. La salud y la salud
pblica en la historia
El temor a la muerte o las amenazas a la
vida se encuentran en el origen mismo
de la sociedad; as pues, era la necesidad
de defensa y de proteccin de los
miembros de la tribu frente a las mltiples amenazas la fuerza que los mantena unidos. En un mundo sin conocimientos cientficos, las enfermedades se
explicaban como castigos de los dioses y
de los espritus por pecados individuales
o colectivos y la salud era considerada
como una gracia o recompensa ante un
comportamiento virtuoso.
La prevencin se logra con la virtud, y
la cura con la magia. Esa etapa mgica
y mtica dio origen a muchas creencias
y valores relativos a la salud que perduraron, con algunos cambios, durante
generaciones, siglos y milenios, y que
todava en la actualidad son significativos y, a veces, fundamentales. Uno de
estos conceptos heredados y que ha tenido mayor repercusin en la sociedad
ha sido la aceptacin de la dualidad y la

unin entre el espritu, alma o mente y
el cuerpo; otro, tambin de suma importancia, es la nocin de la relacin
entre la salud del individuo y la de la comunidad social a la que pertenece.
La introduccin de la agricultura estableci nuevas bases materiales y de organizacin social que revolucionaron la
salud colectiva: el suministro ms seguro de alimentos y la mejor proteccin
contra los factores ambientales tuvieron, sin duda, un impacto espectacular
en el estado de salud con respecto a la
era preagrcola.
Segn iba aumentando el conocimiento
sobre la naturaleza, se incrementaban
tambin las posibilidades de explicacin
racionales y de las intervenciones sanitarias cientficas. La fe se iba enriqueciendo
con la razn y la filosofa empezaba a
convertirse en cultivo del conocimiento.
La salud y la enfermedad iban adquiriendo explicaciones naturales y aumen-
17
taban las posibilidades de intervencin

especfica, mientras que la medicina se
constituy en campo de conocimiento y
en una profesin. La prevencin va adquiriendo mayor relevancia por la asociacin de la enfermedad con la impureza o suciedad y surge la higiene como
primera manifestacin organizada de
proteccin de la salud. La importancia
del medio ambiente en la salud y la enfermedad empezaba a ser reconocida, lo
que dio origen a la teora miasmtica de
la enfermedad, complementada por la
interpretacin humoral del funcionamiento corporal. La salud individual y
colectiva se fortaleci a travs de una
cierta asimilacin con la belleza, el arte
y el cuidado al fsico.
Se trata de un modelo de desarrollo ya
presente en las sociedades prehistricas
y que aparece en los registros histricos
de diferentes civilizaciones.
En las inscripciones etruscas, al principio de los registros histricos (5000/
6000 a.C.), ya aparece la prctica de
curar como una actividad social significativa; el Cdigo de Hamurabi (3000

a.C.) cita a los mdicos y en el antiguo
Egipto la medicina adquiere una posicin definida y una proyeccin social
propia, aunque vinculada y regulada
por la religin. Inhotep (29802900
a.C.) es el primer mdico comprobado
histricamente (18 siglos antes de Esculapio) y los papiros Eberson E. Smith
son los primeros tratados mdicos conocidos (el primero, una lista de remedios y rezos, y el segundo, un tratado de
ciruga). La salud ya no es exclusivamente magia. Los sistemas de alimentacin (silos y distribucin) y la preocupacin por el medio ambiente y por el
cuerpo en la sociedad egipcia de entonces pueden ser tambin vistos como medidas de salud pblica.
En Oriente, FU Nsi (China, alrededor
de 2950 a.C.) es contemporneo de Inhotep. El Nei Ching, canon de medicina
interna, del emperador amarillo, Huang
Ti (siglo XXVII a.C.), es tambin de la
misma poca que los papiros egipcios.
El yin y el yang, la teora csmica de los
contrarios que se complementan y que
aparecen de forma proporcional en el
cuerpo humano generando equilibrios
salud y desequilibrios enfermedades es un primer intento de explicacin general y universal, no estrictamente religiosa.
Los vedas (India, hacia 2000 a.C.), especialmente en el sistema de medicina
Ayurveda, reciben de Dhanvantari, dios
de la medicina, la interpretacin y las
intervenciones mgicas sobre la salud,
aunque tambin recogen el reconocimiento de sntomas y signos de las enfermedades y los remedios para curarlos
(especialmente en los ervas). Tanto en
China y como en la India el respeto por
los difuntos inclua la prohibicin reli-
giosa de cortar o mutilar los cadveres,

lo que impidi el desarrollo de los conocimientos sobre anatoma y patologa.
Sin embargo, es en Grecia donde ocurre
una verdadera revolucin del conocimiento, que abarca tambin a la salud. A
partir de la herencia babilnica y egipcia,
y quizs tambin de China y la India, la
civilizacin helnica establece las bases
para una transicin de la magia a la ciencia. Con el casi mito de Esculapio (hacia
1200 a.C.), dios de la medicina y tambin mdico, se iniciar ese cambio con
respecto a la salud. Los templos son tambin casas de salud donde adems de por
la fe, se ayuda a obtener la curacin por
medio de dietas, baos y ejercicios que
adquieren, a veces, el carcter de preventivos. Se aprovechan las oportunidades
de observacin y se empieza a hacer uso,
aunque de forma embrionaria, de la acumulacin de conocimientos. Es, sin embargo, en los siglos V y IV a.C. cuando
las condiciones de mayor libertad de
pensamiento e institucionales crean el
clima para el salto cualitativo dado por la
filosofa. Empdocles (siglo V a.C.) complementa la teora de los cuatro elementos esenciales del universo (agua, fuego,
aire y tierra) con la teora de los humores
en el organismo humano. La contribucin mayesttica de las escuelas filosficas (Scrates, Platn, etc.) culmina con
la obra de Aristteles, que tambin era
bilogo, y cubre casi todas las reas del
conocimiento y establece las caractersticas esenciales del conocimiento cientfico y los instrumentos intelectuales y
bsicos de su produccin y validacin
(Organon); y contribuyen tambin al entendimiento del mundo natural y del
hombre (fsica y metafsica) y de su comportamiento (tica).
Es en el edificio maravilloso de esta explosin de creatividad del genio humano
18
sobre el que Hipcrates (460380 a.C.)

y sus colaboradores construyen el milagro de la Coleccin Hipocrtica (Corpus
Hipocratium) sobre medicina y salud.
La importancia dada a la observacin y a
la lgica en el diagnstico y en la teraputica es ms que fundamento de semiologa y de investigacin de remedios,
es tambin el origen de la epidemiologa
y del estudio de la salud pblica. En
efecto, el texto sobre aire, aguas y lugares
trata sobre la ecologa humana y la relacin entre la salud y las condiciones de
vida y conduce a la visin del paciente
integral en su medio; tambin en este
texto se usan los trminos epidemion y
endemeion para hacer referencia a la presencia de las enfermedades en la comunidad. La cultura helnica se expande
con Alejandro Magno y es incorporada a
la civilizacin grecorromana. La Escuela
de Medicina de Alejandra (300 a.C.) es
un producto y un participante en ese
proceso, en el que ya se da importancia
a las ciencias bsicas de la medicina; Herfilo en anatoma y Erasstrato en fisiologa son buenos ejemplos.
La contribucin ms especfica de la
Grecia antigua a la salud pblica es,
sobre todo, en el campo de la higiene y
en la cultura fsica del cuerpo humano;
salud y belleza se confunden entre s y se
relacionan con la higiene, el bienestar y
la potencia fsica.
Roma se hace sucesora de Grecia. La
medicina se expande y se afirma con exponentes como Aulo Celso (30 d.C.),
Asclepades (120 d.C., opuesto a la teora humoral) y Galeno (160 d.C.), el
prototipo del mdico tradicional. La
contribucin de Roma es todava ms
importante en el campo de la salud pblica, que hasta entonces no se diferenciaba de la medicina y no era ms que
una expresin eventual de sta, sobre
todo en caso de calamidades, y practicada por los mismos actores. Roma da a

la salud pblica un contenido diferenciado de la medicina: abastecimiento
colectivo de agua, saneamiento, higiene
y limpieza urbanas, baos pblicos, hospitales y asistencia pblica a los enfermos son aspectos estratgicos establecidos con el propsito de proteger la salud
de la poblacin. En muchas ocasiones,
adems, llegaron a formar parte de la
normativa jurdica, se crearon instituciones especficas para su desarrollo y
casi siempre estuvieron integrados como
prcticas sociales.
En cada experiencia histrica de la antigedad, la salud estuvo siempre asociada
a valores aceptados por las sociedades y
sustentados por instituciones que se encargaban de representarlos, as como al
conocimiento existente para explicar e
intervenir en la vida. El progreso, que
resultaba del predominio de los valores
positivos y de las instituciones sociales
correspondientes, de su capacidad de actuacin conocimiento y medios y
de los liderazgos eficaces, se aceleraba en
situaciones de cambio global. As, fue
relativamente lento en el antiguo Egipto
y en las civilizaciones orientales y acelerado, histricamente, en las civilizaciones griega y grecorromana.
En los trece siglos que siguen al siglo II
d.C., el predominio de valores que sostenan la conformidad y limitaban la
creatividad restringi el desarrollo de la
salud. En el mundo occidental, el dogmatismo religioso volvi a tener el control de las fuerzas sociales, llenando los
vacos de la decadencia y restringiendo
la libertad: la magia volvi a predominar sobre la ciencia, la providencia sobre
la actuacin, la salvacin del alma individual sobre el cuidado del cuerpo y la
preocupacin por la poblacin. La salud
pblica perdi su recin adquirida identidad y la medicina se qued estancada

y hasta retrocedi para ser practicada
en el aislamiento de algunos monasterios, o realizada por practicantes vigilados y de clase social inferior.
El progreso se producir bajo el liberalismo relativo del islamismo, que cuenta
con nombres como Avicena en el campo
de la qumica y con la creacin de modernos hospitales pblicos. Asimismo,
se producen avances en Oriente: en la
India, en el periodo brahamanstico
(800 a.C.1000 d.C.), se elaboran los
tratados Carata, Samhita y Susruta, que
reinterpretan la teora humoral incorporando el espritu y avanzan en una teraputica diettica y medicinal; en China,
se desarrollan materiales mdicos, la moxibustin y la acupuntura y ya, para el
final del periodo, en el siglo XVI se publica la gran farmacopea. Sin embargo,
en Occidente hubo tambin progresos
en relacin con las calamidades u otras
situaciones crticas. Son ejemplos el cdigo de los leprosos del III Concilio
Lateranense (1179) y la introduccin
de la cuarentena durante la epidemia de
peste negra del siglo XIV, a pesar de la
vigencia de la teora miasmtica.
El Renacimiento y el mercantilismo,
que revolucionaron la creacin en las
artes y globalizaron el mundo, alteraron el orden social y crearon las bases
de una nueva revolucin cultural y, consecuentemente, cientfica y productiva
para la humanidad. La reposicin o el
fortalecimiento de valores como la razn
y la libertad, captados por el iluminismo, el positivismo y, posteriormente,
el utilitarismo y el liberalismo, rompieron muchas de las ataduras que tena
la creacin humana y condujeron a un
nuevo orden social que favoreci la expansin del conocimiento y la urbaniza-
19
cin de las sociedades agrarias, conseguida gracias a la industrializacin. El

impacto sobre la salud fue impresionante y mltiple.
Los efectos adversos de la miseria en los
tugurios urbanos o en las minas, originados durante la etapa inicial de la industrializacin, fueron recompensados
ampliamente con los avances polticos
relacionados y con los progresos en el
conocimiento.
En efecto, en el plano social, los extremos
del nuevo rgimen productivo fueron alicientes importantes para el surgimiento
del socialismo real, de la democracia social y de los estados de bienestar y, por
ende, de las modificaciones en el capitalismo y en el perfeccionamiento de la democracia representativa y del estado de
derecho. Condujeron tambin a la comprensin de las relaciones entre la salud y
las condiciones de vida. Por otro lado, la
expansin de las fuerzas productivas
alent una revolucin cientfica que est
todava desarrollndose, generando una
produccin de conocimientos y tecnologas cada vez mayor.
El advenimiento de la microbiologa reforz los postulados de la higiene, sustituy la teora de los miasmas, estableci
una relacin causal directa entre enfermedad y agente la etiologay, a la
vez que se producan los descubrimientos en las ciencias fsicas, abri el camino para el control especfico de las
enfermedades transmisibles y para el
desarrollo de la medicina. Comenzaba
as una nueva era para la medicina y la
salud pblica.
Sin embargo, ha sido en los tres ltimos
siglos (XVIII, XIX y XX ) cuando se han
producido los cambios ms revolucionarios, como culminacin de este pro-
greso iniciado siglos atrs. La hecatombe de la peste negra de 1348 oblig

a la aceptacin de las causas naturales
para la enfermedad y llev a la introduccin de los sistemas de vigilancia y de
la cuarentena, con lo que la salud pblica empieza a readquirir su identidad,
que todava tardar en afirmarse. En el
siglo XVII, G. Fracastoro, al demostrar
el contagio, crea las condiciones para el
debate sobre la idea de la prevencin. El
final del siglo XVIII viene con la primera vacuna de la viruela, Jenner,
1779 y con el carcter precursor del
genial Joham Peter Frank y su mtodo
para una poltica mdica completa en el
que propone que los gobiernos deben
ser responsables de la salud de sus pueblos. La sistematizacin exhaustiva que
realiz sirvi como base para la reforma
llevada a cabo por Bismarck en 1884,
que se constituy en uno de los paradigmas de la organizacin de los servicios de salud. En la misma poca, en
Francia, el Dr. Guillotin (1792) propona con xito en la Convencin Nacional la creacin de un comit de salubridad. Unas dcadas antes, en 1748, se
aprob, en Suecia, la primera ley sobre
la obligatoriedad de la compilacin de
informacin sanitaria, seguida por iniciativas similares en otros pases. La mejora de la informacin, la vinculacin
de la salud con el estado social de las
personas (Virchow, Villerm, Chadwick
y otros) y los avances cientficos, en microbiologa, por ejemplo, expanden el
alcance y los mtodos de la investigacin epidemiolgica permitiendo as alcanzar progresos an ms rpidos en
materia de salud pblica.
En una perspectiva general, la Revolucin Francesa y la revolucin americana
transforman la concepcin poltica del
mundo y la democracia regresa como
idea y forma deseable de gobierno. Esas
manifestaciones supraestructurales responden a las transformaciones aceleradas en el modo de produccin, mediante las que se afirman los principios
de la propiedad privada de los medios de
produccin y las bases de la economa de
mercado y de la industrializacin, que se
complementan con regmenes polticos
liberal-democrticos. El contexto ideolgico y la base productiva estimulan a la
creatividad, al conflicto y al cambio.
En efecto, el siglo siguiente, el XIX, contina y extiende el proceso de transformacin del anterior y la salud experimenta una verdadera revolucin. La
medicina cientfica se reafirma con la
experimentacin (Claude Bernard) y
la microbiologa (Pasteur y Koch). En
Inglaterra, la Comisin para la Ley de los
Pobres Poor Law Commision presenta su informe en 1838, que modifica
la vieja ley isabelina de 1601. Asimismo,
se crea el Instituto de Salud Pblica, iniciativa seguida por otros pases europeos
en la segunda mitad del siglo. Los sistemas de atencin de salud son organizados sobre bases institucionales ms slidas y la salud pblica adquiere un estatus
definitivo; al mismo tiempo surgieron
modelos de organizacin de servicios de
salud y seguridad social que orientaron
los sistemas de asistencia durante muchas dcadas hasta la actualidad (modelo
Bismarck).
El siglo termina con una explosin de
avances en el conocimiento de las enfermedades transmisibles (tuberculosis, paludismo, fiebre amarilla, etc.) que, junto
con la necesidad de reducir los riesgos
sanitarios para el comercio internacional
y para la lite nacional, dan origen a
intervenciones contra enfermedades especficas, as como a mejoras del saneamiento y la higiene, que, por otro lado,
exponen la necesidad de la cooperacin
20
internacional en materia de salud. En

efecto, los dos primeros congresos sanitarios internacionales se celebran en Pars
(en 1851 y 1859) y son seguidos por
otros, hasta llegar al establecimiento de
la Oficina de Higiene y Salud Pblica,
en 1907. En la Regin de las Amricas
las dos primeras convenciones sanitarias
internacionales entre Argentina, Brasil y
Uruguay se celebraron en Montevideo
en 1873 y 1884, respectivamente, mientras que la tercera tuvo lugar en Rio de
Janeiro, en 1887. Esas reuniones precedieron a la primera Conferencia Sanitaria Panamericana (Washington, D. C.
1902), en la que se estableci la Oficina
Sanitaria Panamericana.
El siglo XX es el clmax de este proceso
de transformacin en aceleracin permanente. Las contradicciones del capitalismo dominante engendraron procesos
de contraposicin en el socialismo ascensin, guerra fra y fracaso y de
crisis econmicas y blicas que convulsionaron el mundo. Se afirman progresivamente las ideas de pueblo y de sociedad civil como correspondiente social de
los derechos humanos, la ciudadana y el
Estado democrtico de derecho. La democracia representativa liberal se afirma
como rgimen poltico, dominante y
legitimador del modo de produccin basado en el mercado y en la iniciativa particular. La productividad y la produccin
se multiplican, movidas por la tecnologa
y nuevas formas de organizacin. La riqueza, sin embargo, se concentra y las
desigualdades sociales, entre y dentro de
las naciones, se acentan.
El fin del colonialismo a la antigua
usanza multiplica el nmero de pases
independientes y perifricos a la hora del
ejercicio del control del poder mundial.
Los mecanismos internacionales de debates y la resolucin de conflictos me-
diante pactos y organizaciones alejaron

las probabilidades de una guerra que llevara a la destruccin mundial, aunque
se mantiene un gran nmero de conflictos de baja intensidad. La produccin
cientfica y tecnolgica es motor y consecuencia de todo el proceso y abre posibilidades a veces impensadas de satisfacer y crear necesidades, al tiempo que
plantea importantes interrogantes ticos
y sociales. En correspondencia con la
concentracin de la riqueza y el poder,
el conocimiento es tambin concentrado y selectivo, y la ruptura y la
homogeneizacin de la cultura chocan
con la multiplicidad tnico-cultural del
mundo.
mente ha quedado relegada y presenta

omisiones vergonzosas, como las observadas en el ciclo de reformas sectoriales
inspiradas en los principios del Acuerdo
de Washington realizadas en numerosos
pases en las dos ltimas dcadas. En el
balance global, a pesar de los xitos, la
distancia entre lo posible no el ideal
y lo realizado ha aumentado y esa brecha
se materializa en forma de sufrimiento,
discapacidad y muertes evitables que
conforman la enorme y vergonzosa
deuda social en salud que todava suma,
en la regin de las Amricas, alrededor
de un milln de muertes anuales injustificables y evitables, y millones de aos de
vida perdidos.
Para la salud y la salud pblica, el siglo

XX ha venido cargado de xitos sensacionales pero tambin de dolorosos fracasos. Catapultada por los avances cientficos, por el predominio de los valores
positivos y por marcos institucionales y
de recursos ms eficaces, la atencin a la
salud se ha multiplicado, a la vez que se
ha hecho ms compleja y eficaz. El nivel
de salud de las poblaciones ha aumentado rpidamente en todo el mundo y
hemos podido celebrar victorias memorables en el combate contra enfermedades como la viruela y la poliomielitis.
Sin embargo, se encuentran enormes desigualdades sociales en el nivel de salud,
en la exposicin a riesgos y en el acceso
a la asistencia necesaria posible.
En efecto, la historia de la salud pblica

en el siglo XX est llena de altibajos, especialmente en la regin de las Amricas, que es ahora el principal objetivo de
nuestro anlisis. Las tres primeras dcadas fueron una continuacin del movimiento del final del siglo XIX en el
que la expansin del comercio y de la
capacidad de intervencin con el desarrollo de la etiologa, impulsaron los esfuerzos de saneamiento, higienizacin y
control de enfermedades, especialmente
el paludismo, el clera y la fiebre amarilla, que afectaban seriamente a los flujos
comerciales y migratorios. Con este fin
se alcanzaron xitos significativos, como
la construccin del Canal de Panam
(1914), el saneamiento de los principales puertos y la erradicacin de la fiebre
amarilla en La Habana y en Rio de Janeiro. Institucionalmente, se produjo
una importante evolucin en los Estados
Unidos, donde, en la segunda mitad del
siglo XX, a partir del Informe Shattuck
en Massachusetts, se crearon servicios de
salud pblica en los estados, con lo que
se modificaba la casi exclusiva responsabilidad local que predominaba hasta entonces y se crea el Servicio Federal de
Los sistemas de atencin a la salud se

amplan y se hacen ms complejos. Su
organizacin adquiere puntos de referencia ms diversificados como los modelos
del socialismo estatal de Beveridge y, ms
recientemente, diversas innovaciones y
combinaciones. La salud pblica, en
consecuencia, ha avanzado mucho, pero
ha fallado tambin; ha alcanzado importancia y prestigio a veces, pero igual-
21
Salud Pblica, en 1912, a partir del Servicio del Hospital de la Marina.

La Primera Guerra Mundial no llega a
interrumpir este proceso, sino que ms
bien ofrece oportunidades para el desarrollo de medidas y de conocimientos.
En estas primeras dcadas se refuerza la
vinculacin entre la disminucin de la
pobreza y la mejora sanitaria y tiene
lugar la creacin de las primeras Escuelas de Salud Pblica (Johns Hopkins,
Harvard, etc.), iniciativa que se reproduce en Amrica Latina (Sao Paulo, Venezuela, Chile, Mxico, etc.). La salud
pblica cierra con ello su ciclo de desarrollo institucional creando mecanismos
de reproduccin autnoma de conocimiento, tcnicas y recursos humanos.
Algunas organizaciones no gubernamentales empiezan a actuar en el campo
de la salud pblica, incluso en el mbito
internacional; entre ellas destaca por su
carcter pionero la Fundacin Rockefeller. La Asociacin Americana de Salud
Pblica (APHA), fundada en 1872, es
seguida por otras organizaciones profesionales o cientficas con preocupaciones especficas (tuberculosis, cncer,
etc.). En Amrica Latina comienzan a
ser creados los ministerios de sanidad (o
de salud) y las instituciones pblicas de
seguridad social, proceso que contina
hasta la dcada de los aos 50.
La Revolucin Rusa (1918) y la llegada
del socialismo real de estado modifican
la realidad poltica e ideolgica mundial
e introduce un factor que ser muy importante en la evolucin poltica en lo
que queda del siglo XX.
Los mayores fracasos de la salud pblica
en esa fase fueron la limitacin de su
prctica a las condiciones sanitarias, y
de higiene y al control de enfermedades
transmisibles, a pesar del concepto ya
avanzado de las dimensiones sociales de

la salud, y su restringida cobertura, especialmente en Amrica Latina.
La dcada de los aos treinta trae el surgimiento del nazismo y del fascismo,
con sus agresiones a los derechos humanos, su intolerancia y su agresividad colonialista, lo que le llev a su confrontacin con las potencias centrales en la
Segunda Guerra Mundial. El decenio
empieza tambin con la recesin mundial de los aos treinta (Estados Unidos,
1929) que renueva el pensamiento econmico para hacer frente a la crisis, incluyendo una ampliacin del papel
de los estados, y expone la necesidad de
una nueva situacin institucional que
mejore la estabilidad financiera, lo que
dar origen a la creacin de las instituciones de Bretton Woods al finalizar la
guerra. La dcada de los aos cuarenta
est marcada por la guerra y, con su
final, por la creacin de las Naciones
Unidas y de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), as como por un
renacimiento del humanismo. Durante
ese periodo, las ciencias experimentan
un crecimiento acentuado y la produccin econmica acelera su diversificacin de organizacin y de productos que continuar durante todo el
siglo y proporcionar profundas modificaciones en las pautas de consumo, en la
manera de vivir y en las expectativas de
la poblacin. La salud pblica contina
su desarrollo pero, al mismo tiempo, se
acenta su condicin de subordinacin
en relacin a la atencin mdica.
El periodo de los aos 50 y 60 empez
bajo los auspicios de los sentimientos de
paz y solidaridad tras la hecatombe y la
barbarie de la guerra, que luego fueron
sustituidos o modificados por ideologismos de la guerra fra. Fue, sin embargo,
un periodo de reanimacin del panamericanismo y de la cooperacin regional,

especialmente despus de la fase crtica
de la reconstruccin de Europa.
Amrica Latina experimenta un crecimiento prolongado, expande su proceso
de industrializacin y el papel del Estado en la economa; la planificacin del
desarrollo se pone de moda. Al mismo
tiempo, los regmenes de facto sustituyen a las democracias incipientes, estimulados por la lucha en contra del comunismo, una tendencia agudizada por
la Revolucin Cubana. En Los Estados
Unidos, la fecundidad de la poblacin
est en aumento (es el momento conocido como baby boom) y hay una gran
expansin de los programas pblicos de
atencin a la salud; se consolida la organizacin de los servicios pblicos de
salud (nuevos NIH, CDC, EPA, FDA,
etc.) y la transicin epidemiolgica se
completa. En Amrica Latina se consolida una fuerte expansin de la oferta de
servicios personales de atencin de salud
con una reorganizacin significativa de
los sistemas sanitarios. La salud pblica
consolida la ampliacin de sus objetivos,
aunque se mantiene en segundo plano
entre las prioridades de los gobiernos;
sus logros ms reconocidos tienen lugar
todava en el control de las enfermedades transmisibles y en el saneamiento
bsico, como son la iniciativa fracasada
de erradicacin del paludismo, la erradicacin de la viruela y la expansin de la
cobertura del abastecimiento de agua y
de la eliminacin de excretas y desechos.
La poblacin latinoamericana alcanza el
pice de su crecimiento natural, gracias
a la reduccin de la mortalidad con el
mantenimiento de altas tasas de fecundidad, y se acelera el proceso de urbanizacin. La regin empieza a convivir
con el aumento de las enfermedades
22
crnicas mientras todava presenta incidencias altas de enfermedades transmisibles y carenciales. Las escuelas e institutos de salud pblica aumentan en
nmero y se articulan para el intercambio y la cooperacin.
La Organizacin Panamericana de Salud
(OPS) experimenta un continuado proceso de crecimiento y atencin de su mbito de actuacin. Al final del perodo, la
propuesta de salud para todos y la de la
atencin primaria de salud como estrategia principal aumentan las expectativas
de salud pblica; sin embargo, la visin
estratgica de transformacin de la propuesta es minimizada por el nfasis exagerado en el primer nivel de atencin y el
potencial transformador de la propuesta
no es llevado a cabo plenamente.
La dcada de los aos setenta termina
con los sntomas de agotamiento de los
factores dinmicos de crecimiento del
periodo anterior, lo que conduce a la crisis de la deuda externa en Amrica Latina
y luego a la dcada perdida para el crecimiento econmico, lo aos ochenta. Los
Estados Unidos y el Canad viven tambin un periodo de turbulencia econmica (aos setenta y ochenta) con altas
tasas de inflacin, reduccin de las tasas
de inversin y de crecimiento de la produccin y de la oferta de empleo, y
con sntomas evidentes de insatisfaccin
entre algunos sectores de la poblacin
estadounidense, como los problemas de
integracin racial y la guerra de Viet
Nam. El fracaso del comunismo en la
Unin Sovitica y en otros pases conduce progresivamente a la reduccin de
las tensiones de la guerra fra, cuyo fin
simblico fue la cada del muro de Berln. En Amrica Latina, la salud sufre los
efectos de la crisis econmica con reducciones de recursos y los efectos negativos
de las injusticias sociales (concentracin

de riqueza y desigualdades injustas y
evitables que el crecimiento anterior no
haba mitigado de forma significativa).
La violencia poltica es crtica en algunas
zonas y la violencia comn est en aumento. La salud pblica adquiere una
nueva dimensin: la paz. Las dimensiones sociales de la salud son enfatizadas y
sus relaciones positivas con el desarrollo
son puestas en evidencia. Muchos otros
actores se preocupan por la salud y por la
cooperacin internacional en materia de
salud, entre los que destacan los bancos
internacionales de desarrollo Banco
Mundial y Banco Interamericano y
las denominadas organizaciones no gubernamentales, incluidas las asociaciones
civiles.
El fracaso del socialismo real y la crisis de
los aos ochenta estimulan una vuelta al
liberalismo, conocido como neoliberalismo, cuyos principios bsicos generales estn reflejados en el llamado consenso de Washington. Ello da origen a la
promocin de una serie de reformas sectoriales en salud, simultneas y/o complementarias de otras, en la economa y
en el Estado, que no se preocupan
mucho por la salud pblica; al contrario,
en algunos casos, la ya endeble infraestructura institucional de salud pblica
es marginada an ms. Sin embargo, se
dan algunos xitos, como la ampliacin
de las coberturas de algunos servicios, la
erradicacin de la poliomielitis, la participacin de la salud en la lucha por la
paz y la consideracin de la participacin
social en el contexto de la redemocratizacin de los pases bajo regmenes totalitarios del perodo anterior, el nfasis en
la promocin de la salud y el creciente
reconocimiento real de la importancia
de la salud para el desarrollo humano
sostenible. La ltima dcada del siglo
transcurre en el contexto del nuevo proceso de mundializacin y del progresivo

consenso sobre la necesidad de reconsiderar y revisar o superar el Consenso de
Washington y muchas de sus consecuencias, lo que ser tratado en el apartado
siguiente de este captulo.
En los ltimos tres siglos (XVIII, XIX y
XX), adems de recuperar su identidad,
la salud pblica experiment profundas
modificaciones de sus bases conceptuales
y de su puesta en prctica. En el siglo
XVIII, el siglo de las luces, la profusin
de ideas provenientes del iluminismo,
el utilitarismo y el liberalismo que tuvieron tanta influencia en la poltica (Revolucin Francesa, naturaleza y organizacin del Estado, cdigo napolenico,
democracia representativa y capitalismo,
entre otras transformaciones de la sociedad) llegaron a la salud pblica con un
retraso considerable. Los mecanismos
que llevan las ideas generales a la prctica
de la salud pblica fueron desarrollados
lentamente, tanto en lo referente al conocimiento, como a las tcnicas y a las
instituciones. La salud pblica qued
restringida a la teora miasmtica y, en su
prctica, a actuaciones limitadas de higiene y de control de las epidemias. La
Revolucin Industrial y el proceso de urbanizacin que le sigui contribuyeron a
apresurar el cambio. El siglo XIX llega,
en efecto, con una visin ampliada de la
salud en sus relaciones con las condiciones sociales, que debilita la hegemona
de la teora de los miasmas, finalmente
desechada con las comprobaciones de los
agentes etiolgicos microbianos. Los paradigmas principales de la salud pblica
son hasta la mitad del siglo la dimensin
social, especialmente las condiciones de
vida y de trabajo, y las consiguientes reformas sociales y de organizacin institucional el Estado y los seguros que al
23
final del siglo son superados, en la prctica, por la etiologa especfica y su control. En trminos prcticos, las nuevas
intervenciones en materia de salud pblica, estuvieron, como en el pasado,
centradas en la definicin de reglas y en
la vigilancia de su imposicin y fiscalizacin. El siglo XX empieza bajo la influencia de los mismos paradigmas con
predominio de la preocupacin sanitaria
y del control especfico de algunas enfermedades. La preocupacin por la sociedad y por la organizacin y gestin de los
sistemas de servicios adquiere fortaleza
en los conceptos para progresar todava
ms despus de la Segunda Guerra Mundial. Ms adelante en este captulo se debatirn los retos actuales y futuros de la
salud pblica y, en el captulo 4, las bases
conceptuales renovadas con el fin de lograr una prctica real ms eficaz.
En resumen, en los ltimos siglos, la
conjuncin de valores, aunque slo parcialmente recuperados del humanismo
y de la solidaridad, con la expansin del
conocimiento y la organizacin institucional de lo pblico, ha empujado a la
salud y a la salud pblica a un proceso
de cambio an ms acelerado que ha
llevado a xitos espectaculares. Al final
del siglo pasado y a comienzos del presente, el control de enfermedades endmicas fue perseguido bajo el estmulo
adicional de los intereses comerciales y
del afn de las lites por la proteccin,
lo que implicaba un gran esfuerzo de saneamiento ambiental y de control de vectores, segn el modelo sanitario.
La medicina adquiri bases cientficas
ms slidas y eficaces y la atencin mdica se expandi rpidamente, en gran
medida por la valoracin del trabajo, el
poder de reivindicacin de los trabajadores y el crecimiento de los regmenes de
la seguridad social. Esa expansin acerc

la atencin mdica a la salud pblica, entendida sta tambin como proceso de
organizacin de la atencin a la salud,
cuyos costos y complejidad crecientes
implican una necesaria dimensin colectiva. Sin embargo, las contradicciones
e injusticias persistieron y hasta fueron
ampliadas en el proceso. El Estado cre
y fortaleci sus organizaciones de salud
que recibieron, no obstante, asistencia
muy diferenciada entre los pases y a lo
largo del tiempo. El progreso cientfico
provey ms y mejores instrumentos de
intervencin que se concentraron, sin
embargo, en la atencin individual. Las
organizaciones internacionales se dedicaron a la salud de forma creciente, incluyendo ms recientemente las instituciones financieras mundiales y regionales.
La comprensin de la salud fue cada
vez ms integral y amplia, y desbord
las fronteras de la atencin mdica y aun
las del llamado sector salud. Aunque las
prcticas institucionalizadas no reflejen
adecuadamente ese conocimiento, especialmente en el mundo en vas de desarrollo, se cuenta con las condiciones necesarias para evaluar dichas prcticas y
los conceptos que ellas implican en relacin con las nuevas realidades.
De esta visin resumida de la salud
y la salud pblica en la historia se
pueden destacar algunas conclusiones
fundamentales:
1. El carcter social e histricamente
construido de la salud y de la salud
pblica.
2. Su naturaleza acumulativa y de cambio en el devenir de la historia.
3. El progreso en salud se hace por la
conjuncin de valores socialmente
incorporados en las prcticas sociales, con la expansin de los conocimientos y sus aplicaciones y con la
construccin de una infraestructura
institucional pblica que favorezca
el sinergismo entre ellos.
4. La coincidencia de intereses polticamente significativos (econmicos, de
grupos, etc.) en etapas de expansin
y/o de cambio del proceso social de
produccin y liderazgo adecuado aumentan el poder de la conjuncin
anteriormente sealada.
En las secciones siguientes se describen,
con ms detalle, algunos componentes
fundamentales para la salud dentro del
contexto actual de comienzos del siglo
XXI y los desafos a los que se enfrenta
la salud pblica en la actualidad y en el
futuro.
2. El contexto actual
Nunca como en la actualidad, los diversos componentes de la vida social estuvieron tan interrelacionados. Esta interconexin se da en todos los aspectos de
la vida humana y aumenta con el desarrollo de las sociedades nacionales y de la
sociedad mundial. Una visin de totalidad es cada vez ms necesaria para entender las partes en esa especie de unicidad de lo universal o abstracto, y de lo
particular o concreto. Determinada y
explicada tambin en este contexto o
contextos, el caso de la salud no es una
excepcin. Entre las varias miradas hacia
esos contextos, la nuestra se dirigir, en
este documento, de forma intencionadamente selectiva, a los cuatro conjuntos
de fenmenos siguientes, interrelacionados pero diferenciables, que creemos
que reflejan la inmensa complejidad de
la realidad actual y sus implicaciones
24
para la salud y la salud pblica: La mundializacin y sus manifestaciones; los

procesos polticos; el medio ambiente y
la poblacin, y el desarrollo necesario.
2.1 La mundializacin y sus

manifestaciones
La nueva mundializacin o globalizacin econmica se sita en sustitucin
de la bipolaridad geopoltica y de la confrontacin ideolgica presente en los
aos de la guerra fra. Como forma de
expresin victoriosa se impone absoluta
como camino indiscutible de un nuevo
orden internacional, y como doctrina
nica para la organizacin de la produccin, imponiendo la liberalizacin de los
mercados en todos los mbitos a escala
planetaria. Las ventajas y las promesas
de la adhesin a los principios y directrices del Consenso de Washington hablaban de una nueva era de progreso mundial, cuyos frutos seran compartidos
por todos. Esas promesas parecan slidamente sustentadas por una racionalidad macroeconmica que, por otro
lado, no admita negaciones o reparos,
ya que seran tenidos como desviaciones
de la buena conducta y seran castigados
con el rigor de la exclusin del orden establecido. Las promesas no han sido
cumplidas o lo han sido en forma diversa, en general en detrimento de los
pases en vas de desarrollo. Despus de
quince aos de ajustes y reformas, la mayora de estos pases en Amrica Latina
y, en general, en el mundo parece estar
en peor situacin relativa, y, en algunos
casos absoluta, que la que tenan antes.
La mundializacin, sin embargo, se ha
manifestado en todas las dimensiones de
la vida, creando situaciones y condiciones nuevas que se presentan de forma
permanente o, por lo menos, con perspectivas de larga duracin.
A continuacin se presentan algunos aspectos que son particularmente importantes para las condiciones de vida y de
salud, y que afectan particularmente a
Amrica Latina y a los pases del Caribe.
a) Ciencia y tcnica
La mundializacin se apoya en avances
cientficos y tecnolgicos sin precedentes. La productividad y la competitividad se basan fundamentalmente en esos
avances, incluyendo las mejoras de gestin que, por otro lado, han reducido la
importancia de las ventajas comparativas tradicionales basadas en recursos naturales y mano de obra barata, puesto
que el insumo estratgico principal es el
conocimiento y la tecnologa o la informacin. Este hecho estimula aun ms la
concentracin selectiva de la investigacin y el desarrollo tecnolgico hacia la
solucin de los problemas de los pases
centrales, hacia las preferencias del mercado y hacia los temas que proporcionan
un mayor potencial de rentabilidad, as
como favorece el refuerzo de la proteccin de la propiedad del conocimiento.
Esto hace que el acceso a la tecnologa y
a los productos y servicios resultantes sea
ms difcil para los pases pobres, lo que
aumenta su dependencia del exterior,
todo ello sancionado en los acuerdos
multilaterales. Sin embargo, la ciencia y
la tcnica son tambin promesas de redencin social si se ponen al servicio del
desarrollo humano y de los valores que
lo sustentan. As pues, para la salud son
factores cruciales del progreso que deben
ser utilizados de forma tica y socialmente correcta. Para la salud pblica, el
conocimiento y la tcnica constituyen
elementos esenciales para su desarrollo,
ya que amplan su capacidad de intervencin y su eficacia cuando son apropiados y utilizados adecuadamente.
b) Informacin y cultura
Uno de los instrumentos fundamentales
de la mundializacin, en la modernidad y
en la posmodernidad, es la enorme expansin de la informacin y de la comunicacin, incluidos los medios de transporte. En realidad, la economa moderna
y toda la vida actual son posibles gracias a
la extraordinaria capacidad de administrar la informacin: recopilarla, procesarla, usarla y difundirla con diferentes
propsitos y en diversas circunstancias.
Las realidades virtuales son hoy paralelas
a las realidades fcticas y, con frecuencia
cada vez mayor, llegan a sustituirlas. La
multiplicacin del capital financiero
debido a la velocidad de su circulacin
universal y la ampliacin de los mercados
por la comercializacin de las expectativas y de representaciones de activos reales, derivativos y futuros, y por las transacciones en Internet, constituyen la
esencia misma de la mundializacin actual. La fuerza de ese proceso llega a todos
los sectores de la sociedad humana y, por
tanto, tienen efecto en la cultura, en los
valores y en las prcticas que la conforman. Los valores que son de utilidad para
los mercados son difundidos universalmente, lo que provoca rupturas culturales
y favorece una cierta homogeneizacin de
las culturas. Se trata de un proceso de una
importancia decisiva, aunque todava no
est siendo valorado suficientemente.
En efecto, la explosin de informacin y
de propaganda han extendido los hbitos
de consumo, las expectativas y los comportamientos requeridos por los mercados. Ello est acelerando una ruptura cultural de grandes proporciones, con la
destruccin o sustitucin de valores y la
reduccin de la diversidad y de la identidad culturales. El resultado es la prdida
de parmetros morales y ticos en aras de
25
un hedonismo materialista, cuyos modelos estn ms all de las posibilidades de

las sociedades pobres. La desestructuracin cultural y las expectativas insatisfechas son factores importantes en la
gnesis o en el estmulo de conductas
socialmente desestabilizadoras: la agresin a si mismo y a los otros, la desconfianza y el abuso, entre otras. En una escala colectiva, la sustitucin de valores
virtuosos, tales como la solidaridad y la
cooperacin, por intereses particulares o
de grupo contribuye a la corrupcin y a
la dominacin y marginacin de los dbiles, o sea, la libertad sin control de los
poderosos implica la negacin de la justicia y de los derechos humanos fundamentales para muchos. El riesgo de fracturas sociales ha motivado el desarrollo
de las ciencias de la conducta que ofrecen
herramientas de anlisis e intervencin
ms potentes en esa rea.
Por otro lado, y tal como ocurre en relacin a otros campos de la ciencia y de la
tcnica, la Informacin puede ser tambin el ms poderoso instrumento de
liberacin y de progreso individual y social; puede facilitar la capacitacin individual y colectiva, la formacin de ciudadana y la participacin y el control
sociales de lo pblico, que son condiciones para la profundizacin y la expansin de la democracia y el fortalecimiento del estado de derecho. Puede as
ser utilizada para la valoracin de la diversidad cultural y de la identidad de
las naciones, indispensables para la construccin de futuros propios, integrados
en un proyecto comn de una humanidad solidaria y justa.
c) Mercado, Estado y sociedad
De acuerdo con los principios del nuevo
orden mundializado, la secuencia en
que aparecen mencionadas las tres instancias en el ttulo de la presente seccin

se corresponde con su preeminencia. El
mercado se afirma, a pesar de sus eventuales imperfecciones, y tiene las virtudes suficientes para dar todas las respuestas necesarias. El papel del Estado
es el de facilitar la actividad del mercado, creando las condiciones favorables
para su funcionamiento pleno y abstenindose de intervenir excepto cuando
sea en su favor o en situaciones muy especificas. Y la sociedad es el sustrato
para que el mercado y el Estado existan
y se justifiquen, y por ello debe organizarse y actuar consecuentemente, con la
esperanza de que al final la alianza mercado/Estado sea tambin socialmente
beneficiosa. Los lmites evidentes y los
fracasos del modelo liberal o neoliberal extremo han llevado, sin embargo,
al reconocimiento de que algunas de sus
caractersticas deben ser modificadas.
Un Estado fuerte para una regulacin
equilibrada reduce la inestabilidad exagerada y la incertidumbre y los efectos
destructivos indeseados de la competencia y de los intereses privados sin control; adems, el Estado debe ser capaz de
cumplir efectivamente las llamadas funciones de Estado (defensa, seguridad
pblica, justicia, etc.), proveer los estmulos convenientes para la iniciativa
privada y crear las condiciones para la
atencin de necesidades sociales complejas, que conllevan grandes incertidumbres y externalidades en las que los
mecanismos de mercado presentan serias imperfecciones, tales como la educacin y la salud. Esto contribuye a la
estabilidad, la legitimacin del rgimen
poltico, las mejoras en la distribucin y
en el ejercicio del poder y el fortalecimiento del mismo mercado y, en consecuencia, a la sostenibilidad del proceso.
Pero la revisin debe ir ms lejos y ser
ms significativa: se reconoce, progresivamente, que un sistema de valores positivos, expresados en las relaciones y
prcticas sociales organizadas y apoyadas
en instituciones eficaces y slidas el
capital social es fundamental para la
expansin y solidez de los mercados y
del proceso de desarrollo.
Adems, la gestin de bienes, cuya generacin, uso, beneficios y produccin
son regionales o mundiales, los llamados bienes pblicos globales (conocimiento, paz, algunos recursos naturales,
reglas y normas internacionales, aspectos de salud, etc.), exige la cooperacin
internacional, prcticamente imposible
sin la participacin de gobiernos capaces. Las grandes instancias sociales mencionadas en el ttulo son puestas as,
como mnimo, en condiciones de igualdad y se abre la posibilidad de su rearticulacin correcta: la primaca de la sociedad servida por su instrumento o
institucin mayor (el Estado) y por el
principal mecanismo o forma de produccin (el mercado).
Sin embargo, los trminos de este debate se encuentran todava en una fase
fundamentalmente terica. En la prctica mayoritaria prevalece aun la concepcin liberal o neoliberal ms
pura, con algunas limitaciones casuales.
En efecto, la reforma del Estado, por
ejemplo, qued, en general, reducida a
la privatizacin de empresas y de la prestacin de servicios, realizada muchas
veces con el propsito inmediato de
conseguir recursos fiscales adicionales
para subsidiar el capital financiero, mediante el servicio de la deuda y las garantas de contratos. La reorientacin
del Estado hacia las llamadas funciones
propias, incluyendo las sociales, y la
salud entre ellas, no se ha llevado a cabo
26
o se ha hecho con muchas limitaciones.

En muchos casos, al contrario, la capacidad del Estado en esas reas ha sido debilitada por la desvaloracin y desmoralizacin del servicio pblico, la falta de
estmulo a los funcionarios, el aumento
de la incertidumbre y la disminucin de
los recursos. Es interesante destacar que
el discurso de un Estado sin participacin en la actividad de produccin, que
la iniciativa privada del mercado realiza
mejor, no se aplica a la intervencin financiera: a pesar de los recursos de las
privatizaciones y el aumento de la carga
tributaria, el endeudamiento pblico se
multiplic en la mayora de los pases y
el servicio de la deuda redujo de forma
muy importante el poder de asignacin
de recursos para las acciones sociales
adems de comprometer el futuro de la
economa, especialmente a causa de la
dependencia externa.
Otra dimensin, quizs ms importante
que la reduccin del carcter pblico del
Estado, es la reduccin de su influencia
como factor de cohesin social y de elemento mantenedor de una identidad
nacional. Sometido a las reglas de la
interdependencia multilateral y en una
situacin de inferioridad, el Estado, en
los pases perifricos, renuncia muchas
veces a la soberana de defender los intereses de su propia nacin. La reforma
del Estado que asegure el inters pblico, la democracia, la justicia y la identidad nacional y, por lo tanto, resista a la
corrupcin y a su propia privatizacin y
sea capaz de garantizar las condiciones
de libertad de iniciativa y la estabilidad
de los mercados, an no ha sido conseguida en la mayora de los pases.
d) Iniquidades e injusticias
Las inequidades entre pases y dentro de
los pases en desarrollo estn aumen-
tando de forma visible. Los efectos distributivos iniciales de las polticas exitosas
de estabilizacin son contrarrestados con
creces por la injusticia social de las polticas macroeconmcas recesivas y que privilegian el capital. Segn Wolfensohn,1
sin tener en cuenta a China, por lo
menos aument en cien millones el nmero de pobres en el mundo en los ltimos diez aos (de 1991 a 2001). El
crecimiento insuficiente o la recesin
aumentan el desempleo y reducen la remuneracin del trabajo; con la disminucin de los ingresos, aumentan la pobreza relativa (y, a veces, la absoluta) y las
necesidades y demandas de servicios pblicos, incluidos los de salud, justamente
cuando la capacidad pblica de respuesta
est disminuida. La pobreza, la desigualdad y la exclusin social amenazan a la
estabilidad del nuevo orden y adquieren,
en consecuencia, prioridad en el discurso, lo que aumenta las posibilidades
de un cambio con orientacin social y
rostro humano. Las desigualdades sociales entre pases son, en su mayor parte,
injustas y evitables, impuestas sobre segmentos importantes de la poblacin.
Esas desigualdades no slo son condenables ticamente como una agresin a los
derechos humanos, sino que adems imponen severas restricciones a las posibilidades de expansin de la produccin y de
todo el desarrollo; las malas condiciones
de vida de los que las sufren constituyen
causas primarias y principales de riesgos y
problemas de salud y de salud pblica.
e) Modelos e instrumentos
de organizacin y gestin
La mundializacin se hace evidente
tambin en la forma de actuar en todas
1
Presidente del Banco Mundial; prlogo a

Calidad del crecimiento. OPS; 2002. (Publicacin. cientfica y tcnica n 584)
las reas, desde la forma de gobernar

hasta en la administracin de programas
y unidades productoras de los servicios
sociales. La innegable contribucin que
los instrumentos de la gestin privada y
empresarial pueden dar a la administracin pblica es entendida como el sustituto o la solucin universal para todos
los casos. En los gobiernos, la indefinicin de las funciones pblicas y privadas
alcanza a la adopcin no crtica de mtodos de gestin y a una promiscuidad
de intereses y actores con resultados casi
siempre desastrosos: corrupcin, privatizacin de lo pblico, debilitamiento institucional, insensibilidad social e ineficacia. La aplicacin dogmtica de los
principios del mercado en la organizacin de los sistemas de atencin a la
salud ha tenido como resultado experiencias costosas y socialmente dolorosas
en la regin de las Amricas y, en general, en todo el mundo. Las reformas sectoriales promovidas en muchos de los
pases latinoamericanos en las ltimas
dcadas padecen las consecuencias de
esa orientacin, tales como las distorsiones en los objetivos de salud, los subsidios socialmente perversos, el aumento
de la desigualdad y de los costos sociales
reales y, como consecuencia, la disminucin de la eficacia social de los sistemas
de salud. En dichas reformas, la salud
pblica ha quedado marginada o completamente olvidada.
f ) Oportunidades perdidas
No hay humanista que no suee con
una humanidad unida en la que las
oportunidades de realizacin del ser humano sean accesibles para todos y sus
derechos fundamentales sean ejercidos
universalmente. La mundializacin, as
entendida, sera un objetivo que debe
ser perseguido. Ello incluye, sin duda, la
intensificacin de los flujos de capital y
27
del comercio a escala mundial con el fin

de aprovechar las oportunidades productivas en todas partes y aumentar la
produccin haciendo ms equitativa la
distribucin de los beneficios y protegiendo el patrimonio natural comn
ahora y con vistas a futuro, con respecto
a la diversidad esencial de culturas. En
definitiva, una sola humanidad con diferentes culturas y maneras complementarias de ser y de vivir.
En cambio, la mundializacin actual,
predominantemente financiera y comercial, no est contribuyendo a este
fin, sino que ms bien parece estar ensanchando las brechas y las divisiones.
Los flujos del capital se orientan por
medio de intereses inmediatos de alta
rentabilidad, a veces con efectos funestos en las economas dbiles de la periferia y en las costumbres y prcticas sociales y de gobierno. El comercio se rige
por medio de reglas asimtricas y de
doble aplicacin: se liberalizan las transacciones de bienes en los que los pases
ricos tienen ventajas comparativas, es
decir, en los sectores de la industria y los
servicios, y se protege o restringe las de
aquellos en que los pases pobres pueden
competir con algn xito (agricultura y
minera). En ambos casos el resultado
es, normalmente, un aumento de la exposicin y la debilidad externas de los
pases pobres y, en consecuencia, el aumento de su dependencia y la reduccin
de sus posibilidades de desarrollo.
La cooperacin internacional padece
adems distorsiones serias. En los foros
internacionales abundan las promesas y
compromisos que slo se cumplen en
parte, generalmente de acuerdo con la
conveniencia o la coyuntura de los pases centrales. Los flujos de las transferencias o ayudas voluntarias de los gobiernos centrales son, en la mayora de los
casos, una fraccin de lo prometido (0,3

frente al 0,7 del PIB, como promedio) y
parecen estar disminuyendo. Y lo que es
peor, el proteccionismo selectivo en los
pases ricos causa perjuicios a los pobres
por medio de la reduccin de ingresos
del orden de cien a ciento cincuenta
mil millones de dlares de los EE. UU.
anuales, cantidades mucho mayores de
dos a tres veces que el volumen de
los recursos de cooperacin que, adems, estn sujetos a condicionamientos
diversos.2
El uso de bienes pblicos globales, en
particular los ambientales, implica una
distribucin regresiva de costos y riesgos
en contra de la poblacin mundial que
se encuentra en situacin de pobreza.
Todos estos aspectos afectan, adems,

negativamente el desarrollo de la salud y
de la salud pblica. Persiste an, en muchos casos, la creencia dogmtica de que
el mercado es la va central para la organizacin de los sistemas de salud en
todas las situaciones y de que el Estado
slo debe intervenir cuando el mercado
fracasa o no se interesa. Esa creencia, minimizadora de las deficiencias del mercado en salud y de la necesidad de la intervencin pblica, pone en peligro las
ventajas indiscutibles de los mecanismos
del mercado para la prestacin de muchos bienes y servicios de salud y como
complemento correctivo de la actuacin
pblica, aunque siempre bajo su direccin, regulacin y seguimiento.
2.2 Los procesos polticos

Esas y otras manifestaciones, producto
de la asimetra del poder en el escenario
mundial, estn significando la prdida
de muchas oportunidades para la reduccin de la pobreza, para el favorecimiento de un desarrollo autntico, para
el fortalecimiento de la democracia y
del respeto a los derechos humanos, en
fin, para la realizacin de un mundo en
el que toda la humanidad viva en condiciones de paz, libertad y seguridad.
En sntesis, el proceso ha ignorado la
importancia del capital social y del capital humano en los pases pobres, la
fuerza de la cultura, de las instituciones
estables y de los recursos humanos adecuados para un desarrollo integral y sostenible. Todo ello genera inestabilidad,
incertidumbre, temor y desconfianza,
exactamente lo contrario de lo requerido para las decisiones de inversin y
un buen funcionamiento del mercado.
Alonso, J.A. Sin respuestas de Monterrey.

Madrid: El Pas; 22/03/02.
Los fenmenos comentados en el apartado anterior tienen tambin su reflejo

en el plano poltico. La gran convergencia y complementacin entre liberalismo econmico y democracia liberal
representativa es la mayor fortaleza de
ambos procesos. En las dos ltimas dcadas, casi todos los pases de Amrica
Latina y el Caribe reafirmaron, regresaron a o adquirieron un rgimen democrtico representativo, abriendo as
cauces de movilizacin y participacin
indispensables para un progreso social
efectivo y para la afirmacin del estado
de derecho en la regin. El crecimiento
de lo pblico no estatal 3 se aceler y la
presencia de agentes sociales nuevos y
actuales se acentu. La multiplicidad de
foros, mecanismos e iniciativas de participacin directa de la sociedad y de las
3
Se entiende por pblico no estatal a las organizaciones de la sociedad civil con finalidad social sin nimo de lucro ni de defensa
de intereses personales o de grupos especiales
privados.
28
comunidades afianzan la posibilidad de

expansin y profundizacin de la democracia y la ampliacin de la legitimidad
de la representacin y de las instituciones polticas.
Sin embargo, hay indicios preocupantes
de que el proceso poltico est siendo
afectado por las distorsiones de los modelos y prcticas vigentes:
El totalitarismo, inherente al ideologismo de mercado, como suele acontecer con los ideologismos, no es controlado por la doctrina del liberalismo
ni por la democracia representativa
el rgimen poltico que legitima el
capitalismo, y subordina el proceso
poltico a la racionalidad econmica
y, con frecuencia, a los intereses particulares que la representan. Esa inversin o subversin de jerarqua entre
los dos campos es facilitada por la desestructuracin cultural y el predominio de los intereses sobre los valores.
La corrupcin, como resultado natural, afecta no slo a la poltica, sino
tambin a la gestin.
Al mismo tiempo, aumenta la brecha
o el dficit de legitimidad del proceso
poltico en la medida en que no hay
correspondencia entre los que deciden y los que son afectados por las
decisiones. En esas circunstancias, las
instituciones, las autoridades y sus decisiones, pierden la confianza de la
ciudadana al mismo tiempo que dificultan su desarrollo. El poder poltico
se concentra ms y se distancia de la
sociedad y de sus necesidades reales.
En algunos pases, los partidos polticos son meras agrupaciones circunstanciales de intereses personales o de
grupos reunidos apenas por conveniencia, que no se orientan por pro-
gramas o principios y tienen una relacin de clientelismo con la poblacin.

La ilegitimidad social de sus prcticas
contamina todo el proceso poltico,
corrompiendo la representatividad de
los representantes, que, en numerosas
ocasiones, compran literalmente sus
mandatos para defender sus propios
intereses.
Hay una percepcin popular creciente
de que las instituciones y el Estado
estn al servicio de unos pocos y de un
orden que favorece demasiado los intereses del capital y que sigue las directrices del mercado, en detrimento de
la sociedad y de la nacin. Esa percepcin incluye a la administracin de la
justicia, lo que pone en peligro la democracia y el estado de derecho y hay
muchos hechos que lo demuestran.
En el plano internacional, la interdependencia opera, frecuentemente, de
forma asimtrica, en contra de los pases dbiles, especialmente en los foros
econmicos. La renuncia obligada o
necesaria a la autonoma nacional no
viene suficientemente acompaada
por mecanismos internacionales justos
y eficaces que compensen las desventajas de los ms dbiles. El desequilibrio de poder refuerza las influencias,
muchas veces dirigidas, de las empresas internacionales y del capital financiero. Esto es un punto especialmente
importante en un mundo unipolar en
el que las decisiones unilaterales del
pas hegemnico, de difcil prediccin
porque son tomadas frecuentemente
en funcin de intereses y coyunturas
nacionales o bajo el manto incontestable de la seguridad nacional, afectan a
todos; la inexistencia de normas equitativas de aplicacin universal aumenta la inseguridad de los dbiles y,
en consecuencia, de todos.
Todo esto es mucho ms preocupante

porque sin duda, la normalidad y la
fortaleza de la democracia y del estado
de derecho son fundamentales para la
libertad econmica socialmente responsable y para la salud, particularmente la salud pblica.
2.3 El medio ambiente

y la poblacin
La importancia del medio ambiente para
la salud es fundamental y as ha sido reconocido desde la antigedad. Al mismo
tiempo, las condiciones ambientales han
sido objetivos prioritarios e incontestables de la salud pblica. En las ltimas
dcadas, se ha demostrado la importancia
del medio ambiente para el desarrollo
sostenible y para las soluciones de naturaleza mundial o regional de muchos
problemas ambientales. El tema se ha debatido en varios congresos internacionales (Oslo, 1968 y Ro de Janeiro, 1992)
y se han aprobado recomendaciones y
hasta un detallado plan de actuacin
(Programa 21 de Ro de Janeiro) para la
proteccin universal del medio ambiente.
En el nivel nacional ha habido avances
en la prestacin de servicios bsicos y generales. En cambio, en relacin a la contaminacin del aire, el agua y la tierra, y
al uso racional y la proteccin de recursos de la biosfera y a los problemas urbanos, el progreso ha sido menor y en muchos casos se observan retrocesos. Los
riesgos para la salud continan siendo
numerosos y muy importantes y acaban
convirtindose en preocupaciones prioritarias para la salud pblica. En el plano
internacional, la falta de actuacin es
frustrante; diez aos despus de la Conferencia de Ro de Janeiro, el principal
instrumento desarrollado para la puesta
en marcha del Programa 21, el Protocolo
de Kyoto para un control limitado de la
29
emisin de gases con efecto invernadero,

tiene su ratificacin menoscabada por
la retirada de los Estados Unidos, el
principal pas emisor. Sin embargo, la
propuesta de considerar los aspectos globales de las agresiones y soluciones ambientales como males o bienes pblicos
globales o regionales tiene mucha fuerza
conceptual y un enorme potencial para
influir en las polticas multilaterales de
desarrollo y en la cooperacin internacional; esto requiere, sin embargo, un
extenso desarrollo instrumental y una reorganizacin institucional, que la comunidad internacional no ha demostrado
ningn entusiasmo en realizar. De todo
ello resulta que el medio ambiente continuar siendo una fuente principal de
riesgos para la salud y una preocupacin
importante para la salud pblica, tambin a escala internacional.
La poblacin es el referente central de la
salud pblica y, por tanto, las caractersticas demogrficas asumen una importancia fundamental para su puesta en
prctica. En la regin de las Amricas,
con diferentes grados y ritmos, se est
completando la transicin demogrfica
hacia la ltima fase, la de baja fecundidad y baja mortalidad. En consecuencia, el ritmo de crecimiento vegetativo
est disminuyendo, aunque es todava
alto en algunos pases. La poblacin
total de la regin en el ao 2001 se estimaba en 841.254.000, de los que
317.195.000 pertenecen a la Amrica
de habla inglesa y 524.099.000 se distribuyen por Amrica Latina y el Caribe. An con tasas de crecimiento natural ms bajas y en descenso, en 2020
habr 174 millones de habitantes ms
en la regin: 52.600.000 en la Amrica
angloparlante y 121.400.000 en Latinoamrica y el Caribe.4 Esa poblacin
4
Enciclopedia Britnica, Book of the Year,

2002.
adicional es, en el caso de Latinoamrica, de ms del 50% de la poblacin

total de 1950. La poblacin regional es
ya mayoritariamente urbana (>80%) y
lo ser todava ms en el futuro; con relacin a las necesidades y demandas de
servicios de salud, la poblacin rural del
pasado prcticamente desaparecer. Sin
embargo, quizs el cambio demogrfico
ms significativo sea el envejecimiento
acelerado de la poblacin latinoamericana y, por extensin, de toda la regin.
El efecto combinado de la disminucin
de la fecundidad y el aumento de la esperanza de vida est invirtiendo la proporcin de jvenes y viejos y de activos e inactivos en la poblacin regional.
La pirmide del pasado reciente se
transforma rpidamente y va adquiriendo forma de pera: al cabo de una generacin la proporcin de los mayores
de 60 aos sobrepasar el 15% de la poblacin total, y superar el 25% en la
mitad del presente siglo. Por otro lado,
la fecundidad en descenso y la disminucin proporcional de mujeres en edad
frtil llevarn a tasas de reproduccin
inferiores al mnimo necesario para
mantener la poblacin, lo que ya ocurre
en algunos pases europeos y asiticos.
El impacto de esta nueva revolucin demogrfica ser profundo y afectar a
todos los mbitos de la sociedad humana; en efecto, es un rasgo significativo de la nueva sociedad, que ya est
siendo creada y constituye uno de los
principales desafos para la salud pblica y, en general, para los sistemas de
seguridad social.
2.4 El desarrollo necesario

La reaccin de las sociedades en contra
del dogmatismo o el fundamentalismo
liberal de mercado est aumentando y
es acogida incluso por actores y autores
insospechados. No se trata del regreso a
situaciones anteriores, lo que se requiere

es el establecimiento de equilibrios necesarios que permitan no slo el florecimiento de la capacidad creadora de los
individuos y empresas, sino tambin su
justa contribucin al progreso social, en
una complementacin sinrgica posible
e indispensable. El desarrollo del capital
social es una condicin fundamental
para ello y la salud es uno de sus instrumentos, un componente esencial y una
consecuencia deseable. Los cinco principios rectores del desarrollo necesario
son: un objetivo centrado en el bienestar y la seguridad humanos, la concentracin equilibrada en todos los activos
fsico y financiero, humano, social y
natural; la equidad en la distribucin
de los beneficios, incluida su perspectiva intergeneracional; la participacin,
y un marco institucional para la puesta
en marcha de esos principios con garantas de gobernabilidad.
La bsqueda de un nuevo concepto del
Estado, de sus funciones y responsabilidades, y su relacin con la sociedad civil
y el mercado, son tareas fundamentales
destinadas al fortalecimiento del estado
de derecho, a la distribucin de la justicia, a la seguridad y a la expansin y
profundizacin de la democracia, especialmente en lo que se refiere a garantizar los niveles de justicia social y equidad ticamente deseables y necesarios
para un verdadero desarrollo humano.
En este sentido, la retrica consensual
debe ser expresada en polticas pblicas
e instrumentos de actuacin eficaces
para ejecutarlas cabalmente en los pases
de la regin y en todo el mundo y que
se vern reflejadas en un desarrollo que
asocie el crecimiento econmico indispensable en condiciones de estabilidad,
con un desarrollo social adecuado y en
condiciones de sostenibilidad social y
ambiental.
30
Todo ello debe hacerse bajo el principio

bsico de la preeminencia de la sociedad, a cuyo servicio se complementan
virtuosamente el Estado y el mercado.
3. La salud y la salud
pblica en el mundo
actual
El cambio en el marco econmico, cultural y poltico coincide con cambios
en otros condicionantes externos de la
salud y en los sistemas especficos de
atencin a la salud, y en consecuencia, en
los problemas y en el estado de salud de
las poblaciones. A pesar de los progresos
espectaculares observados en las ltimas
dcadas, en los indicadores usuales de
salud, la situacin es considerada insatisfactoria en la mayora de los pases de la
regin, plantea desafos antiguos y nuevos e incluso algunos renovados. En
efecto, en los pases de la regin hay
una brecha alarmante entre lo que se ha
hecho y lo que se puede hacer con los
recursos disponibles en los niveles de desarrollo alcanzados: la mortalidad injustificada y evitable, por ejemplo, excede todava al milln de defunciones anuales.
Por otro lado, los sistemas de servicios de
salud presentan varias insuficiencias y
deficiencias, reforzadas por un contexto
muchas veces ms adverso que favorable.
En consecuencia, los desafos para la
salud pblica son mltiples y amplios,
estn en sus factores condicionantes externos del contexto, en los sistemas de
atencin a la salud, en los riesgos y daos
y en el estado de salud de las poblaciones.
3.1 Desafos en el contexto

Cada uno de los temas debatidos en la
seccin anterior conlleva riesgos, problemas u oportunidades para la salud pblica. En general, los determinantes de
contexto de la salud tienen dimensiones

colectivas y son, por lo tanto, objetos insoslayables de la salud pblica. La propuesta general de insertar efectivamente
a la salud en el proceso de desarrollo, en
todas sus dimensiones, y la intervencin
intersectorial que de ello resulta, es la estrategia central para responder a los desafos que vienen del contexto. Ello implica tambin la ampliacin del campo
de la salud pblica, desde la preocupacin por los aspectos especficos de la
etiologa de las enfermedades y los daos
a la salud, hasta los mecanismos generales de produccin de la salud o de los
riesgos que la afectan. En los captulos
siguientes se abordar con ms detalles
esos asuntos, sin la preocupacin, todava, de examinarlos categricamente.
3.2 Desafos relativos a los

sistemas de salud
La organizacin, las polticas y estrategias, la conduccin, la financiacin, el
aprovisionamiento y la gestin de los
sistemas de atencin a la salud constituyen aspectos de inters pblico y, por lo
tanto, son desafos tambin para la salud
pblica. El carcter pblico exige que
se constituyan sistemas de salud socialmente eficaces capaces de producir
salud y que generen satisfaccin social, bajo la orientacin de principios estructuralmente bsicos, tica, poltica y
racionalmente establecidos. Entre esos
principios se pueden destacar como consensuales en Amrica Latina y en el Caribe (y se puede decir que en toda la regin) la igualdad para la universalidad
de la atencin, la participacin social,
una financiacin solidaria, la eficiencia y
la descentralizacin.
Un aspecto particularmente significativo es la definicin adecuada de las
funciones y de las relaciones entre lo
pblico estatal, lo pblico no estatal y lo

privado, y la capacitacin del Estado
para el cumplimento de sus funciones,
en especial las de rectora sectorial, que
incluye la regulacin de todo el sistema,
la modulacin de la financiacin, el aseguramiento de la atencin, las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP)
de salud pblica y la organizacin y gestin en lo pertinente a la generacin
de recursos, del conocimiento, y de la
informacin.
Es tambin importante la definicin de
lo que es salud pblica en los sistemas
de salud y de atencin a la salud y de sus
mecanismos de actuacin, tema central
del captulo siguiente de este documento.
Otro desafo relativo al sistema de salud
es el de la utilizacin de las posibilidades ofrecidas por la ciencia y por la tcnica de tal forma que se aproveche al
mximo la capacidad de solucin de los
problemas en cada situacin, aunque
subordinados a los principios ticos de
respeto a la dignidad del ser humano y
a sus derechos fundamentales.
Los desafos ticos van bastante ms all
de los planteados en el campo de la
ciencia y de la tcnica, desde la investigacin bsica hasta la aplicacin del conocimiento y de la tecnologa, y estn
presentes en todos los procesos y momentos de la atencin a la salud. E incluso antes, en los procesos de decisin
que elaboran polticas pblicas y otras
normas que afectan a la salud. Van todava ms all y estn presentes en las
conductas y relaciones de las personas y
grupos de la sociedad, en la medida que
las prcticas sociales correspondientes
afectan a la salud. Las consideraciones
ticas, en resumen, ponen de manifiesto
la vigencia de los valores humansticos
que sustentan a la salud pblica.
31
Todos esos desafos estn, al fin y al

cabo, vinculados al desafo mayor de la
integracin de la salud en un verdadero
desarrollo humano sostenible para todos
los pueblos y pases, en el que necesariamente la salud sea, de forma simultnea,
componente y finalidad, y pase a ser as
uno de sus principales indicadores.
Es tiempo tambin de modificar muchas de las reformas sectoriales vigentes
para que respondan mejor a esos desafos; y eso es tambin, por si mismo, un
desafo importante para la salud pblica. El cuadro 1 resume las limitaciones de los procesos vigentes y los ejes
deseables de una nueva generacin de
reformas.
3.3 Estado de salud

Como consecuencia de los cambios en
sus determinantes, la salud de la poblacin en la regin de las Amricas se encuentra en diferentes etapas de la transicin epidemiolgica. En muchos pases,
las enfermedades infecciosas y las enfermedades caractersticas de situaciones
de pobreza todava son problemas
considerables, mientras aumenta la importancia de las enfermedades crnicodegenerativas que son las que predominan en otros pases. A ello se agregan
problemas ms recientes, como el sida,
problemas resurgentes, como la tuberculosis, y los grandes y crecientes riesgos de
la violencia, del abuso de drogas y de la
agresin ambiental. Los daos individuales repetidos adquieren dimensiones
colectivas y acaban reduciendo las diferencias entre la asistencia individual y la
colectiva, o mejor dicho, poniendo de
manifiesto el potencial colectivo, por
acumulacin, de la asistencia individual.
Por otro lado, el avance de la ciencia y
de la tecnologa provee ms y mejores
Cuadro 1
la reorientacin de los sistemas de

atencin y de promocin de la salud;
Las reformas del sector de la salud
Limitaciones de los procesos de reforma

Las motivaciones estn centradas en factores econmicos.
La equidad y la salud pblica quedan relegadas a un segundo plano.
La calidad de la asistencia y redefinicin de los modelos de atencin son marginales.
Ejes de una nueva generacin de reformas centradas en la salud de las poblaciones
1. Ampliacin de la proteccin social en salud y asegurar el acceso universal y la igualdad.
2. Financiacin solidaria y eficiente.
3. Calidad y eficacia de la asistencia.
4. Promocin de la salud como criterio central del modelo de asistencia integral.
5. Fortalecimiento de la salud pblica en la reorganizacin de los sistemas de salud.
6. Fortalecimiento de la funcin rectora de la autoridad sanitaria.
7. Desarrollo de los recursos humanos.
8. Participacin y control sociales.
instrumentos de intervencin y nuevas

formas y posibilidades para su uso; se
avanza, desde la prevencin y el diagnstico, el tratamiento y el control de
las enfermedades, a la promocin de la
salud y a la prediccin de riesgos y, posteriormente, al condicionamiento eficaz.
En efecto, el eje principal de la salud se
orienta hacia la promocin, criterio de
progresiva relevancia en la organizacin
y gestin de la atencin a la salud y de
los sistemas correspondientes, as como
de la salud pblica.
3.4 La necesidad de
(re)definiciones
La salud pblica convencional se ha
vuelto insuficiente para enfrentarse a
los desafos mencionados. Sin duda, el
control de enfermedades y el reconocimiento y produccin de bienes pblicos
o de gran externalidad y la realizacin de
actividades reconocidas como responsabilidades del Estado continan siendo
una parte importante del quehacer de la
salud pblica; estratgicamente, deben
incluso conformar la plataforma a partir
de la cual se promueva su ampliacin
hasta abarcar a otros aspectos significati-
vos, dentro y fuera del sector salud, para

mejorar la salud de las poblaciones.
La revisin de los conceptos de salud
pblica, su vinculacin con las prcticas
sociales significativas para la salud y la
identificacin de sus funciones esenciales y de los instrumentos para realizarlas
son los aspectos de este ejercicio que
se analizarn en los captulos 4 a 7 de
esta parte II del libro y que sern estudiados con ms profundidad y detalle
en cuanto a sus caractersticas operativas
en las partes III y IV.
3.5 Iniciativas recientes

La salud pblica en las Amricas no es
la nica iniciativa en este esfuerzo. Otras
muchas iniciativas, con intenciones similares, se han desarrollado en los ltimos aos y algunas varias estn actualmente en ejecucin, lo que demuestra
que la necesidad de esta revisin es generalizada. Sin embargo, citaremos slo
aquellas iniciativas que han inspirado
o adoptado ms directamente las ideas
que queremos analizar:
b) El trabajo que se est realizando en

los Estados Unidos, especialmente el
estudio sobre el futuro de la salud
pblica llevado a cabo por el Instituto Nacional de Medicina y el proyecto de los Centros para el Control
y Prevencin de Enfermedades5 para
la evaluacin del desempeo de los
servicios esenciales de salud pblica,
que han servido de base para el desarrollo del componente metodolgico de la SPA con miras a la evaluacin del desempeo de las FESP.
c) El estudio Delphi, coordinado por la
OMS, sobre las funciones esenciales
de la salud pblica, y
d) Los debates promovidos por la OPS/
OMS en los primeros aos de la dcada de 1990, iniciativa que se retom en 1998 y que dio origen al
proyecto actual en el que ha tenido
un papel muy importante la Asociacin de Escuelas de Salud Pblica
(ALAESP).
La Iniciativa construye su propuesta
sobre la base de esos esfuerzos y experiencias antecesoras o concomitantes y
se beneficia del abundante y creciente
debate, as como de la produccin sobre
el desarrollo necesario, la promocin de
la salud, la equidad y la lucha contra la
pobreza, especialmente de los acuerdos
expuestos en declaraciones o resoluciones de la comunidad internacional y de
sus principales organismos.
a) La experiencia del Canad con la

formulacin de polticas de salud y
32
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34
Fundamentos de la
renovacin conceptual
La salud pblica es entendida como la

salud del pblico, de la poblacin, y
abarca, por tanto, todas las dimensiones colectivas de la salud. Esta nocin
de salud pblica nace del mismo concepto de salud, concebida como la ausencia de enfermedad, de lesiones y de
incapacidad, en un completo estado
de bienestar.1 Sin embargo, la identificacin de la salud con el bienestar
plantea dificultades operativas para
delimitar las responsabilidades del
sector de la salud, al mismo tiempo
que establece la responsabilidad de los
otros sectores en la salud y la necesidad de actuaciones intersectoriales.
En un sentido ms sectorial y operativo, la salud es la realizacin del potencial bio-psquico de las personas y
de las poblaciones de acuerdo con las
diferentes circunstancias en las que
viven, sin limitaciones por lesiones,
incapacidad o enfermedad y, en el
1
OMS, Constitucin de la Organizacin

Mundial de Salud.
caso de que stas ocurran, con la posibilidad de contar con la pronta recuperacin o la adecuacin funcional en
las situaciones de discapacidad irreversible. La Salud Pblica, entendida
como la salud de la poblacin, constituye el referente fundamental de
todos los esfuerzos para mejorar la
salud, de la que constituye su manifestacin ms completa.
Aunque continan siendo una parte
importante de su actividad, algunas
actuaciones consideradas bsicas por
la salud pblica tradicional, como la
prevencin y el control de enfermedades transmisibles o la higiene ambiental, ya no bastan para definir la salud
pblica actual. Tampoco es suficiente
la definicin de la salud pblica como
lo que hacen los gobiernos, aunque,
bajo la premisa de que el Estado est al
servicio de los intereses de la poblacin, haya gran coincidencia entre la
actuacin de los gobiernos en salud
como actividad pblica y las actuacio-
35
nes en materia de salud pblica. En

este sentido, los gobiernos deben tener
un papel central y fundamental en la
salud pblica moderna; pero no todo
lo que hace el gobierno en materia de
salud se debe considerar como salud
pblica ni la salud pblica puede quedar limitada a la actuacin gubernamental. La concepcin de la salud pblica como el campo relativo a la
produccin de bienes y servicios pblicos de salud o de externalidades
significativas de mrito social, en la
visin de la economa, aunque til,
tampoco cubre todos los aspectos necesarios de una salud pblica adecuada
y eficaz como salud de la poblacin.
Frente a los retos actuales de la salud
pblica, se hace necesario ampliar y, al
mismo tiempo, precisar el concepto
de la salud pblica actual. As pues,
este anlisis conceptual es el tema de
este captulo y la definicin de de su
contenido marcar el desarrollo de los
captulos posteriores.
1. Objetivo y objetos
El objetivo central y el objeto principal
de la salud pblica es la salud de la poblacin. Esto incluye todos los aspectos de inters colectivo que contribuyan a mejorar la salud del pueblo y, por
tanto, sus objetos especficos no deben
limitarse a los llamados bienes y servicios pblicos o de externalidades significativas o a aquellas actuaciones reconocidas como responsabilidades del
gobierno o del Estado. Esto, como se
ha afirmado anteriormente, constituye
una parte importante de la salud pblica y puede y debe ser su ncleo estratgico, sobre todo, dado el consenso
que hay al respecto. Pero si la salud
pblica se limitara a esto, no servira
plenamente a los intereses del pblico;
su mirada y su preocupacin tienen
que extenderse ms all, hacia los factores determinantes externos de la
salud y hacia las dimensiones colectivas
de los sistemas de atencin, siempre sin
dejar de tener en perspectiva su objetivo central, la salud de las poblaciones,
aun cuando sus propios instrumentos
de actuacin sean insuficientes por s
solos, para modificarlos eficazmente.
Dos consecuencias principales se derivan de este concepto: por una parte, la
necesidad de actuaciones compartidas
con otros sectores y, por otra, la preocupacin por la salud individual, en la
medida en que algunos de sus aspectos
adquieren un inters colectivo y son
esenciales para la salud del pblico o
en que los instrumentos operativos,
como los servicios de salud y los recursos humanos, son compartidos.
Se puede argumentar, con razn, que
un entendimiento tan amplio del objeto de la salud pblica puede poner
en peligro su eficacia y la definicin
operativa de sus responsabilidades.
Dichos argumentos deben ser tam-
bin tenidos en cuenta, aunque el criterio principal para ese anlisis debe
ser el objetivo central de la salud pblica, la salud de las poblaciones. En
la medida en que la salud pblica, entendida como la salud del pblico,
est determinada por las condiciones
de vida, por ejemplo, y la propia actividad de la salud pblica lo est por
las condiciones de su contexto, esa actuacin no puede ser eficaz y es, en algunas ocasiones, imposible de conseguir, a menos que se trate de influir
sobre dichas condiciones. Lgicamente, la funcin de la salud pblica
en relacin a muchos de esos factores
no es la de decidir o intervenir directamente, sino la de promocin y articulacin con la finalidad definida de
proteger la salud de la poblacin. La
eficacia de la salud pblica, por consiguiente, requiere ampliar su objeto
en funcin de su objetivo central. En
cuanto a la definicin de las responsabilidades especficas, el problema se
puede resolver identificando sus responsabilidades directas propias, as
como aquellas responsabilidades compartidas e identificando diferentes indicadores de desempeo para ambas
categoras. Para las primeras se deben
exigir indicadores ms precisos con
relacin a la estructura, procesos, capacidad de produccin y resultados
en salud; para las segundas, la medicin del desempeo y su evaluacin
harn ms bien referencia a los procesos y a sus resultados: los impactos
en las responsabilidades directas o en
los factores determinantes de la salud
pblica o en la misma salud de las
poblaciones.
2. Campo de actuacin
El objetivo y los objetos marcan el
campo o los campos de actuacin de
la salud pblica.
36
En primer lugar, es importante precisar que la salud pblica implica un

campo de conocimientos y, especialmente, un campo de prctica, susceptible de ser delimitado y organizado
como tal. Sin embargo, la salud pblica no es una disciplina autnoma y
los conocimientos que requiere para
sustentar su ejercicio son aportados
por disciplinas diversas, articuladas
en funcin de su objetivo y de sus
objetos. Esa articulacin del conocimiento en funcin de su prctica,
abarcando una dimensin interdisciplinaria, es la esencia epistemolgica
de la salud pblica, que puede trascender, a veces, a las disciplinas que
estn a su servicio, pero sin llegar a
constituir una disciplina especfica.
Por otra parte, la articulacin del conocimiento necesita un instrumento
o mtodo y la salud pblica puede
hacer uso de mtodos de diferentes
disciplinas, dependiendo del objeto y
la prctica especfica para cada situacin. Existe, sin embargo, una disciplina que parece tener una presencia y
potencial mayor en la salud pblica y
que le sirve frecuentemente a su finalidad, la epidemiologa. Se trata de
una epidemiologa ampliada tambin
en sus objetos de estudio, de modo
que pueda incluir todos los factores
determinantes de la salud y los aspectos de su atencin, y no solamente el
estudio de las enfermedades. En
efecto, la epidemiologa, junto con la
demografa, es una ciencia de la poblacin; sus objetos y mtodos son
consistentes, en las formas y en sus
consecuencias, con el concepto y los
objetos de la salud pblica y evolucionan con ella, de modo que no es
de extraar que la historia de la epidemiologa se confunda, a veces, con
la historia de la salud pblica. En definitiva, el mtodo epidemiolgico
es el instrumento ms potente y gene-
ral aunque no el nico para la

articulacin de la contribucin de
las mltiples disciplinas a la salud
pblica.
Figura 1.
mbitos de salud y componentes sociales

Sociedad
Sociedad civil
Estado
Dado que posee un campo de conocimiento y de prctica, la salud pblica

constituye tambin un campo de generacin de conocimiento que enriquece a las disciplinas que la sirven, o
que le es especfico a ella misma. Es,
pues, correcto hablar de conocimientos de salud pblica y de investigacin
en salud pblica, y de campos funcionales que le son especficos.
Los campos de actuacin manifiestan
funcionalmente los objetos de la salud
pblica, es decir, sus principales preocupaciones, los factores condicionantes, los riesgos, etc. Cubren, por tanto,
todos los aspectos del proceso social de
produccin de la salud colectiva. Las
acciones de la salud pblica correspondientes son de responsabilidad especfica o compartida entre mltiples actores, como se explica en la seccin 4
de este captulo; sin embargo, es posible identificar un ncleo de funciones
y responsabilidades propias de la autoridad sanitaria, cuyo cumplimento es
requerido universalmente para la existencia de una buena salud pblica. Ese
ncleo de funciones pblicas bsicas,
constituye lo que en la Iniciativa se
consideran las FESP, objeto operativo
central del proyecto y que sern tratadas en los captulos siguientes de este
documento, especialmente en el captulo 5 en las partes III y IV.
3. Salud pblica, sistema

de salud y asistencia
mdica
El campo de actuacin de la salud pblica integra al campo de la salud en
mbito
privado
Sistema
de salud
mbito pblico
no estatal
general y abarca todos sus componentes, desde la perspectiva de salud de la

poblacin. Las funciones de la salud
pblica tienen lugar dentro del mbito ms amplio de las actuaciones
en salud, por lo que el anlisis del
concepto de salud pblica no puede
completarse sino en el contexto de y
frente a los conceptos de sistema de
salud, atencin de salud y asistencia
mdica, con los que est intrnsecamente relacionado.
La salud pblica es parte integral del
sistema de salud, entendiendo este
como las intervenciones en la sociedad que tienen como propsito principal la salud.2 Esa concepcin del
2 WHO, The World Health Report

2000Health Systems: Improving Performance; 2000
37
Salud pblica
sistema de salud comprende la atencin a las personas y al entorno hechas

con la finalidad de promover, proteger
o recuperar la salud o de reducir o
compensar la incapacidad irrecuperable, incluido el suministro de medios,
recursos y condiciones para ello; incluye tambin esta definicin las actuaciones ejercidas sobre los factores
determinantes generales de la salud y
realizadas con el fin de mejorar la
salud o facilitar su atencin, independientemente de la naturaleza de los
agentes pblicos, estatales, no estatales
y privados que las realizan. El sistema
de salud es ms amplio que el sistema
de atencin o el de los servicios de
atencin de salud, que incluye a la
asistencia mdica. En la figura 1 se intenta representar grficamente esos
mbitos de salud y sus relaciones con
los principales componentes sociales:
la sociedad civil, de funcionamiento
fundamentalmente privado y que incluye el mercado, el sector pblico no

estatal3 o comunitario, y el Estado.
El crculo inscrito en el rea mayor,
que es la sociedad, representa el sistema de salud, que a su vez contiene
el sistema de atencin (representado
por la figura oval con lnea interrumpida), ambos con sus componentes
estatal, privado y pblico no estatal.
El rea sombreada, de formato irregular, representa el campo de la salud
pblica, que cubre parte del sistema
de atencin pero tambin aspectos externos a l. En realidad, como se ver
en el apartado 4.1 y en el captulo 5,
el concepto de salud pblica abarca
aspectos externos al sistema de salud
importantes para la salud de la poblacin; sin embargo, es conveniente limitar su extensin al sistema de salud.
La operatividad del concepto aade
otra dimensin al esquema, la del sector de la salud. En cada situacin institucional o rgimen poltico-jurdicoadministrativo existen organizaciones
institucionalmente formalizadas, cuya
finalidad principal es trabajar para la
salud. Al conjunto de esas instituciones y de sus relaciones entre s y con
otras instituciones se le denomina,
convencionalmente, sector de la salud.
El concepto de sector, por ser convencional y utilitario en trminos administrativos, se ajusta a cada circunstancia y, en el caso del sector de la salud,
contiene tambin generalmente un
subsector pblico estatal, uno pblico
no estatal as como subsectores priva3
Pblico no estatal: organizaciones de la

sociedad civil sin nimo de lucro y con
fines de servicio pblico y social, tales
como entidades de beneficencia y asociaciones comunitarias.
dos de inters pblico o privado relacionados con el mercado u otras denominaciones. El sector est delimitado
normalmente en el mbito del sistema
de salud pero raramente coincide con
l; una mayor coincidencia ocurre con
el sistema de atencin, y tampoco hay
coincidencia con los campos de la
salud pblica en la actualidad. Por otro
lado, aunque definido con una finalidad administrativa, en la realidad actual no existe necesariamente una organicidad funcional bien establecida.
Con frecuencia, algunas instituciones
y organizaciones relacionadas con la
salud estn adscritas a otros sectores
desde el punto de vista administrativo,
como el saneamiento bsico ambiental, la produccin de equipos e insumos de salud, la seguridad alimentaria
y los seguros de salud. Prevalece, pues,
la naturaleza de la organizacin productiva sobre la finalidad, como regla
para pertenecer a un sector u otro.
Las proporciones de los elementos representados en la figura 1 no reproducen ninguna situacin concreta, como
tampoco implican un modelo. Sin
embargo, reflejan de manera general
la situacin ms frecuente en la Regin de las Amricas, eso es, el hecho
de que los sistemas de salud y de atencin de salud son mayoritariamente
privados, aunque cuentan con una
participacin estatal significativa, y de
que el campo de la salud pblica es
principalmente pblico y comprende
la mayor parte de la participacin estatal en el sistema de salud y slo una
pequea parte viene de la participacin privada como tal.
Hechas estas consideraciones sobre la
organizacin general de las acciones de
salud, conviene analizar brevemente
38
el objetivo principal, los contenidos

generales y las funciones bsicas universales del sistema de salud, relacionndolos con el objetivo y campos o
funciones de salud pblica, con la finalidad de situar las acciones, responsabilidades y relaciones de la salud pblica dentro del sistema de salud.
El sistema de salud y el sistema de
atencin que lo compone tienen como
finalidad fundamental producir salud
de la mejor manera posible en cada situacin especfica, lo que constituye
el eje del proceso social de generacin
de salud, es decir, producir salud para
las personas, pero especialmente para
la poblacin en su conjunto. La eficacia social del sistema es, por tanto, su
principal indicador de desempeo. No
basta, sin embargo, con ser eficaz y
producir salud socialmente, sino que
el sistema debe hacerlo generando satisfaccin individual y, sobre todo, social. La satisfaccin no es slo un atributo o el resultado de la calidad de
la atencin y, por ello, algo necesario
para su eficacia. En las sociedades democrticas, regidas por los derechos
humanos y por valores humanitarios
reales, la satisfaccin es un valor esencial para alcanzar una calidad de vida
plena y con una gran importancia poltica para la legitimacin del sistema
poltico y el ejercicio de la ciudadana.
El nivel de satisfaccin constituye as el
segundo indicador del desempeo global de los sistemas de salud y de atencin de salud, especialmente cuando
viene complementado con la evaluacin de sus principales factores: la calidad de la atencin, definida por la capacidad de solucin de problemas y las
formas de prestacin, y la respuesta a
las expectativas de salud u otras de la
poblacin. La eficacia y la satisfaccin
sociales son as los dos objetivos finales

siempre presentes en los sistemas de
salud y de atencin de salud, ya sea de
forma explcita o implcita.
c) La eficiencia en el uso de los recursos en relacin con los objetivos y

principios establecidos, sobre todo
teniendo en cuenta su escasez.
Los sistemas de salud estn basados en

valores y algunos de ellos constituyen
principios estructurales de los sistemas, condicionando su organizacin
y funcionamiento y calificando sus
objetivos finales. Constituyen as objetivos complementarios y/o intermedios de los objetivos finales y, en algunos casos, justificables y buscados en
s mismos. Actualmente, en las Amricas, se enmarcan en esa categora los
siguientes elementos:
d) La descentralizacin, que mantiene

el equilibrio ms adecuado de responsabilidades complementarias
entre los distintos niveles de actuacin y como elemento facilitador
de los principios anteriores y de
los objetivos finales de los sistemas
de salud y de atencin de salud.
a) La equidad, considerada como

valor esencial para la corrccin de
las desigualdades injustificables y
la injusticia social existentes y tambin por su importancia para lograr la eficacia y la satisfaccin
sociales. La equidad es tambin
condicin necesaria y estratgica
para alcanzar el acceso universal a
la atencin, segn las necesidades
y las posibilidades existentes.
b) La participacin social, entendida
como el derecho y la capacidad de
la poblacin para participar efectiva
y responsablemente en la adopcin
de decisiones y en su ejecucin, en
relacin al cuidado de la salud. La
participacin social en salud se expresa en la participacin ciudadana
general que es condicin para la vigencia de la libertad, democracia y
control social de la accin pblica
y, por tanto, de equidad; es tambin
condicin esencial para la eficacia y
la satisfaccin y en el contexto de
las actuaciones en materia de salud
es un fin deseable por s mismo.
e) La integralidad de la atencin,
segn las necesidades impuestas
por la gravedad de los daos y los
problemas que requiere de una
atencin progresiva; constituye un
requisito para la eficacia, la satisfaccin y la equidad.
f ) La solidaridad en el enfrentamiento de la incertidumbre y la
complejidad de los problemas de
salud relativos tanto a los riesgos
como a las enfermedades, y en la
organizacin de las respuestas. La
solidaridad es un criterio fundamental para la modulacin de la
financiacin, entendida como la
distribucin del esfuerzo con justicia y la cobertura colectiva de costos para la prestacin de servicios
de acceso equitativo y universal,
as como para el reconocimiento
de situaciones e intereses comunes
y la asociacin dirigida a unir esfuerzos de proteccin de la salud;
es decir, para la organizacin y ejecucin de la atencin necesaria. La
solidaridad es as una condicin de
la equidad y de la participacin y
contribuye a la eficiencia y productividad, con lo que constituye
un factor fundamental de la efica-
39
cia y satisfaccin sociales de los sistemas de salud.

Los sistemas de salud en general y de
atencin personalizada, en lo particular, de salud requieren recursos y condiciones para alcanzar sus objetivos
finales y para la aplicacin de los principios estructurales que se adopten. Las
caractersticas de esos recursos y situaciones son cruciales para el desempeo
de los sistemas y constituyen los objetos inmediatos de su gestin, lo que a
su vez plantea el riesgo situacin que
se da muy frecuentemente de estar
desvinculados de los objetivos y valores
o principios a los que deben servir y de
ser transformados en objetivos independientes. Esa ha sido, en definitiva,
la gran equivocacin de muchas de las
reformas sectoriales recientes. Entre los
recursos y condiciones ms importantes, se presentan los siguientes:
i) El liderazgo, entendido como la
capacidad de formular y poner en
prctica planes y proyectos, que
comprende la capacidad de desarrollar acuerdos y apoyos, de confrontar eficazmente a las partes
opuestas, de movilizar voluntades y
recursos, y finalmente, de crear las
condiciones y situaciones ms favorables para la realizacin de los objetivos, principios y funciones del
sistema. Es el atributo intrnseco
ms esencial para el buen cumplimento de la funcin de gestin.
ii) La informacin, considerada insumo indispensable para la idoneidad de las decisiones adoptadas
y las actuaciones llevadas a cabo,
siempre y cuando se produzca y utilice de forma idnea para la generacin de la inteligencia requerida.
iii) Los recursos humanos adecuados

y la capacidad fsica productiva
apropiada;
iv) Los conocimientos y la tecnologa
apropiados;
v) La financiacin. Al tratarse de un
instrumento que permite hacer
factibles los dems recursos y condiciones y depender, en general, de
decisiones externas al sistema de
salud, la financiacin adquiere una
connotacin especial. Importa su
nivel en relacin a la riqueza del
pas, que pone de manifiesto el
grado de esfuerzo de la sociedad y
de suficiencia o produccin posibles; su origen o fuentes, que definen el nivel de solidaridad, o de
ausencia de ella, y de equidad en la
distribucin de ese esfuerzo; y su
uso (proceso de asignacin y distribucin y la produccin generada),
que manifiesta la esencia del modelo de gestin, su nivel de eficiencia y el destino final de los recursos,
es decir, qu necesidades se satisfacen y quines son los beneficiarios.
Los objetivos, principios bsicos y
condiciones y recursos requeridos
orientan la definicin de funciones de
los sistemas as como su organizacin
y funcionamiento generales. En este
documento, consideramos solamente
las funciones globales como marco de
referencia de las funciones de la salud
pblica. La OMS identifica cuatro
funciones globales y universales de los
sistemas de salud:4 rectora; prestacin
de servicios; generacin de recursos,
constituida por inversiones y formacin de recursos humanos; y, financiacin, que incluye recaudacin, agrega4
WHO, op. cit.
cin y compras. La OPS, por su parte,

al tratar las dimensiones de la rectora
en salud,5 tambin identifica cuatro
funciones globales de los sistemas de
salud: rectora, prestacin de servicios,
financiacin y aseguramiento de la
atencin. Las Funciones Esenciales de
Salud Pblica forman parte de la rectora junto con la conduccin, regulacin, armonizacin de la prestacin de
servicios, modulacin de la financiacin y supervisin, y aseguramiento de
la atencin.
Entre las subfunciones de la rectora, y
considerada en parte como una funcin esencial de la salud pblica, est
la informacin pblica. No se trata
aqu de la informacin para la gestin
en sentido amplio, que estara incluida en los requisitos de las otras
funciones, o de la informacin usada
como propaganda institucional, que
es exigencia de la funcin de rectora o
auxiliar de las otras funciones. Se trata
as de la informacin dirigida al pblico para capacitarlo y hacerlo copartcipe de la responsabilidad de la salud
y del control sobre la actuacin pblica; se trata de la informacin para
la formacin de la ciudadana, para la
afirmacin de los valores y su institucionalizacin por medio de las prcticas sociales. Todo ello forma parte de
un proceso ms amplio bajo la responsabilidad esencial del sector pblico, pero se manifiesta especficamente como funcin fundamental de
los sistemas de salud. Se incluye tambin aqu el concepto de transparencia
en la gestin pblica, lo que permite
su control permanente y efectivo por
parte de la sociedad.
5
OPS, La rectora de los Ministerios de

Salud en los procesos de reforma del sector
de la salud; 1996.
40
El anlisis anterior, en este mismo

apartado, permite situar a la salud pblica dentro del sistema de salud y
considerarla como una parte, o mejor
dicho, como una manifestacin del
sistema de salud dentro de la perspectiva de la salud de la poblacin. Es
ms que una funcin del sistema de
salud, es su realizacin en la dimensin colectiva y social. Los objetivos
finales del sistema de salud y de la
atencin de salud, particularmente el
de eficacia social, son tambin objetivos de la salud pblica. Los valores y
principios bsicos son parmetros de
la salud pblica, que los aplica como
objetos propios en funcin de su objetivo central, la salud de la poblacin.
Las condiciones y los recursos esenciales de los sistemas de salud son tambin preocupacin de la salud pblica
en la medida en que son tambin requisitos necesarios para la salud de la
poblacin. Las funciones globales de
los sistemas de salud, en sus relaciones
con la salud de la poblacin, son referencias para las funciones de salud
pblica. La salud pblica, por sus funciones esenciales (FESP), apoya e integra la rectora, asumiendo incluso
directamente la responsabilidad de
algunas de sus tareas y transformndolas en funciones de la salud pblica; se
interesa por la financiacin como requisito para la salud colectiva; comparte la responsabilidad de la creacin
de la capacidad productiva para asegurar que responda a los requisitos de la
salud de la poblacin; se preocupa por
los aspectos colectivos de prestacin
de servicios para conseguir la eficacia
social (organizacin, calidad, coberturas, acceso, etc.); y adems, asume
como propia la funcin de informacin al pblico, una funcin de carcter colectivo por excelencia. De
este modo, la salud pblica contribuye
a la ejecucin de las funciones del sistema de salud y a su organizacin; no

es solamente un componente, aunque
pueda ser identificada en sus lmites y
contenidos.
Esta visin de la salud pblica permite entender sus relaciones de interdependencia con la asistencia mdica
y al mismo tiempo sus diferencias y
complementariedad. La medicina se
convierte as tambin en una de las
ciencias al servicio de la salud pblica,
pero no la define ni se confunde con
ella. El acto mdico en s no es parte
de la salud pblica, pero la suma de
sus actuaciones y su contribucin a la
salud colectiva s lo son; una vacuna
individual puede no ser parte de la
salud pblica pero pasa a serlo cuando
es repetida con la finalidad de proteger a la poblacin y conseguir el control de la enfermedad. Esa misma relacin se pone tambin de manifiesto
si las funciones bsicas del sistema de
salud o de atencin de salud son definidas en la perspectiva ms limitada y
tradicional de la historia natural de la
enfermedad, segn las fases de promocin, prevencin, recuperacin y
rehabilitacin.
No es sorprendente o contradictorio,
por lo tanto, que la salud pblica
acte tambin por medio de los recursos adscritos operativamente a la atencin personal de la salud y haga uso de
esa misma atencin. Al contrario, la
naturaleza de ambos dominios y su carcter complementario aconsejan el
uso de recursos comunes y el aprovechamiento de las oportunidades creadas por los servicios de salud y las
atenciones personales para la realizacin de intervenciones de la salud pblica. El contacto del mdico con el
paciente, por ejemplo, da oportunida-
des importantes para la promocin de

la salud y la prevencin de la enfermedad, adems de otras actuaciones de
salud pblica dirigidas al individuo y
a la familia, y a sus relaciones en el
entorno y en la comunidad en que
viven. Lo mismo ocurre en relacin a
las otras categoras del equipo de
salud. Esa actuacin conjunta potencia la atencin personal de la salud y
otorga a la salud pblica un alcance
social que no se puede conseguir de
otra forma. En el caso de la atencin
al ambiente, es ms que articulacin o
complementariedad, es la propia salud
pblica en funcionamiento.
4. Actores o sujetos
La salud pblica es ejercida por muchos actores. Dado que tiene un
campo de actuacin tan amplio y variado, exige la participacin de prcticamente todos los actores sociales.
4.1 La sociedad
El sujeto bsico y permanente de la
salud pblica es la misma poblacin
organizada en la sociedad. El pblico
no es solamente el objeto central de la
salud pblica, sino que es su principal
actor. La salud pblica es la salud de
la poblacin, para la poblacin y por
la poblacin. La actuacin de la sociedad en pro de la salud se manifiesta en
las instituciones y prcticas sociales y
en los valores socialmente reconocidos que modelan las actitudes, comportamientos y conductas sociales en
favor de la vida y la salud. Tambin se
observa en el reconocimiento de las
necesidades y demandas y en los esfuerzos colectivos para satisfacerlas.
La actuacin de la poblacin como
actor de la salud pblica se manifiesta
a travs de los grupos organizados de
41
la sociedad, de las redes informales o

formales de apoyo, de las diversas comunidades de intereses y hasta de los
sentimientos especficos o difusos de
satisfaccin o insatisfaccin pblicas.
Todas esas manifestaciones de la poblacin en la sociedad y de lo pblico
no estatal constituyen la base social de
la salud pblica, sus destinatarios y
tambin sus instrumentos de actuacin, inspiracin y fortaleza.
4.2 El Estado, lo pblico

no estatal y lo privado
Las sociedades establecen instituciones
reconocidas jurdicamente con el fin
de cumplir las funciones de inters
comn o de grupos socialmente significativos. La principal de esas instituciones es el Estado, una de cuyas responsabilidades prioritarias consiste en
vigilar el cumplimiento de las funciones pblicas, entre ellas las de salud
pblica. El Estado, en nombre de la
poblacin, tiene un papel central
como sujeto-actor de la salud pblica,
dada su responsabilidad directa a la
hora de garantizar que sus funciones
sean llevadas a cabo, algunas en forma
directa y en rgimen de exclusividad,
como son aquellas vinculadas al poder
poltico formal adscripcin obligatoria de valores jurdicos por medio de
la legislacin y otras normas de aplicacin general, al poder de coercin y
de justicia, mediante el uso legal de la
fuerza, o al establecimiento de compromisos internacionales formales, o
a la defensa de la soberana e integridad nacionales; otras, en cambio, se
realizan por medio de delegacin, promocin, complementariedad o subsidiaridad. En efecto, entre las responsabilidades principales del Estado en
materia de salud pblica, se encuentran las de movilizar, articular, orientar
y apoyar la actuacin de la sociedad y,

especialmente, de sus actores pblicos
no estatales. Esa sinergia entre Estado
y sociedad civil es el factor instrumental ms importante para alcanzar una
salud pblica eficaz.
La actuacin de agentes sociales privados ampla las posibilidades de la salud
pblica, la capacidad del mismo Estado y es coherente con el concepto de
salud pblica que estamos analizando.
En particular, el papel de las organizaciones sociales, el sector pblico no estatal, ofrece oportunidades innegables
para el sistema de salud en general, y
para la salud pblica en particular.
Estas organizaciones de inters pblico no sufren algunas de las deficiencias de la actuacin estatal, no se comportan segn las reglas del mercado y
suelen operar con mayor proximidad
a la poblacin y las comunidades. La
posibilidad no es, sin embargo, una
alternativa a la actuacin del Estado y
no lo exime de sus responsabilidades
hacia la salud pblica.
Por su parte, los agentes privados propiamente dichos tienen tambin funciones, aunque limitadas, en materia
de salud pblica. En efecto, las deficiencias o imperfecciones del mercado
en relacin a la salud en general se
magnifican en relacin a la salud pblica donde prevalecen, por definicin, los bienes pblicos o los de
externalidades significativas, donde
destacan la asimetra de informacin,
la complejidad y la incertidumbre y
donde los riesgos morales y las selecciones adversas son aun ms condenables. El mercado en la salud pblica
es un mecanismo adicional que se usa
en situaciones especiales o para corregir alguna deficiencia de la gestin
pblica. Sin embargo, algunos agentes
del mercado, como empresas y corporaciones, pueden asumir un inters

pblico compatible con su naturaleza
e incluso legitimarse socialmente y
hacer contribuciones de importancia a
la salud pblica. Hay situaciones en las
que, incluso los entes tpicamente privados, como las empresas, pueden actuar como sujetos de la salud pblica,
por ejemplo, en el campo de la salud
ocupacional, con respecto a la proteccin ambiental o, de forma voluntaria,
en otros campos.
Esta visin de la salud pblica en la
sociedad aproxima, como ya se ha
mencionado, la atencin individual a
la atencin colectiva. En efecto, muchas actuaciones colectivas de salud
pblica resultan de atenciones individuales, es decir, de la proteccin especfica de todos mediante la proteccin
de muchos individuos, o de conductas
personales comunes. Por otro lado, la
atencin individual requiere condiciones de carcter pblico como la financiacin, la organizacin, la regulacin,
etc. La incorporacin de una perspectiva de salud pblica en la atencin
personal de salud complementa a sta
y le confiere mayor calidad y eficacia,
al mismo tiempo que ampla la capacidad de la salud pblica al ofrecerle
oportunidades de actuacin en todos
los niveles de asistencia.
4.3 Profesiones y profesionales

La salud pblica como campo de conocimientos propios implica, en su
aplicacin, la actuacin de agentes especficamente capacitados, o sea, profesiones y profesionales. Las profesiones de la salud pblica corresponden,
en primer lugar, a las disciplinas que
contribuyen a su realizacin, diferenciadas en su ejercicio por su finalidad
42
especfica, que es la salud de la poblacin. Algunas de esas profesiones se

identifican ms ampliamente con la
salud pblica en la medida en que
la disciplina correspondiente est ms
dedicada a su objetivo y objetos, como
es el caso de la epidemiologa, ntimamente integrada a la salud pblica en
todas sus manifestaciones, desde la investigacin etiolgica y el control de
enfermedades transmisibles, hasta la
formulacin de polticas y la gestin
de sistemas y servicios y su evaluacin;
se puede incluso afirmar que la calidad de la salud pblica est en relacin directa con la epidemiologa que
est a su servicio, y viceversa. Por otro
lado, es posible identificar profesionales que proceden de una de las disciplinas contribuyentes, entregados a la
tarea de articulacin del conocimiento
en funcin del objetivo y objetos de la
salud pblica, y que se dedican exclusivamente al ejercicio de la salud pblica, lo que los caracteriza como profesionales orgnicos de este campo.
Ese hecho manifiesta el carcter cientficotcnico y profesional de la salud
pblica, esencial para su ejercicio,
pero siempre inmerso en el contexto
que la conforma y al servicio de los valores que la sustentan. La excelencia
cientfico-tcnica es, sin embargo, estratgica para una salud pblica de
calidad, aunque dicha excelencia slo
se puede alcanzar teniendo en cuenta
todas las dems dimensiones. La salud
pblica no se agota en el trabajo de sus
profesionales orgnicos, debe expandirse por la incorporacin al trabajo
de todos los trabajadores de la salud y
de los sectores relacionados, especialmente en el nivel primario de atencin. En efecto, uno de los desafos
principales de los agentes de salud pblica es su habilidad de hacer que los
objetos y las actuaciones de salud p-
blica sean comprendidos por otros e

incorporados en su propia actuacin.
En resumen, los sujetos de la salud
pblica son mltiples y sus ejes de actuacin estn en la misma sociedad,
en la forma de diferentes organizaciones y, particularmente, en el Estado,
como institucin social que concentra
la esfera del sector pblico. El xito de
la prctica de la salud pblica est en
saber cmo contribuyen todos esos
actores a la finalidad comn y en facilitar esas contribuciones, en forma articulada y sinrgica, de tal modo que
respondan con eficacia, responsablemente y de manera socialmente controlable al inters de la poblacin.
Esto es tambin, fundamentalmente,
una tarea de los poderes pblicos.
mos del ser humano dotado de derechos y responsabilidades, entre ellos,

el derecho superior a la proteccin social de sus bienes supremos y la responsabilidad compartida de cuidarlos.
Est tambin la aceptacin de que es
funcin de una sociedad organizada
sumar los esfuerzos de sus miembros
en la actuacin solidaria para el cumplimiento de esa responsabilidad en
favor de la salud de todos, o sea, de la
salud pblica; y corresponde al Estado, su principal institucin, la obligacin de dirigir la realizacin de esa
aspiracin social. De estos valores fundamentales surgen otros valores, tales
como la solidaridad, el uso eficiente
de los recursos disponibles, la participacin y el control sociales, y la equidad en el acceso a los bienes y servicios
que producen salud.
5. Proceso de construccin
Con tal arraigo en lo social, la salud y
la salud pblica resultan de un complejo proceso social histricamente
construido en el que se dan la generacin y regeneracin de valores que se
manifiestan en instituciones y organizaciones de salud pblica o que contribuyen a su ejercicio. Este hecho es
esencial para la comprensin de la
salud pblica en cada situacin y cultura y tambin con respecto a los aspectos generales comunes relativos a
su concepto y a su ejercicio.
6. Valores y principios
Como proceso sociocultural e histrico y como actividad humanstica
por excelencia, la salud pblica es conocimiento y tcnica manifestados en
una prctica al servicio de y basada en
unos ciertos valores. En el extremo de
esos valores est la consideracin de la
salud y de la vida como bienes supre-
El enunciado anterior parece demasiado obvio, dado que difcilmente alguien podra o se atrevera a negarlo.
Sin embargo, tiene implicaciones conceptuales y operativas determinantes y
define los propsitos finales, aunque
generales, para la actuacin, para el desarrollo del conocimiento y de la tecnologa y, por supuesto, para la salud
pblica. De la percepcin e identificacin de las necesidades a la definicin
y aplicacin de las respuestas para satisfacerlas, los valores deben preceder a
la razn o, mejor dicho, la razn se
construye sobre la base de esos valores.
En consecuencia, la salud pblica
como actuacin cientfica y tcnica
valora la evidencia identificable y medible y busca basar sus decisiones e
intervenciones en ella; conoce, sin embargo, las limitaciones de la evidencia
cientfica dentro de la realidad social,
especialmente en situaciones de subdesarrollo, y la importancia de los valores
en su conformacin. Asimismo, siem-
43
pre tratar de compatibilizar la evidencia cientfica con los valores, aunque

reconocer, en principio, la precedencia de stos.
Desde otra perspectiva, el ocaso de los
valores debilita la consideracin de los
fines ltimos de las prcticas humanas
y, en definitiva, de la naturaleza de la
humanidad y el valor de la vida y de
su proteccin por medio de la salud.
En esta situacin, la ciencia deja de
ser episistema para dedicarse fundamentalmente a la construccin de
modelos de lo real, sin preocuparse
por el examen de los valores que los
legitiman y que deberan orientar las
prcticas promovidas por esos modelos, lo que se opone a la finalidad de
la salud pblica.
El riesgo del abuso en nombre de los
valores es siempre menor que el riesgo
del abuso de la racionalidad formal de
apariencia cientfica para justificar opiniones y hasta intereses, o sea, la imposicin de valores sobre los dems.
En efecto, con frecuencia se ha observado la afirmacin de verdades incontestables en el campo social que luego
son negadas o modificadas por la realidad. Las deficiencias en la definicin
de objetos y mtodos de observacin,
de la informacin recopilada, de la
misma observacin y del observador,
son demasiado obvias en el campo social para que se sustente una confianza
completa en la evidencia y, especialmente, si es independiente de la finalidad y de los principios bsicos que
deben regir en los sistemas de salud, y
en la salud pblica en especial. Esa llamada de advertencia no pretende disminuir la importancia de la evidencia;
al contrario, apunta a ensanchar esta
importancia al dejar que los valores la
condicionen.
En esta dimensin valorativa, la salud

pblica se asocia y se reviste de tica y
la extiende por todos sus mbitos de
actuacin: en la sociedad, en el Estado, en sus quehaceres especficos o
compartidos, y hasta en la consideracin de las necesidades individuales.
Es una tica con dimensiones sociales
que refuerza la primaca de la poblacin y la sociedad.
7. La poltica y las leyes
Es desde esa perspectiva, que un valor

especialmente rezagado en las Amricas adquiere una importancia significativa y sintetiza la dimensin valorativa de la salud pblica: la equidad. En
lo que se refiere a la atencin de salud,
la equidad pone de manifiesto el valor
de la vida humana y la tica absurda
de los privilegios basados en diferencias tnicas, de condicin econmica y
de gnero, culturales o de lugar de residencia; aboga as por y exige el acceso universal a la atencin de salud y
la responsabilidad social por parte del
Estado de garantizarlos, especialmente
para los grupos en desventaja. La equidad requiere tambin la integralidad y
calidad de la atencin y, en definitiva,
una eficiencia mxima en el uso de los
recursos disponibles. Para la salud pblica, el principio de la equidad es un
eje central de actuacin que modelar
la financiacin de la salud, la organizacin y la gestin del sistema de atencin, la generacin de recursos reales
para el cumplimiento pleno de las
funciones del sistema de salud y para
la propia salud pblica. La equidad es
ms central en cuanto las realidades
muestran grandes desigualdades e injusticias en las situaciones de salud en
los pases y entre ellos. Y se ha demostrado que la falta de un trato de equidad es el factor principal para un
desempeo social deficiente de los sistemas de salud.
La ampliacin y profundizacin de la
democracia como marco de referencia
y de realizacin de la participacin ciudadana es el principal condicionante
poltico de la salud pblica y de las
prcticas sociales que la forman. Un
proceso poltico e instituciones polticas socialmente legitimadas son, a su
vez, condicin y resultado de una democracia efectiva y de polticas pblicas saludables que responden adecuadamente a las necesidades de salud de
las poblaciones. En esencia, esos aspectos se refieren a las caractersticas del
proceso y del rgimen poltico y a la democratizacin del poder a travs de la
capacitacin y participacin ciudadanas, un hecho que conferir al proceso
una legitimidad y una capacidad de actuacin pblica socialmente correcta.
La salud pblica est subordinada o

depende en gran medida de la poltica
y en muchos aspectos los actores correspondientes tienen que actuar en
funcin de ella.
7.1 Democracia, participacin

y polticas pblicas saludables
Desde esa perspectiva, la salud pblica

mejora con la democracia y la participacin, y es en ese contexto en el que
se hace posible la verdadera integracin social de los valores que orientan
a la salud pblica y la verdadera capacitacin, incluso poltica, de la poblacin para corresponsabilizarse de la
salud de todos y de la responsabilidad
efectiva y socialmente controlada del
Estado en relacin a la salud de la poblacin. Esa condicin esencial obliga
a los sistemas de salud a incorporar
el fortalecimiento del proceso de democratizacin y participacin social
44
como parte de sus funciones globales,

que queda inscrita especialmente en la
rectora y debe ser asumida, operativamente, por la salud pblica.
Una consecuencia de ese hecho es la
formulacin, aprobacin y ejecucin
de polticas pblicas ms saludables.
A la salud pblica le corresponde especficamente promover y propugnar
esas polticas pblicas saludables en
todos los sectores y evaluar los proyectos relacionados con las mismas
para determinar as el impacto de las
polticas aprobadas o ejecutadas sobre
la salud de la poblacin. Le compete,
asimismo, promover y preparar los
instrumentos jurdicos necesarios para
el ordenamiento de sus funciones y
promover las actuaciones dirigidas a
su aprobacin y ejecucin.
7.2 Legislacin y Estado

de derecho
La salud pblica es el reconocimiento y
aplicacin de valores socialmente aceptados de proteccin de la vida y de la
salud y la asignacin de valores relacionados con la salud en la sociedad. Este
esfuerzo requiere de normas jurdicas y
de su cumplimiento por la sociedad en
un estado de derecho, en el que el monopolio del poder poltico institucional ejercido por el Estado produce las
leyes necesarias y asegura su cumplimiento en igualdad de condiciones
para todos. Slo en esas condiciones
existe una garanta de la neutralidad
personal de la ley y de su aplicacin
ecunime en beneficio de la salud de
todos. El trabajo de elaborar, proponer
y propugnar la legislacin necesaria
para la proteccin de la salud, de hacerla surgir de forma complementaria
en el mbito de las atribuciones de la
autoridad sanitaria y de velar por su
correcta aplicacin, incluso utilizando

el poder de vigilancia conferido por
la legislacin al sector, constituye el
componente esencial de regulacin de
la funcin de rectora del sistema de
salud que tiene, en la salud pblica, su
principal beneficiario y ejecutor.
7.3 Viabilidad de la prctica

de la salud pblica
La viabilidad de la prctica de la salud
pblica viene determinada por el nivel
de aceptacin y el apoyo a las medidas
preconizadas que redundan en su
cumplimiento efectivo. El desarrollo
de esa viabilidad es, en esencia, un
proceso poltico de creacin del consenso, de establecimiento de alianzas y
de neutralizacin de oposiciones en la
sociedad civil, en las diversas instituciones del Estado y en el propio sistema de salud. El esfuerzo requerido
forma parte de la funcin de rectora
del sistema de salud y es de especial
importancia para la salud pblica.
La viabilidad de la prctica de la salud
pblica se completa con la viabilidad
de las condiciones y recursos necesarios para la realizacin de sus funciones. De este modo, lo viable poltica y
culturalmente se hace entonces factible materialmente.
7.4 La salud pblica

y la poltica
De lo anterior se deduce la importancia de la consideracin de la poltica
dentro de la salud pblica. No se
trata, evidentemente, de politizar la
salud pblica en el sentido de subordinarla a ideologas polticas o a intereses partidistas, aunque debe reconocerse la importancia de unos y de
otros. Lo que es preciso es la actua-
cin intencional y desarrollada de

forma congruente, con la finalidad
de conseguir los resultados polticos
deseados. Ello requiere al menos:
a) La comprensin del proceso poltico y de sus factores y actores relevantes en relacin con las decisiones
deseadas y la capacidad de elaborar
estrategias eficaces para ello.
b) El anlisis de las polticas en la
perspectiva de la salud de la poblacin, sus virtudes y sus defectos y
su contribucin para alcanzar polticas saludables.
c) El fomento de los intereses de la
salud pblica, mediante el uso del
poder de la tcnica y de la ciencia
y de la capacidad de movilizacin
de la sociedad y de las alianzas
ms eficaces segn la situacin y el
momento.
d) La contribucin al desarrollo de la
ciudadana y de la capacidad de
participacin social, especialmente
a travs de la informacin, la educacin en salud y la organizacin
para la participacin comunitaria.
e) La constitucin de alianzas y la
movilizacin de apoyos polticamente significativos.
Entendiendo la poltica como el ejercicio del poder, tanto el real con su capacidad de influir, ejercido por la sociedad, como el formal o institucional,
consustancial a los poderes del Estado,
la esencia del proceso poltico consiste
en canalizar las demandas de la sociedad hacia el Estado para que sean examinadas y atendidas. Ello no deja de
lado la importancia de las decisiones
privadas de algunos actores de la so-
45
ciedad civil; pero esas decisiones tienen carcter voluntario y sus efectos
apenas se manifiestan para los que
aceptan pertenecer al mbito restringido en que operan y son acatadas, sin
olvidar que algunas de ellas afectan indirectamente a algunos que se encuentran fuera de ese mbito. Slo el Estado recibe de la sociedad la facultad
de decidir por todos. El gran problema es la gran concentracin del
poder real en la sociedad, que deforma
el proceso poltico haciendo que los
gobiernos tomen, a veces, decisiones
socialmente perjudiciales y no saludables. De ah que una tarea importante
de la salud pblica sea contribuir activamente al desarrollo de la ciudadana
y a la democratizacin del poder en la
sociedad. Se trata del principio de que
una poblacin informada y consciente
de sus derechos y responsabilidades y
organizada para la participacin democrtica es la garanta ms eficaz del
ejercicio democrtico y socialmente
beneficioso, tambin en materia de la
salud, del poder real y del poder poltico o formal. Para ello, el principal
instrumento poltico de la salud pblica consiste en disponer de un proyecto de transformacin que, estratgicamente, movilice a la sociedad y sea
apoyado por ella, y que, en el plano
coyuntural, sirva al desarrollo de alianzas y apoyos polticos que lo hagan
viable. Es indispensable tambin que
se pueda demostrar una capacidad
efectiva de realizacin y de los beneficios que se obtienen de ello.
8. Prcticas sociales
y salud pblica
De todo lo anterior resulta evidente la
estrecha relacin de la salud pblica
con las prcticas sociales que favorecen la salud. Esta relacin, ya mencio-
nada varias veces, ser una matriz para

la identificacin de las funciones esenciales de la salud pblica y de ellas trataremos en el captulo 5 de este libro.
9. Intersectorialidad
y salud pblica
La naturaleza multisectorial de los factores determinantes de la salud alcanza
tambin, lgicamente, a la salud pblica y la importancia de la actuacin
intersectorial se refuerza por medio de
los diversos aspectos del concepto de
salud pblica que hemos analizado.
En efecto, aspectos como la alimentacin, la salud ambiental, la participacin ciudadana, y en definitiva, la creacin de mejores condiciones de vida
y de polticas pblicas saludables, exigen la cooperacin con otros sectores
para su realizacin. Pero incluso aspectos especficos de los servicios de atencin de salud dependen del apoyo de
otros sectores, como insumos, servicios de transporte y comunicacin,
etc, para su realizacin o la mejora de
su calidad.
La salud pblica no es slo un campo
de conocimiento multi e interdisciplinario, es tambin una prctica social
inevitablemente intersectorial. No hay
funcin de la salud pblica que no requiera, en mayor o menor grado, la
cooperacin con otros sectores. Por
eso, uno de los desafos de la salud
pblica es asegurar esa cooperacin.
10. Dimensin
internacional de la
salud pblica
Los riesgos y los factores condicionantes de la salud no existen slo dentro
de las fronteras nacionales. Desde hace
mucho tiempo se sabe que la enfermedad no obedece a las fronteras. En

un mundo inmerso en la mundializacin, las amenazas y posibilidades de
soluciones en materia de salud son
mucho ms probables que las relativas
a la transmisin de enfermedades.
Con frecuencia, muchas de las principales decisiones sobre factores condicionantes de la salud son inducidas o
elaboradas fuera de los pases, especialmente si stos estn en la periferia
mundial. Algunas de esas influencias
globales fueron mencionadas en el captulo 3, cuando analizamos la mundializacin y sus manifestaciones, as
como las redes actuales de la salud pblica. Pero adems, hoy son bien conocidos los efectos globales de la contaminacin ambiental, la pandemia
de SIDA o el resurgimiento de la tuberculosis, el inters comercial de las
corporaciones transnacionales en la
industria de la salud y la concentracin y seleccin socialmente perversa
de la produccin de conocimientos y
de tecnologa, entre otros. Estn tambin las catstrofes naturales o las causadas por el hombre y las organizaciones criminales vinculadas al consumo
de drogas y otras formas de violencia.
Por otro lado, estn las promesas de la
ciencia y de la tecnologa, las intensas
y progresivas relaciones de interdependencia y solidaridad entre pases y
pueblos, los pactos regionales y universales y las organizaciones internacionales, ya sean intergubernamentales o privadas, con la finalidad de
analizar los problemas de la humanidad y promover soluciones para ellos.
Los aspectos mencionados en el prrafo anterior constituyen bienes o
males pblicos que afectan a la poblacin mundial o regional de mbito supranacional. Ello requiere que su pro-
46
duccin y muchos aspectos de su regulacin deban ser de carcter internacional, lo que exige una institucionalizacin que asegure la capacidad de
decisin necesaria para realizarlas. Adems, las profundas diferencias entre los
pases en materia de desarrollo y de capacidad de realizacin de las funciones
pblicas esenciales, entre ellas, las de
salud pblica, requieren un nivel creciente de cooperacin internacional en
materia de salud, que tiene como eje
de desarrollo de la salud pblica.
El mundo se ha integrado y la salud
de las poblaciones recibe la influencia
creciente de los acontecimientos y los
procesos externos a los pases, o comunes a algunos o a todos ellos. La
salud internacional es as un componente de la salud pblica, una salud
pblica que es tambin, cada vez ms,
universal: la salud de la humanidad.
11. Una definicin

Es imposible sintetizar en una definicin breve todos los aspectos conceptuales analizados, por lo que una nocin consensual de la salud pblica
es prcticamente imposible. Sin embargo, es una realidad que una definicin sinttica facilitar la divulgacin
de los conceptos y el fortalecimiento
del ejercicio de la salud pblica.
Hay varias propuestas de definicin en
la literatura, todas con ventajas e insuficiencias. Quizs la ms aceptada y
completa de todas ellas es la propuesta
por Winslow en 1920:6 la salud pblica es la ciencia y el arte de prevenir
las enfermedades, prolongar la vida,
6
Winslow, C.E.A. The Untilled field of

Public Health, Modern Medicine, 2: 183,
March; 1920.
fomentar la salud y la eficiencia fsica y

mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para: 1) el saneamiento del medio; 2) el control de las
enfermedades transmisibles; 3) la educacin de los individuos en los principios de la higiene personal; 4) la organizacin de los servicios mdicos y de
enfermera para el diagnstico precoz y
el tratamiento preventivo de las enfermedades; y 5) el desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren a todas
las personas un nivel de vida adecuado
para la conservacin de la salud, organizando estos beneficios de tal modo
que cada individuo est en condiciones
de gozar de su derecho natural a la
salud y a la longevidad. Es una definicin muy amplia que incluye la mayor
parte de los elementos de la salud pblica en el momento actual, a pesar de
haber sido propuesta hace 80 aos; su
nfasis est todava, sin embargo, en la
enfermedad y en el paradigma higinico/sanitario hegemnico en la poca,
aunque incorpora la dimensin social
de la salud y la naturaleza colectiva de
la actuacin de la salud pblica.
Una definicin ms reciente (Pidrola
Gil et al., 1991) simplifica la de
Winslow: La salud pblica es la ciencia y el arte de organizar y dirigir los
esfuerzos colectivos destinados a proteger, promover y restaurar la salud de
los habitantes de una comunidad.
Esta definicin simplifica y ampla el
campo de actuacin de la salud pblica e incorpora de manera especfica
el rea de la restauracin de la salud;
el nfasis de lo colectivo, sin embargo,
est ms acorde con la forma de actuar mediante los esfuerzos colectivos,
que con los objetos de la accin.
La idea de centrar el concepto de
salud pblica en la salud de la pobla-
cin viene adquiriendo fuerza y consenso crecientes y son muchas las

contribuciones en ese sentido. El concepto comprende los elementos esenciales de las definiciones anteriores,
es congruente con la comprensin actual del proceso de salud y tiene el potencial de abarcar la complejidad de la
salud pblica en el mundo de hoy y
de poner de manifiesto su ejercicio
con el fin de responder a los desafos
que todo ello plantea.
El concepto de salud pblica ha cambiado a lo largo de la historia de la
humanidad de acuerdo con la comprensin de la realidad y de los instrumentos de intervencin disponibles. La complejidad de la salud
pblica necesaria en el mundo actual
hace de ella un poliedro de muchos y
cambiantes lados que justifican la variedad de miradas con que lo reconocemos, manifestadas en las mltiples
maneras de definirlo y actuar sobre l,
incluso en el uso de expresiones sustitutivas o complementarias referentes
al todo o a las partes del tema, como
por ejemplo, la medicina social, la
salud comunitaria, etc.
As pues, como ya se ha dicho, una definicin sinttica, suficiente y consensual es imposible. La que proponemos
a continuacin combina elementos
comunes a muchas anteriores y pretende ajustarse a los conceptos analizados en ese captulo:
La salud pblica es el esfuerzo
organizado de la sociedad, principalmente a travs de sus instituciones de carcter pblico, para mejorar, promover, proteger y restaurar
la salud de las poblaciones por
medio de actuaciones de alcance
colectivo.
47
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48
Prcticas sociales
y salud pblica
1. Cultura, capital social

y prcticas sociales
El concepto de salud pblica no hace
referencia solamente a la salud de la
poblacin, sino tambin a la salud generada por la poblacin. En efecto, la
sociedad, entendida como la poblacin organizada, es el principal actor
de la salud pblica y tiene, en ltima
instancia, la responsabilidad de los
medios colectivos de proteccin de la
salud de sus miembros, incluidas las
actuaciones del Estado, como su principal instrumento institucionalizado.
Sin embargo, el papel de las poblaciones en la salud pblica no lo llevan a
cabo en la sociedad solamente las organizaciones formales. Es tambin resultado de actuaciones e interacciones
sociales, formalmente organizadas o
no, que repercuten positiva o negativamente, directa o indirectamente, en
la salud. Para su eficacia no exigen una
intencin o una finalidad definidas
con relacin a la salud, pero sus efec-
tos positivos son ampliados cuando

son ejecutadas, conscientemente, con
ese propsito. La salud es as parte de
la vida cotidiana de la poblacin,
tanto individualmente como en grupo
y resultado de sus acciones e interacciones en la sociedad.
Las acciones e interacciones sociales
son, habitualmente, expresiones de
los valores, costumbres, creencias y
normas incorporados en la sociedad o
en los grupos sociales, que rigen las
actitudes y los comportamientos de
sus miembros. Adems de orientar y
condicionar el comportamiento de los
individuos a travs del sistema de premios y sanciones explcitos o implcitos, tales valores y normas definen
tambin la estructura de la organizacin y las relaciones de la sociedad
hacia fuera de ella y tambin dentro
de ella misma. En otras palabras, los
valores institucionalizados configuran
organizaciones sociales y redes de relaciones por medio de las cuales la so-
49
ciedad funciona y da respuesta a las

necesidades de sus miembros; ste es
tambin el mecanismo principal de
renovacin y creacin social que determina la forma, la capacidad de autogeneracin y el carcter sostenible
de las sociedades. Cuando los valores
hegemnicos privilegian la vida y llevan al establecimiento de condiciones, situaciones y comportamientos
que favorecen la salud, la salud pblica se fortalece y mejora. De ah que
las sociedades ms solidarias, con
mayor disposicin para la sociabilidad
y la asociacin, con niveles ms altos
de confianza entre sus miembros y
organizaciones, y por tanto con un
mayor nivel de cooperacin, muestran una tendencia a ampliar los espacios pblicos dentro de la actividad
social, favorecen el desarrollo del espritu cvico y de valoracin de los bienes comunes y, por consiguiente, propician el desarrollo de los recursos
humanos, la proteccin del ambiente
mediante el uso racional de los recur-
sos naturales y una mejor utilizacin

del capital artificial, tanto financiero
como tecnolgico. Son sociedades en
las que el desarrollo humano sostenible tiene mayores probabilidades de
producirse con ms equidad, bienestar y salud de todos.
Al conjunto de esos valores positivos
convertidos en instituciones sociales y
que se manifiestan en forma de organizaciones sociales activas y en redes
de relaciones es a lo que el pensamiento actual sobre el desarrollo ha
llamado capital social, de importancia
cada vez ms reconocida como fundamental para el propio desarrollo. El
capital social se construye sobre las
bases de la cultura, que consiste en valores o instituciones y otros productos
culturales como las creencias, las artes
o el idioma que definen la identidad
de los pueblos y naciones y sustentan
la cohesin, la estabilidad y el cambio
deseado de la sociedad, condiciones
esenciales para el dinamismo y el sostenimiento del desarrollo integral.
En teora, el capital social y la cultura
definen los procesos sociales de decisin y, por consiguiente, la orientacin y las caractersticas del desarrollo. Una sociedad bien estructurada,
con un elevado nivel de capital social
y con una fuerte identidad cultural,
tendr la cohesin necesaria para definir sus necesidades y las formas de satisfacerlas, para lograr un consenso en
forma autnoma y mediante pactos
sociales efectivos sobre los proyectos
de desarrollo propios y, adems, para
controlar la distribucin y el ejercicio
del poder poltico, incluido especialmente el de su instrumento principal:
el Estado. Las polticas pblicas generadas en esas circunstancias que seran necesariamente saludables y salu-
gnicas1 se orientarn a la optimizacin del uso del potencial de desarrollo, en forma sostenible y para el
beneficio de todos. La afirmacin de
los valores bsicos de solidaridad y
responsabilidad sociales contribuir a
la estabilidad y a la reduccin de la
incertidumbre, estimular la creatividad y, entre otros, reducir los costos
de transaccin, condiciones esenciales
para el incremento de la produccin
en mercados regulados y con alguna
responsabilidad social. El equilibrio y
la complementacin entre sociedad,
Estado y mercado se darn con la primaca de la primera, que ser la referencia y finalidad de todo el proceso.
La democracia, expandida hasta las
formas de vida cotidianas y puesta de
manifiesto mediante la participacin
ciudadana permanente y sustentada
por un pleno estado de derecho, es el
rgimen poltico necesario en esta situacin; las representaciones polticas
y los gobiernos, legitimados como expresin autntica de la voluntad popular, se mantienen fieles a los mandatos
y expectativas de las poblaciones, bajo
el control social permanente y efectivo
ejercido por mecanismos e instrumentos mltiples y convergentes. La confianza provista por la conciencia de su
propia identidad, la solidaridad entre
sus miembros y la adquisicin de un
proyecto de futuro confieren a la sociedad la disposicin y capacidad para
la realizacin de los cambios necesarios que la renueven y le den un carcter sostenible.
Esta visin resumida sirve slo para
resaltar el posible proceso beneficioso
El neologismo salugnico es utilizado aqu

para designar la capacidad de generar salud.
50
de un fuerte capital social que tiene

como base una cultura propia positiva. En la prctica, esta visin utpica es casi imposible en los pases
perifricos, en los que es mayor la
tendencia hacia la heteronoma que
hacia la autonoma cultural. El capital
social es dbil, e incluso, presenta manifestaciones negativas. Los valores
bsicos de confianza, solidaridad y
espritu cvico estn solapados; el
cuerpo social se desintegra, aumentan
la incertidumbre y la inseguridad, al
paso que instituciones fundamentales
como la familia y la religin se debilitan y las organizaciones sociales y
polticas pierden legitimidad y credibilidad. La modernidad actual est
comprometiendo as las posibilidades
del desarrollo necesario, precisamente
por no considerar la importancia del
capital social y de la cultura.
En la salud pblica, la cultura y el capital social son an ms importantes,
puesto que adems de los efectos de su
importancia general y del desarrollo
consiguiente, repercuten directamente
en la salud, al favorecer el desarrollo de
condiciones y comportamientos que
reducen los riesgos para la misma, aumentan el potencial de salud de las
personas y las poblaciones y la capacidad y eficacia de la respuesta social a
las necesidades sanitarias. Promover el
desarrollo de esas condiciones favorables y de los comportamientos saludables y salugnicos consiguientes constituye la esencia de la salud pblica.
Hay suficiente evidencia, experiencias
y anlisis para demostrar el modo en
que algunas comunidades o poblaciones, con recursos materiales similares,
difieren con relacin a las condiciones
de salud en funcin de sus culturas y,
sobre todo, de los valores, creencias,
instituciones, organizaciones y proce-
sos sociales especficos. No analizaremos aqu esa evidencia o ejemplos,

pues basta con mantener la afirmacin
de que la salud pblica depende fuertemente del capital social, constituido
sobre las bases de la cultura. Las intervenciones tcnicas, sin duda muy
valiosas, ofrecen oportunidades y soluciones especficas, cuyo aprovechamiento y eficacia completos dependen
del modo en que la sociedad las utiliza. La integridad y el carcter sostenible de la salud pblica slo se alcanzan cuando la poblacin incorpora
dentro de sus prcticas habituales las
medidas de proteccin de la salud
como componente permanente, incluido el uso adecuado de la atencin,
mediante intervenciones basadas en la
ciencia y la tcnica.
La cultura es una amalgama de valores, tradiciones, costumbres, creencias
y normas sociales acumulados a lo
largo de la historia, que nos permite
enfrentarnos a la realidad, interpretarla y actuar sobre ella; se trata de la
perspectiva con la que miramos la
vida y participamos en ella. La cultura
tambin son los productos permanentes de su aplicacin a lo largo de la
historia incorporados al acervo con
que vivimos el presente y construimos
el futuro. El capital social, a su vez, es
la capacidad establecida de actuacin,
construida sobre la base de la cultura;
es una estructura hecha de valores capitales, instituciones, organizaciones y
relaciones, que configuran la naturaleza y la capacidad de accin de las sociedades. Es esa forma de accin social la que confiere a la cultura y al
capital social sentido y finalidad para
la poblacin. Es esa accin social, manifestada por medio de prcticas que
caracterizan los procesos sociales, lo
que realmente demuestra el dina-
mismo o la inercia de la cultura y del

capital social acumulados. En definitiva, es lo que realmente define la
salud pblica posible en una sociedad.
esa conjuncin viene aumentado por

la existencia de poderosos intereses
convergentes, circunstancias polticas
favorables y liderazgos apropiados.
En otras palabras, los valores socialmente sancionados en la cultura establecen las pautas para la comprensin
y construccin de la realidad y orientan o determinan el comportamiento
de los individuos y de los grupos sociales. En esencia, definen la formas
en que las sociedades y sus componentes actan esforzndose por satisfacer las necesidades de todos y cada
uno de sus miembros, incluido en lo
relativo a la formacin de las instituciones, organizaciones y relaciones sociales y a los modos generales de su
operacin a travs del capital social. A
este conjunto de hechos y actuaciones
socialmente reconocidos y ejecutados
por las sociedades, ya sea colectiva o
individualmente, pero siempre con
significado pblico, es a lo que hemos
venido llamando prcticas sociales. Se
trata, pues, en otras palabras, de la
manifestacin evidente de la cultura y
el capital social en accin; comprenden todos los aspectos de la vida en
sociedad y sirven a los diferentes fines
de su existencia, incluido al de mejorar la salud de las poblaciones.
El capital social, del mismo modo que

el capital humano y fsico, puede ser
producido y acumulado, y es adems
productivo en el sentido econmico.
La produccin del capital social, sin
embargo, es sobre todo indirecta y se
expresa, normalmente, en externalidades de uso y en propiedad pblicas,
tales como la reduccin genrica de
los costos de produccin, el conocimiento compartido, la confianza, el
asociacionismo y la cooperacin. El
capital social se convierte as en un
bien pblico y su produccin tiende a
ser espontnea en el seno de la sociedad, fruto de la interaccin social, de
la imitacin o de la continuidad cultural, por medio de la socializacin.
Sus plazos de formacin son lentos
pero su existencia y efectos tienden a
ser duraderos.
Como ya lo hemos constatado, la

salud pblica tiene su realizacin
plena cuando sus propsitos y prcticas son aceptados por la sociedad e
incorporados a las prcticas sociales.
Como destacamos en el captulo 3,
la conjuncin de valores positivos
para la salud e institucionalizados por
la sociedad y la disponibilidad de conocimientos y tecnologas socialmente eficaces han sido, histricamente, la fuerza motriz del avance en
la salud pblica. Adems, el efecto de
51
Desde otra perspectiva, el capital social

tiene gran importancia para la gobernabilidad y el desempeo social de los
gobiernos, como lo demostr R. Putman2 en su amplio estudio del proceso
de regionalizacin en Italia. En muchos sentidos el capital social se confunde con la nocin de ciudadana,
condicin indispensable para conseguir una democracia y un estado de derecho plenos. Se opone, por otro lado,
a las corrupciones del poder poltico
clientelismo, caudillismo, etc. y a
la subordinacin del Estado a los intereses privados, mientras que promueve
2
Putman, R. Comunidade e Democracia

a experincia da Itlia moderna. Rio de Janeiro: Editora Fundao Getlio Vargas;
1996.
la renovacin y legitimacin sociales

de la representatividad y la responsabilizacin de organizaciones pblicas y
de autoridades gubernamentales. El
capital social, sin embargo, puede ser
usado negativamente, como ocurre
con el capital humano cuando se emplea para la opresin y la tortura, o con
el capital fsico cuando se dedica a producir armas o drogas ilcitas. Asimismo, los valores y normas negativos
pueden promover el conflicto innecesario, la violencia y la destruccin.
Desarrollo y fortalecimiento de una

cultura de la vida y de la salud.
Estas reflexiones tericas iniciales tienen la finalidad de facilitar la comprensin de las dos secciones siguientes, en las que se intenta desarrollar la
cuestin de las prcticas sociales en relacin con la salud y la salud pblica.
Los cuatro grupos y los fines que los

definen se corresponden tambin con
una posible clasificacin de los retos
de la salud pblica en la actualidad y
en el futuro inmediato.
2. Las prcticas sociales

y la salud
Dada la naturaleza de la salud, las
prcticas sociales que le afectan son
mltiples y abarcan el amplio campo
de sus factores condicionantes y determinantes y de su atencin especfica; no son, por tanto, nicamente
las prcticas especficas de salud las
que interesa identificar. Por otro lado,
no cabe en el mbito y espacio de este
documento una investigacin exhaustiva de todas las prcticas sociales de
inters para la salud y, por ello, nos limitamos a establecer una agrupacin
de las prcticas sociales pertinentes
para la salud en campos de accin amplios, definidos en funcin de los
grandes fines generales que expresen
los esfuerzos de la sociedad dirigidos a
mejorar la salud de las poblaciones.
As pues, se proponen cuatro grupos
de prcticas sociales de acuerdo con
sus finalidades principales:
Atencin a las necesidades y demandas de salud.

Desarrollo de entornos saludables y
control de riesgos y daos a la salud
colectiva.
Desarrollo de la ciudadana, y de la
capacidad de participacin y control sociales.
Las diversas prcticas dentro de cada

grupo y entre los grupos se complementan y refuerzan continuamente,
diluyendo los lmites entre s. Ms
an, una misma prctica social puede
servir a ms de una finalidad, aunque
se incluir en el grupo cuya finalidad
sea la principal de la prctica correspondiente.
2.1 Desarrollo y fortalecimiento

de una cultura de la vida
y de la salud
Las prcticas incluidas en este grupo
tienen como propsito convertir la
vida y la salud en valores fundamentales, en derechos y responsabilidades
del ser humano dentro de la sociedad.
Una cultura de la vida es garanta del
carcter sostenible y del desarrollo de
la sociedad que la mantiene. La cultura de la vida contiene los valores
esenciales para la convivencia, el respeto mutuo y la cooperacin entre los
actores sociales; es, adems, la fuente
de algunos valores relacionados, como
52
la paz, la solidaridad y la participacin

democrtica. Una cultura de la vida
no es la negacin del yo, pero exige la
conciencia del otro, del mismo modo
que la proyeccin del yo en la existencia del otro es necesaria para la proteccin del desarrollo de la vida dentro
de la comunidad. Esto abre el camino
al reconocimiento de la unidad de la
vida y de la interdependencia de todas
las formas de vida, en que la muerte es
slo una contingencia de la necesidad
biolgica o una imposicin de la supervivencia, supeditada a la manutencin de las especies. Con ese entendimiento es con el que se construye la
estructura de la convivencia pacfica
basada en la colaboracin entre todos
los miembros de la sociedad.
La cultura de la vida est asociada a la
calidad de vida e intenta siempre mejorarla, al igual que el bienestar individual, de los grupos y de toda la poblacin. En este sentido, la cultura de la
vida exige un verdadero desarrollo humano que tiene, al final, los mismos
objetivos. La calidad de vida y el bienestar determinan, de muchas maneras, la salud, y, al mismo tiempo, estn
conformados por ella. En efecto, la
salud, en la acepcin ms amplia dada
por la OMS, se confunde con el bienestar y es indispensable para la calidad de vida y el desarrollo social.
Una cultura de la vida es necesariamente tambin una cultura de la
salud, que se convierte as en la principal condicin para la proteccin y la
calidad de la vida. As pues, no se trata
solamente de sobrevivir, sino de vivir
una vida plena y saludable. La cultura
de la salud aade otros valores a la cultura de la vida vinculados a la promocin y a la proteccin de la salud, a su
recuperacin cuando est perdida o
afectada y a la eliminacin o disminucin de cualquier discapacidad. Una

cultura de la salud es, por su parte,
fundamento permanente y bsico para
el desarrollo pleno de la salud pblica.
Adems de su importancia para la estructura y el funcionamiento de las sociedades y para la salud de las poblaciones, una cultura de la vida y de la
salud se corresponde con los ms altos
dictados ticos reconocidos universalmente. El derecho a la proteccin de la
vida y a la salud est incluido entre los
derechos humanos fundamentales y
universales y es reconocido como el
primero de todos los derechos. Desgraciadamente, la realidad sigue lejos
de reflejar ese reconocimiento y la vida
humana, desde la perspectiva econmica y poltica, tiene valores diferentes
segn la situacin nacional o social;
asimismo, la vida de mucha gente, a
veces de la mayora, tiene muy poco
valor. La actual negacin prctica de la
cultura de la vida y de la salud no debe
ser, sin embargo, impedimento para
su defensa y promocin, sino ms bien
un estmulo.
Una cultura de la vida y de la salud requiere, adems de valores y creencias
positivas, instituciones, organizaciones
y relaciones sociales apropiadas, o sea
un capital social adecuado, que se manifestarn por medio de prcticas
sociales e individuales saludables y salugnicas. Entre las instituciones que
pueden favorecer una cultura de la vida
y de la salud destacan, entre otras, particularmente la familia, la religin, la
educacin en general y otros mecanismos de socializacin. Esas organizaciones desempean un papel fundamental. En particular, son portadoras de los
valores que sustentan la vida y la salud
como derechos humanos fundamenta-
les y, ms an, le aseguran a la vida humana un carcter trascendental, que

est ms all de simples resultados de
procesos biolgicos y que, por tanto,
est por encima del valor de las cosas
materiales. La transmisin de este concepto, por una cuestin de fe y de principios ticos o de simple creencia en un
destino especial de la humanidad, es
esencial para el fortalecimiento de una
cultura de la vida y de la salud.
puesta en marcha, o sea, se ocupa de

la demanda social y de una oferta de
servicios en respuesta a los problemas,
necesidades y demandas de atencin.
En la confluencia de esos dos tipos de
acciones estn las prcticas de autocuidado, de la demanda y usos de los
servicios organizados de salud y, en
general, las formas en que la sociedad
conforma y usa los sistemas de salud y
de atencin de salud.
La cultura de la vida es la expresin

ms esencial del humanismo, es el encuentro de la fe, de las creencias y de
la esperanza en el futuro de la humanidad. En este contexto, los agentes
de la salud pblica no son solamente
instrumentos que aportan soluciones
tcnicas; deben ser, sobre todo, transmisores de valores y de esperanza, coconstructores y hasta quijotes, de proyectos destinados a proteger y mejorar
la vida.
Las prcticas de este grupo se derivan,

en gran medida, de las prcticas de
otros grupos. La forma de comprender la salud y de reconocer la enfermedad o la necesidad de atencin, as
como la demanda hacia la atencin,
incluido el autocuidado, vienen determinados principalmente por la cultura de la vida y de la salud; las maneras de enfermar resultan de las
condiciones de vida, de los ambientes
y de los riesgos en que y con que se
vive. As pues, las necesidades, la percepcin y las demandas son, fundamentalmente, resultado de los modos
y condiciones de vida. Por otro lado,
aun cuando la amplitud de los sistemas de salud y, especficamente, la
oferta de servicios de atencin de
salud resulten de decisiones de naturaleza cientfico-tcnica y se deriven
de la racionalidad en el uso de los recursos disponibles, la utilizacin de
esos servicios depende fuertemente de
la cultura. Ms an, la misma racionalidad cientfico-tcnica y, particularmente, la racionalidad en lo que
respecta a la asignacin de recursos,
especialmente los pblicos, es tambin
de naturaleza poltica y, por tanto, depende de la distribucin y el uso del
poder en la sociedad y de los valores
que rigen su ejercicio; o sea, depende
de la capacidad social de participar y
controlar el poder poltico y, por ex-
Las prcticas sociales de y para una

cultura de la vida y de la salud preceden y sirven de origen y base a los
otros grupos de prcticas, a la vez que
son inspiradoras de las otras prcticas
que las complementan y refuerzan.
2.2 Atencin a las necesidades

y demandas de salud
Este grupo contiene las prcticas sociales especficas y necesarias para la
atencin de la salud. Contempla la
forma en que la sociedad y sus miembros reconocen los problemas de
salud y las necesidades de atencin, lo
que constituye las bases para la demanda de servicios de salud, incluidos
los ms informales o alternativos.
Comprende tambin los esfuerzos
para la creacin de servicios de atencin de salud, su organizacin y
53
tensin, de aplicacin de las decisiones adoptadas y los recursos asignados. Eso incluye tambin, en muchos
aspectos, el control sobre el funcionamiento de los mercados en materia
de salud y la generacin de demandas
espontneas.
Estas observaciones no pretenden
quitar importancia a las prcticas
sociales especficas en el campo de la
atencin de salud, que son realmente
vitales para la salud pblica. Su importancia, sin embargo, est relacionada con su dependencia de los otros
grupos de prcticas, sin lo que su
comprensin y, en definitiva, su consideracin dentro de la salud pblica
quedaran seriamente perjudicadas.
2.3 Desarrollo de entornos

saludables y control de riesgos
y daos a la salud colectiva
El origen de las sociedades est en la
necesidad de la proteccin colectiva
de la vida con miras a la supervivencia
de sus miembros. Esta motivacin
permanece todava vigente en las sociedades actuales, y ms an, cuanto
ms fuerte y estructurada es la cultura
de la vida. La consecuencia y el cumplimiento de este principio son lo que
lleva a la proteccin colectiva de la
salud, que requiere entornos no agresivos y condiciones de vida favorables.
En efecto, todas las prcticas sociales
que conducen a la mejora de las condiciones de vida y a la proteccin del
medio, las actuaciones de y en la sociedad, que modifican los factores
condicionantes y los factores determinantes externos de la salud, deben ser
tenidas en cuentas al analizar la salud
y la salud pblica. Son particular-
mente importantes las que se refieren

a la salud ambiental y las que se destinan a satisfacer las necesidades esenciales de vida de las poblaciones,
como la produccin de bienes y servicios, su distribucin, su uso y su
complemento: la generacin y distribucin de los ingresos, as como los
mecanismos de proteccin social o,
en otras palabras, el modelo y el dinamismo del proceso de desarrollo.
Este grupo de prcticas se encuentra en
la confluencia de los otros tres: la cultura de la vida contiene una cultura
positiva hacia el medio natural y social,
y sus valores exigen que los niveles
de equidad y solidaridad social bsicos
sean satisfechos en cada sociedad, con
el fin de evitar los estados de necesidad
extremos. O sea, el bienestar colectivo
es la principal razn de ser de las sociedades y de sus instituciones, especialmente del Estado, y esto se transforma
en una cuestin poltica fundamental,
dependiente de la distribucin, de las
relaciones y del ejercicio del poder poltico, y cuya solucin se da en la existencia de una efectiva ciudadana, en la
vigencia de una verdadera democracia
y del estado de derecho. Finalmente,
una demanda manifiesta de las necesidades de salud que reciba la mxima
atencin y la mejor respuesta posible es
parte esencial de las condiciones de
vida y de un entorno saludable. Adems, las prcticas sociales relativas a la
atencin de salud comparten con este
grupo de prcticas la finalidad del control de riesgos y daos a la salud: la reduccin de riesgos y daos gracias al
desarrollo de entornos saludables resulta complementada con la actuacin
de proteccin especfica sobre la salud
de la atencin personal, ambiental o
colectiva.
54
Las prcticas sociales de este grupo,

aunque ejercidas con fines de salud,
son de inters intersectorial, lo que refuerza, en el seno mismo de la sociedad, el carcter multi e intersectorial
del proceso de produccin de salud,
especialmente en su dimensin colectiva de salud pblica.
En este grupo de prcticas sociales, desempean un papel fundamental los
mecanismos de aculturacin y socializacin, especialmente la educacin y
la comunicacin social, las organizaciones vinculadas a la produccin y al
trabajo, las redes que configuran movimientos sociales y de solidaridad y,
lgicamente, las instituciones del Estado, especialmente a travs de las polticas pblicas. En realidad, el papel y
la responsabilidad del Estado, como
propulsor y garantizador fundamental
de esas prcticas, son todava ms importantes y decisivos que en los otros
grupos.
Las prcticas de ese grupo son ejercidas, casi siempre, con relacin a los
bienes o males de naturaleza pblica, lo que las hace particularmente
pertinentes al campo de la salud pblica; muchas de estas cuestiones,
como la disminucin de la capa de
ozono, el efecto invernadero, la contaminacin de los ocanos, la conservacin de las especies, los desechos
contaminantes, la paz y la seguridad
mundial, el consumo de drogas, el terrorismo internacional, la equidad en
el comercio mundial, etc., son bienes
o males pblicos mundiales, cuyo tratamiento exige una gran cooperacin
entre los pases y un autntico control
internacional, o sea, requiere la existencia de unas prcticas sociales saludables de mbito universal.
2.4 Desarrollo de ciudadana

y de la capacidad
de participacin
Este grupo de prcticas es fundamental para las estrategias sociales endgenas o interpuestas a las sociedades,
constituyen el motor principal de la
sociedad en movimiento y aportan dinamismo al proceso de creacin y desarrollo de las instituciones y organizaciones a travs de las cuales esta misma
sociedad opera. Adems, y especialmente, le permiten ejercer su dominio
y control sobre ellas, incluso para evitar que algunos grupos particulares se
apropien de ellas, con lo que se reducira o eliminara su carcter social.
Una ciudadana eficaz, consciente y
participativa es el fundamento de la
democracia real y del poder creador o
regenerador de una sociedad. En realidad, la participacin ciudadana concede a la sociedad la ampliacin de un
poder de afirmacin cultural, a la vez
que le aporta la instrumentacin de
los valores por medio de instituciones
fuertes y organizaciones eficaces; modula la distribucin y el ejercicio del
poder, manteniendo al Estado fiel a
sus compromisos sociales. Se puede
decir que la ciudadana, a travs de la
participacin, es el hecho que marca
la diferencia hacia un desarrollo integral que incorpora necesariamente a
la salud pblica, o a la salud en general, en sus dimensiones colectiva e individual. La ciudadana es as expresin y factor de la cultura y del capital
social; es el fermento que conduce a
prcticas sociales saludables y salugnicas. Si la cultura es la base y el capital social es la estructura productiva,
la ciudadana es el motor de las prcticas sociales saludables.
El desarrollo de la ciudadana se basa

en la capacitacin por medio del conocimiento y en la experiencia que
aporta el aprender las cosas hacindolas; es tambin consecuencia de la herencia cultural que configura el marco
del aprendizaje social; y es la existencia de mecanismos efectivos de participacin dentro de la organizacin
social y del Estado, que traducen la
ciudadana en hechos, al tiempo que
favorecen su desarrollo.
En este proceso, tienen una significativa importancia los mecanismos de
informacin y educacin y las instituciones comunitarias de participacin
directa. El intercambio con el poder
poltico formal es tambin indispensable en ambos sentidos: hacia la sociedad civil, como canalizador de demandas que fortalecen la participacin
estableciendo cauces para su mayor
eficacia, y hacia la representacin poltica y el gobierno, como legitimador
de procesos, autoridades y decisiones.
Pero la ciudadana y la participacin
ciudadana van ms all, son la fuente
permanente de creacin y ampliacin
del capital social necesario para aumentar la productividad, la estabilidad
y la previsibilidad necesarias para el
buen funcionamiento de los mercados, al tiempo que constituyen tambin una reglamentacin automtica
de su operacin que corrige muchas
de sus deficiencias; a su vez, el mercado puede ser un instrumento de
educacin permanente de la ciudadana en lo relacionado con la racionalidad econmica, para las decisiones
que tienen que ver con el consumo e
inversin.
La ciudadana y la participacin repercuten tambin, de manera extensa y
55
profunda, en la gestin pblica, desde

la aprobacin de polticas, planes, etc.,
hasta la gerencia de servicios, con demandas, contribuciones y exigencias
de transparencia y de control que limitan las desviaciones indeseables y
socialmente perjudiciales. En el ltimo anlisis, el desarrollo de la ciudadana y de la capacidad de participacin es condicin para la plena
realizacin de la democracia y la total
vigencia del estado de derecho que, a
su vez, garantizan la cohesin y la estabilidad sociales, y crean posibilidades reales para un verdadero desarrollo
humano.
En la salud y, sobre todo, en la salud
pblica, la ciudadana y la participacin social constituyen la base para
la realizacin mxima de sus objetivos y para la garanta de su carcter
sostenible.
3. Desarrollo de prcticas
sociales saludables
Las prcticas sociales son el resultado
del proceso social y, al mismo tiempo,
una de sus manifestaciones, lo que implica que son, simultneamente, instrumento de consolidacin de la cultura y de su cambio o renovacin. El
lento proceso repetitivo y evolutivo de
la historia puesto de manifiesto en las
prcticas sociales concretas genera
tambin los estmulos, la necesidad y
los cambios de valores, normas, creencias e instituciones que marcan la
pauta de las mismas prcticas. Se trata
de un proceso bsicamente endgeno
a la sociedad, en el que el cambio
puede, sin embargo, ser inducido y
acelerado por factores inicialmente externos hasta llegar a situaciones de
rupturas culturales o incluso de revo-
lucin cultural. En realidad no se

construyen prcticas sociales, sino elementos de la cultura y del capital social que las producirn. As pues, las
prcticas sociales son la accin misma
hecha posible por el capital social dentro de un contexto cultural. Sin embargo, los cambios en la cultura y en el
capital social se manifiestan a travs de
la accin social, es decir, de las prcticas sociales. De este modo se completa
la unidad, conceptual y prctica, de
esta trinidad.
En otras palabras, la cultura y el capital social que sirven de base y estructuran las prcticas sociales pueden ser
objeto de una construccin o una destruccin deliberadas, lo que dar origen a nuevas prcticas que, a su vez,
modificarn la cultura y el capital
social. En la actualidad, una cultura
mundializada, al servicio de una visin del mundo basada en los mercados, se viene imponiendo sobre las
culturas nacionales y las modifica en
aspectos fundamentales. En efecto, la
fuerza de las tcnicas modernas de comunicacin, especialmente la mercadotecnia y los efectos de demostracin
e imitacin, vienen universalizando
los patrones de consumo y de organizacin social de modo que se estn
cambiando las expectativas y los comportamientos hacia un hedonismo
materialista, el individualismo exagerado, la competencia destructiva y la
cosificacin de la vida humana. Los
resultados negativos de este fenmeno
son la marginacin o exclusin de los
dbiles, la postergacin de valores
como la solidaridad y la cooperacin,
la relegacin de instituciones fundamentales como la familia y la religin,
y la erosin del significado de lo pblico o de lo social. En las sociedades
estructuralmente ms maduras, cuna
de esa cultura mundializada, la existencia de una red de instituciones y

organizaciones sociales amplia, compleja y estable ha suavizado el impacto
de la ruptura cultural, garantizando la
estabilidad suficiente para la propia
regeneracin social y la formacin de
los nuevos valores y normas requeridos. En cambio, en las sociedades perifricas, la ruptura sin sustitutos y sin
un fuerte capital social establecido con
frecuencia implica una prdida de referentes ticos propios, que se manifiestan en el aumento de la incertidumbre, de la inseguridad, de la
corrupcin en todos los sentidos y de
la violencia en todas sus formas. Las
sociedades, en esos casos, son menos
solidarias, en el sentido de compartir
fines y valores comunes a pesar del florecimiento reciente de tantas organizaciones sociales, ya que la velocidad
de descomposicin es mayor que los
esfuerzos de desarrollo o mantenimiento. Por consiguiente, las prcticas
sociales resultantes de este proceso
son, con frecuencia, no saludables y la
formacin del capital social no acompaa a las necesidades del desarrollo
necesario y en ciertos momentos o situaciones presenta un balance negativo. De este modo, la salud pblica
experimenta un desarrollo mucho
menor del que sera posible.
Sin embargo, los mecanismos que se
utilizan para esta degradacin cultural
pueden usarse para la afirmacin de
los valores de una cultura de la vida y
de la salud, para la construccin de
condiciones y situaciones que, afirmando la identidad cultural de las poblaciones, inspiren la confianza necesaria para la realizacin del capital
social en la solidaridad y la cooperacin, para que a su vez sustenten un
verdadero desarrollo humano en be-
56
neficio de todos. No se pretende el aislamiento y el mantenimiento cultural;

al contrario, se trata de utilizar el estmulo externo de la interaccin entre
culturas para impulsar los procesos
endgenos y autctonos de cambio y,
por tanto, socialmente legtimos. El
equilibrio adecuado entre autonoma
y heteronoma dar como resultado
sociedades con un carcter ms sostenible y mayor capacidad de autogeneracin, dentro de una cultura y un capital social que produzcan prcticas
sociales saludables y salugnicas.
En los cuatro grupos mencionados,
las prcticas especficas pueden ser
ejercidas por grupos organizados o
por individuos que reproduzcan modelos socialmente establecidos. Pero
lo importante para la salud pblica es
la presencia de un significado colectivo, incluso en las actuaciones individuales repetidas y agregadas. La
vinculacin del mbito poblacional
de las prcticas sociales con el de las
prcticas individuales concede una dimensin social a la agregacin y a la
organizacin de prcticas individuales
y justifica la actuacin individual o de
grupos para la promocin de prcticas
sociales saludables y su contribucin a
la salud pblica.
El proceso de construccin y desarrollo de las prcticas sociales puede ser
analizado en las siguientes fases, siempre presentes en las sociedades, y que
se suceden y complementan permanentemente: a) la construccin, acumulacin o afirmacin de valores y de
los conocimientos y contenidos operativos que los sustentan y a travs de
los que se manifiesta; b) la formacin
de instituciones y organizaciones, de
los actores que aplican los valores y el
conocimiento y de las relaciones que
se establecen entre ellos, desde las ms

simples hasta las ms complejas; c) la
movilizacin de los esfuerzos dentro y
por medio de las prcticas sociales
propiamente dichas; y d) el refuerzo,
la expansin, la renovacin y el cambio de todo el proceso.
Esta visin del proceso de construccin de las prcticas sociales expresa la
importancia de la conjuncin de valores, conocimientos e instituciones que
intervienen en su desarrollo, y su importancia para la salud pblica. La
educacin, en todas sus formas, como
estrategia de formacin para la ciudadana es uno de los principales instrumentos impulsores del proceso; o
mejor dicho, un instrumento que permite la transferencia de informacin
que capacita y que debe ser complementada con la creacin de los mecanismos para su uso efectivo. El cuarto
grupo de prcticas, el del desarrollo de
la ciudadana y de la capacidad de
participacin social, pasa a ser as la
principal estrategia para la promocin
de las prcticas sociales deseadas.
La construccin de la ciudadana es,
en esencia, un proceso de adquisicin
de poder y de las condiciones para su
ejercicio efectivo. Se trata, por tanto,
de un proceso fundamentalmente poltico en el que hay que estar preparado para la seleccin consciente de
proyectos propios pero compartidos y,
por consiguiente, con un cierto potencial transformador. Segn la definicin de Savater,3 es la capacidad de
hacer, ms que simplemente de ser.
O, en otras palabras, de afirmar la propia identidad y la pertenencia a una
Savater, F. Elegir la Poltica, Letras Libres,

Espaa, 2002.
cultura, a un grupo o a una comunidad el ser como base para la participacin el hacer, que se transforma en el fin principal de todo el
proceso. La ciudadana slo se completa en la participacin, al compartir
valores, derechos y deberes, y proyectos de actuacin para la construccin
del futuro, o sea, para la transformacin de la realidad.
Lo anterior no implica una situacin
de ideas y pensamientos nicos; al
contrario, se trata de potenciar la pluralidad por medio de la homogeneizacin de derechos, deberes y posibilidades, para que cada actor pueda
participar en la formulacin y ejecucin de proyectos comunes manteniendo, por otro lado, propuestas propias especficas individuales o del
grupo. Desarrollar la ciudadana en
realidades sociales no ideales implica
as, normalmente, un propsito de
cambio, de transformacin y, por consiguiente, las prcticas sociales que resultan tienen tambin esa finalidad. Por
otro lado, desarrollar la ciudadana y su
capacidad de participacin es construir
y acumular capital social positivo; es
crear, al mismo tiempo, mecanismos,
socialmente endgenos, para corregir
las distorsiones o problemas de las actuaciones sociales y colectivas: el oportunismo negativo que se manifiesta a
travs del aprovechamiento personal o
de grupos cerrados, el corporativismo y
las prcticas polticas anticuadas, como
el clientelismo o el nepotismo, la pasividad y la corrupcin.
Lgicamente, las prcticas sociales no
presentan una uniformidad consistente entre s, ni siempre son portadoras de propsitos comunes y virtuosos, as que en la gran complejidad y
diversidad de los procesos sociales co-
57
existen prcticas divergentes y conflictivas. Lo que importa es la posibilidad

de establecer cursos de actuacin viables para la realizacin de fines mayoritariamente aceptados por la sociedad y conformados por prcticas
virtuosas, socialmente hegemnicas.
La salud pblica puede, y debe, aprovechar el elevado consenso de valor
existente en materia de salud y de la
vida para participar en el esfuerzo, necesariamente intersectorial, de impulsar el desarrollo de las condiciones
que produzcan prcticas sociales saludables. En ese sentido, los actores personales, que son los profesionales de
la salud pblica, deben ser tambin, y
especialmente, mensajeros y promotores del cambio cultural y de la formacin del capital social que llevan a
las prcticas sociales saludables y salugnicas, o sea, al desarrollo de la ciudadana y de la capacidad de participacin. Esta es, sin duda, la misin
ms importante que tienen dentro de
la salud pblica.
El proceso es simultneamente dinmico, gracias a la evolucin continua
de la sociedad, y suficientemente estable, gracias a los valores de sustentacin, lo que permite desarrollar estrategias en plazos razonables. En todo esto,
y especialmente para la salud pblica,
se vuelve a insistir en el papel fundamental del Estado como principal institucin social. A pesar del carcter bsicamente endgeno del proceso, el
Estado puede estimularlo e impulsarlo
mediante el reconocimiento de su importancia, incluso para la gobernabilidad, la educacin en todos sus niveles,
la informacin pblica formativa y la
creacin de mecanismos institucionales adecuados que adems de hacer
efectiva la participacin, permitan
tambin recompensarla con resultados
y beneficios concretos; quizs el ms

importante de los papeles especficos
del Estado, en ese campo y en el
mundo actual, sea el de ampliar la actuacin pblica mediante la movilizacin y articulacin de los actores sociales de carcter pblico no estatal para
que tengan una actuacin sinrgica
hacia propsitos comunes, sin olvidar
sus responsabilidades directas que no
puedan o no deban ser delegadas, o de
muy difcil delegacin en circunstancias concretas. El cumplimiento de ese
papel significa, de hecho, devolver a la
sociedad la potestad sobre el mismo
Estado y someter la intervencin estatal al control social ejercido por la ciudadana. Esto, llevado a la salud pblica, significa darle su expresin ms
amplia y ms efectiva a la hora de
compartir la responsabilidad con su
principal actor, la poblacin.
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Funciones esenciales
de salud pblica
En este captulo empezamos la transicin que va desde el concepto de la

salud pblica hasta su puesta en prctica, y que continuar en el captulo siguiente con la misma finalidad, es decir,
la de definir elementos y formas por
medio de los aspectos conceptuales analizados en los captulos 3, 4, y 5 pueden
expresarse en instrumentos operativos y
en su aplicacin en la prctica de la
salud pblica.
La amplitud del concepto de salud pblica que hemos analizado, la complejidad resultante de su campo, as como la
multiplicidad y variedad de los objetos
considerados plantean dificultades evidentes para su funcionamiento. Esto
obliga a la adopcin de un planteamiento operativo centrado en un ncleo
funcional bien definido y, por tanto, manejable, pero de amplitud y significacin
estratgica suficiente para que pueda
abarcar ntegramente a toda la salud pblica. Afortunadamente, es fcil identifi-
car este ncleo funcional estratgico de la

salud pblica en las Amricas, al tratarse
de las funciones que estn bajo la responsabilidad directa del Estado, y hay
tres tipos de razones que lo justifican, y
hasta obligan a llegar a esa conclusin.
En primer lugar, el Estado es el principal
actor institucional de la salud pblica y
es una entidad individualizada desde el
punto de vista operativo, con personalidad jurdica e instrumentos de actuacin
propios y poderosos; la identificacin
operativa, en particular, la asignacin de
responsabilidades y la posibilidad de reclamar su cumplimiento, se hace todava
ms fcil si se centra en las instituciones
pertenecientes al Estado que son responsables directos del sector de la salud
(el ministerio o la secretara de salud),
a las que denominaremos autoridad sanitaria nacional (ASN), regional/provincial/estadual (ASR) o local (ASL). En segundo lugar, los objetos de la salud
pblica son, mayoritariamente, de naturaleza pblica, tales como los bienes p-
59
blicos o de mrito social y, por lo tanto,

el principal responsable es tambin el Estado. Por ltimo, como ya hemos visto,
una de las funciones ms importantes del
Estado en materia de salud pblica es la
movilizacin de la sociedad civil y la capacitacin de la poblacin para la participacin social. De este modo, a partir de
las funciones estatales desempeadas por
la autoridad sanitaria, no slo es posible
alcanzar a todos los dems actores y todo
el campo de la salud pblica, sino que
tambin resulta ser la manera ms adecuada y, estratgicamente, la forma ms
poderosa de hacerlo. As, el uso de los
instrumentos de actuacin del Estado es
la base obligatoria y la mejor para la prctica ms eficaz de la salud pblica.
En las partes III y IV se tratarn detalladamente algunos aspectos operativos especficos de ese enfoque. El presente captulo se centrar en los aspectos ms
generales de las funciones de la salud
pblica, desde el punto de vista de las
responsabilidades de la autoridad sanitaria, con el fin de precisar ms el concepto y hacerlo ms operativo, desde los
cuatro aspectos siguientes:
El concepto de Funciones Esenciales
de Salud Pblica (FESP).
Las Funciones Esenciales de Salud
Pblica y las prcticas sociales para la
salud.
Las responsabilidades institucionales
en materia de salud pblica.
Las Funciones Esenciales de Salud
Pblica.
1. El concepto de
funciones esenciales
de salud pblica
Por sus objetos, sus sujetos y los campos
de conocimiento y de prctica que le
son propios, la salud pblica es una
parte funcional y operativa identificable
dentro del sistema de salud en el que se
incluye y puede tener, como se ha visto,
identidad funcional y operativa especficas. En consecuencia, no slo es posible,
sino necesario, identificar las funciones
de la salud pblica para caracterizarla
operativamente como parte del sistema
de salud y para optimizar su desempeo.
Se entiende como funciones de la salud
pblica al conjunto de actuaciones que
deben ser realizadas con fines concretos,
necesarios para la obtencin del objetivo central, que es asimismo la finalidad de la salud pblica, es decir, mejorar la salud de las poblaciones. En otras
palabras, dentro del conjunto de todas
las actuaciones y responsabilidades de la
salud pblica, es posible y conveniente
definir subconjuntos especficos ms
homogneos, las funciones, con una

identidad operativa definida con relacin a objetivos o tareas propios necesarios para la consecucin del objetivo
final de la salud pblica.
La operatividad de una funcin depende, en primer lugar, de una definicin suficiente de sus contenidos, objetivos y actividades y tambin de la
asignacin especfica de a quien corresponde la responsabilidad de su ejecucin. Sin la identificacin precisa de
responsabilidades es imposible la verificacin, el acompaamiento y la evaluacin operativa y la planificacin o programacin de estrategias y actividades.
De ah la necesidad de una definicin
operativa que incluya la identificacin
de contenidos y responsabilidades de la
salud pblica en cada situacin concreta.
En este documento, y en consonancia
con el marco conceptual descrito en el
captulo 4 y las razones mencionadas en
la introduccin del presente captulo,
hemos adoptado como eje operativo
para la salud pblica las responsabilidades que debe asumir el Estado, y ms
exactamente lo que le corresponde hacer,
dentro de los gobiernos, a las autoridades
oficiales en materia de salud, a las que
hemos llamado de forma genrica autoridad sanitaria. Esto incluye no slo las
responsabilidades de ejecucin directa de
actividades o actuaciones especficas de
salud pblica, sino tambin y, de forma
estratgicamente prioritaria, las actuaciones de movilizacin, promocin, orientacin y articulacin de los otros agentes
sociales y el apoyo que se necesita de
ellos a la hora de que se cumplan las actuaciones en materia de salud pblica; en
otras palabras, se trata de hacer que los
dems las cumplan antes bien que hacerlas directamente. En este sentido, es de
60
particular importancia el trabajo de promocin de las prcticas sociales saludables; en efecto, el trabajo de promocin
de estas prcticas, como vector principal
del fomento y proteccin de la salud, es
el componente estructural bsico de una
buena salud pblica.
De esta manera, el Estado, haciendo de
actor conductor por medio de la autoridad sanitaria, moviliza a la sociedad en
general y a los diversos agentes sociales
en todos los sectores pertinentes, para
conseguir el cumplimiento de las funciones de la salud pblica. La salud pblica se percibe as como una obligacin
social que, sin embargo, se manifiesta
especialmente en la responsabilidad especfica y definida operativamente de la
autoridad sanitaria, que es el instrumento institucional capaz de movilizar a
todos los actores pertinentes y el portador de las funciones ejecutivas propias.
El carcter social y amplio de la salud
pblica adquiere as una manifestacin
operativa concreta que posibilita su planificacin, seguimiento y evaluacin. El
concepto de responsabilidad como responsable de queda articulado con el
concepto de asumir responsabilidad,
como responsable ante o de rendir
cuentas por la responsabilidad. La responsabilidad social genrica y por lo
tanto difusa y de responsabilizacin
impracticable es sustituida por la responsabilidad operativa precisa y amplia
de la autoridad sanitaria, que se manifiesta como indicadora de aquella. Las
funciones de salud pblica, definidas
como las funciones que estn bajo la
responsabilidad de la autoridad sanitaria, constituyen as un recorte operativo
que sirve como indicador de todo el
campo de la salud pblica, para cuyo fin
ser necesario identificarlas y definirlas.
Sin embargo, las actuaciones en materia

de salud pblica, an con la limitacin
operativa discutida, pueden dar origen a
la identificacin de numerosas funciones, dependiendo de los criterios utilizados. Cuanto mayor sea el nmero de
funciones, mayor ser la complejidad de
su operatividad articulada para la realizacin del objetivo final de la salud pblica; una agregacin exagerada que a su
vez reduzca la especificidad de la funcin
con relacin a sus objetivos propios determinados y mensurables, deja de lado
algunos referentes prcticos importantes.
Como solucin para esta disyuntiva, el
concepto de funcin esencial de la salud
pblica es de gran utilidad. As pues, se
trata de reunir las intervenciones en materia de salud pblica dentro de grupos
funcionales limitados e identificables
desde el punto de vista operativo con la
identificacin de su finalidad, objetivos,
actividades, recursos y formas de organizacin que sean esenciales al fin ltimo
de la salud pblica, es decir, la salud de
las poblaciones, y que sean suficientes
para expresarla en su totalidad.
Se entiende que es esencial lo que se
considera fundamental e incluso indispensable para la realizacin de los objetivos y para la caracterizacin de la salud
pblica como tal. Adems, el trmino
hace referencia tambin a la definicin
de las responsabilidades del Estado a
travs de las autoridades sanitarias, consideradas esenciales para el desarrollo y
la prctica de la salud pblica. Las FESP
constituyen, en consecuencia, el ncleo
de la caracterizacin funcional de todo
el campo de la salud pblica y son, a su
vez, requisitos indispensables para la
mejora de la salud de las poblaciones. Se
pueden aadir otras funciones o no,
pero las esenciales deben estar siempre
presentes, ya que configuran tambin la
matriz para la construccin de la infraestructura operativa de una salud pblica eficaz dentro de las circunstancias
y posibilidades de cada mbito de trabajo: nacional, regional y local.
Segn la complejidad y la variedad de las
situaciones sociales y de los sistemas de
salud, se puede identificar un gran nmero de funciones de salud pblica. Diferentes perspectivas y situaciones darn
origen a listas diferentes de funciones de
salud pblica. Sin embargo, es posible,
de acuerdo con criterios acordados previamente, identificar un nmero limitado de funciones esenciales de la salud
pblica, manejable desde el punto de
vista operativo, que cumplan las caractersticas mencionadas anteriormente y
cuenten con un elevado nivel de consenso para una aplicacin internacional,
como en el caso de las Amricas y, ms
particularmente, en los pases de Amrica Latina y el Caribe. Una lista de este
tipo permite el desarrollo de instrumentos comunes para el diagnstico de la
situacin de salud pblica en la regin
e incluso el anlisis comparativo del
desempeo en el cumplimiento de las
funciones, as como para el diseo de
las intervenciones necesarias correspondientes, sin olvidar nunca la situacin
especfica de cada pas.
En la seccin 4 de este captulo se presenta una lista de las FESP que han sido
adoptadas por la iniciativa La salud
pblica en las Amricas, junto con los
principales criterios utilizados para
identificarlas. En la parte III del libro se
detallan las caractersticas de cada FESP
como base del procedimiento para evaluar su cumplimiento o desempeo.
Como la finalidad central de la Iniciativa
es el desarrollo de la capacidad institu-
61
cional de la autoridad sanitaria para el

ejercicio de una buena prctica de salud
pblica, el principal criterio para la identificacin de las FESP es privilegiar las
funciones que permitan dicha capacidad.
Las actuaciones en materia de salud pblica se llevan a cabo sobre objetos sustantivos de su campo de actuacin, tales
como la salud ambiental, salud ocupacional, salud maternoinfantil, enfermedades crnicas, etc. La intervencin en
esas reas de actuacin es posible gracias
a la ejecucin de funciones genricas que
se aplican sobre los diversos campos de
actuacin especficos o programticos. Estas funciones genricas conforman as el
ncleo de la capacidad de actuacin de
la salud pblica. Son ejemplos de estas
funciones el seguimiento del estado de
salud, la vigilancia de la salud pblica, la
regulacin y fiscalizacin, etc. Si las funciones esenciales son definidas adecuadamente e incluyen las capacidades requeridas para la buena prctica de la salud
pblica, su funcionamiento apropiado
estar asegurado en todas y cada una
de las reas de trabajo. El cuadro 1 representa de forma esquemtica lo descrito.
La distincin entre funciones estructurales y reas o campos de actuacin programticos es de gran utilidad para la
seleccin de las funciones esenciales
destinadas al proceso de desarrollo de la
capacidad institucional en materia de
salud pblica. No implica, sin embargo,
conceptos absolutos mutuamente excluyentes, sino que las funciones estructurales son tambin reas de actuacin
propias de tipo programtico y los campos de actuacin especficos conllevan a
su vez un significado funcional evidente
y algunos de ellos pueden ser tan importantes para la salud pblica en situaciones concretas que se imponen como
esenciales.
Cuadro 1
Funciones esenciales y campos de actuacin de la salud pblica

reas de aplicacin
de las FESP
Otras
FESP
Salud
ambiental
Salud
ocupacional
Salud
materno-infantil
Enfermades
crnicas
1. Seguimiento del estado

de salud
Seguimiento
de riesgos
ambientales
Seguimiento
de riesgos en el
lugar de trabajo
Seguimiento de
riesgos para la
salud de las madres y los nios
Seguimiento de
riesgos de salud
en enfermedades
crnicas
2. Regulacin y fiscalizacin
Establecimiento
de normas y
seguimiento de
su cumplimiento
Seguimiento
de la legislacin
sobre salud de
los trabajadores
Seguimiento del
cumplimiento
de leyes de
proteccin de
la maternidad
Segumiento del
cumplimiento de
normativas que
fomenten comportamientos
saludables
3. Etc.
En realidad, habr siempre un equilibrio

entre los dos tipos de actuacin, aunque
con la primaca de las funciones estructurales. Ese equilibrio depende, en general, de la magnitud e importancia de los
problemas especficos que aborde la
salud pblica y del nivel de desarrollo
de las sociedades y de su estructuracin
institucional en el rea de la salud. En
las sociedades mejor estructuradas, que
cuentan con una infraestructura institucional de salud consolidada y eficaz, las
funciones genricas o estructurales, que
constituyen el eje de la infraestructura
necesaria de salud pblica, son, generalmente, suficientes para responder a las
necesidades de intervenciones especficas
para la solucin de los problemas de
salud pblica. En cambio, en las sociedades con riesgos y daos colectivos importantes y prioritarios para la salud pblica que tienen una base institucional
dbil y poco eficaz, puede ser necesario
adems considerar una mayor presencia
de funciones especficas o programticas
que conforman una capacidad de respuesta directa de la salud pblica a las
necesidades prioritarias de la poblacin.
Algunos de estos aspectos sern tratados

con ms detalle en el captulo 7.
En relacin con los objetivos ltimos
del sistema de salud y de la salud pblica, las funciones pueden ser consideradas finalistas o instrumentales. Las
funciones finalistas contribuyen directamente a la realizacin de esos objetivos,
tales como el fomento de la salud, el
control de riesgos y daos, la proteccin
del ambiente o la calidad de la atencin.
Las funciones instrumentales, por su
parte, sirven como medio para conseguir esos objetivos, creando o contribuyendo a la creacin de condiciones u
otros elementos para la realizacin de
acciones finalistas, como el seguimiento
y anlisis de la situacin de salud, el desarrollo de los recursos humanos y de la
informacin pblica, y la regulacin en
Otra dimensin del concepto de funciones esenciales de salud pblica es la
relativa a los aspectos colectivos de la
atencin personal de salud. Es difcil establecer una separacin ntida entre las
62
responsabilidades en materia de salud

pblica propias de la autoridad sanitaria
en cuanto a la prestacin de servicios dirigidos a la prevencin de enfermedades
y a la promocin de la salud en grupos
de poblacin, y aqullas que tienen que
ver con la organizacin de servicios dirigidos a la curacin individual. Los
distintos aspectos en esta materia tienen, sin duda, una importancia diferente pero es responsabilidad esencial de
la salud pblica el dedicarse a la primera
de las funciones sealadas ms arriba.
En lo que respecta a la segunda, las responsabilidades esenciales de la salud pblica apuntan ms a la preocupacin
por el acceso equitativo a los servicios,
la garanta de su calidad y la incorporacin de una visin de la salud pblica
en la orientacin de los servicios de
salud individuales. Por este motivo, una
de las FESP definidas se dirige al refuerzo de la capacidad de la autoridad
sanitaria para asegurar el acceso equitativo de la poblacin a los servicios de
salud, pero no se contempla una funcin esencial para la prestacin de tales
servicios.
2. Las funciones
esenciales de la salud
pblica y las prcticas
sociales para la salud
Las funciones esenciales de la salud pblica no son sinnimo de las prcticas sociales que afectan a la salud. Las prcticas
sociales configuran mbitos mucho ms
amplios que el de las funciones esenciales
de la salud pblica y son actuaciones
de toda la sociedad aunque las realicen,
especficamente, unos sectores o actores
particulares. En cambio, las funciones
esenciales son las actuaciones de un segmento especfico y funcional del sistema
de salud. Sin embargo, las prcticas sociales en materia de salud y las funciones
esenciales de la salud pblica estn ntimamente vinculadas, ya que ambas pertenecen a la sociedad y las prcticas sociales son la matriz principal para la
conformacin de las funciones, a la vez
que stas deben servir como instrumento
para el desarrollo de aqullas. En efecto,
las funciones esenciales de la salud pblica deben ser vistas e identificadas, en
primer lugar, como funciones que nacen
de las prcticas sociales y al mismo
tiempo tienen como uno de sus fines
principales promover y reforzar prcticas
sociales saludables; o sea, que integren y
promuevan simultneamente las prcticas sociales. Asimismo, uno de los fines
estratgicos principales de la salud pblica es, concretamente, la comprensin
de las prcticas sociales y la contribucin
para el desarrollo de sus beneficios para
la salud. La prctica de la salud pblica,
a travs de sus funciones esenciales, viene
as a formar parte de las prcticas sociales
en materia de salud, que en ltimo trmino la determinan y, al mismo tiempo,
estn afectadas por ella.
En apartados anteriores de este captulo,
al analizar una concepcin operativa de
las funciones esenciales, se ha afirmado

tambin que las FESP son instrumentos
e indicadores de las prcticas sociales, entendidas como la responsabilidad social
hacia la salud pblica. Es, pues, necesario
tener en consideracin las funciones
esenciales de la salud pblica con relacin a los grupos de prcticas sociales, a
pesar de que la correspondencia entre
unas y otras no es unvoca o nica; depende, en cambio, de los criterios con
que han sido clasificadas y de los limites
convencionales establecidos, que no eliminan las superposiciones o, por lo menos, la existencia de extensas reas de
contenidos comunes y complementarios.
A continuacin se ofrecen algunos ejemplos de esas relaciones para cada uno de
los grupos de prcticas sociales:
2.1 Desarrollo de una cultura

de la vida y la salud
Debemos recordar que este grupo de
prcticas sociales tiene, de acuerdo con
la finalidad que la define, la tarea de
incorporar conocimientos y formar valores culturales compartidos socialmente
y puestos de manifiesto en sus instituciones, organizaciones y relaciones sociales que componen el capital social y
que sirven de base para la formacin de
los comportamientos sociales en relacin con la vida y la salud.
Las FESP que se corresponden ms tpicamente con este grupo son el fomento
de la salud y la promocin de la salud y
la participacin social.
2.2 Desarrollo de entornos

saludables y control de riesgos
y daos para la salud
Las FESP que ejemplifican la correspondencia con este grupo de prcticas
sociales podran ser la promocin de la
63
salud, la vigilancia de la salud pblica y

el control de daos y riesgos en la salud
pblica, la reduccin del impacto de
emergencias y desastres en la salud, as
como la regulacin y fiscalizacin en
2.3 Desarrollo de la
ciudadana y de la capacidad
de participacin social
Las funciones esenciales correspondientes
seran, por ejemplo, la participacin social y la capacitacin ciudadana en materia de salud, la promocin de la salud y
el desarrollo de polticas, planificacin
y gestin en materia de salud pblica.
2.4 Atencin de las

necesidades y demandas
de salud
Dentro de la salud pblica, las funciones esenciales correspondientes a este
grupo de prcticas sociales podran ser,
por ejemplo, la garanta de calidad de la
atencin, la promocin del acceso a los
servicios de salud, as como la regulacin y fiscalizacin.
Algunas FESP se relacionan directamente con el conjunto de las prcticas
sociales y esto ocurre, sobre todo, cuando
se trata de las funciones esenciales genricas o estructurales. Algunos ejemplos
posibles son el seguimiento y anlisis del
estado de salud, el desarrollo de los recursos humanos, o el fomento de la investigacin y del desarrollo de la tecnologa en materia de salud.
El potencial de la perspectiva de la
salud pblica en el contexto de las
prcticas sociales que conciernen a la
salud parece ser extraordinario para
el desarrollo de la salud pblica, especialmente en las condiciones que se
dan en los pases de Amrica Latina y

el Caribe. Sin embargo, su comprensin y gestin, estn todava en un
estado incipiente y el aumento del
esfuerzo sistemtico para aplicarlas y
mejorar su gestin es uno de los objetivos de la Iniciativa La salud pblica
en las Amricas.
3. Las responsabilidades
institucionales en materia
de salud pblica
La principal responsabilidad institucional con respecto a la salud pblica corresponde al Estado, como la institucin social fundamental que debe
interpretar las necesidades de la sociedad y responder a ellas y actuar para satisfacerlas de la manera ms eficaz posible. Esa responsabilidad principal del
Estado no debe emplearse para eliminar
o inhibir las responsabilidades y actuaciones de otras instituciones u organizaciones sociales. As pues, el Estado no
debe pretender hacerse con el monopolio de la salud pblica, aunque sea su
principal responsable al servicio de la
sociedad. Al contrario, el mejor cumplimiento de esa responsabilidad le exige
la movilizacin, orientacin, articulacin
y apoyo de los diversos agentes sociales
y de la propia sociedad a favor de la
salud de la poblacin y la insistencia en
ello est justificada por su importancia
para la salud pblica.
Esta responsabilidad se distribuye entre
los diversos poderes que constituyen el
Estado y entre los sectores del gobierno
que cubren las reas relacionadas con la
salud pblica, pero est concentrada en
el sector de la salud y ms exactamente
en la institucin u organizacin con responsabilidad de la rectora del sector, el
ministerio o secretara nacional de salud,
o sea, lo que hemos llamado la autoridad
sanitaria nacional (ASN). La ASN recibe

pues del Estado, como parte del gobierno, la responsabilidad legal de velar
por la salud de la poblacin, por la salud
pblica. Pero se trata de mucho ms
que de una mera responsabilidad formal,
es el compromiso moral y tico de asumir los intereses de la sociedad y de la
poblacin en el rea de la salud y la obligacin de hacerlos suyos. El compromiso
implica la bsqueda de los mejores resultados en la ejecucin directa de las actuaciones que se encuentran bajo su responsabilidad especfica y la mxima eficacia
en la movilizacin de los diversos agentes
sociales en favor de la salud pblica. Es,
por consiguiente, un compromiso con
dimensiones tcnico-cientficas y de gestin, pero tambin y principalmente, un
compromiso poltico y social que tiene
sus orgenes en el pacto que da vida y
sustenta a la misma sociedad y al Estado
que la representa. En el cumplimiento de
su responsabilidad, la ASN es consideraba responsable ante el gobierno al que
pertenece y en cuyo nombre acta, ante
el Estado como un todo, incluidos los
otros poderes que no son el ejecutivo y,
sobre todo, en ultima instancia, ante la
sociedad a cuyo servicio se encuentra.
La responsabilidad principal de la ASN
con respecto a la salud pblica no es, sin
embargo, un monopolio dentro del Estado. Los poderes del Estado tienen sus
parcelas especficas de responsabilidad de
la salud pblica en cuanto al ejercicio
de atribuciones intransferibles: el poder
legislativo, en lo relativo a la legislacin
y al control poltico y de la gestin general del gobierno en nombre de la poblacin a la que representa polticamente; el poder judicial, en cuanto al
cumplimiento de las leyes; el ministerio
pblico o su equivalente (procuraduras, etc.), en cuanto a otros mecanismos de defensa de los derechos del ciu-
64
dadano, que es cada vez ms el cuarto

poder en las democracias modernas y
cuya responsabilidad radica en la vigilancia del respeto a los derechos legalmente reconocidos. Dentro del poder
ejecutivo, es decir del gobierno en sentido estricto, del cual forma parte la
ASN, hay otros sectores que intervienen
de forma muy significativa en la salud
pblica, aunque lo hagan sin la finalidad especfica o primordial de proteger
la salud de la poblacin. Tambin en el
llamado sector de la salud existen generalmente instituciones y organizaciones
que no estn formalmente subordinadas
a la ASN y que realizan intervenciones
en materia de salud pblica. Todos estos
actores e instituciones deben coordinarse para que acten de forma sinrgica en favor de la salud pblica, lo que
representa una parte importante de la
misin y responsabilidad de la ASN.
La actuacin del Estado, coordinada por
la ASN, se proyecta hacia la sociedad
civil, articulndose y complementndose con la intervencin de los agentes
sociales no estatales, como instituciones
u organizaciones, en el esfuerzo de movilizacin de toda la sociedad a favor de
la salud pblica que se manifestar en
prcticas sociales saludables y generadoras de salud. La indicacin sucinta de ese
proceso realza, una vez ms, su carcter
social integral y el mbito ampliado de
las responsabilidades de la autoridad sanitaria indicadas en las FESP.
Las condiciones del ejercicio de las atribuciones de la autoridad sanitaria son
variables con relacin a las situaciones
nacionales y subnacionales correspondientes. Hay, sin embargo, caractersticas genricas que parecen comunes a la
mayor parte de esas situaciones y que
pueden ser consideradas como referentes
para la especificacin de las condiciones
de cada caso. Examinaremos ahora de

forma breve las caractersticas ms importantes y volveremos a la cuestin ms
detenidamente en el captulo 7:
1) Las relaciones de complementariedad con los sectores pertinentes de la
actuacin del Estado, desde la definicin del marco jurdico necesario
que incluye la definicin de las propias atribuciones de intervencin y
de normativa de la ASN, hasta la actuacin intersectorial en la atencin
integrada a la poblacin.
2) La incorporacin eficaz de la salud
pblica en el proyecto integral de
desarrollo, condicin que favorece la
actuacin intersectorial eficaz y de
gran significado poltico para la salud
pblica y la ASN.
3) La distribucin de responsabilidades
entre los niveles y los componentes
dentro de la misma autoridad sanitaria, entre los niveles poltico-administrativos del Estado y los componentes de organizacin de la ASN
y su articulacin efectiva en funcin
de un proyecto comn. La consecuencia de esto es la integracin de
la salud pblica como componente
esencial de los sistemas de salud.
4) El desarrollo de una capacidad efectiva para la participacin real de la
poblacin, lo que implica, entre
otras cosas, el desarrollo de un capital social adecuado, la transparencia,
la comunicacin, la gestin participativa y la aceptacin del control social ejercido por la ciudadana.
5) La optimizacin en el uso de los instrumentos cientficos y tcnicos destinados al mejor reconocimiento de las
realidades y la seleccin y ejecucin
de las mejores soluciones posibles.

Como ya se ha afirmado anteriormente, sta es una estrategia bsica
para aprovechar al mximo la capacidad de la ASN de facilitar la creacin
de las otras condiciones, puesto que
le confiere reconocimiento, prestigio
y autoridad para su actuacin. Esto
implica asimismo la importancia del
desarrollo de la capacidad institucional para el fortalecimiento de la prctica de la salud pblica.
Una simple mirada hacia esas condiciones realza la complejidad de la misin de
la ASN en el cumplimiento de su responsabilidad respecto a la salud pblica
y a sus funciones esenciales. As pues,
aparte de la disponibilidad de recursos e
instrumentos legales, hay cuatro requisitos fundamentales para el desempeo satisfactorio de esta misin:
a) Optimizacin en la realizacin de las
funciones reconocidas como propias
o especficas, que sirven de base al reconocimiento de la capacidad de la
ASN y favorece el cumplimiento de
las funciones de relacin (vase tambin la caracterstica (5));
b) Capacidad de conocimiento de la realidad y de sustentar sus propuestas
con pruebas irrefutables.
c) Posesin de un proyecto consistente,
siempre inacabado y en evolucin permanente, aunque con referentes bsicos, como la finalidad, las estrategias
y la configuracin operativa, suficientemente estables y ejecutables.
d) Y, por ltimo, una capacidad de dilogo, convencimiento y negociacin
que permita movilizar apoyos y neutralizar oposiciones, o sea, una autntica capacidad de actuacin poltica.
65
Los cuatro requisitos exigen un liderazgo

eficaz y productivo. No se trata solamente de formas de liderazgo personal o
carismtico en el sentido weberiano del
trmino, sino de una capacidad que va
ms all de eso; es el liderazgo multiplicado en la actuacin de diversos lderes y
sustentado por la vigencia de valores y
fines comunes. No se prescinde del carisma, de la autoridad o de la tradicin,
pero tampoco se depende exclusiva o
principalmente de ellos. Construido
sobre ideas y valores compartidos y con
la participacin de muchos actores, permite incluso la renovacin de los lderes
en las posiciones de poder sin que ello
perjudique la evolucin del proceso; es
el liderazgo propio de una democracia
plena, que se manifiesta tambin por
medio de una participacin permanente.
La responsabilidad institucional con respecto a la salud pblica es parte de la responsabilidad global hacia el bienestar de
la poblacin. No slo porque la salud es
producto y fin de las condiciones y calidad de vida, sino tambin porque la
salud pblica es componente y estrategia
para mejorarlas. De ese modo, la responsabilidad hacia la salud pblica implica tambin parte de la responsabilidad mayor hacia el desarrollo humano
integral, lo que se convierte en un aspecto fundamental para el desarrollo de
polticas y estrategias de salud pblica
fuertemente dependientes de las polticas y estrategias de desarrollo.
La responsabilidad de la ASN con respecto a la salud pblica y sus funciones
esenciales es parte de la funcin global de
rectora del sistema de salud, tambin
responsabilidad de la ASN, lo que no
implica que la autoridad sanitaria cumpla directamente cada funcin. Las FESP
son instrumentos de la ASN dentro de la
rectora del sistema de salud que ayudan
a cumplir las funciones especficas de la

rectora, como son la conduccin, la ordenacin de la prestacin de servicios de
atencin, la modulacin de la financiacin y la garanta de la proteccin social
de la salud, su regulacin, etc. Funcionan
tambin como criterio de orientacin de
las otras funciones globales del sistema
de salud, como ya se ha mencionado en
el captulo 4. En efecto, la salud de la poblacin y, especialmente, su promocin y
proteccin, deben ser un criterio rector
fundamental de todo el sistema de salud
y, particularmente, del modelo de atencin que le da contenido y que, en definitiva, es el referente principal de su organizacin y su funcionamiento.
Por ltimo, en el seno de la sociedad
civil, la responsabilidad de las instituciones sociales privadas o no estatales con
respecto a la salud pblica puede ser
especfica, es decir, la principal de la
organizacin, o secundaria y puede ser
formal o informal. Las organizaciones
sociales privadas especficas de salud incorporan en su constitucin una responsabilidad principal hacia la salud de
las personas o de la poblacin. Otras organizaciones sociales, con fines ms amplios o relacionadas con la salud, contribuyen a la salud pblica como parte
de esas responsabilidades. Ambas estn
obligadas formalmente a no causar
daos a la salud en los lmites de las disposiciones jurdicas vlidas para todos,
pero desarrollan esencialmente sus actividades como consecuencia de decisiones voluntarias. La contribucin de esas
instituciones y organizaciones puede ser
de gran valor para la salud pblica.
Desde la familia a las organizaciones comunitarias o no gubernamentales de salud o correlacionadas con ella, desde la
religin o las iglesias a la prensa, desde la
escuela a los sindicatos y los partidos polticos, todas estas organizaciones constituyen un universo creciente de actores
que pueden asociarse en redes de relaciones y actuaciones que permiten contribuir decisivamente a la mejora de la
salud pblica. Estos mltiples agentes
sociales son la manifestacin organizada
de la sociedad civil que completa y hasta
conforma la actuacin del Estado y de la
ASN y cuya movilizacin y articulacin
eficaces son fundamentales para que las
funciones esenciales de la salud pblica,
bajo la responsabilidad de la autoridad
sanitaria, se proyecten hacia toda la sociedad, se vinculen efectivamente con
las prcticas sociales y se constituyan en
indicadores idneos de todo el mbito
social de la salud pblica.
4. Las Funciones
Esenciales de la Salud
Pblica en las Amricas
La Iniciativa ha elaborado una lista de
11 funciones esenciales de la salud pblica. No se trata de un nmero de funciones establecido a priori, sino que es
el producto de un proceso de anlisis,
definicin de criterios bsicos, discusin y pruebas de campo que han llevado a su determinacin.
A continuacin se resumen los criterios
bsicos adoptados para la identificacin
de las FESP que mejor respondieran a
las circunstancias de la regin de las
Amricas y para su validacin, aunque
en los captulos 8, 9 y 10 de la parte III
se describir ms detalladamente todo el
proceso:
1) Como el objetivo principal de la Iniciativa es la promocin de la infraestructura permanente de la salud pblica, se ha dado prioridad a la
seleccin de funciones genricas o estructurales desde un enfoque estrictamente funcional, en relacin con las
funciones especficas relativas a campos de actuacin determinados. Las
66
funciones genricas o estructurales,

como ya se ha mencionado, constituyen la base de la infraestructura funcional de la salud pblica y se aplican
a sus diversos campos de actuacin.
2) La comparacin entre los tres estudios que han tratado con anterioridad de forma especfica la identificacin de las funciones esenciales de la
salud pblica ha mostrado un gran
nivel de coincidencia en las funciones
identificadas. El siguiente esquema
(figura 1) demuestra esta afirmacin.
Aparecen nueve funciones comunes
a los tres documentos, una recursos
humanos es comn a los documentos
del NPHPSP y de la OPS y tres lo son
a los documentos de la OMS y de la
OPS. Tan slo una funcin, la gerencia
de la salud pblica, aparece de forma
aislada en el estudio de la OMS. Esta
coincidencia aval desde el principio el
proceso de definicin de las funciones y
fue a partir de esta convergencia que se
traz el primer borrador de un instrumento para la medicin del desempeo
de las FESP, en el que se inclua adems
la definicin de cada una de las doce
funciones esenciales seleccionadas, as
como los indicadores y estndares para
la evaluacin del desempeo de las mismas. Este borrador se entreg a diferentes grupos de expertos y profesionales
de salud pblica, en un proceso de evaluacin que culmin con la reunin de
la red de instituciones y expertos convocada por la OPS.1
3) Fue importante tambin la necesidad de definir las funciones como los
conjuntos de actuaciones que pue1
Consulta a expertos: Funciones esenciales

de la salud pblica y medicin de su desempeo en la prctica de la salud pblica. Washington, D.C., 9 y 10 de septiembre de 1999.
Figura 1
FESP definidas en el NPHPSP,2 el estudio Delphi de la OMS3 y el documento inicial de

la OPS4
NPHPSP
OPS
Desarrollo de
recursos humanos
Monitoreo situacin salud

Vigilancia epidemiolgica
Promocin de la salud y
empoderamiento de la gente
Participacin social e intersectorialidad
Planificacin estratgica en salud pblica
Regulacin y fiscalizacin
Garanta de acceso a la atencin de salud
Evaluacin de eficacia, acceso y calidad
Ambiente
de los servicios de salud
Desastres
Desarrollo e investigacin
Salud
ocupacional
Estudio Delphi
Gerencia de la
salud pblica
OMS
2
National Public Health Performance Standards Program, Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC), EE.UU.
WHO. Essentials Public Health Functions: results of The International Delphi Study, World Health Statistics 51, 1998.
4 OPS. Las Funciones Esenciales de la Salud Pblica: documento de posicin, 1998.
3
den ser puestos en prctica de forma

adecuada. Esto implica la suficiente
homogeneidad para permitir la identificacin de objetivos precisos, componentes y procesos productivos verificables y evaluables y mecanismos
operativos responsables a los que se
puede pedir rendicin de cuentas.
4) La lista inicial de 12 funciones, que
fueron detalladas en un instrumento
para medicin del desempeo de las
funciones esenciales de salud pblica, fue sometida a una prueba piloto en Colombia, Jamaica y Bolivia.
Las experiencias de estas pruebas fue-
ron analizadas hasta llegar a la lista

de 11 funciones esenciales, que se
presenta en el cuadro 2 y se definen
a continuacin. La lista est sujeta,
obviamente, a mejoras y no pretende
abarcar todas las visiones que existen
sobre este tema en el mundo de la
salud pblica pero, sin perjuicio de
esto ltimo, se han hecho esfuerzos
destinados a reducir al mnimo los
sesgos y a recoger los aspectos pertinentes expuestos por los expertos y
actores vinculados a la adopcin de
decisiones polticas de salud, en cada
una de las ocasiones en que se ha
contado con su opinin. Debe te-
67
nerse presente que las FESP definidas constituyen un primer paso en el

esfuerzo de medicin del desempeo
en materia de salud pblica en los
pases de la regin de las Amricas,
una actividad que, sin duda, podr
ser perfeccionada en el futuro.
FESP 1: Seguimiento, evaluacin
y anlisis de la situacin de salud
Definicin:
Esta funcin incluye:
La evaluacin actualizada de la situacin y las tendencias de salud del pas
Cuadro 2
sarias para la identificacin y el control de nuevas amenazas para la salud.
Funciones esenciales de la salud pblica
FESP 1
Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud
FESP 2
Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos

en salud pblica
FESP 3
Promocin de la salud
FESP 4
Participacin de los ciudadanos en la salud
FESP 5
Desarrollo de polticas y capacidad institucional de planificacin

y gestin en materia de salud pblica
FESP 6
Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin

y fiscalizacin en materia de salud pblica
FESP 7
Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud

necesarios
FESP 8
Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica
FESP 9
Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud

individuales y colectivos
FESP 10
Investigacin en salud pblica
FESP 11
Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud
y de sus factores determinantes, con

atencin especial a la identificacin
de desigualdades en los riesgos, en los
daos y en el acceso a los servicios.
La identificacin de las necesidades de
salud de la poblacin, incluidas la evaluacin de los riesgos de la salud y la
demanda de servicios de salud.
El manejo de las estadsticas vitales y
de la situacin especfica de grupos de
especial inters o de mayor riesgo.
La generacin de informacin til
para la evaluacin del desempeo de
los servicios de salud.
La identificacin de recursos externos
al sector que puedan mejorar la promocin de la salud y el mejoramiento
de la calidad de vida.
El desarrollo de la tecnologa, la experiencia y los mtodos para el manejo, interpretacin y comunicacin
de la informacin a los responsables
de la salud pblica, incluidos los actores externos, los proveedores, y los
ciudadanos.
La definicin y el desarrollo de organismos de evaluacin de la calidad

de los datos reunidos y de su correcto
anlisis.
FESP 2: Vigilancia de la salud

pblica, investigacin y control
de riesgos y daos en salud pblica
Definicin:
La capacidad para llevar a cabo la investigacin y vigilancia de brotes epidmicos y los modelos de presentacin de enfermedades transmisibles y
no transmisibles, factores de comportamiento, accidentes y exposicin a
sustancias txicas o agentes ambientales perjudiciales para la salud.
El desarrollo de programas activos de

vigilancia epidemiolgica y de control
de enfermedades infecciosas.
La capacidad de conectarse con redes
internacionales que permitan afrontar mejor los problemas de salud de
mayor inters.
La preparacin de la ASN y el fortalecimiento de la capacidad de vigilancia
a nivel local para generar respuestas
rpidas, dirigidas al control de problemas de salud o de riesgos especficos.
FESP 3: Promocin de la salud 5
Definicin:
El fomento de los cambios en los
modos de vida y en las condiciones
del entorno para impulsar el desarrollo de una cultura de la salud.
El fortalecimiento de las alianzas intersectoriales con el fin de hacer ms eficaces las acciones de promocin.
La evaluacin del impacto en la salud
de las polticas pblicas.
El desarrollo de acciones educativas y
de comunicacin social dirigidas a
promover condiciones, modos de
La infraestructura de salud pblica

diseada para conducir la realizacin
de anlisis de poblacin, estudios de
caso e investigacin epidemiolgica
en general.
Laboratorios de salud pblica capaces
de realizar anlisis rpidos y de procesar un alto volumen de pruebas nece-
68
La funcin aborda la definicin de aquellas

capacidades que se requieren especficamente
para desarrollar, desde la perspectiva de la
ASN, los componentes de la promocin de
salud definidos en la Cartas de Ottawa y Bogot reafirmados en la reciente Conferencia
de Mxico. Dado que se ha estimado necesario definir adems una funcin esencial de
participacin social, se ha concentrado en
esta ltima la definicin de las capacidades
que apuntan, en buena medida tambin, a la
promocin de la salud.
vida, comportamientos y ambientes

saludables.
nmico en el que se desarrollan esas

decisiones.
La reorientacin de los servicios de

salud con el fin de desarrollar unos
modelos de atencin que favorezcan
la promocin de la salud.
La capacidad institucional para la gestin de los sistemas de salud pblica,

incluida la planificacin estratgica,
con especial inters en los procesos de
construccin, ejecucin y evaluacin
de iniciativas dirigidas a resolver los
problemas de salud de la poblacin.
FESP 4: Participacin de los

ciudadanos en la salud
Definicin:
El refuerzo del poder de los ciudadanos para cambiar sus propios modos
de vida y ser parte activa del proceso
dirigido al desarrollo de comportamientos y ambientes saludables de manera que influyan en las decisiones que
afecten a su salud y a su acceso a unos
servicios adecuados de salud pblica.
La facilitacin de la participacin de
la comunidad organizada en las decisiones y acciones relativas a los programas de prevencin, diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin de la
salud, con el fin de mejorar el estado
de salud de la poblacin y la promocin de entornos que favorezcan la
vida saludable.
FESP 5: Desarrollo de polticas
y capacidad institucional para la
planificacin y gestin en materia
de salud pblica
Definicin:
La definicin de objetivos de salud
pblica en todos los niveles, que sean
medibles y congruentes con un marco
de valores que promueva la igualdad.
El desarrollo, seguimiento y evaluacin de las decisiones polticas en materia de salud pblica, a travs de un
proceso participativo, que sea coherente con el contexto poltico y eco-
El desarrollo de competencias para la

adopcin de decisiones, basadas en
pruebas que incorporen su planificacin y evaluacin, la capacidad de liderazgo y de comunicacin eficaces,
el desarrollo organizativo y la gestin
de los recursos.
El desarrollo de la capacidad de gestin de la cooperacin internacional
FESP 6: Fortalecimiento de la
capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en materia de
salud pblica
Definicin:
La capacidad institucional para desarrollar el marco reglamentario con el
fin de proteger la salud pblica y la
fiscalizacin de su cumplimiento.
La capacidad de generar nuevas leyes
y reglamentos dirigidos a mejorar la
salud de la poblacin, as como a
fomentar el desarrollo de entornos
saludables.
La proteccin de los ciudadanos en sus
relaciones con el sistema de salud.
La ejecucin de todas estas actividades para asegurar el cumplimiento de
la regulacin de forma oportuna, correcta, congruente y completa.
69
FESP 7: Evaluacin y promocin del

acceso equitativo de la poblacin a
los servicios de salud necesarios
Definicin:
La promocin de la equidad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos a
los servicios de salud necesarios.
El desarrollo de acciones dirigidas a superar obstculos de acceso a las intervenciones en materia de salud pblica
y a facilitar la vinculacin de grupos
vulnerables a los servicios de salud, sin
incluir la financiacin de esta atencin.
El seguimiento y la evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios
por medio de proveedores pblicos y/o
privados, adoptando un enfoque multisectorial, multitnico y multicultural,
que permita trabajar con diversos organismos e instituciones con el fin de
resolver las injusticias y desigualdades
en la utilizacin de los servicios.
La estrecha colaboracin con instituciones gubernamentales y no gubernamentales con el fin de fomentar el acceso equitativo a los servicios de salud
necesarios.
FESP 8: Desarrollo de recursos
humanos y capacitacin en
salud pblica
Definicin:
La identificacin de un perfil para los
recursos humanos en la salud pblica
que sea adecuado para la asignacin de
los servicios de salud pblica.
La educacin, capacitacin y evaluacin del personal de salud pblica con
el fin de identificar las necesidades de
los servicios de salud pblica y de la
atencin de salud, de enfrentarse efi-
cazmente a los problemas prioritarios

de la salud pblica y de evaluar adecuadamente las acciones en materia de
salud pblica.
La definicin de requisitos para la
acreditacin de profesionales de la
salud en general y la adopcin de programas de mejoramiento continuo
de la calidad de los servicios de salud
pblica.
La formacin de alianzas activas con
programas de perfeccionamiento profesional que aseguren la adquisicin
de experiencias en la salud pblica
significativas para todos los estudiantes, as como la formacin continua
en materia de gestin de los recursos
humanos y desarrollo del liderazgo en
el mbito de la salud pblica.
El desarrollo de capacidades para el
trabajo interdisciplinario y multicultural en materia de salud pblica.
supervisin del cumplimiento de los

proveedores de servicios que tengan
esta obligacin.
La definicin, explicacin y garanta
de los derechos de los usuarios.
La existencia de un sistema de
evaluacin de las tecnologas de la
salud que colabore en los procesos de
adopcin de decisiones de todo el sistema de la salud y contribuya a mejorar su calidad.
La utilizacin de la metodologa cientfica para la evaluacin de intervenciones de diverso grado de complejidad en materia de salud.
La existencia de sistemas de evaluacin de la satisfaccin de los usuarios
y el uso de esta evaluacin para mejorar la calidad de los servicios de salud.
FESP 10: Investigacin en
salud pblica
La formacin tica del personal de

salud pblica, con especial atencin a
principios y valores tales como la solidaridad, la igualdad y el respeto a la
dignidad de las personas.
Definicin:
FESP 9: Garanta y mejoramiento

de la calidad de los servicios
de salud individuales y colectivos
La ejecucin y el desarrollo de unas

soluciones innovadoras en materia de
salud pblica, cuyo impacto pueda
ser medido y evaluado.
Definicin:
La promocin de la existencia de los
sistemas de evaluacin y el mejoramiento de su calidad
El fomento de la elaboracin de normas sobre las caractersticas bsicas
que deben tener los sistemas de garanta y mejoramiento de la calidad y
La investigacin rigurosa dirigida a

aumentar el conocimiento que apoye
la adopcin de decisiones en sus diferentes niveles.
El establecimiento de alianzas con los

centros de investigacin e instituciones acadmicas, de dentro y de fuera
del sector de la salud, con el fin de realizar estudios oportunos que apoyen
la adopcin de decisiones de la ASN
en todos sus niveles y en todo su
campo de actuacin.
70
FESP 11: Reduccin del impacto

de las emergencias y desastres en
la salud 6
Definicin:
El desarrollo de polticas, la planificacin y realizacin de acciones de prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y rehabilitacin temprana para
reducir el impacto de los desastres
sobre la salud pblica.
Un enfoque integral con relacin a los
daos y la etiologa de todas y cada
una de las emergencias o desastres posibles en la realidad del pas.
La participacin de todo el sistema de
salud y la ms amplia colaboracin
intersectorial e interinstitucional en
la reduccin del impacto de emergencias o desastres.
La gestin de la cooperacin intersectorial e internacional en la solucin de
los problemas de salud generados por
emergencias y desastres.
Bibliografa
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Amricas. Instrumento para la medicin
de las funciones esenciales de la salud pblica Prueba piloto (documento de
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US Institute of Medicine. The Future of Public Health. National Academy Press;
1988.
Marco de actuacin para el

mejoramiento de la prctica
de la salud pblica
En este captulo se presentan los principales aspectos de las intervenciones destinadas a mejorar la prctica de la salud
pblica de acuerdo con los conceptos
adoptados y la estrategia operativa de las
FESP. Aunque se pretende abarcar los
aspectos ms significativos dentro de la
prctica de la salud pblica, la exposicin
que se hace a continuacin es ms conceptual que operativa. Se identificacan y
caracterizan los factores que son importantes para una buena prctica de la
salud pblica, sin la preocupacin de la
instrumentacin necesaria para su aplicacin. En las Partes III y IV del libro se
profundizar en la caracterizacin operativa y en las especificaciones de aplicacin de algunos de estos factores.
La amplitud y multiplicidad de los aspectos que deben ser tenidos en cuenta
aconsejan su agrupacin y un tratamiento de grupo dentro de las secciones
que los identificarn. Se reconoce, sin
embargo, la complementariedad de los
componentes tanto de cada grupo como
entre los grupos, lo que obliga a una visin de conjunto e integral en lo que respecta al diseo de estrategias de accin
eficaces. Para responder a ello, el anlisis
de los grupos se har de forma secuencial, con la intencin de reproducir la
realidad de la forma ms aproximada
posible, aunque implicar alguna recurrencia inevitable o deseada. En el ltimo apartado se har una presentacin
resumida e integral de todo el captulo,
o sea, del proceso necesario para el desarrollo de la prctica de la salud pblica.
1. Conceptos y prctica
Desgraciadamente todava son frecuentes en el campo social, manifestaciones
que ponen en evidencia una falsa antinomia entre la teora y la prctica. Muchos de los que se consideran prcticos
y pragmticos rechazan la teora y a los
tericos, a quienes consideran alienados
de la realidad y a quienes califican como
acadmicos o soadores. Y por otro lado,
algunos de los llamados tericos miran
73
a los prcticos con cierta soberbia y

hasta con desprecio. En general, los que
se comportan de este modo saben que
no tienen razn, pues conocen la interdependencia entre la teora y la prctica,
entre los conceptos y la accin. En
efecto, la teora que no conduce a la
prctica es estril y toda prctica es, por
su parte, manifestacin de una representacin conceptual de la realidad. Es
posible que los conceptos que justifican
una prctica no estn explicitados o,
incluso, que no sean percibidos por
quienes actan de acuerdo con una experiencia no analizada o por la mera
aplicacin de unos procedimientos y rutinas definidos por otros. Sin embargo,
un ejercicio realizado en esas condiciones puede ser efectivo si las condiciones
de la experiencia previa y de las normas
establecidas se cumplen, pero no contiene los elementos de autoevaluacin
y adecuacin a situaciones diferentes o
cambiantes y, a la larga, perder su eficacia, si es que alguna vez la tuvo. La
prctica, especialmente en el mbito so-
cial y, en particular, en la salud pblica,

pone a prueba y a la vez valida la teora
y, lo que es ms importante, constituye
el mecanismo ms eficaz para su perfeccionamiento y ampliacin.
Una situacin similar puede producirse
con un discurso diferente: la negacin
del concepto por razones ideolgicas.
Esto ocurre, frecuentemente, en el mbito de la salud, especialmente con relacin a sus factores sociales. Resulta difcil negar la determinacin social de la
salud y de la salud pblica, pero cuando
se analizan los impactos negativos de los
modelos econmicos o de los procesos
polticos que producen polticas pblicas
no saludables, es frecuente que aparezca
el argumento de que la salud pblica
debe limitarse a sus propios fundamentos cientficos, entendidos stos como
los provistos por las ciencias biolgicas e
instrumentales (epidemiologa, estadstica) y no inmiscuirse en la poltica y la
economa. El riesgo de ello es que sirva
de justificacin a la falta de accin social
bajo el disfraz de un cientificismo biomdico supuestamente neutral que, al
fin y al cabo, est motivado ideolgicamente. En las sociedades avanzadas que
han satisfecho sus necesidades sociales
ms bsicas, esta posicin tiene efectos
negativos pero mitigados por la poca necesidad de cambios sociales profundos;
en cambio, en las sociedades en las que
esos cambios son indispensables para el
desarrollo de la salud pblica, sus consecuencias son lamentables. A modo de
resumen, una base conceptual slida y
bien definida, que oriente y fundamente
la accin en la prctica y que sea validada
y perfeccionada por ella, constituye un
punto de partida imprescindible para el
desarrollo de la salud pblica.
La transicin de la teora a la prctica en
la produccin de bienes se realiza me-
diante la tecnologa y la organizacin de

la produccin; o sea, las demandas reales
insatisfechas o potenciales actan como
estmulos para la transformacin del conocimiento bsico en las formas de producir los bienes correspondientes mediante la tecnologa, y para fomentar la
iniciativa de organizar la produccin de
esos bienes y ofrecerlos en el mercado a
los posibles demandantes. Por otro lado,
las polticas pblicas promueven o inhiben el proceso mediante incentivos fiscales, crdito, asistencia tcnica, capacitacin, etc. Sin embargo, en el campo de
la salud pblica el proceso es muy diferente: una parte importante del conocimiento terico es producto del anlisis
de la realidad y de la experiencia y, por
lo menos parcialmente, ya tiene manifestaciones en la prctica. As pues, se
trata, principalmente, de recabar este conocimiento, de darle mayor consistencia
y mejor organizacin y de ampliar su
aplicacin. Los bienes en cuestin son
generalmente bienes pblicos o de gran
mrito social, con grandes externalidades y que no pueden ser apropiados individualmente, lo que conlleva una insuficiencia de la demanda y, por lo
tanto, un aprovisionamiento precario
por parte del mercado, lo que exige, en
definitiva, una responsabilidad fundamental del Estado.
As pues, las FESP son responsabilidad
fundamental de la ASN, desde la generacin del conocimiento, el desarrollo
de la tecnologa y su cumplimiento adecuado a travs de la organizacin de su
produccin. De la misma manera, la
transicin de los conceptos a la accin
es un proceso fundamentalmente institucional. Los requisitos esenciales para
la realizacin de ese proceso son, por lo
tanto, la capacidad institucional para
realizarlo, cuya construccin y ejercicio
sern discutidos en las secciones que si-
74
guen. Se trata, en esencia, de la capacidad de conocer adecuadamente la realidad y de intervenir sobre ella, o sea, de
disponer de informacin e inteligencia
y de los medios de intervencin, es
decir, los recursos reales, especialmente
humanos, y de buena organizacin y capacidad de gestin.
La prctica de la salud pblica est fuertemente influenciada por la cultura en
que se desarrolla. La dimensin valorativa es un factor importante para la aplicacin de los instrumentos tcnicos. Las
caractersticas de los procesos sociales, incluidos los econmicos y polticos, determinan las posibilidades y las oportunidades de intervencin. Por otro lado, la
disponibilidad de recursos y su calidad
tambin definen las posibilidades de actuacin. De todo esto resulta la necesidad de la consideracin de los aspectos
coyunturales de intervencin inmediata
y los estructurales del contexto y de la
naturaleza de la propia prctica de salud
pblica. As pues, la prctica es siempre
especfica a una situacin concreta nacional o internacional. Sin embargo, esto no
niega la validez general del conocimiento
y hasta la posibilidad de generalizacin
del uso de algunos instrumentos operativos, siempre y cuando cuenten con una
evaluacin de las diferencias y variaciones a fin de realizar las adaptaciones imprescindibles. La posibilidad de generalizacin es una ventaja muy significativa
para el progreso, por el uso que puede
tener en comparaciones, apoyos mutuos,
aprendizaje y desarrollos compartidos,
etc. De ese modo, el proceso de desarrollo de la prctica de la salud pblica se
basa en una pertenencia nacional abierta
a la cooperacin y al progreso compartido internacionalmente.
En el captulo 6 se defini la estrategia
funcional bsica para el desarrollo de la
salud pblica, es decir, la ejecucin de

las FESP bajo la responsabilidad de la
autoridad sanitaria nacional. Esa estrategia est justificada, no slo como categora manejable en el campo de la salud
pblica, sino tambin por su potencial
para alcanzar el desarrollo integral de la
salud de la poblacin. La prctica de la
salud pblica por medio del desarrollo
de las FESP es el mejor camino para alcanzar prcticas sociales saludables y salugnicas. De esta manera, la puesta en
prctica de los conceptos de la salud pblica se plasma en el ejercicio adecuado
de las FESP y el eje operativo es la evaluacin de su desempeo para el desarrollo de la capacidad institucional de la
ASN. Esto lleva al cumplimiento ptimo de las acciones que conforman las
FESP, incluida la movilizacin de los
otros actores del Estado y de la sociedad
civil.
2. La conduccin como
condicin previa
Como hemos visto en el captulo 4, la
salud pblica forma parte del sistema de
la salud, y las FESP son una de las dimensiones de la funcin de rectora
ejercida por la ASN. Las FESP estn relacionadas con todas las dimensiones de
la rectora, que se mencionan en el captulo 2, complementndolas en relacin con los objetivos que se refieren a
la salud de la poblacin. En este sentido, las FESP adems de ser componentes de la rectora y del sistema de la
salud, son referentes generales e instrumentos de intervencin presentes en
todas las actuaciones que contribuyan a
mejorar la salud de las poblaciones. La
rectora del sistema de la salud debera
orientarse, en primer lugar, por el objetivo fundamental: la salud de la poblacin, y para ello, las FESP pueden ser el
mejor instrumento.
La conduccin es la funcin central de

la rectora. Conducir significa llevar el
sistema de la salud de una situacin
dada, considerada insatisfactoria, a una
situacin futura mejor, establecida como
el objetivo a alcanzar. La conduccin
implica, segn esta visin, una evaluacin de la situacin existente y la definicin de la situacin establecida como
meta la visin de lo deseado y posible conformada por los objetivos de
salud. De ello se deriva el diseo, la implantacin y la ejecucin de las estrategias para la realizacin del cambio propuesto. En el ejercicio de la rectora, la
conduccin modula las dems dimensiones de la accin, incluso las FESP.
La conduccin es el eje del proceso de
toma de decisiones. Es en la conduccin
donde se manifiestan, con mayor presencia, las dimensiones poltica e intersectorial de la salud, del sistema de la
salud y de la salud pblica.
Es en la conduccin donde se construyen las alianzas y los apoyos para la
puesta en prctica de la visin y de los
objetivos propuestos, donde se definen
y organizan las tareas de movilizacin
y cooperacin, donde debe residir la
mayor capacidad de liderazgo y promocin. Es en ella donde se definen y
articulan las estrategias generales de actuacin, se conforman y negocian las
polticas sectoriales y se definen las caractersticas de los procesos de planificacin, organizacin y gestin. Es tambin en la conduccin donde se decide
sobre las condiciones generales que lleven a una buena ejecucin de los programas y actividades dentro del sistema
de salud: la organizacin institucional,
las condiciones de financiacin, la asignacin de responsabilidades y recursos y
la vigilancia y la evaluacin de todo el
proceso. Sin una conduccin eficaz no
es posible, en consecuencia, una buena
75
salud pblica y toda la rectora y el desempeo global del sistema de la salud

quedan tambin menoscabados.
La rectora debe reconocer y adoptar a
la salud pblica como eje de la conduccin, lo que conlleva el cumplimiento
de las FESP como su principal instrumento. Ello abarca el diseo de los modelos de atencin, en el aseguramiento y
la garanta de calidad de la asistencia, la
organizacin de los sistemas de servicios
y la evaluacin del desempeo del sistema de la salud. La conduccin es, por
consiguiente, una condicin previa para
una buena prctica de la salud pblica
que, a su vez, se beneficia de ella.
3. Aspectos sistmicos
y especficos de las FESP
En el captulo anterior, al analizar el
concepto de funcin esencial de salud
pblica, se hizo una diferenciacin entre
funciones sistmicas o estructurales y
funciones especficas o programticas, y
se establecieron las relaciones entre las
dos categoras, representndolas grficamente. Esta diferenciacin es de gran
utilidad para la mejora de la prctica
de la salud pblica y para el establecimiento de prioridades al interior de
las FESP. Si las FESP incluyen todas las
intervenciones significativas de carcter
sistmico que definen la capacidad esencial de actuacin de la salud pblica, y
esas intervenciones son llevadas a cabo
de manera adecuada, la prctica en los
diversos campos de accin especficos o
programticos ser muy satisfactoria.
La prctica de la salud pblica requiere
de una adecuada seleccin y definicin
de las FESP. Las funciones definidas
permitiren elegir los mejores componentes que las conforman y los indicadores ms adecuados para la construc-
cin de un instrumento de medicin de

su desempeo. El diagnstico del desempeo de las FESP, se hace con relacin al grado cumplimiento de estndares ptimos, consensuados para toda la
Regin, que permitiren la identificacin
de las diferencias entre la situacin existente, lo posible y lo deseable.1
A partir de ese diagnstico se tendrn
identificadas las debilidades o deficiencias que deben corregirse y las fortalezas
que deben ser consolidadas. Las estrategias y los programas de actuacin resultantes estarn centrados en las FESP
como capacidad de actuacin y como
base para mejorar la intervencin en los
campos de accin especficos de los programas de salud pblica. En un momento posterior, se evalan las situaciones particulares de los programas y se
definen las medidas de correccin o fortalecimiento necesarias. Se promueve,
asmismo, la profundizacin del conocimiento en relacin con algunos aspectos
que permiten ampliar la capacidad de
actuacin en relacin con las prcticas
sociales dentro de la salud pblica.
Las intervenciones para la mejora del
desempeo de las FESP conllevan acciones especficas para cada una de ellas,
pero deben privilegiar aspectos comunes a algunas o a todas ellas. Esos aspectos comunes aparecern como rasgos
frecuentes en el diagnstico de situacin
y generalmente manifiestan deficiencias
de la infraestructura general de la salud
pblica que afectan a varias o a todas las
funciones esenciales. Esta cuestin se
aborda en los apartados que siguen.
Vase la Parte III para ms detalles sobre el

instrumento y el proceso de medicin del desempeo de las FESP.
Las FESP, comparten esas caractersticas

de individualidad y de complementariedad entre s. Cada FESP tiene una
identidad funcional propia, y procesos
especficos que generan productos y resultados particulares. Pero al mismo
tiempo, comparten recursos comunes y
se complementan entre s. Ello conlleva
tambin una cuestin de eficacia: el uso
de los recursos compartidos y el aprovechamiento ptimo de las oportunidades
de la sinergia aumentan el beneficio alcanzado en relacin con el costo, por
cada unidad de costo que se aade. El
balance ptimo entre la especificidad de
cada funcin y la integracin ms eficaz
de los aspectos comunes constituye as
una regla de oro para la administracin
de las FESP. En este sentido, la identificacin de las FESP que se ha hecho
(Captulo 6) bsca avanzar en direccin
hacia ese equilibrio.
en salud pblica) y 10 (investigacin en

salud pblica) son ejemplos de funciones sistmicas que apoyan o complementan a las dems y que constituyen
reas de capacidades comunes a todas
las actuaciones de la salud pblica. Las
FESP 3 (promocin de la salud) y 4
(participacin de los ciudadanos en
salud), requieren la contribucin de algunas de las otras pero sobre todo, cambian las condiciones operativas de todo
el sistema de la salud, ampliando el impacto de las acciones especficas. La
FESP 6 (fortalecimiento de la capacidad
institucional de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica), es
instrumental y bsica para garantizar el
funcionamiento adecuado de todo el
sistema de la salud en sus dimensiones
colectivas o de salud pblica, a la vez
que necesita de la aportacin de las otras
FESP para su cumplimiento. Por otro
lado, las FESP 2 (vigilancia de la salud
pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica), 7 (evaluacin y promocin del acceso equitativo
a los servicios de salud necesarios) y 9
(garanta y mejoramiento de la calidad
de los servicios de salud individuales y
colectivos), directamente vinculadas a
los objetivos finales de la salud pblica,
tambin se sirven de las otras FESP para
su desempeo. Por ltimo, la FESP 11,
de reduccin del impacto de las emergencias y desastres en salud, sirve de
ejemplo de una funcin ms especfica,
identificada con un campo de actuacin
concreto pero que requiere el apoyo de
las FESP ms sistmicas para el desarrollo institucional que le es propio.
Las FESP 1 (seguimiento, evaluacin y

anlisis de la situacin de la salud), 5
(desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin
en materia de salud pblica), 8 (desarrollo de recursos humanos y capacitacin
Los ejemplos mencionados resaltan la

interrelacin entre las FESP por una
parte, y otras reas de intervencin en los
sistemas de salud. El enfoque especfico,
conlleva riesgos significativos de duplicacin injustificada de esfuerzos y, en con-
4. Complementariedad
y desarrollo integral
de las FESP
Debido a que su objetivo fundamental
es la salud de la poblacin, la salud pblica exige una visin integral. Por otro
lado, por su complejidad y la variedad de
objetivos o campos de accin, requiere
una visin analtica. Los resultados de la
accin global de la salud pblica se manifiestan en los productos especficos de
sus partes y en la contribucin a la salud
de la poblacin que resulta del conjunto
y que puede ser mucho mayor que la
mera suma de los resultados parciales
cuando hay un objetivo comn.
76
secuencia, de disminucin de la eficacia

por reduccin de la sinerga posible.
Funcionalmente, sus elementos constitutivos fundamentales son los siguientes:
En este sentido, la estrategia que sirve

para alcanzar el equilibrio ms adecuado entre especificidad e integracin
de las FESP es el desarrollo de la infraestructura comn de la salud pblica y
su articulacin con las otras funciones
de la rectora y con los recursos y actuaciones del sistema de salud que estn relacionados. De esta manera, la estrategia
principal para el desarrollo de la salud
pblica y de su prctica forma parte
tambin de las estrategias para el fortalecimiento de la rectora en materia de
salud y para el perfeccionamiento del
sistema de salud. En otras palabras, la
mejora de la prctica de la salud pblica, o el desarrollo integral de la salud
pblica, tiene tambin como propsito
servir al desarrollo de la rectora como
eje del perfeccionamiento del sistema de
salud y definicin en trminos del aumento de eficacia y satisfaccin sociales.
Al cumplir este propsito, la salud pblica se fortalece y ampla tambin su
eficacia en la consecucin de su objetivo
fundamental, la salud de la poblacin.
La informacin, que implica la existencia de sistemas de informacin adecuados y la capacidad de transformarla

en inteligencia para la accin. En el
apartado 6 de este captulo se profundizar el anlisis de este aspecto.
5. Infraestructura de la
salud pblica y desarrollo
de la capacidad de accin
La infraestructura de la salud pblica es
el conjunto de medios articulados y recursos estables para la realizacin de actividades en este campo. En sentido amplio, es la base permanente de recursos
organizados para la accin y define la
capacidad de la ASN para el cumplimiento de las FESP. La infraestructura
es, por lo tanto, la base sobre la cual se
promueve el desarrollo de la capacidad
institucional en materia de salud pblica y se desarrollan condiciones para
mejorar su prctica.
Los recursos humanos calificados y

con condiciones de trabajo satisfactorias. En el apartado 8 se ampliar la
discusin de este punto y en el captulo 15 de la Parte IV del libro el
tema se presenta en su detalle.
La organizacin, como el elemento articulador de los recursos, que les confiere unidad funcional y hace posible,
la accin de salud pblica. La organizacin, como infraestructura, define
las caractersticas institucionales de la
salud pblica y, especficamente, las
relativas al cumplimiento de las FESP.
Comprende las bases jurdicas de la
salud pblica, o sea, de la ASN con
relacin a la salud pblica, sus atribuciones y responsabilidades, la asignacin de estas atribuciones y responsabilidades a los elementos y niveles de
la organizacin y los mecanismos y
procesos de responsabilizacin y evaluacin, entre otros. La organizacin
define, en suma, cmo se organiza la
infraestructura y cmo puede ser gestionada para producir las acciones de
salud pblica. La organizacin comprende tambin los procesos tcnicos
fundamentales que modelan la accin
cientfico-tcnica especfica de la salud
pblica en la ejecucin de sus funciones esenciales y los procesos bsicos
administrativos o de gestin. Los procesos tcnicos fundamentales son las
normas tcnicas o criterios tcnicos
generales y bsicos que orientan el tra-
77
bajo sustantivo de la salud pblica. No

son manuales pero s parmetros fundamentales para su elaboracin. La
distincin entre procesos administrativos y cientfico-tcnicos es importante para la mejora de la prctica de
la salud pblica porque singulariza la
labor cientfico-tcnica diferencindola de la gestin o administracin, lo
que permite un mejor tratamiento de
su especificidad en la construccin de
sus bases estructurales.
Los tres elementos funcionales anteriores operan sobre la base de recursos fsicos indispensables y de servicios esenciales de apoyo o auxiliares Los servicios
de apoyo o auxiliares abarcan los laboratorios de salud pblica y las unidades
especiales de investigacin y de capacitacin. Los laboratorios de la salud pblica, son estructurales para las FESP,
e indispensables para su buen desempeo. En algunos casos, las unidades
especiales de investigacin y de capacitacin pueden ser cruciales para el
desarrollo global de la salud pblica y se
comportan como elementos estructurales de importancia.
La infraestructura funcional requiere espacios e instrumentos fsicos tales como
equipos y locales de trabajo para su operacin. Ello es tanto ms necesario
cuanto ms rezagadas estn las funciones de salud pblica. Los ejemplos ms
evidentes de ello son los sistemas de
computacin y comunicacin para la
administracin de la informacin, las
instalaciones y equipos de laboratorio y
los establecimientos y equipos para las
funciones de gestin y la labor del personal de salud pblica. En muchos pases estos requisitos no existen o son sumamente precarios. El desarrollo de la
salud pblica y de su prctica exige disponer de estos equipos e instrumentos
fsicos por lo menos en un nivel esencial

que habr que definir en cada caso.
De acuerdo con la base conceptual
adoptada, el capital social positivo que
produzca unas prcticas sociales saludables y salugnicas y se manifieste tambin en la participacin ciudadana en la
salud es, sin duda, otro elemento de infraestructura, en este caso de naturaleza
social, que se corresponde y complementa con la infraestructura institucional de la que nos ocupamos ahora. En el
apartado 12 se aborda este tema.
Lo principal de la articulacin entre los
conceptos y la prctica en la salud pblica se hace por medio de la capacidad
institucional de intervencin, determinada por la infraestructura, o por la capacidad social de actuacin positiva, determinada por el capital social, que se
gesta en la cultura y se manifiesta en las
prcticas sociales saludables y en la participacin ciudadana. La creacin o el
fortalecimiento de las infraestructuras
institucional y social de la salud pblica
son, por lo tanto, las condiciones principales y el factor fundamental para alcanzar una prctica eficaz.
La infraestructura institucional de la
salud pblica es especfica pero su actuacin quedara muy limitada si estuviera restringida a la capacidad que se
ha constituido de manera natural en su
decurso como campo de accin. Por
tanto, la ASN debe utilizar la capacidad
de otras reas del sistema de lsalud y de
otros sectores, especialmente de los incluidos en la propia rectora y en la prestacin de atencin, para ampliar la capacidad de accin en materia de salud
pblica. De hecho, en un extremo del
sistema de atencin, las acciones de
salud pblica estn integradas en la asistencia y con frecuencia las ejercen los
mismos agentes, especialmente en el

nivel bsico. De la misma forma, las
FESP se superponen a las funciones de
la rectora, las complementan pero dependen decisivamente de la funcin de
conduccin. Por ltimo, algunas acciones importantes de la salud pblica, incluso de carcter sistmico, como la regulacin, el control de riesgos y daos y
desarrollo de recursos humanos, dependen de la intervencin de otros sectores
o son realizadas por ellos. Por este motivo, la actuacin intersectorial es tambin una forma de ampliar la capacidad
de accin de la salud pblica y significa
un rea de oportunidad para ampliar o
fortalecer su propia infraestructura.
El diagnstico de la situacin y, especialmente, la evaluacin del desempeo
de las FESP deber servir para identificar las debilidades de la infraestructura
institucional de la salud pblica, lo que
permitir intervenciones diseadas especficamente para corregirlas. La utilizacin combinada de los hallazgos de la
evaluacin del desempeo de las FESP
con la comprensin conceptual renovada de la salud pblica permitir la
preparacin de estrategias y planes cuya
ejecucin, redunda en el fortalecimiento necesario de la infraestructura y
el desarrollo de la capacidad institucional de intervencin en la salud pblica,
de acuerdo con las posibilidades y las
necesidades de cada situacin. Ms an,
el desafo es articular la capacidad institucional con la contribucin de la sociedad. El captulo 13 de la Parte IV trata
este aspecto con ms detenimiento.
En esencia, el proceso de fortalecimiento de la infraestructura y del desarrollo consecuente de la capacidad institucional de actuacin es el resultado de
decisiones tomadas en el mbito de la
rectora por medio de su funcin de
78
conduccin, tiene naturaleza poltica y

es un ejercicio del poder institucional.
En el mbito nacional, esas decisiones
tendrn ms fuerza y capacidad de sostenerse si son asumidas por el gobierno
y, sobre todo, si se transforman en funcin de Estado. Con ello se fortalecen
no slo las decisiones, sino toda la salud
pblica al conferirsele mayor relevancia
a la ASN, y con ella acrecentar su autoridad para el ejercicio de la funcin de
rectora del sistema de salud. Una vez
adoptada la decisin poltica, el proceso
de su aplicacin pasa a ser principalmente una cuestin de gestin con
menor contenido poltico. Ser, en todo
caso, un proceso complejo y lento, que
siempre depender de los atributos virtuosos de una buena conduccin sectorial y del uso que se hace de ella.
6. La informacin
y la inteligencia
en la salud pblica
La informacin es el insumo general
ms integrado a la infraestructura de la
salud pblica. Es tambin un insumo
indispensable, ya que no existe una
buena prctica de la salud pblica sin
informacin o con una informacin
ineficaz o insuficiente. Se puede afirmar
que la mejora de la prctica de la salud
pblica depende de la informacin disponible y es tan buena como la calidad
de esa informacin.
La informacin requerida para una
buena prctica de la salud pblica es
muy variada y se relaciona con mltiples aspectos, tales como los objetos y
campos de la salud pblica, su contexto
y factores determinantes externo. Esto
conlleva varios procesos de acopio, anlisis y uso. Para obtener una visin sinttica de todo el complejo proceso de
administracin de la informacin, se
pueden construir matrices de relacin

entre las distintas categoras de la informacin, los campos de los objetos principales de observacin y las FESP.
Las categoras de uso sugeridas tienen
una gran significacin estratgica puesto
que definen no slo el uso o la finalidad,
sino tambin y al mismo tiempo, sus
usuarios. Hay una variedad de objetos
entre los que se incluyen tanto los objetos especficos de la salud pblica como
las funciones esenciales, los riesgos y
daos en la salud, los recursos humanos,
y, por otro lado, los objetos ms amplios,
con informacin de uso exclusivo de la
salud pblica y de uso comn con otras
funciones de la rectora y del sistema de
salud. En general, el uso sirve de gua a la
seleccin de los objetos. A partir de este
ejercicio simple e imaginario, resulta evidente que la prctica de la salud pblica
y de las FESP requiere informacin sobre
los objetos especficos de la salud pblica,
as como informacin ms general, no
especfica de la salud pblica, pero indispensable para su capacidad de actuacin.
Sin embargo, no es suficiente disponer
de informacin; es indispensable que
sta sea de calidad satisfactoria, que sea
oportuna y que sea procesada adecuadamente para generar inteligencia. Los mecanismos y procesos para evaluar y garantizar la calidad de la informacin son
tan importantes o ms que los sistemas
de recopilacin, transmisin y procesamiento primarios. La inteligencia es el
parmetro para medir la utilizacin y el
valor de uso de la informacin. El conocimiento de los objetos y de las situaciones es la primera parte de la inteligencia
en salud pblica que propicia o complementa la capacidad de elegir; significa la
capacidad de realizar o promover la ejecucin de las acciones ms efectivas en
funcin de los objetivos determinados.
El concepto de informacin utilizado

aqu es bastante amplio, ya que abarca
la informacin objetiva, cuantificable y
fundamentada cientficamente, y la informacin cualitativa con fundamentos
formales menos rigurosos. Se refiere
preferentemente a hechos observados y
registrados objetivamente, pero tambin a las percepciones y opiniones de
actores fiables. Afortunadamente, existen tcnicas para analizar y minimizar
las imprecisiones, variaciones y errores,
lo que permite llegar a conclusiones fiables o aceptables para las acciones correspondientes. Por ejemplo, para la
medicin y la evaluacin del desempeo de las FESP en los pases se ha diseado y utilizado con xito un instrumento basado en las opiniones de
grupos de expertos conocedores de la situacin. Cabe mencionar aqu las limitaciones de las pruebas o las observaciones en el campo de la salud pblica y
reiterar asimismo la importancia de la
evidencia cualitativa, incluso debido a
las limitaciones de la discrecionalidad
de variables importantes que deben
considerarse. Sin embargo, es necesario
reafirmar que es deseable fundamentar
la inteligencia en salud pblica en pruebas cientficamente incontestables y,
por lo tanto, la necesidad de un esfuerzo
permanente para ampliar la disponibilidad de esas pruebas.
Hechas estas consideraciones queda por
responder la cuestin de la pertenencia
de los sistemas de informacin en la
salud pblica: Son propios o compartidos? Parece que no puede haber dudas
de que la respuesta es: Ambos. Para la
informacin que afecta especficamente
a los objetos propios de la salud pblica
habr sistemas tambin propios de informacin que pueden llegar, en su especificidad, al mbito particular de cada
FESP, en el caso de componentes muy
79
especficos. Para la informacin ms amplia, la salud pblica se articular con los

sistemas correspondientes para tener acceso a la informacin necesaria. El criterio rector para las decisiones a este respecto consiste en buscar el equilibrio
ms adecuado entre especificidad e integracin en la rectora y en el sistema de
salud. Lo ideal sera la concepcin de un
sistema de informacin de salud que
fuera de naturaleza integral, pero con
componentes especializados en funcin
de la naturaleza de la informacin que
debe ser producida y de su uso principal,
adems de contar con una base de uso
comn. En un sistema as, la salud pblica y las FESP tendran un componente especializado, con las dimensiones
adecuadas para sus especificidades indispensables, poniendo la informacin generada a disposicin del sistema comn
en unos formatos previamente acordados, y accediendo a la base comn y a
otros componentes especializados para
la obtencin de datos e informacin necesaria que pueda ser manejada en formatos de manejo prctico.
En cualquier caso, la capacidad de anlisis para usos especficos y para formar
la propia inteligencia requerida, debe
ser siempre propia, aunque no cerrada y
exclusiva. Una precaucin que debe tenerse con relacin a la informacin y
que se olvida con frecuencia es la de no
exagerar ni en el volumen ni en la variedad de los datos y la informacin, de
forma que no llegue a superar la capacidad de uso, lo que en ese caso implicara, adems del despilfarro de recursos,
el riesgo de distorsiones serias en todo el
proceso y la posibilidad de perjudicar
seriamente, la creacin de inteligencia.
La informacin en materia de salud pblica tiene confirmada su utilidad y se
transforma en inteligencia completa
cuando sirve para la formulacin de planes y polticas, para un proceso de planificacin adecuado y para una gestin
eficaz y eficiente, incluida la evaluacin
con amplitud y profundidad suficientes. No nos detendremos, sin embargo,
aqu en esos aspectos,2 aunque sean
esenciales para la mejora de la prctica
de la salud pblica.
Por ltimo, el diagnstico inicial de situacin de las FESP a travs de la medicin y la evaluacin de su desempeo,
constituye tambin un punto de partida
para la administracin de la informacin en la salud pblica. Los indicadores de desempeo son guas excelentes
para la identificacin de la informacin
necesaria y el ejercicio de aplicacin del
instrumento de medicin revela los vacos de informacin existentes, las deficiencias de la informacin disponible e
incluso, en algunos casos, la existencia
de informacin intil o no utilizable;
revela asimismo las debilidades y fortalezas de la infraestructura de salud en
ese aspecto. A partir de este conocimiento ser posible disear intervenciones correctoras o de fortalecimiento, y
promover estrategias de ampliacin, estructuracin y perfeccionamiento de los
sistemas correspondientes.
7. La prctica de la salud
pblica y los servicios
de atencin de salud
No hay que olvidar las estrechas relaciones de complementariedad que existen
entre las acciones de la salud pblica y
las de atencin individual de salud, que
se manifiestan de formas mltiples.
Ver el captulo 13 de la Parte IV para ms

informacin a ese respecto.
Tanto la salud pblica como la atencin

individual son parte integrante del sistema de salud y comparten las responsabilidades de contribuir a la realizacin
de sus objetivos. Por otro lado, la salud
pblica contiene actividades de atencin personal de salud y acta por
medio de ellas, diluyendo as la distincin entre los campos. En el caso de la
atencin al ambiente, la distincin desaparece puesto que la intervencin
sobre el ambiente tiene siempre una
connotacin de salud pblica, independientemente de que sea ejercida dentro
o fuera del sector salud, bajo la responsabilidad o no de la ASN. En este sentido, la salud ambiental, es un campo de
actuacin de la salud pblica debido a la
naturaleza de los servicios que produce
y al alcance que su cobertura tiene en la
poblacin.
Las cuestiones principales para la prctica de la salud pblica, y de las FESP
en particular, son bsicamente las de definicin de responsabilidades institucionales y su consiguiente articulacin.
Ya se ha hecho mencionado anteriormente a las relaciones de la salud pblica
con la atencin a las personas en todos
los niveles de su prestacin pero especialmente en la atencin primaria. Se ha
hablado de los sistemas de apoyo comunes, y la complementariedad de la informacin. Todas esas conexiones tienen
una gran importancia para la prctica de
la salud pblica y para el desempeo de
las FESP. En esta ocasin cabe subrayar
la influencia de salud pblica en la organizacin y en el funcionamiento del sistema de atencin a las personas y del sistema de la salud. Ello puede ser el factor
principal para la orientacin de las reformas sectoriales de salud y, al mismo
tiempo es de gran importancia para la
mejora de la prctica de la salud pblica.
80
El objetivo ltimo de un sistema de

salud consiste en mejorar la salud de la
poblacin y hacer que la atencin que
presta genere satisfaccin social. Ambos
objetivos la eficacia anteriormente
destacada y la satisfaccin social tienen una significacin colectiva, se refieren a la salud de las poblaciones y son,
por tanto, los objetivos de la salud pblica. La visin de la salud pblica debe
ser, por consiguiente, el criterio principal para la conformacin, rectora, y
gestin de los sistemas de salud. As
pues, es dentro de esta perspectiva
como se pueden definir, con propiedad,
los objetivos globales de salud, as como
la organizacin deseable del sistema.
Los instrumentos de actuacin de la
salud pblica, fundamentalmente puestos de manifiesto en las FESP, sirven
tambin para alcanzar ese objetivo as
como para el cumplimiento de los principios estructuradores de la atencin individual de la salud. La equidad y la
universalidad de la atencin son objetivos de la FESP 7; la calidad de la atencin y, en consecuencia, su eficacia y la
generacin de satisfaccin, lo son de la
FESP 9 y los modelos de atencin que
deben basarse en la precedencia de la
promocin de la salud y de la prevencin, de las FESP 2 y 3. La salud pblica y las FESP, como ya se ha destacado anteriormente, son instrumentos
de la ASN para el ejercicio de la rectora
del sistema de salud, especialmente de
su conduccin. Ms all del mbito especfico de la atencin propiamente
dicha, la salud pblica, es fundamental
para la promocin de la participacin
ciudadana en materia de salud (FESP
4): no slo para la proteccin de la salud
y el uso adecuado de los servicios de
atencin por parte de la poblacin, sino
tambin para el ejercicio del control
sobre las acciones pblicas y para la pro-
mocin de las demandas sociales de polticas pblicas saludables.

El menosprecio de la importancia de la
salud pblica en la organizacin y el
funcionamiento de los sistemas de atencin y de servicios de salud es quizs, la
causa principal de la baja eficacia social
de los sistemas de salud, de los niveles
bajos de satisfaccin de la poblacin
con respecto a la atencin recibida y de
los fracasos de algunas reformas sectoriales realizadas en los ltimos dos decenios. Por ello el desarrollo de una nueva
generacin de reformas en la que esa deficiencia sea corregida se torna fundamental. No se trata de reducir la importancia de la atencin individual a la
salud ya que da respuesta a necesidades
sentidas y demandas urgentes de las
personas. Esa atencin estar siempre
en el centro de las prioridades de la
salud, incluso como respuesta especfica
al reconocimiento de un derecho humano fundamental: la recuperacin de
la salud perdida. Lo que se debe buscar
en cambio, es la organizacin de la prestacin de esa atencin de acuerdo con
criterios de eficacia social, para sacar el
mximo partido de su contribucin a la
mejora de la salud de la poblacin. La
prctica de la salud pblica, desde ese
punto de vista, adquiere dimensiones
ms amplias y ms significativas socialmente, al situarla en el centro de las
decisiones y actuaciones de la rectora
sectorial y de las caractersticas fundamentales de los sistemas de salud.
En resumen, la salud pblica, y las
FESP en particular, nunca deben ser
vistas de forma aislada con respecto a la
atencin individual de salud, incluida la
atencin mdica, y en antagonismo con
ella. Al contrario, la salud pblica y las
FESP coexisten articuladamente en sus
conceptos y en sus prcticas con la aten-
cin individual en los sistemas de salud;

contribuyen decisivamente a la adecuacin, calidad y eficacia social de la atencin y se benefician de las oportunidades que ella crea incluyendo la gestin
de sus recursos para ampliar el campo
de accin, mejorando consecuentemente
la eficacia de las acciones de salud pblica, sin que esto signifique ninguna
prdida o debilitamiento de las reciprocidades indispensables.
8. Recursos humanos 3
Los recursos humanos constituyen un
factor fundamental y esencial para la
prctica de la salud pblica, y es uno de
los pilares de su infraestructura; en realidad, la prctica de la salud pblica es
fundamentalmente el producto de las
prcticas del personal que trabaja en
salud pblica. No obstante, la fuerza de
trabajo de salud pblica es uno de los
recursos ms descuidados y menos valorados dentro del sector de la salud en las
Amricas, lo que se corresponde con el
menosprecio al que se enfrenta la propia
salud pblica. Es ms, ni siquiera existe,
en la mayora de los pases, una caracterizacin de los trabajadores de la salud
pblica que pudiera dar origen a un tratamiento diferenciado de su desarrollo y
de su gestin.
De acuerdo con las caractersticas del
campo, los objetos de la salud pblica y
la naturaleza de sus acciones y relaciones, la fuerza de trabajo de la salud pblica tiene caractersticas diferenciales
dentro del sistema de salud. Al ocuparse
de las dimensiones colectivas de la salud,
los profesionales de la salud pblica actan con conocimientos mltiples y con
instrumentos de intervencin que alcan3
Ver captulo 15 en la Parte IV para una exposicin ms extensa y completa del tema.
81
zan a toda la poblacin. El mbito de actuacin abarca los riesgos y daos especficos de la salud, sus causas directas y
sus determinantes generales; las respuestas sociales e instrumentales para atender las necesidades colectivas de salud;
los sistemas de salud; las prcticas sociales; los procesos polticos y de gestin,
entre otros, todos ellos aspectos mltiples, interrelacionados y cambiantes que
tienen efecto sobre la salud de la poblacin. Estn combinando siempre las diversas formas de saber y la informacin,
as como aplicando y renovando los instrumentos de su utilizacin para la solucin de los problemas de salud pblica.
Por ello, debido a la variedad de las capacidades necesarias para hacer frente a
la complejidad, y diversidad de los objetos de su accin, el trabajo en salud pblica, basado en la administracin del
conocimiento, es fundamentalmente un
trabajo de equipo de carcter interprofesional, en el sentido de que necesita las
aportaciones especficas de muchas profesiones o disciplinas. As pues, el trabajo en la salud pblica no slo tiene objetivos de carcter colectivo, sino que es
colectivo en s mismo. Por otro lado, los
trabajadores de la salud pblica son, simultneamente, trabajadores del conocimiento y creadores de conocimiento o
de formas de su aplicacin como parte
de su accin colectiva.
Las caractersticas mencionadas amplan
la necesidad de contar con profesiones
de origen diverso en la composicin de
la fuerza de trabajo de salud pblica.
Aunque se contina suponiendo que las
llamadas profesiones bsicas de salud, y
en particular la medicina, ofrecen ventajas para la formacin de los trabajadores
de la salud pblica debido a su formacin biomdica, sta ya no es una ventaja generalizable o una condicin indispensable, ya que en determinados
campos de actuacin o para algunas

FESP puede haber otras profesiones que
tengan una mayor idoneidad.
Sin embargo, lo que se confirma es que
la formacin especfica en materia de
salud pblica se superpone, como una
especializacin, a las profesiones de otros
orgenes para llegar a constituir una
fuerza de trabajo especfica de salud pblica, creando as lo que podemos considerar un grupo de profesionales orgnicos, dedicados al ejercicio de la salud
pblica en sus diversas manifestaciones.
Esa variedad de manifestaciones, que
exige la especializacin profesional para
los diferentes campos de actuacin de la
salud pblica, exige tambin una accin
de agregacin e integracin permanente
que, a su vez, requiere atributos especiales con el fin de evitar la dispersin y la
disgregacin debido a una divisin exagerada de la salud pblica en compartimentos operativos y en especialidades.
La salud pblica no est, sin embargo,
restringida al trabajo de sus profesionales orgnicos o de sus trabajadores especficos. Habida cuenta de que su prctica se proyecta en el trabajo de otros
mbitos de la salud, en especial en la
atencin a las personas y al ambiente, e
incluso en el trabajo de otros sectores, se
puede hablar de una fuerza de trabajo
asociada, que debe ser objeto de una
formacin y un apoyo para cumplir de
forma satisfactoria las actividades de
salud pblica que le son encomendadas.
En efecto, una de las habilidades o competencias de los trabajadores propios de
la salud pblica es crear la sensibilidad y
el conocimiento de que la salud pblica
es una responsabilidad de todos, tanto
de profesionales de la salud en general,
como de los trabajadores en actividades
relacionadas, as como, en definitiva, de
todos los ciudadanos. En este sentido,
los trabajadores de salud pblica son

algo ms que agentes tcnicos encargados de la aplicacin de sus conocimientos, son mensajeros del comunicado social de la salud pblica, promotores
de las prcticas sociales saludables y de
la participacin de todos en la tarea
comn de mejorar la salud y el bienestar de la poblacin.
La formacin en salud pblica debe responder, por tanto, a estas caractersticas
de sus trabajadores, de sus recursos humanos, por lo que una de sus tareas
principales es la de ensear a aprender
de forma autnoma y permanente. Si
se consigue este objetivo, estar asegurada tambin la educacin permanente
necesaria gracias al acceso a la informacin capacitante y a la creacin de oportunidades y de ambientes de reflexin
colectiva, que multipliquen la habilidad
individual de aprender y la capacidad
conjunta de crear y producir. Hay que
considerar tambin que, por todo lo
mencionado, en la salud pblica, la inteligencia emocional, el sentido de la
tica social y la capacidad de trabajar en
equipo son, con frecuencia, cualidades
ms importantes que una capacidad tcnica muy depurada que funcione en
forma aislada.
Los trabajadores de salud pblica tratan
fundamentalmente con bienes de naturaleza pblica o de gran mrito social, y
por tanto realizan una actividad muy
poco reconocida en el mercado laboral.
La organizacin y la gestin de la fuerza
de trabajo de salud pblica son, de este
modo, una cuestin eminentemente pblica, una responsabilidad del Estado. En
general, el trabajo en salud pblica exige
de los profesionales orgnicos, una dedicacin integral debido a la naturaleza de
las funciones, a la limitacin de las oportunidades que existen en el mercado y a
82
los numerosos conflictos de intereses que

surgen. Estos hechos condicionan una
gestin especial del personal que trabaja
en salud pblica, lo que implica nuevas
categoras laborales y carreras propias, incentivos que equilibren las ventajas individuales en funcin de los mritos y estmulos colectivos, para que se promuevan
simultneamente el desempeo personal
y el trabajo en equipo; as como procesos
de evaluacin bien estructurados y condiciones generales de trabajo compatibles con las caractersticas de las intervenciones en la salud pblica.
En resumen, la buena prctica de la
salud pblica depende de una atencin
prioritaria y una consideracin adecuada de los recursos humanos que la
ejecutan.
El instrumento usado para la medicin
y la evaluacin del desempeo de las
FESP en la Regin de las Amricas ha
incluido indicadores sobre la disponibilidad de los recursos humanos clave para
cada una de las funciones esenciales,
adems del empleado para el diagnstico de la situacin de la FESP 8 (desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica). Los resultados de
este ejercicio inicial pueden servir para
avanzar en la materia y como refuerzo
significativo al trabajo que est realizando actualmente la OPS, en apoyo a
los pases.
9. Salud pblica, FESP

y programas
La prctica de la salud pblica y de las
FESP y su organizacin exigen una delimitacin bastante precisa de cada una
de las FESP, con el fin de hacer posible
la identificacin de los productos, de las
actividades correspondientes, de los re-
cursos necesarios y de la forma de organizarlos, para llevar a cabo el proceso de

produccin. Con esto ser posible estimar los gastos y costos, as como definir
la financiacin y el presupuesto necesarios y la gestin de los mismos.4
En casi todos los pases de la Regin de
las Amricas, las FESP no estn aglutinadas organizativamente. Sus contenidos, o algunos de ellos, estn mezclados
con otras actividades y en diferentes rganos o instituciones con poca articulacin o sin conexin alguna entre ellos.
No obstante, existe una precisin algo
mejor en la definicin de algunos programas tpicos de la salud pblica, que
estn tambin dispersos en la organizacin institucional del sector de la salud
o fuera de l. En cualquier caso, la tarea
de reorganizacin que se necesita para
darles identidad y unidad funcionales a
las FESP es compleja y difcil. Es posible
que en algunos casos quizs se consiga
solamente una identificacin funcional
sin unidad operativa, o sea, sin una organizacin estructural propia para cada
una de las FESP, o, en el mejor de los
casos, una estructura virtual de carcter
provisional. De cualquier manera, ser
indispensable llevar a cabo el proceso de
identificacin y delimitacin funcional
para que sea posible mejorar el desempeo. En este sentido, se puede afirmar
que aunque el instrumento de medicin
y evaluacin, y su aplicacin han conseguido avances, todava queda mucho
por hacer.
La prctica de la salud pblica en la institucin rectora del sistema de salud
(ministerio o secretara de salud) puede
ser estudiado en cuatro componentes
distintos con significacin estructural:
4
Vase el captulo 14 en la Parte IV para ms

detalles.
La prctica especfica de las FESP

consideradas individualmente y en
conjunto, que son el ncleo estructural de la salud pblica.
La prctica realizada en campos de actuacin especficos, generalmente estructurada en forma de programas de
salud pblica, como los de salud ambiental, vigilancia sanitaria, control
de enfermedades (SIDA, tuberculosis,
malaria) entre otros. Los resultados
de la salud pblica se consiguen por
medio de la ejecucin de programas,
que son definidos como un conjunto
de recursos organizados para la realizacin de actividades determinadas
con el fin de alcanzar objetivos definidos. Algunos de esos programas o partes de ellos integran una FESP, como
el programa de preparativos contra
desastres, con relacin a la FESP 11,
el de vigilancia sanitaria o el de vigilancia epidemiolgica y la FESP 2, el
de promocin de la salud y la FESP 3,
y el de informacin en salud y la
FESP 1, etc.
costos. El ejercicio realizado por otras

instituciones queda incorporado al funcionamiento de esas instituciones, y la
regulacin y fiscalizacin llevadas a cabo
por la ASN como parte de las FESP correspondientes. El proceso de organizacin funcional de la salud pblica
abarca a las FESP y a los programas de
salud pblica especficos. Estos constituyen, por lo tanto, los mbitos de la
gestin de la salud pblica.
La prctica de la salud pblica realizada por otras instituciones pero sujeta a la regulacin y fiscalizacin por
parte de la ASN.
Con relacin a los programas existe una

definicin de objetivos y de productos
para realizarlos, una identificacin suficiente de las actividades y procesos para
su produccin, as como de los recursos
requeridos. Es fcil asignar responsabilidades, establecer mecanismos de seguimiento y evaluacin, determinar costos
y gastos, y preparar presupuestos especficos, de modo que ya son conocidos
o reconocibles los requisitos para una
buena prctica o una buena gestin. Sin
embargo, con relacin a las FESP, la situacin es bastante ms complicada para
aquellas que no se corresponden con
programas o que no estn organizadas
como unidades funcionales bien definidas: en primer lugar es necesario construir esa unidad para que el proceso
pueda realizarse y, como ya se ha mencionado anteriormente, no se trata de
una tarea fcil y menos si se suma a ello
la necesidad o conveniencia de contar
con una infraestructura comn a dos o
ms FESP.
La pertenencia a una estructura u organizacin forma parte de la definicin de

los dos ltimos, con lo que la prctica
incorporada a la atencin individual
permanece as, como una parte de la
gestin de los servicios respectivos. Por
consiguiente se cuentan en las FESP correspondientes solamente las actividades de apoyo, as como sus respectivos
En la prctica de la salud pblica,

uno de los aspectos cruciales que deben
desarrollarse es el que respecta a su organizacin y gestin, para lo que las ideas
contenidas en este libro no son sino el
comienzo de un largo proceso que ir
perfeccionandose con la experiencia. Sin
embargo, parece evidente que la organizacin y gestin de la salud pblica y de
La prctica incorporada en otras atenciones de la salud, particularmente,

en la atencin a las personas de carcter individual en el nivel bsico.
83
Cuadro 1
Organizacin de la salud pblica en el sistema de salud

Limite de la Rectora
Sentido de las relaciones
RECTORA
S. Pblica / FESP
Programas5
1
N
OTRAS FUNCIONES
FESP 6
F1
FN
Infraestructura Comn
SISTEMA DE SALUD
las FESP deben ser incluidas en la organizacin y gestin de la rectora, bajo el

control de la ASN, con las articulaciones
y relaciones necesarias con otras reas
del sistema de la salud, con otros sectores y con los mecanismos de participacin ciudadana. El cuadro 1 que aparece
a continuacin intenta representar esa
situacin con relacin al sistema de la
salud y a su rectora. En ella se ilustran
las mltiples relaciones que existen entre
las FESP, los programas especficos de
salud pblica y otras funciones no tipificadas. Como puede apreciarse la rectora
enmarca tanto a las FESP como a otras
funciones, quedando en el mbito de
prestacin social o colectiva a la formulacin y aplicacin de los programas de
salud pblica que pueden estar incorporados fuera de la gida directa de la fun5
Los programas especficos, no correspondientes a una FESP, son instrumentos de

prestacin de servicios y como tales no se
consideran parte de la funcin global de rectora.
6 F1 y FN pueden ser organizadas como programas.
cin rectora. Lo anterior no obsta para

que algunas FESP puedan ser organizadas en forma de programas.
10. Financiacin,
intersectorialidad
y viabilidad poltica
Estas tres grandes reas de accin son
decisivas para el desarrollo de la salud
pblica y de su prctica. No hay prctica
sin recursos reales que la cumplan y no
hay recursos reales sin financiacin. Las
soluciones de los problemas de la salud
pblica conllevan, casi siempre, algn
grado de intervencin de otros sectores,
sin el que la eficacia de la salud pblica
estar en peligro y no se podr realizar,
lo que es inviable polticamente.
La financiacin en materia de salud
pblica consiste, fundamentalmente, en
la asignacin de recursos, puesto que su
fuente es normalmente el presupuesto
pblico, especialmente en el caso de las
FESP. Existen excepciones, como la financiacin de la prestacin de servicios
84
pblicos que pueden ser pagados por los

usuarios de forma obligatoria: tarifas,
tasas, multas, como el caso de los servicios de saneamiento bsico y limpieza
urbana y los de fiscalizacin del cumplimiento de la regulacin de bienes de
mercado. Aparte de esto, la mayora de
las acciones de salud pblica por medio
de las FESP son responsabilidad del Estado y los intentos de recuperacin de
costos son inefectivos porque es difcil y
costoso excluir a alguien de los beneficios y la exclusin afectara a la eficacia
de la intervencin. Por otro lado, existe
tambin la posibilidad de la financiacin externa mediante prstamos o donaciones, que puede sustituir o complementar los recursos del Estado en
algunos casos concretos, pero sta es
una alternativa que debe ser ponderada
a fin de no poner a reisgo la sustenibilidad futura de los esfuerzos. En todo
caso la presencia del Estado es siempre
determinante, incluso en los casos de la
privatizacin de la prestacin de los servicios pblicos, como, por ejemplo el
saneamiento bsico, ya que es el Estado
el que determina y aprueba la estructura

de las tarifas, la regulacin y fiscalizacin de la calidad y aspectos de la prestacin de los servicios.
La financiacin de la salud pblica y de
las FESP es, en definitiva, una decisin
del gobierno. Existe la impresin generalizada de que las FESP y la salud
pblica estn financiadas insuficientemente en la Regin de las Amricas. Los
estudios disponibles, pocos o incompletos, indican un gasto en las actuaciones
cubiertas por las FESP que es inferior al
1% del gasto pblico en salud; cuando
se aade a esto el gasto de los programas
especficos de salud pblica o de atencin a la poblacin, el porcentaje aumenta, pero continua siendo muy pequeo. En realidad, podemos afirmar
que no se conoce con precisin la situacin, puesto que las actividades bsicas
(FESP) no estn individualizadas y tampoco se conocen sus costos exactos.
Como se dijo en el apartado anterior, se
trata de una labor que todava tiene que
llevarse a cabo7 por lo que la estimacin
de las necesidades de financiacin es todava, por consiguiente, un ejercicio de
aproximacin. Quizs se pueda trabajar
inicialmente tomando como base los
costos normalizados ajustados a la estructura de precios locales para una estimacin ms exacta de las necesidades de
financiacin. En el mbito de las atribuciones de la ASN se recomienda una
nueva reasignacin de los recursos disponibles a la nueva organizacin que se
adopte, por lo menos en lo relativo al
gasto actual de las actividades de las
FESP. Queda tambin la posibilidad de
aumentar la prioridad de la salud pblica y de las FESP, asignndoles incluso
recursos de otras reas, teniendo en
7
En el captulo 14, Parte IV, se ofrecen puestas metodolgicas para hacerlo.
cuenta las restricciones impuestas por la

rigidez de los recursos reales. La ASN,
en el ejercicio de la rectora sectorial,
debe liderar los esfuerzos para conseguir
un aumento de la asignacin de los recursos destinados al sector, sobre todo
de los destinados especficamente a las
funciones de salud pblica. Se trata de
un proceso eminentemente poltico, facilitado por los argumentos tcnicos de
apoyo a la propuesta y de lo que trataremos en los apartados siguientes.
La accin intersectorial puede ser promovida y realizada en todos los niveles
del sistema de la salud, y se facilita su
labor cuando la funcin de rectora y el
liderazgo sectorial de la salud la adoptan
como estrategia preferente. Adems,
existen aspectos ms generales, como
la articulacin de estrategias y polticas
sectoriales, las condiciones institucionales comunes, etc., que tienen que ser tratados en el mbito nacional. La promocin de la intersectorialidad necesaria en
salud pblica es as una responsabilidad
tambin de la rectora, especialmente en
lo que respecta al ejercicio de su funcin
de conduccin. La salud pblica desempea un papel fundamental para ello,
como la identificacin de los aspectos en
los que se requiere la intersectorialidad y
la indicacin de las formas para hacerla
efectiva; tambin puede servir de apoyo
al proceso de negociacin y para elaborar propuestas de acciones compartidas
o complementarias y estimular y apoyar
las iniciativas de los niveles locales o
infranacionales.
La salud pblica, al igual que la salud en
general, goza de un alto nivel de consenso en cuanto a la aceptacin de los valores que la sustentan y de los objetivos
que pretende lograr. Alcanza tambin
una valoracin muy alta en la opinin
pblica entre los muchos problemas e in-
85
tereses que afectan a las condiciones de

vida de las poblaciones. Sin embargo, esa
importancia en la retrica y en la opinin pblica no se manifiesta en hechos;
ni siquiera dentro del sector de la salud o
entre las autoridades sanitarias, lo que
constituye un obstculo importante a la
hora de hacer polticamente viables las
acciones de salud pblica.
La viabilidad de las estrategias y los
planes de fortalecimiento de la salud
pblica y la mejora de su prctica conlleva la realizacin de una estrategia poltica que incluye actividades directas,
as como la creacin de condiciones favorables articuladas entre s. Para este
objetivo, hay que convencer primero a
la ASN para que asuma el liderazgo y
conduzca el proceso. A partir de ah se
requiere construir y demostrar una imagen de eficacia y eficiencia, y desarrollar
la capacidad de conseguir apoyos en las
instituciones concretando liderazgos
polticos, tanto en el entorno de la sociedad civil, como en los poderes del Estado. Los instrumentos estratgicos para
conseguirlo dependen de las situaciones
concretas, pero los siguientes al parecer
tienen una aplicacin universal:
Informacin sobre los procesos de decisin y sobre los actores significativos participantes y el desarrollo de la
capacidad de utilizar esa informacin
inteligentemente.
Calidad tcnica superior en la elaboracin de propuestas y proyectos, realizada con la participacin constructiva ms amplia posible pero sin
perjuicio de la calidad y la oportunidad de los productos, para que se
saque el mximo provecho de la identificacin de los actores de significacin poltica con el proceso y en los
productos.
Capacidad de negociacin y construccin de alianzas significativas.
institucionales que aseguran su buena

prctica.
Demostracin de eficacia y eficiencia

en la ejecucin, de forma que los resultados y beneficios sean percibidos
y reconocidos.
11. Cooperacin
internacional
La construccin de relaciones de confianza y de solidaridad que permitan

la cooperacin y el apoyo, lo cual
implica transparencia, dedicacin y
productividad.
Y lo que quizs sea ms importante, la
capacidad de movilizacin social y de
construccin de condiciones de participacin efectiva de la poblacin que
adoptar la propuesta de la salud pblica como suya y demandar el apoyo
poltico formal de sus representantes.
Como se ve, la construccin de viabilidad es un proceso poltico servido y consolidado por aspectos tcnicos y sociales
generales. Se trata tambin de un proceso permanente, pues su propsito
principal no es la aprobacin de una
propuesta o documento, sino el desarrollo de la salud pblica y de su prctica
con la creacin sostenible y siempre renovable y reconstruida si es necesario de las condiciones estructurales
para su desempeo pleno, en particular
las de carcter institucional, incluida su
base jurdica. Tambin es permanente
porque las condiciones en que se ejerce
y los actores pertinentes estn en constante evolucin y cambio. Exige, adems, una capacidad formal y lgica, pero
tambin una sensibilidad especial de la
variedad y mutabilidad de las motivaciones y los comportamientos humanos.
Es, por todo eso, la ms interesante de las
dimensiones de la salud y de la salud pblica, y la ms noble de las capacidades
La cooperacin internacional puede

cumplir un papel vital en el desarrollo
del ejercicio de salud pblica y de las
FESP en la Regin de las Amricas.
Desde la formalizacin y promocin de
ideas, hasta el desarrollo de conceptos e
instrumentos de aplicacin, al apoyo a
los pases y a la cooperacin entre ellos,
existe un espacio amplio para una cooperacin eficaz. El reconocimiento de la
contribucin de la salud pblica, a la mejora de la salud y del desarrollo encuentra en la actualidad un ambiente favorable en el mbito internacional. El rescate
progresivo de las funciones esenciales del
Estado, la libertad relativa con relacin a
la presin de la demanda de atencin
mdica y las insuficiencias de iniciativas
anteriores, imponen la consideracin de
estrategias de cooperacin sectorial que
contemplen a la salud pblica como
un componente importante. La iniciativa La salud pblica en las Amricas
llega as en un momento adecuado.
Las estrategias de cooperacin tienen que
contemplar todos los aspectos y las oportunidades existentes, as como ajustarse
a las situaciones nacionales. Algunos aspectos podran, sin embargo, ocupar un
papel fundamental en este proceso:
El perfeccionamiento y la ampliacin
progresiva de la estrategia operativa
de las FESP, que incluyen la mejora
de los instrumentos para la profundizacin del conocimiento de la situacin y para la correccin de las
deficiencias detectadas, enfatizando
su delimitacin y caracterizacin funcional y el fortalecimiento de la infra-
86
estructura de salud pblica y de la capacidad de actuacin institucional.

La articulacin de esta estrategia con
el desarrollo de la capacidad de rectora y con la rectificacin de los procesos de reforma sectorial en marcha.
La construccin de alianzas entre las
organizaciones internacionales de cooperacin, incluyendo especialmente
a los bancos de desarrollo, as como
con los organismos bilaterales, sobre
una base de proyectos comunes o
compatibles a partir de posiciones internas consolidadas dentro de cada
organizacin.
Las labores de promocin, dentro de
cada pas, para que se apropien de la
Iniciativa, la hagan viable y la extiendan hacia todas sus dimensiones intersectoriales, as como a las prcticas
sociales y de participacin, son un requisito fundamental e imprescindible
para su desarrollo.
La combinacin de buenas ideas y de
instrumentos de aplicacin idneos para
implantarlas con cooperacin tcnica
de calidad y de financiacin suplementaria bien orientada y conveniente, tiene
grandes posibilidades de xito, que pueden verse aumentadas gracias a la promocin y al apoyo de la cooperacin
entre los pases, aprovechando sus fortalezas y complementariedades e intensificando el intercambio de informacin y
el apoyo mutuo, especialmente entre los
grupos subregionales. Tambin es de
utilidad aprovecharse de los temas relacionados con la salud pblica y que sean
prioritarios en la agenda internacional.
El debate sobre los bienes pblicos
mundiales y la cooperacin internacional, por ejemplo, es de gran inters para
la promocin de la salud pblica, que de
por s es indudablemente un mbito de

trabajo con bienes pblicos; el anlisis
de la cuestin en el plano internacional
refuerza la importancia de la salud pblica como campo de cooperacin y refuerza tambin la importancia de los
bienes pblicos como responsabilidad
del Estado en los pases, y por extensin,
de la salud pblica. La prioridad manifestada en el incremento de recursos de
cooperacin concedida actualmente al
control de enfermedades prevenibles, particularmente al SIDA, la tuberculosis y el
paludismo, crea oportunidades para realzar la importancia capital de la salud pblica en el control de esas enfermedades y
por extensin en toda la salud.
En sntesis, la cooperacin internacional puede tener una influencia decisiva
en el desarrollo de la prctica de salud
pblica en la Regin de las Amricas.
12. Hacia prcticas

sociales salugnicas
La salud pblica alcanza su plenitud
cuando pasa a ser propiedad de las personas, las comunidades y la poblacin y
cuando queda incorporada a las prcticas sociales, o sea, manifestada en prcticas y actitudes sociales saludables y
salugnicas. Por tanto, la estrategia operativa de las FESP tiene tambin ese propsito y es el camino idneo para realizarlo. Cada FESP, en su prctica, aporta
algo a ese propsito, que es fundamental
para las FESP 3 (promocin de la salud)
y 4 (participacin de los ciudadanos en
la salud). Por medio de ellas, la accin
institucional se proyecta en la capacitacin y el aumento del poder de la poblacin para su participacin en salud y en
la salud pblica, en el ejercicio de su derecho y de sus responsabilidades como
su principal actor, al tiempo que ejerce
tambin el control de las actuaciones del
Estado. Esto no quita o disminuye la

responsabilidad y la accin del Estado,
sino que las califica y las orienta, dndoles una verdadera dimensin social al
convertirlas en instrumentos reales al servicio de la poblacin. El ejercicio de la
salud pblica y de las FESP en particular, se agranda en su campo de accin,
sus propsitos y su trascendencia social.
Sin duda, la ejecucin de las FESP en la
perspectiva de las prcticas sociales aumentar su eficacia como estrategia preferente de salud pblica.
Las consideraciones hechas en el captulo 5 y complementadas en el 6 ofrecen una aproximacin al concepto de
prcticas sociales y a su aplicacin en la
salud pblica, pero nos encontramos
slo al principio de la comprensin del
proceso y comenzando tambin a explorar su potencial para el ejercicio de la
salud pblica. No obstante, hay aspectos o modos de intervencin que ya
estn disponibles para la puesta en funcionamiento del proceso desde la accin
institucional de la salud pblica:
La capacitacin y el aumento del poder de la poblacin para la participacin puede ser acelerado por medio de
la informacin y de la organizacin, en
lo que las instituciones de la salud pueden desempear un papel muy importante. La salud y la salud pblica, gracias al consenso valorativo de que
gozan, tienen una aceptacin social innegable, que sirve de plataforma ventajosa para la comunicacin social y la
transferencia de informacin y el conocimiento capacitantes; sirven tambin como punto de partida para el estmulo y el apoyo a los procesos de
organizacin social, especialmente en
las comunidades, que se puede utilizar
para sumar voluntades y acciones, ampliar las relaciones sociales, manifiestar
87
las demandas colectivas y consolidar

los valores de confianza, solidaridad y
cooperacin, ampliando as el capital
social generador de prcticas salugnicas y capaz de facilitar proyectos de
transformacin y progreso. Sin organizacin no hay voluntad social y participacin social eficaces.
No basta, sin embargo, con capacitar y
organizar. Es necesario crear mecanismos institucionales para la participacin que vinculen las instituciones
pblicas de salud pblica y de salud a
la sociedad organizada y participante.
Los mecanismos especficos de participacin en salud deben estar articulados con otras formas de participacin
tanto en otros sectores como de carcter general y deben contar con atribuciones reales en el proceso de toma de
decisiones, lo que implica un cambio
sustantivo de los modelos de gestin,
para abrirlos al proceso participativo y
al mismo tiempo beneficiarse de su
potencial productivo. Los mecanismos
de participacin deben ser representativos de la diversidad de la sociedad
y conformarse y operar democrticamente, con capacidad para reconocer
y procesar los intereses diversos y las
opiniones representadas y para minimizar las distorsiones corporativas y
resistirse a las manipulaciones, de todo
tipo, para someterlos a los intereses de
grupos, partidos, autoridades o ideologas. El proceso de promover la participacin es complejo, lento y muchas veces frustrante, pero por otro
lado, tiene un potencial que va ms
all de la salud, hacia la construccin
de un futuro de mayor bienestar, de libertad y de verdadera democracia.
La participacin social tiene costos, de
los que el menor y ms fcil de solventar es el costo institucional de promo-
cin y apoyo. El costo de la poblacin,

en tiempo, expectativas frustradas,
desengaos, etc., es el precio social
pagado por adelantado que requiere
compensaciones en lo que respecta a
las respuestas y resultados que gratifiquen y recompensen el esfuerzo realizado. En efecto, el proceso de participacin no es sostenible si los actores y
la poblacin no reconocen su utilidad.
La promocin de la participacin y
de la formacin de la ciudadana
como estrategia para la generacin de
prcticas sociales saludables en salud
pblica, es parte de un proceso ms
amplio, tanto como en materia de
salud general. En efecto, la ciudadana es un atributo integral que tiene
manifestaciones especficas en los diversos campos de la actividad humana, por lo que no puede estar limitado a uno de esos campos. Si bien
la salud pblica debe tener la responsabilidad, por medio de sus funciones
esenciales, de promover el proceso en
lo relativo a la salud, esa labor, para
ser realmente eficaz, debe estar combinada con una actitud, voluntad e
intervencin decidida por parte del
Estado, en la que se involucre a todos
los sectores o, por lo menos, aquellos
con mayor potencial al respecto (educacin, trabajo, desarrollo social, ministerio pblico, etc.). Por otro lado,
en esencia, como proceso de aumento
del poder de la poblacin, es decir la
transferencia o creacin de poder, el
desarrollo de la ciudadana y de la
participacin social es de naturaleza
poltica, o sea, cambia la distribucin
y el ejercicio del poder en la sociedad.
Por este motivo, los mecanismos de
participacin social deben estar combinados con el proceso poltico formal y encontrar, a travs de este
medio, los cauces propios de transmisin de las demandas sociales hasta el

Estado con la fuerza suficiente para
obtener respuestas.
La informacin y la comunicacin
son el insumo principal y el instrumento de accin ms potente en ese
campo. En este sentido, destacan dos
tipos de informacin particularmente
indispensables:
La informacin capacitante que
contribuye a la formacin de la ciudadana y prepara a los individuos,
las familias y las comunidades para
el cuidado de su propia salud y del
medio en el que viven, para hacer el
uso ms adecuado de los servicios
de atencin disponibles, para el control de la actuacin pblica y para
participar en la elaboracin y realizacin de proyectos compartidos
de vida y salud.
La informacin sobre la actividad
institucional que haga transparente
la actuacin pblica y que permita
el control social y una mayor garanta para que no existan desviaciones o distorsiones de las funciones pblicas.
La comunicacin que transmite la informacin y, por lo tanto, la hace real,
utiliza todos los medios, desde la comunicacin personal especfica en el
momento de la atencin, hasta los
medios de comunicacin de masas,
poniendo nfasis en los de mayor alcance e impacto en cada situacin y
ajustando el formato de los mensajes
al pblico que se pretende alcanzar.
El resumen que se ha ofrecido en los
apartados anteriores da una idea de la
88
importancia y la naturaleza de la accin

para la incorporacin de la salud en las
prcticas sociales, as como de la promocin de la generacin de prcticas sociales salugnicas; indica tambin la complejidad del proceso y los caminos
disponibles para llevarlo a cabo, haciendo hincapi en el desarrollo del capital social por medio de la construccin
de la ciudadana y de la capacidad social
de participacin, para lo que la informacin capacitante, la comunicacin eficaz,
la promocin de la organizacin social y
la creacin de mecanismos eficaces de
participacin son los instrumentos principales de intervencin. La consideracin de las prcticas sociales califica y potencia el ejercicio de la salud pblica y de
las FESP, a la vez que introduce posibilidades extraordinarias de progreso que,
ms all de la salud, contribuirn al desarrollo humano sostenible.
13. Colofn
Los aspectos comentados en los apartados anteriores son elementos que deben
tenerse en cuenta a la hora de construir
una estrategia para la mejora de la prctica de la salud pblica. Constituyen,
como el ttulo del captulo lo indica, un
marco para la actuacin dirigida a esa
finalidad.
El proceso empieza con el reconocimiento de la importancia de la salud pblica y de la necesidad de mejorar su
prctica. Esto debe manifestarse en la decisin firme de la ASN de adoptar la estrategia de las FESP para el desarrollo de
la salud pblica y transformarlas en instrumento fundamental dentro del ejercicio de la rectora del sistema de la salud.
Esa decisin implica el uso de sus atribuciones de conduccin, principalmente,
con la finalidad de crear las condiciones
para el desarrollo de la salud pblica y el

mejor cumplimiento y desempeo de las
FESP y su utilizacin en la conduccin
de todo el sistema de salud.
El paso siguiente es conocer la situacin, lo que se puede conseguir, en una
primera aproximacin, por medio de la
medicin y evaluacin del desempeo
de las FESP que indicar, especialmente, las debilidades y fortalezas de la
infraestructura existente y de su funcionamiento. La informacin recabada
orientar la preparacin de intervenciones dirigidas al componente fundamental de la estrategia: la construccin de la
capacidad institucional de accin por
medio del desarrollo y el fortalecimiento de la infraestructura de salud
pblica y de sus componentes: informacin y estrategia, recursos humanos,
organizacin y procesos bsicos, y servicios esenciales de apoyo. Eso exige
la profundizacin del diagnstico, amplindolo a otros aspectos, como la investigacin de actores relevantes, costos
y gastos, etc. La propuesta resultante
tiene carcter integral: el conjunto de
las FESP y la infraestructura comn de
la salud pblica, y sus aplicaciones en
los campos de accin especficos mediante los programas, las relaciones en
la rectora y en el sistema de la salud, los
requisitos intersectoriales, etc., pero
tendr como eje articulador y favorecedor el desarrollo de la infraestructura y
de la capacitacin institucional. El ciclo

se completa con la definicin de la organizacin funcional para la gestin y
ejecucin, incluida la asignacin de responsabilidades y de recursos, tales como
la financiacin y el presupuesto, as
como los mecanismos y procesos de seguimiento y evaluacin. El proceso incluye tambin, simultnea y permanentemente, la accin poltica para hacer
viable la promocin de la accin intersectorial. Asimismo contempla la incorporacin de la cooperacin internacional para su dinamizacin y expansin.
Desde el punto de vista estratgico, es
importante tambin incorporar desde el
principio la perspectiva de las prcticas
sociales, ampliando al mximo el campo
de accin de las FESP 3 y 4 y marcando
el rumbo del desarrollo futuro.
Con todo lo anterior se habr puesto en
marcha un proceso de desarrollo de la
salud pblica, a partir de las FESP, que
producir la mejora progresiva y sostenible de su prctica y el aumento de su
contribucin a la mejora de la salud de
la poblacin y del desempeo de todo el
sistema de salud.
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PA RT E I I I
Medicin del desempeo

de las Funciones Esenciales
de Salud Pblica
Lgica de la medicin del

desempeo de las FESP
Existe consenso en que los procesos de

modernizacin del Estado y de reforma
en el sector han puesto de manifiesto la
importancia de la evaluacin del desempeo de los sistemas sociales y, en especial, de los sistemas de salud, se requiere
revelar con mayor precisin en qu medida cumplen con sus objetivos y con
su razn de ser, para cubrir la necesidad
de hacerlos ms transparentes y tiles
a la hora de rendir cuentas ante la poblacin, particularmente en lo que se
refiere a la asignacin, utilizacin y
aprovechamiento de los recursos que la
sociedad destina al cumplimiento de
objetivos sociales y de polticas pblicas,
en donde destacan las de salud.
En este contexto, se han llevado a cabo
distintas actuaciones y debates sobre el
sentido, objeto, proceso y utilizacin de
la medicin del desempeo de los sistemas de salud en los ltimos aos. En la
Regin de las Amricas, sobresale la realizacin de una serie de consultas en las
que los pases participantes deliberaron
sobre el tema. Es en el marco de esas in-
tervenciones y debates donde se sita la

medicin del desempeo de las FESP
por parte de las autoridades nacionales.
1. Medicin y mejora del

desempeo de los sistemas
de salud
Las consultas regionales realizadas en la
Regin de las Amricas sobre la evaluacin del desempeo de los sistemas de
salud, llevaron consigo una accin concertada destinada a orientar el debate
hacia el futuro y a contribuir al desarrollo de una definicin clara de la evaluacin del desempeo, y de la importancia
de la fiabilidad, y utilidad de los datos
obtenidos para los pases participantes.
Como resultado de dichas consultas se
extrajeron algunas consideraciones relevantes, que se resumen a continuacin.1
Organizacin Panamericana de la Salud.

Evaluacin y mejora del desempeo de los
sistemas de salud en la Regin de las Amricas. Washington, DC: OPS/OMS; 2001.
93
La evaluacin del desempeo de los sistemas de salud deber estar vinculada a

la adopcin de decisiones polticas, sociales y de gerencia por parte del sistema
de salud y no ser concebida como un
simple ejercicio acadmico. De igual
manera, deber estar tambin vinculada
a la definicin de los cambios deseados
que estn contenidos en los programas
actuales de reforma del sector de la
salud, as como a la posibilidad real de
llevar a la prctica dichos cambios.
Tanto en un nivel nacional como internacional, los criterios para evaluar el
desempeo de los sistemas de salud as
como los indicadores utilizados para
ello debern establecerse por consenso.
De no ser as, la polmica sobre los criterios y los indicadores tender a empaar los resultados de la evaluacin y su
posible uso por los responsables polticos y otras partes interesadas.
Del mismo modo, la evaluacin del desempeo deber visualizarse como la
evaluacin cuantitativa y cualitativa que
pone de manifiesto el grado de xito

obtenido en los objetivos y metas, y sobre todo constituye una referencia prospectiva que permitir operacionalizar y
medir sucesivamente los logros de polticas y acciones de mejora continua de
los sistemas.
Mejorar la salud es la meta mxima que
aspiran alcanzar las sociedades, por
medio de sus sistemas de salud, mientras
que la prestacin de servicios individuales y colectivos, al igual que las acciones
intersectoriales, son slo una forma de
mejorar la salud de la poblacin.
Sin embargo, no hay que perder de vista
que los factores vinculados a la situacin socioeconmica, al ambiente, a la
gentica y al comportamiento colectivo
e individual tienen una influencia poderosa sobre la salud. Por tanto, es necesario mejorar el conocimiento sobre
la forma y la proporcin en que esos
factores interactan, sobre cmo influyen en el estado de salud de los individuos y de las poblaciones, y sobre cmo
contribuyen a alcanzar la meta fundamental del sistema de salud, por encima
del desempeo exclusivo del sistema
como tal.
Todo lo anterior pone tambin de manifiesto la importancia de prestar una
particular atencin a los objetivos intermedios de los sistemas, es decir, a lo que
los sistemas realmente hacen y podran
hacer mejor, y no centrar la evaluacin
del desempeo solamente en objetivos
finales que muchas veces quedan aislados del proceso y demasiado lejanos, o
sea, en lo que los sistemas deberan
hacer. No obstante, la evaluacin del
funcionamiento y del desempeo en relacin con los objetivos intermedios
siempre deber estar en funcin de los
objetivos finales del sistema, es decir, de

la mejora de la salud y de la calidad de
vida de los individuos y las sociedades,
que son, en definitiva, la razn de la
existencia y del funcionamiento del
mismo. Esto plantea tambin el debate
sobre la relacin entre los lmites del sistema de salud y la rendicin de cuentas
sobre su desempeo por parte de la sociedad y la autoridad sanitaria.
Del mismo modo, a diferencia de la
comparacin entre el desempeo del
sistema de salud de un pas consigo
mismo a lo largo del tiempo, el poder
comparar el desempeo de los sistemas
de salud entre los distintos pases se ve
como algo deseable, aunque difcil de
llevar a cabo debido a razones tcnicas y
polticas. As pues, para que sirva de estmulo a la formulacin de polticas de
salud en los pases participantes, los trminos de la comparacin el marco
conceptual, las variables que lo hacen
operativo y los indicadores de medicin debern ser objeto de consenso
entre los pases en donde tendr lugar la
comparacin.
En este sentido, para replantear y mejorar la evaluacin del desempeo de los
sistemas de salud se consider apropiado proponer un marco que tuviera
en consideracin cuatro componentes:
los insumos y los recursos, las funciones, los resultados u objetivos intermedios, y los objetivos finales del sistema.
Igualmente, la evaluacin del desempeo deber incorporar los diferentes niveles del anlisis, es decir, nacional, intermedio y local, as como las diferentes
funciones de los sistemas y adems tener
en cuenta a varios receptores potenciales: polticos con poder de decisin,
otros actores interesados, el pblico, etc.
94
As, la opinin manifestada durante

las consultas ha sido que la evaluacin
del desempeo de los sistemas de salud
deber incluir una amplia gama de reas
y niveles de intervencin, en lugar de
equiparar directamente el trmino desempeo con el concepto de eficacia.
Esto permitir que los usuarios de la
evaluacin del desempeo puedan considerar si se est progresando hacia unos
objetivos especficos y si se estn emprendiendo las acciones adecuadas para
facilitar la consecucin de estas metas.
El valor de esta actividad radica en la capacidad de identificar las reas problemticas que pueden requerir una atencin especial, as como de encontrar
mejores formas de poner en prctica el
sistema, que puedan servir de modelo.
De esta forma, la evaluacin del desempeo podra ser tambin un instrumento para la reglamentacin y para la
asignacin de recursos.
Asimismo, se consider importante definir unos procedimientos para medir el
desempeo de la funcin de rectora de
las autoridades sanitarias, teniendo en
cuenta las funciones asumidas en la mayora de los pases en los niveles central,
intermedio y local del gobierno.
Por ello, la medicin del desempeo de
las funciones esenciales de la salud pblica, tal como se ha hecho en la Regin
de las Amricas, pone de manifiesto el
potencial de un instrumento capaz de
evaluar las posibilidades institucionales
de las autoridades sanitarias. En primer
lugar, mide un rea especfica dentro de
la funcin de rectora del sistema de
salud. Tambin puede ser utilizada para
la mejora continua del ejercicio de la
salud pblica y para reorientar la asignacin de recursos hacia determinadas
intervenciones en salud pblica; y lo

hace a travs de un proceso participativo y transparente dentro de cada pas
en que se hace una autoevaluacin del
desempeo de la autoridad sanitaria
con relacin a las 11 funciones esenciales de la salud pblica. Por ltimo, hay
que tener en cuenta que los resultados
no se reducen a un indicador global y
que tampoco estn orientados al desarrollo de una medida que sirva de resumen para comparar pases entre s.
2. Finalidad de la
medicin de las FESP
en los pases de la Regin
de las Amricas
Como ya se ha subrayado, las reformas
del sector se enfrentan al desafo de fortalecer la funcin de rectora de las autoridades sanitarias y una parte importante de ese papel rector consiste en
vigilar el cumplimiento de las FESP que
competen al Estado en sus niveles central, intermedio y local. Para ello se hace
fundamental mejorar el ejercicio de la
salud pblica y de sus instrumentos con
el fin de valorar su estado actual y las
reas en las que debe ser fortalecida.
FESP en el nivel de las autoridades sanitarias de los pases de la regin est
destinada a permitir a los ministerios o
secretaras de salud la identificacin de
los factores crticos que deben ser tenidos en cuenta para desarrollar planes o
estrategias de fortalecimiento de la infraestructura institucional de la salud
pblica, entendida como el conjunto de
recursos humanos, elementos de inteligencia, informacin y planeacin, as
como formas de gestin y recursos materiales necesarios para que la autoridad
sanitaria, en sus diferentes niveles de intervencin, pueda ejercer de forma ptima las funciones que le competen.
Esta medicin resulta an ms pertinente en perodos como el actual, marcado por el afn de reformar los sistemas
de salud con el fin de adecuarlos ms
a la satisfaccin de las necesidades de
salud del momento. En estos procesos,
la salud pblica desempea un papel
primordial, ya que es en su mbito de
actuacin donde se da la posibilidad de
lograr una mayor equidad en el acceso y
utilizacin de servicios para el disfrute
de mejores condiciones de salud.
Dado que actualmente la mayora de
los pases de la Regin de las Amricas
toman decisiones respecto al destino de
los recursos dirigidos al apoyo de los
procesos de reforma, el contar con diagnsticos precisos de las reas de mayores
carencias en materia de desarrollo de
la salud pblica resulta muy valioso a
la hora de orientar y movilizar los recursos de inversin dirigidos a su fortalecimiento, tal como lo reconocen ahora
organismos financieros internacionales,
como es el caso del Banco Mundial.2
Como ya se ha sealado, la fortaleza en
materia de salud pblica es un sustento
fundamental del ejercicio de la autoridad sanitaria, que resulta imprescindible para definir las polticas de salud
de forma coherente con los principios
inspiradores de los sistemas de salud,
por ejemplo, la igualdad, la eficacia y la
respuesta a las expectativas ciudadanas.
The World Bank. Public Health and World

Bank Operations. Washington, D.C.: The
Human Development Network: Health, Nutrition, and Population Series; 2002.
95
Asimismo, es necesario para asegurar su

implantacin y su desarrollo de acuerdo
con los mismos principios. Por este motivo, la medicin precisa de las carencias
actuales es muy importante para los gobiernos y para los organismos de cooperacin tcnica y financiera implicados
en la salud.
Un inters que est presente actualmente en todos los procesos de reforma
es el de la introduccin de una conciencia de evaluacin de resultados, derivados del uso de elementos relacionados y
de recursos en aumento, que se destinan
al cuidado de la salud de la poblacin.
El instrumento de medicin propuesto
por la Iniciativa La salud pblica en las
Amricas se orienta fundamentalmente
a la medicin del desempeo de las autoridades sanitarias en materia de salud
pblica y, como resultado de su aplicacin, se cuenta con un diagnstico que
no slo representa una imagen esttica
del estado actual que presentan las
FESP, sino que permite un anlisis dinmico de los resultados que se obtienen en la actualidad y abre una perspectiva de su posibilidad de desarrollo a
futuro si se invierte en el cierre de las
desviaciones en las vas de recursos, capacidades, procedimientos y resultados
que se han detectado.
La variedad y heterogeneidad de funciones y responsabilidades que corresponden a la salud pblica hace de ella una
prctica social que, a menudo, se puede
equiparar con el conjunto de funciones
y actividades propias de un sistema de
salud.
De manera resumida se puede decir que
el propsito de la medicin del desempeo es identificar las fortalezas y las debilidades en el ejercicio de las funciones
de la autoridad sanitaria que son esenciales y necesarias para desarrollar la

prctica de la salud pblica, de modo
que permitan un diagnstico operativo
de las reas de actuacin institucional
que requieren mayor apoyo y desarrollo,
contrarestando amenazas y capitalizando reas de oportunidad. El objetivo
del desarrollo de la medicin propuesta
y realizada es fortalecer la infraestructura de la salud pblica, entendida en su
sentido ms amplio, con el fin de incluir las capacidades humanas, materiales y de organizacin necesarias para el
buen desempeo de su ejercicio, tal
como se analiza en los captulos 6 y 7.
Para avanzar hacia este objetivo result
importante que la decisin de medir se
apoyara en el desarrollo de un instrumento de medicin que permitiera realizar un anlisis de la situacin de cada
pas, as como de las subregiones y del
conjunto de toda la Regin de las Amricas. Se trata de un instrumento que,
sin duda, puede seguir perfeccionndose hasta alcanzar un grado ptimo
razonable que permita su utilizacin sistemtica en los distintos niveles en los
que se desarrolla la salud pblica en la
Regin.
El conjunto de indicadores, variables y
medidas, de la manera en que se han definido en el instrumento, est sujeto a
errores y, obviamente, no puede pretender satisfacer todos y cada uno de los
puntos de vista que existen en el mundo
de la salud pblica sobre el tema. Por
ejemplo, decisiones como la inclusin
de la atribucin del poder o del estmulo de la intersectorialidad en las funciones de promocin o participacin social implican un cierto grado de acuerdo
arbitrario, por lo que resulta imposible
evitar la repeticin de reas propias de
ms de una funcin, con intereses distintos, en la funcin ms relacionada

con aqulla. Parece evidente que la realidad del ejercicio cotidiano de la salud
pblica no permite separar de manera
absoluta, ni siquiera en el trabajo de una
misma persona, el momento en que est
cumpliendo con una u otra funcin.
una separacin ntida entre las responsabilidades propias de la salud pblica

en la conduccin de servicios dirigidos
a la prevencin de enfermedades y a la
promocin de la salud en grupos de poblacin definidos, y las que tienen que
ver con la organizacin de servicios dirigidos a la atencin curativa individual.
Es importante referirse aqu a la confusin frecuente que existe entre la funcin del Estado en materia de salud,
ejercida normalmente por el ministerio
de salud o su equivalente como autoridad sanitaria, y la responsabilidad del
mismo como responsable y garante del
buen desarrollo de las FESP. Si bien el
Estado desempea un papel indelegable
en la cesin directa o en la garanta del
cumplimento con las FESP, stas solo
representan una fraccin de las responsabilidades estatales en el mbito de la
salud. Es una fraccin muy importante,
sin duda, cuyo adecuado cumplimiento
no slo resulta fundamental para aumentar los niveles de salud y la calidad
de vida de la poblacin, sino que es a su
vez un requisito necesario para dar una
mayor credibilidad a la responsabilidad
que el Estado tiene en materia de rectora, reglamentacin, modulacin de la
financiacin, supervisin y ampliacin
de la cobertura de la seguridad social en
lo relativo a la salud y a otras materias.
Los intereses en esta materia son, sin

duda, diferentes. Es patrimonio esencial
de la salud pblica, dedicarse a la primera de las funciones arriba sealadas,
al ser la nica que lo hace con profundidad y en forma sistemtica. En lo que
respecta a la segunda, sus responsabilidades esenciales apuntan ms a la preocupacin por el acceso equitativo a los
servicios, por la garanta de su calidad y
por la incorporacin de la perspectiva
de la salud pblica en las polticas nacionales de salud. Esto no impide que
los responsables de la salud se formen
para gestionar servicios individuales de
salud. Por el contrario, resulta deseable
que lo hagan, precisamente para incorporar la visin de la salud pblica al
funcionamiento de tales organizaciones.
Sin embargo, esta ltima actividad utiliza disciplinas que trascienden la prctica social que se ha convenido en llamar salud pblica.
Para aclararlo con un ejemplo, un organismo de salud pblica que no cuente

con un sistema de vigilancia de la salud
mnimamente completo y fiable, difcilmente podr aspirar a ser credo cuando
decide o acta asignando capital financiero a los distintos componentes o sectores que componen el sistema de salud.
Tambin es necesario referirse a la dificultad que entraa el establecimiento de
96
El concepto habitual de la salud pblica

como sinnimo de la labor realizada en
el campo de la atencin de servicios de
salud, contribuye a un reparto de las
responsabilidades sobre mbitos diferentes de esta ltima actividad y puede
conducir a un uso poco eficaz de los recursos de salud. Para contribuir a evitar
este riesgo, se han establecido la medicin de las funciones esenciales de la
salud pblica y la evaluacin del desempeo de los ministerios y organismos de
salud pblica.
Con el fin de avanzar hacia el objetivo de

fortalecer la capacidad institucional de la
autoridad sanitaria nacional con respecto
a la salud pblica, es importante que la
decisin de medir el desempeo de las
FESP est apoyada por el desarrollo de
aquellos programas que pueden ser ejecutados con el fin de asegurar las mejoras constantes de la infraestructura y del
ejercicio en los diversos niveles de la capacidad institucional en donde se desarrollan las acciones de salud pblica en la
Regin de las Amricas.
La definicin y medicin del desempeo de las FESP se concibe como una
forma de contribuir al desarrollo institucional del ejercicio de la salud pblica y
de mejorar el dilogo y la correspondencia entre la salud pblica y las otras disciplinas relacionadas con la salud. Es
ms, la mejor definicin de lo que es
esencial debe ayudar a mejorar la calidad
de los servicios y llevar a una definicin
ms detallada de las responsabilidades
institucionales presentes en la realizacin de estas intervenciones. La buena
disposicin de la salud pblica a rendir
cuentas de su desempeo a los ciudadanos debera comenzar tambin por las
reas de las que es exclusivamente responsable, es decir, las propias FESP. Asimismo, la legitimidad de la autoridad en
salud pblica y su capacidad de convocar a otros sectores relacionados con la
salud se incrementarn gracias a una
medicin ms precisa de la esencia de su
trabajo y su contribucin al bienestar y
desarrollo social.
Por otro lado, la medicin no pretende,
en ningn caso, servir de mtodo de
evaluacin externa de la gestin de los
ministerios o ministros de salud, ni concluir con una clasificacin de los pases
de acuerdo con su compromiso con la
salud pblica; por el contrario, es un

proceso de autoevaluacin y de revisin
interna que permita a la vez mejorar y
optimizar los esquemas de apoyo y asesora para que el pas mejore el ejercicio
de las Funciones Esenciales de Salud
Pblica. Como impulso a la cobertura
de estas necesidades, se cuenta con el
mandato del Consejo Directivo, de ah
que la OPS debi encargarse de facilitar
la aplicacin del mismo instrumento
en todos los pases de la Regin de las
Amricas, lo que ha puesto de relieve la
disponibilidad de un diagnstico de
reas de debilidad y fortaleza en el conjunto de los pases participantes, que se
detallar en el captulo siguiente.
As pues, la finalidad de esta medicin es
presentar una autoevaluacin de los pases en distintos momentos que permita
la comparacin consigo mismos en el
anlisis de la evolucin de la salud pblica en las Amricas. Tal como lo seal
el Comit Ejecutivo de la OPS,3 el objetivo que persigue el instrumento no se
conseguir a menos que esta medicin se
realice en forma sistemtica y peridica,
de tal manera que el instrumento se use
de manera continua y permanente. Con
este fin, tanto este ejercicio de medicin
como los que se realicen en el futuro se
harn en estrecha colaboracin entre los
pases participantes y la OPS.
El instrumento ofrece un marco comn
para la medicin del desempeo de las
FESP, aplicable a todos los pases, que
respeta la estructura organizativa del
sistema de salud propio de cada pas.
As, en pases de estructura federal, por
ejemplo, ser necesario orientar la me-
126 Sesin del Comit Ejecutivo de la

OPS, junio del 2000.
97
dicin de acuerdo con el ejercicio descentralizado de la autoridad propia de

cada una de los organismos implicados.
En el caso de los pases unitarios el ejercicio obedecer a sus formas de organizacin y procesos de distribucin de
competencias en el ejercicio de la ASN.
Por ltimo, la definicin de las FESP y
la medicin de su grado de desempeo
en la Regin son fundamentales para
fortalecer la educacin sobre salud pblica en las Amricas, una actividad cuya
crisis actual tiene mucho que ver con la
falta de una definicin ms precisa de su
labor. Al definir esta tarea se contribuye
tambin con este esfuerzo de medicin,
aunque su sentido no sea estrictamente
el de definir el mbito de actuacin de la
salud pblica en cuanto disciplina o interdisciplina acadmica. En este sentido,
unos acuerdos recientes de la Asociacin
Latinoamericana de Educacin en Salud
Pblica (ALAESP) respaldan el desarrollo de la iniciativa, que consideran que
tendr un aporte importante para el desarrollo de la docencia y la investigacin
en salud pblica.
La medicin de las FESP, entendidas
como capacidades y competencias de la
autoridad sanitaria nacional necesarias
para mejorar el ejercicio de la salud pblica, tiene el propsito de:
1) Contribuir a mejorar la calidad del
ejercicio de la salud pblica a travs
del fortalecimiento de algunas reas
de desempeo crticas en la ASN.
2) Estimular la rendicin de cuentas en
el ejercicio de la salud pblica, promoviendo el compromiso por parte
de la ASN de llevar a cabo programas pblicos para el fortalecimiento
de las FESP.
3) Impulsar el desarrollo de la salud

pblica basada en la situacin real,
mejorando la calidad y el contenido
de la informacin de utilidad para
los responsables de las decisiones relacionadas con las polticas de salud.
4) Fortalecer la infraestructura de la
salud pblica en su concepcin ms
amplia de inversin para el desarrollo de las capacidades institucionales
de la ASN, que incluye infraestructura, desarrollo tecnolgico, desarrollo de los recursos humanos, disponibilidad de recursos financieros,
insumos, etc.
Para cumplir los propsitos mencionados se requieren asumir los criterios y
especificaciones considerados en el diseo y desarrollo del instrumento, los
mismos que sern detallados en la des-
98
cripcin tanto del propio instrumento

de medicin en donde se especifican
la definicin, los estndares de desempeo y la propia descripcin del instrumento en sus alcances y limitaciones,
incluyendo las partes que lo conforman, como el proceso de medicin
en si, en donde se pormenorizan los trabajos preparatorios y los ejercicios de
aplicacin, captulos 9 y 10.
Desarrollo del instrumento

de medicin
El desarrollo de instrumentos para medir el desempeo de las FESP supuso

un complejo y largo proceso de colaboracin y discusiones para arribar a la definicin de las funciones cuyo desenvolvimiento tendra que ser medido con
elementos de deslinde y operacionalizacin, tal como fue concebido a travs de
la construccin de indicadores del desempeo, las variables y las medidas que
serviran como sus verificadores. Para el
desarrollo de este instrumento se cont
con la colaboracin de la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS), el
Centro para el Control y Prevencin de
Enfermedades (CDC) y el Centro Latinoamericano de Investigacin en Sistemas de Salud (CLAISS), quienes partieron de la experiencia desarrollada en los
Estados Unidos de Amrica, a travs del
Proyecto Nacional de Medicin de Estndares y Desempeo de la Salud Pblica (NPHPSP).
ferentes ejercicios en Bolivia, Colombia

y Jamaica, en donde pudieron ser validadas las variables y los procedimientos
de medicin, para finalmente aplicarlo
en Chile de manera integral en donde se
prob el instrumento en forma completa y se puso especial atencin al manejo de los puntajes.
Cabe sealar que en el proceso de aplicacin experimental se desarrollaron di-
Por su parte, los ministros de salud asistentes al Consejo Directivo de la OPS
1. Definicin de las FESP

para la Regin de las
Amricas
A travs de una accin participativa, las
FESP fueron definidas operativamente,
de acuerdo con el marco conceptual expuesto en el captulo 6, como el conjunto de acciones realizadas por la autoridad sanitaria, tanto sustantivas como
de apoyo, que permitirn generar las
condiciones necesarias para una prctica
mejor de la salud pblica.
99
reunido en el ao 2000 aprobaron por

unanimidad una resolucin que, en lo
esencial, recomend1 instar a los Estados Miembros a:
1) Que participaran en el ejercicio regional de medicin del desempeo
de las funciones esenciales de la
salud pblica, a fin de facilitar un
anlisis del estado de la salud pblica
en las Amricas; y
2) Que utilizaran la medicin del desempeo de las funciones esenciales
de la salud pblica para mejorar el
ejercicio de la misma, desarrollar la
infraestructura necesaria para tal
efecto y fortalecer el papel rector de
la autoridad sanitaria en todos los niveles del Estado.
Resolucin CD42.R14. Funciones Esenciales de Salud Pblica. 42o Consejo Directivo

de la OPS. Washington, D.C.; 25 al 29 de
septiembre de 2000.
Asimismo, la XVI Reunin del Sector

Salud de Centroamrica y de la Repblica Dominicana (RESSCAD) acord
apoyar la propuesta de efectuar la medicin de las FESP y de fortalecer la
rectora de los ministerios de salud en
los pases de la subregin como parte del
proceso de cooperacin tcnica de la OPS
y la OMS para el fortalecimiento institucional y sectorial de la salud pblica.2
Para dar cumplimiento a los citados
acuerdos de las autoridades sanitarias
nacionales se procedi como una de las
primeras actividades, a la elaboracin de
un instrumento para hacer la medicin
del desempeo de las FESP. Para ello, se
estableci una alianza de colaboracin
entre la Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS), los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
(CDC) y el Centro Latinoamericano de
Investigacin en Sistemas de Salud
(CLAISS).
A partir de estos antecedentes normativos, una de las decisiones ms importantes adoptadas en el curso del desarrollo de la Iniciativa La Salud Pblica
en las Amricas, relacionadas especficamente con el diseo del instrumento
de medicin, tuvo que ver con la necesidad de adoptar la definicin de los indicadores y los estndares para la medicin del desempeo de las FESP que
permitieran orientar el fortalecimiento
del ejercicio de la salud pblica mediante el refuerzo de las capacidades institucionales de la autoridad sanitaria.
La lista de las FESP que se definen en el
instrumento est basada en un proceso
2
Acuerdo 14 de la XVI Reunin del Sector

Salud de Centroamrica y la Repblica
Dominicana. Tegucigalpa, Honduras; 1213
de septiembre de 2000.
exhaustivo de anlisis y reflexin colectiva, como se describi en el captulo 6.

Sin embargo, todas las definiciones estn, obviamente, sujetas a mejoras y no
pretenden representar todos los puntos
de vista que existen acerca de este tema
en el mundo de la salud pblica.
Sin perjuicio de esto ltimo, se han realizado esfuerzos encaminados a reducir
al mnimo las desviaciones y a recoger
los aspectos ms importantes expuestos
por expertos y actores vinculados a las
decisiones polticas sanitarias en cada
una de las ocasiones en que se ha contado con su opinin. Debe tenerse presente que este instrumento constituye
una primera labor de medicin del desempeo de la salud pblica en los pases de la Regin de las Amricas, tarea
que, sin duda, es mejorable en el futuro,
especialmente si los pases mantienen la
apropiacin y el perfeccionamiento del
instrumento.
2. Definicin de los
estndares de desempeo
de las FESP
La informacin obtenida con los instrumentos de medicin de este tipo que
aspiran a ayudar a la ASN a definir y
evaluar con mayor eficacia la funcin de
la salud pblica en el sector de la salud
debe mostrar una visin del objetivo
que se prev alcanzar.
As pues, del mismo modo que en otros
procesos de medicin del desempeo,
hubo que optar entre estndares aceptables y ptimos. La definicin de niveles
aceptables era difcil y necesariamente
arbitraria, pues supona o bien la eleccin de un nivel comparable al promedio hipottico de la realidad de la Re-
100
gin o bien una definicin del mnimo

requerido para ejercer una funcin
segn el juicio de un grupo de expertos.
La decisin a favor de estndares ptimos se consider ms adecuada siempre
que, obviamente, se relacionaran con la
situacin general de la Regin, ya que
esta definicin del estndar identifica
desviaciones de la situacin actual con
respecto a un punto ptimo, lo que estimula a la mejora continua, que es precisamente lo que se quiere fomentar.
Dada la heterogeneidad del ejercicio de
las FESP en el contexto de la Regin, los
estndares ptimos se definieron considerando las mejores condiciones que
puedan ser alcanzadas en todos los pases de la Regin dentro de unos plazos
razonables, lo que implic la necesidad
de confiar en la opinin de los expertos
para determinar cules son esas condiciones. Aparte de este hecho, optar por
estos ptimos razonables pareci ms
apropiado y congruente con el objetivo
de perfeccionar la infraestructura de los
servicios de salud pblica en el plazo
ms breve posible.
A partir de la seleccin de las FESP, se
procedi a determinar el estndar ptimo de su desempeo general capaz de
facilitar, para el grupo evaluador, la elaboracin de ese objetivo para el desempeo previsto de cada funcin.
A continuacin la identificacin y adjudicacin de prioridades de los indicadores fue uno de los pasos ms complejos
y difciles en el diseo del instrumento.
Los indicadores, utilizados como medidas de resumen del desempeo de cada
funcin, son el componente ms importante del instrumento y determinan
su calidad y su utilidad. En definitiva,
constituyen el corazn de la medicin.
De la determinacin de los indicadores,

surgi la identificacin de variables que
deban medirse y la descripcin de las
mediciones y submediciones, en forma
de preguntas, que permitan caracterizar
el desempeo de las funciones. Con el
fin de ayudar a la objetividad de la medicin, se incluyeron mediciones que,
en la medida de lo posible, actan como
verificadores del cumplimiento de un
desempeo adecuado.
El objetivo de esta tarea es que, mediante
la respuesta del pas a varias mediciones
y submediciones, se pueda obtener un
perfil lo ms completo posible del estado
del ejercicio de la salud pblica desde la
perspectiva nacional, en cuanto a estructura, capacidades institucionales, procesos y resultados especficos. Cuando se
evalan los indicadores y sus variables,
mediante las mediciones, ha sido importante tener en cuenta la fuente de informacin en la que se basa la respuesta.
Esta informacin debe venir del conocimiento del grupo de entrevistados clave,
seleccionados para realizar esta evaluacin, as como de la existencia de fuentes
disponibles y fcilmente accesibles de informacin, tanto de datos cuantitativos
como cualitativos.
En ltimo trmino, los indicadores
clave son capaces de relacionar los resultados con los procesos decisivos del sistema. As pues, la validez de los indicadores permitir asegurar la continuidad
de la vigencia del instrumento y mejorar en el futuro la garanta de calidad en
el ejercicio de la salud pblica.
Un primer borrador del instrumento,
que incluye la definicin de las funciones que deben ser medidas y la definicin de los estndares ptimos de los indicadores, fue compartido por el grupo
interinstitucional encargado de la elaboracin del instrumento con diversos

grupos de profesionales y expertos en
salud pblica, proceso que tuvo su culminacin formal en una reunin de la
red de instituciones y expertos convocada por la OPS con esta finalidad.3
Posteriormente, el instrumento, que
contiene los indicadores, variables y mediciones para cada uno de los indicadores, fue validado en cuatro pases de la
Regin: Bolivia, Colombia, Jamaica y
Chile. La validacin se realiz con grupos de informantes clave que incluan a
directivos de los diferentes niveles de la
autoridad sanitaria central, intermedio y local, investigadores y representantes de asociaciones de salud pblica
o de otras instituciones vinculadas con
la salud pblica. Esos ejercicios permitieron perfeccionar el instrumento de
medicin recogiendo la experiencia y la
opinin de los participantes.
3. El instrumento de
medicin de las FESP para
la Regin de las Amricas
El instrumento diseado para la medicin de las FESP en la Regin (vase el
Anexo I) tiene la estructura siguiente:
Una breve introduccin que contiene
los fundamentos de la Iniciativa y las
caractersticas del instrumento.
Las 11 funciones esenciales de la
salud pblica, cada una con su correspondiente definicin, presentadas en
3
Reunin de consulta de expertos. Funciones esenciales de la salud pblica y medicin

del desempeo del ejercicio de la salud pblica. 910 de septiembre, 1999. Washington, DC.
101
un recuadro que contiene las prcticas que identifican la labor propia de

cada FESP y los indicadores, de tres a
cinco por funcin, cada uno de los
cuales consta de:
Un estndar del indicador, que describe el ptimo de cumplimiento
deseable.
Un conjunto de variables que identifican las caractersticas operativas
del indicador que son objeto de
medicin y que se manifiesta en
un porcentaje de cumplimiento en
funcin de la respuesta dada a las
mediciones.
Un conjunto de mediciones y submediciones que sirven de verificadores del desempeo de cada variable
dentro de cada indicador, que admiten respuestas dicotmicas: afirmativas o negativas. Esta metodologa
est basada en la respuesta por consenso del grupo evaluador, o, en su
caso, cuando las opiniones eran de
importante controversia y no permitan llegar a un acuerdo, se sugera al
pas responder negativamente, con
el fin de facilitar un anlisis posterior ms exhaustivo en cuanto a la
identificacin de desviaciones con
respecto al nivel ptimo fijado.
3.1 Secciones del instrumento

El instrumento se divide en 11 secciones, una para cada funcin esencial de
la salud pblica, y cada funcin va encabezada por una definicin de un conjunto seleccionado de las capacidades
necesarias para ejercer dicha funcin, a
partir de las cuales se construyen los indicadores y sus respectivas variables y
mediciones.
A partir de esta definicin, se establecen

los indicadores para cada funcin, los
que se usan para medir la infraestructura, las capacidades institucionales, los
procesos clave y los resultados implicados, y el ejercicio descentralizado en el
desempeo de la misma. En general,
todas las funciones comienzan con indicadores de resultados intermedios, tales
como:
a favorecer conductas y ambientes

saludables
3) las capacidades institucionales para

llevar a cabo los procesos;
FESP 5: indicador Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas

de salud pblica
4) la infraestructura bsica necesaria, y

5) las competencias delegadas a los niveles subnacionales para el ejercicio
descentralizado de la funcin.
FESP 2: indicador Sistema de vigilancia para identificar los riesgos para

la salud pblica
Todas las funciones incluyen indicadores que miden la capacidad institucional

para el desempeo de las FESP, as
como indicadores destinados a medir el
apoyo tcnico a los niveles subnacionales, lo que permite evaluar las labores
realizadas a favor de la descentralizacin
y que suelen ser los ltimos indicadores
de cada funcin. Algunos ejemplos de
indicadores orientados a evaluar la capacidad institucional son:
FESP 3: indicadores Construccin

de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promocin de la salud
y Reorientacin de los servicios de
salud hacia la promocin
FESP 5: indicadores Desarrollo de la

capacidad institucional de la gestin
de la salud pblica y Gestin de la
cooperacin internacional en materia
de salud pblica
Es importante considerar que en ciertas

funciones no se consideraron algunos
indicadores por no ser pertinentes para
el momento del estudio o correspondan
a indicadores difciles de identificar; y
poco sensibles con respecto a las cinco
reas arriba indicadas; pero hay que
tomar en cuenta que en todas las funciones se tuvo como criterio el hecho
de que se cubriera la medicin de los
siguientes aspectos: resultados y procesos, capacidad institucional e infraestructura, y, tambin, las competencias descentralizadas.
FESP 6: indicador Conocimientos,

habilidades y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el
marco regulador
Cada indicador tiene, a su vez, un patrn modelo que describe con detalle
los parmetros del desempeo ptimo
de la funcin.
FESP 7: indicador Conocimientos,

habilidades y mecanismos para acercar a la poblacin los programas y los
servicios de salud necesarios
Por ltimo, se han identificado las variables que deben ser medidas para cada
uno de los indicadores y se han diseado las mediciones y submediciones
en forma de preguntas que detallan an
ms las capacidades especficas descritas
en el estndar especfico para cada medicin. Esas mediciones son las que en
definitiva dan cuenta del grado de desarrollo o el nivel acercamiento al ptimo
de desempeo idealmente esperado.
FESP 1: indicador Guas de seguimiento y evaluacin de la situacin

de la salud
FESP 4: indicadores Fortalecimiento

del poder de los ciudadanos en la
adopcin de decisiones en materia de
salud pblica y Fortalecimiento de
la participacin social en materia
de salud
A continuacin se incorporan indicadores de algunos procesos considerados
decisivos para el buen desempeo de
cada funcin esencial, como son:
FESP 1: indicador Evaluacin de la
calidad de la informacin
FESP 2: indicador Capacidad de los
laboratorios de salud pblica
FESP 3: indicador Apoyo a las actividades de promocin, elaboracin
de normas e intervenciones dirigidas
Como criterio general se establecieron,

para cada funcin, indicadores que cubran las cinco reas que determinaban
el desempeo:
1) los resultados del ejercicio de la funcin;
2) los procesos principales para lograr
tales resultados;
102
Como se describi en los prrafos previos y se ejemplifica a continuacin, el

formato del instrumento es el siguiente:
Figura 1
Formato del instrumento de medicin del

desempeo
B. Indicador:
7.1 Seguimiento y evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios
A. FUNCIN ESENCIAL
Estndar del indicador:
La ASN:
Conduce el seguimiento y la evaluacin del acceso a los servicios de atencin individual y de salud pblica
de los habitantes de la jurisdiccin, al
menos cada dos aos.
B. Indicador
Realiza la evaluacin en colaboracin

con los niveles subnacionales de la
salud pblica, con los sistemas de prestacin de atencin clnica y con otros
puntos de acceso al sistema de atencin de salud.
C. Variable
D. Medicin
E.1 Submedicin
E.2 Submedicin
A continuacin se presenta un ejemplo

que permite ver con mayor claridad lo
descrito anteriormente:
A. Funcin esencial 7:
Evaluacin y promocin del acceso
equitativo a los servicios de salud
necesarios
Definicin:
La promocin de la igualdad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos
a los servicios de salud necesarios.
El desarrollo de acciones dirigidas a
superar obstculos de acceso a las ac-
tuaciones de la salud pblica y a facilitar la vinculacin de grupos vulnerables a los servicios de salud, sin incluir
la financiacin de esta atencin.
El seguimiento y la evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios
por medio de proveedores pblicos o
privados, a travs de un enfoque multisectorial, multitnico y multicultural que permita trabajar con diversos
organismos e instituciones con el fin
de resolver las desigualdades en la utilizacin de los servicios.
La estrecha colaboracin con organismos gubernamentales y no gubernamentales para facilitar el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.
103
Determina las causas y efectos de los

obstculos de acceso, recogiendo antecedentes de los afectados por ellos, e
identifica las mejores prcticas para
reducirlos y aumentar la igualdad en
el acceso a los servicios de atencin de
salud.
Utiliza los resultados de la evaluacin
para la promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios
para toda la poblacin del pas.
Colabora con otros organismos para
asegurar el seguimiento del acceso a
los servicios de salud de grupos de
poblacin que tienen una prestacin
de servicios inferior a la necesaria
para atender sus problemas de salud.
C. Variable:
7.1.1 La ASN conduce una evaluacin
nacional del acceso a los servicios de salud
colectivos necesarios.
D. Mediciones:
La evaluacin:
7.1.1.1 Tiene indicadores para evaluar
el acceso?
7.1.1.2 Se basa en la definicin previa
de un conjunto de servicios de salud colectivos que deben ser accesibles a toda
la poblacin?
7.1.1.3 Tiene informacin disponible
de los niveles subnacionales con el fin
de realizar una evaluacin?
7.1.1.4 Se realiza en colaboracin con
los niveles subnacionales y otras entidades distintas de la ASN?
E. Submediciones:
Si es as, la evaluacin:
7.1.1.4.1 Se realiza en colaboracin
con los niveles intermedios?
con el nivel local?
Con el fin de hacer viable el proceso de

medicin, la opcin elegida se concentr
en un conjunto reducido pero representativo de indicadores, que permitieran
caracterizar adecuadamente el desempeo de las 11 funciones esenciales, y
orientaran la intervencin de un programa de fortalecimiento de la infraestructura y de los procesos significativos
para la salud pblica, desde la perspectiva del papel que le corresponde a la
ASN. En la seleccin de indicadores
de cada FESP, se incluyeron elementos
de anlisis que estuvieran significativamente vinculados a:
iii) Resultados directos o procesos
clave;
iii) La capacidad institucional o la infraestructura necesaria, y;
iii) Grado de apoyo de los niveles subnacionales para el fortalecimiento
descentralizado del ejercicio de cada
FESP
3.2 Limitaciones del

instrumento
Asimismo se defini, para cada indicador, un subconjunto limitado de variables que deban medirse y que tambin
son representativas de su funcionamiento, pero que en ningn caso dan
cuenta con detalle de todo lo que es
necesario llevar a cabo para un buen
cumplimiento de los objetivos de salud
pblica.
La tarea dirigida al desarrollo de un instrumento comn de medicin del desempeo de las FESP determina un
conjunto de lmites autoimpuestos para
el diseo y la seleccin de indicadores y
variables que, al tratar de ser representativos de la labor de la ASN, no pretenden agotar toda la variedad de la funcin y de las acciones de la ASN en
Por otro lado, es importante tener en

cuenta las restricciones impuestas por la
metodologa utilizada para la medicin,
basada en la opinin consensuada de un
grupo de expertos clave con suficiente
representacin de la realidad de la salud
pblica nacional, que fueron seleccionadas por la ASN para participar en el proceso de evaluacin. Sin embargo, la seleccin del grupo evaluador nacional no

con otras entidades gubernamentales?
con otras entidades no gubernamentales?
104
est exenta de los problemas que determinan los contextos polticos e institucionales existentes en el momento de llevar a cabo esta medicin, ni de las
caractersticas culturales relacionadas
con la evaluacin del desempeo en general de las tareas de gobierno. En este
sentido, se pueden identificar desviaciones derivadas de la seleccin del grupo
evaluador, y es tambin perfectamente
posible que el nivel de xito alcanzado
por un pas no las tendencias que se
muestran en el perfil global difiera dependiendo del momento en el que se realiz esta evaluacin, ya sea al comienzo
del perodo de gobierno, cerca del final o
en mitad de la gestin gubernamental;
as como tambin puede variar dependiendo de la mayor o menor amplitud y
complementariedad de las perspectivas
de los participantes, que principalmente
son representantes de los niveles centrales de la ASN y, en mayor o menor
grado, de los niveles subnacionales y de
algunos agentes externos a la ASN.
Como consecuencia, es importante estudiar los resultados obtenidos como
una manifestacin del conjunto de capacidades con que la salud pblica
cuenta en la actualidad en los pases
afectados, construido a partir del consenso del grupo de expertos seleccionado por la autoridad sanitaria en el gobierno en el momento de realizarse la
medicin. Aunque estos resultados pudieran diferir para un mismo pas con
respecto a los resultados que se hubieran
obtenido para un grupo distinto de expertos nacionales, lo cierto es que responden bastante fielmente a la realidad
nacional de la situacin segn lo reconocieron y manifestaron las autoridades
nacionales, y constituyen el mejor reflejo de una autoevaluacin con respecto al desempeo de las FESP, del
modo en que lo presentaron los minis-
tros de salud en los organismos directivos de la OPS. Ms all de la puntuacin especfica obtenida para cada FESP
y para cada indicador, lo importante ha
sido que las tendencias identificadas
dentro de las reas crticas fueron significativas para cada pas y, por tanto, servan como base aceptable de los procesos destinados a su mejora.
Por otro lado, el diseo del instrumento
y la metodologa de la evaluacin no
tienen la pretensin de ser definitivos,
ya que admiter la posibilidad de ajuste
o error en las respuestas especficas si se
contrasta el resultado de la medicin
con el juicio de otro observador o de un
arbitraje independiente. Las respuestas
reflejan la opinin de los participantes
respecto del ejercicio en que intervinieron, por lo que otro lector de los resultados, que crea conocer la realidad
nacional, podra diferir en su juicio respecto a esa opinin.
Sin embargo, ms all de las limitaciones en cuanto a su validez, el instrumento presenta un panorama de las
reas crticas razonablemente creble; si
bien es posible que las respuestas especficas varen si se forma otro grupo de
participantes, es de esperar que las reas
crticas sigan siendo las mismas, lo cual
confirma la validez del diagnstico integral que se ofrece.
El inters del diseo del instrumento de
medicin de las FESP, cuya metodologa
es eminentemente cualitativa, apunta a
construir una imagen sobre el estado de
las FESP dentro de cada pas. La gran
ventaja de esta medicin estriba precisamente en la capacidad que ella misma
tiene para rescatar las peculiaridades de
cada uno de los pases, as como en la
posibilidad de iniciar un anlisis ms
profundo a partir del desempeo de la
ASN en relacin con las FESP. El ejercicio de medicin y las iniciativas posteriores de los pases relacionadas con el
desarrollo de acciones dirigidas a superar
las principales reas crticas encontradas,
demuestran que estos objetivos se cumplieron plenamente.
Los problemas anteriores podran haber
sido resueltos mediante la evaluacin
externa realizada por un mismo organismo evaluador en todos los pases de
la Regin de las Amricas. Sin embargo,
el valor de los procesos de autoevaluacin, especialmente en cuanto al compromiso de las autoridades nacionales
para el fortalecimiento de las reas crticas diagnosticadas, refuerza el diseo
metodolgico elegido.
Por otra parte, se ha optado por no elaborar un indicador compuesto que abarque todas las FESP, dado que cada una
de ellas tiene valor en s misma y contempla capacidades significativas para el
desarrollo de la salud pblica en los pases correspondientes, por lo que resultara poco adecuado calcular una puntuacin unificada de todas las FESP como
manifestacin de la realidad de la salud
pblica en su conjunto dentro de cada
pas o en el total de la Regin.
El hecho de que las puntuaciones alcanzadas por cada pas sean cualitativas y no
comparables cuantitativamente entre s,
debido a que dependen de una gran variedad de factores propios de la realidad
del pas previamente sealados, y porque se quiere estimular la cooperacin
entre los distintos pases para mejorar
el desempeo de la salud pblica, es el
motivo por el que no se elabora una clasificacin de los pases segn su preocupacin mayor o menor por la salud pblica. Por el contrario, la presentacin
de los resultados aporta una visin de las
105
reas de mayor debilidad, para apoyar

as con la evidencia las polticas y los
planes de desarrollo de la salud pblica
en los contextos nacional y regional.
Sin embargo, a pesar de lo afirmado anteriormente, la presentacin del panorama del conjunto tambin permite a
los responsables de adoptar decisiones
comparar su realidad con la de los otros
pases, as como definir reas de colaboracin para los mismos propsitos de
fortalecimiento de la salud pblica en
los mbitos de su responsabilidad.
4. Anlisis de los
resultados de la medicin
Para la representacin y el anlisis de los
resultados de la medicin, se estableci
un sistema de puntuacin que permitiera cuantificar las respuestas cualitativas de las mediciones y de las submediciones. De forma complementaria, se
desarroll el criterio para su clasificacin como fortalezas o debilidades de
las puntuaciones obtenidas en los indicadores y, finalmente, para identificar
las reas de atencin e intervencin
prioritarias en los procesos siguientes de
fortalecimiento de la capacidad institucional con el fin de mejorar el desempeo de las FESP.
4.1 Puntuacin de la medicin

A continuacin se describe la metodologa que se ha utilizado para elaborar
el sistema de puntuacin a partir de
las respuestas, y que constituye la base
cuantitativa para el anlisis de los resultados en la medicin.
La puntuacin de cada uno de los indicadores que forman parte de la medicin de cada funcin se basa en la
puntuacin obtenida en las distintas
variables. Esas variables tienen la posibilidad de oscilar entre unos valores de

0,00 y 1,00, dado que se elaboran sobre
la base del valor medio de respuestas
afirmativas que aparecen en las mediciones y submediciones que se detallan
en su interior.
Las preguntas correspondientes a las
medidas y submedidas slo tienen las
alternativas de respuesta afirmativa y
negativa. Si la respuesta consensuada
era s se asignaba un valor de 1 a la
medicin o submedicin en cuestin; si
la respuesta era no se asignaba un
valor de 0 en la pregunta correspondiente y, adems, no se aceptaba en ellas
la respuesta parcial. Por esta razn, la
forma en que se construye la respuesta
colectiva para cada medida y submedida
era una cuestin significativa. Como
orientacin metodolgica para este ejercicio de medicin, se propuso a los pases que en caso de no lograrse una respuesta de consenso de todo el grupo, al
menos el 60% de los participantes deberan estar a favor de la opcin s
para que la respuesta colectiva a la pregunta fuera afirmativa.
La puntuacin de cada indicador y sus
variables se ha calculado segn el porcentaje de las respuestas afirmativas a las
mediciones y submediciones. Se asigna
esta puntuacin a cada indicador y, finalmente, se usa para calcular el promedio del nivel de desempeo de cada funcin de la salud pblica.
Para facilitar la medicin, el instrumento se ha apoyado en un programa
informtico especfico que permite el
clculo directo de la puntuacin final de
cada variable en funcin de las respuestas a las medidas y submedidas que la
componen y, a partir de esto, facilita el
clculo automtico de la puntuacin de
los indicadores y las funciones, y su re-
presentacin grfica. La utilizacin del

mismo programa informtico en todos
los ejercicios de medicin permiti que
la recopilacin de la informacin se
hiciera de manera instantnea y utilizando los mismos criterios.
Para esta primera medicin en los pases
de la Regin de las Amricas, se ha optado por una modalidad de puntuacin
en la que todas las funciones, indicadores, variables y medidas tienen el mismo
peso relativo, aunque esto puede ser
modificado en el futuro. Esta decisin
se bas en la dificultad para determinar
a priori pesos relativos diferentes para
cada funcin o para los diferentes indicadores y variables, ya que resulta ms
lgico intentarlo desde la realidad de
cada pas, una vez realizada esta medicin sin diferenciar el peso relativo de
cada una de las preguntas.
En primer lugar, el anlisis de los resultados de cada pas en que se efecta la
medicin lo ha realizado el equipo responsable constituido para cada pas y
para ello ha contado con el apoyo de los
instrumentos de sntesis que se ponen a
disposicin del pas y que se adjuntan
en un anexo.
Para la interpretacin global del desempeo alcanzado por cada pas, se propuso la siguiente escala, que sirve de
gua convencional:
76 100% (0,76 a 1,0)
Cuartil de desempeo ptimo
51 75% (0,51 a 0,75)
Cuartil de desempeo medio superior
26 50% (0,26 a 0,50)
Cuartil de desempeo medio inferior
0 25% (0,0 a 0,25)
Cuartil de desempeo mnimo
106
Aunque se reconoce que el mecanismo

de puntuacin no es todava exacto en su
totalidad, resulta suficiente para identificar las fortalezas y debilidades del sistema, as como para permitir el anlisis
de las FODA (fortalezas, oportunidades,
debilidades y amenazas) del sistema de
salud pblica de los pases correspondientes, especialmente desde la perspectiva de un proceso sistemtico y continuo de desarrollo. Por otra parte, la
utilizacin del instrumento en sucesivas
mediciones permitir identificar la evolucin de las debilidades en la infraestructura del sistema de salud pblica y
permitir orientar mejor las sucesivas intervenciones recomendadas para el fortalecimiento de la capacidad institucional.
4.2 Identificacin de las reas

de intervencin
Para la elaboracin de planes de desarrollo de la capacidad institucional de la autoridad sanitaria orientados a mejorar el
ejercicio de las FESP que son de su competencia, que es el objetivo inmediato
de este ejercicio de medicin del desempeo, se parte de dos premisas bsicas:
a) Favorecer el desarrollo de la capacidad institucional en materia de salud
pblica, lo que implica un abordamiento integral, mas que por medio
de intervenciones aisladas, de los
mbitos especficos de cada funcin.
Para tal finalidad se ha realizado una
integracin de los indicadores de todas las funciones en las reas estratgicas de intervencin.
b) Las intervenciones para el desarrollo
institucional deben estar destinadas
a superar las deficiencias, haciendo
uso, a su vez, de las fortalezas. Para
clasificar el desempeo en los distintos indicadores como fortalezas o debilidades, se requiere un valor de re-
ferencia que deber ser identificado

por cada pas en los diferentes momentos del proceso, en funcin del
nivel de desempeo y de las metas de
desarrollo. Los criterios fundamentales para establecer dicha lnea de referencia son, por un lado, que no se
acepten ni consoliden las deficiencias
diagnosticadas y, por otro, que represente un desafo alcanzable y un estmulo razonable en relacin con la
labor continua de mejora.
A partir de las caractersticas de los indicadores utilizados para la medicin
de las FESP en los cinco aspectos que
determinan el nivel de desempeo, es
decir, resultados, procesos, capacidades,
infraestructura y descentralizacin, fue
posible identificar tres grandes grupos
de indicadores que representan reas estratgicas de intervencin susceptibles
de ser incluidas en los programas de fortalecimiento de la salud pblica. Dichas
reas estratgicas son las siguientes:
1) rea de intervencin para el cumplimiento de resultados y procesos
clave, que es el componente fundamental mediante el que se manifiesta la labor
de la autoridad sanitaria en materia de
salud pblica y, consecuentemente,
debe ser el objeto central de las intervenciones para mejorar su desempeo.
Est relacionado con la eficacia, es decir
con los resultados, y tambin con la eficiencia o los procesos con que se
realizan las funciones que competen a la
autoridad sanitaria en materia de salud
pblica. Por tanto, una ejecucin adecuada de los procesos clave permitir el
xito en cuanto a resultados previstos de
la labor desempeada por la ASN en
materia de salud pblica. Para ello, este
mbito se concentra principalmente en
reas crticas que requieren las intervenciones y el seguimiento de tipo gerencial para mejorar el desempeo de las
FESP en los pases correspondientes,

tales como:
Articular la salud pblica con las polticas pblicas a travs de la definicin de los objetivos sanitarios, la
comprensin, el anlisis, el fomento,
la contribucin y la negociacin de
las polticas, as como de su traduccin jurdico-normativa.
Facilitar el papel de la poblacin no
slo como objeto la salud de la
poblacin sino igualmente como
sujeto actor de la salud pblica es
decir, la salud para la poblacin,
que incluye el desarrollo y el fortalecimiento de la promocin de la salud,
de la construccin de entornos saludables y libres de riesgos o daos para
la salud colectiva, y el desarrollo de la
ciudadana y de la capacidad de participacin y de control social.
Asegurar la garanta del acceso equitativo y de calidad a los servicios de salud
necesarios para toda la poblacin y mejorar la satisfaccin de los usuarios.
Promover y aprovechar el reconocimiento del carcter intersectorial y la
elaboracin de alianzas para mejorar
los xitos de la salud pblica.
2) rea de intervencin para el desarrollo de capacidades institucionales y
de infraestructura, entendidas como la
suficiencia cualitativa y cuantitativa de
las capacidades humanas, tecnolgicas,
de conocimientos y de recursos necesarias para el desempeo ptimo de las
funciones que son competencias de la
autoridad sanitaria en materia de salud
pblica. La dotacin adecuada y el desarrollo de tales capacidades y recursos
condicionan el cumplimiento de las
funciones y la consecucin de los resultados previstos dentro de la labor de-
107
sempeada por la ASN en la salud

pblica. Por otro lado, este tipo de intervenciones es fundamentalmente de
inversin, en su sentido ms amplio, y
contemplan aspectos tales como:
El fortalecimiento de la organizacin
institucional.
La potenciacin de la capacidad de
gerencia.
El desarrollo de los recursos humanos.
La asignacin y la organizacin del
presupuesto en funcin del desempeo de las FESP.
El fortalecimiento de la capacidad de
la infraestructura institucional.
El desarrollo y la ampliacin tecnolgica de los sistemas de informacin,
gestin y operacin.
3) rea de intervencin para el desarrollo de competencias descentralizadas, relacionadas con actuaciones dirigidas a transferir facultades, competencias,
capacidades y recursos a los niveles subnacionales, y a apoyarlos para fortalecer
el ejercicio descentralizado de la autoridad sanitaria en materia de salud pblica,
de acuerdo con los requisitos de modernizacin del Estado y del sector de la
salud. Esto requiere, principalmente, intervenciones que apunten a la reorganizacin de la autoridad en combinacin con
la poltica nacional de descentralizacin.
A continuacin se presentan con detalle
los indicadores seleccionados para cada
rea de intervencin estratgica.
Con el propsito de facilitar la consolidacin de los resultados de las distintas
evaluaciones en los pases de la Regin
Cuadro 1
Indicadores para cada FESP segn el rea de intervencin estratgica
FESP
Cumplimiento de
resultados y
procesos clave
1. Seguimiento, evaluacin
y anlisis de la situacin
de salud
1.1 Guas de seguimiento y

evaluacin del estado
de salud.
Desarrollo de
capacidades e
infraestructura
1.3 Apoyo experto y
recursos para el
seguimiento y la
evaluacin del estado
de salud
1.2 Evaluacin de la calidad

de la informacin
1.4 Soporte tecnolgico

para el seguimiento y
la evaluacin del
estado de salud
2. Vigilancia de la salud
pblica, investigacin y
control de riesgos y
daos en salud pblica
2.1 Sistemas de
vigilancia para
identificar amenazas
a la salud pblica
2.2 Capacidad y
conocimientos en
epidemiologa
2.3 Capacidad de los
laboratorios de
salud pblica
2.4. Capacidad de
respuesta oportuna y
eficaz para el control
de problemas de salud
pblica
3. Promocin de la salud
3.1 Apoyo a actividades de

promocin de la salud,
elaboracin de normas
e intervencin a favor
de comportamientos y
ambientes saludables
Desarrollo de
competencias
descentralizadas
1.5 Asesora y apoyo
tcnico a los niveles
subnacionales de salud
pblica para el
seguimiento, la
evaluacin y el anlisis
de la situacin
2.5 Asesora y apoyo

pblica en cuestiones
de vigilancia,
investigacin y control
de riesgos y daos
3.5 Asesora y apoyo

subnacionales para
fortalecer las
intervenciones sobre la
promocin de la salud
3.2 Desarrollo de alianzas

sectoriales y
extrasectoriales
3.3 Planificacin y
coordinacin nacional
de estrategias de
informacin, educacin
y comunicacin social
para fomentar la salud
3.4 Reorientacin de los
servicios hacia la
promocin
4. Participacin de los
ciudadanos en la salud
4.1 Fortalecimiento
del poder de los
ciudadanos en las
decisiones en materia
de salud pblica
4.3 Asesora y apoyo

subnacionales
para fortalecer la
participacin social
en la salud
4.2 Fortalecimiento de la
participacin social en
la salud
108
Cuadro 1
(continuacin)
FESP
Cumplimiento de
resultados y
procesos clave
Desarrollo de
capacidades e
infraestructura
capacidad institucional
de gestin de sistemas
de salud pblica
Desarrollo de
competencias
descentralizadas
5. Desarrollo de polticas
y de la capacidad
institucional de planificacin y gestin en
materia de salud pblica
5.1 Definicin nacional y

subnacional de los
objetivos en materia de
salud pblica
5.2 Desarrollo, seguimiento
y evaluacin de las
polticas de salud
pblica
5.4 Gestin de la
cooperacin
internacional en la
salud pblica
6. Fortalecimiento de la
de reglamentacin y
fiscalizacin en materia
de salud pblica
6.1 Revisin peridica,

evaluacin y
modificacin del
marco regulador
6.3 Conocimientos,
aptitudes y
mecanismos para
revisar, perfeccionar y
hacer cumplir el marco
regulador
6.4 Asesora y apoyo

subnacionales de
salud pblica para
la generacin y
fiscalizacin de leyes
y reglamentos
7. Evaluacin y promocin
del acceso equitativo a
los servicios de salud
necesarios
7.1 Evaluacin del acceso a

los servicios necesarios
7.2 Conocimientos,
aptitudes y
mecanismos para
acercar los programas
y servicios de salud a
la poblacin
7.4 Asesora y apoyo

pblica en la
promocin del acceso
equitativo a los
servicios de salud
8. Desarrollo de los
recursos humanos y
de la formacin en
salud pblica
8.2 Mejora de la calidad

del personal
8.1 Caractersticas del

personal que trabaja
en la salud pblica
8.5 Asesora y apoyo

subnacionales para el
desarrollo de los
recursos humanos
9. Garanta y mejoramiento
de la calidad de los
servicios de salud
9.1 Definicin de
estndares y evaluacin
para el mejoramiento
de la calidad de los
servicios individuales y
colectivos
6.2 Hacer cumplir la

normativa en materia
de salud
7.3 Fomento y actuacin

para mejorar el acceso
a los servicios
necesarios
8.4 Perfeccionamiento de
los recursos humanos
destinados a la cesin
de servicios apropiados
a las caractersticas
socioculturales de los
usuarios
8.3 Educacin continua y

de postgrado en salud
pblica
9.3 Sistemas de
gestin tecnolgica
y evaluacin de
tecnologas en materia
de salud para apoyar
la adopcin de
decisiones en salud
pblica
9.2 Mejora de la
satisfaccin de los
usuarios con respecto
a los servicios
5.5 Asesora y apoyo

subnacionales en el
desarrollo de polticas y
de la planificacin y
gestin de la salud
pblica
9.4 Asesora y apoyo

con el fin de asegurar la
calidad de los servicios
(continuacin)
109
Cuadro 1
(continuacin)
FESP
10. Investigacin en materia
de salud pblica
11. Reduccin del impacto
de las emergencias y los
desastres en la salud
Cumplimiento de
resultados y
procesos clave
Desarrollo de
capacidades e
infraestructura
10.1 Desarrollo del

programa de
investigacin en
materia de salud
pblica
de investigacin
11.1 Gestin de la reduccin

del impacto de las
emergencias y los
desastres
Desarrollo de
competencias
descentralizadas
10.3 Asesora y apoyo
tcnico a la
investigacin en los
niveles subnacionales
de salud pblica
11.4 Asesora y apoyo
subnacionales con
el fin de conseguir la
reduccin del impacto
de las emergencias y
los desastres en la
salud
11.2 Desarrollo de normas

y alineamientos que
apoyen la reduccin
del impacto de las
emergencias y los
desastres en la salud
11.3 Coordinacin y alianzas
con otros organismos e
instituciones
de las Amricas y con el fin de facilitar

la formulacin de un plan de actuacin
regional, se ha efectuado la clasificacin
de fortalezas y debilidades a partir de las
mediciones obtenidas en estas primeras
aplicaciones, estableciendo como valor
de referencia convencional el promedio
de los resultados globales en las 11 funciones; de forma que la mitad de los in-
dicadores queden clasificados como debilidades que deben ser superadas. Hay
que tomar en cuenta que a pesar del uso
uniforme de este criterio para la evaluacin regional, puede ser posible que las
autoridades nacionales determinen un
nivel de referencia diferente, y puedan
ser ms o menos exigentes en algunas
valoraciones especficas de acuerdo a su
110
inters. Debemos recordar que este ejercicio tiene como principal propsito a
la autoevaluacin, por lo tanto, cada
pas puede dirigir los esfuerzos nacionales con distinto nfasis, de acuerdo a su
particular propsito hacia la mejora del
10
Proceso
de medicin
Es necesario destacar que el instrumento de medicin fue diseado por

grupos de expertos de los diferentes pases de la Regin y por el personal de la
(OPS), los Centros de Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de Amrica y del Centro Latinoamericano de Investigacin en Sistemas
de Salud (CLAISS), con la finalidad de
que fuera aplicado por un conjunto de
actores nacionales clave quienes, mediante la elaboracin de respuestas de
consenso a las medidas establecidas, fueran dando cuenta del perfil del desempeo de las FESP en su respectivo pas.
Se debe tomar en cuenta que durante
todo el proceso, se cont con el respaldo
y el apoyo de cada una de las instituciones participantes mencionadas, junto
con la contribucin y conduccin de las
autoridades sanitarias nacionales quienes han sido un factor invaluable para el
logro de los objetivos del proceso de
medicin. Fue as, mediante esta frmula de colaboracin entre mltiples
instituciones, como se pudo elaborar la

medicin en cada pas, disponiendo de
una gua de aplicacin orientadora que
permitiera homogeneizar y dar unidad
normativa al proceso de medicin de las
FESP.
Hay que considerar que en este primer
ejercicio el principal propsito de la medicin de las FESP ha sido la autoevaluacin del desempeo de la ASN, que
constituye la institucin responsable de
la rectora, lo que implica, como fue
mencionado en la Parte I del libro, la
responsabilidad de cumplir con otras
grandes atribuciones como son la definicin de polticas de salud, la modulacin
del financiamiento, el aseguramiento de
los servicios y la reglamentacin del sector salud y que, como ya se ha sealado,
en la mayora de los pases de la Regin
corresponde a la denominacin de Ministerio de Salud (MINSA), o secretara
de salud (SS).
En funcin de que el trabajo de la ASN
en salud pblica implica la colaboracin
111
de una amplia gama de instituciones

gubernamentales y no gubernamentales
considerando desde luego a las universidades, los centros de investigacin
en salud, as como los proveedores de
servicios pblicos y privados, sin dejar
de incluir tambin a sectores del gobierno dedicados a otras reas de colaboracin como la educacin y el medio
ambiente, la medicin del desempeo de las FESP se ha realizado por un
grupo de actores clave, capaces de representar, lo ms fielmente posible, al
amplio y diverso panorama de la salud
pblica en cada contexto nacional.
Debido a la complejidad que implica
un proceso de autoevaluacin y de
construccin de consensos para la medicin del desempeo de las FESP, fue
necesario realizar previamente un esfuerzo de sensibilizacin e induccin a
los ministerios o secretaras de salud
sobre la importancia y trascendencia del
tema y los contenidos de la metodologa, para dar paso a la preparacin de un
grupo de facilitadores que tuvieran el
conocimiento y la capacidad de apoyar

las mediciones nacionales, con el fin de
asegurar una correcta ejecucin y un
mayor control del proceso, que permitiera dar confiabilidad a los resultados.
En trminos generales, los pasos que se
han seguido para realizar la aplicacin
del instrumento en cada pas corresponden a los siguientes:
a) Adopcin de un acuerdo poltico
entre la OPS y el gobierno para la
realizacin del ejercicio.
b. Formalizacin de un acuerdo entre
la OPS y el ministerio de salud para
efectuar el ejercicio.
c. Identificacin del personal del ministerio de salud que asumira las
responsabilidades para la preparacin y ejecucin del ejercicio.
d. Desarrollo de un ciclo de reuniones
entre ambas contrapartes en las que
se debati sobre:
La filosofa que subyace en la Iniciativa La salud pblica en las
Amricas.
Las caractersticas y detalles de la
elaboracin del instrumento de
medicin.
La necesidad de adelantarse a los
problemas con el fin de controlar
los riesgos potenciales que pueden
presentarse durante la preparacin
y ejecucin del ejercicio, tales
como:
El temor infundado de lo que
podra implicar una supuesta
evaluacin externa de la gestin superior de salud y de la de
cada responsable de las reas

abordadas en forma especfica
por el instrumento.
El temor a que la evaluacin
d paso a una clasificacin de
los pases de la Regin segn su
grado de apoyo al ejercicio de la
salud pblica.
e) Seleccin de participantes en el ejercicio como competencia exclusiva
de la Autoridad Sanitaria Nacional.
El perfil de los participantes sugerido fue orientado a que el ministerio los pudiera seleccionar buscando
la mayor representatividad e interdisciplinariedad en la composicin
del grupo, asegurando la procedencia plural de sus integrantes, segn
su pertenencia al nivel central o subnacional de la estructura de la ASN,
as como su adscripcin a instituciones no gubernamentales o de carcter acadmico.
f ) Preparacin de los aspectos logsticos del ejercicio. Aqu se incluyeron
actividades tales como seleccin del
lugar y precisin de fechas, convocatoria de los participantes, financiacin de la estancia para los que procedan de lugares alejados a la sede,
apoyo secretarial, insumos, infraestructura informtica, etctera.
g) Realizacin del ejercicio de medicin. Este fue el ejercicio propiamente dicho, en donde con la metodologa de taller y la gua de
aplicacin se reuna a todos los participantes implicados, para realizar la
tarea de contestar el instrumento de
medicin en forma exclusiva e intensiva. Fue as como, una vez conformados los equipos, durante un promedio de tres das de actividad los
112
participantes se centraron en el ejercicio de medicin, a travs de la estructuracin de una respuesta consensuada de cada una de las preguntas
aplicando las mediciones y submediciones contenidas en los indicadores de las 11 funciones esenciales.
1. Descripcin del
proceso de preparacin y
medicin del desempeo
de las FESP en los pases
de la Regin
La responsabilidad de organizar el
apoyo a la medicin en la Regin de las
Amricas le correspondi a la Divisin
de Desarrollo de Sistemas y Servicios de
Salud (HSP) de la OPS, cuyas principales funciones fueron:
a) impulsar, en estrecha colaboracin
con las autoridades sanitarias nacionales, la aplicacin del instrumento
en todos los pases de la Regin;
b) apoyar el proceso de medicin nacional a travs de las delegaciones de
la OPS en cada pas;
c) colaborar en la formacin del conjunto de facilitadores que participaran en la aplicacin;
d ) recoger las evaluaciones realizadas en
cada pas; y, por ltimo,
e) sistematizar y analizar la informacin
recibida, as como elaborar los informes de los resultados del ejercicio de
medicin del desempeo de las FESP
en la Regin de las Amricas.
Se debe resaltar que el proceso ha implicado un esfuerzo de interlocucin en diferentes idiomas que incluy un ejercicio
de intercambio y coherencia lingstica y
conceptual en ingls, francs, portugus

y holands, tanto para la formulacin y
aplicacin del instrumento de medicin,
como para la ejecucin del programa informtico, el anlisis de resultados y la
elaboracin del informe final.
As fue como tomando como base el establecimiento de los acuerdos del Consejo Directivo de la OPS, y habiendo
constituido y validado el instrumento
de medicin, se puso en prctica el proceso de implantacin del ejercicio de
autoevaluacin en cada uno de los pases de la Regin, concretndose las siguientes etapas:
1.1 Capacitacin de facilitadores
1.2 Conformacin del grupo de
participantes
1.3 Organizacin y desarrollo de los
ejercicios de medicin
1.1 Capacitacin
de facilitadores
Como primer paso se procedi a la seleccin y formacin de facilitadores que
tuvieran el liderazgo y el conocimiento
apropiado para apoyar el ejercicio de
aplicacin del instrumento; para ello se
tom en cuenta el hecho de que los trabajos se realizaran en el contexto de un
proceso de medicin novedoso, en
donde las tareas de ponderacin implicaban un alto grado de complejidad por la
necesidad de integrar respuestas de consenso, que provenan de los grupos de
informantes cuya conformacin era heterognea, ya que respondan a diferentes disciplinas de formacin, as como a
distintos niveles de conocimiento, experiencia, responsabilidad e inters, lo que
permitira que fueran lo suficientemente
representativos de la realidad que existe
en el ejercicio de la salud pblica de cada
pas.
Cuadro 1
Talleres de formacin de facilitadores en la

aplicacin del instrumento
Subregin
Fecha del taller
Participantes
Centroamrica/Costa Rica
Sudamrica/Argentina
Caribe anglfono/Jamaica
Caribe francfono/Hait
Total de facilitadores formados:
68 de marzo de 2001
2931 de mayo de 2001
1620 de octubre de 2001
57 profesionales
59 profesionales
24 profesionales
14 profesionales
154 profesionales
Cuadro 2
Talleres de formacin de facilitadores en la

Pas
Fecha del taller
Participantes
Puerto Rico
Brasil
Paraguay
Curaao
14 de agosto de 2001
912 de enero de 2002
1416 de noviembre de 2001
15 profesionales
15 profesionales
50 profesionales
7 profesionales
Bajo estas premisas fue como se desarrollaron talleres subregionales en Argentina, Costa Rica, Hait y Jamaica,
obtenindose como resultado la conformacin de un equipo de por lo menos
tres expertos de los ministerios de salud
de cada pas, que tenan la distincin de
haber sido nombrados por el ministro
o secretario de salud correspondiente.
Cabe destacar que este trabajo y todo el
proceso de medicin hasta la conclusin
de los informes estuvo respaldado por el
personal de las delegaciones nacionales
de la OPS en los mismos pases, quienes
formaron parte del ncleo principal
encargado de formular el programa de
trabajo y realizar los preparativos requeridos para llevar a cabo el proceso de
medicin de las FESP.
A este grupo central se incorporaron,
posteriormente, otros funcionarios nacionales que fueron formados con el fin
de ampliar el grupo de facilitadores,
113
para lo cual se realizaron nuevos talleres

de capacitacin en Brasil, Puerto Rico,
Paraguay, como se detalla en el cuadro y
Curaao.
1.2 Conformacin del grupo

de participantes
En atencin al mandato del Consejo
Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), sobre la importancia de que esta medicin fuera un
ejercicio de autoevaluacin, es necesario
reiterar el respeto absoluto que se sigui
para salvaguardar la autonoma de la
ASN en la definicin de los participantes, en funcin de la recomendacin
presentada1 y de las consideraciones
tcnicas y polticas que eran de su exclusiva responsabilidad. Con esto toma
1
El equipo responsable de la Iniciativa confeccion un perfil de participantes que le fue

recomendado a cada ASN.
mayor dimensin la labor dirigida a lograr la efectiva apropiacin por parte de

cada ASN sobre el instrumento y el proceso de medicin, y en consecuencia de
los resultados obtenidos, de manera que
se pudiera asegurar la subsecuente implantacin de estrategias y acciones destinadas a atender las reas crticas que
present su perfil de desempeo.
Por lo consiguiente, los ministerios de
salud participantes de cada pas en la
Regin, seleccionaron a un conjunto de
tcnicos y profesionales procedentes de
diversas instituciones representativas de
los sectores relacionados con la salud
pblica, quienes se integraron en grupos de trabajo y asumieron la responsabilidad de contestar a las preguntas contenidas en el instrumento de medicin,
bajo una concepcin de colaboracin
honesta y en un esquema de participacin activa y ordenada.
En cada uno de los 41 pases se puso especial atencin en asegurar un balance
en la participacin de profesionales de
la ASN de los niveles identificados
como nacional y subnacional, en donde
se enfatizaba la necesidad de contar con
la presencia representativa de informantes de los niveles intermedios es decir,
departamentales, estatales o provinciales e, incluso, en ocasiones del nivel
local, promoviendo la incorporacin de
representantes del sector acadmico y
de las reas de investigacin, as como
de las instituciones y organismos pblicos y privados que realizan la atencin
de salud y de la seguridad social, incluyendo a organismos no gubernamentales, y a otros actores de la salud pblica
nacional.
Contando con la ayuda y la coordinacin de las delegaciones de la OPS, se
logr que un conjunto representativo de
Cuadro 3
Talleres nacionales y participantes en la medicin

del desempeo de las FESP
Pas
Total de
participantes
Fechas
Anguila
2931 de enero de 2002
Antigua y Bermuda
2022 de febrero de 2002
Argentina
Araba
2021 de marzo de 2002
Bahamas
23 de mayo de 2002
Barbados
2527 de marzo de 2002
Belice
2527 de julio de 2001
Bolivia
Brasil
1517 de abril de 2002
Colombia
1921 de septiembre de 2001
Costa Rica
Cuba
Curaao
Chile
1315 de diciembre de 2000
Dominica
Ecuador
El Salvador
Granada
Guatemala
Guyana
Hait
2426 de junio de 2002
Honduras
68 de junio de 2001
Islas Vrgenes
57 de marzo de 2002
Isla Caimn
Jamaica
Mxico
Montserrat
Nicaragua
Panam
Paraguay
Per
Puerto Rico
Repblica Dominicana
Saint Kitts y Nevis
Santa Luca
San Vicente
y las Granadinas
28 de enero1 de febrero de 2002
Suriname
Trinidad y Tabago
27 de febrero1 de marzo de 2002
Islas Turcas y Caicos
31 de abril1 de mayo de 2002
Uruguay
Venezuela
Total de participantes en la medicin de la Regin
actores clave participaran en la aplicacin del instrumento hasta cubrir el

total de las 11 funciones. Este esfuerzo
realizado por los pases de la Regin
para asegurar los resultados comprometidos se pone de manifiesto en el listado
siguiente, en el que, si bien el nmero y
el perfil puede tener a primera vista una
114
19 participantes
30 participantes
35 participantes
25 participantes
71 participantes
36 participantes
31 participantes
54 participantes
60 participantes
66 participantes
48 participantes
56 participantes
16 participantes
40 participantes
25 participantes
56 participantes
55 participantes
35 participantes
30 participantes
24 participantes
29 participantes
24 participantes
27 participantes
27 participantes
31 participantes
40 participantes
25 participantes
46 participantes
93 participantes
108 participantes
155 participantes
154 participantes
102 participantes
41 participantes
27 participantes
28 participantes
36 participantes
42 participantes
23 participantes
45 participantes
83 participantes
1.997 personas
apariencia discordante, esto se debe a las

particularidades propias de cada pas y a
la decisin exclusiva de los ministerios
para efectuar la convocatoria.
Para complementar la descripcin anterior por lo que se refiere a la representatividad, se presenta a continuacin un
Cuadro 4
Perfil de los participantes que evaluaron el desempeo de las FESP en los pases
de la Regin
Categora
ASN: representantes del
Nivel nacional
54% de los participantes de la ASN
ASN: representantes de los

46% de los participantes de la ASN
Otras instituciones
15% de todos los participantes
Tipo de participantes
Ministros o secretarios de salud

Asesores de ministros
Secretara de polticas de salud
Secretara de gestin en inversiones en salud
Consejo Nacional de Salud
Consejo Nacional de Secretaras Municipales de Salud
Directores de departamentos de administracin
Directores generales de programas de salud y del ambiente
Directores de promocin
Directores de desarrollo de los servicios de salud
Directores de programas nacionales de vigilancia de la salud
Directores de desarrollo de recursos humanos
Directores de reas de planificacin y desarrollo institucional
Directivos de centros nacionales de epidemiologa
Unidad de comunicacin social
Secretaras de salud provinciales o estaduales

Directores de regiones sanitarias
Delegados subregionales
Coordinadores regionales o provinciales
Directores de APS
Directores de salud municipales
Directores de hospitales nacionales
Directores de hospitales provinciales
Jefes de unidades clnicas
Ministerio de Accin Social

Ministerio de Trabajo
Ministerio de Agricultura y Ganadera
Ministerio de Hacienda o sus equivalentes
Secretaras de Asistencia Social
Sindicatos
Representantes de colegios profesionales (mdicos, otros profesionales de la salud,
abogados, etc.)
Organizaciones no gubernamentales
Cruz Roja
UNICEF
Organismo Alemn para la Cooperacin Tcnica
(GTZ)
Intendentes
Alcaldes
Representantes de pueblos indgenas
Escuelas de salud pblica
Representantes de universidades del pas
Representantes de institutos de estadsticas vitales
Institutos de ciencia y tecnologas
Iglesias
Escuelas nacionales de enfermera
Seguros sociales, institutos de seguros sociales
Oficinas del Defensor del Pueblo o de los Ciudadanos
Sanidad militar, centros mdicos navales y de las fuerzas areas.
Institutos nacionales de diabticos, de cardiologa, de SIDA, de control de drogas y
adicciones, etc.
cuadro que resume el tipo de participantes que asistieron a los ejercicios de medicin del desempeo de las FESP. Si
bien la naturaleza de los participantes
variaba entre los distintos pases, es im-
portante sealar que en todos los casos

exista una amplia gama de profesionales
capaces de responder apropiadamente
sobre el desempeo que registran las diferentes funciones de la salud pblica.
115
Por otra parte, es necesario considerar

que se procur contar con una amplia
representatividad de las diversas disciplinas vinculadas a la labor de la salud
pblica: epidemilogos, salubristas, eco-
nomistas de la salud, abogados, y especialistas en promocin de la salud, participacin social, sistemas de informacin
en materia de salud, laboratorios de
salud pblica, recursos humanos, comunicaciones y relaciones pblicas, salud
ambiental, emergencias y desastres, planificacin, etctera. A la vez que se hizo
un esfuerzo por asegurar la representatividad intersectorial en la materia segn
la estructura y organizacin de cada pas.
Organizacin y desarrollo
de los ejercicios de medicin
Entre abril de 2001 y junio de 2002
es decir, durante quince meses de trabajo continuado se llevaron a cabo
un total de 41 talleres nacionales de
medicin del desempeo de las FESP.
Todos ellos contaron con una amplia
participacin del grupo seleccionado
para el ejercicio que, cabe aclarar en algunos casos por lo numeroso de los grupos fueron divididos en subgrupos asegurndose que en su conjunto fueran
encargados de dar respuesta a las distintas secciones del instrumento de medicin; identificadas por las 11 funciones
esenciales. En trminos generales, los
grupos de respuesta tuvieron una configuracin similar, contando en cada uno
de ellos con la representacin de los diversos sectores y disciplinas que conforman o son afines a la salud pblica y
que fueron oportunamente convocados.
Es necesario destacar que durante todo
el proceso se cont con el firme respaldo de los ministros de salud, que dieron todo su apoyo a la Iniciativa. Cabe
sealar que como apoyo adicional un
equipo de dos o tres expertos de las instituciones participantes en el diseo del
instrumento de medicin intervinieron
como facilitadores externos para otorgar
un mayor respaldo a cada uno de los
ejercicios.
Para abrir el proceso, los ministros de

salud de los pases convocaron a una reunin de trabajo destinada a obtener respuestas a las preguntas contenidas en el
instrumento de medicin. Por el carcter
de automedicin del desempeo de las
funciones esenciales de la salud pblica,
y para procurar una familiarizacin de
los participantes con los instrumentos, se
anexaban a la convocatoria los documentos bsicos para el desarrollo del ejercicio
y, en general, se procur seleccionar un
sitio con las caractersticas y el ambiente
apropiado para que el grupo de autoevaluacin se pudiera concentrar exclusivamente en la medicin de las FESP durante el transcurso del taller, mismo que
tena una duracin de dos a tres das.
Para el proceso de medicin se estableci en cada pas un ncleo coordinador,
el cual fue responsable de elaborar la
respuesta sobre los aspectos generales y
particulares del instrumento. Adems,
como tambin ya se coment, se cont
con la participacin de actores clave, expertos o especialistas conocedores del
rea y del proceso, que aportaron informacin complementaria de especial
valor para el logro de la medicin de
cada funcin, tanto en lo general como
en lo especfico. Un aspecto destacable
sobre la medicin, fue el esfuerzo dirigido a la elaboracin de respuestas de
consenso a partir del punto de vista de
diferentes actores, de modo que el instrumento no se convirtiese en una herramienta dirigida exclusivamente a los
expertos de cada una de las FESP, sino
que se obtuviese una visin lo ms representativa posible acerca de las diferentes reas del nivel nacional o subnacional, que revelara de manera integral
el desempeo nacional.
Es importante insistir en que uno de los
objetivos principales de esta medicin
116
ha sido lograr que cada pas se apropie

del instrumento, con el fin de poderlo
perfeccionar si lo considera necesario
para posteriores ejercicios de seguimiento en su territorio, por lo que la
designacin y formacin de facilitadores nacionales que posteriormente pudieran hacer un seguimiento del uso del
instrumento resultaron fundamentales.
Para ello, en diversos pases se llev a
cabo un ciclo de reuniones para lograr
que los facilitadores locales se hicieran
cargo de la Iniciativa y fueran responsables de realizar la medicin.
Cabe mencionar que, en la mayora de
las aplicaciones, los participantes llevaron al encuentro la informacin que
consideraron pertinente como apoyo a
las respuestas que iban efectuando a
cada una de las preguntas contenidas en
el instrumento. Esta informacin pudo
ser puesta a disposicin del equipo responsable de la medicin de las FESP, especialmente en lo relacionado con las
preguntas especficas definidas como medios de verificacin.
Como criterio general, y dada la limitacin del tiempo disponible para la aplicacin total del instrumento, en los
casos en que no se obtuviera mayora se
adopt el criterio de tratar de lograr el
consenso mediante un par de rondas de
votacin y exposiciones; si, una vez finalizada la discusin en grupo, se continuaba sin llegar al consenso mayoritario, la respuesta se consideraba como
negativa; esto en funcin de que ante la
duda sobre el desempeo era preferible
asumirla como una deficiencia que haba que superar.
La elaboracin del consenso permiti a
aquellos que tenan puntos de vista diferentes sobre el grado de desarrollo de la
salud pblica de su pas, hacer su apor-
tacin e informar a los que no estuvieran familiarizados con una funcin en

particular. Sin embargo, hay que tomar
en cuenta que todos los participantes
pudieron contribuir a una respuesta colectiva para aplicar el instrumento completo y tuvieron la oportunidad de aportar su conocimiento a los contenidos y
aspectos implicados en el proceso.
Como resultado, se reconoci en todos
los casos que se haba realizado el mayor
esfuerzo porque el ejercicio de medicin
permitiera obtener la representacin ms
realista posible del desempeo de las funciones de la salud pblica en cada pas y
facilitar la identificacin de las reas dbiles que requieren un fortalecimiento.
Para registrar y procesar los resultados
de las respuestas del grupo evaluador, se
utiliz un programa informtico que
permite calcular de forma directa e instantnea la puntuacin final de cada variable, en funcin de las respuestas efectuadas a las medidas y submedidas que
las componen, y mostrar en un cuadro
los resultados obtenidos. Para utilizar
este instrumento slo era necesario conocer el manejo del programa Microsoft Excel.
Despus de haber realizado la medicin
exhaustiva de cada funcin en cada uno
de los pases, el taller inclua una parte
destinada a la presentacin resumida de
los resultados obtenidos y al anlisis de
las reas deficitarias en materia de salud
pblica, con el fin de acordar las conclusiones preliminares de la medicin.
Fue de esta manera como, a partir de la
presentacin y el anlisis de los perfiles
de desempeo de cada funcin, los participantes hicieron aportaciones para
contrarrestar las insuficiencias detectadas y sugirieron posibles mtodos futuros de actuacin, que fueron recogidos
para la elaboracin del informe final del

pas correspondiente. Este momento
fue el ms significativo del ejercicio ya
que, a partir de la presentacin de las
debilidades y las fortalezas, se avanz
hacia la elaboracin de una visin consensuada del estado de la salud pblica
en cada pas y se aportaron elementos
muy significativos para la elaboracin
de un plan que oriente las intervenciones requeridas para mejorar el desempeo institucional de las FESP.
cin sobre el contenido, la metodologa

y otros aspectos del proceso de medicin que consideraran mejorables. Esto
se hizo mediante unos formularios de
evaluacin del ejercicio, que fueron
analizados con posterioridad y cuyos resultados se presentan ms adelante. Por
ltimo es importante resumir las principales lneas de continuidad y, en su
caso, la resolucin que definieron los
pases, tanto en forma particular como a
nivel subregional.
Finalizado el ejercicio, cada pas resumi los resultados de la medicin en un

documento de caractersticas y formato
similares, mismo que fue elaborado
sobre la base del borrador preparado
por los coordinadores nacionales y los
expertos externos que sirvieron de apoyo
para el desarrollo de cada uno de los
ejercicios. Este informe fue el resultado
de la descripcin del proceso de medicin que contiene los resultados de la
aplicacin del instrumento, segn las
puntuaciones obtenidas en las FESP y
los valores de los indicadores considerados, as como las posibles interpretaciones de los resultados con relacin a los
factores y circunstancias que pueden explicar las puntuaciones finales y la identificacin de las reas prioritarias de intervencin. Algunos de esos informes
han sido publicados por las autoridades
nacionales y varios pases ya se han
comprometido para que en un plazo de
entre dos y tres aos se vuelva a medir el
desempeo de las FESP y se identifiquen los avances concretos que en lo general y en lo particular han sido alcanzados. Vase para ello el ejemplo del
Anexo B.
A pesar de las dificultades que implicaba completar la medicin en todos los

pases de la Regin, es importante destacar el corto perodo en que se llev a
cabo todo este proceso, lo que demuestra el inters y el grado de compromiso
de los pases ante este desafo.
Durante el taller, se dispuso tambin de

un momento para que todos los participantes pudieran entregar al equipo encargado del proyecto, su retroalimenta-
117
Cabe agregar que diversos pases de la

Regin, han iniciado un proceso de planificacin del desarrollo de las capacidades institucionales para superar las deficiencias identificadas y consolidar los
avances y logros obtenidos. Otros se encuentran en proceso de adaptacin del
instrumento para avanzar en la medicin de las FESP en los niveles subnacionales, lo que comprueba la motivacin generada a raz del ejercicio de
medicin.
Especial mencin merece el hecho de
que en la subregin integrada por los
pases participantes en la reunin del
Sector Salud de Centroamrica y de la
Repblica Dominicana (RESSCAD), se
adopt una resolucin2 destinada a concertar y formular un proyecto subregional que apoye a los pases con intervenciones conjuntas en las funciones que
resultaron evaluadas con un desempeo
2
Acuerdo XVII RESSCAD-NIC-6. Managua, Nicaragua; 29 y 30 de agosto de 2001.
menor (funciones 8, 9 y 10); para ello

tuvo lugar una reunin especfica de
concertacin subregional3 y se llev a
cabo un proceso de formulacin del proyecto con un alto grado de participacin.
2. Evaluacin de los
participantes en la
de medicin del
desempeo
Para enriquecer este apartado en donde
se han descrito cada una de las etapas
del proceso de medicin, finalmente se
har alusin a un componente muy importante significado por la evaluacin
del propio instrumento y del proceso de
medicin, mismo que fue llevado a
cabo por los propios participantes de los
diferentes pases. Para este propsito se
elabor un cuestionario de evaluacin
de la aplicacin de la metodologa y del
instrumento de medicin del desempeo, gracias a la colaboracin de los
Centros para el Control y Prevencin
de Enfermedades (CDC) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).
Dicho cuestionario se us para recopilar
datos sobre el proceso de medicin realizado a travs de los talleres anteriormente descritos; por tanto el cuestionario de evaluacin se distribuy el ltimo
da del taller con el fin de cumplir con
los siguientes objetivos:
Obtener retroalimentacin de los
participantes acerca de sus impresiones sobre la experiencia.
Reunin subregional sobre funciones esenciales de la salud pblica como continuacin

al acuerdo n 6 de la XVII RESSCAD. Santo
Domingo, Repblica Dominicana; 1517 de
abril de 2002.
Cuadro 5
Pases en que se pudo calcular la tasa de retorno
Pas
Tasa de retorno
No. de participantes
inscritos
95%
89%
88%
81%
80%
77%
72%
70%
69%
67%
65%
64%
64%
63%
61%
58%
54%
52%
50%
50%
48%
42%
41%
22
27
27
32
20
27
40
39
93
36
29
81
30
19
18
31
55
21
18
27
31
64
41
Granada
Jamaica
Honduras
Antigua y Barbuda
Belice
Santa Luca
Nicaragua
Ecuador
Venezuela
Barbados
San Vicente y las Granadinas
Repblica Dominicana
Saint Kitts y Nevis
Guyana
Dominica
Islas Caimn
Brasil
Montserrat
Anguila
Islas Vrgenes Britnicas
Guatemala
Colombia
Trinidad y Tobago
Nota: los pases que respondieron en forma oportuna y completa el cuestionario, pero
de los que no fue posible calcular la tasa de retorno, fueron: Argentina, Bolivia, Cuba,
El Salvador, Paraguay, Per y Puerto Rico.
Recibir sugerencias para mejorar el

proceso de medicin, as como sobre
el contenido del instrumento.
Pedir a los participantes una puntuacin en una escala anloga a la del instrumento, de acuerdo a la perspectiva
de la Autoridad Sanitaria Nacional.
Para iniciar este proceso de evaluacin,
se pidi a todos los participantes que
contestaran en forma annima un cuestionario y lo entregaran antes de retirarse de la sesin. Esta encuesta se
aplic a prcticamente la totalidad de
los participantes, slo en dos pases no
fue posible hacerlo, pero el nmero
total de cuestionarios devueltos debidamente contestados, ascendi a 891 y de
118
stos pudieron ser procesados y analizados un total de 882 que corresponden al

45% del universo total de participantes;
con respecto a este universo es que se
presentan los resultados que a continuacin son expuestos:
Resultados
Tasa de retorno
Los formularios de evaluacin se obtuvieron a tiempo para completar el anlisis de los datos para 30 pases (vase
cuadro 3), no se cuenta con datos de
evaluacin de los otros pases debido a
que no completaron el ejercicio. Ms
an, slo fue posible calcular las tasas de
retorno para 23 pases (cuadro 5). En
los siete pases que no fue posible calcu-
larlas, se debi a que no haba suficiente

informacin sobre el nmero de participantes inscritos. En muchos casos se
cont con una lista de los participantes
invitados divididos en grupos, pero no
se pudo emplear como lista de inscripcin para verificar que todos los invitados estuvieran presentes (nmero real
de participantes); por otra parte, existi
la posibilidad de que, en la dinmica de
los talleres, las personas se hubieran
cambiado de grupo para responder a
funciones especficas, de modo que usar
esta lista no dara un total exacto de
participantes.
A partir de los datos disponibles de los
pases que ejecutaron un proceso estricto de inscripcin, se logr obtener la
siguiente informacin sobre el nmero
de participantes inscritos y las tasas de
retorno. La tasa de retorno promedio
fue de 66%.
Afiliacin a la Autoridad Sanitaria
Nacional
De los 882 formularios entregados, slo
768 (93%) contenan datos generales
sobre el tipo de institucin a la que pertenecan los participantes y el nivel
donde se ubicaba su trabajo; ello se
debi a que la pgina con este tipo de
datos, no se haba incluido en algunos
formularios, mientras que en otros casos
los participantes decidieron no suministrar esta informacin. Algunos participantes creyeron sin motivos fundados
que revelar esa informacin permitira
rastrear su identidad, siendo que la informacin que se solicitaba era tan solo
sobre si tenan afiliacin con la Autoridad Sanitaria Nacional, cul era su nivel
de adscripcin, y si la especialidad primaria era la salud u otra. De los formularios que consignaron esta informacin, 54% eran de nivel nacional y 46%
se autoclasificaron como de nivel subnacional. De los 768 formularios que consignaron informacin sobre la especialidad primaria, 84% de los participantes
respondieron salud como la especialidad primaria. El resto se inclin por
otras especialidades primarias. La categora otras inclua a personas de la Autoridad Sanitaria Nacional, el cuerpo de
mdicos del Ejrcito, organismos internacionales, universidades, iglesias, organizaciones de derechos humanos al igual
que prestadores del sector privado.
Adems de sus responsabilidades primarias en la autoridad sanitaria, un nmero reducido de participantes (1%)
tambin tena responsabilidades conjuntas en otras organizaciones de salud
pblica, incluidas escuelas de salud pblica y proteccin ambiental.
Percepcin de los entrevistados sobre su
nivel de preparacin para participar en
el proceso
En trminos generales el 37% refirieron
no sentirse bien preparados; el 40% se
sintieron bastante preparados y el 23%
manifestaron estar bien preparados. Si
bien los suficientemente preparados y
los bien preparados representaron el
63% de las respuestas, las observaciones
de los entrevistados que indicaron no
sentirse preparados fueron significativas.
La principal preocupacin manifestada
por los participantes fue la falta de instrucciones estandarizadas y la falta de
habilidad de los facilitadores de explicar
concisamente el objetivo y la metodologa de la aplicacin. Indicaron que las
instrucciones cambiaban en diferentes
ocasiones y que daba lugar a un percepcin inconsistente del proceso. Estas observaciones se repitieron aun entre los
entrevistados que dijeron que se sintieron suficientemente preparados. Cabe
119
sealar que al principio del proceso de

aplicacin hubo un buen nmero de
este tipo de observaciones, pero al ir adquiriendo mayor experiencia y haber
ampliado la lista de preguntas ms frecuentes, las expresiones de escepticismo
y las actitudes negativas fueron disminuyendo y, paralelamente, las presentaciones en los talleres fueron mejor dirigidas,
se mejoraron las estrategias y los participantes comprendieron mejor el proceso.
El 90% de los entrevistados indicaron
que recibieron orientacin suficiente de
los facilitadores sobre cmo responder a
las preguntas.
Claridad de las instrucciones
El 94% de los entrevistados informaron
que las instrucciones fueron adecuadas
o suficientemente claras; 6% de ellos
sealaron que las instrucciones no eran
claras, debido a que:
Los facilitadores no indicaban la metodologa con claridad
Cambio de instrucciones
Nuevamente, estos comentarios tuvieron ms que ver con las primeras aplicaciones.
Distribucin de los materiales para
el curso
El 54% de los participantes dijeron que
era necesario mejorar ese aspecto del
proceso haciendo circular los materiales
con mayor anticipacin a la realizacin
del taller para que pudieran leerse de
antemano y comprenderse mejor. Es
pertinente sealar los factores que contribuyeron a este retraso:
Poco tiempo de preparacin antes de
la realizacin de los talleres
Insuficiente aviso a los participantes de las fechas y contenidos de los

talleres
Distribucin tarda de los materiales.
Claridad del formato del instrumento
Los resultados fueron muy alentadores:
89% consideraron que el formato era
comprensible o fcil de comprender; slo
el 11% lo encontr difcil de comprender. La razn ms comn de la falta de
claridad tuvo que ver con la formulacin de las preguntas, al igual que el
lenguaje empleado. Ello sucedi tanto
con las versiones en espaol como en
ingls. Las personas de ambos grupos
consideraron que algunas preguntas
eran ambiguas y preferiran que se usara
un lenguaje ms claro y conciso.
En los pases hispanos, la diferencia de
significado entre las palabras jug un
papel decisivo para evaluar si el instrumento sera apropiado para uso local. Un
porcentaje pequeo tambin indic que
sera til tener otras opciones, que no
fueran s o no: una escala de tipo parcial
o anlogo en la respuesta para que se pudieran incluir trabajos en proceso, proyectos o identificar cambios en los trabajos sealados. Ello eliminara, desde
luego, la capacidad del instrumento de
medir condiciones que prevalecieran en
ese momento. Ello no fue aceptado ya
que la finalidad del ejercicio era tomar
una foto instantnea de la situacin actual, no acerca de cmo podra ser la situacin con la opcin parcial. Cabe sealar, que una vez que se explic a los
participantes que el instrumento estaba
destinado a medir lo que ya exista concretamente, y no lo potencial o planificado, la falta de una opcin de respuesta
intermedia o parcial no se consider tan
significativa.
Nmero de preguntas
que el nmero de preguntas (medidas)
fue suficiente, 34% consideraron que
haba demasiadas preguntas. Es necesario aclarar que se identificaron ciertas
reas de redundancia y, por tanto, se est
planificando un examen del instrumento
con miras a simplificar y eliminar las posibles reiteraciones o duplicaciones.
Claridad de las normas para los
indicadores
Los resultados en este sentido fueron
tambin muy alentadores: 56% de los
entrevistados opinaron que las normas
eran apropiadas pero necesitaban ms
aclaracin; 42% opinaron que estaban
bien escritas, eran claras y comprensibles. Slo 2% opinaron que eran inadecuadas para su uso. El ltimo grupo perteneca en general a las naciones insulares
muy pequeas, los participantes de esos
pases sugirieron que se examinaran las
normas para que fueran ms aplicables a
los pases pequeos. En vista de estas respuestas, se realizar un examen de las
normas, su redaccin y contenido. Ello
debe hacerse en cooperacin con los propios pases que presentan menor tamao
para responder mejor a las necesidades
del contexto local.
Dificultad en responder las funciones,
medidas y submedidas
que tuvieron dificultad en responder algunas de las medidas y submedidas. De
este grupo, 63% sealaron como razn
que el tema estaba fuera de su rea de especialidad. El 37% que experimentaron
la dificultad sin que el tema estuviera
fuera de su rea, ya que adujeron no
haber comprendido la pregunta debido
a la redaccin ambigua o poco clara de
las preguntas, a veces debido al tipo de
lenguaje empleado. Si bien el formulario
120
de evaluacin permiti a los participantes hacer observaciones sin restricciones

sobre el contenido del instrumento, los
participantes prefirieron hacer los comentarios en el taller mismo. Los comentarios se registraron para ser utilizados en el proceso de desarrollo iterativo
del instrumento.
Vinculacin de este instrumento para uso
con otras actividades nacionales de
mejoramiento o evaluacin de calidad
Con relacin a este punto los entrevistados ofrecieron tres opciones:
a) validar otros esfuerzos nacionales o
subnacionales ya existentes
b) proporcionar datos que puedan
usarse conjuntamente con los de
otras actividades para mejorar la planificacin de los niveles nacional y
subnacional
c) tanto a como b
De los 825 entrevistados, 767 (93%)
respondieron esta pregunta; 71% seleccionaron la opcin a, 87,5% la opcin
b, 59% la opcin c. El 59% que seleccion la opcin c consider que los
datos derivados de este instrumento jugaron un papel ms significativo y ms
amplio, ya que el uso de los datos podra validar los ya existentes, al igual
que se puede obtener informacin adicional que podra usarse junto con los
datos ya existentes de otras actividades
para mejorar la planificacin de los niveles nacional y subnacional. Algunos
participantes sealaron la necesidad de
contar con un mecanismo que validara
objetivamente los datos registrados.
Con respecto a la pregunta relativa a
otras reas de posible vinculacin que deberan de usar estos datos, los entrevistados contestaron:
Proporcionar datos a los legisladores

para redefinir mejor y ayudar a formular polticas y leyes
Promover la autoevaluacin en otras
reas para analizar la calidad
Trabajar con otras dependencias gubernamentales, especialmente con las
reas de formulacin de convenios
interinstitucionales
Fortalecer la capacidad de organizacin y manejo a todo nivel
Realizar el mejoramiento continuo de
la calidad
Buscar coincidencias ms afines en
materia de recursos humanos para el
sistema
Adiestramiento en liderazgo y gestin
Uso para educar e informar al personal en todos los niveles del sistema
Vincular los datos con las normas y
acreditacin de las organizaciones en
el sistema de salud pblica
Tipo de informes que seran de mayor
utilidad para los entrevistados
Las opciones presentadas fueron:
a) Grficos que indiquen los niveles de
xito alcanzado por medio de funciones o indicadores
b) Un anlisis de los puntos fuertes
y dbiles, oportunidades, amenazas
(FODA)
c) Recomendaciones e intervenciones
basadas en los resultados del proceso
que mejoran el desempeo del sistema
d) Todas las opciones anteriores

La opcin c fue seleccionada en 73% de
los casos, seguida de 70% para la opcin
b. Slo 61% consideraron que la opcin
a por s misma sera til. El 61% de los
entrevistados indicaron que un informe
que incluyera las 3 opciones sera til.
Ello indica muy claramente que el tipo
de informe que la mayora de los pases
considerara til incluira un anlisis
grfico de los puntos fuertes y dbiles
del sistema, junto con recomendaciones
apropiadas de intervenciones que mejoraran el desempeo del sistema.
Uso de los resultados: informes generados
a partir de esta actividad
Las opciones presentadas en el cuestionario, fueron:
a) Usar los resultados para mejorar el
desarrollo de la fuerza laboral de
salud pblica
b) Mejorar la responsabilizacin del
sistema
c) Determinar y fortalecer las reas de
debilidad en el sistema
d) Planificacin estratgica general para
mejorar el sistema en todos los niveles
e) Evaluacin de polticas
f ) Desarrollo de capacidad
g) Uso para fortalecer la capacidad de
gestin de la organizacin
h) Uso para promover el cambio dentro del sistema descartando los procesos que ya no funcionan
i) Promover mayor adhesin a las normas de parte de la Autoridad Sanitaria Nacional
121
j) Modificar los programas existentes

y los programas de estudio en salud
pblica para adecuarlos ms a las
necesidades del sector sanitario
k) Uso para definir mejor cules deben
ser los productos de salud pblica
segn las realidades del pas
l) Evaluar la capacidad de liderazgo
eficaz de la Autoridad Sanitaria
Nacional
m) Todas las opciones anteriores.
Los entrevistados podran seleccionar
una o todas las opciones que consideraran apropiadas. Las opciones seleccionadas ms comnmente fueron a, c, d
y h: ms de 75% de las veces. Las opciones a y c fueron las ms comunes, lo
cual indica que los entrevistados consideraron el instrumento y la metodologa como una herramienta de anlisis de
brechas para la evaluacin del sistema.
Fue importante el hecho de que la opcin fue seleccionada slo 54% de las
veces, lo cual indic que los participantes no parecan vincular el proceso y el
instrumento con una evaluacin de la
capacidad de liderazgo eficaz de la Autoridad Sanitaria Nacional. Slo 33%
de los entrevistados reconocieron la utilidad de los informes aplicables a todas
las reas. Ello indica la necesidad de garantizar que las presentaciones ofrecidas
de antemano brinden informacin pertinente que permita a los participantes
establecer una conexin entre el tipo
de informe generado y la labor de la
Autoridad Sanitaria Nacional. Hacer el
enlace ms evidente permitir a los participantes comprender mejor la pertinencia y lo adecuado de la aplicacin de
los instrumentos a su trabajo.
Uso del instrumento para evaluar el

desempeo de la Autoridad Sanitaria
Nacional
El 77 por ciento de los entrevistados indic que pensaban que el instrumento
podra medir con exactitud el desempeo de la ASN. No hubo una diferencia significativa en este porcentaje entre
los participantes que vinieron de los niveles nacional o subnacional (ji al cuadrado = 0,025, P=0,8). El 23 por ciento
de los participantes que no consideraron que el instrumento medira el desempeo de la Autoridad Sanitaria Nacional, adujo que:
Las opiniones expresadas por los participantes no coinciden con la realidad y expresan slo una idea inexacta
del sistema.
No existe una forma de validar las respuestas. Las preguntas son demasiado
subjetivas.
La baja dispersin de las respuestas ratifica que la mayora de los participantes

le asigna una alta valoracin al uso de
ese instrumento para evaluar el uso de la
salud pblica, donde el 70% opina que
el instrumento es muy til o mucha
importancia. Menos del 10% de los
participantes evalu el instrumento con
un grado bajo de utilidad. El grfico 1
ilustra la distribucin de las respuestas
respecto a este punto.
Frecuencia de aplicacin
El 73% de los participantes dijo que el
instrumento y el proceso de medicin
deban administrarse cada 1 2 aos,
optando el 48% de este grupo por realizarlo anualmente. Los resultados pueden observarse en el cuadro siguiente.
Sugerencias de los entrevistados para
mejorar los talleres en el futuro
Esta pregunta abierta solicit comentarios de los participantes, quienes se basaron en la experiencia de haber contes-
tado el instrumento y participado en el

taller. Los comentarios son muy perspicaces y deben tenerse muy en cuenta
para ayudar a organizar ms eficaz y eficientemente los talleres en el futuro.
Garantizar diversidad en la composicin del grupo y representacin apropiada de todos los niveles para cada
funcin.
Tener los documentos de apoyo a
mano para validar las respuestas.
Celebrar talleres previos en el pas
para explicar los objetivos y metodologa, de modo que los participantes
puedan estar bien preparados.
Asegurarse de que la gua prctica sea
concisa y el glosario lo suficientemente amplio para cubrir toda la terminologa usada.
Mejor orientacin y normas.
Los indicadores no son aplicables a

ciertos pases.
Slo mide ciertas reas de actividad.

La Autoridad Sanitaria Nacional en algunos pases no usa el marco de FESP.
Clasificacin de la utilidad del
instrumento en la prctica diaria
La escala anloga usada por los entrevistados para clasificar la utilidad del instrumento en la prctica diaria fue de:
0 = ninguna, 1= poco uso, 2 = algn
uso, 3 = uso promedio, 4 = muy til,
5 = de mucha importancia.
Grfico 1
Clasificacin de la utilidad del instrumento
350
300
Nmero de participantes
Falta de participantes con experiencia

para responder las preguntas, composicin inapropiada de los grupos, no
representativa del sistema.
250
200
150
100
50
0
Poco uso
Algn uso
Uso promedio
Muy util
Niveles de utilizacin
Promedio = 4
122
Desviacin estndar = 4
Mucha
importancia
Varianza = 4
Cuadro 6
Frecuencia recomendada de aplicacin
Frecuencia
de aplicacin
Nmero
de respuestas
Porcentaje
de respuestas
288
313
190
33
35
38
23
4
Anualmente = A
2 aos = B
35 aos = C
510 aos = D
Discusin, conclusiones y enseanzas

extradas de la evaluacin
Desde la perspectiva de los participantes,
el instrumento y la metodologa han demostrado ser muy tiles. Ello se observa
en la alta clasificacin de utilidad asignada y el deseo de repetir el proceso
todos los aos o cada dos aos. Las inquietudes principales se centraron en la
necesidad de reformular las preguntas
usando un lenguaje ms conciso para evitar ambigedades o falsas interpretaciones. Los instrumentos de este tipo evolucionan en forma constante a medida que
van pasando por un proceso iterativo de
refinacin. A pesar de haber atravesado
por una fase rigurosa de pruebas piloto,
ciertos problemas no se evidenciaron
hasta que el instrumento se us en el
campo. Por estas razones actualmente se
trabaja en un examen intensivo de la redaccin y el contenido de las normas,
medidas y submedidas antes de producir
la prxima versin del instrumento.
Como parte integrante del proceso de
aplicacin, es necesario emplear un enfoque ms estricto para que los facilitadores ejecuten el proceso de evaluacin
(especialmente en la recoleccin de los
formularios contestados) y garantizar
que se pueda contar desde el principio
con una lista exacta de todos los participantes que han sido inscritos. De esta
manera, se puede calcular la tasa de retorno. Debe hacerse hincapi en este
componente del proceso de aplicacin.

A pesar de que no hay tasas de retorno
para todos los pases, se obtuvo informacin de 825 participantes. Este tipo
de informacin cualitativa obtenida por
retroalimentacin de los participantes
result muy til para aportar datos
sobre su percepcin acerca del instrumento y el proceso de aplicacin.
Qued claro que sera til contar con
mejores estrategias a nivel de pas al
preparar a los participantes para que
estos comprendan mejor los objetivos
del ejercicio y la metodologa. En la mayora de los pases, los facilitadores locales realizaron una serie de reuniones anteriores al taller para familiarizarse con
la metodologa del taller y garantizar
que los talleres se desenvolvieran sin
tropiezos. Lamentablemente, esto no se
hizo en todos los pases. La seleccin y
el adiestramiento de los facilitadores es
de suma importancia y es necesario seleccionar personas del perfil, la experiencia y la responsabilidad apropiada
para la funcin de facilitador. Como
componente principal en el proceso de
preparacin y planificacin de los pases
que desean usar este instrumento y esta
metodologa, debe hacerse hincapi en
lo siguiente:
a) Asegurarse de que existe voluntad
poltica y aceptacin de los encargados de adoptar decisiones clave en
123
el pas por medio de reuniones preliminares y talleres.

b) Asegurarse de que existen estrategias
eficaces que garanticen el recibo
oportuno de los documentos antes
de los talleres y los ejercicios de recoleccin de datos.
c) Educar a los facilitadores y promover
una distribucin ms eficaz de los
materiales por parte de los facilitadores y los puntos focales antes del taller.
d) Apoyar la celebracin de talleres de
sensibilizacin o induccin en cada
pas para promover una mejor comprensin del concepto, las metas y
los objetivos de la evaluacin. Ello
promover tambin una mejor aceptacin de los participantes.
Nunca ser excesivo insistir en la importancia de asignar a los participantes
a grupos bien balanceados y representativos del rea temtica a analizar, buscando elementos que permitan favorecer la armona y colaboracin entre los
asistentes. Aunque todos los participantes no eran peritos en todas las medidas,
ello fue positivo ya que permiti mejorar la vinculacin en los grupos, donde
cada participante tena un rea especfica de especializacin y poda hacer
aportes significativos en esa rea. Si bien
existe la necesidad de garantizar que la
seleccin de los entrevistados sea apropiada con respecto a la funcin que se
mide, es tambin importante evitar introducir sesgos al tener demasiados expertos en un grupo determinado.
Tal como se observa en la informacin
recabada, existe sin duda la necesidad
de algn tipo de validacin objetiva de
las respuestas, con el fin de asegurar que
los datos recogidos tengan validez cientfica. La forma en que las aplicaciones
fueron ejecutadas por algunos pases no
permiti a los participantes tener acceso
al instrumento en su conjunto, sino
slo a secciones o funciones de las que
su grupo fue responsable. Los participantes, por ende, no tuvieron una vista
panormica del instrumento. Una
mezcla equilibrada de participantes provenientes de diversos niveles del sistema
actu en ocasiones como control de las
respuestas mismas y evit la introduccin de sesgo excesivo de parte de individuos dominantes en el grupo. Ante las
situaciones en que hubo una falta de validacin objetiva, el equilibrio o autovalidacin introducido por la composicin del grupo marc una diferencia.
Tambin resulta til pedir a los participantes que estudien el instrumento de
antemano y traigan al taller cualquier
documento que ayude a validar sus respuestas a las medidas.
Aunque los participantes reconocieron
algunas deficiencias en la ltima versin
del instrumento y la metodologa, pudieron usar el instrumento y los datos
para el proceso de anlisis de brechas.
Ello subraya el xito del ejercicio, y,
como se dijo anteriormente en este captulo, algunos pases ya han analizado
esta informacin y han redactado sus
propios informes de pas y planes de accin con esta base. Es necesario reiterar
que, ya se han celebrado reuniones regionales para explorar la elaboracin de
planes de accin regional y cooperacin
interregional a fin de formular intervenciones estratgicas; todas ellas orientadas a mejorar la capacidad institucional
de la infraestructura que dar lugar al
mejoramiento de la prestacin de servicios de salud pblica a nivel regional.
3. Enseanzas de carcter
general derivadas de la
medicin
Para el conjunto de los Estados Miembros, los resultados que se presentan en
el captulo 11, as como los informes
propios de cada pas, proveen una cantidad importante de informacin til
para la definicin de sus propios planes
de fortalecimiento de la salud pblica.
La identificacin de las reas comunes
de debilidad y fortaleza puede ser de
gran utilidad al servir como argumento
de apoyo al esfuerzo de los ministerios
de salud de la Regin para hacer presin
ante los responsables de las decisiones
de cada uno de sus gobiernos con el fin
de obtener la ayuda necesaria para desarrollar sus capacidades sanitarias.
Sin embargo, sin dejar de resaltar la importancia del proceso de medicin y el
inters de los resultados obtenidos con
el fin de constituir una buena representacin de la realidad nacional, subregional y regional en su conjunto, no deben
olvidarse las limitaciones y las restricciones de la metodologa y del instrumento de medicin sealadas en el
captulo anterior.
As pues, la relatividad de los resultados
de las mediciones especficas no debe
inducir a conclusiones apresuradas, sino
que debe orientar a profundizar en el
diagnstico actual, mediante el uso de
instrumentos ms objetivos y un anlisis ms detallado de las reas crticas
identificadas. Solamente de esta manera
se podr garantizar el desarrollo de programas para el mejoramiento de la salud
pblica que respondan eficazmente a las
necesidades de cada pas.
124
Del mismo modo, dadas las diferencias

en la seleccin del grupo evaluador nacional y la asimetra de la informacin
existente entre los participantes, es probable que la calificacin obtenida para
algunas funciones o indicadores no sea
totalmente aceptable para los mismos o
para otros expertos nacionales. En caso
de ser as, se deberan activar unos mecanismos complementarios para mejorar el diagnstico alcanzado con el fin
de asegurar unas respuestas fiables que
sirvan para conocer y aceptar los desafos nacionales en materia de salud pblica. En este sentido, esta medicin
diagnstica puede servir tambin de
marco de referencia para todas aquellas
instituciones interesadas en cooperar en
el fortalecimiento de la salud pblica
en las Amricas.
Por este motivo, a partir de la primera
medicin en el nivel de la Regin, es posible concluir que el instrumento y el
proceso de aplicacin deben ser perfeccionados. Las mediciones y submediciones pueden reducirse significativamente
en funcin de su poder explicativo, lo
que no era posible de determinar antes
de concluir esta primera ronda de aplicacin realizada en cada pas y, de igual
manera, tambin es posible equilibrar
la jerarqua y la cantidad de medidas y
submedidas de cada indicador. Sin embargo, a pesar de que el instrumento no
tiene las pretensiones de validez exigidas
a una prueba diagnstica tpica, es importante destacar la posibilidad de perfeccionar las medidas para asegurar una
mayor fiabilidad y, por consiguiente,
una mayor reproductibilidad de las respuestas nacionales, lo que concede un
valor mayor y ms objetivo a las medidas, independientemente del evaluador
que las realice.
En otro sentido y respondiendo a las demandas de los pases de la Regin, es posible tambin avanzar en la depuracin y
el diseo de instrumentos dirigidos a la
medicin de las FESP en los niveles subnacionales o en campos especficos de
actuacin de la salud pblica, que permitan un aprovechamiento mayor de las
conclusiones obtenidas.
Por consiguiente, la elaboracin de este
instrumento de medicin es el punto de
partida de un proceso de evaluacin que
permitir a los pases orientar mejor su
labor dirigida a la mejora del ejercicio de
la salud pblica. Se puede afirmar, por
tanto, que su perfeccionamiento y evolucin estarn determinados por las autoridades sanitarias nacionales y por las
instituciones de cooperacin internacional que, preocupadas por mejorar el desempeo de la salud pblica de cada
pas, hagan de este instrumento una herramienta para el cambio y lo adapten
a sus necesidades particulares. Tras esta
primera tarea de evaluacin, ya han surgido iniciativas dirigidas a adaptar el instrumento para realizar mediciones subnacionales, as como planteamientos
destinados a conseguir un mayor nivel
de exigencia en la definicin de los estndares, hechos que avalan el reconocimiento de que ste es efectivamente un
instrumento til y en proceso permanente de perfeccionamiento.
dologa de aplicacin del mismo, a lo

que sin duda han contribuido los participantes en el ejercicio con un entusiasmo que hace obligado el esfuerzo por
mejorarlos. Sin embargo, el resultado
ms importante de toda esta experiencia
ha sido quizs el asistir a la adopcin del
instrumento de medicin y de la metodologa de aplicacin del mismo por
parte de los pases participantes.
Desde la perspectiva de las instituciones

a cargo del proceso de medicin en la
Regin, el ejercicio ha aportado contribuciones de gran importancia. La principal satisfaccin es la de comprobar que
el instrumento y la metodologa de la
medicin desarrollados resultan de utilidad y dan un sentido a los responsables
del desempeo de la salud pblica en
cada uno de los pases. El ejercicio ha
puesto en evidencia tambin las reas
y los procesos en los que la medicin
puede ser perfeccionada, tanto en lo que
respecta al instrumento como a la meto-
Por ltimo, la medicin del desempeo

de las FESP contribuye a la elaboracin
de una lnea de base a partir de la que se
puede analizar al estado de la salud pblica en la Regin de las Amricas y
aporta un punto de partida para evaluar, en el futuro, los avances alcanzados
por los pases en el mejoramiento de su
desempeo, a la vez que recupera el valor estratgico que, en s misma, tiene la
puesta en marcha de la prctica de autoevaluacin del desempeo institucional de la ASN.
125
11
Resultados de la medicin
de las funciones esenciales
en las Amricas
Introduccin
En este captulo se presentan los resultados obtenidos en la medicin del desempeo de las Funciones Esenciales de
Sald Pblica. Para favorecer su exposicin y dar cauce a su anlisis, se ha procedido a una explicacin de manera
particular para su expresin regional y
para cada una de sus modalidades subregionales. Es as como se pone a disposicin del lector el resumen de lo que
constituye todo un esfuerzo de trabajo
colegiado y altamente participativo en
donde, como se pudo observar en el captulo anterior, se ha congregado el esfuerzo de 1997 trabajadores de salud calificados y debidamente registrados en
un ejercicio de medicin llevado a cabo
en 41 pases territorios y de la Regin.
En primer lugar se revisarn los resultados promedio obtenidos de las once Funciones Esenciales de Salud Pblica en el
universo de pases participantes en la Regin; en segundo lugar, se da cuenta del
desempeno que han presentado las subregiones, bajo el siguiente orden: Centroamrica, Andina, el Caribe y, Cono
Sur y Mxico. Finalmente, se termina la
exposicin de este captulo con un apartado de conclusiones que, lejos de constituir una discusin y anlisis acabado
producto de muchas sesiones de trabajo con el conjunto de participantes y
con diferentes expertos en el tema, tanto
de los pases como de las instituciones
asistentes, representa una puerta
abierta a la comunicacin y la discusin
continuada para avanzar en el propsito
de impulsar el desarrollo de las FESP, a
partir de los cimientos de una autoevaluacin de los pases que ha tenido siempre la intencin de ser objetiva e integral.
1. Anlisis Regional
1.1 Resultados generales
de la medicin
Como muestra del resultado obtenido
en la Regin respecto del desempeo de
127
las FESP, a continuacin se presenta un

cuadro con los valores de las medianas
para este conjunto de pases (grfica 1).
Se ha elegido este tipo de resumen porque los resultados de cada pas no permiten descartar en ninguna de las FESP
la distribucin normal como modelo explicativo del comportamiento del pas.
En trminos generales, se observa un
perfil de desempeo intermedio y bajo
para el conjunto de las FESP. El mejor
desempeo relativo se observa en las
funciones de reduccin del impacto de
emergencias y desastres (FESP 11) y de
vigilancia de la salud pblica (FESP 2),
sin que ninguna de ellas supere el 70%
de cumplimiento respecto del estndar
utilizado para esta evaluacin.
Con un menor desempeo se presentan
las funciones de garanta y mejoramiento
de la calidad de los servicios (FESP 9), el
desarrollo de recursos humanos para la
salud pblica (FESP 8) y la investigacin
en salud pblica (FESP 10).
Grfica 1
Desempeo de las FESP en la Regin de las Amricas1
1.00
0.90
0.80
0.71
0.70
0.60
0.63
0.57
0.54
0.46
0.50
0.56
0.52
0.44
0.36
0.40
0.35
0.30
0.21
0.20
0.10
0.00
FESP1
FESP2
FESP3
Se encuentran en un nivel de desempeo intermedio superior las funciones

de seguimiento, evaluacin y anlisis de
la situacin de salud (FESP 1), la evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios
(FESP 7), el desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de la salud pblica (FESP 5) y la promocin de la
salud (FESP 3). Finalmente, en un nivel
de desempeo intermedio inferior, se
encuentran la participacin de los ciudadanos en la salud (FESP 4) y el fortalecimiento de la capacidad institucional
de reglamentacin y fiscalizacin de la
salud pblica (FESP 6).
Este perfil de las FESP pone en evidencia, en general, el mayor desempeo de
las funciones que pueden considerarse
parte de la tradicin del desarrollo de
1
Para un mayor detalle de los resultados globales en cada una de las funciones, al final del
captulo se presentan todas las medidas de resumen: mediana, desviacin estndar, percentiles 25 y 75.
FESP4
FESP5
FESP6
FESP7
FESP8
la salud pblica (FESP 2 y 11) y un

menor desempeo de las funciones ms
recientes, como la de garanta de calidad
(FESP 9), lo que exige de la regin una
profunda revisin de su quehacer en
salud pblica, especialmente con vistas
al desarrollo de su capacidad institucional para abordar los nuevos desafos sanitarios y de gestin.
Es importante sealar como rea de preocupacin el desempeo bajo observado en la funcin de desarrollo de recursos humanos (FESP 8), realidad
muy a tener en cuenta, si se considera
que el futuro fortalecimiento de la salud
pblica pasa por el desarrollo de competencias de los recursos humanos, en
los que se asienta la fortaleza institucional de la ASN.
Si se analiza la dispersin de los resultados obtenidos para la Regin de las
Amricas (grfica 2), se observa que la
funcin FESP 1 (seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de la
salud), la funcin FESP 2 (vigilancia de
la salud pblica), la FESP 6 (la referida
128
FESP9
FESP10
FESP11
a la reglamentacin y fiscalizacin) y la
FESP 9 (garanta de calidad de los servicios) presentan un comportamiento ms
homogneo entre los diferentes pases.
Por el contrario, las FESP 7 (garanta de
acceso a los servicios de salud), 10 (investigacin en salud pblica) y 4 (participacin en salud pblica) presentan el
mayor grado de variabilidad, lo que indica que es posible recoger la experiencia de algunos pases, que dentro de la
Regin presentan un mejor desempeo.
Para el resto de las funciones se observa
una dispersin intermedia. Esto, en
trminos generales, tambin es indicativo de que existen grupos de pases con
mayores fortalezas, que podran contribuir al mejoramiento de la situacin de
otros pases de la zona que presentan un
desempeo insuficiente y que es necesario mejorar. Esto muestra que salvo algunos casos excepcionales de pases que,
en general, presentan un mejor desempeo para el conjunto de las FESP, la
gran mayora de los pases de la Regin
de las Amricas presentan mbitos con
Grfica 2
Distribucin del desempeo de cada FESP en los

pases de la Regin
cador 2) con los cuales se construye el

perfil del estado de salud, tal como lo
muestra la grfica 4.
1.0
Indicadores:
.8
1. Guas de seguimiento y evaluacin

del estado de salud.
.6
2. Evaluacin de la calidad de la informacin.
.4
3. Apoyo experto y recursos para el seguimiento y evaluacin del estado de

salud.
.2
0.0
FESP_1
FESP_3
FESP_2
FESP_5
FESP_4
un mejor desempeo y otras reas ms

crticas.
Los resultados con relacin al valor de la
mediana, la primera desviacin estndar
(que representa al 66% de los pases) y
los valores mximos y mnimos2 para
cada funcin se presentan en el cuadro
siguiente. Como se puede observar, la
mayora de los pases se ubican en un
intervalo de desempeo similar. Solamente se presenta un mayor intervalo
de variabilidad para la FESP 7.
1.2 Resultados de la medicin

por funcin
A continuacin se presenta el anlisis
del desempeo de cada una de las FESP.
FESP 1: Seguimiento, evaluacin y
anlisis de la situacin de la salud
de la poblacin
2 En
este anlisis se han excluido algunos resultados que aparecen identificados en el anlisis estadstico como valor aberrante (outliers).
FESP_7
FESP_6
FESP_9
FESP_8
FESP_11
FESP_10
A pesar de que esta funcin es una de las

que presenta un desempeo medio superior en la Regin, existen pases para
los cuales sigue siendo un rea que debe
fortalecerse. A continuacin (vase la
grfica 3), con una mediana para la Regin de 0,58, se presenta el resultado
obtenido en un histograma de frecuencia del comportamiento de los pases
que componen este anlisis, que se ubican en un intervalo entre 0,24 y 0,97.
En el desempeo de esta funcin, se encuentran mayores fortalezas en la capacidad institucional de la ASN para el
desempeo de la misma (indicador 3).
En una situacin intermedia se encuentran el apoyo tecnolgico necesario para
la ejecucin de esta funcin (indicador
4) y la ayuda que entrega la ASN a los
niveles subnacionales (indicador 5). Las
reas ms crticas son las referidas a la
existencia de guas de seguimiento y
evaluacin del estado de salud en los
pases de la zona (indicador 1) y la evaluacin de la calidad de los datos (indi-
129
4. Apoyo tecnolgico para el seguimiento y evaluacin del estado de

salud.
5. Asesora y apoyo tcnico a los niveles
subnacionales de salud pblica.
Al analizar la dispersin en el comportamiento de estos indicadores para la
Regin de las Amricas, se puede concluir que existe un alto grado de variabilidad entre los pases de la zona, especialmente para el indicador de ms
desempeo bajo (evaluacin de la calidad de la informacin) en el que, si bien
para la mayora de los pases de la Regin de las Amricas se observan debilidades, otros presentan un desempeo
adecuado. Una situacin similar respecto de la variabilidad encontrada se
observa en relacin al indicador 5 que,
al contrario del caso anterior, para la
mayora de los pases es una fortaleza,
aunque para algunos sigue siendo una
debilidad importante.
El indicador 3, que es el que presenta el
mejor desempeo, tiene un bajo nivel
de variabilidad, de lo que se puede deducir que las capacidades y competencias institucionales en la Regin de las
Grfica 3
Distribucin del nivel de desempeo de la FESP 1 en

los pases de la Regin
10
Desviacin Estandar= .17
Media = .58
N = 41.00
En lo que respecta a las caractersticas

comunes a todos o a la mayora de los
pases en el desempeo de esta funcin,
se puede destacar lo siguiente:
En alrededor del 70% de los pases
participantes existen guas para medir
el estado de salud en el mbito nacional e intermedio y un nmero algo
superior afirma contar con guas en
los niveles locales.
0
.25
.38
Grfica 4
.50
.63
.75
.88
1.00
Desempeo de los indicadores de la FESP 1
1.00
0.94
0.90
0.80
0.70
0.62
0.60
tndar (que representa al 66% de los

pases) y los valores mximos y mnimos3 para cada indicador se presentan
en el cuadro siguiente (grfica 5).
0.54
0.52
0.50
0.40
0.30
0.25
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
Amricas son una fortaleza para el desempeo de esta funcin.

El resto de los indicadores, es decir,
guas y evaluacin del estado de salud
(indicador 1) y apoyo tecnolgico (indi-
cador 4), deben ser revisados por cada

pas, ya que constituyen debilidades importantes para algunos.
En la mayora de los pases, el perfil

del estado de salud se actualiza cada
ao y seala la utilizacin de servicios
de salud individuales y colectivos. Se
utiliza adems para efectuar el seguimiento de las tendencias y definir objetivos y metas nacionales. Sin embargo, an persisten insuficiencias para
que los datos puedan dar cuenta de
las desigualdades en el acceso a los
servicios sanitarios, para que sirvan de
orientacin a actuaciones destinadas
a mejorar la eficacia de los servicios y
provean informacin sobre los cambios en el perfil de factores de riesgo
en la salud y los condicionantes que
afectan al estado de salud.
Los principales datos utilizados para
medir el estado de salud son la mortalidad, los indicadores socioeconmicos y el nivel de uso de los servicios de
salud. En general, no se efecta el seguimiento de los obstculos para el ac-
Los resultados en relacin con el valor

de la mediana, la primera desviacin es-
130
En este anlisis se han excluido algunos resultados que aparecen identificados en el anlisis estadstico como valor aberrante.
Grfica 5
de tomar decisiones la informacin

pertinente sobre el estado de salud del
pas y sus tendencias.
Distribucin del desempeo de los indicadores de la

FESP 1 en los pases de la Regin
1.0
El 76% de los pases utiliza recursos

informticos para el desempeo de
esta funcin en los niveles intermedios y solamente el 27% de los pases
tambin cuenta con ellos en el mbito local. El 43% de los pases
cuenta con sistemas de comunicacin
electrnica para difundir datos a los
niveles subnacionales. Un rea crtica
comn es la falta de acceso rpido al
mantenimiento especializado para los
sistemas y equipos informticos.
.8
.6
.4
.2
0.0
IND1
IND2
ceso a la atencin, menos del 30% de

los pases incluye el seguimiento de los
factores de riesgo de las patologas ms
importantes y los datos sobre morbilidad se registran en grado variable.
Con relacin a la calidad de la informacin, solo el 16% de los pases
cuenta con un organismo de evaluacin externo al ministerio. El 30% de
los pases afirma haber realizado auditoras con el fin de evaluar la calidad de
los datos. Un rea crtica comn es la
falta de procesos de mejora continua
de los sistemas de informacin y tambin se reconoce la ausencia de procedimientos para distribuir la informacin respecto del estado de salud de la
poblacin a los medios de comunicacin y al pblico en general (en la
mitad de los pases se permite el acceso
a la informacin al pblico). Por ltimo, muy pocos pases realizan una
evaluacin peridica del uso que hacen
los destinatarios de la informacin
transmitida sobre el estado de salud.
IND3
IND4
IND5
Si bien existen organismos de coordinacin nacional de las estadsticas significativas para la salud, en menos de
un tercio de los pases dicho organismo se rene al menos una vez al
ao para analizar y evaluar su desempeo y coordinacin.
En la formacin de recursos humanos, el 80% de los pases cuenta con
profesionales titulados en salud pblica en los niveles intermedios y la
mitad de los pases tiene al menos un
profesional con el ttulo de doctor en
los niveles centrales.
La mayora de los pases cuenta con
personal capacitado para el diseo de
planes para muestreo y recoleccin de
datos generales y especficos respecto
del estado de salud. Estos profesionales son capaces de consolidar datos de
diversas fuentes, pueden realizar anlisis integrados de datos, interpretar
resultados, formular conclusiones vlidas y comunicar a los responsables
131
En general se reconoce que la ASN

asesora a los niveles subnacionales en
materia de recopilacin de datos,
aunque se presentan mayores debilidades en el apoyo para la interpretacin de resultados.
FESP 2: Vigilancia de la salud pblica,
investigacin y control de riesgos y daos
en salud pblica
Esta es una de las funciones que presenta mejor desempeo para los pases
de la Regin de las Amricas, con una
mediana de 0,63. Se observa un perfil
consistente en la mayora de los pases
analizados,4 tal como lo muestra la grfica 6 que seala el histograma de distribucin de la mediana de los pases para
esta funcin.
Al revisar el comportamiento de sus indicadores, se observa que la mayora de
los indicadores presentan un desempeo superior al 50%. Destacan como
4
Menos del 25% de los pases presenta un

cumplimiento menor al 50%, segn los estndares definidos para esta funcin.
Grfica 6
en el indicador relativo a la capacidad

de respuesta oportuna y efectiva, que, si
bien en general constituye un rea crtica
para la Regin de las Amricas, en algunos pases su desempeo constituye una
fortaleza. El menor grado de variabilidad
en el comportamiento de los pases es el
resultado del indicador 1 (sistema de vigilancia en salud pblica), lo que se puede
definir como una fortaleza en la Regin.

10
Media = .58
N = 41.00
El resto de los indicadores se presentan

con una dispersin intermedia en los resultados, tal como se muestra en la grfica 8.
0
.25
.31
.38
.44
.50
.56
principales fortalezas el nivel alcanzado

en la existencia de sistemas de vigilancia
adecuados para identificar amenazas a la
salud pblica, la capacidad de los laboratorios de salud pblica y el apoyo a los
niveles subnacionales. La principal debilidad la representa la falta de la capacidad de respuesta oportuna y eficaz
sobre el control de problemas de salud
pblica, tal como se observa en el cuadro siguiente (grfica 7).
Indicadores:
.63
.69
.75
.81
.88
Las principales caractersticas que definen el desempeo de esta funcin son

las siguientes:
.94
Los sistemas de vigilancia permiten

identificar la magnitud y la naturaleza
de las amenazas, seguir las circunstancias adversas y los riesgos en el tiempo,
definir las amenazas que requieren respuesta y analizar las tendencias de las

subnacionales de la salud pblica.
La mayor dispersin en torno a los resultados obtenidos por los pases se presenta
Grfica 7
1.00
0.90
0.83
0.82
0.80
0.75
0.70
1. Sistema de vigilancia para identificar

amenazas a la salud pblica.
0.60
2. Competencia y conocimientos sobre

epidemiologa.
0.40
3. Capacidad de los laboratorios de la

salud pblica.
0.51
0.50
0.33
0.30
0.20
0.10
0.00
4. Capacidad de respuesta oportuna y

efectiva dirigida al control de los
problemas de la salud pblica.
3
Indicadores
132
Grfica 8

buen desempeo de los equipos de vigilancia de la salud pblica.

Si bien la gran mayora de los pases
puede dar ejemplos de alguna amenaza a la salud pblica detectada en
forma oportuna en los ltimos dos
aos, solamente un tercio de los pases evala la capacidad de respuesta
del sistema de vigilancia, comunica
sus resultados y supervisa la implantacin de medidas correctivas.
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
IND1
IND2
enfermedades consideradas prioritarias

por el pas. Los sistemas de vigilancia se
encuentran integrados por los niveles
subnacionales y tambin se integran a
sistemas de vigilancia supranacionales.
Sin embargo no integran la informacin
generada por otros actores (los proveedores de salud privados, las ONG, etc.)
La mayora de los pases tienen definidas las funciones y las responsabilidades de los distintos niveles, especialmente en lo relativo al mbito
local.
Nuevamente, se manifiestan debilidades en la evaluacin de la calidad de
la informacin producida por los sistemas de vigilancia, y son escasos los
pases que cuentan con mecanismos
establecidos y formales de retroalimentacin sobre el funcionamiento
de los sistemas de vigilancia.
La mayora de los pases han desarrollado protocolos dirigidos a identifi-
IND3
IND4
IND5
car las principales amenazas a la salud

pblica de cada pas.
Cuentan con personal calificado para
la vigilancia en las reas de saneamiento bsico, enfermedades infecciosas, as como tambin manejan tcnicas de evaluacin y tamizaje rpido y
estn en condiciones de realizar diseos de nuevos sistemas de vigilancia
para problemas que puedan surgir.
Un menor nmero de pases (24%)
cuenta con sistemas de informacin
geogrfica como apoyo a la vigilancia.
Las mayores debilidades estn en el conocimiento y experiencia del personal
para la investigacin epidemiolgica
de enfermedades crnicas, de accidentes, as como de salud mental ocupacional, y que constituyen los principales desafos sanitarios para la Regin de
las Amricas.
Un rea crtica identificada es la ausencia de mecanismos de incentivo y
reconocimiento para estimular el
133
Los pases mantienen un catastro actualizado de los laboratorios de salud

pblica, poseen mecanismos formales
de coordinacin y referencia y evalan peridicamente la calidad de los
diagnsticos usando laboratorios internacionales como parmetros de referencia. Sin embargo, se reconocen
debilidades para la evaluacin, respecto de cmo funcionan los procedimientos de coordinacin y referencia,
entre los laboratorios de salud pblica
y la mayora de los pases no cumplen
la normativa dirigida a garantizar la
calidad de sus laboratorios.
En todos los pases la ASN asesora y
apoya a los niveles subnacionales para
que el desarrollo y el fortalecimiento
de sus capacidades de vigilancia alcancen un desempeo ptimo.
FESP 3: Promocin de la salud
Esta funcin presenta un desempeo
intermedio, con una mediana para la
Regin de las Amricas de 0,53. Si bien
la mayora de los pases se ubican en
torno a valores intermedios, es posible
identificar algunos que se escapan del
desempeo medio de la Regin y que
presentan un mejor y menor desempeo respectivamente, como se presenta
en la grfica 9.
Grfica 9
educacin y comunicacin social

para la promocin de la salud.

4. Reorientacin de los servicios de la

salud hacia la promocin.
10
Media = .52
N = 41.00
La variabilidad en los resultados es

menor para los indicadores 2, 3 y 5.
Para el resto de los indicadores, se observa una mayor dispersin, lo que confirma la existencia de pases para los
cuales la promocin de la salud constituye una fortaleza y otros para los cuales es una debilidad.
0
.13
.19
.25
.31
.38
.44
Un objetivo fundamental de la promocin de la salud es aumentar el acceso a

los factores protectores presentes en el
ambiente, tales como el apoyo social, las
comunidades seguras, las oportunidades
laborales y una mayor educacin, que
puedan contribuir a atenuar algunas de
las desigualdades sanitarias relacionadas
con un nivel socioeconmico bajo o
desfavorecido. Por todo lo anterior es
necesario que los pases de la Regin de
las Amricas realicen los esfuerzos necesarios para mejorar las reas crticas que
el desempeo de esta funcin presenta.
.50
.56
.63
.69
.75
.81
.88
Los principales elementos que reflejan

el desempeo de esta funcin, en general comunes a todos los pases, son:
.94
La mayora de los pases tienen en

cuenta las recomendaciones de los
congresos internacionales sobre promocin y las incorporan en las lneas
de actuacin de cada pas. El 49% de
los pases ha definido metas en promocin de la salud y desarrollan ac-
2. Construccin de alianzas sectoriales

y extrasectoriales para la promocin
de la salud.
3. Planificacin y coordinacin nacional de las estrategias de informacin,
Grfica 10
1.00
0.90
0.80
0.70
Para todos los indicadores que reflejan

esta funcin se observa un desempeo
muy similar e intermedio (vase la grfica 10).
0.60
0.65
0.58
0.50
0.50
0.50
0.40
0.50
0.33
0.30
Indicadores:
1. Apoyo a actividades de promocin
de la salud, elaboracin de normas e
intervenciones dirigidas a favorecer
comportamientos y ambientes saludables.
0.20
0.10
0.00
1
3
Indicadores
134
Grfica 11

de los pases declara haber realizado

campaas por Internet.
Existe un escaso desarrollo de organismos especialmente dedicados a informar y educar al pblico sobre la
salud y los que existen no son evaluados. El uso de la pgina web y la lnea
telefnica dedicadas a este fin, alcanza
a menos de un tercio de los pases de
la Regin de las Amricas.
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
IND1
IND2
tuaciones del tipo municipios saludables en el mbito local.

Un rea crtica es el bajo desarrollo de
sistemas que estimulen la promocin
en los niveles subnacionales. Solamente en un 23% de los pases existen
sistemas de reconocimiento y premios
a la promocin, un 35% de los pases
cuenta con fondos concursables, dirigidos a estimular estas intervenciones, y el 76% financia actuaciones
sobre la capacitacin del personal en
promocin.
Si bien existen polticas y normas dirigidas a estimular comportamientos
y ambientes saludables y se aboga por
el desarrollo de polticas pblicas saludables (especialmente en materia de
medio ambiente), solamente el 43%
de los pases planifica anualmente
actuaciones en este campo, lo cual
puede explicar que los resultados observados sean escasos.
En general, se observa una ausencia
de anlisis sistemtico por parte de la
IND3
IND4
IND5
ASN respecto del impacto de las polticas pblicas sobre la salud de la

poblacin que permita actuar proactivamente para promover comportamientos y ambientes saludables. Solamente el 22% de los pases dispone
de recursos para medir el impacto de
las polticas pblicas en salud.
Con relacin a la alianza con otros
actores y sectores, el 35% de los pases menciona la existencia de planes
de intervencin concretos dirigidos
a este fin y menos de la mitad de
ellos evala peridicamente sus resultados y corrige el desarrollo de la intervencin.
En todos los pases, la ASN apoya activamente el fomento de actividades de
promocin de la salud, especialmente
de educacin para la salud en los niveles locales y se coordina con otros actores, aunque no se evalan los resultados alcanzados. El uso de la televisin,
la radio y la prensa escrita es comn a
la mayora de las campaas llevadas a
cabo por los pases; solamente el 14%
135
El 70% de los pases promueven el desarrollo de modelos de atencin con

poblacin a travs de equipos de salud
que tengan formacin en promocin
de la salud, como la principal estrategia en el campo de la reconversin de
los servicios de salud hacia la promocin. Sin embargo, solamente el 35%
de los pases seala que han desarrollado mecanismos que incentiven y
promuevan el enfoque promocional
en la atencin primaria de la salud.
Destacan como debilidades en la reorientacin de los servicios de salud
hacia la promocin el hecho de que
solamente el 5% de los pases haya
desarrollado mecanismos de pago que
incentiven la promocin, que ningn
pas haya promovido mecanismos de
pago que estimulen la promocin en
los seguros de salud y que en la mayora de los pases no se incluyan actuaciones para la promocin en los
planes de salud. Adems, se reconoce
la ausencia de reconocimiento de la
formacin en promocin en los procesos de acreditacin profesional en
la salud.
Los pases afirman que cuentan con
personal capacitado para esta tarea. El
59% de los pases estimula a los centros de formacin para la inclusin de
estos aspectos en el currculo de for-
macin acadmica y el 78% lo ha incluido en sus propios programas de

formacin de recursos humanos.
Grfica 12
Distribucin del nivel de desempeo de la FESP 4

Las principales reas crticas de la

ASN para el apoyo a los niveles subnacionales estn en la falta de planes
basados en las necesidades de fortalecimiento de los niveles subnacionales
para desempear la funcin de promocin, as como en la necesidad de
mejorar la evaluacin y las actuaciones de apoyo dirigidas a los niveles
subnacionales.
FESP 4: Participacin de los ciudadanos
en la salud
Esta funcin presenta un desempeo intermedio para la Regin, con una mediana de 0.49. El perfil de desempeo
de los pases es bastante homogneo,
con excepcin de algunos que se escapan
al intervalo intermedio, tal como se presenta en la grfica 12.
Al igual que en la funcin anterior, los
indicadores medidos presentan un nivel
de desempeo intermedio, aunque el
de fortalecimiento de la participacin
social en salud es un poco ms alto (grfica 13).

Media = .48
N = 41.00
6
5
4
3
2
1
0
.13
.19
.25
.31
.38
.44
.50
.56
.69
.75
.81
.88
Las principales caractersticas que determinan el nivel de desempeo de esta

funcin en la Regin son:
1.00
Indicadores:
1. Fortalecimiento del poder de los ciudadanos en la toma de decisiones
sobre la salud pblica.
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
2. Fortalecimiento de la participacin
social en la salud.
subnacionales para fortalecer la participacin social en la salud.
0.54
0.44
0.42
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
1
2
Indicadores
La menor variabilidad de los resultados

en la Regin se observa en el indicador
136
.94 1.00
existencia de valores extremos como

se observa en el cuadro siguiente (grfica 14).
de mejor desempeo (fortalecimiento

de la participacin social en salud) y es
mayor la dispersin en el comportamiento del indicador 3 (apoyo a los niveles subnacionales). La existencia de
pases que, en general, presentan mejor
y menor desempeo se expresa en la
Grfica 13
.63
Grfica 14

1.0
.8
estas buenas prcticas mientras que

el 70% cuenta con acceso a recursos
(sectoriales y extrasectoriales) para promover actuaciones de participacin
comunitaria.
En la mayora de los pases existen mecanismos formales de participacin en
salud en los niveles locales e intermedios, se cuenta con directorios de organizaciones y se promueven encuentros, foros, talleres y otras actividades
para promover la participacin en
temas relacionados con la salud.
.6
.4
.2
0.0
IND1
El 84% de los pases cuenta con organismos formales de recepcin de

opinin de la sociedad civil en salud y
el 57% cuenta con espacios formales
de consulta ciudadana sobre la salud.
Sin embargo menos de un tercio de
los pases asegura dar una respuesta a
las opiniones recibidas.
En la mitad de los pases existe un
organismo del tipo Defensor del
Ciudadano, independiente del Estado y con atribuciones legales y de
actuacin pblica para proteger a los
ciudadanos en materia de salud.
El 62% de los pases declaran que se
realiza un informe pblico nacional
sobre el estado de salud, al menos
cada 2 aos, aunque slo el 24% difunde sus resultados por los medios
de comunicacin y son escasos los pases que cuentan con canales formales
para recibir opinin ciudadana con
respecto de estos resultados.
No hay procedimientos ni canales
formales para asegurar la recepcin y
IND2
IND3
respuesta de la opinin ciudadana en

materia de salud.
El 65% de los pases seala la existencia de consultas de opinin que ayudan a definir los objetivos y metas
nacionales de la salud y puede mencionar ejemplos concretos de contribuciones realizadas por los ciudadanos en este aspecto.
Se reconocen debilidades en el desarrollo de estrategias para dar a conocer a la poblacin sus derechos sobre
la salud. Solamente el 32% de los pases dicen contar con actuaciones concretas orientadas a este fin.
En general, no se evala la capacidad

de estimular la participacin social en
materia de salud ni de hacer uso de
los resultados obtenidos con el esfuerzo realizado.
Con relacin al apoyo a los niveles
subnacionales, las principales debilidades se encuentran en la evaluacin
de los resultados de participacin, el
diseo de mecanismos de recepcin
y respuesta a la opinin ciudadana,
el diseo de sistemas de explicacin
sobre el estado de salud, y los mecanismos de resolucin de conflictos.
FESP 5: Desarrollo de polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin en materia de salud pblica
Se cuenta con personas capacitadas

para promover la participacin comunitaria en los programas de salud, aunque se presentan mayores debilidades
en los mbitos de liderazgo, trabajo en
equipo y resolucin de conflictos.

intermedio con una mediana de 0,56
para la Regin de las Amricas. En general se puede observar que la mayora
de los pases se encuentran en un nivel
de desempeo intermedio y solamente
un pas declara una condicin ptima,
como se puede apreciar en la grfica 15.
Aunque se estimula el desarrollo de

buenas prcticas de participacin, el
49% de los pases difunde a los otros
Los indicadores medidos para esta funcin presentan un perfil en el que el desempeo ms bajo se tiene en la defini-
137
Grfica 15
3. Desarrollo de la capacidad institucional de gestin de los sistemas de

salud pblica.

14
Media = .56
N = 41.00
12
4. Gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica.
10

subnacionales en el desarrollo de polticas, planificacin y gestin de la
salud pblica.
8
6
4
De los indicadores que presentan un

desempeo ms alto, la baja dispersin
en el desarrollo, seguimiento y evaluacin de polticas en materia de salud
pblica (indicador 2) permite afirmar
que sta es un rea que presenta fortalezas en la Regin de las Amricas. No
ocurre lo mismo respecto de la gestin
de la cooperacin internacional (indicador 4), que es el indicador de mayor
variabilidad entre los pases de la Regin: aunque, en general, presenta un
desempeo adecuado, sigue siendo un
rea dbil para algunos pases.
2
0
.19
.25
.31
.38
.44
.50
.56
cin de objetivos sanitarios nacionales

(indicador 1) y el apoyo de las ASN a
los niveles subnacionales para el cumplimiento de esta funcin (indicador 5).
Las reas con el desempeo ms alto
son el fomento de polticas de salud pblica (indicador 2) y la capacidad de
gestin de la cooperacin internacional
(indicador 4). En situacin intermedia
se encuentra el desarrollo de la capacidad institucional para la gestin en
salud pblica (indicador 3), como se
puede observar en la grfica 16.
.63
.69
.75
.81
.88
.94
1.00
Indicadores:
1. Definicin nacional y subnacional de
objetivos en materia de salud pblica.
2. Desarrollo, seguimiento y evaluacin
de las polticas de salud pblica.
Grfica 16
1.00
0.90
0.80
0.80
0.72
0.70
Las mayores debilidades en el rea de

gestin de la salud pblica deben alertar
a los encargados de formular las polticas, y a la ASN en general, sobre los
retos actuales y futuros que exige la gestin de la salud pblica. Asimismo, se
debe ayudar a identificar las medidas
que las autoridades sanitarias deben
tomar para potenciar las capacidades
institucionales, con el objetivo final de
mejorar la salud de la poblacin.
0.60
0.50
0.50
0.40
0.40
0.37
0.30
0.20
0.10
0.00
1
3
Indicadores
138
Con respecto a los indicadores que presentan un desempeo menor e intermedio (la definicin de objetivos de salud
pblica, la gestin en salud pblica y el
apoyo a los niveles subnacionales), algunos pases presentan un desempeo ptimo mientras que para muchos otros
constituye una debilidad, tal como se
observa en la grfica 17.
Entre los resultados de la medicin de
desempeo de esta funcin destacan las
siguientes caractersticas:
Grfica 17

1.0
.8
.6
.4
.2
En la mayora de los pases, la ASN liderea los procesos de definicin de

metas y objetivos sanitarios y estos
estn basados en las prioridades en
materia de salud de cada pas. Sin
embargo, los pases reconocen debilidades en la actualizacin de las prioridades sanitarias y en el 43% de ellos
los objetivos sanitarios y los objetivos
de las polticas sociales estn directamente relacionados. La construccin
de estos objetivos no siempre cuenta
con la participacin de los actores
pertinentes, tales como la sociedad
civil. El 51% de los pases seala
que los objetivos sanitarios definidos
cuentan con indicadores que permiten medir su desempeo efectivo.
En general, los pases cuentan con
planes de poltica sanitaria respaldados por el poder ejecutivo y, en
menor medida (un 68% de los pases), se cuenta con el respaldo del
poder legislativo. La mayora de los
pases traduce sus polticas en instrumentos legales y en la legislacin necesaria para su ejecucin.
Menos de la mitad de los pases evala a sus aliados actuales y potenciales
para determinar el grado de apoyo
0.0
IND1
IND2
para el desarrollo y la ejecucin y evaluacin del proceso nacional de mejora en materia de la salud. Sin embargo, con frecuencia no se cuenta en
estos procesos con el sector privado ni
con la poblacin.
Los pases cuentan con personal capacitado en elaboracin de polticas,
preparacin de instrumentos legales y
priorizacin de polticas de salud pblica, as como tambin la mayor
parte de los pases cuenta con personal calificado y recursos para gestionar proyectos y programas de cooperacin internacional.
En relacin con la capacidad institucional para la gestin se observan fortalezas en la planificacin estratgica
y el liderazgo en materia de salud. En
la planificacin estratgica, la mayora de los pases seala que cuenta con
personal con conocimientos y aptitudes en la materia, el 64% afirma que
han realizado un ejercicio de plani-
139
IND3
IND4
IND5
ficacin en el ltimo ao y que la

mayor debilidad en esta rea es la evaluacin y el seguimiento de estos procesos. En el liderazgo, la mayora de
los pases reconoce que cuenta con
capacidades para generar consensos
y promover la colaboracin interinstitucional en materia de salud pblica
y el 65% de los pases de la zona
utiliza esta experiencia para movilizar los recursos hacia la salud. Las
mayores debilidades se observan con
relacin a la capacidad de resolver
conflictos y en la falta de habilidad
comunicativa.
Los pases sealan que no se cuenta
con mecanismos de financiacin adecuados que ayuden a conseguir los
objetivos sanitarios.
Adicionalmente, se observan debilidades en la definicin de indicadores
de desempeo que permitan medir el
cumplimiento de los objetivos sanitarios definidos. Solamente el 51% de
los pases cuenta con indicadores y el

38% desarrolla la evaluacin a travs
de procesos participativos. De los actores consultados, la mayora de los
pases no incorpora al sector privado
en esta evaluacin.
La ASN tiene dificultades en la creacin de alianzas para ejecutar las polticas de salud; en general no se trabaja
con el sector privado que presta los
servicios de salud ni se incluyen a los
aseguradores y/o responsables de la
seguridad social en salud, ni tampoco
a los consumidores.
Grfica 18

12
Media = .46
N = 41.00
10
Las principales debilidades en la capacidad institucional para la gestin en

materia de salud pblica estn en los
esfuerzos dirigidos a la toma de decisiones, basadas en la evidencia y el desarrollo organizativo con el fin de conseguir los objetivos de salud pblica
buscados. El 43% de los pases declara
que no cuenta con una visin organizativa clara que permita orientar su
gestin; solamente el 32% de los pases aprende de los cambios y el 27%
evala el desempeo institucional.
En relacin con el apoyo a los niveles
subnacionales, las reas deficitarias
coinciden con las debilidades procedentes de la ASN, mientras que, en la
mayora de los pases, el reconocimiento de dificultades para detectar
en forma oportuna las necesidades de
apoyo en la gestin de los niveles subnacionales y, por tanto, su incapacidad para responder oportuna y adecuadamente constituyen un rea
comn de insuficiencia.
FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad
institucional de regulacin y fiscalizacin
en materia de salud pblica
.19
.25
.31
.38
.44
.50
.56
En general, el desempeo de la mayora

de los pases respecto de esta funcin se
ubica en un nivel intermedio inferior,
con una mediana de 0,47 y con un
comportamiento bastante homogneo,
tal como se observa en la Grfica 18.
Con excepcin del mejor desempeo
relacionado con el desarrollo de marcos
reguladores para la salud pblica (indicador 1), el resto de los indicadores se
encuentran en niveles de desempeo
bajo, especialmente el de hacer cumplir
la normativa (indicador 2), tal como se
muestra en la grfica 19.
La legislacin sanitaria se concibe como
un instrumento para la aplicacin de
las polticas en materia de salud frente
a la evolucin de las funciones del Estado y a su relacin con la sociedad
civil. En este sentido, los esfuerzos que
los pases han realizado hacia la reformulacin de los marcos jurdicos existentes con el propsito de reglamentar
140
.63
.69
.75
.81
.88
.94
1.00
los deberes y derechos relativos a la

salud exigen hoy el desafo de parte de
la ASN para facilitar el ejercicio efectivo de los derechos y responsabilidades
de los ciudadanos, y las responsabilidades del Estado y del sector privado en
relacin con la salud.
Indicadores:
1. Revisin peridica, evaluacin y
modificacin del marco regulador.
2. Hacer cumplir la normativa en
salud.
3. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y
hacer cumplir el marco regulador.
subnacionales de salud pblica en la
generacin y fiscalizacin de leyes y
reglamentos.
Grfica 19
Los pases realizan actuaciones relacionadas con la revisin de las normativas

existentes para la generacin y modificacin de proyectos de ley; sin embargo
solo el 11% de los pases participantes
seala que lo hace de forma oportuna
(anticipando problemas) y un 24% que
lo hace peridicamente. Ms bien se
acta como reaccin a presiones externas
a la ASN, tanto de los gobiernos como
de otros actores.
1.00
0.90
0.80
0.75
0.70
0.60
0.50
0.41
0.40
0.31
0.30
0.30
0.20
La ASN lidera los procesos de modificacin del marco regulador, ofreciendo

asesoramiento directo a los legisladores
y abogando con actores pertinentes que
hagan posible las modificaciones legales
sugeridas.
0.10
0.00
1
Indicadores
El grado de variabilidad en los resultados

obtenidos para cada pas demuestra una
menor dispersin en las debilidades relacionadas con hacer cumplir las normas
(indicador 2), as como en el nivel de desempeo respecto del marco normativo
(indicador 1). El mayor ndice de variabilidad se observa en el apoyo a los niveles subnacionales. Esto lleva a la conclusin de que la debilidad a la hora de
hacer cumplir la norma es comn para la
mayora de los pases. Aunque para algunos pases constituyen una fortaleza la
existencia de las competencias y aptitudes institucionales, as como en el apoyo
a los niveles descentralizados, existen pases para los cuales estas reas continan
siendo crticas (vase la grfica 20).
en materia de salud pblica, tienen suficiente asesora de los organismos internacionales en estas materias y poseen
competencias y recursos institucionales
suficientes para elaborar normativas en
materia de salud.
Grfica 20
Si bien la mayor parte de los pases identifican a los responsables de la fiscalizacin, solo el 30% de ellos seala que
supervisa los procedimientos de fiscalizacin y un porcentaje inferior efecta el seguimiento de la oportunidad y la eficacia
de la fiscalizacin realizada. El 80% no

1.0
.8
.6
.4
Las principales caractersticas que determinan el nivel de desempeo de esta

funcin en la Regin son:
La mayora de los pases cuenta con personal competente, conocedor de los procedimientos legislativos y reguladores
.2
0.0
IND1
141
IND2
IND3
IND4
supervisa el abuso o mal uso de la autoridad por parte de los organismos fiscales y,
en general, los pases no cuentan con sistemas de incentivos para el buen uso de la
autoridad por parte del personal.
Grfica 21

6
Desviacin Estandar = .25
Media = .55
N = 41.00
El 51% de los pases asegura tener mecanismos para educar a la poblacin respecto de la importancia de cumplir la
normativa vigente y solamente el 11%
cuenta con incentivos dirigidos a favorecer el cumplimiento de las normas
por parte de la poblacin.
Otra rea crtica es la relativa al fomento

de planes y actuaciones para evitar la corrupcin. Aunque en algunos pases existen medidas al respecto, no se evalan y
menos contemplan actuaciones destinadas a evitar la intervencin de grupos de
poder. El 46% de los pases cuenta con
sistemas de advertencia y castigo de las
prcticas ilegales y stos son conocidos
por la poblacin en el 35%.
En general, los pases no cuentan con
personal ni recursos suficientes para desarrollar las actuaciones en materia de
fiscalizacin, lo que constituye la principal rea crtica de la Regin de las Amricas para el desempeo de esta funcin.
A pesar de que se orienta al personal
nuevo en materias de fiscalizacin y se
ofrecen cursos de formacin, solo el
24% de los pases asegura la preparacin continua en la materia. El 40% de
los pases seala que evala su capacidad
de formacin.
En la mayora de los pases, se apoya a
los niveles subnacionales en la implantacin de procedimientos de fiscalizacin
y en operaciones de fiscalizacin complejas. Sin embargo, no se evala peridicamente la asistencia tcnica entregada
0
.13
.19
.25
.31
.38
.44
.50
y no se apoya a los niveles subnacionales

para contar con conocimientos sobre el
desarrollo de normas locales.
necesarios
intermedio para la Regin, con una mediana de 0,55. El perfil de desempeo
de los pases es bastante heterogneo y
se encuentran algunos grupos de pases
con diferente nivel de desarrollo de esta
funcin, tal como se presenta en la grfica 21. A pesar de que existen pases
con desempeo inferior, es importante
destacar que hay un nmero considerable de pases que presentan un desempeo superior al 70% respecto de los estndares utilizados, lo que, de alguna
manera, refleja los esfuerzos destinados
a este objetivo en materia de salud.
El desempeo ms bajo lo obtiene la
evaluacin del acceso a los servicios (indicador 1). En una situacin intermedia
se encuentran todos los dems indica-
142
.56
.63
.69
.75
.81
.88
.94 1.00
dores, es decir, las capacidades institucionales y formacin del personal para

el desarrollo de actuaciones dirigidas a
acercar los servicios de la salud a las personas (indicador 2), el fomento de las
actuaciones dirigidas a mejorar el acceso
a los servicios de salud necesarios (indicador 3) y el apoyo de la ASN a los niveles subnacionales para el desempeo
de esta funcin (indicador 4).
Indicadores:
1. Evaluacin del acceso a los servicios
de salud necesarios.
2. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar a la poblacin
los programas y servicios de salud
necesarios.
3. Abogaca y accin para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios.
subnacionales de salud pblica en
materia de promocin de un acceso
equitativo a los servicios de salud.
Grfica 22
ceso, as como su difusin. En general

se observa una baja utilizacin de los
resultados de estas evaluaciones para
la aplicacin de estrategias dirigidas a
reducir los obstculos de acceso.
1.00
0.90
0.80
0.72
0.70
0.66
De los obstculos de acceso que los

pases consideran en los anlisis, destaca que un porcentaje bajo de los
participantes identifica obstculos relacionados con etnias, barreras culturales, religiosas y de orientacin sexual. El 46% de los pases seala que
incluye la diferencia por razn de
sexo como criterio en este anlisis.
0.58
0.60
0.50
0.40
0.30
0.30
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
Con relacin a la variabilidad del desempeo de los indicadores entre los

distintos pases de la Regin de las
Amricas, es posible apreciar que el indicador 7.3 presenta un mejor desempeo general y una menor dispersin, lo
que, en general, confirma la apreciacin
de que esta rea es una fortaleza para la
Regin. Todos los dems indicadores
presentan una dispersin mxima, lo
que implica que existen pases agrupados con un mejor desempeo relativo y,
por otro lado, confirma la existencia
de otro grupo de pases para los cuales
estos indicadores constituyen reas crticas que deben ser mejoradas (vase la
grfica 23).
servicios de salud privados y de las

instituciones de seguridad social). El
57% de los pases seala que dispone
de indicadores para evaluar objetivamente el acceso a los servicios de
salud. Un rea crtica, comn a toda
la Regin de las Amricas, es la falta
de identificacin de buenas prcticas
para eliminar los obstculos de ac-
Grfica 23
Las mayores debilidades en la generacin de estrategias y actuaciones para

acercar los servicios de salud a quienes no acceden a los mismos estn relacionadas con el conocimiento y la
experiencia del personal para orientar
a los usuarios cuando existen barreras
lingsticas, as como con disear actuaciones dirigidas a acercar los servicios a las poblaciones ms vulnerables. Otra debilidad es la falta de
evaluacin sistemtica de los esfuer-

1.0
.8
En relacin con el desempeo de esta

funcin, las caractersticas que son comunes a todos o a la mayora de los
pases son:
.6
En general, la evaluacin del acceso a

los servicios de salud colectivos es
mejor que para los individuales (especialmente debido a la ausencia de informacin del sector que facilita los
.2
.4
0.0
IND1
143
IND2
IND3
IND4
zos realizados para reducir los obstculos de acceso a los servicios. Por
otro lado, la mayora de los pases
cuenta con capacidades institucionales para desarrollar programas de deteccin precoz e implantacin de mtodos innovadores para mejorar el
acceso (dispensarios mviles, ferias,
etc.)
Grfica 24

6
Desviacin Estandar = .20
Media = .38
N = 41.00
Un buen desempeo de los pases se

da en el desarrollo de leyes y la normativa que mejoren el acceso de los
ms necesitados y el de actuaciones
directas con el fin de reducir los obstculos de acceso, especialmente en
grupos vulnerables. La mitad de los
pases aboga por incorporar estos conocimientos en la formacin de recursos humanos e informa a los responsables de las decisiones de los hallazgos
encontrados en relacin con los obstculos de acceso. En general, las mayores debilidades de la ASN se observan
en el desarrollo de acciones hacia otros
actores responsables de la prestacin
de servicios de salud para que estos reduzcan los obstculos de acceso (organismos privados e instituciones responsables de la seguridad social).
Todos los pases presentan, como una
actuacin dirigida a reducir las brechas existentes, fortalezas en la capacidad de informar a la poblacin sobre
el acceso a los servicios de salud.
Existen grandes debilidades en el desarrollo de sistemas de incentivos para
los encargados de prestar los servicios
(pblicos y privados) con el fin de reducir las brechas de acceso encontradas. El 46% de los pases indica que
cuenta con dispositivos locales que
ayudan al desarrollo de acciones para
promover un acceso ms equitativo a
0
.06
.13
.19
.25
.31
.38
.44
Todos los pases asesoran a los niveles

subnacionales en la definicin de un
conjunto bsico de servicios individuales y colectivos que deben estar
disponibles para toda la poblacin;
sin embargo, no se evala regularmente el cumplimiento por parte de
los encargados de la prestacin de
este conjunto bsico de servicios preestablecidos, especialmente con relacin a las poblaciones ms vulnerables
o aquellas poblaciones insuficientemente atendidas.
.50
.56
.63
.69
.75
.81
.88
.94
Aunque todos los indicadores presentan

un desempeo bajo, resultan crticos
para la Regin de las Amricas los esfuerzos destinados a mejorar la calidad, a estimular la formacin continua y de postgrado en materia de salud pblica y a
aumentar la preocupacin por la formacin del personal en aspectos que favorezcan la estimulacin del suministro de
servicios de salud adecuados a las diversas
realidades socioculturales de la poblacin
de estos pases (vase la grfica 25).
Indicadores:
FESP 8: Desarrollo de recursos humanos

y capacitacin en salud pblica
bajo, con una mediana para la Regin
de las Amricas de 0,38. En general, se
puede afirmar que la situacin de la mayora de los pases se ubica en un nivel
de desempeo bajo e intermedio, sin
embargo un nmero reducido presenta
un mejor desempeo, tal como se
muestra en la grfica 24.
144
1. Caracterizacin de la fuerza de trabajo en la salud pblica.

2. Mejora de la calidad de la fuerza de
trabajo.
3. Formacin continua y de postgrado
4. Perfeccionamiento de los RH destinados a la prestacin de servicios
Grfica 25
1.00
0.90
0.80
0.70
salud pblica, tanto aquellos que

forma ella misma, como aquellos que
salen de los centros de formacin. Por
otro lado, una de las mayores debilidades se observan en los criterios para
establecer las necesidades de crecimiento futuro.
0.60
0.50
0.40
0.40
0.40
0.40
0.28
0.30
0.17
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
apropiados a las caractersticas socioculturales de los usuarios.

subnacionales en el desarrollo de recursos humanos.
En general, en esta funcin se observa
un menor grado de variabilidad en los
resultados obtenidos por los pases para
el indicador 8.3 (formacin continua) y
8.2 (mejora de la calidad). Los dems
indicadores (8.1, 8.4 y 8.5) presentan
mayor dispersin, lo que indica que
existen algunos pases que presentan un
mejor desempeo comparado con el
resto de la Regin de las Amricas (grfica 26).
En lo que respecta a las caractersticas
comunes a todos o a la mayora de los
pases en el desempeo de esta funcin,
se puede destacar lo siguiente:
Aunque los pases participantes evalan las caractersticas de la fuerza de
trabajo, solo el 50% de ellos definen
las necesidades de personal para el

desempeo de la salud pblica, incluidos la definicin del tamao de
la planta de personal, su perfil y las
competencias requeridas. Todo ello
dificulta los esfuerzos de la ASN destinados a potenciar el desarrollo de
recursos humanos adecuados para la
Grfica 26
Respecto de la mejora de la calidad

del personal, aunque se cuenta con
pautas para acreditar al personal, no
se evala el cumplimiento de estos
criterios en la contratacin. En pocos
pases se evalan las estrategias de seleccin y retencin de trabajadores y
slo el 19% de los pases participantes seala la existencia de planes de
formacin que incluyen la dimensin
tica como lnea pertinente. No hay
desarrollo de incentivos para potenciar el liderazgo de los recursos humanos en salud pblica y slo el 11%
de los pases participantes promueve
la retencin de sus lderes. Aunque en
la mitad de los participantes existen
sistemas de evaluacin del desempeo, el 32% de ellos cuenta con definicin de resultados mensurables y

1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
IND1
145
IND2
IND3
IND4
IND5
pocos utilizan los resultados para

asignaciones de responsabilidad e incentivos para la retencin de los trabajadores de acuerdo con los mritos
demostrados.
En la mayora de los pases participantes se incentiva la participacin en
la educacin continua, se ofrece formacin al personal de menos experiencia y se llevan a cabo acuerdos
con los centros de formacin para su
perfeccionamiento. Sin embargo, en
ninguno de los pases se cuenta con
polticas y normas claras que permitan asegurar un nivel adecuado de
formacin del personal, no se cuenta
con sistemas para evaluar los resultados obtenidos con la formacin y
preparacin del personal y no poseen
mecanismos para retener al personal
mejor calificado, lo que genera una
prdida constante de las posibilidades
obtenidas a travs de estas actuaciones de educacin y formacin.
Con relacin al apoyo a los niveles
subnacionales para el desempeo de
esta funcin, menos de un tercio
ofrece apoyo para identificar recursos
humanos apropiados a las caractersticas socioculturales y lingsticas de
los usuarios, y el 51% de los pases
participantes no estimulan estrategias
descentralizadas para mejorar la gestin de estos recursos de acuerdo con
las necesidades de los niveles intermedios y locales.
FESP 9: Garanta y mejoramiento de la
calidad de los servicios de salud individual y colectivos
Esta es la funcin que presenta el menor
desempeo para la Regin de las Amricas, con una mediana de 0,26. El perfil de los pases participantes presenta
Grfica 27

8
Media = .26
N = 41.00
6
0
0.00
.06
.13
.19
.25
.31
.38
resultados similares, todos con un nivel

de implantacin de bajo a intermedio,
con excepcin de un pas de mejor desempeo, que claramente se aleja del
conjunto de la Regin, tal como se presenta en la grfica 27.
A pesar de que todos los indicadores
presentan muy bajo nivel de implantacin, destacan los mnimos avances en
materia de evaluacin de tecnologas sanitarias para apoyar la toma de decisiones en salud pblica (indicador 3) y la
mejora de la satisfaccin de los usuarios
con respecto a los servicios de salud (indicador 2). El bajo apoyo a los niveles
subnacionales (indicador 4) es consecuencia del bajo desarrollo de esta funcin en general (vase la grfica 28).
Indicadores:
1. Definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos.
146
.44
.50
.56
.63
.69
.75
.81
.88
2. Mejora de la satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud.

3. Sistema de gestin tecnolgica y de
evaluacin de tecnologas en materia
de salud para apoyar la toma de decisiones en salud pblica.
subnacionales de salud y para asegurar la calidad de los servicios.
La mayor variabilidad en los resultados
obtenidos por los pases participantes se
encuentra en la definicin de estndares
y en la evaluacin del mejoramiento de
la calidad de los servicios de salud (indicador 9.1), y en el apoyo a los niveles
subnacionales (indicador 9.4), en los
que, a pesar de constituir una debilidad
para la Regin de las Amricas, se observan avances importantes en algunos
pases. Por otra parte, la preocupacin
por la mejora de la satisfaccin de los
usuarios con los servicios de salud es un
Grfica 28
de carcter nacional dirigidas a evaluar la satisfaccin de los usuarios con

respecto a los servicios de salud (tanto
para los servicios de salud individuales
como colectivos), aunque los pases
participantes aportan algunas experiencias aisladas en los niveles intermedios y locales. El 41% de los pases
utiliza sus resultados para el perfeccionamiento de las estrategias de mejora
de la calidad de los servicios de salud,
sin embargo se reconoce que stos no
sirven para orientar la toma de decisiones en la materia y que los resultados no se comunican a los usuarios.
En general la mayora de los pases no
cuenta con mecanismos para asegurar
la confidencialidad de la informacin
aportada por los usuarios.
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.31
0.30
0.25
0.17
0.20
0.10
0.10
0.00
1
Indicadores
rea crtica para todos los pases participantes y presenta un nivel de dispersin
menor. En lo relativo al indicador 9.3,
se constata que un tercio de los pases de
la Regin no presenta ningn desarrollo
en esta lnea (vase la grfica 29).
Las caractersticas ms significativas que
presenta el desempeo de esta funcin
para la mayora de los pases son las
siguientes:
El 49% de los pases cuentan con
el desarrollo de polticas de mejoramiento continuo de la calidad de los
servicios, el 43% aplica estndares de
desempeo de la calidad y el 27% ha
medido sus avances en la materia. En
general, pocos pases evalan la calidad de los servicios y menos difunden
estos resultados a la poblacin. Solo el
22% de los pases cuenta con un organismo autnomo que acredite y
evale la calidad de los responsables
de prestar los servicios de la salud.
evaluar la calidad de los servicios de

salud individuales (especialmente para
evaluar los procesos y, con menor frecuencia, los resultados), que para evaluar los servicios de salud colectivos.
En general, existe un escaso desarrollo
de estrategias sistemticas y peridicas
Grfica 29
El 30% de los pases cuenta con un

organismo responsable de la gestin
tecnolgica y del apoyo a la toma de
decisiones en la materia, sin que se
puedan evidenciar grandes xitos en
lo relativo a ayudar en los procesos
de toma de decisiones en polticas de
salud ni en cuanto a entregar reco-

1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
Se observa en general, un mayor aumento de las actuaciones dirigidas a
IND1
147
IND2
IND3
IND4
mendaciones respecto del uso de tecnologas a los encargados de los servicios de salud. Aunque insuficientes,
los pases reconocen algunos avances
en la evaluacin de la seguridad y la
efectividad de las tecnologas.
En correspondencia con el bajo nivel
de implantacin alcanzado por esta
funcin, se observa que las ASN apoyan parcialmente a los niveles subnacionales, especialmente en lo relativo
a evaluar la calidad de los servicios de
salud individuales.
FESP 10: Investigacin esencial para el
desarrollo y la aplicacin de soluciones innovadoras en salud pblica
La investigacin en salud pblica es otra
de las funciones que presenta un bajo
nivel de desempeo, con una mediana
de 0,42. Segn los resultados obtenidos,
el perfil de distribucin de los pases
participantes presenta una agrupacin
mayoritaria en torno al desempeo bajo
e intermedio, con excepcin de algunos
pases que presentan un desempeo ms
alto, tal como lo muestra la grfica 30.
Con respecto al desempeo obtenido
para los indicadores utilizados en esta medicin, la falta de unos planes nacionales
de investigacin en salud pblica constituye la principal debilidad de la Regin
de las Amricas. Un mejor desempeo
relativo se alcanza con relacin al desarrollo de la capacidad institucional de la
ASN para llevar a cabo investigaciones
en materia de salud pblica (grfica 31).
Grfica 30

10
Media = .55
N = 41.00
0
0.00 .06 .13
.19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63
Asesora y apoyo tcnico a la investigacin en los niveles subnacionales de

la salud pblica.
Con relacin al nivel de dispersin de
los resultados, en general se observa una
baja variabilidad en el indicador 10.1,
Grfica 31
.69 .75 .81 .88 .94 1.00
lo que pone en evidencia que la falta de

un programa nacional de investigacin
en salud pblica es una debilidad para la
Regin de las Amricas. Los otros indicadores presentan mayor variabilidad y,
aunque para la mayora de los pases
estas reas presentan un desarrollo insu-
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.47
0.50
0.50
0.40
0.30
Indicadores:
Desarrollo de planes de investigacin
0.20
0.10
0.05
0.00
1
Desarrollo de la capacidad institucional de investigacin.
2
Indicadores
148
Grfica 32

1.0
.8
y expertos para el fomento de la investigacin en materia de salud pblica y los resultados de las investigaciones realizadas suelen ser utilizados
por la ASN. La gran mayora de los
pases puede dar ejemplos de investigaciones en salud pblica en los ltimos dos aos.
.6
.4
.2
0.0
IND1
ficiente, algunos pases presentan fortalezas en este campo (vase la grfica 32).
Los aspectos destacables que se deducen
del anlisis del desempeo de esta funcin y que son comunes a todos o a la
mayora de los pases son:
A pesar de que el 49% de los pases reconoce la existencia de un organismo
encargado del programa nacional, se
observan debilidades importantes a la
hora de elaborarlo. En general, los
pases sealan que la investigacin en
materia de salud pblica no recoge las
carencias de conocimiento existentes
en materia de control de las prioridades de la salud, ni presenta pruebas
para la mejora de la gestin de los servicios de salud ni para asegurar la factibilidad y sostenibilidad econmica
de las innovaciones en la salud pblica, y tampoco sirve de apoyo para la
toma de decisiones polticas importantes en materia de salud pblica.
No se evala peridicamente el
avance en el cumplimiento del pro-
IND2
IND3
grama de investigacin esencial en

salud pblica y, si se hace, no se comunican los resultados a las partes
implicadas.
Existe debilidad en la interaccin con
los investigadores, especialmente si
son de fuera de la ASN (p.ej. del mbito acadmico), y los resultados de
las investigaciones que realiza la ASN
se difunden slo parcialmente al resto
de la comunidad cientfica.
No existen mecanismos para asegurar
la correspondencia entre la investigacin en salud pblica y las prioridades nacionales. A pesar de que en la
mitad de los pases se cuenta con procedimientos para aprobar las investigaciones, el 19% incluye una evaluacin sobre la importancia del tema.
En pocos pases se indica la existencia
de mecanismos formales y transparentes de asignacin de recursos a la
investigacin.
Una fortaleza comn a todos los pases es que se cuenta con herramientas
149
Las mayores competencias para la investigacin estn en los brotes epidmicos y las intoxicaciones alimentarias, mientras que las debilidades se
concentran en la investigacin de factores de riesgo de enfermedades crnicas y la investigacin sobre intervenciones colectivas y salud comunitaria.
Existe un apoyo parcial a los niveles
subnacionales en la materia y la mayora estimula la participacin de esos
profesionales en la investigacin.
Adems, el 32% de los pases participantes indica que difunde los resultados de estas investigaciones.
FESP 11: Reduccin del impacto de las
emergencias y los desastres en la salud
Esta es una de las funciones que presenta un mejor desempeo para la Regin de las Amricas, con una mediana
de 0,69. El perfil de los pases respecto
de la puntuacin lograda en esta funcin muestra una baja dispersin en los
resultados especficos obtenidos por
cada uno de los pases, con excepcin de
algunos para los cuales sta contina
siendo un rea crtica, tal como se presenta en la grfica 33.
Aunque la mayora de los indicadores
presentan un buen nivel, an se observan
insuficiencias en el desempeo de la gestin de la ASN para la reduccin de
emergencias y desastres (indicador 1).
Este perfil de la Regin de las Amricas
Grfica 33

Del anlisis de esta funcin destacan algunos aspectos que son comunes a toda
la Regin de las Amricas:
El 80% de los pases tiene planes sectoriales integrados a un programa nacional de emergencia y el 50% cuenta
con un mapa de amenazas y riesgos
para emergencias y desastres. Adems, el 70% de los pases tiene un organismo especializado dedicado al
tema y el 30% seala que este organismo tiene un presupuesto asignado.

Media = .68
N = 41.00
6
0
.31
.38
.44
.50
.56
.63
pone en evidencia que, a pesar de contar

con los mecanismos institucionales, los
resultados obtenidos en la gestin de
emergencias y desastres son insuficientes.
Indicadores:
1. Gestin de la reduccin del impacto
de emergencias y desastres.
2. Desarrollo de normas y lneas de actuacin que apoyen la reduccin del
impacto de emergencias y desastres
en la salud.
.69
.75
.81
.88
.94
1.00
de actuacin, algunos pases sealan un

avance nulo en esas materias. Esto indica
que a pesar de que, en general, esta funcin se cumple en forma aceptable en
toda la Regin de las Amricas, an existen pases que presentan importantes debilidades en su desempeo.
Grfica 34
La falta de capacidad de coordinacin

en el interior del sector de la salud
frente a emergencias y desastres es
una de las reas crticas que los pases
reconocen en la gestin de la ASN
frente a emergencias y desastres.
Las principales debilidades del sector
de la salud en la gestin de emergencias y desastres estn en el abordaje de
problemas de salud mental, la gestin
de los servicios de salud frente a estos
acontecimientos y la realizacin pe-
Desempeo de los indicadores de FESP 11
1.00
0.90
0.85
0.84
0.77
0.80
3. Coordinacin y alianzas con otros

organismos y/o instituciones
subnacionales para la reduccin del
impacto de emergencias y desastres
en la salud.
0.70
0.60
0.50
0.49
0.40
0.30
0.20
0.10
Respecto de la variabilidad entre los pases, se observa que es mayor para los indicadores 11.1 y 11.2. Especialmente con
relacin al desarrollo de normas y lneas
0.00
1
3
Indicadores
150
Grfica 35

1.0
.8
.6
.4
autoridad sanitaria de los pases participantes, as como la estructuracin de un

programa para el fortalecimiento de la
salud pblica en la Regin de las Amricas, se han ordenado los indicadores
de manera que faciliten un anlisis integrado. Para la mayora de los pases,
consistir en indicadores de trminos de
fortalezas que es necesario mantener y
potenciar y de otras reas de menor desempeo que deben ser fortalecidas.
El desempeo ms bajo de la Regin se
observa en relacin con el desarrollo de
programas nacionales de investigacin
en salud pblica.
.2
0.0
IND1
IND2
ridica de ejercicios de simulacin.

Por otra parte, con respecto a la formacin del personal, se reconoce un
desempeo adecuado de la capacidad
institucional para abordar temas tales
como el saneamiento bsico, los vectores, y las enfermedades infecciosas y
transmisibles.
En las normativas vigentes, la mayor
debilidad est en el tratamiento de los
problemas de salud mental, donde el
50% de los pases reconoce que existe
una debilidad respecto al tema de la
vulnerabilidad de la infraestructura
de la salud.
Se reconoce una buena coordinacin
con el resto de instituciones y organismos nacionales e internacionales en
estos casos. En general, se mantienen
alianzas con la gran mayora de los organismos vinculados a temas de actuaciones en momentos de desastres y se
colabora con naciones vecinas y otros
organismos, en caso de emergencias.
Con respecto al apoyo de la ASN a
los niveles subnacionales, en general
IND3
IND4
existe un elevado nivel de apoyo y de

desarrollo de actuaciones para fortalecer a los niveles descentralizados.
Destaca que un 70% de los pases
participantes indica que realiza evaluaciones peridicas de las necesidades de los niveles subnacionales frente
a emergencias y desastres, sin que ello
necesariamente signifique la correccin de las insuficiencias encontradas, debido a la escasa disponibilidad
de recursos para su resolucin.
1.3. Identificacin
de reas de intervencin
para la elaboracin
de un programa
de fortalecimiento de las
FESP para la Regin
de las Amricas
1.3.1 Perfil del total
de indicadores
Con el objetivo de contar con argumentos que orienten la elaboracin de
planes nacionales y regionales de desarrollo de la capacidad institucional de la
151
Coincidiendo con el menor desempeo

de la funcin, todos los indicadores relativos a la garanta de calidad de los
servicios de salud (definicin de estndares, seguimiento de la calidad de los
servicios, mejora de la satisfaccin de
los usuarios, evaluacin de las tecnologas en la salud) constituyen un aspecto
crtico que debe ser fortalecido.
Tambin la preocupacin por el desarrollo de los recursos humanos para la
salud pblica y, en particular, los esfuerzos destinados a mejorar su calidad,
constituyen un importante desafo para
asegurar el fortalecimiento de la salud
pblica en los pases de la Regin de las
Amricas.
Asimismo, la evaluacin de la calidad de
la informacin para la posterior evaluacin del estado de salud, el seguimiento
del acceso equitativo a los servicios de
salud necesarios y la generacin de respuestas oportunas frente a amenazas contra la salud pblica constituyen reas crticas comunes que deben ser mejoradas.
Finalmente, un tema crtico en el mbito del papel de la ASN en materia de
Grfica 36
Desempeo de los indicadores de las FESP en los pases de la Regin por cuartiles
0.00
Desempeo
alto
Desempeo
intermedio alto
Desempeo intermedio bajo
Desempeo bajo
10.1
9.3
8.4
9.2
9.4
1.2
8.2
9.1
6.4
2.4
7.1
6.2
5.1
5.5
8.3
8.1
8.5
6.3
4.3
4.1
10.2
11.1
3.3
10.3
3.2
5.3
3.4
1.1
2.2
4.2
1.5
7.2
3.1
1.4
3.5
7.3
7.4
5.2
2.3
6.1
11.3
5.4
2.5
2.1
11.2
11.4
1.3
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
FESP 1
FESP 2
FESP 5
FESP 6
FESP 9
FESP 3
FESP 4
FESP 7
FESP 8
FESP 10
FESP 11
152
0.90
1.00
reglamentacin es el desempeo bajo alcanzado en el cumplimiento de las normativas existentes.
1.3.2 Anlisis de indicadores

por reas de intervencin
A continuacin se presenta el perfil de
todos los indicadores calificados como
fortalezas o debilidades para la Regin
de las Amricas, referidas a las tres reas
de intervencin enunciadas en el captulo anterior. Para facilitar el anlisis, se
han diferenciado por colores segn la
funcin.
Tomando como parmetro un nivel de
xito igual o superior al 70% del estndar establecido, las principales fortalezas que presentan la mayora de los pases de la Regin de las Amricas para
el desempeo de las funciones esenciales de salud pblica y que deberan ser
mantenidas en los programas de los pases implicados, son:
En el mbito de intervencin y actuacin en los procesos de importancia
para el logro de los resultados, los sistemas de vigilancia para identificar
amenazas y daos a la salud pblica, el
desarrollo, seguimiento y evaluacin
de las polticas de salud, la revisin,
evaluacin y modificacin del marco
regulador, el desarrollo de normas y lneas de actuacin que apoyen la reduccin del impacto de emergencias y
desastres en salud, as como la coordinacin y las alianzas con otros organismos y/o instituciones para este fin.
Con respecto al desarrollo de capacidades institucionales y de infraestructura en materia de salud pblica, las
capacidades para el seguimiento y la
evaluacin del estado de salud, la capacidad de los laboratorios de salud
Regin de las Amricas la constituye

el insuficiente desarrollo de sistemas
de gestin tecnolgica y de evaluacin de tecnologas en materia de
salud, que puedan servir de ayuda a la
hora de tomar decisiones.
pblica, y la capacidad de gestin de

la cooperacin internacional.
En cuanto al desarrollo de competencias descentralizadas para el desempeo de la salud pblica, es necesario
mantener el apoyo a los niveles subnacionales en relacin con la vigilancia de la salud pblica, la investigacin y el control de riesgos y daos,
as como tambin para la reduccin
del dao en caso de emergencias y
desastres.
Utilizando como criterio un nivel de
xito igual o inferior al 40% respecto de
los estndares definidos, las principales debilidades que presenta la Regin
de las Amricas y que deberan formar
parte de un programa de fortalecimiento
de la salud pblica son las siguientes:
Para el fortalecimiento de procesos de
importancia se debe avanzar en la
evaluacin en la calidad de la informacin para el seguimiento del estado de salud de la poblacin, en
hacer cumplir la normativa en materia de salud, en mejorar la satisfaccin
de los usuarios y en desarrollar programas nacionales de investigacin en
la salud pblica.
En el mbito de la inversin en capacidades institucionales y en infraestructura, tal como se seal previamente, se requiere insistir en el
mejoramiento de la calidad de los recursos humanos, en desarrollar actuaciones para la educacin continua,
permanente y de postgrado en materia de salud pblica, as como en el
perfeccionamiento de los recursos
humanos para la prestacin de servicios acordes con las caractersticas
socioculturales de los usuarios. Por
ltimo, la principal debilidad de la
153
Respecto del apoyo de la ASN a los niveles subnacionales para el desempeo

de las funciones de salud pblica, las
principales debilidades estn en la fiscalizacin de leyes y normativas en materia de salud y en la garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios
de la salud individuales y colectivos.
1.3.3 Perfil segn las

prioridades de actuacin del
Banco Mundial
Por ltimo, con el propsito de hacer
operativos los resultados de la medicin
de las FESP en el marco de las estrategias de cooperacin del Banco Mundial,
se ha realizado una reagrupacin de los
indicadores. De este modo, se facilita la
identificacin de prioridades de actuacin en funcin de las brechas significativas del perfil de la salud pblica para
los pases implicados, as como las necesidades de inversin. Las categoras propuestas son:5
1. Desarrollo de polticas de salud.
2. Recopilacin y diseminacin de pruebas que orienten las polticas, estrategias y actuaciones en salud pblica.
3. Prevencin y control de enfermedades.
4. Intervencin intersectorial para mejorar el nivel de la salud.
5
Al trmino del captulo se presenta la definicin de los indicadores asignados a cada

una de estas categoras.
Grfica 37
Desempeo de los indicadores de las FESP segn las prioridades de intervencin
0.00
Apoyo a la
descentralizacin
Capacidades e infraestructura
Procesos claves
10.1
8.4
9.2
1.2
7.1
2.4
6.2
9.1
5.1
4.1
11.1
3.2
3.4
1.1
4.2
3.1
7.3
5.2
6.1
2.1
11.2
9.3
8.2
8.3
8.1
6.3
10.2
3.3
5.3
2.2
7.2
1.4
2.3
11.3
5.4
1.3
9.4
6.4
8.5
5.5
4.3
10.3
1.5
3.5
7.4
2.5
11.4
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
FESP 1
FESP 2
FESP 5
FESP 6
FESP 9
FESP 3
FESP 4
FESP 7
FESP 8
FESP 10
FESP 11
154
0.90
1.00
5. Desarrollo de recursos humanos y

construccin de una funcin institucional destinada a la salud pblica
Estas categoras permiten dar prioridad a
las actuaciones en salud pblica en el dilogo sobre polticas de salud y financiacin, con lo que se obtiene una mejor definicin de metas para mejorar la salud,
basadas ms bien en las caractersticas de
su sistema sanitario, infraestructura y capacidad institucional de respuesta a las
necesidades de la poblacin, que en los
problemas sanitarios especficos.
El nivel de desempeo de las FESP permite poner a prueba los efectos de las
polticas y de los programas de salud, lo
que contribuye a identificar y fundamentar cmo y por qu los esfuerzos no
logran el desempeo esperado y, de este
modo, se pueden ajustar las polticas y
los programas de actuacin cuando sea
necesario.
Tambin es posible utilizar los resultados
de la medicin de las FESP para efectuar
el seguimiento y evaluar la formulacin y
puesta en funcionamiento de las estrategias de salud destinadas a reducir la pobreza, especialmente las relativas a la garanta de igualdad en el acceso y a la
calidad de los servicios de la salud.
Midiendo las FESP es posible identificar
las brechas en el conocimiento, los recursos, el capital humano y la capacidad institucional para responder a los desafos
sanitarios de los pases, contribuyendo a
una mejor cuantificacin de los recursos
necesarios para asegurar una adecuada
infraestructura de la salud pblica.
Desarrollo de polticas de salud
Las reas que es necesario fortalecer se
relacionan con la capacidad de definir
objetivos nacionales en materia de salud

en conjunto con actores que intervienen en la mejora de la salud; asimismo,
es necesario que estos objetivos sean coherentes con las decisiones sobre la estructuracin del sistema de la salud. Es
particularmente importante destacar
que una de las debilidades ms importantes es la falta de definicin de indicadores que permitan evaluar el cumplimiento de los objetivos nacionales en el
tiempo. A pesar de que se cuenta con
conocimientos y capacidades institucionales para llevar a cabo el seguimiento y
la evaluacin de las polticas de salud,
estos esfuerzos siguen centrados en mirar
lo que hace el sector pblico, sin considerar la existencia y los aportes que pueden realizar los otros a las polticas de
salud (sector privado, seguridad social y
otros). Un tema crtico de la Regin de
las Amricas se encuentra en la falta de
capacidad de la ASN para responder al
desafo de garanta de calidad de los servicios de salud, tanto individuales como
colectivos, siendo especialmente dbil
la capacidad de definir estndares que
permitan su evaluacin posterior. La
preocupacin por el desarrollo de estrategias destinadas a incluir la satisfaccin
de los usuarios como un elemento determinante en las actuaciones de mejoramiento de los sistemas de salud es un
desafo pendiente.
Recopilacin y diseminacin
de pruebas de orientacin de las
polticas, estrategias y actuaciones
en salud pblica.
Un rea crtica que es necesario fortalecer
es la definicin de un programa de investigacin prioritario en materia de salud
para los pases de la Regin de las Amricas y promover una mayor interaccin con
las comunidades cientficas y con otros actores capaces de aportar datos que sirvan
155
para respaldar la toma de decisiones. La

Regin de las Amricas presenta un incipiente desarrollo de estrategias y actuaciones de gestin tecnolgica y de evaluacin de las tecnologas sanitarias que,
efectivamente, podran contribuir a mejorar las polticas de salud pblica. Tambin se debe considerar que muchos pases no han desarrollado una prctica
sistemtica de evaluacin de la calidad de
la informacin recopilada por las autoridades nacionales sanitarias, una debilidad
que es muy importante corregir si se
piensa que el panorama cambiante de las
prioridades nacionales hace necesario
abordar permanentemente la necesidad
de nuevos datos en el mbito de los daos
y de los factores de riesgo, as como en lo
relativo al uso y acceso a los servicios de
salud. El seguimiento y evaluacin del
estado de salud en muchos pases no incorpora el anlisis de factores de riesgo,
variables pertinentes para nuevas enfermedades y para identificar tendencias
sobre problemas epidemiolgicos que
hoy resultan prioritarios. Una especial debilidad se observa en los temas relacionados con la salud mental, con los factores
de riesgo de las enfermedades crnicas y
con la salud ocupacional, entre otros.
Prevencin y control de enfermedades
Es importante destacar que se observan,
en ms de la mitad de los pases participantes, insuficiencias en la integridad de
las fuentes de informacin sobre la prevencin y el control de las enfermedades. Los
datos siguen estando centrados en el sector pblico, pese al creciente papel que
asume el sector privado con y sin
fines de lucro en materia de prestacin de servicios y, que por tanto, hace
necesaria esta informacin para vigilar
los daos a la salud pblica. En lo que
respecta a las nuevas reas de desarrollo,
las principales carencias se observan en
Grfica 38
Desempeo de los indicadores del las FESP segn las reas de intervencin
propuestas por el Banco Mundial
9.2
9.1
6.2
5.1
4.1
3.4
5.2
6.1
10.1
9.3
1.2
10.2
3.3
1.1
8.4
2.4
7.1
11.1
7.2
3.1
2.3
2.1
3.2
4.2
7.3
11.3
9.4
8.2
6.4
5.5
8.3
8.1
8.5
6.3
4.3
10.3
5.3
2.2
1.5
1.4
3.5
7.4
5.4
2.5
11.4
1.3
0.00
Desarrollo de polticas
de salud
Recoleccin y diseminacin
de evidencia para las polticas
de salud pblica
Prevencin y control
de enfermedades
Accin intersectorial
Des. RRHH y construccin

de capacidad institucional
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
FESP 1
FESP 2
FESP 5
FESP 6
FESP 9
FESP 3
FESP 4
FESP 7
FESP 8
FESP 10
FESP 11
156
0.90
1.00
la vigilancia de daos a la salud mental,

daos derivados del ambiente laboral y
enfermedades o factores de riesgo de enfermedades crnicas. En materia de servicios de salud es preocupante el hecho de
que las evaluaciones del acceso de la poblacin a los servicios son poco utilizadas
para corregir las polticas y los planes dirigidos a acercar a los servicios a las poblaciones mal atendidas. En la mayora
de los pases, la ASN atribuye las prioridades por actuaciones directas dirigidas
a corregir las brechas en las poblaciones
de mayor riesgo, y es menor el esfuerzo
por abogar para que otros actores responsables del tema asuman su funcin y
responsabilidad ante al problema.
Desarrollo de los recursos humanos
y construccin de una capacidad
institucional
En esta rea es necesario fortalecer la capacidad institucional para el desempeo
de las funciones de salud pblica llamadas emergentes, tales como la garanta
de calidad, el desarrollo de las estrategias destinadas a acercar los servicios de
salud a las personas y el apoyo a los niveles subnacionales con el fin de aumentar la promocin y la participacin
social en la salud. Tal como se ha mencionado previamente, la mayora de los
pases presenta, en general, un desempeo bajo con respecto al desarrollo
de los recursos humanos destinados a la
salud pblica, lo que constituye un grave
riesgo para el mejoramiento de las FESP
1.4 Anlisis de exploracin

inicial sobre el desempeo
de las FESP y su relacin
con otros indicadores
desempeo de las funciones esenciales

de salud pblica con algunas caractersticas de importancia de los pases participantes:
Aunque no es el principal propsito de
esta evaluacin, se ha considerado interesante analizar el comportamiento de las
FESP en funcin de algunos de los indicadores, con la finalidad de identificar si
existen diferencias entre los perfiles de las
FESP asociadas a estas variables.
Es importante sealar que este anlisis
solamente pretende mostrar las relaciones que se observan y no trata de explicar
las relaciones observadas y menos an establecer relaciones de causalidad, ya que
avances en tal sentido van ms all del
propsito de esta evaluacin. Sin embargo, se espera que a partir de los resultados que se muestran a continuacin, se
abran nuevas lneas de investigacin que
permitan avanzar en tal sentido.
Los indicadores seleccionados son los
siguientes:
Caractersticas demogrficas
y socioeconmicas de los pases
Se entienden por tales las variables que
son independientes del desempeo de la
salud pblica y que podran ser determinantes de los resultados obtenidos
por los pases en esta medicin.
Poblacin
Porcentaje de ruralidad
Producto interno bruto por habitante
Igualdad de ingresos de la poblacin:
20% ingreso superior/20% ingreso
inferior
Gasto total en salud por habitante
de organizacin de los gobiernos y de

los sistemas de salud.
Estados federales/estados unitarios
Tipo de sistema de salud: pblico integrado, mixto regulado y segmentado.
Indicadores de resultados en la salud
y la calidad de vida. Son variables que
pueden estar influidas por el desempeo de las funciones de salud pblica.
Mortalidad infantil
Mortalidad materna
Mortalidad por enfermedades infecciosas
Esperanza de vida al nacer
Indice de desarrollo humano
Para todo el anlisis que se presenta a
continuacin, se ha utilizado como medida de resumen del desempeo de las
FESP la mediana de los diferentes grupos de pases que se utilizan para evaluar el desempeo.6
1.4.1 Las FESP y las

caractersticas demogrficas y
socioeconmicas de los pases
Las FESP y la poblacin
Al comparar el desempeo de cada funcin esencial entre el grupo de pases que
tiene menor poblacin (menos de
120.000 habitantes) con el grupo de
mayor poblacin (ms de 10 millones de
habitantes), en general se observa un perfil de desempeo similar. Para las FESP 3
(promocin de la salud), FESP 5 (polticas y gestin en salud pblica), FESP 8
(desarrollo de RH) y FESP 11 (reduc-
A continuacin se presenta un primer

anlisis de exploracin de la relacin del
Tipo de organizacin de los pases. Se

refiere especialmente a las modalidades
157
Los pases de la Regin se han agrupado por

cuartiles y terciles para analizar los grupos
con mayor o menor indicador.
Grfica 39
Desempeo de las FESP segn tamao de poblacin

de los pases de la Regin
poblacin, ya que los pases pequeos del

Caribe son los que tambin presentan un
mayor porcentaje de alfabetizacin.
0.8
Menor poblacin
Las FESP y la ruralidad
Mayor poblacin
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
FESP FESP FESP FESP
1
2
3
4
FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP

5
6
7
8
9
10
11
cin de desastres), el desempeo de los

pases ms pequeos en general es levemente superior al de los pases ms grandes. Una situacin inversa se observa
para el resto de las funciones y se da el
caso de que el desempeo es muy similar
en cuanto a la FESP 9 (garanta de calidad) y a la FESP 7 (garanta de acceso).
Al analizar el comportamiento de la
FESP 87 por cuartiles de poblacin, aunque se observa una tendencia inversa
entre poblacin de desempeo FESP,
esta situacin se modifica para el tercer
cuartil (pases con poblacin entre 2 y 10
millones de habitantes). Dejando aparte
este dato, se podra afirmar que la posibilidad de un mayor desempeo de esta
funcin puede estar condicionada por el
tamao de los pases. En general, los pases ms concentrados geogrficamente,
que, para efectos de este anlisis, corresponden a los pases ms pequeos del
Caribe, podran alcanzar mejor desem-
peo en el desarrollo de RH debido a

que la inversin necesaria para ello es
mucho menor que en los pases de
mayor tamao. Lo anterior se ratifica por
el hecho de que tambin existe una correlacin positiva entre el desempeo de
esta funcin y el nivel educacional de la
Grfica 40
Al analizar el desempeo de las FESP en

los pases agrupados segn el porcentaje
de ruralidad de su poblacin, se observa
que para todas las funciones (con excepcin de la FESP 11) la puntuacin
media alcanzada por el grupo de menor
ruralidad (con menos del 25% de poblacin rural) es significativamente superior al del grupo de pases con mayor
ruralidad (con ms del 53% de poblacin rural), como se observa en la grfica 40.
Si se analiza el desempeo de los pases
en los cuartiles de ruralidad, se puede
afirmar que, en general, el grupo de pases con menor ruralidad presenta un
perfil de nivel de xito significativamente mejor que el resto de los grupos,
tal como se presenta ms adelante (vase
la grfica 41).
Desempeo de las FESP segn el porcentaje de

ruralidad de los pases de la Regin
0.8
Menor ruralidad
Mayor ruralidad
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Que corresponde a la FESP que presenta

una mayor diferencia en ambos grupos.
FESP FESP FESP FESP

1
2
3
4
158

5
6
7
8
9
10
11
Desempeo de las FESP segn cuartiles de ruralidad

de los pases de la Regin
1.0
1.0
.9
.9
.8
.8
.7
.7
.6
.6
.5
.5
.4
.4
.3
.3
.2
.2
FESP 10
FESP 6
Grfica 41
.1
0.0
I
II
III
.1
0.0
I
IV
Cuartiles de ruralidad
Por lo anterior, es importante tener en

consideracin que los resultados son
ms difciles de alcanzar en pases con
mayor ruralidad, y adems se observa
que el punto de ruptura se produce
alrededor del 25% de poblacin rural
(ltimo cuartil).
Las FESP y el producto interno por
habitante
El perfil de desempeo de las FESP entre
los grupos que tienen un mayor PIB por
habitante (superior a US$ 8.400) respecto de los que lo tienen inferior (hasta
US$ 3.800) es heterogneo. Sobre todo
la FESP 7 y, en menor medida, las FESP
9 y 11 tienen una correlacin positiva
con el gasto; es decir, que el grupo con
mayor nivel de gasto por habitante tambin presenta un mejor desempeo de
estas funciones. Por otro lado, para la
FESP 4 y, con diferencias no significativas para las FESP 1, 5, 6, 8 y 10, se da la
situacin inversa. Las FESP 2 y 3 prcticamente no presentan diferencias entre
ambos grupos.
El mejor desempeo de la funcin de
participacin social en salud (FESP 4)
En la grfica 43 se muestra el perfil de

esta FESP en los pases participantes,
agrupados por cuartiles. El cuartil de pases ms pobres claramente destaca del
resto de los grupos, donde el desempeo
de esta funcin va mejorando en funcin
del crecimiento del producto interno por
habitante, lo que confirma lo sealado
previamente, ya que es precisamente en
los pases ms pobres del mundo donde
los organismos de cooperacin internacional centran sus intervenciones.
II
III
IV
Cuartiles de ruralidad
en el grupo de los pases ms pobres es

consistente con los importantes esfuerzos y xitos alcanzados por parte de los
gobiernos de estos pases. Estos esfuerzos
iban destinados a promover, en general,
una mayor participacin ciudadana y, en
particular, en salud y eran apoyados, en
muchas ocasiones, por organismos no
gubernamentales y por programas de
cooperacin internacional.
Grfica 42
Por otra parte, el desempeo de la funcin de garanta para el acceso equitativo a los servicios de salud (FESP 7)
muestra la situacin inversa, donde el
grupo de pases ms ricos presentan un
mejor resultado en esta rea. Esto es, en
parte, reflejo de un mejor nivel de vida
de la poblacin en general; por lo tanto
son usuarios ms exigentes que, probablemente, piden a la autoridad sanitaria
un mayor compromiso con esta tarea
fundamental para la poblacin y que
tambin poseen ms recursos para
salud.
Desempeo de las FESP segn nivel del PIB por

habitante
0.8
Menor GDP cpita
Mayor GDP cpita
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
FESP FESP FESP FESP
1
2
3
4
159

5
6
7
8
9
10
11
Grfica 43 Desempeo de la
FESP 4 segn el nivel del PIB
por habitante
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
I
II
III
IV
de aquellos con mayor equidad,8 se observa que existe un mejor desempeo en

el grupo con menor equidad (excepto
para la FESP 11). Considerando que los
sistemas de salud y, en particular, la
salud pblica debe priorizar sus esfuerzos para atender a los grupos de mayor
riesgo en salud, y la pobreza como consecuencia de la inequidad en el nivel de
ingresos es un factor de riesgo importante para la salud de la poblacin, es
posible concluir que el desempeo de
los pases y, en particular del Estado, ha
ido en la direccin correcta, en relacin
con las funciones de la salud pblica.
Cuartiles PIB por habitante
Aunque el grupo de pases ms pobres

presenta un promedio levemente superior al cuartil que le sigue, a pesar de la
variabilidad de los resultados observados en los pases de este grupo, en parte
esto podra ser reflejo de los esfuerzos de
los organismos multilaterales en las ltimas dcadas, que precisamente han invertido en proyectos orientados a mejorar el nivel de acceso a los servicios de
salud de la poblacin en general y, en
particular, de los que tienen menos posibilidades econmicas.
Las FESP y la equidad en la
distribucin de ingresos
Para este anlisis se ha utilizado como
indicador el coeficiente entre el nivel de
ingresos del 20% ms rico y el nivel de
ingresos del 20% ms pobre, por ser un
estimador internacionalmente aceptado
para medir equidad y porque era un
dato disponible para la mayora de los
pases de la Regin de las Amricas.
Al comparar el desempeo de las FESP
entre los pases con menor equidad en
la distribucin de los ingresos respecto
Al analizar el perfil de desempeo de diversas FESP para los pases de la Regin

de las Amricas agrupados segn cuartiles de equidad en la distribucin de los
ingresos, siempre se observa una tendencia de los pases a ir mejorando su desempeo cuando presentan una menor
equidad en la distribucin de ingresos,
particularmente en el cuarto cuartil, que
agrupa a los pases con menor equidad
Este hallazgo permite ver (o al menos
no puede descartar) que aquellos pases
que tienen una mayor poblacin de
riesgo han llevado a cabo mayores esfuerzos en el campo de la salud pblica.
Las FESP y el gasto total en salud
Se ha analizado la relacin entre el desempeo de las FESP y el nivel de gasto
total en salud por habitante y se ha
observado que, en general, el desempeo medio del grupo de pases con un
mayor nivel de gasto en salud es mejor
8
Es importante sealar que la comparacin

es entre los pases de la Regin, lo que implica que la calificacin de mayor equidad
puede diferir si se evala este indicador con
todos los pases del mundo.
160
al del grupo de pases que disponen de

un menor gasto (vase la grfica 45).
La mayor diferencia entre ambos grupos
se observa en relacin al desempeo de
la FESP 7 (garanta de acceso a los servicios de salud), lo que es razonable
dado que, en general, los pases que invierten ms en salud lo hacen en servicios de salud que atiendan las demandas
de la poblacin, y por ello es de esperar
que se observe un mejor desempeo
en los pases que disponen de un mayor
nivel de gasto en salud. En una situacin similar se encuentra la FESP 10
(investigacin en salud pblica), probablemente debido a que los pases con
mayores recursos en salud tambin pueden invertir en investigacin. Esto no
ocurre en los pases que tienen mayor
restriccin financiera en salud, donde
seguramente las prioridades de asignacin se orientan principalmente a tratar
de resolver problemas bsicos del acceso
a la salud de su poblacin.
En particular, al analizar el desempeo
medio de la FESP 7 en los cuartiles de
pases diferenciados por nivel de gasto
en salud, se observa una correlacin positiva (a mayor gasto, mejor desempeo) en los primeros tres cuartiles,
mientras que se reduce para el grupo de
pases con mayor disponibilidad de recursos en salud. Lo observado coincide
con otros estudios sobre variables de
salud que han demostrado que hasta un
cierto nivel de gasto en salud su incremento es significativo, mientras que por
encima de l los resultados no son mejorados slo con un aumento del gasto
(grfica 46).
Una situacin inversa se observa con
respecto al desempeo de la FESP 4
(participacin social en salud), lo que
indica que los resultados del anlisis de
Grfica 44
Desempeo de las FESP segn grado de equidad en

la distribucin de ingresos en los pases de la Regin
FESP en pases unitarios y compararlas

con las de los pases federales, cuyos resultados se presentan en la grfica 47.
0.8
Mayor equidad ingresos
Menor equidad ingresos
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
FESP FESP FESP FESP
1
2
3
4

5
6
7
8
9
10
11
esta funcin no estn necesariamente

asociados a la disponibilidad de recursos
y, por lo tanto, es posible que pases con
menores recursos en salud puedan (si lo
desean) obtener mejores resultados en
esta rea. Este desempeo es tambin
coincidente con lo observado sobre el
producto interno por habitante.
Grfica 45
1.4.2 Las FESP y el tipo

de organizacin de los pases
Las FESP y la condicin
administrativa de los Estados
Resulta interesante evaluar las diferencias en el perfil de desempeo de las
Desempeo de las FESP segn el nivel de gasto total

en salud por habitante en los pases de la Regin
0.8
Menor gasto salud
Mayor gasto salud
0.7
0.6
0.5
En general el perfil de desempeo de

los pases federales para todas las funciones es superior al de los pases unitarios, adems que se encuentran mayores
diferencias en las FESP 1, 2, 3, 4, 5, 6,
7 y 10, las que requieren para su desempeo de una capacidad institucional
importante, tanto en trminos de infraestructura como en trminos de desarrollo organizativo. Estos resultados reflejan de algn modo lo que ocurre
tambin con otras instituciones del
Estado, en las que, por la condicin de
estados federales, se obliga a un mayor
desarrollo institucional en el mbito
descentralizado, al no ser suficiente
contar con las capacidades en el nivel
central.
Las FESP 8 y 9 no presentan diferencias
significativas, lo que puede ser reflejo
del retraso en el desarrollo de esta funcin en general para todos los pases de
la Regin de las Amricas, independientemente de esta variable del anlisis.
An existiendo mayor capacidad institucional para la salud pblica en los
pases federales, el tema del fortalecimiento de los recursos humanos en
salud pblica y la garanta de calidad de
los servicios presentan an un desarrollo incipiente.
0.4
Las FESP y el tipo de sistema de salud
0.3
0.2
0.1
0
FESP FESP FESP FESP
1
2
3
4

5
6
7
8
9
10
11
161
Los sistemas de salud de los pases de la

Regin de las Amricas se han agrupado
en funcin de la similitud de sus sistemas de salud en las categoras definidas por la OPS: 1) sistema pblico integrado, 2) sistema mixto regulado y
3) sistema segmentado.
En general el desempeo de las FESP en

los pases con sistemas pblicos integrados es mejor (o muy similar en el caso de
la FESP 2) que el de los otros sistemas de
salud, mientras que el sistema mixto regulado es el que presenta un nivel de desempeo de las funciones de salud pblica inferior (a excepcin de la FESP 11).
Grfica 47
0.9
Unitario
0.8
Federal
0.7
0.6
0.5
Esta afirmacin es consistente con los

resultados del desempeo global de las
funciones de salud pblica, presentados
previamente, que dan cuenta de unos
modelos de gestin de la salud pblica
ms tradicionales, con la asignacin de
un papel importante a los niveles centrales de la autoridad sanitaria.
Ante esta evidencia, es necesario revisar
con mayor profundidad lo relativo a la
forma en que se ha afectado el desempeo de la salud pblica, especialmente
lo relacionado con las reformas de los
sistemas de salud puestas en marcha en
la Regin de las Amricas, orientadas a
sistemas mixtos (pblico-privados) donde
Perfil de desempeo de las FESP en pases unitarios

y federales
0.4
0.3
0.2
0.1
0
FESP FESP FESP FESP
1
2
3
4
Grfica 48

5
6
7
8
9
10
11
Desempeo de las FESP segn el tipo de sistema

de salud de los pases
0.8
Pblico integrado
Mixto regulado
Segmentado
0.7
0.6
0.5
FESP 7 segn el nivel de gasto
total en salud de los pases
participantes
0.4
0.3
0.2
1.0
0.1
.9
.8
0
FESP FESP FESP FESP
1
2
3
4
.7
.6

5
6
7
8
9
10
11
.5
.4
el papel del Estado es principalmente de

reglamentacin.
.3
.2
.1
0.0
I
II
III
IV
Cuartiles Gasto en Salud por

habitante
Es sabido que la separacin de funciones en salud, concentrando a la autoridad sanitaria en un papel regulador y
supervisor del buen desempeo de los
dems actores del sistema de salud (se-
162
guros y prestadores de servicios), ha

sido un proceso difcil que an est muy
lejos de lograr un desempeo ptimo,
lo que en este caso tambin afecta al
desempeo de la salud pblica. Este
hallazgo aparece tanto en funciones
consideradas como tradicionales (p.ej.
la FESP 1 de seguimiento del estado de
salud) como en otras funciones, mientras que es de especial significacin el

desempeo bajo de este grupo (mixto
regulado) en la FESP 8 (desarrollo de
RH ) que sin duda afecta o afectar
en el futuro a la posibilidad de un
mayor desarrollo de las capacidades institucionales para la salud pblica. En el
caso de la FESP 7 (Garanta de acceso a
servicios de salud) se presenta una gran
dispersin en el desempeo de los pases
con sistemas de salud mixtos regulados
lo que revela la variabilidad respecto de
un rea que ha tenido nfasis en los procesos de reforma (vase la grfica 49).
Desempeo de las FESP 1, 7 y 8 segn el tipo de

sistema de salud de los pases
1.0
1.0
.9
.9
.8
.8
.7
.7
.6
.6
.5
.5
.4
.4
.3
.3
.2
.2
FESP 7
FESP 1
Grfica 49
Por otra parte, el desempeo de la FESP

9 (garanta de calidad) se encuentra en
un nivel inferior en el grupo de pases
que tienen un sistema de salud segmentado, con respecto al resto de la Regin.
Esto podra explicarse por la mayor debilidad que tiene la autoridad sanitaria
en este tipo de sistemas, ya que sta es la
entidad responsable del desarrollo de estndares y de la acreditacin y evaluacin del desempeo de los prestadores
de servicios con relacin a la calidad de
los servicios de salud entregados. Probablemente si hubiera que priorizar alguna de las funciones de la salud p-
.1
0.0
1
.1
0.0
Tipo de sistema de salud
1.0
.9
blica para este grupo de pases, sta debera constituirse en una prioridad. La
mayor dispersin en el desempeo de
esta funcin en los pases con sistema de
salud mixto regulado debera estudiarse
con mayor profundidad para obtener
datos de utilidad de aquellos pases que
logran un mejor desempeo.
1.4.3 Las FESP y los

indicadores de resultado en
salud y calidad de vida
Se han seleccionado algunos indicadores de resultado en salud y de medicin
de la calidad de vida y se han escogido
los que con mayor frecuencia estn disponibles para todos los pases de la Regin de las Amricas.
Teniendo en consideracin que los resultados en salud y especficamente
cualquiera de los indicadores que se utilizan en este anlisis son de origen multicausal, no se pretende afirmar aqu
que sea necesariamente el mejor o peor
la causa del resultado en salud, aunque
s puede influir en l. Por ello, para esta
parte del anlisis se evaluar el comportamiento de determinadas funciones en
relacin con estos indicadores y se seleccionarn aquellas FESP en las que se
observan diferencias importantes.
.8
.7
Las FESP y la mortalidad infantil
.6
.5
.4
FESP 8
.3
.2
.1
0.0
1

(1) sistema pblico integrado; (2) sistema mixto regulado, y (3) sistema segmentado
163
El desempeo medio de la FESP 7 (garanta de acceso) y la FESP 9 (garanta

de calidad) presentan una correlacin
inversa con los grupos de pases agrupados en cuartiles. Los pases que presentan una menor tasa de mortalidad infantil (menos de 12,8 por 1.000 nacidos
vivos) tienen un mejor desempeo relativo en ambas funciones, comparado
con el grupo que tiene una mayor tasa
Una situacin muy similar a la anterior,

pero con diferencias menos significativas, se observa al relacionar el desempeo de las FESP 7 y 9 con la tasa de
mortalidad materna (vase la grfica
51). Este mismo perfil tambin se presenta con respecto al desempeo de la
FESP 11 (reduccin de desastres).
Las FESP y la mortalidad por
enfermedades infecciosas
Desempeo de las FESP 7 y 9 segn el nivel de

mortalidad materna
1.0
1.0
.9
.9
.8
.8
.7
.7
.6
.6
.5
.5
.4
.4
.3
.3
.2
.2
FESP 9
Las FESP y la mortalidad materna
Grfica 51
FESP 7
de mortalidad (mayor de 23,5 por

1.000 nacidos vivos), como se observa
en la grfica 50. Aunque el resultado de
la mortalidad infantil est afectado por
un conjunto de factores, es posible sealar que existe una relacin entre el desempeo de estas funciones y este indicador, lo que confirma la importancia
de mejorar su desempeo, en especial
con respecto a la garanta de calidad de
los servicios de la salud, cuyo desempeo es insuficiente para toda la Regin.
.1
0.0
I
II
III
IV
Cuartiles de mortalidad materna
.1
0.0
I
II
III
IV
Cuartiles de mortalidad materna
Nota: el cuartil 1 es el de menor mortalidad materna y el cuartil 4 el de mayor.
Grfica 52
Desempeo de las FESP segn el nivel de mortalidad

por enfermedades infecciosas
0.8
Mayor mortalidad
Menor mortalidad
0.7
Al analizar el perfil de desempeo de

las FESP segn la tasa de mortalidad
0.6
0.5
FESP 9 segn el nivel de la
mortalidad infantil
0.4
0.3
0.2
1.0
.9
0.1
.8
0
.7
FESP FESP FESP FESP

1
2
3
4
.6

5
6
7
8
9
10
11
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
I
II
III
IV
Cuartiles de mortalidad infantil

Nota: el cuartil 1 es el de menor mortalidad infantil y el cuartil 4 el de mayor.
por enfermedades infecciosas, se comprueba que en general el perfil de las

funciones de salud pblica (exceptuando las FESP 3 y 10) es mejor en
el grupo de pases que presenta una
menor tasa (menor de 41.8 por 100.000
personas), comparado con el grupo de
164
pases con una tasa ms elevada (por encima del 82), como se muestra en grfica 52.
Nuevamente, las mayores diferencias se
observan en el desempeo de las FESP
7 y 9.

esperanza de vida al nacer en los pases de la Regin
1.0
1.0
.9
.9
.8
.8
.7
.7
.6
.6
.5
.5
.4
.4
.3
.3
FESP 10
FESP 8
Grfica 53
.2
.1
0.0
I
II
III
.1
0.0
I
IV
Cuartiles de esperanza de vida

al nacer
Grfica 54
.2
II
III
IV
Cuartiles de esperanza de vida

al nacer
Desempeo de las FESP segn el nivel de desarrollo

humano en los pases de la Regin
0.8
Menor IDH
Mayor IDH
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
FESP FESP FESP FESP
1
2
3
4

5
6
7
8
9
10
11
Las FESP y la esperanza

de vida al nacer
Al analizar el perfil de las FESP de los pases participantes en el estudio en funcin
de la esperanza de vida al nacer, se observa una correlacin positiva en el caso
de las FESP 7 y 9, lo que es una seal ms
de las conclusiones ya encontrados con
respecto a la mortalidad infantil y a las
enfermedades infecciosas, ya que para los

pases de la Regin de las Amricas, la esperanza de vida est fuertemente determinada por la tasa de muertes en nios,
especialmente en los menores de un ao.
Asimismo, se encuentra tambin una
correlacin positiva con respecto a otras
funciones de salud pblica que ms
165
bien son expresin del nivel de desarrollo general de los pases. En este sentido,
el mejor desempeo en las FESP 8 (desarrollo de RH) y FESP 10 (investigacin en salud pblica) asociado a pases
que presentan mayor esperanza de vida
puede ser reflejo de esto, porque es probable que los pases que presentan un
mejor nivel de desarrollo en general inviertan ms en estas reas de la salud
pblica debido a que cuentan con infraestructura y capacidad institucional
para hacerlo (centros de formacin, recursos humanos y financieros para la
investigacin, etc.). Las diferencias se
acentan en el cuartil 4 que agrupa a los
pases con mayor esperanza de vida dentro de la Regin.
Las FESP y el ndice de desarrollo
humano
El ndice de Desarrollo Humano (IDH)
es otra medida utilizada para medir
el nivel de desarrollo de los pases. Este
indicador resulta del promedio simple
de tres indicadores que reflejan el xito
de los pases para alcanzar un estado de
salud y longevidad de su poblacin (medido a travs de la expectativa de vida y
de los nacimientos), un nivel de educacin (medido a travs del nivel educacional de la poblacin adulta) y un estndar de vida (medido a travs del
Producto Interno Bruto por habitante,
corregido por paridad en el poder adquisitivo). Dicho indicador pone en
evidencia lo lejos que estn los pases de
alcanzar las siguientes metas: 1) 85 aos
de expectativa de vida, 2) 100% de la
poblacin adulta alfabetizada y 3) un
PIB real por habitante de US$ 40.000.
En la relacin entre las FESP y el IDH
ocurren dos fenmenos que no son fciles de diferenciar: a) por una parte, al
incluir indicadores de resultado en
salud (expectativas de vida), se podra

desarrollo humano en los pases de la Regin
1.0
1.0
.9
.9
.8
.8
.7
.7
.6
.6
.5
.5
.4
.4
.3
.3
.2
.2
FESP 9
FESP 7
Grfica 55
.1
0.0
1
.1
1.5. Correlaciones del

desempeo entre
funciones
0.0
1
Terciles de IDH
Terciles de IDH
decir que el desempeo de las FESP

puede contribuir a un mejor nivel del
indicador y 2) el IDH como medida de
resumen del desarrollo del pas puede
afectar de algn modo al nivel de desarrollo de la autoridad sanitaria y en consecuencia a su posibilidad de conseguir
un buen desempeo de las FESP.
para el cuartil que presenta el menor

IDH con respecto del grupo de pases
con mayor IDH. Incluso para algunas
funciones como las de promocin de la
salud y participacin, el perfil se invierte, lo que al menos permite inferir
que su desempeo est afectado por
otros factores externos.
Como se muestra en la grfica anterior,

el perfil de las FESP para la mayora de
las funciones es relativamente similar
Sin embargo, para las FESP 7, 9 y 10, se

observa que s existe una correlacin positiva, es decir, a mayor IDH, mejor de-
Grfica 56
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Tambin se realiza a continuacin el estudio del anlisis de la correlacin9 de

los resultados obtenidos por los distintos pases entre las FESP. Este anlisis
muestra una alta correlacin entre las
diversas funciones (grfica 56), con excepcin de la FESP 11 (reduccin del
impacto en caso de desastres), cuyo perfil de desempeo presenta una correlacin muy baja y no significativa con el
9
Utilizando el mtodo de correlacin de

Pearson, que se explica brevemente al final
del captulo.
Correlacin del desempeo entre las FESP
FESP 1
FESP
FESP
FESP
FESP
FESP
FESP
FESP
FESP
FESP
FESP
FESP
sempeo de dichas funciones. Tal como

se muestra en el cuadro siguiente (grfica 55), en el caso de la FESP 7 (garanta de acceso a los servicios), el menor
desempeo se observa en los pases que
estn en el primer tercil, con un IDH
por debajo de 0,72; en cambio para el
caso de la salud funcin de garanta de
calidad (FESP 9), se observa un crecimiento sostenido para cada tercil en relacin directa con la mejora del IDH.
0.733
0.502
0.500
0.512
0.609
0.476
0.475
0.496
0.622
0.036
FESP 2
FESP 3
FESP 4
FESP 5
FESP 6
FESP 7
FESP 8
FESP 9
0.733
0.502
0.559
0.500
0.608
0.662
0.512
0.577
0.670
0.663
0.609
0.599
0.511
0.663
0.702
0.476
0.360
0.676
0.640
0.532
0.407
0.475
0.478
0.668
0.703
0.611
0.614
0.626
0.496
0.436
0.523
0.650
0.524
0.637
0.553
0.589
0.559
0.608
0.577
0.599
0.360
0.478
0.436
0.350
0.146
0.662
0.670
0.511
0.676
0.668
0.523
0.372
0.049
0.663
0.663
0.640
0.703
0.650
0.367
0.161
0.702
0.532
0.611
0.524
0.393
0.169
0.407
0.614
0.637
0.449
0.120
166
0.626
0.553
0.430
0.262
0.589
0.352
0.194
0.345
0.242
FESP 10 FESP 11
0.622
0.350
0.372
0.367
0.393
0.449
0.430
0.352
0.345
0.157
0.036
0.146
0.049
0.161
0.169
0.120
0.262
0.194
0.242
0.157
Grafica 57
Resumen de las principales medidas de tendencia central y distribucin del

desempeo de las FESP en los pases de la Regin
Nmero pases
Promedio
Mediana
Desviacin estndar
Percentil 25
Percentil 75
FESP 1
FESP 2
FESP 3
FESP 4
FESP 5
FESP 6
FESP 7
FESP 8
41
0.58
0.57
0.17
0.46
0.64
41
0.63
0.63
0.17
0.52
0.75
41
0.52
0.54
0.19
0.41
0.64
41
0.48
0.46
0.20
0.33
0.60
41
0.56
0.53
0.18
0.49
0.70
41
0.46
0.44
0.18
0.34
0.56
41
0.55
0.56
0.25
0.33
0.73
41
0.38
0.36
0.20
0.21
0.51
FESP 9 FESP 10 FESP 11

41
0.26
0.21
0.21
0.08
0.39
41
0.42
0.35
0.23
0.24
0.54
41
0.68
0.71
0.19
0.54
0.87
Nota: se ha definido como muy alta correlacin un p < 0,01 y como alta correlacin un p < 0,05
resto de las funciones esenciales. La

FESP 10 (investigacin en salud pblica) slo presenta una correlacin significativa con el desempeo de la FESP
1 (seguimiento del estado de salud).
Entre las correlaciones observadas destaca la fuerte asociacin que presenta el
desempeo de la FESP 5 (polticas y gestin en salud) con la gran mayora de las
funciones, especialmente con el desempeo de la promocin de la salud (FESP
3) y con el fortalecimiento de la capacidad de reglamentacin y fiscalizacin
(FESP 6), lo que confirma la importancia de concentrar ms esfuerzos en mejorar las reas crticas que presenta esta
funcin para la Regin de las Amricas.
Un aspecto de la salud pblica que constituye una responsabilidad primordial
de la autoridad sanitaria es el relativo a
asegurar el acceso a los servicios de
salud, especialmente para los sectores de
poblacin ms necesitados. Su elevada
correlacin con el desempeo de otras
funciones consideradas como emergentes (promocin de la salud, participacin en salud, garanta de calidad de los
servicios) permite afirmar que, en la situacin actual, el reforzar estas nuevas
funciones de salud pblica tiene una
funcin fundamental en la garanta del
acceso a la salud. Asimismo, su correla-
cin con el desarrollo de los recursos humanos en salud pblica (FESP 8) obliga
a los pases participantes a continuar sus
esfuerzos destinados al desarrollo de
estas capacidades, como un paso esencial para mejorar su desempeo y dar
una mayor garanta de acceso a la salud.
2. Anlisis Subregionales
De manera complementaria al anlisis
de la Regin, a continuacin se presentan los resultados de la medicin de los
pases agrupados en subregiones: Centroamrica, Caribe, Area Andina, Cono
Sur y Mxico. Los criterios utilizados
para esta agrupacin estn basados, por
un lado, en la posibilidad de facilitar que
en el futuro se lleven a cabo entre los pases estrategias y acciones de cooperacin; por ejemplo, pases que forman
parte de acuerdos o actividades de cooperacin previas como lo son: La Red de
Servicios de Salud de Centroamrica y
Repblica Dominicana (RESSCAD), El
Pacto Andino y El Mercado Comn del
Cono Sur (MERCOSUR). Por otro
lado, est el sentido de agrupacin por la
existencia de rasgos o caractersticas comunes como son el caso de la agregacin
de Mxico con los pases del Cono Sur,
Belice con los pases del Caribe y Cuba,
Repblica Dominicana, Puerto Rico y
Hait con la subregin de Centroam-
167
rica. Todo ello bajo la perspectiva de

identificar o construir estrategias de cooperacin entre pases.
2.1 Centroamrica, Caribe

Hispanoparlante y Hait
2.1.1 Resultados generales
de la medicin
A continuacin se presentan los resultados de la medicin en los siguientes
pases: Costa Rica, Cuba, El Salvador,
Guatemala, Hait, Honduras, Nicaragua, Panam, Puerto Rico y Repblica
Dominicana.
Con el fin de dar cuenta del resultado
obtenido por la subregin respecto del
desempeo de las FESP, a continuacin
se presenta un grfico del resumen del
promedio obtenido por este conjunto
de pases (grfica 58). Se ha elegido este
promedio como medida de resumen, a
fin de evitar la influencia de los valores
extremos en una serie pequea de observaciones como la que corresponde a
los nueve pases evaluados.
perfil de desempeo relativo mejor en
algunas funciones: vigilancia de la salud
pblica (FESP 2) y reduccin del impacto de las emergencias y desastres
(FESP 11).
Grfica 58
Desempeo de las FESP en la Subregin de Centroamrica, Caribe Hispanoparlante

y Hait
1.00
0.90
0.80
0.73
0.67
0.70
0.62
0.60
0.60
0.53
0.50
0.51
0.46
0.49
0.43
0.40
0.36
0.30
0.20
0.20
0.10
0.00
FESP1
FESP2
FESP3
Con un desempeo menor se presentan

las funciones de garanta y mejoramiento
de la calidad de los servicios (FESP 9) y
Las funciones de un nivel de desempeo intermedio superior son: seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud (FESP 1); promocin del
necesarios (FESP 7); participacin de
los ciudadanos en la salud (FESP 4); desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin de
la salud pblica (FESP 5), y fortalecimiento de la capacidad institucional de
reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica (FESP 6).
En un perfil de desempeo intermedio
inferior se encuentran la promocin de
la salud (FESP 3) y la investigacin en
En general, el perfil de las FESP para
Centroamrica presenta un mejor desempeo en las funciones que pueden
considerarse parte de la tradicin del
FESP4
FESP5
FESP6
FESP7
FESP8
desarrollo de la salud pblica (FESP 2 y

11) y un peor desempeo en las funciones emergentes (FESP 9).
Adems, es importante sealar como un
rea de preocupacin el bajo desempeo
observado en la funcin de desarrollo de
recursos humanos (FESP 8), dato muy
importante para tener en cuenta si se
considera que el futuro fortalecimiento
de la salud pblica en la subregin pasa
por el desarrollo de las competencias
de los recursos humanos, en los que se
asienta la fortaleza institucional de la
ASN.
Si se analiza la variabilidad de los resultados obtenidos para Centroamrica
(grfica 58), se observa que la FESP 9
(garanta y mejoramiento de la calidad),
que presenta el menor nivel de desempeo, al igual que la FESP 8 (desarrollo
de los recursos humanos), representan
una debilidad en todos los pases de la
subregin.
Por otra parte, la FESP 10 (investigacin en salud pblica), si bien representa una debilidad en la subregin, su
168
FESP9
FESP10
FESP11
mayor grado de dispersin indica que,

en algunos pases, constituye una fortaleza. Se observa una situacin similar en
las FESP 5 (polticas y gestin en materia de salud pblica) y 7 (garanta de
acceso a los servicios de salud), para
las que en algunos pases se observa un
desempeo adecuado, mientras que en
otros son reas crticas que requieren
intervencin.
Al realizar un anlisis del perfil del desempeo de los pases en las Funciones
Esenciales de la Salud Pblica, se puede
observar que, con excepcin de un pas
que en general presenta un buen desempeo de todas las funciones, el resto
de los pases de la subregin10 registran
mbitos con un mejor desempeo y
otras reas ms crticas, que varan en
los distintos pases.
La FESP que se refiere a la reduccin de
las emergencias y desastres (FESP 11),
presenta un mejor desempeo y baja va10 En adelante la subregin se refiere a Centroamrica y a los pases previamente mencionados.
Grfica 59
Distribucin del desempeo de cada FESP en la

Subregin de Centroamrica, Caribe
Centroamrica
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
FESP_1
FESP_3
FESP_2
FESP_5
FESP_4
FESP_7
FESP_6
FESP_9
FESP_8
FESP_11
FESP_10
riabilidad, lo que indica que, en trminos generales, es un rea de mayores

fortalezas para Centroamrica en su
conjunto.
lo que abre la posibilidad de cooperacin de aqullos que han logrado mayores avances con los que an registran
una importante debilidad en estas reas.
Por otra parte, las FESP 8 (desarrollo de

recursos humanos) y 9 (garanta de calidad de los servicios de salud), que presentan un bajo desarrollo, tienen un
comportamiento homogneo en toda la
subregin, lo que implica una debilidad
en todos los pases.
2.1.2 Resultados por funcin

de la medicin
Algunas funciones que presentan un

desempeo intermedio tienen tambin
un comportamiento similar entre los
pases de Centroamrica, como la participacin de los ciudadanos en la salud
(FESP 4), y la reglamentacin y fiscalizacin (FESP 6).
Por ltimo, las FESP 5 (polticas y gestin de la salud pblica) y 7 (promocin
salud) son las que presentan la mayor
variabilidad de resultados entre pases,
A continuacin se resumen las principales conclusiones que es posible extraer a

partir del anlisis de cada una de las
Funciones Esenciales de la Salud Pblica en el contexto de la Subregin.
FESP 1. Seguimiento, evaluacin
El buen desempeo relativo de la FESP
1, con un promedio de 0,64 para la
subregin, representa un aspecto fundamental para la adopcin de decisiones
de la autoridad sanitaria sobre la base de
una informacin slida, enfocada a las
prioridades de la poltica nacional en
materia de salud. Pese a que el desempeo de esta funcin presenta un nivel
de cumplimiento medio superior, exis-
169
ten algunas debilidades comunes en el

conjunto de la subregin.
En primer lugar, resulta necesario destacar que los pases no han establecido una
prctica sistemtica de evaluacin de la
calidad de la informacin recopilada por
las autoridades nacionales de salud, debilidad que es muy importante corregir
si se piensa que el panorama cambiante
de las prioridades nacionales hace necesario abordar permanentemente la necesidad de nuevos datos en el mbito de
los daos y factores de riesgo, as como
en la utilizacin de los servicios sanitarios y el acceso a llos. Por otra parte,
dado que los procesos de reforma implican una separacin cada vez ms ntida
entre las funciones de prestacin de servicios y las de financiacin y reglamentacin del sistema de salud, es importante establecer pautas claras de
recopilacin y evaluacin de la calidad
de la informacin que se recoge, as
como evaluar tambin la utilidad real de
la misma para adoptar decisiones. En la
mayora de los pases, no se dispone de
pautas o guas claras para que este propsito se cumpla en los diversos niveles
de ejercicio de la autoridad sanitaria y en
el conjunto de los actores dedicados a la
prestacin de servicios.
Tambin es importante sealar que, pese
a que los pases de la Regin declaran su
preocupacin primordial por mejorar la
equidad en el acceso a la salud, la mayor
debilidad de los sistemas de informacin
est precisamente en su capacidad de
evaluar sistemticamente la distribucin
del acceso a la salud, sobre todo la de
aquellos grupos ms postergados.
En lo que respecta a la gestin del sistema de seguimiento, la escasa coordinacin del mismo con los sistemas nacionales de estadsticas aparece tambin
como una falencia que requiere atencin
Grfica 60
Desempeo de los indicadores de la FESP 1 en la

1.00
0.94
0.90
0.83
0.80
0.70
0.60
0.62
0.58
0.50
0.40
0.26
0.30
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
y que resulta fundamental para abordar

la medicin de la situacin de salud
desde una perspectiva intersectorial.
Otro aspecto digno de destacar, dado el
papel cada vez ms importante de las
personas en lo que respecta al cuidado
de su salud y en relacin con su participacin en la adopcin de decisiones de
los sistemas de salud, es el refuerzo de
las competencias para la comunicacin
adecuada de los resultados del seguimiento de la situacin de salud a los distintos actores sociales y a la ciudadana
en general.
En general, no se observan debilidades
importantes en los conocimientos y aptitudes de los recursos humanos para el seguimiento y anlisis de la situacin de
salud, incluso en los niveles intermedios,
lo que pone de manifiesto el buen desempeo de este indicador (indicador 3).
A pesar de que los pases han ido abordando la cuestin del apoyo informtico
con diversas iniciativas en los ltimos
aos (indicador 4), las mayores debilidades se observan en el terreno del equipo
y las tecnologas en materia de aplicaciones informticas en los niveles locales, y

una deficiencia generalizada en la falta
de mantenimiento del equipo.
Indicadores
1. Pautas y procesos de seguimiento y
evaluacin del estado de salud
2. Evaluacin de la calidad de la informacin
salud
4. Soporte tecnolgico para el seguimiento y evaluacin del estado de
salud
5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los
niveles subnacionales de la salud
pblica
FESP 2. Vigilancia de la salud pblica,
en salud pblica
170
La FESP 2 es la mejor evaluada en la subregin, con un nivel de desempeo del

0.74. A pesar de ello es posible identificar
algunas reas que requieren mayor refuerzo con el fin de adaptar el buen cumplimiento de una funcin tradicional de
los sistemas de salud pblica al panorama
epidemiolgico de la salud pblica actual
y de la salud pblica en su conjunto.
La mayor dispersin de los resultados de
la medicin de esta FESP en la subregin se da en aquellos indicadores diseados para evaluar la capacidad de respuesta oportuna para el control de daos
a la salud pblica. Dada la trascendencia
de esta capacidad, que es la que da sentido a la informacin e investigacin de
los riesgos y daos, es importante recalcar que es aqu donde deberamos centrar los esfuerzos de fortalecimiento en
materia de vigilancia.
Al igual que en la FESP 1, tambin es
posible apreciar carencias en lo que respecta a la evaluacin de la calidad de la
informacin recopilada en los programas de vigilancia, lo que resulta esencial
fortalecer para asegurar la proteccin de
la poblacin frente a amenazas derivadas de daos conocidos o de enfermedades emergentes. Tambin es importante destacar que, en algunos pases, se
observan deficiencias en materia de integridad de las fuentes de informacin,
que siguen centralizadas en el sistema
pblico pese al creciente papel del sector privado, con y sin fines de lucro en
materia de suministro de servicios y, por
ende, de la informacin necesaria para
vigilar los daos a la salud pblica.
En relacin con las nuevas reas de desarrollo, las principales carencias se
aprecian en la capacitacin de los equipos responsables de la vigilancia de la
bsqueda y el anlisis de informacin
sobre daos a la salud mental, daos
Grfica 61
FESP 3. Promocin de la salud

El panorama de la subregin en materia

de desempeo de esta FESP es claramente ms heterogneo. En algunos de
los pases se aprecia un mayor desarrollo
de la promocin de la salud que en
otros y, en general, se observan debilidades en las siguientes reas.
1.00
0.90
0.83
0.87
0.83
0.80
0.71
0.70
0.60
0.53
En primer lugar, un escaso desarrollo en

lo que respecta a la participacin de la
autoridad sanitaria en el diseo de polticas pblicas de reconocido impacto
en la salud de la poblacin. Si bien es
cierto que, en general, existe algn tipo
de comisin intersectorial destinada al
desarrollo de planes promocionales, es
menester fortalecer el esfuerzo sistemtico del mbito de la sanidad para
influir en las polticas de educacin,
vivienda, obras pblicas, transporte y
otros sectores, especialmente en relacin con la evaluacin de los efectos que
tienen tales polticas sobre la salud.
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
derivados del ambiente laboral y enfermedades, o factores de riesgo de enfermedades crnicas.

eficaz para el control de problemas
de salud pblica
En materia de gestin del sistema de vigilancia, es importante destacar que se

aprecian deficiencias en la coordinacin
de las redes de laboratorios de salud pblica en el plano nacional e internacional. Por ltimo, en la evaluacin del desempeo de esta funcin ha quedado en
evidencia la falta de un sistema de incentivos destinado a fomentar el rendimiento de los equipos humanos, de los
que dependen la vigilancia y la proteccin de la salud de la poblacin ante
daos susceptibles de controlarse gracias
a estos sistemas de alerta.
5. Asesoramiento y apoyo tcnico a

los niveles subnacionales de la salud
pblica
Grfica 62
Dada la trascendencia que tienen las instancias de comunicacin y educacin de

1.00
0.90
0.80
0.70
0.61
0.60
0.53
0.50
Indicadores
0.40

amenazas y daos a la salud pblica
0.30
0.42
0.45
0.45
0.20
0.10
2. Capacidad y pericia en epidemiologa
0.00
1
3. Capacidad de los laboratorios de

salud pblica
Indicadores
171
los ciudadanos en materia sanitaria para

lograr mejores condiciones de salud de
la poblacin, es importante destacar que
la medicin en la subregin pone de manifiesto una debilidad en la evaluacin
del impacto de estas instancias en la
salud de la poblacin, esencial para la
adopcin de decisiones en este terreno.
Grfica 63
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
Si bien todos los pases suscriben las recomendaciones surgidas de las conferencias mundiales en materia de promocin de salud, una de las reas ms
dbiles est relacionada con una de esas
recomendaciones, concretamente con la
importancia de adaptar los servicios sanitarios individuales a la promocin de
la salud. Prcticamente ninguno de los
pases declara contar con una poltica de
incentivos claros destinados a reorientar
los servicios hacia la promocin.
Por ltimo, es importante destacar que,
en cuanto a la promocin, en la subregin se aprecia una carencia generalizada en materia de desarrollo de planes
de promocin en los niveles subnacionales que cuenten con el apoyo central
de los ministerios de salud.
Indicadores
1. Apoyo a las actividades de promocin de la salud, elaboracin de normas e intervenciones destinadas a
favorecer comportamientos y ambientes saludables
2. Establecimiento de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promocin de la salud
educacin y comunicacin social
para la promocin de la salud
4. Reorientacin de los servicios de

0.57
0.53
0.50
0.38
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores

niveles subnacionales para fortalecer las acciones de promocin de la
salud
FESP 4. Participacin de los ciudadanos
en la salud
Esta funcin esencial tambin presenta
un desempeo intermedio, pero es posible apreciar variaciones importantes en
la subregin. Todos los pases sealaron
poseer alguna instancia del tipo defensor del ciudadano capaz de velar por los
derechos de las personas en materia sanitaria. Sin embargo, llama la atencin
la ausencia de cauces formales de participacin social que aseguren la recepcin y la respuesta a las inquietudes y
opiniones ciudadanas respecto al funcionamiento de las polticas sanitarias y la
organizacin de los servicios. Tampoco
se percibe con claridad la preocupacin
de las autoridades nacionales sanitarias
por analizar y canalizar las contribuciones de la ciudadana en la definicin de
metas y estrategias sectoriales.
172
La educacin de la ciudadana acerca de

sus derechos sanitarios es una carencia
destacable. Al igual que en otras funciones, tambin es posible apreciar debilidades en la evaluacin sistemtica de la
participacin social en materia de salud.
Por ltimo, el apoyo de la autoridad nacional a los niveles descentralizados para
el desempeo de esta funcin es el indicador de menor desempeo, lo que implica
una debilidad del sistema si se considera
que el mbito local es el lugar privilegiado
para establecer contacto entre la ciudadana y los sistemas de salud.
Indicadores
1. Fortalecimiento del poder de decisin de los ciudadanos en materia de
salud pblica
social en la sanidad
niveles subnacionales para fortalecer
Grfica 64

sarrollo organizativo, que no se definen

estndares ni se evala el desempeo institucional en materia de salud pblica.
1.00
Indicadores
0.90
0.78
0.75
0.80

objetivos en materia de salud pblica
0.70
0.60
0.50
0.48
0.43
0.41
0.40
0.30

de las polticas de salud pblica
3. Desarrollo de la capacidad institucional de gestin de sistemas de salud
pblica
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
la participacin social en materia de

salud
FESP 5. Desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y
gestin en materia de salud pblica
Si bien hay tres pases de la subregin
que presentan un mayor desarrollo en la
elaboracin de polticas de salud pblica, es necesario evaluar estos resultados teniendo en cuenta que, por lo
menos dos de ellos, hoy por hoy, estn
inmersos en procesos de reforma de sus
sistemas de salud que han marcado un
hito en materia de definicin de nuevas
leyes sanitarias. En ellos se tiende a evaluar positivamente la capacidad de su
ministerio de salud en cuanto al desarrollo de polticas, capacidad que puede
estar influida directamente por el xito
de la mencionada reforma.
Las reas en las que se aprecian carencias especficas estn relacionadas con la
capacidad de definir objetivos nacionales de salud vinculados a las decisiones
tomadas en materia de estructuracin
del sistema sanitario. Resulta especialmente importante destacar que una de

las debilidades ms significativas en este
terreno es la relacionada con la falta de
definicin de indicadores que permitan
evaluar el cumplimiento de los objetivos nacionales a lo largo del tiempo.
Es fundamental destacar que prcticamente todos los esfuerzos polticos en el
rea de la salud pblica guardan relacin con el desarrollo del sector pblico. Si bien es lgico prever que ste
sea el sector pertinente cuando evaluamos el desempeo de la autoridad sanitaria en sus competencias rectoras, es
importante destacar que el sector privado est prcticamente ausente de las
decisiones nacionales en materia de salud de la poblacin.
Por ltimo, es posible apreciar en la totalidad de los pases que el esfuerzo para
basar en los datos las decisiones polticas
en materia de salud pblica requiere un
importante fortalecimiento. Asimismo,
es esencial sealar que los pases reconocen insuficiencias en relacin con el de-
173
4. Gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica

niveles subnacionales para el desarrollo de polticas, planificacin y
gestin de la salud pblica
FESP 6. Fortalecimiento de la
capacidad institucional de
reglamentacin y fiscalizacin en
El desempeo de esta FESP puede considerarse de nivel intermedio. En general, es mejor en cuanto a la capacidad del
personal vinculada al desarrollo de instrumentos de reglamentacin, que en lo
relativo a velar por el cumplimiento de
las normas existentes. Si bien los equipos
estn adecuadamente capacitados para la
fiscalizacin, se seala la carencia de recursos humanos y financieros como la
principal falencia en materia de hacer
cumplir el marco reglamentacin.
Los pases no revisan con regularidad
sus normativas de reglamentacin del
sistema y tienden a basarlas, sobre todo,
en la definicin de leyes y reglamentos
ms que en la definicin de incentivos
Grfica 65

1.00
0.90
0.82
0.80
0.70
0.60
0.50
0.45
0.36
0.40
0.30
0.30
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
destinados al cumplimiento tico de las

reglamentaciones.
Cabe destacar que no parece haber una
preocupacin especfica por la definicin de polticas con el fin de prevenir
la corrupcin de los funcionarios y los
abusos de autoridad en que pueden incurrir. En todos los pases se reconoce
como una carencia muy importante,
dada la exposicin de los fiscalizadores a
estas faltas administrativas y jurdicas.
blica para la elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos

FESP 7. Evaluacin y promocin del
necesarios
Se trata de una funcin de desempeo
muy variable en la subregin. En gene-
Grfica 66
ral, se aprecia un mayor cumplimiento

en lo que respecta a velar por el acceso
de la poblacin a los servicios sanitarios.
En materia de servicios individuales, es
digno de mencin el hecho de que las
evaluaciones del acceso de la poblacin
a dichos servicios se utilizan poco para
corregir las polticas y planes destinados
a acercar los servicios a las poblaciones
subatendidas.
Preocupa especialmente la dificultad de
la ASN para incrementar su papel en la
tarea de acercar los servicios sanitarios,
en un panorama en el cual se separa la
funcin rectora de la funcin proveedora. De este diagnstico se infiere que,
en los pases de la subregin, la ASN
an mantiene su papel de dispensador
de servicios (principalmente destinados
a los ms pobres), a travs del cual procura resolver el problema. La falta de
comprensin de los elementos culturales ligados al acceso a los servicios ofrecidos constituye una debilidad que es
necesario abordar, especialmente en los
pases que presentan una heterogeneidad cultural importante.

1.00
Indicadores
1. Revisin peridica, evaluacin y
modificacin del marco de reglamentacin
2. Hacer cumplir la normativa en materia de salud
0.90
0.80
0.80
0.66
0.70
0.56
0.60
0.50
0.40
0.40
0.30
3. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer

cumplir el marco de reglamentacin
0.20
0.10
0.00
1
3
Indicadores

niveles subnacionales de la salud p-
174
Los pases sealan tambin como carencia importante la experiencia del personal en materia de tcnicas y conocimientos que permitan acercar los servicios
de salud adecuados a dichas poblaciones, en especial la falta de competencias que permitan adaptar los servicios
a las caractersticas culturales de la
poblacin.
Grfica 67

1.00
0.90
0.80
0.70
0.56
0.60
0.50
Es importante destacar tambin que los

pases reconocen dificultades para promover el mejoramiento del acceso de la
poblacin a los servicios de salud ante
otros rganos de decisin que puedan
influir en este tema. Dada la importancia que el acceso a los servicios tiene
para los procesos de reforma sanitaria, es
significativo el hecho de que los pases,
frente a uno de los temas que marcan las
tendencias centrales de dichos cambios,
es decir, la definicin de planes garantizados de beneficios sanitarios, manifiesten dificultades para evaluar el grado de
cumplimiento del acceso a tales planes
en el contexto de sus pases.
Indicadores
1. Seguimiento y evaluacin del acceso
a los servicios de salud necesarios
2. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar los programas y
servicios a la poblacin
3. Fomento y accin para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios
niveles subnacionales de la salud pblica en materia de promocin de un
acceso equitativo a los servicios de
salud
FESP 8. Desarrollo de recursos humanos
0.40
0.40
0.30
0.32
0.27
0.24
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
El bajo desempeo en relacin con el

desarrollo de los recursos humanos para
la salud pblica constituye uno de los
principales problemas que los pases
deben abordar. Esta insuficiencia pone
en peligro el capital acumulado para el
adecuado desempeo de las FESP, con
lo cual se arriesga la inversin realizada
durante aos en esta materia. El bajo
desempeo obtenido por los pases en el
salud pblica es una seal de alerta para
la ASN de estos pases en el sentido de
perder el liderazgo en los desafos de reforma sectorial.
Prcticamente, en ninguno de los pases
se hacen esfuerzos para establecer las caractersticas de la fuerza de trabajo necesaria para las responsabilidades actuales
de la salud pblica, de manera que se
incluyan los requisitos en materia de
competencias y formacin profesional.
Tambin destaca la deficiencia en materia de interaccin entre la autoridad sanitaria y los centros de formacin de re-
175
cursos humanos para establecer planes y

programas de capacitacin y formacin
continua.
En lo que respecta a la retencin y desarrollo de los recursos humanos, es manifiesta la carencia de incentivos al desempeo de los trabajadores de la salud
pblica.
Por ltimo, deben destacarse las carencias en materia de capacitacin de los
trabajadores sanitarios para la interaccin con poblaciones de culturas diversas, diferentes a la dominante en cada
uno de los pases.
Indicadores
1. Descripcin de la fuerza de trabajo
de salud pblica
2. Mejoramiento de la calidad de la
fuerza de trabajo
3. Educacin continua y de posgrado
en salud pblica
Grfica 68
La preocupacin sistemtica por la evaluacin y la mejora del grado de satisfaccin de los usuarios con los servicios
recibidos, es una de las debilidades ms
notorias que resulta de la evaluacin
subregional.

1.00
0.90
0.80
0.70
Indicadores
0.60
1. Definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos
0.50
0.40
0.30
0.28
0.28
0.17
0.20
2. Mejora del grado de satisfaccin de

los usuarios con los servicios de salud
0.10
0.01
0.00
1
Indicadores
4. Perfeccionamiento de los recursos

humanos para la prestacin de servicios adecuados a las caractersticas
socioculturales de los usuarios
niveles subnacionales en el desarrollo de recursos humanos
FESP 9. Garanta y mejoramiento
Un tema crtico que constituye una importante debilidad de la subregin es el
relacionado con la capacidad de la ASN
para responder al desafo de la garanta
de calidad de los servicios de salud,
tanto individuales como colectivos.
Las deficiencias se aprecian en la capacidad para asegurar la calidad de los servicios individuales y colectivos, siendo
mayor el dficit que se aprecia en estos
ltimos.
3. Sistema de gestin tecnolgica y

evaluacin de tecnologas en materia
sanitaria para apoyar la adopcin
de decisiones con respecto a la salud
pblica
nologas de la salud, como herramienta

fundamental para aumentar la calidad
de ambos tipos de servicios. Tambin
debilita la capacidad de las ASN en esta
materia la dificultad que se aprecia en la
definicin de estndares de calidad de
Grfica 69

niveles subnacionales de la salud para
asegurar la calidad de los servicios

1.00
0.90
0.80
0.70
0.58
0.60
0.50
0.40
0.33
0.30
0.20
0.10
0.05
0.00
1
Ms de la mitad de los pases no seala

desarrollo alguno en la gestin de tec-
2
Indicadores
176
FESP 10. Investigacin en salud pblica

La capacidad de investigacin, junto
con las FESP 9 y 8, presenta un bajo desempeo en el conjunto de la subregin. Cabe destacar la falta de definicin de un programa de investigacin
prioritario en materia de salud en todos
los los pases y la deficiente interaccin
de los ministerios con las comunidades
cientficas del mbito de la salud pblica, tanto en el plano nacional como
internacional.
Los pases reconocen como reas de gran
carencia en materia de investigacin la
evaluacin del impacto de las intervenciones dirigidas a la salud de la poblacin y la falta de estudios sobre los factores de riesgo de enfermedades crnicas
segn la realidad de los pases. La investigacin de sistemas y servicios de salud
presenta tambin un escaso desarrollo.
Indicadores:
1. Desarrollo de un programa de investigacin en materia de salud pblica
Grfica 70
2. Desarrollo de la capacidad institucional de investigacin
sensible, susceptible de mejoras en la totalidad de los pases de la subregin.
3. Asesoramiento y apoyo tcnico para

la investigacin en los niveles subnacionales de la salud pblica
Indicadores:
FESP 11. Reduccin del impacto de las

emergencias y desastres en la salud
Se aprecia un buen cumplimiento relativo de esta funcin en los pases de la
subregin. Sin perjuicio de esta constatacin, es importante sealar la necesidad de mejorar la coordinacin interior
del sector de la salud de los pases con el
fin de abordar de forma eficaz las emergencias y su impacto en la salud.
La vulnerabilidad de la infraestructura
hospitalaria y la debilidad de las polticas y planes destinados a su mejor evaluacin, asi como la correccin de las
deficiencias que sta presenta para enfrentarse a emergencias que pueden daarla y dificultar su capacidad de reducir el dao general producido por las
catstrofes, es una rea especialmente

1.00
0.90
0.87
0.86
0.80

de las emergencias y desastres
2. Desarrollo de normas y directrices
que apoyen la reduccin del impacto
de las emergencias y desastres en la
salud
organismos o instituciones
niveles subnacionales para la reduccin del impacto de las emergencias
y desastres en la salud
2.1.3 Identificacin de reas
de intervencin prioritarias
2.1.3.1 Desempeo del total de indicadores
A continuacin se presenta el perfil de
todos los indicadores calificados como
fortalezas o debilidades de la subregin.
Para facilitar el anlisis se han diferenciado por color segn los indicadores
correspondientes a cada funcin (vase
grfica 71).
0.75
0.70
0.60
0.50
0.41
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
177
De acuerdo con el perfil general de las

funciones, las principales debilidades se
encuentran en todos los indicadores de
la FESP 9 (garanta de calidad de los
servicios); especialmente se reconoce la
falta de avances en el rea de evaluacin
de tecnologas sanitarias. La FESP 8
(desarrollo de recursos humanos) concentra sus indicadores en un desempeo
bajo, con excepcin de la educacin
continua y de posgrado, que est en un
nivel intermedio.
Desempeo del total de indicadores de las FESP en la Subregin Centroamrica

Caribe Hispanoparlante y Hait
Desempeo
bajo
Grfica 71
0.00
Desempeo alto
Desempeo intermedio alto
9.3
10.1
9.2
8.1
1.2
8.2
9.1
9.4
6.4
8.4
10.2
6.2
4.3
8.3
7.1
5.5
11.1
3.2
5.1
6.3
3.3
3.4
5.3
3.5
4.1
2.2
7.2
8.5
4.2
10.3
1.1
3.1
1.4
7.3
2.3
5.2
11.2
5.4
7.4
6.1
1.5
2.4
2.1
11.3
11.4
2.5
1.3
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
FESP 1
FESP 2
FESP 5
FESP 6
FESP 9
FESP 3
FESP 4
FESP 7
FESP 8
FESP 10
FESP 11
178
0.90
1.00
Tambin se reconocen escasos avances

en la definicin de un programa nacional de investigacin en materia de salud
pblica y hay un nivel de desarrollo insuficiente de la capacidad de investigacin directa de la ASN.
Si bien se alcanza un desempeo adecuado con respecto a la elaboracin de
marcos de reglamentacin en materia
de salud, ste contrasta con una consecucin muy baja en la capacidad de
hacer cumplir las normativas existentes.
Por otro lado, la subregin presenta fortalezas evidentes en lo relativo a la gestin de emergencias y desastres, en el
desarrollo de sistemas de vigilancia en
materia de salud pblica y en la capacidad de respuesta oportuna a amenazas.
2.1.3.2 Desempeo por rea
de intervencin
Las principales fortalezas considerando un nivel de desempeo igual o superior al 70% del estndar establecido
que presentan la mayora de los pases de
Centroamrica en el desempeo de las
Funciones Esenciales de Salud Pblica y
que el plan subregional debe mantener,
son las siguientes (Vase grfica 72):
En el mbito de la intervencin en
procesos pertinentes: sistemas de vigilancia para identificar amenazas y
daos a la salud pblica; capacidad de
respuesta oportuna y eficaz, destinada
al control de problemas de salud pblica; desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica;
revisin, evaluacin y modificacin del
marco de reglamentacin en materia
de salud pblica; desarrollo de normas
y directrices que apoyen la reduccin
del impacto de las emergencias y desastres; y capacidad de coordinacin y
alianzas con otros organismos e insti-
tuciones para la gestin de emergencias y desastres.

En el mbito de la intervencin para
el desarrollo de capacidades institucionales e infraestructura: existencia
de capacidad y apoyo experto para el
seguimiento y evaluacin del estado
de salud; capacidad de los laboratorios
de salud pblica; y capacidad de gestin de la cooperacin internacional.
En el mbito del desarrollo de competencias descentralizadas para el desempeo de la salud pblica: apoyo
de la ASN a los niveles subnacionales
para el desempeo de las funciones;
seguimiento, evaluacin y anlisis de
la situacin de salud; vigilancia de la
salud pblica, investigacin y control
de riesgos y daos; evaluacin y promocin del acceso equitativo a los
servicios de salud necesarios; y, reduccin del dao de las emergencias y
desastres.
Teniendo en cuenta un nivel de desempeo igual o inferior al 40% del estndar establecido, las principales debilidades que presenta la Subregin y que
deberan formar parte de un programa
de fortalecimiento de la salud pblica
en Centroamrica son las siguientes:
procesos pertinentes: evaluacin de la
calidad de la informacin para el seguimiento del estado de salud de la
poblacin; definicin de objetivos nacionales y subnacionales de salud pblica; vigilancia del cumplimiento de
la normativa de salud; descripcin de
las caractersticas de la fuerza de trabajo de salud; educacin continua en
salud pblica; definicin de estndares
y evaluacin de la calidad para el mejoramiento de los servicios sanitarios
individuales y colectivos; mejora-
179
miento del grado de satisfaccin de los

usuarios; y, desarrollo de un programa
de investigacin en salud pblica.
En el mbito de la intervencin en el
desarrollo de capacidades institucionales e infraestructura: mejoramiento
de la calidad de los recursos humanos
en salud pblica; perfeccionamiento
de los recursos humanos para la prestacin de servicios adecuados a las
caractersticas socioculturales de la
poblacin; desarrollo de sistemas de
gestin tecnolgica y evaluacin de
tecnologas de la salud para apoyar la
adopcin de decisiones; y, desarrollo
de la capacidad institucional de investigacin en salud pblica.
En el mbito del desarrollo de competencias descentralizadas para el desempeo de la salud pblica; apoyo
de la ASN a los niveles subnacionales
para el desempeo de las funciones;
asesoramiento y apoyo a los niveles
salud pblica; asesoramiento y apoyo
a los niveles subnacionales para la fiscalizacin de leyes y reglamentos; y,
garanta y mejoramiento de la calidad
de los servicios sanitarios individuales
y colectivos.
2.1.3.3 Desempeo segn las
prioridades de accin del Banco
Mundial
Con el propsito de que los resultados
de la medicin de las FESP sean operativos, dentro del marco de las estrategias
de financiacin y cooperacin internacional, se ha realizado una reagrupacin
de los indicadores. El objetivo es identificar las prioridades de accin en funcin
de: a) diferencias significativas del perfil
de la salud pblica en los pases, y b) necesidades de inversin. A continuacin
Grfica 72
Desempeo de los indicadores de las FESP en la Subregin de Centroamrica,

Caribe Hispanoparlante y Hait segn reas prioritarias de intervencin
0.00
Apoyo a la
descentralizacin
Capacidades e
infraestructura
Procesos claves
10.1
9.2
8.1
1.2
9.1
8.4
6.2
8.3
7.1
11.1
3.2
5.1
3.3
3.4
4.1
4.2
1.1
3.1
7.3
5.2
11.2
6.1
2.4
2.1
11.3
9.3
8.2
10.2
6.3
5.3
2.2
7.2
1.4
2.3
5.4
1.3
9.4
6.4
4.3
5.5
3.5
8.5
10.3
7.4
1.5
11.4
2.5
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
FESP 1
FESP 2
FESP 5
FESP 6
FESP 9
FESP 3
FESP 4
FESP 7
FESP 8
FESP 10
FESP 11
180
0.90
1.00
se enumeran las categoras examinadas y

el resultado del anlisis:
Desarrollo de polticas de salud
Recopilacin y divulgacin de datos
para orientar las polticas pblicas, las
estrategias y las acciones en materia
de salud pblica
Prevencin y control de enfermedades
Accin intersectorial para mejorar el
nivel de salud
Desarrollo de recursos humanos y
creacin de competencias institucionales para la salud pblica
a) Desarrollo de polticas de salud
Las reas en que es posible apreciar carencias especficas se relacionan con la
capacidad de definir objetivos nacionales de salud vinculados a las decisiones
adoptadas en materia de estructuracin
del sistema sanitario. Es especialmente
importante destacar que una de las debilidades ms graves en esta materia,
guarda relacin con la falta de definicin de indicadores que permitan evaluar el cumplimiento de los objetivos
nacionales a lo largo del tiempo.
A pesar de que se dispone de conocimientos y capacidades institucionales
para efectuar el seguimiento y evaluar
las polticas de salud, el enfoque se concentra en el examen de la actividad del
sector pblico, sin tener en cuenta la
existencia de polticas de salud ni lo que
pueden aportar otros (sector privado,
seguridad social, etc.) a esas polticas.
Tambin se observa como carencia de la
Subregin la limitacin en los esfuerzos
destinados a incorporar a otros actores
en la definicin y el diseo de las polticas de salud.
Una cuestin crtica que constituye una

importante debilidad de la Subregin es
la de las capacidades de la ASN para responder al desafo de la garanta de calidad de los servicios de salud, tanto individuales como colectivos, en particular
la capacidad de definir estndares que
permitan su evaluacin posterior.
La preocupacin por el desarrollo de
estrategias destinadas a incluir la satisfaccin de los usuarios como un elemento esencial de las acciones de mejoramiento de los sistemas de salud sigue
siendo un desafo pendiente.
b) Recopilacin y divulgacin de
datos para orientar las polticas
pblicas, las estrategias y las acciones en materia de salud pblica
Merece destacarse la falta de definicin
de un programa de investigacin prioritario de salud en los pases de la Subregin
y la dbil interaccin entre las comunidades cientficas y otros actores capaces de
suministrar datos para mejorar los procesos de adopcin de decisiones.
daos y factores de riesgo, as como el

uso y el acceso a los servicios de salud.
En muchos pases, en el seguimiento y
evaluacin del estado de salud no se incorpora el anlisis de los factores de
riesgo, variables pertinentes de las enfermedades emergentes que permiten identificar tendencias en relacin con problemas epidemiolgicos que hoy resultan
prioritarios (se observa, en especial, una
debilidad en aspectos relativos a la salud
mental, los factores de riesgo de enfermedades crnicas y la salud ocupacional,
entre otros).
c) Prevencin y control
de enfermedades
Es importante destacar que, en ms de
la mitad de los pases, se observan carencias en materia de integridad de las
fuentes de informacin, que siguen centradas en el sistema pblico pese al creciente papel del sector privado, con y
sin fines de lucro, en materia de prestacin de servicios y, por ende, poseedor
de informacin necesaria para vigilar los
daos a la salud pblica.
Las estrategias y acciones de gestin tecnolgica y de evaluacin de las tecnologas sanitarias, que efectivamente podran contribuir a mejorar las polticas
de salud pblica, presentan un desarrollo incipiente.
En lo que respecta a nuevas reas de desarrollo, las principales carencias se observan en la vigilancia acerca de daos a
la salud mental, daos derivados del ambiente laboral y enfermedades o factores
de riesgo de enfermedades crnicas.
Tambin hay que tener en cuenta que

muchos pases no han establecido una
prctica sistemtica de evaluacin de la
calidad de la informacin recopilada
por la autoridad nacional sanitaria, deficiencia que es muy importante corregir
si se piensa que, en el panorama cambiante de las prioridades nacionales, es
menester abordar de forma permanente
la necesidad de nuevos datos sobre
En materia de servicios sanitarios se observa el hecho de que las evaluaciones

del acceso de la poblacin a tales servicios se utilizan poco para corregir polticas y planes destinados a acercar los
servicios a las poblaciones subatendidas.
En general, en la mayora de los pases,
la ASN, por s sola, establece como
prioridad las acciones destinadas a corregir las diferencias en poblaciones de
181
Grfica 73
Desempeo de los indicadores de las FESP en la Subregin de Centroamrica,

Caribe Hispanoparlante y Hait segn las reas de intervencin propuestas por el
Banco Mundial
9.2
9.1
6.2
5.1
3.4
4.1
5.2
11.2
6.1
9.3
10.1
1.2
10.2
3.3
1.1
7.1
11.1
7.2
3.1
2.3
2.4
2.1
3.2
4.2
7.3
11.3
8.1
8.2
9.4
6.4
8.4
4.3
8.3
5.5
6.3
5.3
3.5
2.2
8.5
10.3
1.4
5.4
7.4
1.5
11.4
2.5
1.3
0.00
de salud
Recoleccin y diseminacin de
evidencia para las polticas de salud pblica
Prevencin y control
de enfermedades

0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
FESP 1
FESP 2
FESP 5
FESP 6
FESP 9
FESP 3
FESP 4
FESP 7
FESP 8
FESP 10
FESP 11
182
0.90
1.00
mayor riesgo, pero es menor el esfuerzo

para fomentar la participacin de otros
actores responsables con miras a que
asuman su papel y responsabilidad frente
al problema.
d) Accin intersectorial para mejorar
el nivel de salud
En general, la subregin presenta un desempeo adecuado en este aspecto, pero
el establecimiento de alianzas para la
promocin de la salud sigue siendo un
rea crtica. Es posible que los pases
puedan aprender del proceso de establecimiento de alianzas para la gestin de
casos de emergencias y desastres, que
presenta el mejor desempeo dentro de
esta categora.
e) Desarrollo de recursos humanos y
de competencias institucionales
Las principales carencias en materia de
desarrollo de la capacidad institucional
se localizan en el desempeo de las funciones de la salud pblica llamadas
emergentes, como la garanta de calidad, el desarrollo de estrategias para
acercar los servicios de salud a las personas, y el apoyo a los niveles subnacionales para la promocin y participacin
social en salud.
La mayor parte de los pases presenta un
desempeo menor en lo relativo al desarrollo de los recursos humanos para
la salud pblica, lo que constituye un
grave riesgo para el mejoramiento de las
FESP en la regin.
2.1.4 Conclusiones
Los resultados de esta primera medicin
del desempeo de las FESP en la subregin de Centroamrica tienen un carcter eminentemente descriptivo, sin perjuicio de que a partir de los hallazgos sea
posible hacer un anlisis de las grandes
tendencias de la situacin de los pases en

relacin con el desempeo de las FESP.
A partir de esta medicin, cada pas
dispone de un detallado anlisis de la
realidad del desempeo de la salud pblica a nivel de la autoridad sanitaria
nacional. Este perfil del estado actual de
la infraestructura sanitaria puede ser de
gran utilidad para la adopcin de decisiones en materia de fortalecimiento de
capacidades bsicas para ejercer la funcin rectora sobre el conjunto del sistema de salud. Como han reconocido
categricamente los participantes en los
ejercicios de medicin, la riqueza del
instrumento utilizado no estriba en su
perfeccin en cuanto a prueba diagnstica, sino en su capacidad de promover
una discusin propositiva acerca del estado actual de la salud pblica nacional,
de las razones que explican este estado y
de las frmulas adecuadas para superar
las debilidades y apoyar las fortalezas.
Al revisar transversalmente el desempeo de todas las funciones se detectan
algunas reas crticas comunes que afectan a un conjunto de funciones esenciales de la salud pblica y que deberan
constituirse en prioridades para el fortalecimiento del desempeo de las ASN
en los pases.
Estas reas crticas son:
Fortalecimiento de la capacidad de
evaluacin peridica de las medidas y
estrategias aplicadas (incluida la retroalimentacin de los actores pertinentes: niveles descentralizados de las
funciones de la ASN, otros actores y
la comunidad en general),
diseo y aplicacin de una poltica de
estmulos o incentivos orientados a la
consecucin de resultados en salud
pblica, y
183
mejora de los sistemas de informacin en salud pblica especialmente

orientados a apoyar la adopcin de
decisiones basada en los datos.
Desde la perspectiva subregional, este
ejercicio ha permitido sacar algunas
conclusiones acerca de las reas comunes de debilidad y fortaleza, que pueden
ser de gran utilidad para fundamentar el
esfuerzo de los ministerios de salud y fomentar en las instancias decisorias de
cada uno de los gobiernos el apoyo necesario para desarrollar sus capacidades
sanitarias. Este primer diagnstico tambin debera servir de marco de referencia para todas aquellas instituciones interesadas en cooperar con estos esfuerzos
nacionales.
Se puede concluir que, en general, las
reas crticas en el desempeo de las
FESP de la subregin son: el fortalecimiento de las funciones de garanta de
calidad de los servicios de salud (especialmente en cuanto a consideracin
de la satisfaccin de los usuarios como
indicador de calidad); el desarrollo de los
recursos humanos de salud pblica; el
fortalecimiento de la capacidad de fiscalizacin para el cumplimiento de las normativas en materia de salud pblica; y el
desarrollo de programas nacionales de
investigacin en salud pblica. Todas
ellas son susceptibles de mejora mediante
acciones concertadas para el conjunto de
estos pases. Un rea que requiere especial atencin para su desarrollo es la gestin y evaluacin de tecnologas de la
salud para orientar con datos a las instancias decisiorias de mbitos tan destacados como las inversiones, y a los clnicos en la aplicacin de protocolos
clnicos que mejoren la prctica sanitaria.
Para el resto de las funciones esenciales,
las prioridades del programa dependern del anlisis que realice cada pas en
Grfica 74
Desempeo de las FESP en la Subregin del Caribe Anglfono y Antillas Nerlandesas
1.00
0.90
0.80
0.71
0.70
0.60
0.63
0.63
0.56
0.55
0.53
0.46
0.50
0.45
0.42
0.38
0.40
0.26
0.30
0.20
0.10
0.00
FESP1
FESP2
FESP3
FESP4
FESP5
FESP6
FESP7
FESP8
FESP9
FESP10
FESP11
Funcin Esencial
particular respecto de su propio perfil de

desempeo, lo que en definitiva orientar sus prioridades nacionales para el
fortalecimiento de la salud pblica.
cada una de las FESP evaluadas. Para

ello, se utiliza el promedio como medida de resumen, a fin de evitar la influencia de los valores extremos.
citacin en salud pblica (FESP 8); fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en
materia de salud pblica (FESP 6).
2.2 Caribe Anglfono

y Antillas Nerlandesas
El desempeo general es de moderado a

bajo. En esta subregin, slo la funcin
de reduccin del impacto de emergencias
y desastres en la salud (FESP 11) podra
considerarse de desempeo adecuado.
El menor desempeo de los pases de la

subregin se presenta en la Investigacin en salud publica (FESP 10) y en la
FESP 9, que corresponde a la garanta y
mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos.
En este informe se presentan los resultados de la medicin de los veinte pases

que constituyen la regin del Caribe:
Anguila, Antigua y Barbuda, Aruba,
Barbados, Bahamas, Islas Vrgenes Britnicas, Islas Caimn, Curaao, Dominica, Granada, Guyana, Jamaica, Montserrat, Saint Kitts y Nevis, Santa Luca,
San Vicente, Suriname, Turks y Caicos
y Trinidad y Tobago.11
de la medicin
A continuacin (grfica 74) se presenta
el desempeo global obtenido por los
pases de la subregin con respecto a
11
Aunque Belice geogrficamente pertenece

a Centroamrica, se ha incluido en este grupo
por sus caractersticas poltico-sanitarias, ms
cercanas al perfil de un pas del Caribe.
Las funciones relacionadas con la evaluacin y promocin del acceso equitativo a

los servicios de salud necesarios (FESP
7); la vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos
en salud pblica (FESP 2); el seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de la salud (FESP 1); la promocin
de la salud (FESP 3) y el desarrollo de
polticas y capacidad institucional para
la planificacin y gestin en materia de
salud pblica (FESP 5) podran considerarse en un nivel moderado superior.
Este perfil muestra que los pases del Caribe no han logrado, en general, niveles
de desempeo de funciones esenciales
de salud pblica satisfactorios en las
reas consideradas ms tradicionales. Sin
embargo, hay avances en otras de impulso ms reciente gracias a los procesos
de reforma, como la evaluacin del acceso equitativo a los servicios de salud y
la promocin de la salud, as como el
fortalecimiento de la capacidad de gestin institucional para la salud pblica.
Las funciones que presentan un desempeo moderado bajo son: participacin

de los ciudadanos en la salud (FESP 4);
desarrollo de recursos humanos y capa-
Se demuestra la necesidad de fortalecer

las funciones relacionadas con la capacidad rectora del sector, la gestin de
los recursos y, especialmente, la garanta
184
Grfica 75
Distribucin del desempeo de las FESP en la

Subregin del Caribe Anglfono y Antillas
Nerlandesas
salud necesarios). En este ltimo caso,

esta funcin representa una fortaleza en
algunos pases de la subregin.
2.2.2 Resultados de la medicin por
funcin
El Caribe
1.0
Se analiza el desempeo de cada una de

las funciones esenciales de la salud pblica en el contexto de la subregin,
identificando y describiendo sus elementos constitutivos.
.8
.6
.4
FESP 1: Seguimiento, evaluacin y

anlisis de la situacin de la salud
.2
0.0
FESP_1
FESP_3
FESP_2
FESP_5
FESP_4
de calidad de los servicios ofrecidos a la

poblacin.
Para profundizar en este comportamiento global, es necesario analizar la
dispersin existente en el desempeo de
cada una de las FESP en los pases de la
subregin. Para ello, la grfica 75 indica
el valor promedio, la primera desviacin
estndar (que representa al 66% de los
pases) y los valores mximos y mnimos12 para cada funcin.
El perfil de desempeo de los pases del
Caribe en relacin con las once funciones esenciales de la salud pblica muestra la existencia de un patrn relativamente homogneo entre todos los
pases analizados (grfica 75). En general, los pases presentan desempeos que
varan entre el 40 y el 80% para las funciones 1 a 6. A partir de all, se eviden12
En este anlisis se han excluido algunos

resultados que son identificados en el anlisis estadstico como outliers (elementos
externos).
FESP_7
FESP_6
FESP_9
FESP_8
FESP_11
FESP_10
cia una mayor dispersin de los valores,

con una marcada tendencia a valores inferiores para la FESP 9.
An cuando la funcin de reduccin
del impacto de las emergencias y desastres en la salud (FESP 11) presenta
el mejor desempeo de la subregin, se
observa una alto grado de dispersin
entre los pases, lo que en algunos casos
puede constituir una debilidad.
Las dos funciones de menor desempeo
global (FESP 9 y 10) tambin muestran
una alta dispersin y los valores ms altos
no alcanzan a convertirlas en una fortaleza para algunos pases de la subregin.
Entre las funciones de desempeo moderado alto, llama la atencin la escasa
dispersin entre pases en el desempeo
de la FESP 2 (vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y
daos en salud pblica) y, por el contrario, la alta dispersin en el cumplimiento
de la FESP 7 (evaluacin y promocin
185
En el Caribe, esta funcin tiene un desempeo que, de acuerdo con el valor

promedio, alcanza el 56% del estndar
ptimo preestablecido para esta medicin.
En el cumplimiento de esta funcin
slo destaca la capacidad institucional
para efectuar el seguimiento y evaluacin del estado de salud (indicador 3),
gracias a la existencia de recursos humanos con buenos niveles de capacitacin.
En las reas de elaboracin de pautas y
procesos para el cumplimiento de esta
funcin, as como de soporte tecnolgico y apoyo a los niveles subnacionales,
el ndice alcanzado en la subregin es
slo moderado.
Respecto de la informacin disponible,
ningn pas cuenta con informacin
sobre los obstculos de acceso a la atencin sanitaria y son escasos los pases
que incluyen el seguimiento de los factores de riesgo pertinentes en su perfil
epidemiolgico, lo cual impide que el
perfil del estado de salud contribuya a
resolver tanto los problemas de inequidad como a evaluar el impacto de las
iniciativas tendentes a controlar o modificar los factores de riesgo para la
salud.
Grfica 76

Nerlandesas
1.00
0.94
0.90
0.80
0.70
0.60
0.58
0.55
0.50
0.44
0.40
0.30
dio del 63% respecto del estndar ptimo definido.

Destaca por su escaso desempeo la capacidad de respuesta oportuna y eficaz a
los problemas de salud pblica (indicador 4) y el desarrollo insuficientemente
experto en epidemiologa a nivel de la
ASN (indicador 3).
Indicadores
0.25
0.20
0.10
0.00
1

salud pblica
Indicadores
Aunque se elabora material adecuado,

hay fallas en el proceso de divulgacin
del mismo. En el diseo de estos instrumentos no se toma en cuenta el pblico
al que estn dirigidos y hay deficiencias
en cuanto a la oportunidad con la que
se divulga la informacin.
El grado de menor desempeo se presenta en la evaluacin de la calidad de la
informacin. Esto se debe a que en la
mayora de los pases de la subregin no
existe una instancia al nivel de la autoridad sanitaria responsable de llevar a
cabo esta funcin, ni se efectan auditoras para evaluar la calidad de los
datos. Tambin se presentan deficiencias en la coordinacin intersectorial
para recopilar la informacin pertinente
sobre estadsticas vitales que requiere el
seguimiento del estado de salud. A pesar
de lo anterior, todos los pases registran
un buen desempeo en lo relativo a la
certificacin mdica de las defunciones.

de salud pblica
Indicadores
3. Apoyo experto y recursos para el
de salud
salud
niveles subnacionales de salud pblica
FESP 2: Vigilancia de la salud
pblica, investigacin y control de riesgos
y daos en salud pblica.
Esta funcin tiene un desempeo moderado en la subregin, con un prome-
186

La mayora de los pases dispone de un
buen sistema de vigilancia para identificar las amenazas y daos a la salud pblica que incluye una red de laboratorios de apoyo, pero cuya calidad, en
general, no es evaluada regularmente.
Aunque en la subregin se asesora de
manera relativamente adecuada a los
niveles subnacionales para apoyar la
capacidad de vigilancia, la autoridad sanitaria no cuenta, en general, con mecanismos apropiados y oportunos de
retroalimentacin de la informacin
producida en dichos niveles.
En relacin con la pericia en epidemiologa, la subregin dispone de personal
Grfica 77
mejor el relacionado con el asesoramiento

a los niveles subnacionales (grfica 78).

Nerlandesas
En la subregin se registran niveles diversos de apoyo a las actividades de promocin, a pesar de que la mayora de
los pases pone de manifiesto su importancia a travs de polticas de promocin escritas.
1.00
0.90
0.83
0.78
0.80
0.70
0.70
0.60
0.53
En general, los niveles de participacin

de otros sectores y actores de la sociedad
son bajos. Se han logrado avances en la
promocin de comportamientos y ambientes saludables, sin embargo no se
dispone de mecanismos que permitan
evaluar el impacto de las polticas sociales y econmicas.
0.50
0.40
0.25
0.30
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
capacitado y con experiencia. Destacan

las fortalezas en el mbito de la salud
mental, y sus principales deficiencias se
asocian a la falta de evaluacin regular
de los sistemas de vigilancia, as como a
las debilidades en cuanto a la vigilancia
de accidentes y salud ocupacional.
Por ltimo, a pesar de la existencia de
personal capacitado y de protocolos de
actuacin que permitiran a la autoridad sanitaria tener una buena capacidad
de respuesta frente a las amenazas y
daos a la salud pblica, no se estimula
ni evala peridicamente la capacidad
de respuesta oportuna, ni se han definido estmulos para mejorar el desempeo del personal que trabaja en vigilancia de la salud pblica.
La autoridad sanitaria de los pases del

Caribe no cuenta con una buena capacidad de convocatoria y aun menos de
alianzas con otros sectores, especialmente por la baja retroalimentacin que
La subregin registra un desempeo moderado y relativamente homogneo para

todos los indicadores, siendo levemente
Grfica 78

Nerlandesas
1.00
0.90
0.80
0.69
0.70
0.60
0.58
0.50
0.50
0.51
0.52
0.40
0.30
0.20
0.10
El desempeo de la subregin para esta

funcin es de moderado a bajo, con un
promedio que alcanza al 55% del desempeo ptimo.
0.00
1
Indicadores
187
se recibe de los esfuerzos que realizan en

conjunto.
A pesar de lo anterior, la mayora de los
pases de la subregin han preparado
programas de divulgacin y educacin
de la poblacin en temas promocionales. Algunos han realizado campaas de
promocin, que no han sido evaluadas,
o establecido instancias con el fin de divulgar estos temas entre la poblacin.
Grfica 79
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
Aunque se dispone de capacidad para

apoyar a los niveles subnacionales y se
ha logrado fortalecer el uso de herramientas para mejorar el acceso de la poblacin a la promocin, la mayor parte
de los pases de la subregin desconoce
las necesidades de personal capacitado.
Indicadores
0.54
0.50
0.50
0.40
Es frecuente la discusin de la promocin en los rganos de decisin de la

subregin. Adems, se est reforzando
la atencin primaria y se realizan esfuerzos de capacitacin de los recursos humanos en este mbito. En general, los
pases an no han desarrollado acciones
tendentes a reorientar los servicios sanitarios hacia la promocin.

Nerlandesas
0.32
0.30
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores

las acciones de promocin de la salud
en la salud
Esta es una funcin que presenta un desempeo de moderado a bajo en los pases del Caribe, de acuerdo con el valor
promedio (46%).
El aspecto que presenta un mejor, aunque moderado, desarrollo en el ejercicio

de esta funcin es el relacionado con el
fortalecimiento de la participacin social en la salud (grfica 79).

educacin y comunicacin social para
la promocin de la salud
En cuanto al fortalecimiento del poder

de decisin de los ciudadanos en materia de salud pblica, existe cierto grado
de avance gracias a la puesta en prctica
188
de mecanismos de consulta ciudadana,

aunque stos son generalmente de carcter informal y no se recogen sus aportes en el diseo de las polticas de salud.
La grfica del defensor del ciudadano y
la rendicin pblica de cuentas son elementos de incipiente aparicin.
El fortalecimiento de la participacin
social en materia sanitaria es un aspecto
de desarrollo irregular en la subregin y,
aunque en casi todos los pases la participacin ciudadana es un elemento de
la poltica, su aplicacin es informal. Lo
habitual es que no se hayan establecido
instancias para tener en cuenta la opinin ciudadana en la toma de decisiones y que la informacin a la comunidad sobre sus derechos en materia de
salud sea limitada.
No obstante lo anterior, la mayor parte
de los pases cuentan con personal capa-
Grfica 80

Nerlandesas
1.00
0.90
0.80
0.80
0.68
0.70
0.60
0.53
0.46
0.50
0.40
0.33
0.30
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
citado para trabajar en estos temas y han

asignado financiacin especfica para
el desarrollo de acciones. Falta, sin embargo, la evaluacin de estos aspectos.
Por ltimo, aunque el apoyo a los niveles
subnacionales se lleve a cabo con cierta
regularidad, sus alcances son limitados.
Indicadores
salud pblica
salud
FESP 5: Desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y
gestin en materia de salud pblica.
El desempeo de esta funcin en la subregin es moderado y alcanza un valor

promedio del 53%.
En el desarrollo de esta funcin, destaca, por un lado, el buen nivel logrado
en la gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica, y,
por el otro, el bajo nivel en la capacidad
para definir los objetivos de salud pblica, tanto a nivel nacional como subnacional (grfica 80).
El bajo nivel que presenta la subregin
con respecto al desarrollo de planes con
metas y objetivos relacionados con las
prioridades sanitarias se debe a que, si
bien es un proceso liderado por la autoridad sanitaria, no existe un perfil bien
definido del sistema de salud en el cual
basarse, falta financiacin para la ejecucin de planes y programas, y no se ha
logrado disear los indicadores adecuados para la evaluacin del desempeo o
el logro de los objetivos, ni desarrollado
adecuadamente la capacidad para reco-
189
nocer los aliados necesarios para la consecucin de los mismos.

La autoridad sanitaria de los pases asume
el liderazgo del proceso de desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de
salud pblica a travs de un programa
que dispone del apoyo de todos los poderes del Estado, pero con escasa participacin de otros sectores. Y, aunque se
han puesto en prctica polticas que se
traducen en cuerpos de leyes, para lo que
se dispone de personal capacitado, no
todos han evaluado su impacto.
La mayor parte de los pases de la subregin, an disponiendo de la capacidad
de recursos humanos en el rea de gestin en materia de salud pblica, presenta poca capacidad para ejercer el liderazgo en ella y tiene debilidades en los
mecanismos de supervisin. Existe escasa
capacidad institucional para tomar decisiones basadas en los datos, principalmente por el limitado acceso a sistemas
de informacin de apoyo y de manejo de
dicha informacin. En relacin con el
uso de la planificacin estratgica para la
gestin, la mayora de los pases acta en
ese mbito, pero no de manera sistemtica. Hay poco desarrollo organizativo y
escasa capacidad institucional para la
gestin de recursos, especialmente ligado
a la carencia de personal cualificado.
En lo que se refiere a la gestin de la
cooperacin internacional, la mayora
de los pases del Caribe dispone de recursos, tecnologa y competencias para
efectuar y negociar los procesos, y conoce los mecanismos y requisitos de las
diferentes organizaciones internacionales para la asignacin de recursos.
En cuanto al asesoramiento a nivel subnacional, los pases disponen de personal
Grfica 81

Nerlandesas
1.00
0.90
0.80
hacer cumplir el marco de reglamentacin

niveles subnacionales de salud pblica para la elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos
0.70
0.70
0.60
0.50
0.38
0.40
0.31
0.30
0.30
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
capacitado, pero existen limitaciones a la

prctica del mismo relacionadas con las
polticas, la planificacin y gestin de las
actividades en materia de salud pblica,
la capacitacin continua y la disponibilidad de recursos, a lo que se suma una incapacidad para detectar las necesidades
de asesoramiento a esos niveles.
Indicadores
reglamentacin y fiscalizacin en
Esta FESP tiene un nivel de desempeo
bajo en la subregin, con un valor promedio de un 46%.
En el grupo de pases que integran la
subregin, slo destaca, en un nivel de
desarrollo moderado, la capacidad de establecer marcos de reglamentacin en
materia de salud. Las dems reas presentan un desarrollo limitado (grfica 81).
Indicadores
3. Desarrollo de la capacidad institucional de gestin de la salud pblica

niveles subnacionales para el desarrollo de polticas, planificacin y gestin de la salud pblica
1. Revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco de reglamentacin

3. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y
190
La mayor parte de los pases del Caribe,

para ejercer la funcin de reglamentacin y fiscalizacin en salud pblica,
disponen de los recursos y el asesoramiento adecuados para desarrollar los
mecanismos pertinentes, pero presentan
limitaciones en cuanto a la oportunidad
y periodicidad con que estas funciones
se realizan.
Aunque la mayora de los pases ha diseado pautas e identificado a los responsables del proceso para hacer cumplir la normativa, no disponen, en
general, de mecanismos de supervisin
de los procedimientos. Se educa a aquellos que ejercen la fiscalizacin, pero no
se incentiva el cumplimiento. Por otra
parte, la aplicacin de mecanismos de
prevencin de la corrupcin no es una
prctica frecuente.
La capacidad institucional para ejercer
la funcin normativa y fiscalizadora registra un desempeo irregular en la subregin, principalmente por las limitaciones de capacidad tcnica y recursos,
tanto para ejercer la funcin como para
hacer cumplir la normativa establecida
por la autoridad sanitaria. La capacitacin del personal es incompleta y, en general, no se han establecido mecanismos de evaluacin de sus necesidades de
formacin.
Como consecuencia de lo anterior, la
asistencia a los niveles subnacionales es
reducida y generalmente se circunscribe
al apoyo en materia de fiscalizacin. No
Grfica 82

Nerlandesas
1.00
0.90
0.80
0.71
0.70
0.70
0.59
0.60
0.50
0.42
0.40
En la mayora de los pases, la autoridad

sanitaria conoce el patrn de utilizacin
de los servicios de salud por parte de la
poblacin, pero con limitaciones debidas a las deficiencias ya mencionadas y,
por lo tanto, con una reducida capacidad de acercamiento a la comunidad
para influir sobre su comportamiento.
A esto se suma que el personal, aunque
capacitado en diversos mbitos, no est
sujeto a una evaluacin peridica, ni se
mide el impacto de su actuacin.
0.30
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
existe un proceso de evaluacin de la

calidad de la asistencia tcnica o de su
impacto.


necesarios
Esta es una funcin de desempeo moderado, con un valor promedio que alcanza el 63%.

niveles subnacionales de salud pblica en materia de promocin de
un acceso equitativo a los servicios
sanitarios
Los pases de la subregin han hecho

avances en el cumplimiento de esta funcin en lo que se refiere al fomento y
accin para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios y el asesoramiento a los niveles subnacionales. En
los otros aspectos su nivel de desempeo es menor, especialmente en el seguimiento y evaluacin del acceso a los
servicios sanitarios (grfica 82).
Indicadores
El seguimiento y evaluacin del acceso a

los servicios necesarios es un proceso
que, en la mayora de los pases, efecta
la autoridad sanitaria respectiva, pero de
manera ms o menos centralizada, lo
que se traduce en un anlisis incompleto
de los niveles de acceso de la poblacin,
especialmente por las dificultades para
identificar los obstculos a dicho acceso.
En consecuencia, no se cuenta con los
elementos de juicio necesarios para promover la equidad en el acceso a los servicios esenciales.
191
En la subregin, las acciones de fomento

para la mejora del acceso de la poblacin
a los servicios de salud se llevan a cabo
con diferentes grados de xito y se acompaa, en la mayora de los casos, con
acciones concretas no siempre evaluadas. Asimismo, existe una debilidad en
la aplicacin de mecanismos para incentivar en los prestadores la promocin del
acceso a los servicios sanitarios.
El apoyo a los niveles subnacionales se
realiza de manera variable, segn los
diferentes pases de la subregin, con
mayor xito en las reas de coordinacin y divulgacin de informacin, pero
con grandes falencias en la capacidad de
deteccin de obstculos, tal como sucede a nivel de la autoridad sanitaria.
Esta funcin tiene un nivel de desempeo bajo, con un valor promedio del
45%.
En el Caribe, el nivel de desempeo de
cada uno de estos aspectos es limitado,
especialmente el vinculado al perfeccionamiento de los recursos humanos para
la prestacin de servicios apropiados a
las caractersticas socioculturales de los
usuarios (grfica 83).
Grfica 83

Nerlandesas
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.59
0.50
0.50
0.41
de los usuarios, tanto a nivel de la autoridad sanitaria como a nivel subnacional. En este mbito, sin embargo, en la
mayora de los pases se apoya la puesta
en prctica de planes de desarrollo y
gestin descentralizada de los recursos
humanos.
0.40
0.40
sta es la funcin con menor nivel de

desempeo entre los pases del Caribe,
con un valor promedio slo del 26%.
0.30
0.17
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
La mayora de los pases de la subregin

han tomado medidas tendentes a definir las caractersticas de la fuerza de trabajo, como las competencias requeridas
para ejercer funciones esenciales y servicios colectivos de salud pblica, pero se
presentan dificultades en el momento
de identificar las diferencias.
4. Perfeccionamiento de los RH para

la prestacin de servicios adecuados
a las caractersticas socioculturales de
los usuarios
La evaluacin no siempre se realiza con la

periodicidad adecuada, no se mantiene
un inventario actualizado de la oferta ni
se realizan previsiones de necesidades futuras. Tampoco se hace participar a otro
tipo de instituciones en este proceso.
Las estrategias para mejorar la fuerza de

trabajo son limitadas, principalmente
en los aspectos que hacen al desarrollo
de la carrera funcionarial, la formacin
tica y el fortalecimiento de liderazgo.
Indicadores
en salud pblica
fuerza de trabajo
en salud pblica

niveles subnacionales en el desarrollo de los recursos humanos
La mayora de los pases de la subregin

dispone de sistemas de evaluacin del
desempeo funcionarial, pero esta informacin raramente se utiliza para la
mejora de la toma de decisiones. Asimismo, existe una marcada limitacin
en los planes de educacin continua.
El aspecto ms carente es el perfeccionamiento de la fuerza de trabajo en funcin de las caractersticas socioculturales
192
El desempeo de los pases de esta subregin es bajo para todos los aspectos
mencionados, especialmente con respecto a la mejora del grado de satisfaccin de los usuarios (grfica 84).
Indicadores
3. Sistema de gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas en materia sanitaria para apoyar la toma de decisiones con respecto a la salud pblica
niveles subnacionales de salud para
Para el cumplimiento de la funcin de
definicin de estndares y evaluacin
con el fin de mejorar la calidad de los
servicios de salud individuales y colectivos, slo la autoridad sanitaria de algunos pases de la subregin aplica una
poltica de mejora continua de la cali-
Grfica 84
ralmente limita a aspectos de estructura

organizativa y capacidad global.

Nerlandesas
FESP 10: Investigacin en salud pblica

1.00
La funcin de investigacin en salud

pblica presenta el segundo ms bajo
desempeo en la subregin, con un
valor promedio del 38%.
0.90
0.80
0.70
0.60
De los tres aspectos, el que registra

menor progreso es el que se refiere al desarrollo de un programa de investigacin. Los aspectos de capacidad institucional y asesoramiento a los niveles
subnacionales, tienen un nivel de desempeo intermedio (grfica 85).
0.50
0.40
0.31
0.30
0.24
0.22
0.19
0.20
0.10
0.00
1
2
Indicadores
dad de los servicios de salud. No es frecuente la elaboracin de estndares ni

la evaluacin peridica de su cumplimiento, tanto en lo que se refiere a servicios colectivos como individuales, excepto en cuestiones relacionadas con la
fiscalizacin.
Indicadores
A nivel subnacional, el apoyo para el desarrollo tecnolgico y la evaluacin de la

calidad de los servicios, tanto colectivos
como individuales, es limitado. Gene-
Grfica 85
Los esfuerzos para evaluar el grado de
satisfaccin de los usuarios por los servicios recibidos son muy limitados. Generalmente se realiza a travs de encuestas
a la poblacin atendida y sobre los servicios individuales, raramente sobre servicios colectivos.


Nerlandesas
1.00
0.90
0.80
0.70
0.61
0.60
En la subregin, no es frecuente que la

autoridad sanitaria impulse la gestin
tecnolgica y la evaluacin de tecnologas; esta ltima, cuando se realiza, por lo
general se limita a aspectos de seguridad
y eficacia. En consecuencia, las decisiones en materia de tecnologa no suelen
basarse en los datos disponibles. Adems,
es infrecuente que la autoridad sanitaria
evale su capacidad en esta rea.
0.50
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
0.00
1
2
Indicadores
193

la investigacin en los niveles subnacionales de salud pblica
Grfica 86
La ausencia generalizada en la subregin

de un programa de investigacin en materia de salud pblica es la principal debilidad en el desempeo de esta funcin.
1.00
No obstante, existe cierto nivel de desarrollo de la capacidad institucional de la

autoridad sanitaria para la investigacin
autnoma, gracias a la disponibilidad
de equipos tcnicos capacitados y de
equipamiento informtico para apoyar
el anlisis de la informacin de manera
adecuada.
0.60
Asimismo, se ofrece cierto asesoramiento a los niveles subnacionales en

metodologa de investigacin operativa
y reciben apoyo para interpretar los resultados. Lamentablemente, aunque se
estimula a los profesionales de estos niveles para participar en investigaciones
de alcance nacional, no es frecuente que
los resultados se divulguen entre ellos o
al resto de la comunidad cientfica.
Esta es la funcin de mejor desempeo
en los pases del Caribe, con un valor
promedio del 71%.
De todos estos aspectos, el de mayor
nivel de desarrollo es la elaboracin de
normas y directrices, mientras que el de
menor desempeo es el de gestin. Los
dems han alcanzado, en general, niveles de moderados a altos (grfica 86).
Indicadores

Nerlandesas
0.94
0.90
0.85
0.77
0.80
0.70
0.62
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores

salud
es relativamente alto, pero no es habitual

que se incluyan contenidos relacionados
con el control de estas situaciones en los
programas de formacin profesional.

La normativa y la elaboracin de directrices para enfrentarse al impacto y las

consecuencias de situaciones de emergencia y desastres es claramente una fortaleza de la subregin y abarca todos los
aspectos, salvo el impacto sobre la salud
mental.

La gestin de la reduccin del impacto
de las emergencias y desastres es limitada en la subregin debido a que no
todos los pases disponen de un plan
nacional institucional para enfrentarse a
estas situaciones, hecho, en general, asociado a la falta de una unidad especfica
dentro de la autoridad sanitaria que,
adems, disponga de una partida presupuestaria especfica.
El nivel de capacitacin del personal de
la subregin asignado a estas funciones
194
En los pases del Caribe, es frecuente la

coordinacin de la autoridad sanitaria
con otros organismos o instituciones,
tanto a nivel nacional como internacional, para afrontar este tipo de situaciones. A esto se suma la presencia de protocolos para divulgar la informacin
pertinente a travs de los medios de
comunicacin.
La asistencia a los niveles subnacionales
en este mbito tiene un amplio desarrollo en la subregin, especialmente en lo
Grfica 87
Desempeo del total de indicadores de las FESP en la Subregin del Caribe

Anglfono y Antillas Nerlandesas
0.00
Desempeo alto
Desempeo
bajo
10.1
8.4
9.2
9.4
9.3
2.4
1.2
6.4
6.2
9.1
4.1
5.1
6.3
8.3
8.2
7.1
1.5
5.5
10.3
8.5
4.3
3.2
3.3
3.4
2.2
5.3
4.2
1.1
1.4
3.1
7.2
8.1
10.2
11.1
5.2
3.5
7.4
2.3
6.1
7.3
11.3
2.5
5.4
2.1
11.4
11.2
1.3
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
FESP 1
FESP 2
FESP 5
FESP 6
FESP 9
FESP 3
FESP 4
FESP 7
FESP 8
FESP 10
FESP 11
195
0.90
1.00
que se refiere al fortalecimiento de la capacidad tcnica y de gestin de recursos, gracias a una evaluacin de necesidades a estos niveles.
2.2.3.1 Desempeo del total
de indicadores
Para identificar las reas de intervencin
prioritarias y evaluar su nivel de desarrollo, a continuacin se presenta un
perfil de todos los indicadores de las
FESP de la subregin, en orden creciente, clasificados segn su nivel de desempeo de bajo, moderado bajo, moderado superior y alto. Para facilitar el
anlisis, se han diferenciado por color
los indicadores correspondientes a cada
funcin (Vase grfica 87).
Las principales reas crticas de la subregin se observan en todos los indicadores de la funcin de garanta de calidad
de los servicios, en la mayor parte de los
aspectos evaluados relativos al desarrollo
de recursos humanos y en relacin con
las capacidades de orientacin y reglamentacin, con excepcin de la capacidad de desarrollo del marco de reglamentacin. Por otra parte, ningn pas
registra avances en la elaboracin de un
programa nacional de investigacin en
salud pblica.
En relacin con los mbitos ms tradicionales del desempeo de la salud
pblica, se observan debilidades importantes en la capacidad de respuesta
oportuna frente a amenazas para la
salud pblica.
La evaluacin de la calidad de la informacin para el seguimiento del estado
de salud tambin constituye un rea crtica que debe ser fortalecida.

Por otra parte, las principales fortalezas
de la subregin se encuentran en los aspectos relacionados con la gestin de
emergencias y desastres, la existencia de
sistemas de vigilancia de la salud pblica y la pericia en epidemiologa a
nivel de las ASN.
de intervencin
Las principales fortalezas de la mayora
de los pases del Caribe para el desempeo de las Funciones Esenciales de
Salud Pblica, que el plan subregional
debe mantener, segn las reas ya identificadas son:
En el mbito de intervencin en procesos relevantes: el desarrollo de normas y directrices que apoyen la reduccin del impacto de las emergencias y
desastres en la salud; el sistema de vigilancia para identificar amenazas y
daos a la salud pblica; la coordinacin y alianzas con otros organismos o
instituciones; el fomento y la accin
para mejorar el acceso a los servicios
de salud necesarios, y la revisin peridica, evaluacin y modificacin del
marco de reglamentacin.
En el mbito de intervencin para el
desarrollo de capacidades institucionales e infraestructura: el apoyo experto y
los recursos para el seguimiento y evaluacin del estado de salud; y la gestin de la cooperacin internacional
En el mbito de desarrollo de competencias descentralizadas: el asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles
196
impacto de las emergencias y desastres en la salud; y el asesoramiento y

apoyo tcnico a los niveles subnacionales en materia de vigilancia de la
salud pblica.
Por el contrario, las principales debilidades que presenta la subregin y que
en el Caribe, segn los mbitos ya indicados, son:
En el mbito de intervencin en procesos relevantes: el desarrollo de un
programa de investigacin en salud
pblica; el perfeccionamiento de los
RH para la prestacin de servicios
adecuados a las caractersticas socioculturales de los usuarios; la mejora
del grado de satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud; la
evaluacin de la calidad de la informacin; la capacidad de respuesta
oportuna y eficaz para el control de
los problemas de salud pblica; el
cumplimiento de la normativa en
materia de salud; la definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los servicios
de salud individuales y colectivos; el
fortalecimiento del poder de decisin
de los ciudadanos en materia de salud
pblica; la definicin nacional y subnacional de objetivos en salud pblica; y la educacin continua y de
posgrado en salud pblica.
En el mbito de intervencin para el
desarrollo de capacidades institucionales e infraestructura: el sistema de
gestin tecnolgica y de evaluacin
de tecnologas de la salud para apoyar
la toma de decisiones en materia de
salud pblica; y los conocimientos,
aptitudes y mecanismos para revisar,
Grfica 88
Desempeo de los indicadores de las FESP en la Subregin del Caribe Anglfono

y Antillas Nerlandesas segn las prioridades de intervencin
0.00
Apoyo a la
descentralizacin
Capacidades e
infraestructura
Procesos claves
10.1
8.4
9.2
2.4
1.2
6.2
9.1
4.1
5.1
8.3
7.1
3.2
3.3
3.4
4.2
1.1
3.1
8.1
11.1
5.2
6.1
7.3
11.3
2.1
11.2
9.3
6.3
8.2
2.2
5.3
1.4
7.2
10.2
2.3
5.4
1.3
9.4
6.4
1.5
5.5
10.3
8.5
4.3
3.5
7.4
2.5
11.4
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
FESP 1
FESP 2
FESP 5
FESP 6
FESP 9
FESP 3
FESP 4
FESP 7
FESP 8
FESP 10
FESP 11
197
0.90
1.00
Grfica 89
Desempeo de los indicadores de las FESP en la Subregin del Caribe Anglfono

y Antillas Nerlandesas segn las reas de intervencin propuestas por el Banco
Mundial
9.2
6.2
9.1
4.1
5.1
3.4
5.2
6.1
11.2
10.1
9.3
1.2
3.3
1.1
10.2
2.4
7.1
3.1
7.2
11.1
2.3
2.1
3.2
4.2
7.3
11.3
8.4
9.4
6.4
6.3
8.3
8.2
1.5
5.5
10.3
8.5
4.3
2.2
5.3
1.4
8.1
3.5
7.4
2.5
5.4
11.4
1.3
0.00
de salud
Prevencin y control
de enfermedades

0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
FESP 1
FESP 2
FESP 5
FESP 6
FESP 9
FESP 3
FESP 4
FESP 7
FESP 8
FESP 10
FESP 11
198
0.90
1.00
perfeccionar y hacer cumplir el marco

de regulacin.
En el mbito de desarrollo de competencias descentralizadas: el asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles
subnacionales de salud y para asegurar la calidad de los servicios; y el asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica
para la elaboracin y fiscalizacin de
leyes y reglamentos.
2.2.3.3 Desempeo segn

las prioridades de accin
del Banco Mundial
Con el propsito de que los resultados de la medicin de las FESP sean
operativos y, dentro del marco de las estrategias de financiacin y cooperacin
internacional, se ha realizado una reagrupacin de los indicadores. El objetivo es identificar las prioridades de
accin en funcin de: a) diferencias significativas del perfil de la salud pblica
en los pases y b) necesidades de inversin. A continuacin se enumeran las
categoras consideradas y el resultado
del anlisis:

En este mbito, la subregin ha avanzado en la definicin de los objetivos de
salud pblica y en la participacin de
los ciudadanos en la toma de decisiones
en este aspecto.
Sin embargo, es necesario fortalecer la
autoridad sanitaria de los pases del Caribe en aspectos relacionados con la calidad de los servicios, la satisfaccin de
los usuarios y la capacidad para hacer
cumplir la normativa.
b) Recopilacin y divulgacin
de datos para polticas pblicas
en materia de salud
Aunque existe un buen nivel de avance
en los aspectos de regulacin ligados al
seguimiento y evaluacin de la situacin de salud y de la capacidad institucional para la investigacin, no se han
complementado con una adecuada evaluacin de la calidad de la informacin.
Las reas que requieren un mayor fortalecimiento por parte de la autoridad sanitaria se relacionan con la gestin de
tecnologas y, especialmente, con la elaboracin de un programa de investigacin en salud pblica.
de enfermedades
La subregin presenta un buen desarrollo de la capacidad de vigilancia de los
daos a la salud pblica, ligado a un
buen apoyo de laboratorio.
No obstante, para cumplir adecuadamente las funciones de prevencin y
control de enfermedades, es necesario
que la autoridad sanitaria sea capaz de
responder de manera oportuna y adecuada a los daos detectados.
d) Accin intersectorial para
mejorar la salud
La accin intersectorial es, en general,
un rea de desarrollo relativamente
buena en la Regin del Caribe, especialmente en lo que se refiere a las acciones
que realiza la autoridad sanitaria para
promover un acceso adecuado a los servicios necesarios y para coordinarse con
otros organismos e instituciones.
Sin embargo, el establecimiento de
alianzas para la promocin de la salud y
199
los esfuerzos para estimular la participacin ciudadana en materia de salud presentan importantes debilidades.
e) Desarrollo de recursos
humanos y creacin de competencias
institucionales para la salud pblica
En la subregin del Caribe, las autoridades sanitarias han logrado un avance
en el apoyo a los niveles subnacionales
para la ejecucin de la mayor parte de
las Funciones Esenciales de Salud Pblica. Sin embargo, destaca la insuficiencia de estas aciones en los mbitos
de la reglamentacin y fiscalizacin, especialmente en el desarrollo de aptitudes y competencias.
Los mbitos en los que se requiere esfuerzos importantes guardan relacin
con la capacitacin y formacin continua en salud pblica, el desarrollo de capacidades para evaluar la calidad de los
servicios y, especialmente, la adecuacin
de los recursos humanos a las caractersticas socioeconmicas de la poblacin.
2.2.4 Conclusiones
El anlisis del desempeo de las FESP
en la Regin del Caribe demuestra que,
aunque existen diferencias entre los pases que la componen, hay reas comunes de debilidad, como los aspectos
relacionados con la reglamentacin y
planificacin, la gestin de recursos y el
apoyo a los niveles subnacionales para
desempear las funciones esenciales de
salud pblica.
La insuficiente capacidad para evaluar y
elaborar la informacin necesaria para
la toma de decisiones limita el proceso
de formulacin de polticas y planes que
se adapten a los cambios que plantean
el perfil epidemiolgico y los problemas
sanitarios emergentes.
Grfica 90
Desempeo de las FESP en la Subregin Andina
1.00
0.90
0.80
0.70
0.65
0.60
0.60
0.58
0.50
0.40
0.30
0.30
0.32
0.35
0.31
0.27
0.30
0.30
0.19
0.20
0.10
0.00
FESP1
FESP2
FESP3
FESP4
FESP5
FESP6
FESP7
FESP8
principales objetivos sanitarios que preocupan a estos pases.
Dos elementos en especial requieren un

esfuerzo mayor por parte de las autoridades sanitarias de los pases del Caribe: la
incorporacin de la medicin del grado
de satisfaccin de los usuarios como una
variable que evale los resultados del sistema de salud y la adecuacin de los servicios de salud a las caractersticas socioculturales de la poblacin usuaria.
El desempeo global obtenido por los

pases de la subregin con respecto a
cada una de las FESP evaluadas se ofrece
en la grfica 89. Para ello, se utiliza el
promedio como medida de resumen, a
fin de evitar la influencia de los valores
extremos en un grupo de slo cinco
observaciones.
2.3 rea Andina

de la medicin
A continuacin se presentan los resultados de la medicin de los pases del rea
Andina, constituida por Venezuela, Colombia, Ecuador, Per y Bolivia.
En general, la mayora de las funciones

presenta un nivel de desempeo que no
supera el 40% del estndar definido
para esta medicin.
Las FESP con un mejor desempeo corresponden a aqullas relacionadas con
la reduccin del impacto de la emergen-
200
FESP10
FESP11
i l
La escasez de recursos humanos capacitados dificulta el cumplimiento de las funciones, y esta limitacin se refleja especialmente en la capacidad de hacer
cumplir la normativa sanitaria y, por
ende, asegurar el respeto a los derechos de
la poblacin en materia de salud. En este
mbito, deben hacerse esfuerzos por mejorar cualitativamente los recursos humanos y la infraestructura para la gestin, as
como para potenciar los mecanismos de
coordinacin intra y extrasectoriales.
Por ltimo, la falta de avances en materia de definicin de una agenda nacional de investigacin en salud pblica
hace de ste un mbito prioritario que
hay que fortalecer, de modo que las capacidades disponibles de investigacin
estn mejor orientadas y se dirijan a los
FESP9
cias y desastres en la salud (FESP 11);

seguimiento, evaluacin y anlisis de la
situacin de la salud (FESP 1); y vigilancia de la salud pblica, investigacin
y control de riesgos y daos en salud
pblica (FESP 2).
Por otro lado, el menor desempeo de
los pases de la subregin se presenta en
la FESP 9, que corresponde a garanta
individuales y colectivos.
El resto de las FESP presentan un discreto nivel de desempeo, de valores relativamente semejantes. Estas funciones
son: promocin de la salud (FESP 3),
participacin de los ciudadanos en la
salud (FESP 4); desarrollo de polticas y
capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de salud pblica (FESP 5); fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin
y fiscalizacin en materia de salud pblica (FESP 6); evaluacin y promocin
salud necesarios (FESP 7); desarrollo
de recursos humanos y capacitacin en
salud pblica (FESP 8), e investigacin
en salud publica (FESP 10).
Grfica 91

Subregin Andina
De acuerdo con la grfica, de las funciones que, como grupo, presentan un

mejor desempeo, la ms coherente es
la FESP 11 (reduccin del impacto de
las emergencias y desastres). En el caso
de las FESP 1 (seguimiento de situacin
de la salud) y 2 (vigilancia de la salud
pblica), hay pases en los cuales su desempeo representa una debilidad.
Area Andina
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
FESP_1
FESP_3
FESP_2
ses) y los valores mximos y mnimos13

para cada funcin en la subregin.
FESP_5
FESP_4
Este perfil demuestra que, desde una

perspectiva global, los pases del rea
Andina ejercen de manera ms satisfactoria las funciones asumidas tradicionalmente por la salud pblica. Sin embargo,
el nivel de desempeo relativamente bajo
de las funciones relacionadas con el papel
rector de la autoridad sanitaria, como
la planificacin y reglamentacin, entre
otras, coloca a los pases de esta subregin en una situacin de mayor debilidad ante el desafo que implica el proceso
de reforma sectorial que se viene desarrollando en todo el continente.
FESP_7
FESP_6
FESP_9
FESP_8
FESP_11
FESP_10
sos humanos, resulta preocupante observar el escaso desempeo de esta funcin en la subregin.
En ese mismo contexto, es preocupante

observar la debilidad de los pases en el
ejercicio de funciones relacionadas con
la promocin y la participacin ciudadana, elementos sustantivos para alcanzar una mejora de las condiciones de
salud de la poblacin. Lo mismo se observa en la promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.
El comportamiento global del grupo

presenta diferencias si se analiza la dispersin que existe en el desempeo de
cada una de las FESP en los cinco pases
que integran la subregin. Los resultados de los pases del rea Andina muestran que para las primeras siete FESP, se
perfilan dos subgrupos de pases, uno
con un nivel de desempeo que en general supera el 50%, y otro con cifras de
desempeo cercanas o inferiores al 40%.
No obstante, esta diferencia se reduce en
el caso de las FESP 8 a 11. Asimismo, el
desempeo de cada pas vara en relacin con cada una de las FESP analizadas, lo que da cuenta de que si bien en
algunos pases algunas reas resultan crticas, en otros, estos mismos aspectos se
encuentran en un estado de desarrollo
relativamente mayor.
Si se considera que para el fortalecimiento de la salud pblica es esencial el

desarrollo de la capacidad de los recur-
La grfica 90 muestra los valores del

promedio, la primera desviacin estndar (que representa al 66% de los pa-
201
En el grupo de FESP consideradas para

la subregin como de desempeo discreto, destacan las de promocin de la
salud (FESP 3), participacin ciudadana
(FESP 4) y desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin (FESP 5), entre las de
mayor dispersin. De modo que en algunos pases, especialmente en el caso
de la participacin, el nivel de desempeo puede considerarse una fortaleza.
Por otra parte, las FESP 9 (garanta de
calidad de los servicios), 10 (investigacin en materia de salud publica) y 7
(evaluacin y promocin del acceso
equitativo a los servicios de salud necesarios), presentan un comportamiento
relativamente semejante, lo que indica
su debilidad en toda la subregin.
2.3.2 Resultados de la medicin por
funcin
A continuacin se analiza el desempeo
de cada una de las Funciones Esenciales
de Salud Pblica en el contexto de la subregin, identificando y describiendo
sus elementos constitutivos.
13 En este anlisis se han excluido algunos resultados que son identificados en el anlisis
estadstico como valores aberrantes.
Grfica 92

Subregin Andina
1.00
0.90
0.80
0.69
0.70
0.67
0.61
0.60
0.50
0.40
0.37
0.28
0.30
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores

En el rea Andina, la funcin de seguimiento, anlisis y evaluacin de la situacin de salud de la poblacin tiene un
desempeo que, de acuerdo con el valor
promedio, alcanza el 60%.
Los aspectos de mayores logros de esta
funcin son el soporte tecnolgico, el
asesoramiento tcnico y el apoyo a los
niveles subnacionales de la salud pblica, as como la capacidad institucional de apoyo experto y recursos (grfica
92). De hecho, todos los pases cuentan
con acceso a equipos informticos para
la gestin de la informacin sobre la situacin de salud de manera oportuna y
actualizada.
Indicadores
Asimismo, y a pesar de que todos los

pases de la Regin disponen de personal
con experiencia y capacitacin en epidemiologa y estadstica, la capacidad para
divulgar informacin sobre el estado de
salud de la poblacin es limitada.
El elemento de menor desarrollo global
en los pases del rea Andina es la evaluacin de la calidad de la informacin,
principalmente por la inexistencia de
una instancia dedicada a ello y la falta
de auditoras peridicas para evaluar la
calidad de los datos. Un elemento que
refuerza las deficiencias en este sentido
es que, en la mayora de los pases, no es
fiable la informacin con respecto de la
certificacin de defunciones.

salud

en salud pblica

salud
Esta funcin tiene un desempeo que,

aunque moderado, est entre los mejores de la subregin, con un valor promedio del 58%.
5. Asesoramiento y apoyo tcnico a

los niveles subnacionales de la salud
pblica
Aunque se ha avanzado en la formulacin de pautas y en el diseo de procesos para la evaluacin y seguimiento,
esta funcin no est desarrollada completamente en todos los pases de la
subregin, y se registran las principales
deficiencias en el desarrollo de pautas
para el mbito local. No existen metodologas que permitan la normalizacin
y actualizacin de la informacin recogida, no se suministra informacin a
los ciudadanos en forma peridica ni
existe una preocupacin genuina por
proteger la confidencialidad de los
datos individuales.
202
Los aspectos de mayor fortaleza en la

subregin vienen dados por la existencia
de sistemas de vigilancia y el asesoramiento y apoyo tcnico que se realizan
a los niveles subnacionales (grfica 93).
Los sistemas de vigilancia estn en condiciones de identificar las amenazas que
requieren la respuesta de la salud pblica, cuentan con responsables en
todos lo niveles y desarrollan mecanismos adecuados de divulgacin. La fortaleza del apoyo tcnico a los niveles
subnacionales se basa en el conocimiento que sus integrantes tienen de la
red, el acceso a la capacitacin, la existencia de estndares de comunicacin y
una adecuada divulgacin de los resultados de la vigilancia.
Grfica 93

Subregin Andina
1.00
0.90
0.80
0.75

funcin es, en general, bajo; pero su comportamiento, muy heterogneo entre los
pases.
0.75
0.70
En general, la subregin presenta debilidades importantes en todos los aspectos evaluados. No obstante, existe un
mayor nivel de desarrollo en el rea de
asesoramiento a los niveles subnacionales (grfica 94).
0.63
0.60
0.48
0.50
0.40
0.30
0.25
0.20
Indicadores
0.10
0.00
1
Indicadores
Indicadores
salud pblica
de salud pblica
rrollado adecuadamente un seguimiento

regular de las tendencias de las respuestas de seguridad.
Asimismo, en lo referido a los laboratorios de salud pblica, existe una escasa
reglamentacin y certificacin de la calidad de los mismos en la subregin.
Grfica 94
1. Apoyo a las actividades de promocin

de la salud, elaboracin de normas e
intervenciones destinadas a favorecer
comportamientos y ambientes saludables
3. Planificacin y coordinacin nacional
de las estrategias de informacin, edu-

Subregin Andina
1.00

niveles subnacionales de la salud
pblica
0.90
0.80
0.70
Por el contrario, la mayor debilidad que

presentan los pases del rea Andina se
relaciona con la oportunidad y eficacia
de la respuesta para controlar los problemas detectados. No existe, en general,
un desarrollo adecuado de las capacidades para analizar las amenazas y peligros,
no se han elaborado protocolos ni se
evala con regularidad la capacidad de
respuesta del sistema de vigilancia frente
a las emergencias. Tampoco se ha desa-
0.60
0.54
0.50
0.41
0.40
0.30
0.31
0.22
0.19
0.20
0.10
0.00
1
3
Indicadores
203
cacin y comunicacin social para la

4. Reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin
las acciones de promocin de la salud
En el cumplimiento de esta funcin, los
pases del rea Andina no han logrado
avances significativos en lo que se refiere
al reconocimiento de la importancia de
la promocin de la salud, lo que se traduce en que la mayor parte de ellos presentan debilidades en la formulacin de
polticas de promocin, en el impulso
de la participacin en actividades relacionadas con el tema y en la creacin de
ambientes y comportamientos saludables. No obstante, se han hecho eco de
las pautas sealadas por las conferencias
internacionales y se comienzan a utilizar
herramientas que permitan potenciar
en la poblacin el impacto de y la accesibilidad a la promocin de la salud.
Existe debilidad en la coordinacin intersectorial y con la sociedad civil. Las
funciones de fomento de polticas sociales y econmicas a favor de la salud son
un rea de desarrollo incipiente en la
subregin. Hay escasa planificacin y
coordinacin de estrategias para la comunicacin de aspectos relacionados con
la promocin, lo que se refleja en la inexistencia de instancias dedicadas al suministro de informacin y material educativo al pblico en general, que tiende a
ser escaso.
tocolos clnicos destinados a la prctica

de acciones de promocin de la salud a
nivel individual. An no se han tomado
medidas tendentes al fortalecimiento de
la atencin primaria ni de los recursos
humanos.
en la salud
bajo entre los pases del rea Andina, de
acuerdo con el valor promedio (32%),
aunque para algunos pases representa
una fortaleza.
Los aspectos que registran un desarrollo
mejor, aunque limitado, en el ejercicio
de esta funcin estn relacionados con
el fortalecimiento de la participacin
social en la salud (grfica 95).
Indicadores
salud pblica
Grfica 95
salud
La mayor parte de los pases de la subregin dispone de instancias formales
de consulta y participacin ciudadana y
alguna institucin autnoma del Estado
que ejerce las funciones de defensor del
ciudadano, con atribuciones en materia
de salud. Tambin se han desarrollado
programas de informacin y educacin
a la ciudadana con respecto a sus derechos en materia de salud.
En los diferentes niveles, la mayora de
los pases del rea Andina cuenta con
redes de participacin en la comunidad
y personal capacitado para promover
la participacin comunitaria en programas de salud colectivos e individuales.

Subregin Andina
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.48
0.50
0.41
0.40
0.30
0.25
0.20
Asimismo, y de manera incipiente, empiezan a elaborarse estrategias para la

reorientacin de los servicios centrados
en la promocin, para lo cual la mayor
parte de los pases est elaborando pro-
0.10
0.00
1
2
Indicadores
204
Sin embargo, an es dbil el desarrollo

de polticas orientadas a tener en cuenta
la participacin ciudadana como eje para
la definicin y aplicacin de los objetivos
y metas de salud pblica. De hecho,
tanto la capacidad de los pases para rendir cuentas a la ciudadana sobre el estado de salud y la gestin de los servicios
sanitarios, a nivel individual y colectivo,
como los mecanismos para utilizar la
opinin ciudadana con respecto a estos
temas, son limitados. Otro de los aspectos de escaso desarrollo es el fomento
de las buenas prcticas de participacin
social en materia de salud, acentuado
por la dificultad para evaluar la capacidad que tiene la autoridad sanitaria para
impulsarlas y para asesorar y apoyar a
los niveles subnacionales en el fortalecimiento de los mecanismos de participacin social que permitan tomar decisiones en materia de salud.
En el desarrollo de esta funcin por

parte de los pases del rea Andina, destaca el alto nivel logrado por la gestin
de la cooperacin internacional en materia de salud pblica, mientras que se
evidencia una limitacin de la capacidad para definir los objetivos de la salud
pblica, tanto a nivel nacional como subnacional (grfica 96).
La mayor parte de las autoridades sanitarias de los pases de la subregin desarrolla planes con metas y objetivos relacionados con las prioridades sanitarias,
basados en el perfil del sistema de salud,
y ha identificado a los responsables de
los diferentes niveles para su aplicacin.
No obstante, hay deficiencias en lo que
se refiere al ejercicio del liderazgo en el
proceso de mejoramiento de la salud,
dificultad para desarrollar mecanismos
de financiacin que permitan ejecutar
dichos planes y programas, as como limitaciones en el diseo y utilizacin de
indicadores para medir el cumplimiento
de los objetivos planteados.
Indicadores
2. Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica
FESP 5: Desarrollo de polticas y

capacidad institucional para la
de salud pblica
Grfica 96
El desempeo de esta funcin en la subregin es bajo, con un valor promedio de

un 35%. La subregin presenta un perfil
variable para el desempeo de esta funcin, con pases que reconocen avances
importantes, mientras que otros la evalan como una debilidad significativa.

Subregin Andina
1.00
0.95
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.43
0.40
0.34
0.30
0.20
0.21
0.17
0.10
0.00
1
Indicadores
205

Todos los pases de la subregin han

puesto en prctica polticas que se traducen en cuerpos de leyes, para lo cual
disponen de personal capacitado. En el
desarrollo del plan nacional de polticas
de salud pblica, la autoridad sanitaria,
aunque solicite y considere la opinin
de otros actores y reconozca la importancia nacional de los acuerdos, por lo
general tiene poca capacidad de liderar
este proceso y, en la prctica, la participacin de los dems sectores es limitada.
En la mayor parte de los pases de la subregin, aunque se disponga de recursos
humanos en el rea de gestin de la
salud pblica, se observa poca capacidad para ejercer el liderazgo en este terreno. La capacidad institucional para la
adopcin de decisiones basadas en los
datos es escasa, principalmente por el
acceso limitado a sistemas de informa-
cin de apoyo. En relacin con el uso de

la planificacin estratgica para la gestin, la mayora de los pases realiza acciones en este mbito, a pesar de que se
reconoce que no se hace un uso sistemtico de esta metodologa. En cuanto
a la gestin de los recursos, el nivel de
desarrollo es moderado, y la mayor
parte de los pases no dispone de capacidad de reasignacin de los mismos en
funcin de las prioridades y los cambio
que se necesitan.
En cuanto a la gestin de la cooperacin
internacional, todos los pases del rea
Andina disponen de recursos, tecnologa y capacidades, y conocen los mecanismos y requisitos de las diferentes
organizaciones internacionales para la
asignacin de recursos. Sin embargo,
en todos se registran deficiencias en los
procesos de evaluacin sistemtica de los
resultados con sus homlogos.
Los pases disponen de personal capacitado para el asesoramiento a nivel subnacional, pero existen serias limitaciones
para la prctica del mismo relacionadas
con las polticas, planificacin y gestin
de las actividades de salud pblica, a las
que se suma la incapacidad de detectar
las necesidades de asesoramiento a esos
niveles.
reglamentacin y fiscalizacin
Esta FESP tiene un nivel de desempeo
bajo en la subregin, con excepcin de
uno de los pases que la integra, en el
cual esta funcin puede considerarse un
rea suficientemente desarrollada.
En el grupo de pases que componen
la subregin, slo destaca, en un nivel
Grfica 97

Subregin Andina
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.54
0.50
0.40
0.27
0.30
0.19
0.20
0.23
0.10
0.00
1
Indicadores
de desarrollo moderado, la capacidad de

la ASN para elaborar los marcos de reglamentacin en materia de salud. Las
dems reas presentan un desarrollo limitado (grfica 97).
Indicadores
niveles subnacionales de la salud pblica para la elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos
La mayor parte de los pases del rea
Andina, para ejercer la funcin de reglamentacin y fiscalizacin en materia de
salud pblica, dispone de los recursos y
206
el asesoramiento adecuados para la elaboracin de normativas, aunque stas

no siempre se revisan oportuna y peridicamente para estudiar el impacto o los
efectos adversos de las reglamentaciones
establecidas. En todos los pases se reconoce como debilidad el hecho de que
las revisiones al marco de reglamentacin, as como sus modificaciones, no se
efecten de manera oportuna, sino que,
en general, suelan ser una respuesta a las
presiones externas.
Aunque en la subregin se ha identificado a los responsables de las tareas de
fiscalizacin, la autoridad sanitaria no
dispone de procesos sistemticos para
hacer cumplir la normativa. Esto queda
de manifiesto en la ausencia de pautas
para el apoyo al proceso de fiscalizacin,
en el desarrollo irregular de instancias
de capacitacin y educacin sobre el
cumplimiento de la normativa y en la
falta de incentivos al cumplimiento. En
general, no se han desarrollado polticas
y planes dirigidos a la prevencin de la
corrupcin en el sistema de salud p-
blica ni a evitar el abuso de autoridad

por parte de los fiscalizadores.
No obstante, aunque la mayor parte de
los pases registran suficiente capacidad
institucional para ejercer las funciones
normativa y fiscalizadora, para lo cual
disponen de equipos competentes y
cualificados, as como de recursos institucionales, presentan importantes limitaciones en el acceso a los recursos financieros necesarios para hacer cumplir
el marco de reglamentacin. Con respecto a los agentes fiscalizadores, se realizan actividades de orientacin, pero
no hay planes de capacitacin continua.
La autoridad sanitaria de la mayor parte
de los pases del rea Andina, en su relacin con los niveles subnacionales, ha
desarrollado mecanismos de apoyo para
situaciones de fiscalizacin complejas,
pero por lo general no existe asesoramiento para la elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos, no se han
desarrollado protocolos que apoyen la
gestin a nivel subnacional, ni se realiza
peridicamente una evaluacin de la
asistencia tcnica prestada.
necesarios
sta es una funcin de escaso desempeo en todos los pases del rea Andina, con un promedio del 37% en relacin a los valores ptimos definidos
para su medicin.
En el cumplimiento de esta funcin, los
pases de la subregin han logrado avances moderados en el fomento del acceso
a los servicios de salud necesarios y en las
acciones para mejorarlo, pero no muestran niveles de desarrollo aceptables en
los dems aspectos (grfica 98).
Grfica 98

Subregin Andina
1.00
0.90
0.80
0.70
0.58
0.60
0.50
0.40
0.30
0.22
0.22
0.24
0.20
0.10
0.00
3
Indicadores
Indicadores
3. Fomento del acceso a los servicios
de salud necesarios y accin para
mejorarlo
niveles subnacionales de salud pblica en materia de promocin de un
salud
A pesar de que en la mayora de los pases de la subregin se dispone de informacin, la autoridad nacional ejerce
una direccin dbil de la evaluacin a
nivel nacional del acceso a los servicios
de salud colectivos e individuales. Muchos de ellos no disponen de indicadores y presentan una limitada capacidad
207
para identificar los obstculos de acceso

a la atencin sanitaria.
En cuanto a la capacidad para acercarse
a la comunidad y guiar a la poblacin sobre la utilizacin de los servicios
sanitarios, slo algunos de los pases
disponen de personal capacitado para
ello.
Los pases de la subregin desarrollan
acciones de fomento de polticas o reglamentaciones destinadas a incrementar el acceso de la poblacin ms necesitada, para lo cual se han formalizado
alianzas estratgicas con otros sectores
e instituciones, especialmente en aspectos de recursos humanos, sobre los que
se conocen, en general, las deficiencias.
En este campo, algunos pases han establecido incentivos a los proveedores de
servicios destinados a disminuir la desigualdad de acceso a los servicios. Adems, en la mayora de los pases existen
programas nacionales orientados a resolver los problemas de acceso.
Los pases del rea Andina han identificado de manera parcial un conjunto bsico de servicios individuales y colectivos que deben estar a disposicin de
toda la poblacin, y han desarrollado
programas complementarios de acercamiento a la comunidad para el fomento
del acceso equitativo a los servicios; sin
embargo, la asistencia a los niveles subnacionales en la promocin de estas iniciativas es escasa.
Grfica 99

Subregin Andina
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.34
0.34
0.20
0.20
0.10
Esta funcin tiene un nivel de desempeo bajo, situacin relativamente similar para todos los pases de la subregin.
En el rea Andina, el nivel de desempeo de cada uno de los aspectos de la
funcin es limitado, especialmente con
respecto al mejoramiento de la calidad
de la fuerza de trabajo que aparece
como la mayor debilidad de esta funcin (grfica 99).
Indicadores
de salud pblica
fuerza de trabajo
en salud pblica
Algunos de los pases de la subregin han
emprendido acciones tendentes a esta-
0.32
0.30
0.05
0.00
1
Indicadores
blecer las caractersticas de la fuerza de

trabajo, definiendo las competencias requeridas para ejercer funciones esenciales
y los servicios colectivos de salud pblica.
Lo mismo sucede en relacin con la
identificacin de las diferencias que hay
que superar en materia de composicin y
disponibilidad de la fuerza de trabajo.
No obstante, todos los pases del rea
Andina, con mayores o menores limitaciones, tienden a evaluar peridicamente las caractersticas de la fuerza de
trabajo de salud pblica existente, aunque slo uno de ellos ha efectuado un
anlisis cualitativo de la misma. Ninguno ha elaborado un perfil de los puestos de trabajo.
Casi todos los pases han desarrollado
estrategias para el mejoramiento de la
calidad de los recursos humanos en
salud pblica, pero con las limitaciones
dadas por la falta de normas de acreditacin y de garantas de los niveles de
capacitacin. No se han establecido incentivos a la carrera funcionarial en la
subregin ni puesto en prctica planes
208
que incorporen aspectos ticos. Tampoco se han aplicado sistemas de evaluacin del desempeo.
En cuanto a la educacin continua, no
es frecuente su promocin ni la evaluacin de su impacto.
Para el perfeccionamiento de la fuerza de
trabajo de salud pblica, la mayor parte
de los pases asume la direccin del proceso de adecuacin de los recursos humanos a los servicios, considerando las
caractersticas de los usuarios, principalmente sus condiciones socioculturales.
En la subregin, se apoya de forma parcial a los niveles subnacionales en el desarrollo de los recursos humanos, especialmente mediante mecanismos de gestin
descentralizada.
sta es la funcin con menor nivel de
desempeo entre los pases del rea An-
Grfica 100

Subregin Andina
1.00
0.90
blemente, en los escasos esfuerzos realizados para este fin, los resultados no se
utilizan para tomar decisiones sobre aspectos relacionados con el mejoramiento
de los servicios de salud o el perfeccionamiento del personal sanitario.
0.80
Las actividades tendentes a desarrollar

sistemas de gestin tecnolgica o mecanismos de evaluacin de tecnologas de
la salud presentan un desarrollo muy incipiente en toda la subregin.
0.70
0.60
0.50
0.40
0.32
0.30
0.25
0.20
0.07
0.10
0.02
0.00
1
Indicadores
dina, con un promedio de logros del

19% con respecto al estndar ptimo
establecido para esta medicin.

El desempeo de los pases de esta subregin es bajo en todos los aspectos

mencionados, pero principalmente en
el de gestin tecnolgica y evaluacin
de tecnologas que apoyen la adopcin
de decisiones en materia de salud pblica y de mejora del grado de satisfaccin de los usuarios (grfica 100).
En algunos pases del rea Andina,

existe un desarrollo parcial de una poltica de mejora continua de la calidad de
los servicios sanitarios. El desarrollo de
estndares es insuficiente y no se establecen metas nacionales de desempeo
para servicios de carcter colectivo. Con
respecto a los servicios individuales, su
calidad se acredita y fiscaliza con cierta
regularidad. Sin embargo, el uso de instrumentos de medicin de los resultados es limitado y por lo general stos no
se divulgan. Ningn pas dispone de un
organismo independiente para la acreditacin y evaluacin de la calidad.
Indicadores
3. Sistema de gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas en materia sanitaria para apoyar la adopcin de decisiones con respecto a la salud pblica
En lo relativo a la evaluacin del grado de

satisfaccin del usuario, algunos pases
han desarrollado mecanismos para conocer la respuesta general de la poblacin,
mediante encuestas. Estas evaluaciones
no se dirigen a servicios especficos, ya
sean colectivos o individuales. Lamenta-
209
En el rea Andina, el asesoramiento a

los niveles subnacionales para la recopilacin y anlisis de la informacin sobre
calidad de los servicios sanitarios colectivos se realiza parcialmente y las acciones de asesoramiento tcnico sobre evaluacin de tecnologas son escasas.
La funcin de investigacin en salud pblica presenta un desempeo bajo en la
regin, con un valor promedio del 30%,
nivel compartido por cuatro de los cinco
pases que forman el rea Andina.
De estos tres aspectos, el de menor
avance es el que se refiere al desarrollo
de un programa de investigacin. Los
aspectos relacionados con la capacidad
institucional y el asesoramiento a los niveles subnacionales tiene un nivel de desempeo intermedio (grfica 101).
Indicadores
Grfica 101
Desempeo de los indicadores de la FESP 10 en

la Subregin Andina
1.00
0.90
culados a los brotes epidmicos. El asesoramiento sobre investigacin de la eficacia de las intervenciones a nivel colectivo, servicios sanitarios o salud
comunitaria se realiza slo en uno o dos
pases de la subregin.
0.80
Lo mismo sucede en relacin con la interpretacin de los resultados. El impulso que se da a nivel subnacional a la
investigacin es limitado, as como el
fomento del uso de los resultados para
mejorar las prcticas de la salud pblica.
0.70
0.60
0.50
0.43
0.39
0.40
0.30
0.20
0.10

0.05
0.00
1
Esta es la funcin de mejor desempeo

en los pases del rea Andina, alcanzando en algunos de ellos niveles muy
satisfactorios.
Indicadores
Respecto al desarrollo de un programa

de investigacin en salud pblica, ciertos pases de la subregin slo logran
identificar alguna instancia en la estructura de la autoridad sanitaria con capacidad para ocuparse de dicho programa,
y, salvo excepciones, no se han elaborado planes nacionales de investigacin
con participacin amplia de los afectados ni se evala su cumplimiento.
puesto en prctica, en alguna medida,
estrategias para el desarrollo de la capacidad institucional de investigacin, pero
slo tres estn en condiciones de mantener un dilogo con otros organismos de
investigacin. La mayora reconoce su
capacidad autnoma para efectuar investigaciones sobre temas pertinentes de
salud pblica, proceso que ha sido protocolizado parcialmente en dos de ellos,
para lo cual cuenta con equipos y programas informticos. La limitacin se da
en el terreno de los recursos humanos capacitados para el anlisis y actualizacin
de la informacin de que se dispone.
A nivel subnacional, la autoridad sanitaria de los pases del rea Andina tiene
capacidad para asesorar sobre metodologa de investigacin, en mayor o menor
grado, principalmente sobre temas vin-
Grfica 102
De todos los aspectos, el que presenta

menor nivel de desarrollo es el de gestin. Los dems llegan, en general, a niveles ms que moderados (grfica 102).

la Subregin Andina
1.00
0.90
0.85
0.83
0.80
0.74
0.70
0.60
0.50
0.40
0.36
0.30
0.20
0.10
0.00
1
3
Indicadores
210
Indicadores
salud
Aunque todos los pases de la subregin
disponen de un plan nacional institucionalizado de reduccin del impacto de
las emergencias y desastres en la salud y
con una unidad responsable a nivel de la
autoridad sanitaria, su calidad y cobertura son variables. Esto se debe, principalmente, a las deficiencias de coordinacin sectorial y de los mecanismos de
evaluacin peridica del plan.
El personal sanitario recibe capacitacin
en la materia, pero estos contenidos an
no forman parte del programa de formacin profesional.
Todos los pases de la subregin han diseado estrategias y elaborado normas
sanitarias para el plan nacional de emergencias, que abarcan la mayor parte de
los aspectos pertinentes, excluido, por
lo general, el relacionado con la construccin y mantenimiento de la infraestructura fsica.
En los pases de la subregin, es infrecuente la elaboracin de normas para
afrontar las consecuencias de los desastres, salvo aquellas destinadas a orientar
la prestacin de servicios durante las

emergencias, que constituye la funcin
primordial del sector sanitario en estas
situaciones.
La coordinacin entre la autoridad sanitaria y otros sectores u organismos se
lleva a cabo en todos los pases del rea
Andina, pero con diferente nivel de cobertura y compromiso. Lo habitual es la
coordinacin con el organismo nacional
de proteccin civil respectivo u otros
organismos de responsabilidad multisectorial. En todos los pases se han establecido alianzas en el mbito internacional para abordar las emergencias.
para la reduccin del impacto de las
emergencias y desastres se realiza de manera adecuada en la mayora de los pases de la subregin. En ellos, la colaboracin con estos niveles para crear
capacidad de respuesta, elaborar normativas e identificar a los responsables de
la gestin de los planes de emergencia se
realiza en grados variables. Lo que registra una debilidad general es la capacidad
limitada de evaluar las necesidades que
se presentan en esos niveles.
de indicadores
prioritarias y apreciar su nivel de desarrollo, a continuacin se presenta un perfil
de todos los indicadores de las FESP de
la subregin, en orden creciente, clasificados por desempeo bajo, moderado
bajo, moderado superior y alto (grfica
103). Para facilitar el anlisis, se han diferenciado por color los indicadores correspondientes a cada funcin.
211
El perfil general muestra debilidades importantes para la subregin en prcticamente todos los indicadores de la FESP
9 (garanta de calidad), particularmente
en lo relativo al mejoramiento del grado
de satisfaccin de los usuarios. En el desarrollo de recursos humanos para la
salud pblica es especialmente crtico el
nivel del mejoramiento de la calidad de
los mismos y las acciones de educacin
continua y perfeccionamiento. En particular, se reconocen debilidades en los conocimientos y pericia para el desarrollo
de estrategias que acerquen los servicios
sanitarios a la poblacin y en el desarrollo de acciones de fiscalizacin del marco
de reglamentacin en materia de salud.
La capacidad institucional para la gestin en materia de salud pblica y la
gestin sectorial ante las emergencias y
desastres tambin se consideran como
reas crticas.
En general, se observa un desarrollo muy
incipiente de los esfuerzos para definir
los objetivos sanitarios nacionales y subnacionales que orienten las polticas pblicas y sectoriales y se reconocen tambin debilidades en el perfeccionamiento
y desarrollo de polticas de salud acordes
con los nuevos desafos sanitarios.
Al igual que en otras subregiones, existen escasos avances en el desarrollo de
un programa nacional de investigacin
en salud, evaluacin de la calidad de la
informacin para el seguimiento del estado de salud y en la capacidad de respuesta oportuna y eficaz a las amenazas
a la salud pblica.
Por otro lado, las principales fortalezas
de la subregin se observan en la gestin
de la cooperacin internacional, en el
resto de los indicadores relacionados
con la gestin de desastres y en la dis-
Grfica 103
Desempeo del total de indicadores de las FESP en la Subregin Andina
0.00
Desempeo
alto
Desempeo
intermedio alto
Desempeo
intermedio bajo
Desempeo bajo
9.3
10.1
8.2
9.2
5.1
3.4
6.2
8.3
5.5
7.2
7.1
3.1
6.4
7.4
9.4
4.3
2.4
6.3
1.2
3.2
9.1
8.5
8.1
8.4
5.3
11.1
1.1
10.3
3.3
4.1
5.2
10.2
4.2
2.2
3.5
6.1
7.3
1.3
2.3
1.5
1.4
11.3
2.5
2.1
11.4
11.2
5.4
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
FESP 1
FESP 2
FESP 5
FESP 6
FESP 9
FESP 3
FESP 4
FESP 7
FESP 8
FESP 10
FESP 11
212
0.90
1.00
ponibilidad de sistemas de vigilancia de

la salud pblica.
de intervencin
Las principales fortalezas que presentan
la mayora de los pases del rea Andina
para el desempeo de las funciones
esenciales de la salud pblica, que el
plan subregional debe mantener, son las
siguientes:
procesos pertinentes: desarrollo de
normas y directrices que apoyen la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud; sistema de
vigilancia para identificar las amenazas y daos a la salud pblica; y coordinacin y alianzas con otros organismos o instituciones para la reduccin
del impacto de las emergencias y desastres en la salud.
el desarrollo de capacidades institucionales e infraestructura: gestin de
la cooperacin internacional en salud
pblica.
En el mbito del desarrollo de competencias descentralizadas: asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles
impacto de las emergencias y desastres en la salud; y asesoramiento y
apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica para la vigilancia de la salud pblica, la investigacin y el control de riesgos y daos
en el rea Andina, son como sigue:
procesos pertinentes: desarrollo de un
pblica; mejora del grado de satisfaccin de los usuarios con los servicios
sanitarios; definicin nacional y subnacional de objetivos en materia de
salud pblica; reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin;
hacer cumplir la normativa en materia
de salud; educacin continua y
de posgrado en salud pblica; seguimiento y evaluacin del acceso a los
servicios de salud necesarios; apoyo a
las actividades de promocin de la
salud, elaboracin de normas e intervenciones con el fin de favorecer comportamientos y ambientes saludables;
capacidad de respuesta oportuna y eficaz dirigida al control de problemas de
salud pblica; evaluacin de la calidad
de la informacin; establecimiento de
alianzas sectoriales y extrasectoriales
para la promocin de la salud; definicin de estndares y evaluacin para el
mejoramiento de la calidad de los servicios sanitarios individuales y colectivos; descripcin de la fuerza de trabajo
de salud pblica; perfeccionamiento
de los recursos humanos para la prestacin de servicios adecuados a las caractersticas socioculturales de los
usuarios; gestin de la reduccin del
impacto de las emergencias y desastres;
y pautas y procesos de seguimiento y
evaluacin del estado de salud.
el desarrollo de capacidades institucionales e infraestructura: sistema de
gestin tecnolgica y evaluacin de
tecnologas de la salud para apoyar la
adopcin de decisiones en materia
de salud pblica, mejoramiento de la
calidad de la fuerza de trabajo; conocimientos, aptitudes y mecanismos
213
para acercar los programas y servicios

a la poblacin; conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el marco de
reglamentacin; y desarrollo de la capacidad institucional de gestin de la
salud pblica (indicador 5.3).
En el mbito del desarrollo de competencias descentralizadas: asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles
salud pblica; asesoramiento y apoyo
tcnico a los niveles subnacionales de
la salud pblica en la elaboracin y
fiscalizacin de leyes y reglamentos;
asesoramiento y apoyo tcnico a los
niveles subnacionales de la salud pblica en materia de promocin de un
salud; asesoramiento y apoyo tcnico
a los niveles subnacionales para fortalecer la participacin social en la
salud; asesoramiento y apoyo tcnico
a los niveles subnacionales de la salud
para asegurar la calidad de los servicios; asesoramiento y apoyo tcnico a
los niveles subnacionales para el desarrollo de los recursos humanos; y asesoramiento y apoyo tcnico para la
investigacin en los niveles subnacionales de la salud pblica.
2.3.3.3 Desempeo segn
las prioridades de accin
del Banco Mundial
Con el propsito de que los resultados de la medicin de las FESP sean
operativos y, dentro del marco de las estrategias de financiacin y cooperacin
internacional, se ha realizado una reagrupacin de los indicadores. El objetivo es identificar las prioridades de accin en funcin de: a) diferencias
significativas del perfil de la salud p-
Grfica 104
Desempeo de los indicadores de las FESP en la Subregin Andina segn reas

prioritarias de intervencin
0.00
Apoyo a la
descentralizacin
Capacidades e
infraestructura
Procesos claves
10.1
9.2
5.1
3.4
6.2
8.3
7.1
3.1
2.4
1.2
3.2
9.1
8.1
8.4
11.1
1.1
3.3
4.1
5.2
4.2
6.1
7.3
11.3
2.1
11.2
9.3
8.2
7.2
6.3
5.3
10.2
2.2
1.3
2.3
1.4
5.4
5.5
6.4
7.4
9.4
4.3
8.5
10.3
3.5
1.5
2.5
11.4
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
FESP 1
FESP 2
FESP 5
FESP 6
FESP 9
FESP 3
FESP 4
FESP 7
FESP 8
FESP 10
FESP 11
214
0.90
1.00
Grfica 105
Desempeo de los indicadores de las FESP en la Subregin Andina segn las reas
de intervencin propuestas por el Banco Mundial
9.2
5.1
3.4
6.2
9.1
4.1
5.2
6.1
11.2
9.3
10.1
1.2
1.1
3.3
10.2
7.2
7.1
3.1
2.4
11.1
2.3
2.1
3.2
4.2
7.3
11.3
8.2
8.3
5.5
6.4
7.4
9.4
4.3
6.3
8.5
8.1
8.4
5.3
10.3
2.2
3.5
1.3
1.5
1.4
2.5
11.4
5.4
0.00
de salud
Prevencin y control
de enfermedades

0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
FESP 1
FESP 2
FESP 5
FESP 6
FESP 9
FESP 3
FESP 4
FESP 7
FESP 8
FESP 10
FESP 11
215
0.90
1.00
blica en los pases, y b) necesidades de

inversin. A continuacin se enumeran
las categoras consideradas y el resultado del anlisis:
En este mbito, la subregin muestra
debilidad en la definicin de los objetivos de salud pblica, situacin acompaada de una escasa orientacin de
las polticas hacia el mejoramiento del
grado de satisfaccin de los usuarios y
de una reorientacin de los servicios
hacia la promocin de la salud. En los
aspectos de reglamentacin, es necesario fortalecer las polticas tendentes a
hacer cumplir las normativas.
en materia de salud
En la subregin se registran avances en
el asesoramiento tcnico para el seguimiento y evaluacin de la situacin de
salud, pero ste no ha ido acompaado
de la evaluacin de la calidad de la informacin obtenida.
Un elemento de muy limitado desarrollo es el programa de investigacin en
salud pblica. Asimismo, la preocupacin por el rea de gestin tecnolgica y
evaluacin de la tecnologa apropiada es
muy incipiente.
de enfermedades
La subregin dispone de un buen sistema de vigilancia, pero hay deficiencias
en la oportunidad y adecuacin de las
respuestas frente a la presencia de daos
que afectan a la poblacin.
A esto se suma la incapacidad de la ASN
para acercar los servicios a la poblacin
e incorporar iniciativas de carcter pro-
mocional que permitan mejorar su calidad de vida.

d) Accin intersectorial para mejorar la salud
En este aspecto, el rea Andina dispone
de buenos mecanismos de coordinacin
intersectorial, pero es preciso fortalecer
el establecimiento de alianzas para mejorar la ejecucin de la promocin de la
salud.
e) Desarrollo de recursos humanos
y de competencias institucionales
para la salud pblica
En esta rea, la subregin se caracteriza
por una buena gestin de la cooperacin internacional y una buena capacidad de asesoramiento a los niveles subnacionales en relacin con las funciones
esenciales de la salud pblica.
Sin embargo, es importante destacar
que hay aspectos en el desarrollo de los
recursos humanos que requieren un
fortalecimiento, porque an no se ha
logrado una capacidad adecuada para
identificar y calificar la fuerza de trabajo de salud pblica, lo que deteriora
an ms el escaso acceso que tienen a
la educacin continua y al asesoramiento para la gestin de las funciones
de la salud pblica ms complejas,
como la elaboracin de polticas y mecanismos de reglamentacin, las garantas de acceso equitativo a los servicios,
y la promocin y participacin, entre
otros elementos.
Llama la atencin la limitada accin de
la ASN para asegurar la adecuacin de
los recursos humanos a las caractersticas socioeconmicas de la poblacin, as
como el anlisis de la calidad de la atencin y los dispensadores de servicios.
216
2.3.4 Conclusiones
El anlisis del desempeo de las FESP
en la subregin demuestra que, aunque
haya diferencias entre los pases que la
componen, hay reas comunes de debilidad, como los aspectos relacionados
con la reglamentacin y planificacin,
la participacin ciudadana y la promocin de la salud.
En cuanto a las reas crticas comunes a
todas las funciones esenciales, destaca la
insuficiente capacidad de gestin de la
informacin, que produce limitaciones
en el proceso de formulacin de polticas
y planes y entorpece el adecuado seguimiento y evaluacin del xito o fracaso
de las estrategias aplicadas para hacerlas
ms operativas, de lo que se deduce que
es un rea que debe fortalecerse. Asimismo, es menester hacer esfuerzos para
mejorar cualitativamente los recursos
humanos y la infraestructura de gestin
y potenciar los mecanismos de comunicacin intra y extrasectoriales.
2.4 Cono Sur y Mxico

de la medicin
En el presente captulo se exponen los
resultados de la medicin de los seis
pases que constituyen el Cono Sur
(Argentina, Brasil, Chile, Paraguay y
Uruguay) y Mxico.14
A continuacin (grfica 106) se presenta el desempeo global obtenido por
los pases de la subregin con respecto a
cada una de las FESP evaluadas. Para
ello, se utiliza el promedio como medida de resumen a fin de evitar la in-
14
Se incluye en este grupo de pases por su

similitud geopoltica con los pases del Cono
Sur.
Grfica 106
Desempeo de las FESP en la Subregin del Cono Sur y Mxico
1.00
0.90
0.80
0.70
0.75
0.70
0.60
0.70
0.67
0.66
0.65
0.51
0.51
0.47
0.50
0.40
0.35
0.29
0.30
0.20
0.10
0.00
FESP1
FESP2
FESP3
FESP4
FESP5
FESP6
FESP7
FESP8
FESP9
FESP10
FESP11
Funcin Esencial
fluencia de los valores extremos en un

grupo de slo seis pases.
El nivel de desempeo de la subregin
en 8 de las 11 funciones esenciales supera el 50% del estndar preestablecido
para la medicin.
La grfica muestra que las FESP que presentan un mejor desempeo corresponden a las relacionadas con: vigilancia de
la salud pblica, investigacin y control
(FESP 2); seguimiento, evaluacin y
anlisis de la situacin de la salud (FESP
1); y reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud (FESP 11).
creciente, son: evaluacin y promocin

salud necesarios (FESP 7); desarrollo
de polticas y capacidad institucional de
planificacin y gestin en materia de
salud pblica (FESP 5); promocin de
la salud (FESP 3); participacin de los
ciudadanos en la salud (FESP 4); y for-
Grfica 107
talecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en

En general, el logro alcanzado en investigacin en salud publica (FESP 10) es
superior a otras subregiones y al perfil
de toda la regin.

Subregin del Cono Sur y Mxico
1.0
.8
.6
El menor desempeo de los pases de la

subregin se observa en la FESP 9, que
corresponde a garanta y mejoramiento
individuales y colectivos, y en la FESP
8, sobre desarrollo de recursos humanos
y capacitacin en salud pblica.
.4
.2
0.0
FESP_1
El resto de las FESP presenta un nivel

de desempeo moderado. En orden de-
FESP_3
FESP_2
217
FESP_5
FESP_4
FESP_7
FESP_6
FESP_9
FESP_8
FESP_11
FESP_10
Este perfil muestra que los pases del

Cono Sur y Mxico no slo han alcanzado niveles de desempeo en las funciones esenciales de la salud pblica
en reas tradicionales, como la vigilancia
epidemiolgica y el seguimiento de la situacin sanitaria, sino tambin en otras
de ms reciente aplicacin, impulsadas
en los procesos de reforma sectorial,
como la promocin de la salud y la evaluacin del acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud. Tambin
hay avances significativos en las funciones de planificacin y gestin, as como
en promocin del acceso equitativo a los
servicios de salud.
Probablemente, las funciones que requieran un mayor impulso sean las relacionadas con aspectos ms cualitativos
de los factores rectores del sector de la
salud, como la reglamentacin y fiscalizacin del cumplimiento de la normativa sanitaria, el desarrollo de los recursos
humanos y, especialmente, la garanta
de calidad de los servicios ofrecidos a la
poblacin.
El perfil de desempeo de los pases del
Cono Sur y Mxico, en relacin con las
11 funciones esenciales de la salud pblica, muestra para todos los pases reas
de mayor y menor fortaleza en materia
de salud pblica, lo que abre la posibilidad de impulsar la cooperacin entre
pases de la subregin para mejorar el
desempeo de la salud pblica.
sempeo de estas funciones puede considerarse un punto fuerte, mientras que en

otros, una debilidad, lo que abre la posibilidad de cooperacin entre los pases.
De acuerdo con esa grfica, la FESP 5

(planificacin y gestin de la salud pblica) y la FESP 7 (evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios
de salud necesarios) son las que presentan menor dispersin, de manera que es
posible concluir que ambas funciones
representan, en general, una fortaleza
para todos los pases analizados.
2.4.2 Resultados de la medicin

por funcin
En esta seccin, se analiza el desempeo
de cada una de las funciones esenciales
de la salud pblica en el contexto de la
subregin, identificando y describiendo
sus elementos constitutivos.
El desempeo de la FESP 6 (fortalecimiento de la capacidad institucional de

reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica), que presenta, en
general, un nivel de moderado a bajo,
tiene una variabilidad menor, lo que
significa que es un rea crtica que debe
fortalecerse en la mayora de los pases
de la subregin.

En el Cono Sur y Mxico, la funcin de
seguimiento, anlisis y evaluacin de la
situacin de salud de la poblacin tiene
un desempeo que, de acuerdo con el
valor promedio, alcanza el 70% del estndar previsto, con escasa variacin entre los pases que forman la subregin.
Las mayores variaciones en los niveles de

cumplimiento se presentan en la FESP 8
(desarrollo de recursos humanos), con niveles globales de desarrollo considerados
moderados, y la FESP 9 (garanta de calidad de los servicios), la de menor desempeo global en la subregin. En este caso,
en algunos de los pases analizados el de-
Grfica 108
Indicadores

1.00
1.00
0.90
0.85
0.80
0.70
0.70
0.67
0.69
0.60
En la siguiente grfica, se presentan los

resultados en trminos del valor promedio, la primera desviacin estndar (que
representa al 66% de los pases) y los
valores mximos y mnimos15 para cada
funcin.
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
15
En este anlisis se han excluido algunos resultados que son identificados en el anlisis
estadstico como valores aberrantes.
3
Indicadores
218

3. Apoyo experto y recursos para el
de salud
salud
En esta funcin todos los aspectos tienen
un nivel de desempeo satisfactorio (grfica 108), especialmente el relacionado
con la disponibilidad de expertos y recursos para el seguimiento y evaluacin.
Al contrario de lo que ocurre en el resto
de la regin, destaca el buen nivel alcanzado en el mbito de la investigacin
En los aspectos relacionados con las
pautas y procesos de seguimiento y evaluacin, la revisin peridica y actualizacin de sus contenidos no es la ptima
y hay dificultades para divulgar adecuadamente la informacin producida.
En cuanto a la evaluacin de la calidad
de la informacin, los pases reconocen
que las instancias designadas para cumplir esta funcin no son suficientemente
independientes de la autoridad sanitaria.
La subregin dispone de un contingente
adecuado de apoyo experto y de recursos
para efectuar el seguimiento del estado
de salud de la poblacin.
El buen nivel alcanzado por el soporte
tecnolgico para cumplir esta funcin
se ve limitado por su baja utilizacin en
el mbito local y la dificultad para acceder a un mantenimiento adecuado.
cin slo presenta deficiencias en la

oportunidad con la que estas acciones se
llevan a cabo.

de salud pblica

en salud pblica

sta es la funcin que presenta el mejor

nivel de desempeo en la subregin, alcanzando un valor promedio del 75%,
cifra relativamente homognea en todos
los pases analizados.
El sistema de vigilancia aplicado por la

autoridad sanitaria tiene un buen nivel
de desarrollo en los pases de la subregin, pero no suele incluir indicadores
de calidad de vida. El sistema tiene
algunas dificultades para obtener retroalimentacin de la informacin y no
tiende a utilizar la informacin producida por otros organismos o instituciones que tambin se ocupan de la vigilancia en el pas.
Todos los aspectos tienen un nivel de

desempeo alto, exceptuando el relacionado con la capacidad y pericia en
epidemiologa, que slo alcanza niveles
moderados (grfica 109).
Indicadores
El menor nivel de desempeo que se registra en la pericia en epidemiologa est

relacionado con la escasa utilizacin de
sistemas de informacin geogrfica por
parte de los responsables de la autoridad
sanitaria de los pases de la subregin, a
lo que se suma la falta de capacitacin
en salud mental y ocupacional. Otra li-

salud pblica
Grfica 109

1.00
0.90
0.89
0.83
0.80
0.73
0.70
0.63
0.59
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
1
El asesoramiento a los niveles subnacionales para el cumplimiento de esta fun-
3
Indicadores
219
mitacin es la periodicidad en el anlisis

de la informacin.
En relacin con los laboratorios de salud
pblica, la mayora de los pases dispone
de una red consolidada, pero presenta
algunas falencias en la certificacin de la
calidad de dichos laboratorios.
Grfica 110

1.00
0.90
0.88
0.80
0.69
0.70
0.60
La capacidad de respuesta de la autoridad sanitaria es alta en todos los pases

de la subregin. Slo tienen dificultades
para poner en prctica mecanismos que
reconozcan el buen desempeo de los
responsables de las tareas de vigilancia
y de respuesta a las emergencias que se
presentan.
0.56
0.58
0.53
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
El asesoramiento a los niveles subnacionales se realiza adecuadamente, pero la

autoridad sanitaria no suele recibir informes peridicos de dichos niveles sobre la situacin de la vigilancia en sus
territorios.
funcin es moderado, con un valor promedio del 65%, muy semejante en todos
los pases que la componen.
La subregin registra un desempeo moderado en todos los aspectos, destacando
el buen nivel alcanzado en la elaboracin
de normas e intervenciones destinadas
a favorecer los comportamientos y ambientes saludables (grfica 110).
Indicadores

educacin y comunicacin social para
la promocin de la salud
las acciones de promocin de la
salud
Todos los pases han elaborado polticas
de promocin que incluyen las recomendaciones internacionales e incorporan tecnologas de la informacin para
impulsar la promocin. Esas polticas
definen metas a corto y largo plazo. No
siempre las autoridades sanitarias logran
comprometer a todos los niveles y todos
los actores, y no se evala regularmente
la aplicacin de estas polticas. En todos
los pases, se fomenta el desarrollo de
normas e intervenciones orientadas a
promover comportamientos y ambientes saludables.
220
Aunque todos los pases de la subregin

disponen de una instancia coordinadora
que rene a los dems sectores para alcanzar las metas programadas, no todos
han elaborado un plan de accin. La
mayora tiene dificultades para efectuar
el seguimiento de las acciones conjuntas
y analizar el impacto de las polticas sociales y econmicas. No obstante, una
de las fortalezas de la subregin es el fomento de la incorporacin de estos aspectos en las polticas sanitarias y, especialmente, de promocin de la salud.
Existen programas de educacin de la comunidad, en colaboracin con otros sectores e instituciones, destinados a producir mejoras en las condiciones de salud de
la poblacin. Lamentablemente, es frecuente que las campaas de promocin
que se realizan no se evalen. En la subregin, no est identificada la instancia especfica que se dedica a informar a la poblacin y suministrar material educativo.
Un tema discutido en las instancias decisorias en materia de salud es la reorienta-
cin de los servicios sanitarios hacia la

promocin, puesto de manifiesto por la
presencia de mecanismos de financiacin de proyectos con este objetivo. La
aplicacin de otras estrategias como
mecanismos de pago que incentiven la
promocin en los sistemas de seguros,
tanto pblicos como privados; diseo de
protocolos clnicos; o fortalecimiento de
la atencin primaria por medio de equipos de salud, con capacitacin en promocin, que se responsabilicen de grupos de poblacin definidos y ejecuten
programas de promocin especficos
tiene escaso desarrollo en la subregin.
Grfica 111

1.00
0.90
0.80
0.70
0.59
0.60
0.50
0.50
0.41
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
Las autoridades sanitarias disponen de

personal experto para asesorar a los niveles subnacionales. Hay limitaciones
de materiales que incorporen la diversidad cultural y de evaluacin de las necesidades de especialistas en educacin
para salud en los niveles subnacionales.
A este nivel existe coordinacin con
otros actores sociales. Por otra parte, se
hace un buen uso de herramientas para
potenciar el impacto y el acceso a la
promocin de la salud en el pas.
en la salud
sta es una funcin que presenta un desempeo moderado en los pases del
Cono Sur y Mxico, de acuerdo con el
valor promedio (51%), con poca variacin entre ellos.
El aspecto que presenta un mejor, aunque moderado, desarrollo en el ejercicio
de esta funcin es el relacionado con el
fortalecimiento de la participacin social en la salud (Grfica 111).
2
Indicadores
vicios sanitarios, pero no se solicita retroalimentacin ciudadana.

salud
En cuanto al fortalecimiento de la participacin social en materia de salud, la

mayora de los pases expresan la importancia de sta como eje para definir y
llevar a la prctica los objetivos y metas
de salud pblica, para lo cual han establecido instancias formales, por lo general en los niveles intermedios y locales.
Lamentablemente, muy pocos pases disponen de programas de informacin a
los ciudadanos sobre sus derechos en
materia sanitaria, uno de los pilares que
permiten responsabilizar a las personas
con respecto a la salud.
Para fortalecer el poder de decisin de

los ciudadanos en materia de salud pblica, existe un moderado avance en la
puesta en prctica de mecanismos de
consulta ciudadana y de recepcin de su
opinin, en instancias formales y a todos los niveles. No se han establecido
an los procedimientos para responder
a las opiniones de la sociedad civil.
La institucin del defensor, de carcter
autnomo y con capacidad jurdica para
proteger los derechos de salud de la poblacin del ciudadano, est presente en
la mayora de los pases.
Indicadores
salud pblica
En todos los pases, en mayor o menor

medida, se rinde cuenta pblica del estado de salud y de la gestin de los ser-
221
Todos los pases de la subregin cuentan

con personal capacitado para promover
la participacin ciudadana y las buenas
prcticas de participacin social en la
salud. La mayora de ellos asigna recursos a organizaciones para desarrollar
programas de salud pblica.
Existe una amplia convocatoria para
impulsar la participacin en materia de
evaluacin de las polticas de salud pblica y la gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica,
al mismo tiempo que se evidencia una
mayor limitacin en la capacidad de la
ASN de asesorar a los niveles subnacionales en estas materias (grfica 112).
salud, pero pocas veces se evala esta

capacidad.
En cuanto al asesoramiento a los niveles
subnacionales, todos los pases tienen
capacidad de promover el desarrollo de
mecanismos de participacin en la
adopcin de decisiones sobre salud pblica, pero presentan deficiencias para
evaluar el impacto de estas acciones y
asegurar una respuesta adecuada a las
necesidades planteadas por la poblacin
a esos niveles.
Indicadores
1. La definicin nacional y subnacional
de objetivos en materia de salud
pblica
FESP 5: Desarrollo de polticas y

capacidad institucional para la
de salud pblica
El desempeo de esta funcin en la subregin es moderado y tiene un valor

promedio del 66%, un resultado bastante uniforme en los cinco pases que la
componen.

En el desarrollo de esta funcin, destaca

el alto nivel logrado en el seguimiento y
Grfica 112

1.00
0.90
0.90
0.81
0.80
0.70
0.66
0.61
0.60
0.47
0.50
0.40
0.30
0.20
La mayor parte de los pases de la subregin desarrolla planes con metas y objetivos relacionados con las prioridades sanitarias, basados en el perfil del sistema de
salud. Se trata de un proceso liderado por
la autoridad sanitaria y complementado
con responsables identificados en los diferentes niveles para su aplicacin. Existe
un buen nivel general de diseo y utilizacin de indicadores para medir el logro
de los objetivos planteados. No obstante,
se observan deficiencias a la hora de disponer de mecanismos de financiacin
que promuevan la orientacin de la gestin hacia objetivos sanitarios.
aplicado polticas que se traducen en
cuerpos de leyes, para lo que disponen
de personal capacitado. El desarrollo del
plan nacional de polticas de salud pblica es un proceso liderado por la autoridad sanitaria y cuenta con la participacin de los dems sectores. Por otra
parte, en general se ha logrado una elevada capacidad de seguimiento y evaluacin del impacto de estas polticas.
Se observa un buen ejercicio del liderazgo de la gestin de salud, gracias a que
la mayora de los pases dispone de pericia tcnica y los procesos de planificacin, toma de decisiones y evaluacin de
actividades por lo general se basan en los
datos. Se suma a esto un adecuado apoyo
de sistemas de informacin (deficientes
slo en el rea de la calidad), personal
calificado para su utilizacin y mecanismos de supervisin y evaluacin. Sin
embargo, en la subregin an no se hace
uso de indicadores de desempeo que
permitan continuar mejorando la gestin en materia de salud pblica.
0.10
0.00
1
Indicadores
222
El desarrollo organizativo, que presenta

deficiencias en todos sus aspectos, es
una de las reas de menor avance en los
pases analizados.
En cuanto a la gestin de recursos, la

mayora de los pases de la subregin
dispone de la capacidad adecuada y
tiene experiencia en su reasignacin en
funcin de las prioridades sanitarias y
las necesidades detectadas.
La gestin de la cooperacin internacional se desarrolla adecuadamente en todos
los pases de la subregin, gracias a que
stos disponen de recursos, tecnologa y
capacidades, y conocen los mecanismos y
requisitos de las diferentes organizaciones
internacionales para la asignacin de recursos. Slo uno de los pases analizados
tiene algunas deficiencias en esta rea.
Grfica 113

1.00
0.90
0.85
0.80
0.70
0.60
0.53
0.50
0.38
0.40
0.27
0.30
0.20
0.10
0.00
1
En cuanto al asesoramiento a nivel subnacional, los pases disponen de personal capacitado, pero tienen deficiencias
en reas de definicin de polticas, planificacin estratgica y mejoramiento
continuo de la gestin. Las mayores dificultades que presenta la subregin
estn ligadas a la incapacidad para detectar las necesidades de asesoramiento
a esos niveles.
reglamentacin y fiscalizacin
Esta FESP es una de las de menor desempeo en la subregin, con un valor
promedio del 47% y escasa variacin
entre los pases que la constituyen, lo
que confirma su carcter de debilidad
para la subregin.
En el grupo de pases que integran la subregin, destaca el alto nivel de desarrollo de los procesos de seguimiento del
marco de reglamentacin, seguido de
un buen desempeo de las capacidades
para hacerlo cumplir. Sin embargo, como
se ve en la grfica 113, no se refleja
en los resultados, que presentan un bajo
Indicadores
desempeo en la capacidad institucional para hacer cumplir las normas.
camente para estudiar el impacto o los

efectos adversos de las reglamentaciones
establecidas.
Indicadores

niveles subnacionales de salud pblica para la elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos
Aunque en la subregin se han identificado los responsables de efectuar las tareas de fiscalizacin y se dispone de pautas para apoyarlas, la autoridad sanitaria
no establece procesos sistemticos para
hacer cumplir la normativa. Esto queda
demostrado por la falta de supervisin
del proceso de fiscalizacin, de un desarrollo regular de instancias de capacitacin y educacin respecto al cumplimiento de la normativa y de incentivos
al cumplimiento. En general, no se han
desarrollado polticas ni planes destinados a la prevencin de la corrupcin en
el sistema de salud pblica.
La mayor parte de los pases del Cono

Sur y Mxico, para ejercer la funcin de
reglamentacin y fiscalizacin en salud
pblica, disponen de los recursos y el
asesoramiento adecuados para la elaboracin de normativas, aunque stas no
siempre se revisan oportuna y peridi-
La mayor parte de los pases presentan

suficiente capacidad institucional para
ejercer las funciones normativa y fiscalizadora, para lo que disponen de equipos
competentes y cualificados y de recursos
institucionales. Sin embargo, adolecen de
una marcada limitacin en el acceso a los

223
recursos financieros necesarios para hacer

cumplir el marco de reglamentacin y en
el volumen adecuado de recursos humanos para ejercer esta funcin. Con respecto a los agentes de fiscalizacin, se realizan actividades de orientacin, pero no
hay planes de capacitacin continua.
La autoridad sanitaria de la mayor parte
de los pases de la subregin, en su relacin con los niveles subnacionales, ha
desarrollado mecanismos de apoyo para
situaciones de fiscalizacin complejas,
pero por lo general no existe asesoramiento para la elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos, no se han
desarrollado protocolos que apoyen la
gestin a nivel subnacional, ni se efecta peridicamente una evaluacin de
la asistencia tcnica prestada.
FESP 7: Evaluacin y promocin
del acceso equitativo a los servicios
de salud necesarios
Esta es una funcin de desempeo moderado, con un valor promedio del 67%
y poca dispersin entre los pases que
componen la subregin.
Grfica 114
En el cumplimiento de esta funcin, el

aspecto de mayor desarrollo es el asesoramiento a los niveles subnacionales,
que alcanza los niveles ptimos, seguido
por el fomento y la accin para mejorar
el acceso a los servicios de salud necesarios. Sin embargo, en el seguimiento y
evaluacin del acceso a servicios necesarios se observa un cumplimiento menor
(grfica 114).
Indicadores
en materia de promocin de un acceso equitativo a los servicios de salud
En la subregin, la autoridad sanitaria
ejerce la conduccin de la evaluacin

1.00
1.00
0.90
0.80
0.76
0.73
0.70
0.60
0.50
0.40
0.40
0.30
0.20
del acceso a los servicios esenciales de

manera irregular, tanto en lo que se refiere a los servicios colectivos como individuales, principalmente debido a que
en el proceso no se suele contar con la
colaboracin de otros organismos o instituciones y la identificacin de los obstculos al acceso es incompleta (por lo
general no se incluyen las variables tnica, cultural, religiosa, idiomtica, de
discapacidad fsica o mental). A esto se
suma que no todos los pases analizados
utilizan metodologas para detectar desigualdades y, por lo tanto, la promocin de la equidad en el acceso a los servicios sanitarios esenciales es reducida.
Se dispone de suficiente personal capacitado para acercarse a la comunidad y
orientar a la poblacin sobre la utilizacin de los servicios de salud, aunque se
observan deficiencias en las metodologas para informar al ciudadano. Por
otra parte, la autoridad sanitaria no evala esta capacidad con la frecuencia
apropiada.
Los pases de la subregin llevan a cabo
acciones de fomento de polticas o reglamentaciones con el fin de incrementar el
acceso de la poblacin ms necesitada,
para lo cual se han formalizado alianzas
estratgicas con otros sectores e instituciones, especialmente en aspectos de recursos humanos, y, en general, se conocen las desigualdades. En este campo,
tres pases han aplicado polticas de incentivos a los proveedores de servicios,
orientadas a disminuir la desigualdad en
el acceso a los servicios. Por otra parte,
en la mayora de los pases existen programas nacionales para resolver los problemas de acceso.
0.10
0.00
1
Indicadores
224
La autoridad sanitaria del Cono Sur y

Mxico tiene capacidad suficiente para
asesorar a los niveles subnacionales en
todos los mbitos, como la definicin
para adecuarse a las necesidades de los

usuarios (grfica 115).
del conjunto bsico de servicios individuales y colectivos que deben estar a disposicin de toda la poblacin, la identificacin de las necesidades insatisfechas
y los obstculos de acceso, y el desarrollo
de programas complementarios de acercamiento a la comunidad para fomentar
el acceso equitativo a los servicios.
Indicadores
en salud pblica
fuerza de trabajo

Esta es una de las funciones de menor
desempeo en la subregin, con un
valor promedio del 35%. No obstante,
se observan diferencias elevadas entre
los pases que la componen, por lo que
en alguno de ellos es una funcin de desempeo satisfactorio.

en salud pblica
En el Cono Sur y Mxico, tanto la definicin de caractersticas de la fuerza de

trabajo en salud pblica como el asesoramiento a los niveles subnacionales
presentan un buen desempeo global,
al que se contraponen los bajos niveles
alcanzados en mejoramiento de la calidad y la capacitacin continua de los recursos humanos y su perfeccionamiento

Grfica 115

La autoridad sanitaria de la subregin

tiene suficiente capacidad para definir
las necesidades de personal en el campo
de la salud pblica, con una descripcin
de su perfil e identificacin de las com-

1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.58
0.50
0.50
0.40
0.32
0.30
0.21
0.20
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
225
petencias requeridas. Se registran logros

en cuanto a la identificacin de las diferencias existentes a nivel nacional. Sin
embargo, hay deficiencias en la evaluacin de la fuerza de trabajo existente, especialmente por un acceso limitado a
sistemas de informacin que permitan
conocer su distribucin y elaborar un
inventario actualizado y completo. En
este mbito, es poco frecuente la coordinacin con otras instituciones para
realizar la evaluacin de la cantidad y
calidad del personal de salud pblica.
En los pases del Cono Sur y Mxico, las
autoridades sanitarias elaboran normativas de acreditacin y certificacin para
apoyar la contratacin de personal de
salud pblica, cuyo cumplimiento se
evala regularmente. Existen, adems,
polticas definidas de capacitacin que
cuentan con el apoyo de las instituciones de enseanza, con las que se ha elaborado el plan de estudios bsico de
salud pblica.
Lamentablemente, no es frecuente la
evaluacin del impacto de estas polticas. Lo mismo sucede con el plan de
mejora de la calidad de la fuerza de trabajo en salud pblica.
Aunque la autoridad sanitaria brinda
oportunidades para el desarrollo del liderazgo en salud pblica y tiene capacidad
para identificar los posibles lderes, no se
promueve su permanencia ni se aplican
incentivos para potenciar las capacidades
de su personal de salud pblica.
El rea que presenta el menor desarrollo
por parte de la autoridad sanitaria de los
pases analizados es la relacionada con
la disponibilidad de sistemas de evaluacin del desempeo de los trabajadores
de la salud pblica. Dicha evaluacin se
efecta slo parcialmente en dos de los
cinco pases de la subregin.
Para promover la educacin continua y

la formacin de posgrado en salud pblica, se ha desarrollado cierto grado de
coordinacin con entidades educativas,
pero no se efecta el seguimiento del
personal capacitado ni se han puesto en
prctica estrategias para asegurar su permanencia en los puestos de trabajo.
Grfica 116
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
La adecuacin de los recursos humanos

para la prestacin de servicios apropiados a las caractersticas de los usuarios es
dbil en la subregin, principalmente
por el desconocimiento de los obstculos existentes y la ausencia de polticas
de contratacin de una fuerza de trabajo
culturalmente adecuada.

0.52
0.50
0.40
0.34
0.30
0.23
0.17
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
No obstante, existe una buena asistencia global a los niveles subnacionales

para el desarrollo de recursos humanos,
mediante la aplicacin de estrategias
para asegurar el acceso a programas de
formacin continua que tengan en
cuenta las caractersticas socioculturales
locales y el desarrollo de la capacidad de
planificacin y gestin descentralizada
de estos recursos, as como su apoyo.
Esta es la funcin con menor nivel de
desempeo en los pases del Cono Sur y
Mxico, con un valor promedio del
29%. Sin embargo, la alta dispersin en
el comportamiento hace que, por lo menos en dos pases, se hayan alcanzado
niveles de desempeo moderados.
El desempeo de los pases de esta subregin es bajo en todos los aspectos
mencionados, excepto en la definicin
de estndares y en la evaluacin para el
mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos
(grfica 116).
Indicadores
3. Sistema de gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas en materia sanitaria para apoyar la adopcin de decisiones con respecto a la salud pblica
Todos los pases, en grados variables, ejecutan polticas para la mejora continua
de los servicios sanitarios que tienen en
cuenta estndares y metas de desempeo
a nivel nacional, cuyo cumplimiento se
evala de manera ms o menos regular.
En este proceso se incorpora el uso de
nuevas metodologas para la evaluacin
de la calidad y se incluye la evaluacin del
grado de satisfaccin de los usuarios. Las
226
autoridades nacionales han logrado un

buen desarrollo de estas estrategias, tanto
para los servicios colectivos como individuales. Lamentablemente, existen deficiencias a la hora de divulgar los resultados de las evaluaciones a los proveedores
y usuarios. Cuatro de los cinco pases disponen de un organismo autnomo e independiente para la acreditacin y evaluacin de la calidad de los servicios
individuales.
Slo en dos pases de la subregin, la
autoridad sanitaria ha conseguido impulsar a la comunidad a evaluar el grado
de satisfaccin de los usuarios con los
servicios sanitarios prestados. Esta evaluacin, tanto de los servicios colectivos
como individuales, se lleva a cabo con
escasa regularidad y no incorpora a
todos los actores pertinentes. Los resultados, que habitualmente permiten orientar las estrategias para mejorar el acceso,
no se divulgan a la comunidad ni a los
prestadores.
La gestin tecnolgica y la evaluacin de
tecnologas son un rea de escaso desa-
rado en la regin, con un valor promedio del 51% y escasa variacin entre los
pases que la constituyen.
rrollo en la regin. Aunque las autoridades sanitarias han intentado impulsarlas

e identificado las instancias responsables
de ellas, por lo general sus opiniones no
se tienen en cuenta en la toma de decisiones o la formulacin de polticas sanitarias. Asimismo, no se produce un
desarrollo de estrategias que asegure el
adecuado funcionamiento del sistema
de gestin tecnolgica existente. Slo en
tres pases se observa un cierto grado de
evaluacin de las tecnologas disponibles
y de fomento de su utilizacin por parte
de los rganos de decisin.
De los tres aspectos, el que registra menores avances es el referido al desarrollo

de un programa de investigacin. La
capacidad institucional y el asesoramiento a los niveles subnacionales tienen, en cambio, un adecuado nivel de
desempeo (grfica 117).
Indicadores
El apoyo a los niveles subnacionales

para asegurar la calidad de los servicios
es limitado. Aunque el asesoramiento
en metodologas de recopilacin y anlisis de la informacin es bueno, slo en
uno de los pases analizados se impulsa
la utilizacin de instrumentos para la
gestin y evaluacin de tecnologas.

Todos los pases de la subregin han desarrollado un programa de investigacin

en salud pblica, pero con un conte-
La funcin de investigacin en salud

pblica presenta un desempeo mode-
Grfica 117

la Subregin del Cono Sur y Mxico
En el Cono Sur y Mxico existe un buen

para la investigacin en salud pblica,
gracias a la disponibilidad de equipos
tcnicos capaces de realizar investigacin autnoma, as como de instrumentos de anlisis cualitativo y cuantitativo
para la investigacin de problemas de
salud colectivos, y al apoyo de sistemas
de informacin apropiados.
La autoridad sanitaria de los pases de la
subregin asesora adecuadamente a los
niveles subnacionales con respecto a la
metodologa de investigacin operativa
en salud pblica e interpretacin de los
resultados. Asimismo, se promueve la
participacin de los profesionales de
esos niveles en investigaciones de alcance nacional. Lo que an no se ha
conseguido es la creacin de una red de
instituciones que puedan beneficiarse
de los resultados de las investigaciones
pertinentes.
1.00
0.90
0.77
0.80
0.70
0.63
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
nido que se limita, en general, a conocer

las posibles fuentes de financiacin y los
organismos de colaboracin existentes.
El cumplimiento se evala slo en uno
de los cinco pases analizados.
0.13
0.10
0.00
1
Indicadores
227
sta es una de las funciones con un buen

desempeo en los pases de la subregin,
con un valor promedio que alcanza el
70% y escasa dispersin entre stos.
Los pases, en el cumplimiento de esta
funcin, han logrado altos niveles de
desempeo en el asesoramiento a los niveles subnacionales y el desarrollo de
normas y directrices. Destaca el bajo
nivel alcanzado en la gestin de la reduccin del impacto de las emergencias
y desastres (grfica 118).
Grfica 118

la Subregin del Cono Sur y Mxico
1.00
0.88
0.90
0.76
0.80
0.72
0.70
0.60
0.50
0.40
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
Indicadores
salud
Todos los pases de la subregin disponen de un plan nacional institucional
de reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud, de una
unidad responsable de este mbito a
nivel de la autoridad sanitaria, y de un
presupuesto asignado. No obstante, la
autoridad sanitaria carece de la capacidad suficiente para coordinar todo el
sector, a pesar de que cuenta con redes
de comunicacin y transporte, cuyo funcionamiento no suele evaluarse. Por su

parte, el personal responsable est debidamente capacitado, pero estos contenidos an no estn integrados en la formacin profesional.
La autoridad sanitaria en el Cono Sur y
Mxico ha alcanzado un nivel adecuado
de desarrollo de estrategias para reducir
el impacto de las emergencias y desastres,
lo que incluye la elaboracin de normas
sanitarias para el plan nacional de emergencias y para hacer frente a las consecuencias. Los aspectos que registran menores avances en esta rea son los
relacionados con la salud mental, las normas para la donacin de medicamentos e
insumos y la construccin y mantenimiento de la infraestructura sanitaria.
Destaca el buen nivel alcanzado por tres
de los cinco pases en el desarrollo de
normas para la prestacin de servicios
sanitarios durante las emergencias.
La coordinacin entre la autoridad sanitaria y otros sectores u organismos est
228
presente en todos los pases de la subregin, con buen nivel de cobertura y compromiso, principalmente a escala nacional. Son habituales la coordinacin con
el organismo nacional de proteccin civil
respectivo u otros organismos de responsabilidad multisectorial y el establecimiento de alianzas a nivel internacional
para enfrentarse a las emergencias.
para la reduccin del impacto de las
emergencias y desastres se realiza de manera adecuada, tanto en el terreno de
la colaboracin con esos niveles para
establecer una capacidad de respuesta,
como en el apoyo para la elaboracin de
normativas e identificacin de responsables de la gestin de los planes de emergencia. Lamentablemente, a pesar de
que la autoridad sanitaria tiene capacidad para detectar las necesidades que se
presentan en los niveles subnacionales,
no proporciona los recursos adecuados
para responder a las mismas.
de indicadores
prioritarias y evaluar su nivel de desarrollo, a continuacin se presenta un perfil
de todos los indicadores de las FESP de
la subregin, en orden creciente, clasificados segn su nivel de desempeo de
bajo, moderado bajo, moderado superior y alto (grfica 119). Para facilitar el
anlisis, se han diferenciado por color
los indicadores correspondientes a cada
funcin.
De acuerdo con este panorama global,
las principales reas crticas se observan
en el mbito del desarrollo de recursos
humanos (especialmente en el mejora-
Grfica 119
Desempeo del total de indicadores de las FESP en la Subregin del Cono Sur
y Mxico
0.00
Desempeo alto
Desempeo
bajo
10.1
9.2
8.3
8.2
9.3
6.2
8.4
9.4
6.4
7.1
11.1
4.1
5.5
8.5
4.3
9.1
6.3
3.5
3.3
3.4
8.1
2.2
4.2
5.3
10.3
2.4
5.1
1.1
1.4
3.2
1.2
11.3
2.5
7.2
7.3
11.2
10.2
5.2
2.1
6.1
1.5
11.4
3.1
2.3
5.4
7.4
1.3
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
FESP 1
FESP 2
FESP 5
FESP 6
FESP 9
FESP 3
FESP 4
FESP 7
FESP 8
FESP 10
FESP 11
229
0.90
1.00
Grfica 120
Desempeo de los indicadores de las FESP en la Subregin del Cono Sur

y Mxico segn reas prioritarias de intervencin
0.00
Apoyo a la
descentralizacin
Capacidades e
infraestructura
Procesos claves
10.1
9.2
8.3
6.2
8.4
7.1
11.1
4.1
9.1
3.3
3.4
8.1
4.2
2.4
5.1
1.1
3.2
1.2
11.3
7.3
11.2
5.2
2.1
6.1
3.1
8.2
9.3
6.3
2.2
5.3
1.4
7.2
10.2
2.3
5.4
1.3
9.4
6.4
5.5
8.5
4.3
3.5
10.3
2.5
1.5
11.4
7.4
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
FESP 1
FESP 2
FESP 5
FESP 6
FESP 9
FESP 3
FESP 4
FESP 7
FESP 8
FESP 10
FESP 11
230
0.90
1.00
Grfica 121
Desempeo de los indicadores de las FESP en la Subregin del Cono Sur y Mxico
segn las reas de intervencin propuestas por el Banco Mundial
9.2
6.2
4.1
9.1
3.4
5.1
11.2
5.2
6.1
10.1
9.3
3.3
1.1
1.2
10.2
7.1
11.1
2.4
7.2
2.1
3.1
2.3
4.2
3.2
11.3
7.3
8.3
8.2
8.4
9.4
6.4
5.5
8.5
4.3
6.3
3.5
8.1
2.2
5.3
10.3
1.4
2.5
1.5
11.4
5.4
7.4
1.3
0.00
de salud
Recoleccin y diseminacin
de evidencia para las polticas
de salud pblica
Prevencin y control
de enfermedades

0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
FESP 1
FESP 2
FESP 5
FESP 6
FESP 9
FESP 3
FESP 4
FESP 7
FESP 8
FESP 10
FESP 11
231
0.90
1.00
miento de su calidad y los esfuerzos

para asegurar una educacin continua y
un perfeccionamiento de posgrado); en
la ausencia de un programa nacional de
investigacin en materia de salud pblica que permita orientar la investigacin hacia las prioridades sanitarias; en
el bajo nivel de preocupacin por el
grado de satisfaccin de los usuarios; en
los avances incipientes en evaluacin de
tecnologas sanitarias; en las deficiencias
para hacer cumplir los marcos de reglamentacin sanitaria existentes, y en la
capacidad de gestin frente a las emergencias y desastres.
Por otra parte, se observa un muy buen
desempeo subregional del apoyo a las
entidades descentralizadas para asegurar
el acceso a los servicios de salud, la capacidad y pericia para el seguimiento
del estado de salud y la vigilancia de la
salud pblica, la capacidad para la gestin de la cooperacin internacional, y
el desarrollo de planes nacionales y subnacionales de fomento de la salud.
de intervencin
Las principales fortalezas de la mayora
de los pases del Cono Sur y Mxico
para el desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica, que el plan
subregional debe mantener, segn las
reas ya identificadas son las siguientes:
procesos relevantes: apoyo a actividades de fomento de la salud; elaboracin de normas e intervenciones destinadas a favorecer comportamientos
y ambientes saludables; desarrollo de
normas y directrices que apoyen la reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud; coordinacin y alianza con otros sectores y
actores para la reduccin de desastres;
evaluacin de la calidad de la informacin; revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco de reglamentacin; fomento y accin para
mejorar el acceso a los servicios de
salud necesarios; sistema de vigilancia
para identificar amenazas y daos a
la salud pblica; y desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas
de salud pblica.
En el mbito de la intervencin para el
desarrollo de capacidades institucionales e infraestructura: apoyo experto y
recursos para el seguimiento y evaluacin del estado de salud; desarrollo de
la capacidad institucional de investigacin; capacidad de los laboratorios de
salud pblica; conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar los programas y servicios a la poblacin; y
gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica.
En el mbito del desarrollo de competencias descentralizadas: asesoramiento y apoyo tcnicos a los niveles
subnacionales de salud pblica en
materia de promocin de un acceso
equitativo a los servicios sanitarios;
asesoramiento y apoyo tcnicos a los
niveles subnacionales para la reduccin del impacto de las emergencias y
desastres en la salud; asesoramiento y
apoyo tcnicos a los niveles subnacionales en materia de vigilancia de la
salud pblica; y asesoramiento y apoyo
tcnicos a los niveles subnacionales de
salud pblica.
en el Cono Sur y Mxico, segn los mbitos ya indicados, son como siguen:
232
procesos pertinentes: desarrollo de un
pblica; educacin continua y de
posgrado en salud pblica; mejora del
grado de satisfaccin de los usuarios
con los servicios sanitarios; hacer
cumplir la normativa en materia de
salud; seguimiento y evaluacin del
acceso a los servicios de salud necesarios, y gestin sectorial para la reduccin de desastres.
En el mbito de la intervencin para el
desarrollo de capacidades institucionales e infraestructura: mejoramiento de
la calidad de la fuerza de trabajo; perfeccionamiento de los recursos humanos para la prestacin de servicios sanitarios adecuados a las caractersticas
socioculturales de los usuarios; y sistema de gestin tecnolgica y de evaluacin de tecnologas de la salud para
apoyar la adopcin de decisiones en
En el mbito del desarrollo de competencias descentralizadas: asesoramiento y apoyo tcnicos a los niveles
subnacionales de salud pblica para la
elaboracin y fiscalizacin de leyes y
reglamentos; y asesoramiento y apoyo
tcnicos a los niveles subnacionales de
salud para el mejoramiento de la calidad de los servicios sanitarios.
2.4.3.3 Desempeo segn las
prioridades de accin
del Banco Mundial
Con el propsito de hacer operativos los
resultados de la medicin de las FESP y,
dentro del marco de las estrategias de financiacin y cooperacin internacional,
se ha realizado una reagrupacin de los
indicadores. El objetivo es identificar las
prioridades de accin en funcin de:
a) diferencias significativas del perfil de
la salud pblica en los pases, y b) necesidades de inversin. A continuacin se

enumeran las categoras examinadas y el
resultado del anlisis:
En este mbito, la subregin presenta
un buen nivel de desempeo general,
pero es necesario aplicar estrategias que
permitan fortalecer el poder de la autoridad sanitaria para hacer cumplir las
normativas sanitarias. Asimismo, un aspecto que hace falta fortalecer es el de
las polticas para mejorar el grado de satisfaccin de los usuarios con los servicios prestados.
en materia de salud
Para desarrollar de manera adecuada
este aspecto, las autoridades sanitarias
de los pases de la subregin deben avanzar en la elaboracin de un programa de
investigacin completo e impulsar la
gestin tecnolgica y la evaluacin de
tecnologas, para poder aprovechar la
capacidad tcnica y de infraestructura
con que ya cuentan.
de enfermedades
Esta rea, en general, representa una
fortaleza en la Regin. Sin embargo,
hay algunos temas susceptibles de mejora, especialmente en relacin con el
seguimiento del acceso a los servicios
necesarios y la gestin del impacto de
las emergencias y desastres.
d) Accin intersectorial para
mejorar la salud
Se trata de un rea de buen desarrollo
global, pero an es preciso avanzar en la
creacin de alianzas y el fortalecimiento
de la participacin ciudadana en materia de salud.
tan logros satisfactorios en el nivel de

salud de la poblacin.
e) Desarrollo de recursos humanos

y de competencias institucionales
La posibilidad de avanzar en la elaboracin de programas nacionales de investigacin en materia de salud pblica permitira orientar los esfuerzos de las
instituciones en funcin de las necesidades y prioridades sanitarias de los pases y
enriquecer la prctica de la salud pblica.
Si bien el desarrollo de los recursos humanos presenta un nivel de avance moderado superior en la mayora de los pases de la subregin, es necesario que las
autoridades sanitarias fortalezcan las
competencias institucionales descentralizadas en materia de reglamentacin y
fiscalizacin, y de planificacin y diseo
de polticas, que son las dos reas de
menores logros. En cuanto a la fuerza
de trabajo en salud pblica, es necesario
reforzar las polticas tendentes a mejorar
su calidad, especialmente mediante un
seguimiento adecuado, el impulso de las
instancias de educacin continua y el
incremento del perfeccionamiento para
la adecuacin a las caractersticas socioculturales de la poblacin atendida.
2.4.4 Conclusiones
El anlisis del desempeo de las FESP en
la subregin indica que, en general, existe
un buen nivel en la mayora de ellas, con
variaciones no muy pronunciadas.
Sin embargo, hay aspectos comunes de
debilidad, como la capacidad de fiscalizacin para hacer cumplir los marcos
de reglamentacin, el fortalecimiento de
los recursos humanos especialmente
en cuanto a calidad, la valoracin de
la percepcin de la poblacin respecto
al grado de satisfaccin con los servicios
ofrecidos, y el poder de decisin de los
ciudadanos en materia de salud. Esto
ltimo, ligado al escaso desarrollo alcanzado en la gestin tecnolgica, limita la toma de decisiones en cuanto a
la oferta de servicios adecuados a las necesidades y basados en datos que permi-
233
Es posible iniciar un camino de cooperacin entre los pases de la subregin

en la mayora de las FESP, de manera
que los que presentan mayores fortalezas en ciertos aspectos contribuyan a la
solucin de las debilidades de los otros.
3. Principales
conclusiones de la primera
medicin del desempeo
de las FESP en la Regin
El propsito de este primer ejercicio de
medicin desarrollado a partir de la Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas (SPA) ha sido respaldar a los Estados miembros en la obtencin de un
perfil de la situacin actual de la prctica de la salud pblica. Como se ha podido apreciar, mediante el uso de un
instrumento comn, en cada pas de la
Regin se llev a cabo un ejercicio de
autoevaluacin sobre el desempeo de
las Funciones Esenciales de la Salud Pblica, basado en estndares ptimos preestablecidos. Los objetivos de dicha
medicin han sido identificar las reas
fundamentales que requieren acciones
prioritarias y revelar los elementos que
obstaculizan o facilitan el desarrollo de
la salud pblica en las Amricas.
A partir de esta revisin completa, establecida a partir del consenso de un grupo
de expertos representativos de cada pas,
se pretende tener una visin de conjunto

del estado de la salud pblica en las Amricas con el objeto de avanzar hacia su
fortalecimiento futuro y potenciar as el
liderazgo de las autoridades sanitarias en
relacin con el conjunto del sistema de
salud.
Las reformas sectoriales se enfrentan al
desafo de fortalecer la funcin rectora
de la autoridad sanitaria, teniendo en
cuenta que una parte importante de este
papel consiste en cumplir con las FESP
que competen al Estado en sus niveles
central, intermedio y local.
El objetivo de identificar las fortalezas y
debilidades de la prctica de la salud pblica en las Amricas es que los pases
dispongan de un diagnstico operativo
de las reas que requieren mayor apoyo
para reforzar la infraestructura de la
salud pblica en su ms amplia acepcin, lo que incluye tanto las competencias humanas como las instalaciones
y equipamientos necesarios para un buen
desempeo.
Es necesario reiterar que, la medicin
no pretende establecer una clasificacin
de pases, sino aportar una visin de
conjunto, y por subregiones, de las reas
principales de mayor debilidad, para
poder apoyar con informacin y evidencias las polticas y planes de desarrollo de la salud pblica en el contexto nacional, subregional y regional.
Se ha optado por no elaborar un indicador compuesto que tenga en cuenta
todas las FESP, dado que cada una de
ellas tiene un valor en s misma y contempla las competencias pertinentes para
el desarrollo de la salud pblica en los
pases, por lo que resultara inadecuado
establecer un promedio global con la
puntuacin de cada una de las FESP
como reflejo de la realidad de la salud

pblica en su conjunto en cada pas, en
cada subregin o en toda la Regin.
Sin perjuicio de lo anterior, la presentacin de una visin de conjunto tambin
permite que las instancias decisorias
comparen su realidad con la de otros pases y definan reas de colaboracin para
objetivos comunes de fortalecimiento de
la salud pblica, o que consideren las experiencias de otros pases en sus respectivos mbitos de responsabilidad.
En esta primera medicin, el instrumento no pretende tener una validez
cientfica incuestionable en el estricto
sentido del trmino, ya que admite la
posibilidad de perfeccionamiento o en
algunos casos de error en la respuesta
afirmativa o negativa a cada pregunta
especfica, si dicha respuesta se contrastase con la realidad medida de acuerdo
con el criterio de otro observador o de
un arbitraje independiente. Las respuestas reflejan la opinin de los participantes en el ejercicio de medicin, por lo
que el lector de los resultados, que crea
conocer la realidad nacional de manera
global o especfica, podra diferir de esta
opinin. En todo caso, abrir el debate
y la crtica permanente en torno a las
FESP es uno de los objetivos del ejercicio. Ahora se puede revisar con valor
operacional explcito y sistematizado lo
que en el pasado no se haba podido
ponderar bajo esta ptica. Pero ms all
de las posibles limitaciones en cuanto a
validez, el instrumento refleja un panorama razonablemente verosmil de las
reas fundamentales para el desarrollo
de la salud pblica en la Regin.
Se hace hincapi en establecer una imagen consensuada de un grupo amplio y
representativo de expertos nacionales
sobre el estado de las FESP en cada pas,
234
y avanzar en la preparacin de un perfil

del estado de la salud pblica en la Regin, a travs del anlisis de los comportamientos ms definidos y representativos para el conjunto de pases, y deja
que cada pas revise internamente otras
caractersticas que les son de inters particular y que pueden presentar resultados de mayor variabilidad.
Los informes de cada uno de los pases
cumplen con esta importante cualidad y
permiten a las autoridades nacionales
tomar decisiones con mayor grado de
fundamentacin, basndose en datos e
informacin que son ms precisos, respaldando la integracin de evidencias
segn sus respectivas realidades.
3.1 El perfil de la Regin

Las principales conclusiones, resultado
de los 41 pases autoevaluados, han sido
las siguientes:
Tras un anlisis del perfil de desempeo de las Funciones Esenciales de
Salud Pblica en los pases, se observa
que todos ellos presentan mbitos
con un mejor desempeo y otros con
rezagos crticos. Salvo algunas excepciones, en general no se observan pases con situaciones extremas por un
mejor o peor desempeo relativo a
todas las funciones evaluadas.
perfil de desempeo intermedio y
bajo para el conjunto de las FESP. El
mejor desempeo relativo se observa
en las funciones: Reduccin del impacto de las emergencias y desastres
en la salud (FESP 11) y Vigilancia de
la salud pblica (FESP 2), sin que
ninguna de ellas supere el 70% de
cumplimiento respecto del estndar
utilizado para esta evaluacin.
Con un registro de menor desempeo se presentan las funciones: Garanta y mejoramiento de la calidad
de los servicios de salud (FESP 9) y
Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica (FESP 8),
que, a su vez, son las que presentan
resultados de un nivel de variabilidad
menor entre los pases, lo que confirma la necesidad de fortalecer estas
reas en la gran mayora de los pases
de la Regin.
Si bien la FESP 5 (polticas y gestin
de salud) presenta un grado de desempeo intermedio, es importante
sealar que existe una correlacin alta
entre sta y el desempeo de la gran
mayora de las funciones, especialmente con la de promocin de la
salud (FESP 3) y la de fortalecimiento
de la capacidad de reglamentacin y
fiscalizacin (FESP 6), lo que pone de
manifiesto la importancia de concentrar esfuerzos para mejorar las reas
fundamentales de esta funcin para la
Regin.
Un aspecto de la salud pblica que
constituye una funcin primordial de
la autoridad sanitaria es el relativo a
asegurar el acceso a los servicios de
salud necesarios (FESP 7), especialmente a los grupos de poblacin ms
necesitados. Su elevada correlacin
con el desempeo de otras funciones
consideradas emergentes (promocin de la salud, participacin en la
salud, garanta de calidad de los servicios) permite concluir que, en el panorama actual, reforzar estas nuevas
funciones de salud pblica tiene un
papel fundamental en la garanta de
acceso a la salud.
De la evaluacin surgen como reas
prioritarias la necesidad de impulsar,
en el marco del desarrollo de polticas

sanitarias, la definicin de objetivos
sanitarios nacionales, en conjunto
con los actores pertinentes, para el
mejoramiento de la salud, incluidos
el sector privado y la seguridad social,
as como asegurar la compatibilidad
de estos objetivos con las decisiones
en materia de estructuracin del sistema de salud. Resulta especialmente
importante destacar que una de las
mayores debilidades es la falta de definicin de indicadores que permitan
evaluar el cumplimiento de los objetivos nacionales a lo largo del tiempo.
vos desafos epidemiolgicos: salud

mental, factores de riesgo de enfermedades crnicas, salud ocupacional y
medio ambiente. Si bien existe preocupacin por el acceso a los servicios
de salud, no se dispone de mecanismos que permitan identificar los obstculos al acceso y, sobre todo los problemas de iniquidad en el acceso. La
ausencia de coordinacin intersectorial entre los subsectores pblicos y
privados, as como el escaso avance en
el desarrollo total de la estrategia de
atencin primaria de salud, son reas
que la Regin debe fortalecer.
Los esfuerzos dirigidos a la recopilacin y divulgacin de datos que permitan tomar decisiones requieren
avanzar y pasar de un enfoque centrado en la produccin y utilizacin
de servicios sanitarios, por lo general
slo del sector pblico, a una visin
de conjunto de los sistemas de salud,
desarrollando especialmente el rea
de gestin tecnolgica y evaluacin de
tecnologas de la salud16 para proporcionar datos en relacin con la seguridad, el riesgo, la eficacia, la eficiencia,
las repercusiones econmicas y de calidad ligadas a su uso, que orienten las
decisiones (del personal sanitario, pacientes, instancias de financiacin,
aseguradores, planificadores, administradores de servicios y rganos de decisin poltica, entre otros).
Al revisar transversalmente el desempeo de todas las funciones, se detectan algunas reas fundamentales comunes que afectan a un conjunto de
funciones esenciales de la salud pblica y que deberan establecerse como
prioridades para el fortalecimiento del
desempeo de las autoridades nacioanales en la mayora de los pases. Las
reas fundamentales comunes que es
preciso fortalecer son las siguientes:
En lo relativo al control y prevencin

de enfermedades, las principales falencias se encuentran en la adaptacin
de los sistemas de vigilancia a los nue16 En el sentido ms amplio de tecnologas de
la salud, no slo el equipamiento y los frmacos, sino tambin los procesos de atencin, la
prctica clnica, etc., tal como han sido definidas por OPS/OMS.
235
Evaluacin y seguimiento: en general los pases no realizan de

forma peridica y sistemtica acciones destinadas a la evaluacin
y seguimiento de las iniciativas
planificadas y ejecutadas, debilidad
que impide el mejoramiento de las
estrategias diseadas en funcin de
los logros alcanzados.
Incentivos al desempeo: en todos
los mbitos de desempeo de las
FESP en los que se mide la existencia de incentivos, sta aparece como
un rea crtica en todos los pases de
la Regin. Constituye una debilidad importante por cuanto impide
estimular y premiar el buen desempeo y convertirlo en una seal de
refuerzo para mejorar el quehacer

Gestin de la informacin: para
incrementar el desempeo de varias de las funciones esenciales de la
salud pblica, es necesario mejorar
las condiciones en las cuales se lleva
a cabo la recopilacin, anlisis y divulgacin de la informacin, especialmente en lo referente al control
de calidad de los datos con los cuales se elaboran los indicadores en
materia de salud pblica y que, en
definitiva, orientan a los rganos
de decisin con respecto a las prioridades sanitarias.
Hay algunas caractersticas generales
de los pases, tales como una escasa
poblacin rural, mayor escolarizacin
y ms gasto total en salud, que, en general, se asocian a un mejor desempeo de las FESP.
Si bien los indicadores del dao en
salud dependen de un conjunto amplio de factores sanitarios y de calidad
de vida, los pases con mejor desempeo de las funciones ligadas a garanta de acceso y calidad de los servicios
de salud, tienen mejores indicadores
de mortalidad infantil, materna y por
enfermedades infecciosas.
Aun cuando las restricciones financieras, producto de las crisis econmicas
sufridas por los pases de la Regin en
las ltimas dcadas, han puesto de
manifiesto las serias limitaciones de
las instituciones de salud para la gestin de sus recursos, resulta interesante observar que los esfuerzos de los
Estados de los pases que registran una
mayor iniquidad en la distribucin
del ingreso (y por ende mayor po-
breza), presentan un relativo mejor

desempeo de las FESP. Esta conclusin permite suponer (o por lo menos
no descartar) que en aquellos pases
con una mayor poblacin de riesgo,
los Estados han hecho mayores esfuerzos en el campo de la salud pblica.
En general, el desempeo de las FESP
en los pases con sistemas pblicos integrados es mejor (o muy similar en el
caso de la FESP 2) que la de los otros
sistemas de salud, y el sistema mixto
reglamentado el que presenta un
nivel de desempeo de las funciones
de la salud pblica inferior (con excepcin de la FESP 11).
En este sentido, es necesario revisar
ms detenidamente cmo han afectado al desempeo de la salud pblica
las reformas a los sistemas de salud
puestas en marcha en la Regin y
orientadas a sistemas mixtos (pblicoprivados) reglamentados. Se sabe que
la separacin de funciones en materia
de salud, fortaleciendo a la autoridad
sanitaria y dndole un papel de reglamentacin y supervisin del buen desempeo de los dems actores del
sistema de salud (seguros y prestadores), ha sido un proceso difcil que
an est muy lejos de lograr un desempeo ptimo, lo que, en este caso,
tambin afecta el desempeo de la salud pblica.
Existe un conjunto de factores, coincidente con la evaluacin de los pases
de la Regin respecto de la estrategia
de salud para todos, que limitan un
mejor desempeo de la salud pblica
y entre los que se pueden mencionar:
La limitada institucionalidad existente para asegurar una adecuada
236
interaccin en materia de salud

entre el Estado, la sociedad civil y la
poblacin en general, que favorezca
el desarrollo de la salud pblica.
La excesiva centralizacin de las decisiones y los recursos disponibles
ha limitado considerablemente el
desarrollo de los niveles descentralizados subnacionales, impidiendo
la creacin de estrategias innovadoras y cercanas a la poblacin.
La debilidad de los mecanismos de
coordinacin intersectorial, que dificultan la integracin para definir,
establecer prioridades y ejecutar estrategias de accin enfocadas a los
grupos ms necesitados, impide la
sinergia de esfuerzos que demanda
la salud pblica.
El desarrollo insuficiente de mecanismos de vigilancia y evaluacin
del impacto de las polticas pblicas
y estructurales que afectan a la salud, da como resultado respuestas
ms bien reactivas de las autoridades sanitarias y no proactivas en materia de salud pblica para asegurar
un mayor bienestar de la poblacin.
3.2 Elementos distintivos

de las subregiones
Considerando que, en trminos generales, el perfil regional tambin es vlido
para las subregiones, se sealan resumidamente slo los elementos ms caractersticos de cada subregin.
La subregin del Cono Sur y Mxico,
en general, presenta un buen nivel de
desempeo para la mayora de las FESP,
con variaciones no muy pronunciadas.
En suma, todo esto entraa desafos

orientados a la inclusin de las reas de
salud pblica en los planes de reforma
sectorial.
Las reas de debilidad principales que

se deben mejorar son: el aumento del
poder de decisin de los ciudadanos en
materia de salud, la preocupacin por la
satisfaccin de la poblacin usuaria, el
seguimiento del acceso de la poblacin
a los servicios y el avance en la elaboracin de un programa nacional de investigacin en salud pblica, puesto que
se dispone de la capacidad institucional
para efectuarlo.
polticas sanitarias y la capacidad institucional en materia de reglamentacin.
A partir del diagnstico, surgen algunos

ejes prioritarios para el fortalecimiento
de la salud pblica:
El mejoramiento de la calidad de
los datos y estandarizacin de la
informacin de salud pblica esencial para la toma de decisiones
En el Caribe, destacan como debilidades

la capacidad de respuesta oportuna y eficaz frente a problemas de salud pblica
y las insuficiencias para apoyar a los niveles subnacionales en el desempeo de
las FESP. Ningn pas presenta avances
en el desarrollo de un programa nacional de investigacin. Por otra parte, es
destacable el perfil de la funcin de garanta de acceso a los servicios de salud
necesarios en los pases del Caribe por su
buen desempeo y, en especial, por la
capacidad de fomento para lograr que
las instituciones prestadoras aseguren el
acceso a la atencin sanitaria.
1) Para la definicin de las nuevas funciones de la autoridad sanitaria nacional y el fortalecimiento del papel
rector del Estado en materia de salud, se debera tener en cuenta, por
lo menos, lo siguiente:
La orientacin de los sistemas de

informacin para reducir las diferencias de equidad y para la igualdad de oportunidades de toda la
poblacin en materia de salud
La subregin de Centroamrica presenta un perfil muy similar al de toda

la Regin de las Amricas, destacando,
como un rea de logros, los esfuerzos
por estimular la participacin social en
salud y el empoderamiento de los ciudadanos de la salud pblica. En ninguno de los pases se reconocen avances
en la evaluacin de tecnologas sanitarias para orientar la toma de decisiones.
Por ltimo, los pases del rea Andina,
presentan un bajo nivel de desempeo
en todas las funciones, con excepcin de
las FESP 1, 2 y 11. Probablemente las
reas principales que deben fortalecerse
estn relacionadas con el desarrollo de
3.3 Fundamentos para

la elaboracin de un plan
de fortalecimiento
de la salud pblica
La definicin de objetivos nacionales de salud

La conduccin sectorial en funcin de la equidad de acceso a la
salud
El fortalecimiento de la capacidad
de reglamentacin del sistema
sanitario
La financiacin de las intervenciones de salud prioritarias para alcanzar los objetivos nacionales de
salud
La armonizacin de la prestacin
de servicios, con especial atencin
en las estrategias de mayor impacto en la salud individual y de la
poblacin
La modulacin del aseguramiento, con nfasis en la garanta
universal de los servicios sanitarios necesarios, tanto individual
como colectivamente.
237
2) Desarrollo de sistemas de informacin que contemple esfuerzos para:
El desarrollo de la capacidad de
anlisis de la informacin, con
especial atencin en la vigilancia
de la salud pblica, que integre la
vigilancia epidemiolgica y la evaluacin del desempeo de los servicios de salud
El fortalecimiento de reas crticas
en materia de informacin para
la gestin superior del sistema sanitario, como sistemas de cuentas
nacionales que suministren informacin con respecto al destino de
los recursos econmicos del sistema de salud.
3) Desarrollo de competencias institucionales para la gestin de polticas
de salud pblica con el fin de:
Fortalecer las decisiones basadas
en los datos y mejorar los sistemas
de control de gestin
Potenciar los mecanismos de rendicin de cuentas pblicas en materia de salud
Promover el desarrollo institucional de los ministerios de salud,

especialmente la definicin de papeles, estructura, funciones, capacidades humanas y materiales necesarias para el ejercicio de la
autoridad sanitaria
Aumentar las competencias para
el diseo y evaluacin de polticas
pblicas asegurando un mayor impacto en la salud de las poblaciones
Fortalecer la capacidad de liderazgo del ministerio de salud a
travs de estrategias tales como la
definicin de planes nacionales de
salud y el fomento de una reorientacin de las reformas sanitarias basada en los principios de
equidad, calidad, eficacia y sostenibilidad.
peo de las FESP y el desarrollo

de estrategias para la permanencia
del personal capacitado
El desarrollo de sistemas de incentivos orientados a mejorar el desempeo del personal de salud
pblica.
5) Reorientacin de los servicios de
salud hacia la atencin y manutencin de la salud que contemple:
El desarrollo de servicios sanitario
individuales y colectivos coherentes con los objetivos sanitarios
definidos
La creacin de incentivos reales a
la promocin y proteccin de la
salud de la poblacin, las familias
y los individuos
4) Formacin y desarrollo de recursos

humanos en el mbito de la salud
pblica que tenga en cuenta:
La asignacin prioritaria de recursos a la atencin primaria
La articulacin de alianzas con los

centros de capacitacin de recursos humanos para el fortalecimiento de la educacin continua
y los estudios superiores y de posgrado de salud pblica
Los estmulos necesarios para fortalecer el compromiso de los ciudadanos con su salud y con la
toma de decisiones sobre polticas
de salud de mbito especfico y
general.
La mejora de gestin de los recursos humanos mediante la promocin de la descentralizacin de

competencias, la capacidad de
fomento y articulacin poltica,
investigacin y produccin de
tecnologas, cooperacin tcnica,
liderazgo y solucin de conflictos
6) Garanta de calidad de servicios de

salud individuales y colectivos que
fortalezca el desarrollo de:
La definicin de los perfiles profesionales necesarios para el desem-
La evaluacin de tecnologas sanitarias y la gestin tecnolgica en

materia de salud
Las metodologas para el desarrollo de acciones de salud pblica
basadas en datos
238
La acreditacin de prestadores e
instituciones
Las estrategias para orientar los
servicios de salud hacia una mayor
satisfaccin de los usuarios.
7) La innovacin en salud pblica debe
incluir:
La creacin de programas nacionales de investigacin que respondan a las prioridades sanitarias del
pas
El fortalecimiento de la investigacin esencial
La promocin y desarrollo de polticas pblicas saludables basadas
en los objetivos sanitarios
En el mbito de la cooperacin internacional es posible avanzar en planteamientos que tiendan a:
Promover la cooperacin tcnica a
travs del intercambio de experiencias
exitosas de otros pases, de la Regin
y del mundo, que permitan establecer
redes para fortalecer la salud pblica.
Apoyar el proceso de reforma del sector sanitario fortaleciendo los programas de salud pblica.
Reforzar el liderazgo de las autoridades
sanitarias en todas las esferas de desarrollo que afectan a la salud, en especial las reas esenciales comunes de desempeo de las FESP en los pases de
la Regin, reseadas previamente.
12
Ejemplo de medicin subnacional:

1. La salud pblica
en los Estados Unidos
de Amrica
1.1 Funciones esenciales
de salud pblica
En 1988, el Instituto de Medicina defini las funciones de salud pblica en su
informe decisivo, The Future of Public
Health (1988). El Instituto identific
la evaluacin, la formulacin de polticas y la seguridad como funciones esenciales de salud pblica. Esas
funciones bsicas, aunque significativas
para los lderes de salud pblica en los
Estados Unidos, no encontraron eco en
los legisladores y el pblico en general.
La incapacidad para interpretar en su
totalidad las funciones esenciales y la reforma de la atencin de salud en los
aos noventa impuls a los lderes de
salud pblica a describir con ms precisin las funciones esenciales.
En 1994, la Directora General de Salud

de los Estados Unidos, Dra. Jocelyn Elders, y el Subsecretario de Salud, Dr.
Phillip Lee, copresidieron un Comit
Directivo de Funciones Esenciales. Este
Comit se integr para caracterizar el
papel de la salud pblica en los Estados
Unidos. El Comit Directivo y un grupo
de trabajo complementario se reunieron
para: 1) elaborar una taxonoma de las
funciones esenciales de salud pblica, y
2) crear mtodos para tratar las deficiencias identificadas en el informe de 1988
del Instituto de Medicina. La colaboracin del Comit Directivo de Funciones
Esenciales, su grupo de trabajo, los representantes de los organismos de servicios de salud pblica y las principales
organizaciones de salud pblica produjo
una declaracin de consenso que describa la misin, la visin, las actividades
y los servicios de la salud pblica en los
Estados Unidos. El documento de consenso se conoce comnmente como la
239
Declaracin sobre la Salud Pblica

en los Estados Unidos. Las funciones
de salud pblica descritas en ese documento se transforman en los resultados de salud mediante la ejecucin de
las diez funciones esenciales de salud
pblica.
En 2001, el 70% de los organismos de
salud pblica locales dieron cuenta del
suministro de vacunas para adultos y
nios, y de los siguientes servicios:
control de enfermedades transmisibles,
servicios perifricos comunitarios y educacin, epidemiologa y vigilancia, seguridad alimentaria, inspecciones de restaurantes y pruebas para la tuberculosis.
En general, los organismos de salud
pblica al nivel estatal y local previenen
las epidemias y la propagacin de enfermedades; protegen contra los riesgos
ambientales; previenen las lesiones; promueven y fomentan los comportamientos saludables; responden a los desastres
y ayudan a las comunidades a recuperarse; y aseguran la calidad y la accesibilidad de los servicios de salud.
1.2 Gestin de la
salud pblica
El Departamento de Salud y Servicios
Sociales es la principal instancia gubernamental responsable de la proteccin
de la salud de todos los ciudadanos estadounidenses. El Departamento y los
gobiernos estatales, locales y tribales, y
otros diversos organismos administran
los servicios de salud. Existen 11 divisiones operativas en el Departamento,
incluidos los Institutos Nacionales de
Salud, la Administracin de Alimentos
y Medicamentos, los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades
(CDC), el Servicio de Salud para Poblaciones Indgenas, la Administracin de
Recursos y Servicios de Salud, la Direccin de Servicios para Abuso de Sustancias y de Salud Mental, el Organismo de
Investigacin y Calidad de la Asistencia
Sanitaria, los Centros para Servicios de
Medicare y Medicaid (anteriormente, la
Administracin de Financiamiento de
la Atencin de Salud), la Administracin para los Nios y Familias, y la Direccin de Asuntos de los Ancianos.
Los Centros de Control y Prevencin de
Enfermedades (CDC), en colaboracin
con los estados, proporcionan un sistema de vigilancia sanitaria para estar
alerta y prevenir los brotes de enfermedades, ponen en prctica estrategias
para la prevencin de enfermedades y
mantienen las estadsticas nacionales.
Adems, los CDC se ocupan de la prevencin de la transmisin internacional
de enfermedades, los servicios de vacunacin nacionales, la seguridad en el
lugar de trabajo y la prevencin de enfermedades ambientales.
El sistema de atencin de salud de los

Estados Unidos tiene caractersticas
nicas que lo distinguen de los del
resto del mundo. La atencin de salud
en los Estados Unidos no se ofrece a
travs de una red de componentes interrelacionados concebidos para colaborar coherentemente, como sera previsible encontrar en un sistema genuino.
Por el contrario, se trata de un caleidoscopio de mecanismos de financiamiento, de seguros, de prestaciones y
de pago que permanecen sin normalizarse y con una coordinacin laxa.
Dado que los sistemas de salud pblicos y privados no se integran lgicamente, es esencial contar con un marco
nacional para la evaluacin que asegure
la prestacin de servicios equitativos.
Las Normas Nacionales de Desempeo
de Salud Pblica proporcionan un
marco de evaluacin lgica para mejorar
la colaboracin e integracin de servicios entre las organizaciones de atencin de salud.
1.3 Sistemas de salud pblica

En 2001, una base de datos de la Asociacin Nacional de Funcionarios de
Salud de Ciudades y Condados (NACCHO) constaba de 2,912 entradas para
los organismos de salud pblica locales.
Segn la NACCHO, un organismo de
salud pblica local es una unidad administrativa o de servicio del gobierno
local o estatal abocada a temas de salud
y con algn grado de responsabilidad
sobre la salud de una jurisdiccin ms
pequea que un estado. La relacin de
un organismo pblico local con el organismo de salud pblica a nivel estatal
vara de un estado a otro. En general, los
sistemas de salud pblica estatales se organizan en un marco centralizado, descentralizado, compartido o mixto segn
se expone a continuacin:
240
Centralizado (15 estados). Los organismos de salud pblica locales son

operados por el estado o el estado
presta servicios de salud locales directamente, sin organismos de salud
locales.
Descentralizado (2 estados). Los organismos de salud locales son administrados por los gobiernos locales.
Compartido (2 estados). El estado
ejerce algn control sobre los organismos de salud locales. Esto podra
incluir el nombramiento de un funcionario de salud o requerir la presentacin anual de un presupuesto o
plan de mejoramiento de la salud.
Mixto (9 estados). Combina ambos
marcos: centralizado y descentralizado. El estado acta como el organismo de salud local si no existe ninguno. Este tipo de marco mixto se
halla comnmente all donde un gobierno local decide no constituir un
organismo de salud local y el estado
debe prestar servicios.
Al nivel local, las jurisdicciones de salud
pblica se establecen de conformidad
con las unidades gubernamentales. Las
jurisdicciones locales pueden corresponder a condados, ciudades, pueblos,
municipios, distritos especiales o cualquier combinacin de estas categoras.
La existencia de mltiples marcos operativos, estatales y locales hace ms
compleja la tarea de evaluar los sistemas
de salud pblica.
El Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica (NPHPSP)
fue creado en 1997 para establecer su excelencia en la prctica. Los organismos
de salud pblica estatales y locales no se
evalan independientemente en el Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica; ms bien, la eficacia del sistema de salud pblica se
evala para determinar si las funciones
esenciales de salud pblica se prestan
adecuadamente. Un sistema de salud
pblica es una red compleja de personas,
sistemas y organizaciones que trabajan en
los niveles nacional, estatal y local. El sistema de salud pblica se diferencia de
otras partes del sistema de atencin de
salud en dos aspectos clave: su acento
fundamental en prevenir las enfermedades y la discapacidad, y su nfasis en la
salud de todas las poblaciones. Se debe
considerar que los sistemas de salud pblica locales son subunidades de los sistemas de salud del estado y, en consecuencia, los sistemas de salud pblica del
estado son las subunidades del sistema de
salud nacional. Conjuntamente, los sistemas de salud nacionales, estatales y locales aseguran la prestacin de los servicios
esenciales de salud pblica y las condiciones de vida conducentes para cuidar la
salud.
El objetivo general del NPHPSP es mejorar la prctica de la salud pblica proporcionando liderazgo en la investigacin, el desarrollo y la ejecucin de
normas de desempeo ptimas sobre
una base cientfica, y cientficas. Los objetivos especficos del NPHPSP son: 1)
mejorar la calidad y el desempeo de los
sistemas de salud pblica, 2) aumentar
la responsabilizacin, y 3) desarrollar
adicionalmente la base cientfica para
la prctica de la salud pblica. Esas metas se alcanzan, en parte, por medio de
encuestas sistemticas a nivel nacional
sobre los sistemas de salud pblica y
abordando las brechas en la prestacin
de servicios. La Oficina del Programa
de Prctica de Salud Pblica de los
CDC gestiona el NPHPSP en colaboracin con organizaciones de salud pblica nacionales.
Los asociados del Programa Nacional de

Normas de Desempeo en Salud Pblica son: la Asociacin Estadounidense
de Salud Pblica, la Asociacin de Funcionarios de Salud de Estados y Territorios, la Asociacin Nacional de Funcionarios de Salud de Condados y
Ciudades, la Asociacin Nacional de
Juntas Locales de Salud, la Fundacin
de Salud Pblica y los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades. Los
asociados acadmicos que representan a
la Asociacin de Escuelas de Salud Pblica tambin efectuaron considerables
contribuciones. En junio de 1999, los
CDC y las organizaciones de salud pblica nacionales presentaron al pblico
el primer conjunto de borradores sobre
las normas de desempeo.
El sistema de salud pblica incluye entidades pblicas, privadas y voluntarias,

as como personas y asociaciones informales que contribuyen a la prestacin
de servicios esenciales de salud pblica.
La medicin del desempeo de los sistemas de salud pblica sigue los principios establecidos para el Programa Nacional de Normas de Desempeo en
Salud Pblica con miras a facilitar la recopilacin de datos comparables de los
distintos sistemas de salud pblica, a
nivel local estatal y local. Los principios
orientadores del Programa Nacional de
Normas de Desempeo en Salud Pblica son:
2. Evaluacin de
la salud pblica
2.1 Marco terico
Las normas de desempeo incluyen

medidas de proceso y de resultado.
241
El mejoramiento del sistema de salud pblica es la meta principal y,

como tal, una propuesta de normas
mnimas es inaceptable. Las normas
mnimas crean potencialmente un
techo para el desempeo con pocos
incentivos para avanzar ms all de
este umbral.
Las normas de salud pblica se aplican a todas las comunidades.
Las normas de desempeo deben
usarse no slo para medir la capacidad de salud pblica sino tambin
como una herramienta para lograr el
consenso sobre el papel y la funcin
de la salud pblica.
Las normas de desempeo reflejan
las funciones de los organismos de
salud pblica como esenciales, pero
inadecuadas para tratar las necesidades integrales de salud pblica. El
sintagma sistema local de salud pblica es un trmino que describe la
constelacin de organizaciones e individuos que ayudan a alcanzar las
metas de salud pblica dentro de las
comunidades. Un concepto similar se
emplea para describir el sistema estatal de salud pblica donde la distincin primaria radica en el sitio exacto
de la accin. La meta no es reducir
al mnimo la funcin de las organizaciones de salud pblica del gobierno
oficial, sino ms bien promover la inclusin de otras organizaciones que
contribuyen a la prctica de salud
pblica.
2.2 Metodologa de evaluacin

Las encuestas sobre Normas de Desempeo de Salud Pblica Nacionales son
autoevaluaciones voluntarias de los sistemas de salud pblica estatales y loca-
les, y de las juntas de salud locales. La

recopilacin de datos se realiz durante
la fase inicial del NPHPSP mediante
encuestas impresas. Una vez perfeccionados el contenido y el formato, en
abril de 1999 se realiz una encuesta del
sistema de salud pblica local a travs
de la web. Cuando los entrevistados contactaron a los CDC para llenar una encuesta del NPHPSP, se les asign un
nmero de identificacin de usuario
para permitir el acceso a los instrumentos facilitados en la web.
El Programa Nacional de Normas de
Desempeo en Salud Pblica es un foro
destinado a los organismos de salud
pblica para que acten como catalizadores y facilitadores con miras al mejoramiento de la salud pblica. Los organismos estatales y locales asumen un
papel primordial en la organizacin de
la recopilacin de datos. Dentro del departamento de salud estatal se designa a
un enlace para facilitar el proceso de recopilacin de datos. Los CDC y las organizaciones de salud pblica nacionales se coordinan con los enlaces estatales
para organizar las conferencias regionales de orientacin y desarrollar un cronograma para la recopilacin, anlisis y
notificacin de datos.
Los datos de la encuesta se recopilan en
los niveles estatal y local. Los organismos de salud pblica del nivel local
se clasifican en las categoras siguientes:
de condado, de ciudad, de ciudad-condado, municipal o de multicondado/
distrital/regional. El tipo ms comn de
organismo pblico local es el que se encuentra en el nivel de condado. As se
han realizado encuestas especficas a los
sistemas de salud pblica estatales, as
como a las juntas de salud local. En condiciones ideales, los representantes del
sistema de salud pblica estatal o local se
renen para llenar las encuestas del

NPHPSP.
Durante el proceso de recopilacin de
datos, los CDC y la Oficina del Programa de Prctica de Salud Pblica proporcionan asistencia tcnica para responder a las preguntas sobre las
encuestas y resolver los problemas que
surgen con la entrada y presentacin de
datos. Las encuestas del NPHPSP basadas en la web no pueden someterse a
anlisis a menos que se responda cada
pregunta. La informacin se registra en
la base de datos de los CDC hasta que
se completen los datos de cada una de
las diez funciones esenciales. La incorporacin de datos en la web es el mtodo que ha sido diseado; sin embargo, las encuestas impresas estn
disponibles si la tecnologa no permite
la presentacin electrnica de datos.
El anlisis de datos genera tanto puntuaciones cuantitativas para cada Funcin Esencial de Salud Pblica (FESP),
como los indicadores y las medidas
pertinentes que se debern asignar. La
obtencin de datos, su anlisis y la produccin de informes se realizan utilizando programas informticos de anlisis estadstico. Los informes resumidos
incluyen puntuaciones cuantitativas y
un anlisis descriptivo de los puntos
fuertes, los puntos dbiles, las oportunidades y las amenazas. Las puntuaciones numricas se calculan para proporcionar un mecanismo que permita
comparar los sistemas de salud pblica
similares a travs de la nacin. Las puntuaciones menores de 0,80 indican las
posibilidades de mejoramiento o reduccin de las brechas en la prestacin de
servicios. A los entrevistados se les remiten informes impresos que ilustran
los datos en histogramas, cuadros y resmenes narrativos.
242
El Programa Nacional de Normas de

Desempeo en Salud Pblica es una actividad en curso que seguir evolucionando con el transcurso del tiempo. En
ltimo trmino, el anlisis y la notificacin de datos se automatizarn plenamente. El personal de los CDC y el de
las organizaciones de salud pblica nacionales efectan visitas al sitio al trmino de cada recopilacin de datos para
revisar los resultados y responder a las
preguntas. Con la ejecucin total del
NPHPSP en 2002, las visitas se efectuarn segn permitan los recursos federales. Los resultados de las encuestas de
Normas de Desempeo de Salud Pblica Nacionales definen el estado de la
salud pblica en los Estados Unidos.
2.3 Instrumentos
de evaluacin
Los CDC y las organizaciones de salud
pblica nacionales crearon tres instrumentos de evaluacin complementarios
para el NPHPSP:
1. El instrumento local de evaluacin
del desempeo del sistema de salud
pblica (instrumento local)
2. El instrumento estatal de evaluacin
del desempeo del sistema de salud
pblica (instrumento estatal)
3. El instrumento local de evaluacin
del desempeo de la gobernanza de
salud pblica (instrumento de gobernanza)
Los instrumentos de evaluacin estn
diseados para que los sistemas de salud
pblica realicen autoanlisis voluntarios, es as como, los sistemas de salud
pblica del Estado administran el ins-
trumento estatal para obtener un anlisis de los puntos fuertes, los puntos dbiles, las oportunidades y las amenazas.
Del mismo modo, el instrumento local
est diseado para la evaluacin local de
los sistemas de salud pblica. En ambos
casos, el Estado o el organismo de salud
pblica local convoca a otros miembros
del sistema de salud pblica para realizar en forma conjunta una evaluacin
integral. Hay que tomar en cuenta que
los rganos directivos de salud pblica,
como las juntas locales de salud, conforman a los sistemas locales de salud pblica. Otra encuesta, el instrumento de
gobernanza, ha sido diseado especficamente para evaluar la efectividad de
organizacin de los cuerpos directivos
de salud pblica.
Cada instrumento de evaluacin se divide en diez secciones, cada una de las
cuales se corresponde con una Funcin
Esencial de Salud Pblica. El cuadro 1
presenta un esquema del formato de la
encuesta. Los ttulos de las FESP estn
seguidos de una breve descripcin de su
alcance. En el nivel siguiente, un mximo de cuatro indicadores describe los
Cuadro 1 Esquema
de la encuesta del
Programa Nacional de
Normas de Desempeo en
Salud Pblica
Nivel I:
Nivel II:
Nivel III:
Nivel IV:
Nivel V:
Nivel VI:
Nivel VII:
Funcin esencial de salud

pblica (FESP)
Indicador
Norma de desempeo
modelo
Pregunta troncal (medida)
Submedida de primer
escaln
Submedida de segundo
escaln
Submedida de tercer escaln
atributos de cada funcin esencial.

Cada indicador posee una norma modelo de desempeo correspondiente.
Las normas de desempeo representan el
dictamen pericial en cuanto a las acciones y las capacidades que son necesarias
cumplir para optimizar la eficacia del sistema de salud pblica. Cada norma modelo est seguida de una serie de preguntas que sirven de medidas de desempeo.
En el cuadro 2 se muestra un ejemplo de
una funcin esencial con un indicador,
norma modelo y medidas.
2.4 Recopilacin de datos

En el Programa de Desempeo de Salud
Pblica Nacional existen tres estrategias
para la recopilacin de datos:
Recopilacin de datos nacional: Los
CDC pueden recopilar sistemticamente los datos para evaluar y vigilar
el desarrollo de la infraestructura de
salud pblica en toda la nacin. En
este caso, la participacin es prescrita
por los protocolos de investigacin.
Movilizacin para la accin mediante
la planificacin y asociacin (MAPP):
El MAPP es una herramienta de planificacin estratgica principalmente
creada mediante un convenio cooperativo entre la Asociacin Nacional
de la Ciudad y los Funcionarios de
Salud del Condado y los CDC. El
instrumento local es una de cuatro
evaluaciones en el proceso de planificacin estratgica de MAPP para las
comunidades.
Autoevaluacin de sistemas de salud
pblica: Los sistemas de salud pblica
y las juntas de salud locales pueden
recopilar voluntariamente los datos
mediante las encuestas desarrolladas
243
por el Programa Nacional de Normas

de Desempeo en Salud Pblica.
Para iniciar el proceso de recopilacin
de datos, el oficial de salud estatal designa a un enlace estatal. El enlace y los
CDC estatales organizan una reunin
regional de un da para los miembros de
los sistemas de salud pblica estatales y
locales. Las reuniones regionales se planifican de modo que la participacin se
efecte con arreglo a las regiones del
Departamento de Salud y Servicios Sociales (vase figura 1). Los asistentes a la
reunin se orientan de acuerdo con los
conceptos fundamentales del NPHPSP,
como el marco del sistema de salud
pblica y el proceso de recoleccin de
datos. Despus de la reunin regional,
el enlace y los CDC estatales establecen
un cronograma para el acopio y anlisis
de datos. Los CDC proporcionan asistencia tcnica para facilitar la realizacin de las encuestas durante la fase emprica del proceso.
Para obtener datos fidedignos que representan el estado de los sistemas de salud
pblica, los organismos estatales y locales convocan al personal y a los representantes de otras organizaciones de
salud pblica. En este foro, los representantes del sistema de salud pblica desarrollan respuestas consensuadas a las
preguntas de la encuesta. La realizacin
de encuestas en el estado o el nivel local
puede requerir varias reuniones. El
tiempo dedicado a la recopilacin de
datos depende de los sistemas de salud
pblica, pues stos varan a travs de la
nacin. En general, el instrumento local
requiere 24 horas para la orientacin, las
reuniones de consenso, la recopilacin
de datos y la presentacin. Completar
los instrumentos del estado requiere 15
horas, mientras que el instrumento de
gobernanza requiere 6 horas. La entrada
Cuadro 2
Ejemplo ilustrativo de funcin esencial de salud

pblica con un indicador, norma modelo y medidas
des de mejoramiento de los sistemas de

salud pblica.
2.5 Ensayo sobre el terreno

Para el sistema de salud pblica local (SSPL) esta funin incluye:
Una gama continua de soluciones innovadoras a los problemas de salud que varan
desde los esfuerzos prcticos basados en la experiencia de campo para fomentar el
cambio en la prctica de la salud pblica, hasta los esfuerzos ms acadmicos para
promover nuevas direcciones en la investigacin cientfica.
Los enlaces con instituciones de enseanza superior e investigacin.
La capacidad de efectuar anlisis de polticas sanitarias y epidemiolgicas oportunos
y realizar investigaciones sobre los sistemas de salud.
Indicador 10.1: Fomento de la innovacin
Norma modelo para los sistemas de salud pblica locales:
Las organizaciones comprendidas en el sistema de salud pblica local fomentan la innovacin para fortalecer la prctica de la salud pblica. La innovacin incluye esfuerzos
prcticos basados en la experiencia de campo para fomentar el cambio en la prctica de
la salud pblica as como los esfuerzos acadmicos para promover nuevas orientaciones en la investigacin cientfica.
Para ello, las organizaciones comprendidas en el SSPL deben:
Permitirle al personal identificar las soluciones nuevas para los problemas de salud
en la comunidad proporcionndole el tiempo y los recursos necesarios para dirigir las
pruebas piloto o realizar los experimentos para determinar la factibilidad de ejecutar
nuevas ideas.
Proponer a las organizaciones de investigacin uno o ms temas de salud pblica
para su inclusin en su temario de investigaciones.
Investigar y vigilar mejor la informacin sobre la prctica de otros organismos y
organizaciones del nivel local, estatal y nacional.
Promover la participacin comunitaria en el desarrollo y realizacin de investigaciones (por ejemplo, identificando prioridades de investigacin, diseando estudios y
preparando comunicaciones relacionadas para el pblico en general).
Srvase responder a las siguientes preguntas relacionadas con el Indicador 10.1:
Medidas ilustrativas
10.1.1
Alientan las organizaciones del SSPL al personal para que desarrolle soluciones nuevas a los problemas de salud en la comunidad?
En ese caso,
10.1.1.1
Proporcionan las organizaciones del SSPL tiempo o recursos al personal para guiar las pruebas piloto o realizar los experimentos para
determinar las soluciones nuevas?
10.1.1.2
Han identificado las organizaciones del SSPL obstculos para ejecutar las soluciones innovadoras a los problemas de salud dentro de la
comunidad?
10.1.1.3
Llevan a la prctica las organizaciones del SSPL las innovaciones

que se consideran con grandes probabilidades de conducir a una
mejor prctica de la salud pblica?
y puntuacin de los datos a travs de la

web facilitan el anlisis de los datos y la
divulgacin de los resultados. Una vez
recopilada la informacin, se asigna una
puntuacin de desempeo cuantitativo
para el desempeo general y se calculan

tambin las puntuaciones para cada subdivisin del instrumento. En los informes resumen se facilitan observaciones
cualitativas para destacar las posibilida-
244
El primer borrador del instrumento

local se present a la comunidad de
salud pblica en junio de 1999. Desde
entonces, principalmente como resultado de los estudios de validez y los ensayos sobre el terreno, se revisaron sustancialmente los instrumentos estatales,
locales y de gobernanza. El instrumento
local ha experimentado la puesta a
prueba ms rigurosa. La figura 2 ilustra
locales que han participado en el Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica. Los datos de
esos sistemas de salud pblica estatales y
locales no son fcilmente comparables
ya que, con el transcurso del tiempo, se
emplearon versiones mltiples de los
instrumentos y los sistemas de salud pblica difieren por tipos de jurisdiccin,
rganos directivos, poblacin servida,
composicin de la fuerza de trabajo, y
niveles y origen de los fondos.
Hawai, Minnesota y Misisip completaron el instrumento estatal como parte
del ensayo sobre el terreno de 2000 del
Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica. Posteriormente, el Servicio de Salud para Poblaciones Indgenas en Nuevo Mxico
tambin complet el instrumento estatal
para evaluar la prestacin de servicios de
salud pblica. En Nueva York, Minnesota, Misisip, Hawai y San Diego (California), los organismos locales participaron en el ensayo sobre el terreno del
instrumento local utilizando la versin
5b. En Massachusetts se ensay el instrumento de gobernanza.
Los ensayos sobre el terreno se concibieron para evaluar la idoneidad de la pre-
Figura 1
Mapa regional del Departamento de Salud y Servicios Sociales
I
BOSTON
SEATTLE
II
NEW YORK
V
VIII
PHILA.
CHICAGO
IX
III
VII
D.C.
DENVER
KANSAS CITY
SAN
FRANCISCO
ATLANTA
IV
VI
paracin efectuada para la recopilacin

de datos, la eficiencia de su proceso de
recopilacin, el formato de la encuesta y
la validez de su contenido. De especial
inters para los CDC y los asociados nacionales de salud pblica fue la factibilidad de convocar a los representantes de
locales para colaborar y completar los
instrumentos de la encuesta. El objetivo
del anlisis de datos era elaborar la metodologa para vigilar y promover el mejoramiento de los sistemas de salud pblica a lo largo del tiempo. Fue as como
se formularon preguntas de evaluacin
para valorar la utilidad de los resultados
generados por los instrumentos de encuesta del NPHPSP, como consecuencia de la experiencia del ensayo sobre el
DALLAS
terreno se efectuaron una serie de recomendaciones para mejorar este proceso.

Diversos organismos de salud pblica
estatales y locales se autodesignaron para
evaluar la utilidad de las normas de desempeo preliminares. Cabe sealar que
en la fase de ensayo previo del desarrollo
de encuestas, los funcionarios de salud
que representaban a los organismos estatales y locales llenaron las encuestas e
hicieron recomendaciones para mejorarlas, as como para perfeccionar el proceso de recopilacin de datos. Para
evaluar la validez de las respuestas, la
Universidad de Kentucky despleg un
equipo de investigadores que realiz un
estudio retrospectivo de los indicadores
de desempeo seleccionados. Los inves-
245
tigadores llegaron a la conclusin de que

existen pruebas que apoyan los datos generados por la autoevaluacin usando el
instrumento local.
2.6 Limitaciones de los datos

La metodologa ms frecuentemente
empleada para la recopilacin de datos en la investigacin son los cuestionarios autoadministrados. En el Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica la recopilacin
de datos se realiza mediante encuestas
autoadministradas.
Aunque se emplea de manera amplia,
este enfoque de acopio de datos implica
ventajas y desventajas. As es como la
Figura 2
Participacin de los sistemas de salud pblica estatales y locales en el Programa

Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica
Legend
Instrumento Estatal y Local Completado.
Instrumento Estatal Completado
Instrumento Estatal y Local en Desarrollo
Instrumento Local completado
Instrumento Local Completado por Movilizacin para la Accin y por Asociacin y planificacin
eficacia en funcin de los costos y la administracin simplificada son los beneficios obvios. Todo esto deriva del uso
de encuestas a travs de la web en el
Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica ampla la capacidad de los CDC y sus organizaciones asociadas para producir una base de
datos nacional que permite describir la
capacidad y las limitaciones de los sistemas de salud pblica existentes.
La desventaja de la evaluacin voluntaria es que, en conjunto, los entrevistados autodesignados pueden formar
muestras de conveniencia no representativas de la nacin. El marco del ensayo
sobre el terreno de la encuesta se limit
a una muestra de conveniencia de los
estados participantes en el ensayo. Esa
muestra quiz no sea representativa de
la nacin; por consiguiente, los resultados no pueden generalizarse.
Las tasas de respuesta son tambin menos

predecibles con las encuestas autoadministradas. La experiencia del ensayo sobre
el terreno de la encuesta del Programa
Nacional de Normas de Desempeo en
Salud Pblica puso de manifiesto que la
tasa de alfabetismo, los obstculos idiomticos y el enunciado de las preguntas
influyeron en los resultados. Las posibles
respuestas a la pregunta del nivel de
desempeo se limitan a: Alto, Medio
alto, Medio bajo o Bajo. Las respuestas limitadas a esas cuatro opciones
sin comentarios aclaratorios o datos
cuantitativos para apoyarlas introducen
un elevado grado de parcialidad.
Todos los resultados de la encuesta estn
sujetos a errores no atribuibles al muestreo, aleatorios y no aleatorios. Los errores aleatorios no atribuibles al muestreo
son producto de las diversas interpretaciones a las preguntas de la encuesta.
246
Tambin se introduce cierta aleatoriedad cuando los entrevistados calculan la

capacidad sobre la base de la experiencia
con el programa, la documentacin actual y la pericia colectiva de los representantes del sistema de salud pblica.
Los errores de muestreo no aleatorios
tambin pueden surgir de las preguntas
de difcil interpretacin, la falta de respuesta, las respuestas parciales o la informacin incorrecta. Los instrumentos
de encuesta en el Programa Nacional de
Normas de Desempeo en Salud Pblica se completan en el lugar y se remiten electrnicamente.
Los datos de la encuesta no se procesan
a menos que se hayan respondido todas
las preguntas. Esta medida de calidad limita los errores de muestreo no aleatorios. La tolerancia de respuestas parciales, por el contrario, contribuye a errores
que no son de muestreo.
Grfica 1
Perfil del estado A respecto de las puntuaciones

de la FESP para los organismos del nivel local
Estado A: (n = 81)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
El error de medicin puede ser generado

por el formato de la encuesta (autoevaluacin) y la administracin no sistemtica de la encuesta en el nivel local. Algunos entrevistados en el ensayo sobre el
terreno informaron que haban completado los instrumentos sin la participacin de otros representantes del sistema
de salud pblica. El anlisis adicional de
fiabilidad y validez se justifica para asegurar que las puntuaciones de desempeo representen la capacidad real de los
sistemas de salud pblica para prestar las
funciones esenciales de salud pblica.
2.7 Revisin del formato

y los procedimientos
0.0
ESS1
ESS2 ESS3 ESS4
ESS5
ESS6
ESS7
ESS8 ESS9
ESS10
Servicios Esenciales de Salud Pblica (SESP)
Grfica 2
Perfil del estado B respecto de las puntuaciones

Estado B: (n = 8)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
ESS1
ESS2 ESS3 ESS4
ESS5
ESS6
ESS7
ESS8 ESS9
ESS10
Se analizaron los datos de la encuesta nominal mediante estadsticas descriptivas

y se calcularon las puntuaciones de tendencia central para cada funcin esen-
cial. Los datos presentados en las grficas

1, 2 y 3 se obtuvieron tabulando una
puntuacin promedio para los indicadores que apoyan cada funcin esencial.
247
La autoevaluacin del sistema de salud

pblica demostr ser un nuevo concepto para muchos organismos locales;
los entrevistados formularon sistemticamente observaciones indicando que la
informacin adicional sobre los componentes del sistema facilitara el proceso
de recopilacin de datos. Por otra parte,
tambin expresaron su inters en establecer otra seccin separada dentro de
los instrumentos que producira una
evaluacin del organismo adems del
anlisis del sistema. Por consiguiente,
los instrumentos actuales se concentran
en el sistema; sin embargo, cada indicador es seguido ahora por dos preguntas
de Likert para evaluar la percepcin de
los entrevistados acerca de las aportaciones del sistema de salud pblica y la
contribucin directa de los organismos
de salud pblica.
Los organismos de salud pblica convocaron a los representantes del sistema de
salud pblica para completar los instrumentos estatales y locales. En muchos
casos, los participantes informaron que
no contaban con tiempo suficiente para
obtener la colaboracin de asociados del
sistema. La retroalimentacin sobre las
Grfica 3
Perfil del estado C respecto de las puntuaciones

Estado C: (n = 42)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
ESS1
ESS2 ESS3 ESS4
ESS5
ESS6
ESS7
ESS8 ESS9
ESS10
formas de evaluacin indica claramente

que los entrevistados tambin necesitaban ms tiempo para las actividades
de orientacin. Como resultado de esos
hallazgos, el tiempo requerido para examinar, completar y presentar el instrumento local se calcul entre 8 y 24
horas. El tiempo fijado para completar
los instrumentos estatales y de gobernanza tambin se aument como resultado de la retroalimentacin coherente
de los participantes estatales y locales en
el ensayo sobre el terreno. Muchas de
estas observaciones son similares a las
recibidas durante la evaluacin del ejercicio en Amrica Latina y el Caribe.
La viabilidad de convocar a los representantes de los sistemas estatales y locales
de salud pblica para obtener su colaboracin y completar los instrumentos de
la encuesta, result un reto en casi todos
los casos. Se emplearon diversos mtodos para generar respuestas. Algunos organismos locales completaron todo el
instrumento, otros lo dividieron para
que fuera completado por las diversas

divisiones dentro del organismo, y otros
incorporaron unas pocas organizaciones
clave. Se requiere trabajar ms para ayudar a los organismos estatales y locales
en el anlisis de los interesados directos
y en el uso de tcnicas eficaces para involucrar a los asociados del sistema de
salud pblica. Los participantes opinaron que los instrumentos de evaluacin
requieren mucho tiempo y trabajo, pero
estuvieron de acuerdo en que los resultados del proceso seran beneficiosos
para la evaluacin y las actividades de
planificacin estratgica generales. La
mayora de los entrevistados concordaron en que los instrumentos deben ser
completados en colaboracin con otros
representantes del sistema de salud pblica, no de manera independiente de
otros organismos de salud pblica.
Los entrevistados en el ensayo sobre el
terreno estuvieron de acuerdo en que los
instrumentos de encuesta eran tiles,
pero recomendaron reducir en lo posi-
248
ble la naturaleza subjetiva de las preguntas. Tambin sealaron sistemticamente la necesidad de explicar la terminologa usada en los instrumentos de
evaluacin. Para mejorar su validez se
prepararon un glosario exhaustivo y una
seccin de referencias. Los instrumentos
estatales, locales y de gobernanza fueron
reorganizados despus del ensayo sobre
el terreno para reducir la subjetividad y
mejorar la validez nominal. Adems, las
normas modelo se simplificaron y se resumieron en afirmaciones de carcter relevante que tienen correspondencia con
preguntas troncales.
Se revisaron los informes para retener
la informacin en los datos proporcionando indicadores para mejorar el
desempeo.
Inicialmente, haba tres respuestas posibles para evaluar el nivel de desempeo
en las preguntas de la encuesta del
NPHPSP: Alto, Medio o Bajo. La
retroalimentacin de la evaluacin indic que la categora medio era demasiado amplia. Los entrevistados quedaron confundidos por esa categora
intermedia ofrecida como una alternativa de respuesta. Para aclarar las respuestas posibles, se revisaron los instrumentos de evaluacin con la finalidad
de incluir cuatro posibilidades de respuesta con cuartiles numricos asignados a cada categora, segn se muestra
en el cuadro siguiente:
Con respecto de la eficiencia del proceso de recopilacin de datos, los participantes en el ensayo sobre el terreno
que llenaron la encuesta instalada en la
web promovieron su uso continuo. Los
participantes se sintieron satisfechos
con la disponibilidad de asistencia tcnica a travs de una lnea telefnica de
consulta directa establecida para el
apoyo de los ensayos sobre el terreno.
Cuadro 3
Respuestas posibles en el instrumento

de evaluacin
Respuesta
Alto
Medio alto
Medio bajo
Bajo
Descripcin
Dentro del sistema de salud pblica local se cumple ms del 75%
de la actividad descrita en la pregunta.
Dentro del sistema de salud pblica local se cumple ms del 50%,
pero no ms del 75%, de la actividad descrita en la pregunta.
Dentro del sistema de salud pblica local se cumple ms del 25%,
pero no ms del 50 %, de la actividad descrita en la pregunta
Dentro del sistema de salud pblica local se cumple menos del 25%
de la actividad descrita en la pregunta.
3. Utilizacin de datos
3.1 Experiencias estatales
El estado de Texas se ha comprometido
activamente en el desarrollo del Programa Nacional de Normas de Desempeo en Salud Pblica. Para ello, ha utilizado las Normas de Desempeo de
Salud Pblica Nacionales como una
plantilla para esbozar las preguntas de la
encuesta que fueran pertinentes para sus
sistemas de salud pblica estatales y locales. Finalmente cre una versin propia especfica del instrumento local con
miras a mejorar los preparativos de los
organismos locales de salud pblica
para responder a las amenazas y las
emergencias de salud pblica. Adems,
en la septuagsima sexta legislatura del
estado de Texas se aprob el proyecto de
ley 1444, que incorpora las funciones
esenciales de salud pblica en el cdigo
de salud y seguridad del estado.
Los organismos estatales y locales que
participaron en el ensayo sobre el terreno se propusieron usar los resultados
para la planificacin estratgica, para la
solicitud de subvenciones con miras a
identificar las necesidades, para justificar
un mayor financiamiento para ampliar
la fuerza laboral, y para exponer la necesidad de fondos para desarrollar planes
de mejoramiento de la salud comunita-
ria. Los entrevistados que completaron

el instrumento local recomendaron firmemente compartir los resultados con
los oficiales designados, con las juntas
de salud locales y con otros organismos
dentro del sistema de salud pblica.
En Minnesota, teniendo en cuenta las
limitaciones de los datos, los resultados
de las Normas de Desempeo de Salud
Pblica Nacionales se compartieron con
el Departamento de Estado de Salud y
con los asociados de salud pblica locales para iniciar la discusin sobre las posibilidades de desarrollar la fuerza de
trabajo y mejorar la tecnologa y los mtodos de evaluacin. En Minnesota se
utilizaron las normas modelo para apoyar y mejorar el sistema estatal en la
prestacin de servicios de salud comunitarios. Las normas modelo proporcionaron un marco para la exposicin a
nivel estatal del mejoramiento de la
salud pblica y para fortalecer la asociacin entre los organismos estatales y locales. Los participantes en la evaluacin
de Minnesota apuntaron que los patrones seguidos en los datos tambin podran emplearse potencialmente para
identificar los puntos fuertes y las necesidades estatales y regionales en cuanto
a aumento de la capacidad. Se seal
que las puntuaciones de desempeo
fueron sistemticamente bajas en todo
el estado para las funciones esenciales 1,
249
8 y 9. El Comit Consultivo de los Servicios de Salud de la Comunidad del

Estado de Minnesota planific usar la
informacin sobre normas de desempeo para analizar ulteriormente las
estrategias de poltica para abordar las
brechas, centrarse en el desarrollo del
personal y la planificacin estratgica
directa.
El estado de Misisip us las normas de
desempeo para instruir a su rgano de
Revisin de la Expiracin de Programas
acerca de la salud pblica y su funcin.
Asimismo, emple los datos de la evaluacin para apoyar el desarrollo de un
proyecto sobre bonos para el aumento
de las emisiones de capital. El proyecto
de ley se present ante la legislatura del
Estado para mejorar los sistemas de informacin y los sistemas de laboratorio
de salud pblica. Los datos sobre normas de desempeo tambin se emplearon para desarrollar peticiones de subvenciones para estudiar el bioterrorismo
y la salud ambiental. El estado hall que
los datos sobre normas de desempeo
eran tiles para la planificacin estratgica a nivel estatal. Esos datos se emplean para familiarizar a los nuevos funcionarios de salud con las posibilidades
para el mejoramiento de la infraestructura de salud pblica.1
3.2 Anlisis de brechas

del nivel local
En el verano de 2000, en los CDC se
examinaron y resumieron los resultados
de la evaluacin y los formularios de
evaluacin de los entrevistados de varios
estados. Las grficas 1, 2 y 3 ilustran la
distribucin de las puntuaciones de desempeo del ensayo sobre el terreno
1 Kaye W. Bender, RN, PhD, FAAN, oficial
adjunto de salud del estado (comunicacin
personal).
Grfica 4
Distribucin de las puntuaciones del desempeo de

la FESP del estado A
1,0
0,9
0,77
0,8
0,64
0,7
0,6
0,5
0,4
0,60
0,44
0,39
0,37
0,35
0,28
0,3
0,24
0,22
0,2
0,1
0,0
SSE1
SSE2
SSE3
SSE4
SSE5
SSE6
SSE7
SSE8
SSE9
SSE10
SSE 1
Vigilancia del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad.
SSE 2
Diagnstico e investigacin de los problemas de salud y los riesgos para la salud en la comunidad.
SSE 3
Informar, educar y facultar a las personas acerca de los temas de salud.
SSE 4
Movilizar a las asociaciones de la comunidad para identificar y resolver los problemas de salud.
SSE 5
Elaborar las polticas y los planes que apoyan los esfuerzos de salud individual y comunitaria.
SSE 6
Hacer cumplir las leyes y los reglamentos que protegen la salud y garantizan la seguridad.
SSE 7
Vincular a las personas con los servicios de salud personales necesarios y asegurar la provisin de la
atencin de salud cuando no se dispone de ella de otro modo.
SSE 8
Asegurar una fuerza laboral de asistencia pblica e individual competente.
SSE 9
Evaluacin de la eficacia, la accesibilidad y la calidad de los servicios de salud personales y basados en

la poblacin.
SSE 10
Investigacin de nuevas apreciaciones y soluciones innovadoras a los problemas de salud.
para tres estados y 131 sistemas de salud

pblica locales.
Las puntuaciones generales variaron de
0.40 a 0.62 con el 1.00 como desempeo ptimo. Las grficas 1, 2 y 3 son
diagramas de cajas con el recorrido de
las puntuaciones posibles en el eje vertical y los factores de inters y las funciones esenciales de salud pblica en el eje
horizontal. Cada figura contiene diez
diagramas de cajas y cada uno representa una funcin esencial. El diagrama
de cajas identifica la mediana, un cuartil
inferior (el percentil 25) y un cuartil
superior, (el percentil 75o). Adems, se
calcul un recorrido intercuartil (la diferencia entre el cuartil superior e inferior,
IC) como se muestra a continuacin:
(I1) Cuartil inferior 1 = cuartil inferior
1.5 IC
(I2) Cuartil inferior 2 = cuartil inferior
3.0 IC
Grfica 5

la FESP del estado B
1,0
0,87
0,9
0,79
0,8
0,65
0,7
0,70
0,69
0,61
0,6
0,5
(S1) Cuartil superior 1 = cuartil superior 1.5 IC

(S2) Cuartil superior 2 = cuartil superior 3.0 IC
0,52
0,45
0,42
0,37
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
SSE1
SSE2
SSE3
SSE4
SSE5
SSE6
SSE7
SSE8
SSE9
SSE10
SSE 1
SSE 2
SSE 3
SSE 4
SSE 5
SSE 6
SSE 7
SSE 8
SSE 9

la poblacin.
SSE 10
250
En las grficas 1, 2 y 3 se traza una lnea

del cuartil inferior al punto ms pequeo que es mayor que I1. Del mismo
modo, la lnea del cuartil superior al
mximo se traz al punto ms grande,
ms pequeo que S1. Los puntos entre
I1 e I2 o S1 y S2 estn dibujados como
pequeos crculos. Los puntos menores
que I2 o mayores que S2 se dibujan
como crculos grandes.
Los resultados del ensayo sobre el terreno pusieron de manifiesto una gran
variacin entre los estados y en las categoras. El estado A representa un marco
Grfica 6

la FESP del estado C
1,0
0,9
0,8
0,72
0,67
0,7
0,61
0,6
0,5
0,61
0,51
0,59
0,54
0,51
0,42
0,36
0,4
0,3
En el cuadro 4 se proporcionan los perfiles estatales abreviados. Se ofrecen los

factores que repercuten sobre la salud
pblica, como la densidad de poblacin,
la distribucin demogrfica metropolitana/no metropolitana, el producto interno bruto, los gastos de atencin de
salud y el porcentaje de personas por debajo del umbral de pobreza, para caracterizar a cada estado.
0,2
0,1
0,0
SSE1
SSE2
SSE3
SSE4
SSE5
SSE6
SSE7
SSE8
SSE9
SSE10
SSE 1
SSE 2
SSE 3
SSE 4
SSE 5
SSE 6
SSE 7
SSE 8
SSE 9

la poblacin.
SSE 10
centralizado del sistema de salud pblica

local-estatal y el estado C se organiza en
un marco compartido. En el estado B, el
departamento de salud estatal sirve al
nivel local de una manera similar pero
no equivalente a un sistema centralizado. En las grficas 1, 2 y 3 se proporcionaron las puntuaciones promedio
por funcin esencial al nivel local para
131 sistemas de salud pblica locales.
Con la excepcin de la FESP 6 (estado
B), las puntuaciones del ensayo sobre el
Cuadro 4
Estado A
Estado B
Estado C
1
terreno para esos estados cayeron sistemticamente debajo de la norma de

0.80. Entre la puntuacin ms alta y
ms baja de la funcin esencial existe un
intervalo de 65 (0.22-estado A, FESP 9;
0.87-estado B, FESP 6). Las posibilidades para el mejoramiento son ms fcilmente evidentes en algunas reas; sin
embargo, esta gran variacin en las puntuaciones indica los riesgos potenciales
para la salud pblica en cada categora
de prestacin de servicios.
Sin calcular los coeficientes de correlacin, se puede observar una relacin evidente entre las puntuaciones del desempeo, la poblacin predominantemente
metropolitana, el producto interno
bruto y los gastos de atencin de salud.
La densidad de poblacin es casi constante, con 60,3 personas por milla cuadrada para el estado A y 61,8 para el
estado C. La puntuacin general del desempeo para el estado A (0.44) es apenas algo superior a la mitad de la norma
0.80. El estado A es principalmente no
metropolitano, con un producto interno
bruto unos gastos de atencin individual
inferiores, pero con tasas de pobreza
mayores que el estado C (vase cuadro
5). El estado C tiene una puntuacin
general del desempeo sustancialmente
mayor (0.60). Los gastos del estado C
para la atencin individual son dos veces
superiores a los del estado A. El estado C
tambin tiene un producto interno
bruto que duplica al del estado A y sus
tasas de pobreza son dos veces ms bajas.
Perfiles abreviados de los estados1

NPHPSP
Promedio
general
Densidad
de
poblacin
Metropolitana
%
No
metropolitana
%
Producto
bruto del
estado *
0,44
0,56
0,60
60,3
188,6
61,8
34,0
72,3
70,4
64,0
27,7
29,6
62,2
39,7
161,4
Gastos por
Poblacin debajo
asistencia del nivel de pobreza
individual**
%
8,882
4,658
20,313
16,1
10,9
7,2
Oficina del Censo de los Estados Unidos, Resumen Estadstico de 2001 de los Estados Unidos. * En miles de millones ** En millones
251
Cuadro 5
Estado A
Estado C
1
Comparacin de los perfiles estatales1

NPHPSP
Promedio
general
Densidad
de
poblacin
Metropolitana
%
No
metropolitana
%
Producto
bruto del
estado *
0,44
0,60
60,3
61,8
34,0
70,4
64,0
29,6
62,2
161,4
Gastos por
Poblacin debajo
asistencia del nivel de pobreza
individual**
%
8,882
20,313
16,1
7,2
Oficina del Censo de los Estados Unidos, Resumen Estadstico de 2001 de los Estados Unidos. * En miles de millones ** En millones
Las puntuaciones del estado A cayeron

sistemticamente por debajo de 0.50
para siete de las diez funciones esenciales
de salud pblica. Las puntuaciones del
estado C fueron uniformemente mayores que 0.50 para 8 de las diez funciones.
Estos datos indican que los gastos de
atencin de salud y el producto interno
bruto pueden influir sobre la capacidad
de desempeo en salud pblica y, en
ltimo trmino, sobre los resultados de
salud como la mortalidad infantil. La
mortalidad infantil en el estado A en
1998 fue 10.1 y en el estado C hubo 5.9
defunciones por 1.000 nacidos vivos.
Las puntuaciones se acercaron mucho
en la FESP 1 (grficas 4, 5 y 6), con un
intervalo de 10. Para la FESP 1, los tres
estados recibieron puntuaciones similares de 0.35, 0.45 y 0.42. El primer filtro
en los NPHSPS, la funcin esencial, seala a estos estados como orientados
hacia una mejor metodologa para la
evaluacin de las comunidades y la vigilancia sanitaria. Los tres indicadores
para la FESP 1 (perfil de salud de la comunidad basado en la poblacin, acceso
y uso de tecnologa actual, mantenimiento de registros de salud de la poblacin), aportan detalles adicionales
para el anlisis de brechas relacionadas
con la vigilancia del estado de salud.
Puesto que la vigilancia es un viejo principio de la prctica de la salud pblica,
es previsible que la FESP 2 obtenga
puntuaciones altas. Cada uno de los tres
estados la calific con una puntuacin

superior a 0.60, con un intervalo de 12.
Las puntuaciones medias fueron 0.77,
0.79 y 0.67 respectivamente para los estados A, B y C. Globalmente, el estado
A puntu mejor la FESP 2.
Las preguntas de la encuesta relativas a
la FESP 3 se concibieron para evaluar la
capacidad del sistema de salud pblica
para informar, instruir y facultar a las
Cuadro 6
comunidades. La gran variacin observada entre los estados en esa funcin

esencial puede correlacionarse con el
porcentaje de personas por debajo del
umbral de pobreza o la insuficiente disponibilidad de recursos para la educacin sanitaria. El estado A tena el
mayor porcentaje de personas por debajo del 16.1% del umbral de pobreza y
presentaba la mortalidad infantil ms
alta. El estado A tambin tuvo la pun-
Servicios esenciales de salud pblica
Servicio esencial #1:
Vigilancia del estado de salud para identificar los

problemas de salud de la comunidad
Diagnstico e investigacin de los problemas de salud y

riesgos para la salud en la comunidad
Informar, educar y facultar a las personas sobre los

temas de salud
Movilizacin de las asociaciones de la comunidad para

identificar y resolver los problemas de salud
Elaboracin de las polticas y planes que apoyan los

esfuerzos de salud individual y comunitaria
Asegurar el cumplimiento de las leyes y reglamentos

que protegen la salud y garantizan la seguridad
Vincular a las personas con los servicios de salud

personales necesarios y asegurar la provisin de la
atencin de salud cuando no se dispone de ella de
otro modo
Garantizar una fuerza laboral de asistencia pblica e

individual competente
Evaluacin de la eficacia, la accesibilidad y calidad de los

servicios de salud personales y basados en la poblacin
Investigacin de nuevas apreciaciones y soluciones

innovadoras para los problemas de salud
252
tuacin ms baja (0.44) en la FESP 3,

mientras que los estados B y C registraron puntuaciones de 0.61 y 0.65, respectivamente. Los niveles de pobreza
para los estados B y C fueron sustancialmente ms bajos, 10.9 y 7.2, respectivamente. La mortalidad infantil fue
tambin ms baja en los estados B (5.9)
y C (6.9).
La variacin ms amplia entre los tres
estados se observ para la FESP 4, movilizacin de asociaciones comunitarias.
Con un intervalo de 33, las puntuaciones descendieron entre 0.28 y 0.61. El
desarrollo de asociaciones es un agregado reciente al gestalt de intereses de
salud pblica que puede remontarse a la
Grecia antigua. La salud pblica tiene
gran experiencia en vincular las condiciones ambientales con las enfermedades y una experiencia contradictoria en
el desarrollo de asociaciones para ejecutar las FESP.
La FESP 5 se centra en el desarrollo de
polticas y planes para apoyar los esfuerzos de salud individuales y comunitarios. Las puntuaciones tambin variaron
ampliamente, de 0.24 para el estado A
a 0.54 para el estado C. Las puntuaciones sumamente bajas para esta funcin
esencial sealan las posibilidades de
mejorar la planificacin estratgica en
mayor provecho de la salud comunitaria. El anlisis de brechas proporcionado por el NPHPSP est destinado a
complementar, no a reemplazar, los
esfuerzos locales para llevar a cabo las
evaluaciones de salud comunitaria y elaborar los planes de mejoramiento de la
salud comunitaria. Ambos son crticos
con respecto a establecer asociaciones
efectivas a nivel de todo el sistema para
abordar cuestiones que obtengan resultados de salud deficientes. El producto
interno bruto y los gastos de la atencin
de salud individual pueden limitar la
disponibilidad de recursos para los esfuerzos de salud individual y comunitaria. Los datos proporcionados en el cuadro 4 ilustran el clima del presupuesto
para estos estados en cuanto al producto
interno bruto y los gastos de la atencin
individual. La investigacin adicional
en esta rea con un conjunto ms grande
de datos puede confirmar la hiptesis de
que existe una correlacin directa entre
esos gastos y la capacidad organizativa
para ejecutar las FESP.
La mayora de los sistemas de salud pblica han afinado sus aptitudes en la observancia del cumplimiento y en la prestacin de servicios directos (FESP 6). El
estado B (0.87) y el estado C (0.72) presentaron una puntuacin alta en esa funcin esencial. La puntuacin del desempeo para el estado A fue algo inferior
(0.64). Como las reas de desempeo
mximo no se reflejan estado a estado al
nivel local, cabe la posibilidad de que la
salud pblica no est manteniendo los
beneficios del xito pasado. El mejoramiento continuo de la calidad centrado
en la prestacin de funciones esenciales
de salud pblica al nivel local sigue
siendo una prioridad nacional para asegurar la accin de salud pblica eficaz.
La FESP 7 present puntuaciones variadas dentro de un intervalo de 0.08. Las
puntuaciones para los estados A, B y C
fueron de 0.60, 0.69 y 0.61, respectivamente. Una funcin reconocida de los
sistemas de salud pblica es actuar en
calidad de red de seguridad dispensadora de atencin de salud directa para
las personas sin acceso a la asistencia.
Las puntuaciones correspondientes a la
FESP 7 ponen de manifiesto una capacidad concordante en los tres estados.
El desarrollo de la fuerza de trabajo es
una competencia incipiente para los sistemas de salud pblica. En la FESP 8,
253
las puntuaciones de los estados variaron

de 0.37 a 0.53, con un intervalo de 15.
La evaluacin de la fuerza de trabajo
es un proceso que muchos sistemas de
salud pblica locales deben aadir al
proceso de otorgar credenciales y licenciamiento para asegurar la competencia
de la fuerza laboral.
La evaluacin fue uno de los componentes ms dbiles de la prestacin de servicios en esta muestra de estados. Todos
ellos puntuaron la FESP 9 por debajo de
0.40. Las estrategias que son especficas
de una organizacin pueden no tener
xito por s solas para hacer frente a las
amenazas de salud pblica, las infecciones emergentes o el bioterrorismo. Los
sistemas de salud pblica deben colaborar para evaluar la influencia combinada
de esos problemas sobre la salud de la
comunidad. La evaluacin eficaz de los
programas es un modo sistemtico de
mejorar las acciones de salud pblica incluyendo procedimientos que sean tiles, factibles, ticos y precisos.
La investigacin no es una funcin tradicional para los sistemas de salud pblica
locales. Adems de la salud ambiental, la
medicina preventiva, la epidemiologa y
el control de enfermedades, los sistemas
de salud pblica locales tienen la responsabilidad primaria de la atencin mdica
directa, el fomento de la sensibilizacin,
la salud escolar, la respuesta a situaciones
de crisis, la planificacin familiar, la
atencin a los pobres, la atencin odontolgica, el otorgamiento de licenciaturas y certificaciones, la atencin de salud
mental y la asistencia domiciliaria. A menudo, la fuerza de trabajo se ve forzada a
prestar esos servicios con un presupuesto
limitado. Los sistemas de salud pblica
locales vinculados estrechamente a instituciones acadmicas tienen mayor probabilidad de ocuparse de las actividades
de investigacin.
El NPHPSP es un programa de mbito

nacional dirigido a identificar los elementos de la infraestructura de salud
pblica que carecen de capacidad y recursos adecuados. La informacin generada por el proceso de evaluacin est
concebida para su uso por los responsables de adoptar decisiones para crear sistemas de tecnologa de la informacin
slidos con miras a compartir datos, desarrollar la fuerza de trabajo de salud pblica y mejorar la capacidad de organizacin. Estos son los elementos esenciales
de la infraestructura de salud pblica.
de salud de la comunidad para evaluar

su capacidad combinada de ejecutar las
funciones esenciales. Como resultado de
ello, el NPHPSP incorporar ejemplos
de casos de todo el pas en el mdulo de
orientacin para la puesta en prctica del
programa. El anlisis de brechas para los
sitios donde se hicieron los ensayos sobre
el terreno necesit reforzarse con recomendaciones especficas para mejorar
el desempeo en cada funcin esencial.
Se han identificado recursos impresos y
electrnicos para facilitar recomendaciones especficas con miras a abordar las
brechas que pueden aparecer en la ejecucin de las funciones esenciales. Tambin se consider prioritario un componente de evaluacin ms fuerte para
todas las fases de ejecucin (orientacin,
administracin de encuestas y anlisis de
datos). Por ltimo, se ha puesto en ejecucin un proceso de evaluacin formal
con intervalos peridicos de anlisis de
datos para identificar obstculos a la excelencia en la evaluacin de los sistemas
de salud pblica.
4. Enseanzas adquiridas
5. Conclusiones
La experiencia del ensayo sobre el terreno del NPHPSP aport muchas enseanzas. Entre las prioridades definidas
por medio de la experiencia figura la
necesidad de:
El propsito del Programa Nacional de

Normas de Desempeo en Salud Pblica es proporcionar el enfoque y
orientacin para el desarrollo proactivo,
ms que reactivo, del sistema de salud
pblica. La evaluacin del desempeo
es un paso en un proceso de planificacin estratgica integral para los sistemas de salud pblica. Sin indicadores
del desempeo uniformes y comparaciones sistemticas, la salud pblica carece de puntos de referencia tiles para
las mejoras. El Programa Nacional
de Normas de Desempeo en Salud
Pblica indica los puntos de referencia
para el mejoramiento de la salud pblica en conformidad con las funciones
esenciales de salud pblica. El NPHPSP
El estado A, con el 64% de la poblacin

radicada en zonas no metropolitanas,
obtuvo una puntuacin ms baja en la
FESP 10 (0.36). La mayora de los residentes del estado B (72.3%) y el estado
C (70.4%) vive en zonas metropolitanas. Los estados B y C puntuaron con
0.70 y 0.59 la FESP 10, respectivamente. La correlacin entre ruralidad y
la capacidad para participar en la investigacin amerita un futuro anlisis.
identificar ejemplos de casos de sistemas de salud pblica estatales y locales con un desempeo satisfactorio;
efectuar anlisis de brechas detallados, y
establecer mecanismos de evaluacin
mejorados.
Los participantes encontraron dificultades con la idea de reunirse con asociados
254
proporciona un marco coherente para

evaluar el desempeo de los sistemas de
salud pblica y los rganos directivos,
como las juntas de salud locales.
Aunque los organismos de salud pblica
estatales y locales toman la delantera en
el proceso de recopilacin de datos, sirven slo de catalizadores para iniciar la
participacin de los asociados del sistema. La responsabilidad de la interpretacin de datos y de la aplicacin de resultados recae enteramente sobre los
sistemas de salud pblica estatales y locales en toda la nacin. La ejecucin
completa del Programa Nacional de
Normas de Desempeo en Salud Pblica facilitar el desarrollo de una
fuerza de trabajo de salud pblica capacitada, el desarrollo de sistemas slidos
de datos e informacin, y de departamentos de salud y laboratorios eficaces.
Los CDC y sus organizaciones de salud
pblica nacionales asociadas se proponen ejecutar el Programa Nacional de
Normas de Desempeo en Salud Pblica en 2002. El sistema de recopilacin
de datos nacional permitir a los lderes
de la salud pblica vigilar las tendencias
a lo largo del tiempo mientras los Estados Unidos se esfuerzan por alcanzar los
objetivos de salud nacionales sealados
en Healthy People 2010.
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PA RT E I V
De la medicin a la accin
13
Fortalecimiento Institucional para

el desempeo de las funciones
esenciales de Salud Pblica
1. Introduccin
A partir de los resultados que se han obtenido del ejercicio de medicin de las
funciones esenciales de salud pblica en
la Regin de las Amricas, se presenta el
desafo de estimular a los pases miembros para que desarrollen agendas nacionales de fortalecimiento institucional
de las Autoridades Sanitarias Nacionales, para la mejora de la prctica de la
salud pblica en el pas.
Para la construccin de la agenda nacional, lo fundamental es que los actores
involucrados visualicen la relacin que
tiene la medicin del desempeo de las
FESP con el que hacer institucional de la
ASN, de manera que se pueda avanzar
hacia el cumplimiento de los objetivos estratgicos planteados por esta iniciativa:
1) Mejorar la prctica de la salud
pblica,
2) Desarrollar la infraestructura para

mejorar el desempeo de las FESP, y
3) Fortalecer el papel rector de la Autoridad Sanitaria Nacional
Para cumplir lo anterior, resulta fundamental el diseo e instrumentacin de
estrategias y cursos de accin dirigidos a
la consecucin de estos objetivos y, consecuentemente, al cierre de las brechas
existentes entre los ptimos deseables y
el desempeo registrado en la medicin
de las FESP.
La medicin del grado en que se desempean las FESP en cada pas, mediante
el uso de un instrumento comn, ha
permitido la identificacin de reas crticas que son compartidas por dos o ms
FESP y otras que resultan especficas a
cada funcin. Por tanto, debe tenerse en
cuenta que stas podrn requerir tanto
acciones inmediatas de mejoramiento,
como la identificacin de los principales
259
elementos que favorecen u obstaculizan

el desarrollo de la salud pblica en los
pases de la Regin.
Este diagnstico constituye un punto
de partida, es decir, la lnea basal o
punto de arranque en donde se ubica el
nivel de desempeo de la Salud Pblica
en los pases. La construccin de este
diagnstico es lo que permitir avanzar
con fundamentos y visin clara hacia la
conformacin de una agenda para el
fortalecimiento de la institucionalidad
en salud pblica.
2. Orientacin para pasar

del diagnstico a la accin
Una primera revelacin del diagnstico
muestra que los pases presentan reas
con mayores fortalezas en contraste
con otros que manifiestan debilidades
ms significativas, lo que deja claro que
existen diversas situaciones que reclaman ejercicios de complementacin y
sinergismo entre pases vecinos o, incluso, entre pases de caractersticas polticas, demogrficas y socioeconmicas
similares.
Esto da cuenta de una gran potencialidad en la Regin para el establecimiento de alianzas y la posibilidad de
estimular la cooperacin entre pases,
en pro de un mejor desempeo de la
salud pblica. La oportunidad de instaurar o consolidar espacios para el intercambio de experiencias, as como intensificar esfuerzos para la socializacin
de prcticas exitosas en materias de salud pblica, surge de inmediato como
una primera recomendacin para iniciar
el trnsito del diagnstico a la accin.
Sin perjuicio de las iniciativas que considere o emprenda cada pas, de acuerdo
a sus capacidades, desafos y prioridades,
lo cierto es que al analizar el promedio
que, tras la aplicacin del instrumento,
se registr para la Regin, destacan tres
funciones esenciales que demandan esfuerzos redoblados para su mejoramiento nacional, subregional y regional,
ya que resultan de gran relevancia para
la conformacin de una agenda de fortalecimiento de las FESP. En orden de
importancia corresponderan a: Garanta y mejoramiento de la calidad de los
servicios (FESP 9); Desarrollo de recursos humanos para la salud pblica
(FESP 8), y; Desarrollo de polticas y
gestin en salud pblica (FESP 5).
Por otro lado, un aspecto de la salud pblica que constituye una funcin primordial de la Autoridad Sanitaria es el
que corresponde al aseguramiento del
acceso a los servicios de salud necesarios
(FESP 7), especialmente para las poblaciones ms desprotegidas. Su elevada correlacin con el desempeo de otras
funciones consideradas como emergentes en donde se puede reconocer a la
Promocin de la Salud (FESP 3) y a la

Participacin Social (FESP 4), permite
concluir que el reforzamiento de estas
funciones de salud pblica tiene una
importancia fundamental para la garanta de acceso a los servicios de salud y
para la extensin de la proteccin social
en salud a la poblacin excluida ya sea
por razones econmicas, sociales, geogrficas o culturales.
Sin dejar de lado a los diferentes perfiles
que derivan del anlisis regional y subregional discutidos con detalle en el
captulo anterior, se requiere que en
el mbito de cada pas, se asegure la pertinencia y relevancia nacional de los
temas crticos que proporciona el diagnstico sobre el desempeo de las FESP,
de tal manera que se pueda perfilar una
agenda apropiada para cada realidad nacional que de manera particular y especfica oriente la accin en salud pblica.
En este sentido es conveniente tomar en
cuenta algunas preguntas orientadoras
que pueden contribuir a dicha discusin, y que pueden plantearse de la manera siguiente:
Cules son los principales hallazgos
en el diagnstico y qu relevancia tienen para el pas?
Cmo afectan a la Autoridad Sanitaria Nacional los resultados que derivan de la evaluacin del desempeo?
Qu decisiones deben tomarse para
solucionar las deficiencias encontradas
y reafirmar los procesos favorables?
Es conveniente que los tomadores de
decisiones establezcan parmetros y
cuenten con elementos de juicio que les
permitan identificar del conjunto de
resultados, los problemas considerados
como crticos y realizar su priorizacin
para fines de abordaje. Esto supone que
260
cada pas requerir definir el umbral de

diferenciacin entre fortalezas y debilidades lo que permitir determinar con
objetividad cules puntajes sern considerados problemticos es decir como
debilidades y cules sern vistos como
relativamente satisfactorios, dicho de
otra esto ultimo como fortalezas del sistema de salud pblica.
Tanto en la seleccin del mtodo de determinacin del umbral como en la determinacin de los valores de referencia
correspondientes, es preferible usar el
consenso o la decisin colegiada entre
los actores nacionales clave que han sido
responsabilizados del proceso de evaluacin del desempeo de las FESP, ya que
ello permitir dar representatividad y
procurar objetividad en la priorizacin
de los problemas y, por ende, incrementar la viabilidad del abordaje y la factibilidad de ejecucin de las estrategias y
lneas de accin seleccionadas.
Una vez definidas las principales reas
crticas y antes de determinar las estrategias de la agenda nacional, es necesario
precisar la visin a futuro y los escenarios deseables, lo que permitir orientar
los esfuerzos hacia los resultados esperados. Para esto ser necesario analizar los
ptimos de desempeo de los diferentes indicadores de medicin de las FESP,
adaptndolos a la realidad nacional bajo
la definicin de un ptimo posible que
conduzca, dentro de plazos bien definidos y razonables, hacia la visin institucional que se plantea cada pas.
Despus de especificar los aspectos ms
positivos y los menos satisfactorios en el
desempeo de las FESP en el anlisis a
nivel de pas, ser conveniente identificar complementariamente las oportunidades y amenazas, es decir los factores externos que podrn incidir positiva
o negativamente sobre la viabilidad de
las intervenciones para superar las debilidades o reafirmar las fortalezas en el

desempeo de las FESP. El criterio para
definir como externo un factor es la imposibilidad para incidir directamente sobre el mismo para modificarlo, con lo
que se torna en una condicin ms que
en un objeto de gestin.
3. Diseo de acciones
de carcter sistmico
En particular, para cada uno de los pases que inicie el proceso de planificacin
del desarrollo de las capacidades institucionales para el desempeo de las FESP,
los resultados de su diagnstico constituirn el punto de partida o insumo primario. Para la incorporacin de dichos
resultados dentro del proceso de planificacin, orientado hacia la generacin de
intervenciones, es necesario utilizar una
lgica con enfoque sinttico, que reconozca que el nivel de desempeo de las
diversas FESP responde y puede ser
afectada por elementos que son comunes a otras funciones o incluso al pleno
de las once FESP.
La metodologa de medicin del desempeo de las FESP y el instrumento de
diagnstico, facilitan el paso que va del
enfoque analtico-diagnstico, al enfoque sinttico de la intervencin situacin
que permitir agrupar los resultados en
tres reas de intervencin estratgica:
1. Desempeo adecuado de procesos
clave y logro de resultados,
2. Desarrollo de capacidades institucionales y reforzamiento de la infraestructura, y
3. Apoyo al desarrollo de competencias
descentralizadas.
Los indicadores de medicin fueron diseados con esta lgica y, en consecuencia, han sido organizados de forma consistente con esta categorizacin. As, del
diagnstico se desprenden las principales fortalezas y debilidades que debern
constituirse en el insumo bsico para la
conformacin de una agenda de fortalecimiento de la salud pblica, en funcin
de los objetivos estratgicos que defina
cada pas, cada subregin o la Regin de
las Amricas en su conjunto. (ver Ilustracin N1).
Como puede apreciarse en esta ilustracin los factores sistmicos actan a
nivel de varias FESP o inciden en su totalidad; es decir son factores que en el
sentido grfico las afectan de manera horizontal o que las atraviesan por que tienen una influencia significativa que las
impulsa o las contiene. En esta expresin
grfica se puede apreciar cmo la planificacin de intervenciones o de acciones
de mejora, toma como referentes a los
objetivos de la planeacin y establece correspondencia con las reas de intervencin que podrn ser consideradas.
4. reas especficas
de intervencin para
mejorar el desempeo
de las FESP
Adems de identificar aquellas intervenciones de carcter sistmico que afectan
el desempeo de varias FESP y que impactan en las capacidades institucionales de orden general como podra ser
la capacitacin de recursos humanos o
el fortalecimiento de la infraestructura,
tambin es indispensable identificar las
debilidades y fortalezas de orden especfico a cada funcin y que son relevantes para cumplir con los elementos
particulares que en cada caso hay que
atender.
261
Algunos ejemplos de este tipo de intervenciones podran ser: el fortalecimiento

de la red de laboratorios de salud pblica, el diseo de mecanismos de respuesta oportuno frente a las amenazas en
salud pblica, el mejoramiento de la gestin del sector salud en casos de emergencias y desastres, entre otros. La particularidad de estas reas se refiere tanto a
recursos como a intervenciones especficas de la salud pblica que se derivan del
diagnstico, como a la especializacin
de los actores involucrados y al campo de
accin sobre el cual se incidir.
Estas reas tienen gran importancia y
por ello no deben olvidarse a la hora del
diseo de la agenda, an cuando puedan
ser motivo de estrategias ms puntuales
y en algunos casos muy acotadas con relacin a su campo de accin o ms restringidas en lo que respecta a la convocatoria de los actores involucrados.
Una mencin especial requiere el tema
de Desarrollo de Recursos Humanos
(FESP 8) que constituye un mbito especfico de accin, pero que, a la vez, su
mejoramiento redunda en el fortalecimiento integral de la accin en salud
pblica tal como se plantea en el Captulo 15.
Los hallazgos del diagnstico sealan
que tanto en el contexto de cada nacin
como en el escenario regional, es urgente que los pases pongan en marcha
estrategias para resolver las debilidades
encontradas.
5. Establecimiento
de prioridades
Para la definicin de prioridades interesa asegurarse que la formulacin de
objetivos estratgicos del plan o agenda
nacional guarden relacin o correspondencia con los intereses, objetivos y
Ilustracin 1
Relacin entre diagnstico de FESP, planificacin e intervencin para el

Ejercicio de
las FESP
Diagnstico
de las FESP
FESP 1
FESP 1
FESP 2
FESP 2
FESP 3
FESP 3
FESP 4
FESP 4
FESP 5
FESP 5
FESP 6
FESP 6
FESP 7
FESP 7
FESP 8
FESP 8
FESP 9
FESP 9
FESP 10
FESP 10
FESP 11
FESP 11
Planificacin
del desarrollo
de la capacidad
instalada para
desempear
las FESP
Objetivos de la
planificacin
Areas de
intervencin
Mejorar la
prctica de la
salud pblica
Cumplimiento
de resultados y
procesos claves
Desarrollar
infraestructura
para las FESP
Desarrollo
de capacidades e
infraestructura
Fortalecer el
rol rector de la
ASN
Desarrollo
de competencias
descentralizadas
Factores sistmicos que definen el

ejercicio de las FESP
experiencia de los actores clave de los

contextos nacional, subnacional y local
que estarn responsabilizados o se vern
afectados con la propuesta. Por tanto,
una convocatoria completa que refleje
la representatividad de estos actores resulta de especial importancia.
tuar una clasificacin de los problemas

para su ulterior anlisis y priorizacin:
Para lograr una validacin prctica de la

priorizacin de estrategias y lneas de
accin, es recomendable recurrir al anlisis de relaciones causales entre los problemas identificados o reas crticas que
requieren intervencin. Para poder efectuar un ejercicio de prelacin ordenado
y objetivo, se sugiere la utilizacin de la
siguiente taxonoma que permite efec-
Sistmicos y de gran magnitud: Son

aquellos que atienden a factores sistmicos que involucran varias FESPs y
que reclaman acciones de gran envergadura y amplia expresin temporal.
Urgentes: Corresponde a aquellos

casos que por la exigencia, magnitud
y trascendencia que implican no permiten postergacin.
De alta vulnerabilidad: Son problemas de orden especfico o sistmico,

cuya superacin es viable tcnica y fi-
262
nancieramente, que pueden ser abordados eficazmente y que estn dentro

de los lmites de los recursos disponibles de manera inmediata o a corto
plazo;
De dimensiones mltiples y alta
complejidad: Problemas cuyo eje de
resolucin resulta difcil de precisar,
requieren del esfuerzo de mltiples
actores y supone dificultad financiera
y tcnica.
Una vez definidas las prioridades del
plan o agenda nacional, se recomienda
realizar un anlisis sobre las instituciones, organismos y actores involucrados,
construyendo un mapa poltico de participantes, lo que permitir incorporar

al plan las estrategias y mecanismos que
le aseguren factibilidad de realizacin.
Para este anlisis se requiere la elaboracin de una lista de participantes interesados o afectados por la instrumentacin
del plan; para ello se debe identificar la
posicin y el peso especfico que representan cada uno de ellos en el sistema de
salud pblica. Finalmente, el mapa poltico de anlisis de participantes debe dar
cuenta de la relevancia y del papel que a
de jugar cada actor y cada instancia para
cumplir con los contenidos que conformen al Plan, conteniendo informacin
que permita efectuar un anlisis de coyuntura y perspectiva.
Por ltimo, teniendo en consideracin
que la definicin de prioridades para la
agenda nacional de fortalecimiento de la
salud pblica, va ms all del campo de
accin del sector salud y que debe considerar a la totalidad del conjunto de interesados que forman parte de los distintos
niveles de gobierno involucrados y de los
diferentes actores de sociedad, se requerir
proporcionarle un enfoque intersectorial
y de amplia participacin social que permita la insercin de la agenda en las estrategias de desarrollo de carcter nacional.
Por tanto, es indispensable establecer
vnculos concretos entre estas prioridades y las estrategias de desarrollo poltico, social y econmico de cada pas,
procurando que la instalacin de esta
agenda quede en el marco de las polticas pblicas nacionales, para que puedan promover su corresponsabilidad
con todo el universo de actores e instancias que figuren en el quehacer nacional,
tanto de orden gubernamental como no
gubernamental y que guarden relevancia
para el xito de esta iniciativa.
6. Del diagnstico
de desempeo de las
FESP al desarrollo de la
de la Autoridad Sanitaria
El punto de partida para la articulacin
del diagnstico y la agenda para el fortalecimiento de la salud pblica en los pases, se encuentra en el reconocimiento
de que el desempeo de las FESP es una
de las misiones fundamentales de la Autoridad Sanitaria Nacional.
La naturaleza de las FESP ha sido ampliamente discutida en otros captulos y
se ha podido ratificar el nivel de importancia y trascendencia de este quehacer.
Para avanzar hacia la accin basados en
la medicin del desempeo de las FESP,
es necesario que el sector salud del pas
y las instituciones involucradas se planteen al menos las siguientes preguntas:
Cul es la definicin operacional de
cada FESP en el pas?
Qu valor tiene cada FESP, o que
significa cada una de ellas para la
prctica del sector?
Qu significa cada FESP para la
prctica de cada una de las instituciones participantes?
Quines son los sujetos primarios y
ms significativos de cada FESP?
Cmo se comprometern las personas y las instituciones con el desempeo de cada FESP?
Es a partir de este anlisis que resulta
posible establecer una relacin prctica
y objetiva con los principales elementos
y dimensiones del desarrollo de la capacidad institucional de la ASN.
263
7. Desarrollo
Institucional para el
ejercicio de las FESP
El significado y alcance del concepto
desarrollo institucional, implica centrarse en el mejoramiento continuo de
las capacidades, competencias y habilidades de la fuerza laboral, as como de
los medios e instrumentos que dan sustento a los sistemas de salud pblica
para cumplir con su cometido de ejercer
las funciones esenciales de manera apropiada, efectiva, eficiente y sostenible.
La capacidad institucional no puede
desarrollarse sin la apropiacin de la nocin de las FESP por parte de las instituciones nacionales y subnacionales, reconociendo tambin que el desempeo
de un individuo, equipo u organizacin
es una funcin sistmica, que incluye
tanto factores internos como externos y,
desde luego, afecta a el los sujetos
directamente involucrados.
Es importante establecer correspondencia y asegurar la adecuacin entre la
capacidad institucional y la infraestructura del sistema de salud pblica.
An cuando en determinadas ocasiones
estos dos componentes fundamentales
se manejan por separado, sabemos que
se trata de nociones complementarias
que se solapan.
El tema de la capacidad o desarrollo institucional abarca tres amplios componentes:
1) Competencia laboral;
2) Sistemas de informacin y datos, y;
3) Capacidad de organizacin
Estos componentes se interrelacionan
estrechamente y las deficiencias en uno
de ellos repercuten en los dems y, en
ltima instancia, en el sistema completo. Por lo tanto, las intervenciones

estratgicas para fortalecer la capacidad
institucional debern dirigirse a todos
los componentes en su conjunto. La capacidad institucional debe responder en
forma oportuna y suficiente, y operar
en forma sistmica articulando distintos
tipos de recursos: de informacin, fsicos, humanos y financieros.
Los recursos de informacin comprenden estructuras de recopilacin de
datos, sistemas de tecnologa e informacin que se producen y utilizan como
resultado de esta capacidad institucional. Los recursos humanos conforman
el talento y el conjunto de aptitudes que
se necesitan para realizar el trabajo de
salud pblica.
Existen dos rasgos distintivos que es necesario tener presente al analizar y tratar
el tema de la capacidad de organizacin
para el desarrollo institucional de los
sistemas de salud pblica:
Por un lado tenemos el hecho de que en
muchos pases del mundo el ministerio
de salud central es el responsable de la
provisin de servicios tanto de atencin
al individuo como a la poblacin.
Por otro lado, se encuentra el precedente de que la salud pblica ha estado
vinculada casi exclusivamente a ciertas
actividades especficas o programticas,
como por ejemplo: la erradicacin de
la malaria, la prevencin y control del
clera y la prevencin y el control del
VIH/SIDA.
Por ende, es importante examinar detenidamente la relacin que guardan estas
actividades programticas con la capacidad institucional y la infraestructura del
sistema, para as poder establecer las co-
nexiones entre el desarrollo institucional,

la suficiencia de la infraestructura y la
efectividad de la ejecucin de las FESP.
Se acepta que un ingrediente esencial
de la eficacia de los programas y servicios es una capacidad institucional
basada en una infraestructura fuerte y
funcional de salud pblica. La meta de
esta infraestructura es la prestacin de
servicios completos y de calidad. Esta
meta se puede alcanzar ms fcilmente
si la infraestructura del sistema se construye y se desarrolla conforme a una definicin conceptual explcita de las funciones esenciales y los servicios de salud
pblica.
Lamentablemente esta red de personas,
organizaciones, recursos y sistemas presenta diferentes debilidades en distintos
pases y ha estado bajo tensin durante
muchos decenios. Por ello, contar con
un marco de referencia que est suficientemente documentado acerca de la
evolucin de la salud pblica en cada
contexto se torna un insumo de especial
valor para evaluar con suficiencia y objetividad la infraestructura existente; as
se pueden obtener mayores dividendos o
precisiones sobre el ejercicio de planeacin estratgica que se desea realizar.
Este anlisis cobra mayor dimensin si
consideramos que estas acciones de fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria
Nacional, presentan entre los diferentes
pases del continente, diversos grados de
evolucin, suficiencia presupuestal y experiencia acumulada.
Las actividades programticas no pueden realizarse en el vaco, sino que para
poder funcionar debidamente, necesitan de un sistema que contribuya como
respaldo en sus distintos procesos y las
apoye. Una infraestructura apropiada
264
que soporte a la capacidad institucional

para brindar los servicios, puede ser
como una tarjeta de circuitos, que
funciona con respecto a demandas diferenciadas, constantes y especficas, a la
cual, de acuerdo al momento y tipo de
requerimiento que se presente, responde
con oportunidad y eficacia.
Por ejemplo, en el caso de la vigilancia
de las enfermedades crnicas, una capacidad institucional desarrollada, sustentada en una infraestructura slida le
proporcionar al sistema de salud pblica la obtencin de datos ms fiables
con un poder muy superior de inferencia analtica. Usar un marco de referencia de funciones esenciales de salud pblica, tambin facilita y da mayor orden
a la elaboracin de intervenciones estratgicas para resolver los problemas con
un sentido completo, y no solamente
con respuestas aisladas que atiendan solamente a ciertos programas especficos:
esto favorece la instrumentacin de mtodos ms integrados y con mayor capacidad resolutiva para cubrir asuntos y
necesidades de salud pblica.
8. Capacidad y
competencia laborales
Una fuerza laboral de salud pblica capacitada, es decir, tal y como se plantea
en el captulo 15, con trabajadores de
salud cuyas competencias y aptitudes
sean las que exigen las tareas que van a
llevar a cabo, es el eje central de un proceso de desarrollo de la capacidad institucional. La falta de una fuerza laboral
formalmente adiestrada crea barreras al
desarrollo del sistema y de la propia
salud pblica en general. Un estudio que
se efectu en Estados Unidos en 1997
indic que 78% de los directivos locales
del Departamento de Salud no tenan ttulos de postgrado en salud pblica.
Ese mismo estudio revel que sus profesionales carecan tambin de oportunidades de educacin continua en sus
campos. Estas caractersticas ponen de
manifiesto que existe una brecha que le
exige ms a la fuerza laboral para que
haga frente al cambio y a las necesidades
cada vez ms complejas, y proporcionarle
la tecnologa, los instrumentos y la capacitacin que precisan los trabajadores
para atender estas necesidades crecientes.
entre s en el momento preciso, sino

porque tambin entorpecen la comunicacin entre el personal de salud pblica,
los mdicos privados y otras fuentes de
informacin acerca de los problemas de
salud emergentes. Estas brechas bsicas
de comunicacin tambin fragmentan
los sistemas de vigilancia por la gran variabilidad en la infraestructura de comunicaciones de los pases.
En este sentido es necesario articular

creativamente: 1) el uso de competencias de salud pblica para elaborar programas de formacin y capacitacin en
servicio centrados en la prctica; 2) un
marco de referencia para la certificacin
y el otorgamiento de acreditaciones, y;
3) el uso de la educacin y promocin
en salud pblica por medios telemticos
y de tecnologa apropiada.
Las entidades sanitarias necesitan abordar los temas relacionados con el fortalecimiento de la capacidad de la infraestructura de informacin y datos en sus
sistemas de salud pblica. A tales efectos, har falta mucho ms que adquirir
equipo. Conseguir los recursos humanos necesarios para operar el equipo y
darle mantenimiento tambin tiene que
ser una de las decisiones importantes
que se tienen que tomar.
9. Sistemas de
informacin y datos
10. Capacidad
de organizacin
Fortalecer la capacidad institucional implica formalizar y reforzar sistemticamente los vnculos de los diferentes mbitos y responsabilidades institucionales
de la prctica de la salud pblica. Es
esencial que todos los componentes del
sistema puedan compartir la informacin entre s y tener acceso a innumerables fuentes de datos. En algunos estudios se ha informado de deficiencias
graves en la facilidad con que la informacin de salud pblica puede circular
rpidamente por el sistema. Hay otros
estudios que han revelado la existencia
de lagunas ostensibles en el aprovechamiento de la infraestructura tecnolgica.
Hay muchas definiciones de capacidad,

pero aplicado al campo de la salud, el
trmino capacidad se podra definir como
sigue:
Las deficiencias en la infraestructura bsica de informacin son un trastorno no

solamente porque impiden que los organismos de salud pblica se comuniquen
La capacidad de un profesional de la
salud, un equipo, una organizacin o un
sistema de salud es su habilidad para
cumplir de manera eficaz, eficiente y sostenible con las funciones definidas para
que contribuyan a la misin y visin
institucional, las polticas y los objetivos
estratgicos del equipo, la organizacin
y el sistema de salud. Son muchos los
componentes que integran el sistema de
salud pblica y que deben trabajar al
unsono para alcanzar la meta comn de
realizar funciones y actividades de salud
pblica de calidad. El fortalecimiento de
la capacidad y organizacin en estas circunstancias puede constituir un desafo,
265
puesto que en el proceso hay que evitar

que el sistema sea el resultado de soluciones parciales con variaciones amplias
en su capacidad para funcionar.
El primer paso para fortalecer la capacidad de organizacin consiste en evaluar
las virtudes y deficiencias de las organizaciones o los sistemas, as como analizar sus amenazas y oportunidades. En la
actualidad, se cuenta con muchos instrumentos para hacer este tipo de evaluacin de los sistemas de salud pblica.
Por ejemplo, el Programa Nacional de
Normas de Rendimiento en Salud Pblica (NPHPSP), del ingls Nacional
Public Health Performance Standards
Program, ha elaborado tres instrumentos para medir los resultados de los sistemas estatales y locales, que incluyen
una medida de la eficacia de los consejos de gobierno de los organismos de
salud locales. Estos instrumentos y los
mtodos para utilizarlos se tratarn en
ms detalle en los captulos siguientes.
Las organizaciones internacionales y locales han ido cobrando conciencia de
que, aunque los insumos tcnicos y financieros son fundamentales para ayudar a mejorar el funcionamiento de los
sistemas, por s solos no aseguran que el
sistema sea lo suficientemente flexible
para adaptarse a un entorno cambiante
y significativamente dinmico. Este fortalecimiento de las capacidades implica
que la organizacin o el sistema es capaz
de desempear las funciones bsicas y
de comprender y atender sus propias
necesidades de desarrollo en un contexto amplio y de una manera sostenible en cuatro dimensiones. Este concepto se basa en la identificacin de las
capacidades que son indispensables para
fortalecer la capacidad de cualquier organizacin. Las cuatro dimensiones se
describen a continuacin.
Las capacidades humanas e institucionales son indispensables para el rendimiento idneo del personal. Si la organizacin donde trabajan las personas
tienen deficiencias graves, como la falta
de una misin y visin precisas; estructuras inadecuadas; prcticas, gestin y
sistemas anmalos; falta de incentivos o
de un ambiente que no promueve el
rendimiento alto, el personal probablemente no rinda debidamente, al margen
de sus conocimientos y aptitudes. Los
mtodos y pasos que se requieren para el
desarrollo de las capacidades humanas e
institucionales deben ser diferentes.
Las capacidades de planificacin y ejecucin son de carcter diferencial, pero
interdependientes. La relacin estrecha
que guardan las polticas, los planes y
su ejecucin son fundamentales. Ambas
capacidades se tienen que atender, pero
sin exagerar la atencin de la una en
detrimento de la otra.
La dimensin micro y macro ponen de
manifiesto la necesidad de diagnosticar
la capacidad con respecto al nivel pertinente. En el nivel micro (por ejemplo,
en un programa) hacen falta capacidades distintas de las que se necesitan en el
nivel ms alto, donde hay que hacer
hincapi en las capacidades relacionadas
con las polticas y la planificacin.
Las dimensiones cognoscitiva y prctica
subrayan la necesidad de que las capacidades aumenten por encima del nivel
que se puede obtener con la capacitacin
formal o informal. Aprender por tanteo
o empricamente, concebir prcticas y
sistemas nuevos, y asimilar modos de
trabajar, entre otros, son medios para
aplicar y adaptar los conocimientos y
forman parte del fortalecimiento de las
capacidades. Este aprendizaje toma mucho tiempo, lo cual explica la necesidad
de una perspectiva a largo plazo para su

fortalecimiento.
De la clasificacin anterior se desprende
que las capacidades relacionadas con algunas de estas dimensiones se pueden
reforzar ms rpidamente con otras. Por
lo tanto, el orden de prelacin de las dimensiones puede ser variable, sin descuidar el hecho de que el proceso de fortalecimiento de las capacidades exige
una solucin para cada una de estas dimensiones en algn momento durante
el proceso. Esto quiz sea de inters para
los pases ms pequeos que no cuentan
con suficientes especialistas tcnicos para
fortalecer sus capacidades.
En los casos en los que se pudiera necesitar asesoramiento tcnico externo,
sera conveniente incorporar estas dimensiones en un plan de accin para
definir las necesidades crticas en las que
hace falta este nivel de pericia. Un recurso til para obtener ayuda externa es
la red de centros colaboradores de la
OMS, que ofrece una variedad amplia
de asesoramiento tcnico. Estos centros
colaboradores son las instituciones nacionales que la Directora General de la
Organizacin Mundial de la Salud ha
designado para formar parte de una red
internacional de colaboracin encargada de llevar a cabo las actividades que
apoyan el mandato de la OMS de trabajar en salud en el mbito internacional, as como sus prioridades programticas. La gua de estos centros se puede
consultar en la pgina web siguiente:
http-whqlily.who.int-search.asp.
El fortalecimiento de las verdaderas capacidades en el sistema entero puede ser
un desafo, puesto que suelen existir desigualdades estructurales entre los componentes que constituyen el sistema.
De ah la necesidad de establecer un
266
proceso capaz de medir el rendimiento

del sistema y evaluar sus capacidades totales. De esta forma, las carencias en
cualquier punto del sistema se hacen
palpables y se pueden detectar y corregir sistemticamente.
Cualquier plan de fortalecimiento de la
capacidad de organizacin debe comprender mejoras en la organizacin completa. Esto implica desarrollar las aptitudes de liderazgo de los gerentes;
fortalecer sistemas eficaces de planificacin, finanzas y recursos humanos; y elaborar procesos que promuevan la sostenibilidad institucional, programtica y
financiera. Merced a estas mejoras, las
organizaciones no gubernamentales, las
organizaciones comunitarias y los programas de salud del sector pblico, tienen la oportunidad de tomar decisiones
de gestin ms acertadas, precisas y
oportunas pera prestar servicios sanitarios sostenibles de alta calidad. Este enfoque promueve el fortalecimiento de las
capacidades en la comunidad y fomenta
la ampliacin e integracin ms satisfactoria de la capacidad general. Esta ampliacin en la comunidad puede lograrse
mediante la formacin de asociaciones
con visin de largo plazo y, por tanto,
permitir desempear una funcin inestimable en la sostenibilidad del proceso
de fortalecimiento de las capacidades.
Las organizaciones han descrito estrategias para fortalecer la capacidad de organizacin. Al margen de las estrategias que
se instituyan, es importante contar siempre con un mecanismo de supervisin y
evaluacin del sistema con objeto de obtener retroalimentacin para mejorar su
rendimiento del sistema y para usar adecuadamente las operaciones. Esta funcin de vigilancia y evaluacin es particularmente importante en el entorno de
la reforma del sector de la salud, ya que
es posible que se introduzcan cambios

en las responsabilidades de las instituciones y en las tareas del personal como
consecuencia de la reestructuracin del
sistema sanitario. Hay que tomar en
consideracin que pueda ser muy fcil
que desaparezcan los procesos esenciales
durante la reestructuracin y que, en vez
de que el resultado sea el fortalecimiento
de las capacidades del sistema, se produzca el efecto opuesto.
Por este motivo, se recomienda que el
proceso de planificacin para el fortalecimiento institucional requerido para el
desempeo de las FESP, cuente con la
participacin activa de los agentes sectoriales como sujetos responsables del
apoyo financiero y tcnico del proceso,
con una visin que vaya ms all de los
lmites organizacionales tradicionales de
la ASN.
Si bien los objetivos, estrategias y acciones se orientan al desarrollo de la capacidad de desempeo de las FESP, las intervenciones que se requieren para su
consecucin recaen finalmente en el desarrollo de reas concretas de trabajo
institucional de la ASN. Algunos ejemplos prcticos de posibles reas de intervencin para el desempeo de las FESP,
a partir del diagnstico realizado, son:
El desarrollo y ampliacin tecnolgica de los sistemas de informacin,
gestin y operacin; y el desarrollo
del marco normativo y poltico;
El fortalecimiento de la organizacin institucional de la ASN;
La potenciacin de la capacidad gerencial;
El desarrollo de los recursos humanos en salud pblica;
La organizacin del presupuesto

en funcin del desempeo de las
FESP;
El fortalecimiento de la capacidad
de la infraestructura institucional;
El desarrollo y ampliacin tecnolgica de los sistemas de informacin, gestin y operacin, y
La ampliacin de la participacin
social en los procesos de decisin y
fiscalizacin sectoriales.
Al identificar las opciones de intervencin ms pertinentes que formarn
parte de la agenda nacional de fortalecimiento de la salud pblica, se recomienda revisar si la propuesta contempla algunos de los elementos que la
experiencia mundial en cuanto a desarrollo institucional, han resultado ser
ms significativos para un desarrollo
exitoso de la capacidad institucional,
entre los cuales se destacan:
Desarrollar habilidades para realizar
la gerencia del proceso de cambio institucional, partiendo de la cultura de
las organizaciones como contexo.
Reconocer y considerar los incentivos
y las limitaciones externas al cambio;
Definir las fases del proceso de cambio, tomando en cuenta las restricciones contextuales, las fortalezas existentes y las rigideces de origen
cultural o funcional.
Asegurar que el inters nacional se
traduzca en inversin sostenida, para
la cual la cooperacin externa requerir ser complementaria, impulsando
la conformacin de redes y alianzas
amplias y participativas.
267
Confirmar que todos los participantes tengan claros los propsitos de las
iniciativas, asegurando el compromiso de los participantes.
Promover un ambiente abierto a la
experimentacin en el desarrollo de
procesos multi-nivel, con objetivos y
prioridades claros que se puedan traducir en planes concretos.
Al finalizar este proceso deben estar claras las intervenciones que podran ejecutarse para alcanzar los resultados esperados, definiendo el horizonte que
caracterizar al pas una vez que se
hayan superado las limitaciones detectadas y se efecte su priorizacin.
Posteriormente debe avanzarse hacia la
definicin del quehacer para el desarrollo de las FESP, que fundamente la razn
para el fortalecimiento institucional, especifique las estrategias y cursos de accin necesarios, indique a quin se beneficia, qu servicios y acciones se llevarn
a cabo y quienes tendrn responsabilidad de hacerlo. Este tipo de diseo deber responder al marco de los tres ejes
fundamentales de la iniciativa: 1) mejorar la prctica de la salud pblica; 2) desarrollar infraestructura para ejercer las
FESP; y 3) fortalecer el rol rector de la
Autoridad Sanitaria Nacional.
Para facilitar todo el proceso de planificacin y construccin de las agendas
nacionales se ha preparado por parte de
la OPS/OMS una gua prctica que
rene un conjunto de instrumentos que
est a disposicin de los pases.
11. Desarrollo de lneas

de accin
Es conveniente que el marco de referencia para la elaboracin de la agenda na-
cional para el fortalecimiento de las

Funciones Esenciales de Salud Pblica,
responda a dos ejes centrales cuya instrumentacin y ejecucin debiera ser simultnea y sinrgica: a) el desarrollo de
los objetivos nacionales de salud y b) el
desarrollo de objetivos institucionales de
la ASN para mejorar la prctica de la
salud pblica en los pases.
cumplimiento de las FESP, asegurar la

ejecucin e intervenciones poblacionales para prevenir y reducir daos especficos en reas prioritarias (tuberculosis,
etc.), as como tambin mantener las
estrategias exitosas en el control de enfermedades de cada pas y abordar con
oportunidad nuevas amenazas a la salud
pblica.
La definicin de objetivos sanitarios nacionales en la Regin, cuenta con ejemplos interesantes (EE.UU., Canad,
Reino Unido, Chile y Uruguay, entre
otros), todos ellos concuerdan en la formulacin de dos grandes objetivos generales: prolongar la vida saludable y reducir las iniquidades en salud. Las reas
problemas relevantes suelen estar ligadas a: enfermedades crnicas, traumatismos, problemas del medio ambiente,
salud mental y otras enfermedades derivadas de estilos de vida y; asimismo enfatizan en la necesidad de coordinar acciones con otros sectores sociales ya que
muchos de los determinantes de la salud
no son responsabilidad exclusiva del sector de la salud.
Teniendo en consideracin todo lo anterior, los objetivos institucionales para mejorar la prctica de la ASN deben orientarse hacia y estar insertos en objetivos
sanitarios, lo que implica el desafo de
disear nuevos arreglos institucionales
de la ASN acordes con estos desafos sanitarios nacionales.
Este marco de desafos sanitarios, que

por lo dems tambin son comunes a
los pases de la Regin, debiera constituir la base que reoriente los procesos de
reforma sectorial en marcha, situando
a los problemas de salud que afectan a
la poblacin como el elemento central
para orientar las polticas en la materia.
El nfasis en la proteccin de la salud
sin dejar de lado la atencin oportuna
de las enfermedades, releva la importancia de situar a la Salud Pblica como
eje prioritario de accin.
A partir de estos objetivos sanitarios nacionales, se derivan estrategias para el
logro de los resultados esperados, que
tienen directa relacin con garantizar el
Sin perjuicio de las prioridades que cada

pas establezca para el fortalecimiento
de la capacidad institucional de la ASN
a partir de la identificacin de reas crticas en el desempeo de las FESP, del
diagnstico regional y de los anlisis subregionales, se desprenden algunos cursos de accin que pueden contribuir al
reposicionamiento y fortalecimiento de
la ASN.
Este fortalecimiento de la funcin rectora de la ASN pasa en parte importante
por resolver y mejorar el desempeo de
las FESP tanto en los niveles centrales
como subnacionales (intermedios y locales). Reorientar la atencin de salud
para reducir las iniquidades y las barreras de acceso; disear estrategias que incorporen a la proteccin social en salud
a grupos cada vez mayores de personas
que hoy se encuentran desprotegidos,
asegurar una mayor eficacia y calidad de
las intervenciones de salud para orientar
en forma eficiente el uso de los siempre
escasos recursos disponibles, reorientar
hacia la promocin de salud los modelos
de atencin de salud para evitar daos
268
crecientes; abogar por el establecimiento

de polticas pblicas que protejan y mejoren la salud de la poblacin, son algunos de los aspectos que son necesarios
de mejorar y cuyo cumplimiento no
solo resulta fundamental para elevar los
niveles de salud y la calidad de vida de la
poblacin, sino que son, a su vez, parte
de la responsabilidad rectora que el Estado tiene en materia de salud.
Por otra parte, asegurar la provisin de
bienes pblicos con externalidades positivas para la salud y que comprende
bienes semiprivados o privados cuyas
dimensiones hacen que la repercusin
sobre la salud colectiva sea un factor importante, asegurando que sean adecuados y congruentes con las prioridades
epidemiolgicas nacionales, tambin
debe ser parte de cualquier agenda de
fortalecimiento de la ASN para mejorar
la prctica de la salud pblica nacional.
El desarrollo de mayores competencias
y habilidades para mejorar la prctica de
la salud pblica, requiere tambin del
desarrollo de estrategias para fortalecer
la fuerza de trabajo en salud pblica,
adoptando nuevos enfoques en la formacin, incorporando nuevas prcticas
y nuevas formas de capacitacin y perfeccionamiento del personal que trabaja
en salud pblica, as como tambin de
otros recursos humanos que podran
contribuir a la prctica de la salud pblica en general (ver captulo 15).
Dirigir la brjula de la separacin de
funciones del sector hacia el fortalecimiento de las funciones reguladoras y
fiscalizadoras, sin olvidar mejorar la gestin en la provisin de servicios de
salud, surgen como prioridades para el
mejor desempeo de las FESP y complementado con la rendicin de cuenta
pblica, lo que sin duda contribuye a
fortalecer la imagen de la autoridad sanitaria ante la ciudadana.

Avanzar en un desarrollo armnico de la
capacidad normativa, tanto en el rea
asistencial (los prestadores de salud pblicos y privados), como en torno al
medio ambiente y a la salud ocupacional, de manera que se logre aumentar el
impacto sanitario y se busque anteponer el bienestar de la poblacin a la presin que puedan ejercer los ms variados grupos de influencia, contribuye
tambin a reposicionar el rol de la ASN.
Mejorar la evaluacin del acceso a los
servicios de salud, estimular el conocimiento, habilidades y el desarrollo de
mecanismos para acercar a la poblacin
los programas y servicios de salud, y
abogar y actuar para mejorar el acceso a
los servicios, en un marco en que coexisten mltiples actores pblicos y privados responsables del acceso a la salud,
resulta fundamental para reducir la desproteccin de las poblaciones ms vulnerables y con mayor riesgo de enfermedad. Los esfuerzos dirigidos a
establecer derechos explcitos en salud,
a travs de mecanismos que garanticen
las prestaciones, incluyendo la generacin de los sistemas de regulacin que
aseguren su fiel cumplimiento, as como
poner a disposicin de los usuarios en
forma oportuna la informacin necesaria, son otras de las reas de fortalecimiento de la capacidad institucional de
la ASN que deben formar parte de las
prioridades de la agenda nacional.
El desafo de integrar adecuadamente
las acciones de salud pblica, en un ambiente de creciente diferenciacin de
funciones, procesos y actores que forman parte de los sistemas de salud, para
asegurar el impacto sanitario de las medidas de promocin y prevencin, plan-
tea tambin la necesidad de rediseos

organizacionales y funcionales de los
programas de salud pblica para alcanzar los xitos esperados.
y, lgicamente, el mejoramiento de la
salud pblica en la Regin.
La conduccin de la accin sectorial

orientada al fortalecimiento de la capacidad de la ASN para formular, organizar y dirigir la ejecucin de la poltica
nacional de salud mediante procesos
que incluyen la actualizacin de polticas, la redefinicin de objetivos, la elaboracin y puesta en marcha de planes
estratgicos que articulen esfuerzos de
las instituciones pblicas y privadas del
sector como de otros actores sociales,
as como el establecimiento de mecanismos participativos y la construccin de
alianzas y consensos que permitan viabilizar las propuestas, considerando
desde luego la movilizacin de los recursos necesarios para llevar a cabo las
acciones planteadas, requieren indiscutiblemente del fortalecimiento del liderazgo de la ASN.
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the international Delphi study. World
Health Statistics Quarterly 1998; 51:
4454.
Por ltimo, es necesario subrayar la importancia de incluir en la agenda nacional, un marco de monitoreo y evaluacin del plan. Para ello se requiere la
operacionalizacin de indicadores que
den cuenta del desempeo institucional, la identificacin de responsabilidades para el monitoreo y evaluacin, y la
asignacin de recursos especficos que
hagan posible verificar la realizacin de
las acciones planificadas, rendir cuentas,
introducir los correctivos necesarios y
extraer lecciones al respecto. Esto quiere
decir, en suma, que el hecho de fortalecer los mecanismos y estrategias de control y evaluacin para la realimentacin
continua y objetiva de los planes y programas de fortalecimiento de las Funciones Esenciales de Salud Pblica,
es una medida imprescindible para asegurar el cumplimiento de la Iniciativa
269
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14
Estimacin de gastos y
financiamiento de las FESP. Bases
para costearlas y presupuestarlas
1. Estimacin del gasto

y el financiamiento
1.1 Introduccin
Un factor fundamental para el desempeo de las funciones esenciales de
salud pblica (FESP) en cada pas est
determinado por la gestin que realizan
las instituciones y organizaciones que
las ponen en prctica, por la capacidad
de los recursos humanos implicados en
el proceso y por la disponibilidad y distribucin de los recursos econmicos
asignados para financiarlas.
En el proceso de reforma del Estado y,
particularmente, del sector de la salud
en la Regin de las Amricas, el nivel de
los recursos destinados a las FESP se ha
visto afectado por la introduccin de
modalidades tanto de organizacin
como de financiacin que permiten
algunos privilegios en lo relacionado a
la atencin de las personas. La introduccin de esas modalidades se debi a
un modelo econmico que, al princi-
pio, abog por reducir la intervencin

del Estado. Pero este empeo por disminuir el papel del Estado perda de
vista la importancia de revisar y reforzar
su obligacin de asegurar los derechos
de los ciudadanos al acceso a una serie
de prestaciones y servicios, para los cuales el mercado per se ha demostrado no
ser un buen administrador de recursos,
sobre todo en lo que respecta a la equidad y al bienestar social.
Una de las explicaciones de ello puede
residir en el hecho de que hasta ahora
no se contaba con un instrumento que
permitiera medir el nivel de producto
de los sistemas de salud en el rea de las
FESP lo que corresponde a una seria
carencia que dificulta el proceso de asignacin de recursos sobre todo si ste se
lleva a cabo siguiendo criterios de racionalidad o, idealmente, si se pretende la
rentabilidad.
Desde el punto de vista del anlisis del
gasto y del financiamiento, el fortalecimiento y el desarrollo de las FESP no ha
271
recibido la debida atencin. Es ms, en

lo relacionado con la atencin a las personas, durante muchos aos los estudios
del sector mantuvieron en los distintos
pases una especie de tradicin de concentrarse en los problemas del gasto y,
en este contexto, la informacin se
guiaba, generalmente, por cunto se gastaba en los diferentes niveles de atencin, y las conclusiones se centraban en
la concentracin del gasto en el nivel terciario de las zonas urbanas. A falta de
una informacin que permitiera el anlisis integral y detallado de las fuentes
de financiacin, se llegaba, si acaso, a la
conclusin de que era la poblacin urbana la que contaba con ms recursos,
no el resto la que haca un uso intensivo de los establecimientos hospitalarios
financiados con fondos pblicos.
Con el propsito de analizar los flujos
de financiacin del sector, en los ltimos aos los pases de la Regin han
incorporado a las iniciativas mundiales
dirigidas a desarrollar una metodologa
que sea til en el diseo de las polticas
sanitarias. En esta lnea, la mayora de

los pases ha elaborado cuentas nacionales de salud (CNS), que son matrices
que permiten presentar, de un modo
organizado, la trayectoria que siguen
los recursos financieros desde que se
integran en el sector hasta su destino
final.
Si bien el desarrollo de las CNS ha sido
una contribucin importante en los
anlisis de algunas reas como la
igualdad en la financiacin, es necesario tener presente que los sistemas de las
CNS deben centrarse en garantizar la
atencin. En consecuencia, algunos de
los elementos de las FESP quedan en un
apartado denominado gastos relacionados con la atencin de la salud, presentados en la jerga del sistema de cuentas
nacionales de las Naciones Unidas con
el nombre de bajo la lnea, para indicar que el epgrafe de gastos est relacionado, pero no es inherente a esas cuentas. Sin embargo, en los casos en que se
ha tenido en cuenta el gasto en las FESP,
ste ha quedado desdibujado como rubro de asuntos administrativos.
La evaluacin del desempeo de las
FESP en la Regin que se comenta
en otro captulo de este libro demostr que, en general, los pases alcanzaron un alto nivel de desempeo en las
funciones ms tradicionales por llamarlas de alguna manera de la salud
pblica. Esta conclusin refuerza el
concepto de la necesidad de reestructurar la forma en que se administra la
salud pblica, con objeto de que los sistemas de salud estn adecuadamente
preparados para abordar los problemas
de salud que surgen en todo el mundo y
para dar respuesta a las llamadas enfermedades de la pobreza, que afectan a
una parte importante de la poblacin.
Como se ha dicho en otros captulos del

libro, las FESP estn relacionadas fundamentalmente con la responsabilidad
que, en el sector de la salud, corresponde a las autoridades sanitarias. As
pues, su tarea fundamental consiste en
establecer las reglas de funcionamiento
del sistema de salud y de velar por su
cumplimiento. Este papel del Estado es
primordial con objeto de asegurar la
igualdad, tanto en el acceso como en la
financiacin de la atencin y la promocin de servicios sanitarios de calidad
que, en definitiva, se traduzca en altos
niveles de salud de la poblacin en su
conjunto y de cada uno de los subgrupos identificables segn su etnia, sexo,
edad y nivel de ingresos.
Durante la etapa de evaluacin del desempeo de las FESP ha quedado comprobada la necesidad de estimar tanto el
nivel de recursos que los pases destinan
a ese propsito, como sus fuentes de financiacin. Conocer el nivel del gasto
actual y compararlo con la estimacin
del costo que exige el desempeo adecuado permitir tener un punto inicial
de referencia y cuantificar los recursos
adicionales requeridos, a esto se podr
agregar informacin para argumentar
bajo qu premisas y criterios se ha venido negociando la asignacin presupuestal. Al mismo tiempo, los datos
sobre las fuentes de financiamiento facilitarn la posibilidad de determinar las
fuentes adicionales requeridas.
Sin embargo, durante la fase de desarrollo y ensayo de la metodologa que se
ofrece en este captulo, quedaron en
evidencia las dificultades de la tarea. A
pesar de que hay varias razones en lo
relacionado con fijar los lmites del anlisis, la ms importante es la forma y
amplitud con que se presenta la infor-
272
macin sobre los presupuestos y los gastos. Adems, otro desafo viene dado
por la participacin de mltiples instituciones en el desempeo de algunas
FESP.
En el presente captulo se esboza ya
que esta tarea implica un trabajo especfico bien diferenciado que requerir
tiempo y recursos dedicados ex profeso una propuesta metodolgica
preliminar para la estimacin del gasto
y financiamiento de las FESP,1 con el
fin de que la aplicacin de una metodologa de estas caractersticas suministre
datos que tengan una gran utilidad potencial en el desarrollo de las polticas
y en el ejercicio de la salud pblica. A
continuacin se sealan algunos de los
beneficios de la propuesta:
Mejorar la capacidad de asignacin
de recursos tanto inmediatos como
de inversin, en las FESP y, consecuentemente, en la eficacia del gasto
pblico.
Mejorar el conocimiento sobre cmo
se lleva a cabo la ejecucin de las
FESP y sobre la forma en que los
pases se pueden ir aproximando al
estndar.
Contribuir al mejoramiento de la infraestructura de la salud pblica y al
Mejorar la calidad de los sistemas de
salud en su conjunto, aumentando la
capacidad normativa de las autoridades sanitarias y su desempeo.
1
En otro captulo se presenta una propuesta

para estimar el costo de implantacin de
las FESP con un nivel de desempeo
determinado.
Dejar constancia de la asignacin de

recursos de las FESP en las estadsticas presupuestarias y, en consecuencia, en las CNS.
Por otro lado, la evolucin de las nociones relacionadas con las FESP y los intentos de cuantificar el esfuerzo de la
sociedad para producirlas pueden clasificarse en tres grandes componentes:
a. La Iniciativa de la OPS La salud pblica en las Amricas. Fundamentalmente, en lo que concierne a la
metodologa para estimar el desempeo de las FESP en los pases de la
Regin y a su posterior ejecucin.
b. La estrategia del Banco Mundial
segn la cual esa institucin plantea
utilizar las herramientas de la salud
pblica para mejorar la salud de la
poblacin y contribuir a reducir la
pobreza, ampliando el contenido y
la calidad de su cartera de proyectos
en materia de salud.
c. Los estudios realizados en algunos
estados y condados de los Estados
Unidos de Amrica para estimar el
gasto y financiamiento de las funciones esenciales definidas por ellos.
A pesar de que este captulo plantea algunas propuestas y perfila ciertas estrategias sobre cmo incorporar la cuestin
de las FESP a los estudios de financiacin a travs de las CNS, todava queda
un reto mayor, que consiste en reconocer la necesidad de pasar del mbito restringido en la prestacin de la atencin
de salud a uno ms amplio que incluya
todos los componentes de gastos y fuentes de financiacin para los programas
de salud pblica y que desde luego integre, en la medida de lo posible, a cada
una de las FESP en forma particular o,

por lo menos, a todas ellas en conjunto.
2. Estimaciones del gasto

en salud pblica en los
Estados Unidos
Desde hace una dcada, los Estados
Unidos se han interesado por las FESP
y se han preguntado cmo estimar la
cantidad de recursos que se les asignan.
Ya en 1993, recomendaron la necesidad
de que las reformas estructurales del
sector de la salud se dirigieran a modificar la asignacin de los recursos, para
mejorar el sistema de salud y prevenir
las enfermedades. As pues, era necesario saber a cunto ascenda la cantidad
destinada a financiar la salud pblica.
Como es natural, el primer problema
que se deba abordar era el de definir las
funciones o los servicios esenciales de
salud pblica, pero la falta de un lenguaje comn confundi el debate poltico y tcnico durante el proceso de discusin de la reforma del sector de la
salud en el pas. Para solucionar esta
cuestin, se encomend a la Asociacin
de Salud Pblica la tarea de estructurar
ese lenguaje comn. Como ya hemos
sealado, la Asociacin defini sus funciones o servicios mediante un proceso
participativo, en el que numerosos organismos2 opinaron al respecto y lograron definir diez servicios esenciales, con
sus respectivas lneas programticas de
2
actividades incluidas y no incluidas, lo

que facilitara el proceso de estimacin
de los recursos.
A mediados de los aos noventa, la Secretara de Planificacin y Evaluacin del
Departamento de Salud y Servicios Sociales recomend hacer un estudio sobre
la posibilidad de recopilar informacin
peridica sobre la infraestructura de
salud, incluidos el gasto y el financiamiento. A pesar de que los criterios eran
todava provisionales y, por lo tanto, no
permitan establecer sistemas de informacin sistemticos y comparables, el
trabajo dej claro el gran potencial de esa
rea de estudio para responder a importantes cuestiones polticas relacionadas
con el efecto de la infraestructura de
salud pblica en el funcionamiento y en
los resultados del sistema sanitario, a la
vez que permiti establecerlas.
Una primera estimacin del gasto estatal dedicado a la prevencin de enfermedades indic que los programas de
salud pblica contaban slo con una
asignacin del 1% del presupuesto nacional. Aunque el estudio reconoca que
no era posible decir cul sera la cantidad adecuada, los resultados demostraban la necesidad de reforzar la infraestructura de salud pblica a fin de que,
en el futuro, fuera capaz de reaccionar
adecuadamente ante posibles brotes de
epidemias. Se encomendaron tres estudios piloto del gasto estatal y local sobre
Algunos de los organismos participantes en el Comit para las Funciones de Salud Pblica son
los siguientes: Asociacin Americana de Salud Pblica, Asociacin de Escuelas de Salud Pblica,
Asociacin de Oficiales Estatales y Territoriales de Salud Pblica, Asociacin Nacional de Oficiales de Condados y Ciudades, Asociacin Nacional de Directores Estatales de Abuso de Alcohol y Drogas, Asociacin Nacional de Directores de Programas de Salud Mental, Fundacin de
Salud Pblica, Socios para la Prevencin, rgano para la Investigacin de la Calidad en la Salud,
Centros de Control y Prevencin de Enfermedades, Administracin de Alimentos y Medicamentos, Administracin de Recursos y Servicios de Salud, Servicio de Salud de la Poblacin Indgena, Institutos Nacionales de Salud, Administracin de Salud Mental y Abuso de Sustancias.
273
Cuadro 1
Ao(s) de
estudo y
asociaciones
Caractersticas de los estudios sobre el gasto en materia de salud pblica realizados

en los Estados Unidos
Objetivos del estudio
Respuestas
Conclusiones
19951996
PHF
Crear instrumentos que faciliten la estimacin del gasto asignado a las FESP, con el
fin de poder hacer comparaciones con los
diferentes lugares
Trasladar los resultados al mbito nacional
Evaluar los puntos fuertes y dbiles de los
instrumentos
9 Estados AZ, IA, IL,

LA, NY, OR, RI, TX, WA
1. El gasto pblico en salud puede

ser medido y seguido a travs
de las FESP
2. Las instituciones locales de
salud deben estar implicadas
directamente en el proceso
de medicin del gasto
19971998
NACCHO,
NALBOH,
PHF
Perfeccionar y adaptar los instrumentos

de medicin locales
Realizar estudios sobre las experiencias de
las instituciones implicadas en el proyecto
3 instituciones locales
de salud.
Onondaga,
NY TriCounty, WA
Hacer recomendaciones con el fin de desarrollar una metodologa estndar y perfeccionar los instrumentos
Columbus, OH
1. El proceso es seguro y los

resultados son muy valiosos
2. A pesar de las diferencias de
metodologa y preparacin, los
resultados fueron aceptables
3. Las guas y reglas en cuanto a
la adopcin de decisiones
deben ser reforzadas con el fin
de obtener mejores parmetros
de comparacin
4. Los instrumentos mejorados
deben ser probados en el
mbito nacional
Revisar los instrumentos de medicin

(mejorar las definiciones y reglas para la
adopcin de decisiones, dar ejemplos)
Recopilar en el mbito regional los gastos
de todas las instituciones de salud, utilizando los instrumentos mejorados
Evaluar la seguridad, fiabilidad y posibilidad de comparacin de la informacin
Evaluar los paradigmas de servicios esenciales, tales como la educacin e instrumentos de comunicacin
Departamento de Salud
de Maryland, y los 24
departamentos locales
de salud de MD
19981999
ASTHO,
NACCHO,
NALBOH,
PHF
los diez servicios esenciales, utilizando

el marco de referencia de la Asociacin
de Salud Pblica. El primer estudio lo
hizo la Fundacin para la Salud Pblica
que, en 1996, present los resultados
en nueve estados. El segundo, realizado
sobre la base del anterior, se hizo en tres
jurisdicciones locales y fue concluido
en marzo de 1998. El tercer estudio lo
llev a cabo ms recientemente el organismo de salud del estado de Maryland
e inclua todas sus jurisdicciones locales.
El cuadro anterior muestra un resumen
de los tres estudios.
Con respecto a los resultados obtenidos,

resulta evidente la disparidad de fondos
asignados a la salud pblica, en un intervalo que va desde los US$ 30 a los
US$ 394. El motivo de estas diferencias
puede atribuirse a las distintas organizaciones institucionales y a distintas prioridades polticas, pero tambin a la incoherencia en las definiciones.
Todos los estudios presentaron sus resultados agrupando las funciones en servicios de salud pblica personales (considerados como los servicios clnicos
274
1. El proceso puede producir

estimaciones fiables, que se
pueden utilizar como gua
para establecer polticas
2. Es necesario insistir ms en la
toma de conciencia acerca de
los beneficios del proyecto
3. El proceso puede encajar en las
categoras establecidas por los
presupuestos de salud
prestados a individuos) y en servicios de

salud pblica a la poblacin (considerados como las medidas que fomentan la
salud y previenen la enfermedad, en
grupos de poblacin numerosos). Como
era de prever, la mayor parte del gasto
est concentrado en los primeros, segn
demuestra el siguiente cuadro.
Los resultados de los tres estudios sealan la necesidad de profundizar an
ms en la definicin de las funciones, de
modo que quede bien claro qu se incluye y qu se excluye, a fin de hacer po-
Cuadro 2
Gasto en servicios de salud por habitante, de acuerdo con los estudios realizados
sobre las FESP
Gasto por habitante
Estudio (fecha)
Servicios de
salud personales
(total en %)
Lugar
Servicios de
salud a la poblacin
(total en %)
Total de servicios
esenciales de salud
Estudio en algunos estados

de los Estados Unidos
(19951996)
Arizona
Iowa
Luisiana
Nueva York
Oregn
Rhode Island
Texas
Washington
US$
US$
US$
US$
US$
US$
US$
US$
Estudio en LHD
Dptos. locales de salud
(19971998)
Columbus
Onondaga
TriCounty
US$ 24 (49%)
US$ 9 (19%)
US$ 2 (4%)
US$ 25 (51%)
US$ 42 (81%)
US$ 35 (96%)
US$ 49
US$ 51
US$ 37
Estudio en Maryland
(19981999)
Maryland (total)
Local
Estatal
US$ 170 (73%)

US$ 54 (53%)
US$ 116 (89%)
US$ 62 (27%)
US$ 48 (47%)
US$ 14 (11%)
US$ 232
US$ 102
US$ 130
sible la comparacin entre las distintas

jurisdicciones. De esta manera quedaron demostradas las grandes variaciones
en los distintos tipos de organizacin
institucional, con las correspondientes
diferencias en lo que respecta a la responsabilidad pblica.
Como conclusin, se recomienda repetir estos estudios en otras ocasiones,
tanto en los mismos sitios donde se hicieron los estudios piloto como en localidades nuevas. Es la manera de seguir
evaluando y mejorando la metodologa
con el fin de obtener resultados vlidos,
fiables y comparables.
Otras recomendaciones incluyen la necesidad de instruir a los organismos pblicos, las instituciones sanitarias y los
estudiantes de salud pblica acerca de las
funciones esenciales. Asimismo, es necesario coordinar las tareas de las instituciones que trabajan en el desarrollo de
los instrumentos para medir el desempeo de las funciones de salud pblica.
73 (66%)
29 (57%)
52 (61%)
168 (77%)
91 (63%)
78 (55%)
56 (64%)
72 (53%)
US$
US$
US$
US$
US$
US$
US$
US$
38
22
34
51
53
65
32
64
(34%)
(43%)
(39%)
(23%)
(37%)
(45%)
(36%)
(47%)
US$
US$
US$
US$
US$
US$
US$
US$
111
51
68
219
144
143
88
136
3. Las FESP en las

cuentas nacionales
de salud
para analizar el gasto en salud de cualquier pas, si bien el rea correspondiente a la salud pblica no est todava
muy desarrollada.
Las cuentas nacionales de salud (CNS)

constituyen un conjunto coherente de
matrices que describen los flujos financieros dentro del sector de la salud en
un ao determinado. Se diferencian de
las cuentas nacionales que miden el producto y el ingreso nacional en el hecho
de que no pretenden medir el valor sumado, sino los recursos financieros que
se transfieren entre las distintas instituciones del sector. La metodologa utilizada es enteramente compatible con el
Sistema de Cuentas Nacionales de las
Naciones Unidas.
A pesar de que muchos pases an no

han elaborado las CNS, la mayora las
tienen ya en proceso y, adems, para el
marco metodolgico actual al estimar el
gasto y el financiamiento de las FESP
no es indispensable que los pases donde
se vaya a aplicar tengan ya las CNS. Sin
embargo, s se desea utilizar los principios y clasificaciones de las mismas, de
tal manera que los resultados de estas
investigaciones puedan ser aplicados a
las CNS que se elaboren en el futuro.
Las CNS informan del origen de los

fondos, de su distribucin entre las distintas instituciones implicadas y del uso
de los recursos, sobre la base de ciertos
aspectos de inters que sirven para establecer las polticas de salud pblica. Las
CNS son el instrumento ms apropiado
275
Para el anlisis de las CNS como instrumento fundamental de estimacin del

gasto en las FESP, se revisaron las clasificaciones del documento Un sistema de
cuentas de salud, que constituye el manual bsico de clasificacin de las partidas correspondientes al sector de la
salud, preparado por la Organizacin de
Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE) y publicado originalmente

en el ao 2000 y reeditado en 2002.
Asimismo, se estudi la ltima versin
de la Gua de productores todava en
fase de borrador, que est siendo elaborada por la iniciativa conjunta de la
OPS, la OMS, el Banco Mundial y la
Agencia de los Estados Unidos para el
Desarrollo Internacional (USAID), a
travs del proyecto Partnerships for
Health Reform (PHR).
Tambin se revisaron el Manual del sistema de cuentas nacionales de las Naciones Unidas de 1993 y el Manual de estadsticas de finanzas pblicas del FMI. Es
preciso sealar que el manual de cuentas de salud de la OCDE fue redactado
tomando como base las clasificaciones
de las Naciones Unidas y el FMI, as
como otras clasificaciones internacionales (la de las industrias, por ejemplo).
Por este motivo, es compatible con los
sistemas de cuentas nacionales de todo
el mundo.
El rea de inters fundamental en las
cuentas de salud es la atencin de salud
y se limita a lo que se refiere a la prevencin de las enfermedades, la mejora
de programas sanitarios, el tratamiento,
la rehabilitacin y la atencin a largo
plazo. La atencin sanitaria se refiere a
los servicios individuales proporcionados de manera directa, a los servicios colectivos generalmente llamados de salud
pblica, a la mejora de los programas sanitarios, a las normas de reglamentacin, as como a las tareas dirigidas a
prevenir enfermedades y a la administracin del sistema.
3.1 Clasificacin funcional

La clasificacin funcional del manual de
cuentas de salud de la OCDE especifica
Cuadro 3
Clasificacin funcional del sistema de cuentas

de salud
Cdigo ICHA
Clasificacin funcional
HC.1
HC.1.1
HC.1.2
HC.1.3
HC.1.4
Servicios de tratamientos curativos

Atencin curativa hospitalaria
Atencin curativa en hospital de da
Atencin curativa ambulatoria
Servicios domiciliarios de atencin curativa
HC.2
HC.2.1
HC.2.2
HC.2.3
HC.2.4
Servicios de rehabilitacin
Atencin hospitalaria de rehabilitacin
Atencin de rehabilitacin en hospital de da
Atencin ambulatoria de rehabilitacin
Servicios domiciliarios de rehabilitacin
HC.3
HC.3.1
HC.3.2
HC.3.3
Servicios de atencin de enfermera a largo plazo

Atencin hospitalaria de enfermera a largo plazo
Atencin de enfermera a largo plazo en hospital de da
Atencin domiciliaria de enfermera a largo plazo
HC.4
HC.4.1
HC.4.2
HC.4.3
HC.4.9
Servicios auxiliares de salud

Laboratorio clnico
Imgenes diagnsticas
Transporte de pacientes y rescate de emergencia
Otros servicios auxiliares varios
HC.5
HC.5.1
HC.5.2
Productos sanitarios ofrecidos a pacientes ambulatorios

Frmacos y otros productos sanitarios no duraderos
Accesorios teraputicos y otros productos duraderos
HC.6
HC.6.1
HC.6.2
HC.6.3
HC.6.4
HC.6.5
HC.6.9
Servicios de prevencin y salud pblica

Salud maternoinfantil, planificacin familiar y asesoramiento
Servicios de salud escolar
Prevencin de enfermedades transmisibles
Prevencin de enfermedades no transmisibles
Salud ocupacional
Otros servicios varios de salud pblica
HC.7
HC.7.1
HC.7.2
Administracin de la salud y seguros de salud

Administracin gubernamental general de la salud
Administracin de la salud y seguros de salud privados
HC.R
HC.R.1
HC.R.2
HC.R.3
HC.R.4
HC.R.5
HC.R.6
Funciones relacionadas con la salud

Creacin de capital de instituciones proveedoras de salud
Educacin y capacitacin del personal sanitario
Investigacin y desarrollo en salud
Control de alimentos, higiene y agua potable
Salud ambiental
Administracin y suministro de servicios sociales en especie
para asistir a personas enfermas o discapacitadas
Administracin y suministro de beneficios en dinero efectivo
HC.R.7
las funciones del sector de la salud enumerada en el cuadro 3.

Se denomina gasto corriente en salud al
conjunto de partidas econmicas dedicado a las funciones HC.1 a HC.7. El
gasto total en salud se obtiene aadiendo
276
la funcin relacionada con la salud

HC.R.1, que constituye la inversin de
capital realizada en el sector. Las dems
funciones relacionadas se aaden o no
segn la poltica de cada pas, pero
se dan por separado para permitir su
comparacin en el mbito internacional.
Las funciones de salud pblica estn

contenidas fundamentalmente en la categora HC.6, aunque algunas de ellas
caben en la HC.7, referida a la administracin gubernamental. Otras se incluyen en alguna de las funciones relacionadas con la salud, es decir, HC.R. Como
se muestra en el anexo A, la OMS hizo
un primer intento de individualizar las
nueve funciones esenciales identificadas.
Sus conclusiones aparecen en el cuadro
del manual de cuentas de salud de la
OCDE, pero las funciones no son iguales a las analizadas en este documento
que, como hemos dicho, son el resultado
de un proceso de debate y consenso en la
Regin durante los ltimos tres aos.
3.2 Clasificacin funcional

preliminar de las FESP
A continuacin se esboza un intento preliminar de clasificacin de las FESP, con
el nico propsito de dar una idea de las
partidas en las que probablemente se desenvolver la mayor parte de las inter-
Cuadro 4
venciones en cada una de las FESP. Es

evidente que, sin detallar las actividades
ms importantes de cada FESP, esta clasificacin slo puede ser provisional. No
obstante, cuando se haga la investigacin
de campo que determine con exactitud
cules son las tareas desempeadas por
cada funcin y se defina cules son las
actividades que deben asumir las autoridades sanitarias para llevar a cabo estas
funciones de manera ptima, deber
procederse a revisar la clasificacin.
Es preciso sealar que la clasificacin del
manual de la OCDE no concuerda con
la descripcin de las FESP. Por ejemplo,
el manual hace una mencin especial a
la salud ambiental y a la salud ocupacional como funciones de salud pblica,
ninguna de las cuales figuran entre las
FESP, mientras que por el contrario
excluye explcitamente como parte del
gasto sanitario la reduccin del impacto
de las emergencias y desastres. Mezcla,
asimismo, las medidas colectivas con las
medidas individuales y tambin con
Clasificacin preliminar de las FESP segn el

manual de cuentas de salud de la OCDE
Cdigo ICHA
(preliminar)
Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP)

1. Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin
de salud
2. Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control
3. Promocin de la salud
4. Participacin de los ciudadanos en la salud
5. Desarrollo de polticas y capacidad institucional para la
planificacin y gestin en materia de salud pblica
6. Fortalecimiento de la capacidad institucional
de regulacin y fiscalizacin en materia de salud pblica
7. Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los
8. Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en
salud pblica
9. Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios
10. Investigacin en salud pblica
11. Reduccin del impacto de las emergencias y desastres
en la salud
HC6.9 / HC7.1
HC6.3 / HC6.4 / HC7.1
HC7.1 / HC6.3 / HC6.4
HC7.1 / HC6.9
HC7.1
las tareas normativas y de regulacin.

Por ejemplo, una de las funciones de
salud pblica del manual es la prevencin de las enfermedades transmisibles
(HC.6.3). Dentro de ella tendran que
incluirse la vigilancia epidemiolgica
FESP y la mejora colectiva de los programas de salud FESP, funciones tpicas
de las autoridades sanitarias y, por lo
tanto, tareas correspondientes a la rectora.; pero tambin numerosas medidas
individuales, como los consejos del nivel
primario sobre la necesidad de hervir el
agua para prevenir la diarrea, las inmunizaciones o el seguimiento de la tuberculosis, todas ellas competencia tambin
de las autoridades sanitarias, pero no
competencia esencial de la rectora.
Evidentemente, es imprescindible una
reflexin profunda en el mbito internacional sobre cul es la informacin
que interesa en el campo de la salud pblica, cules son las actividades bsicas
que permiten a las autoridades sanitarias ejercer plenamente su funcin de
rectora, cmo pueden medirse esas actividades y cmo puede hacerse su seguimiento en el transcurso del tiempo.
Y de este modo, el consenso al que se
llegue servir de orientacin a la futura
modificacin de las categoras relacionadas con la salud pblica, dentro del
sistema de las cuentas de salud. Mientras tanto, habr que adaptarse a la clasificacin existente, elaborar las explicaciones necesarias y, en caso de que sea
posible, ampliar un poco ms los criterios de clasificacin.
HC7.1
HC7.1
HC.R.2
HC.R.3
HC.R.3
277
Debemos sealar que el manual de

cuentas de salud de la OCDE es un trabajo que se est todava realizando y que
la primera versin acaba de publicarse.
A la luz de su puesta en prctica en el
nivel internacional y de las necesidades
de informacin de los distintos pases,
se ir modificando y adaptando a la rea-
lidad. La clasificacin se ha hecho principalmente usando dos dgitos y, en la

mayora de los casos, todava est en
proceso de investigacin la manera de
desglosar la clasificacin con ms exactitud. En este mismo sentido, los resultados del presente trabajo y de los estudios que, en cada caso, se realicen en
varios pases para estimar el gasto y financiamiento de las FESP aportarn informaciones valiosas que harn reflexionar sobre cmo abordar la clasificacin
de las tareas de la salud pblica dentro
de las CNS.
Por otro lado, es importante tener en
cuenta que la mayora de los pases comienzan a desarrollar las CNS slo a
partir de ahora y en muy pocos de ellos
se considera que sta sea una actividad
institucionalizada y permanente. En general, la realidad es que las CNS se
hacen cada ciertos aos en forma de estudio espordico y aplicar la clasificacin del manual de la OCDE que
constituye el modelo internacional es
todava una iniciativa incipiente. Por
esta razn, es difcil que las CNS ahora
existentes sirvan para estudiar el gasto
y financiamiento de las FESP. Sin embargo, es conveniente que los estudios
centrados en el tema sigan su metodologa ya que las clasificaciones del sistema de cuentas de salud y la matriz de
la estructura propuesta tanto por las
CNS como por la mencionada Gua de
productores, sern de mucha utilidad
para comprender la forma en que se
mueven los flujos financieros destinados a poner en prctica las FESP.
3.3 Clasificacin de las fuentes

de financiacin y de los
agentes financieros
En esta cuestin existe una diferencia de
enfoque entre el sistema del manual de
cuentas de salud de la OCDE y la Gua
asimismo sobre las familias. Sin embargo, por convencionalismo y dada la

importancia de lo que representan, se
hace la distincin entre las cuatro fuentes. El resto del mundo se refiere a los
recursos destinados a un pas para financiar la salud por diferentes vas, tales
como donaciones, prstamos y el saldo
neto de los gastos de las personas que
viajan por motivos de salud, tanto dentro como fuera del pas.
de productores. El primero denomina

fuentes de financiacin a los que la segunda llama agentes financieros. En la
Gua de productores se indica que las
CNS deben estructurarse en tres niveles: el flujo de financiamiento entre las
fuentes, los agentes financieros, y la manera de utilizarlos. Las fuentes son las
mismas que en el sistema de cuentas nacionales de producto e ingreso, es decir:
El gobierno, en sus diferentes niveles
(gobierno central, gobiernos locales,
instituciones descentralizadas, empresas pblicas, institutos de seguridad
social);
El resto del mundo.
Para el caso de las FESP, la mayor parte

de la financiacin proceder del gobierno, aunque en algunos pases la
cooperacin internacional tiene gran
importancia en las medidas de salud pblica. Por otro lado, las medidas individuales, como las vacunaciones, pueden
recibir tambin financiacin de las familias, en forma de tarifas o cuotas de
recuperacin.
En ltima instancia, las fuentes seran

las familias y el resto del mundo, porque el gobierno toma dinero de las familias en forma de impuestos y otras
contribuciones. En cuanto a las empresas, bien se podran considerar sus gastos en salud como parte del costo de la
mano de obra y, en definitiva, recaeran
En resumen, a travs de las fuentes se

movilizan los recursos destinados a la
salud. Los agentes financieros, por su
parte, son los que asignan los fondos,
es decir, quienes compran y pagan los
servicios; se trata de las entidades que
normalmente operan en el sector de la
salud: ministerios, institutos de seguri-
Las familias;
Las empresas, y
Cuadro 5
Cdigo ICHA
HF.1
HF.1.1
Clasificacin de los agentes financieros

Agentes financieros
Administraciones pblicas
Administracin pblica, excluida la seguridad social
Administracin central
Administraciones regionales/provinciales
Administraciones locales/municipales
Administraciones de seguridad social
HF.1.2
HF.2
HF.2.1
HF.2.2
HF.2.3
HF.2.4
HF.2.5
Sector privado
Seguros sociales privados
Empresas de seguros privados
Familias
Instituciones sin fines de lucro
Empresas (excepto seguros mdicos)
HF.3
Resto del mundo
278
dad social, organismos no gubernamentales y otros. La clasificacin internacional para los agentes financieros se presenta en el cuadro anterior.
Para atender a los fines de este trabajo,
utilizaremos el enfoque de la Gua de
productores, que desglosan las fuentes
de los agentes financieros.
4. Retos para la
estimacin del gasto
y el financiamiento
de las FESP
Como vimos en la seccin anterior, en
lo referente al enfoque de la matriz se recomienda seguir la metodologa de las
CNS propuesta por el manual de cuentas de salud de la OCDE y la Gua de
productores, adaptada segn las necesidades de las funciones esenciales de salud
pblica. En los prrafos siguientes se presenta el formato que se prev conseguir,
con los cuadros mnimos que resultaran
de la investigacin de campo en cada
pas donde se aborde su ejecucin.
4.1 Revisin de las cifras

de las CNS
Un marco de referencia que les indique
la importancia de identificar tales o cua-
Cuadro 6
les partidas. De todas maneras, este instrumento permitir conocer el total

de gastos del gobierno en todas las tareas de salud pblica, aunque no se discrimine el tipo de gasto. Por ejemplo,
las CNS de la Repblica Dominicana
muestran los siguientes epgrafes donde
podran encontrarse las FESP.
El cuadro 6 revela una informacin sorprendente, que debera motivar a las
autoridades sanitarias a realizar investigaciones ms profundas e, incluso, a replantearse sus prioridades. Es de destacar que el gasto en la mejora de los
programas sanitarios y la atencin preventiva slo recibe el 1,3% del total que
las autoridades sanitarias asignan a la
salud del sector pblico. Sin embargo,
el sector privado destina una cifra considerablemente superior a esas actividades. Cmo puede explicarse esa diferencia? Una explicacin real es que las
familias dominicanas pagan de su bolsillo una parte importante de los servicios
preventivos, ya sea por desconfianza en
los servicios pblicos o por cualquier
otra razn.
Otra explicacin podra ser que los hospitales pblicos dispensan ciertos servicios primarios. De hecho, as es y el problema estriba en que la contabilidad no
discrimina el gasto por niveles de aten-
cin dentro de los hospitales pblicos.

Por lo tanto, esa prctica puede llevar a
errores de clasificacin en las CNS, porque a partir de las estadsticas de ejecucin presupuestaria no es posible
distinguir los gastos correspondientes a
servicios preventivos de los gastos relativos a los servicios dispensados en los hospitales pblicos. Esa anomala exige llevar
a cabo unas investigaciones especficas
que an no se han realizado en el pas.
Las partidas que probablemente incluiran a las FESP son las siguientes:
Mejora de los programas de salud y
atencin preventiva
Investigacin y formacin de recursos
humanos
Regulacin
Gestin
Esas partidas suman un total de
RD$ 1.215,2 millones para el ao 1996,
equivalentes al 38,5% del gasto en salud
del sector pblico, lo que representara el
tope mximo para las FESP en ese ao.
Es preciso sealar que el ao 1996 fue el
nico en el que la Repblica Dominicana con el apoyo de la OPS y el pro-
Repblica Dominicana: gasto en salud por funcin, 1996
Funciones
Total
Mejora de programas de atencin preventiva
Atencin curativa
Investigacin y formacin de recursos humanos
Regulacin
Produccin y compra de insumos
Administracin
Instalaciones
Sector
pblico
Sector
privado
Resto del
mundo
3.154,2
39,9
1.520,3
4,5
386,6
885,7
301,8
15,5
100,0
1,3
48,2
0,1
12,3
28,1
9,6
0,4
8.643,4
695,5
4.009,6
5,4
0,2
220,3
2.989,4
723,3
121,0
121,0
Total
11.918,7
735,1
5.650,9
9,8
386,8
1.106,0
3.291,2
738,8
Fuente: Banco Central, Cuentas nacionales de salud del sector pblico, 1996 (citado En: Rathe, M. Salud y Igualdad).
279
%
100,0
6,2
47,4
0,1
3,2
9,3
27,6
6,2
yecto PHR elabor las CNS de manera completa, siguiendo la metodologa

entonces desarrollada por la Universidad
de Harvard, en un momento en el que
todava no exista ni el manual de cuentas de salud de la OCDE ni la Gua de
productores. En consecuencia, la clasificacin funcional utilizada no sigue el
modelo internacional actual.
En los aos siguientes, el Banco Central
continu repitiendo las CNS del sector pblico con la misma metodologa
de 1996, pero nunca se volvieron a
hacer las investigaciones sobre el sector
privado.
En el caso dominicano estas cifras son
aproximadas. Sin embargo, en los pases
que ya aplicaron los nuevos avances
metodolgicos, se podra disponer de
informacin ms completa y detallada,
aunque con las limitaciones sealadas
previamente sobre la clasificacin funcional, que incluye las actividades en
Un ejemplo ms reciente es el de las
CNS de Nicaragua, donde los servicios
preventivos constituyeron un 7% del
gasto sanitario total durante el periodo
de 1977 a 1999. Esta cantidad, sin embargo, slo refleja el gasto en servicios
de atencin del primer nivel los llamados SILAIS, pero no incluye las
tareas relacionadas con las FESP, ya que
stas no pueden ser identificadas en las
CNS de Nicaragua porque estn incluidas dentro del gasto de administracin
del MINSA. Algo similar sucedera si
revisramos las CNS de cualquier otro
pas: el problema de la falta de un formato explcito de las FESP, o el de la dificultad para desglosar las tareas reguladoras de los servicios, depende de la
metodologa utilizada en la clasificacin
funcional de las cuentas de la salud.
Como se ver ms adelante, las CNS

tambin muestran aunque de manera
general cules son las fuentes de financiacin de las autoridades sanitarias,
lo que representa el primer paso para un
anlisis detallado de este aspecto. Aunque no se especifiquen con claridad las
actividades a las que se destinan, la identificacin de las fuentes de financiacin
es el primer paso para un estudio ms
detenido.
Despus de hacer el anlisis inicial de
esas cifras en su totalidad, habr que
iniciar el trabajo de estimacin del gasto
y el financiamiento de cada una de las
FESP, una tarea que exige conocer la organizacin institucional necesaria para
la puesta en funcionamiento de cada
FESP.
4.2 Estadsticas
presupuestarias del gobierno
En vista de que las cifras de las CNS no
estn desglosadas como corresponde, es
preciso adems revisar las estadsticas
presupuestarias de ejecucin. En la mayora de los pases de Latinoamrica se
utiliza el sistema de presupuesto por
programas, sin que haya una clasificacin uniforme de los mismos. Por otra
parte, en todos los casos es necesario
analizar detenidamente los sistemas de
ejecucin presupuestaria y conversar
con los tcnicos que clasifican los gastos. En consecuencia, el trabajo tendr
que llegar al nivel de cada una de las instituciones o departamentos vinculados
con la FESP en cuestin, con el objeto
de obtener, de primera mano, la informacin requerida.
Como ejemplo, el cuadro 7 muestra algunos de los programas identificados en
el caso de la Repblica Dominicana. Sin
embargo, existe un problema adicional:
280
se trata de la separacin existente entre

la planificacin y la elaboracin del presupuesto, y su posterior ejecucin. Generalmente, no son los mismos departamentos los que elaboran el presupuesto
y los que contabilizan su ejecucin sino
que las guas de ejecucin presupuestaria
siguen la metodologa nacional de elaboracin de los informes sobre este particular y, en el proceso, se pierde una
gran parte de la informacin relacionada
con los programas de salud. Se trata,
pues, de un problema que afecta a todo
el gobierno, no slo al sector de la salud.
Como se puede observar, en el caso de
la Repblica Dominicana la informacin que proporcionan los presupuestos
en el mbito del gobierno central o, incluso, de la misma Secretara de Salud
Pblica, no est todava desglosada con
precisin. Por ello, para la estimacin
del gasto y financiamiento de las FESP
es necesario recopilar informacin primaria, para lo que hay que:
Identificar la organizacin institucional que ejecuta la FESP en cuestin.
Analizar el presupuesto de cada institucin o departamento.
Desglosar las tareas de la entidad para
cumplir con las otras FESP.
Estimar el nivel de esfuerzo necesario
para desempear las FESP.
Identificar las fuentes de financiacin.
Sumar los valores y presentar los resultados de manera coherente.
Como es obvio, la realizacin de este
trabajo requiere el apoyo incondicional
de las autoridades sanitarias. Es indispensable visitar a las autoridades del mi-
Cuadro 7
Identificacin de programas, subprogramas y actividades relacionados

con la FESP 2 en la Repblica Dominicana
FESP 2
Vigilancia de la salud pblica,
investigacin y control de riesgos
y daos en salud pblica
Programa
Subprograma
Actividad
Programa 1: Administracin
superior
Principales instituciones o departamentos

implicados:
Direccin General de Epidemiologa
Programa 2: Coordinacin,
normas y control de los
programas de salud
Subprograma 1:
Servicios de salud
Actividad 4: Control de
enfermedades
transmisibles y no
transmisibles
Direcciones provinciales de salud
Programa 3: Servicios
operativos
Subprogramas 1 al 8
(servicios a las
regiones)
Actividad 1 en cada
subprograma (servicios
intermedios de
coordinacin,
supervisin y control)
Laboratorio Nacional Dr. Defill
programas de salud
Subprograma 1:
Servicios de salud
Actividad 2: Dpto.
de laboratorio y banco
de sangre
Departamento de laboratorio y red

provincial de laboratorios de salud
pblica
programas de salud
Subprograma 1:
Servicios de salud
Actividad 2: Dpto. de
laboratorio y banco
de sangre
Direccin General de Ambiente
programas de salud
Subprograma 3:
Atencin al medio
ambiente
Actividad 1: Direccin de
servicios de proteccin
del ambiente
Actividad 2: Saneamiento
y control ambiental
programas de salud
Subprograma 1:
Servicios de salud
Actividad 3: Servicios de
salud maternoinfantil,
nutricin
Programa Ampliado de Inmunizaciones

PAI (SESPAS)
Departamento maternoinfantil (SESPAS)
Direccin General de Control del SIDA

y ETS (DIGECIT)
Instituto Nacional de Aguas Potables
y Alcantarillado (INAPA)
Programa 5: Financiacin
a instituciones
Actividad 1
Centro de Control de Enfermedades

Tropicales (CENCET)
Programa 5: Financiacin
a instituciones
Actividad 3
Otras
nisterio, explicar el trabajo y conseguir

su cooperacin. Sugerimos tambin el
asesoramiento de un experto en la FESP
seleccionada que se pretende analizar,
que conozca muy bien su ejecucin, as
como a las instituciones que intervienen

y las personas clave. Por otro lado, para
facilitar el trabajo de campo se recomienda tambin organizar un taller de
induccin y un plan de visitas a las ins-
281
tituciones o departamentos, con el objeto de estimar el grado de esfuerzo exigido, tanto de los funcionarios de la
OPS como de los tcnicos de las instituciones y los departamentos locales.
4.3 Ejemplo de organizacin

institucional para ejecutar las
FESP
completas, que servirn de base para los

estudios que en cada caso se lleven a
cabo en diversos pases de la Regin.
de los distintos pases, as como las opiniones de los expertos, tanto en salud
pblica como en las CNS.
Ya hemos sealado que, para estudiar

las FESP, una de las primeras tareas que
debe realizarse es desentraar cul es la
organizacin institucional del pas de
acuerdo a la FESP de que se trate. En el
caso de la FESP 2 (vigilancia de la salud
pblica), se detallan a continuacin de
manera ilustrativa las entidades implicadas. Es preciso aclarar para el caso que
se analiza que la columna denominada
como actividades relacionadas con la
FESP 2 se refiere, exclusivamente, a las
que cita la Memoria de SESPAS del ao
2000 y destacar que todava falta por
hacer una investigacin de campo ms
detenida para deducir las lneas programticas fundamentales vinculadas con
la FESP correspondiente.
La seccin se inicia ofreciendo los resultados de la investigacin, es decir, los

cuadros bsicos obtenidos para las FESP,
con la finalidad de estimar el gasto y
financiamiento de las mismas. Esos cuadros se basan en los que propone el
manual de cuentas de salud de la
OCDE y la Gua de productores, pero
han sido adaptados a la necesidad de
comprender los flujos financieros dentro
de las FESP. Despus de mostrar los cuadros, se ofrecen algunas pautas sobre
como enfocar el trabajo y como analizar
los resultados.
En ciertos pases existe la costumbre de

financiar algunas actividades de salud
pblica con impuestos o contribuciones
especiales, lo que constituye una informacin que interesara conocer en detalle. En tales casos, adjuntar informacin
auxiliar a la manera de las cuadros 5 y 6
podr servir para desglosar el origen de
los fondos pblicos.
El cuadro siguiente muestra la complejidad del trabajo que significa estimar

el gasto y financiamiento de las FESP,
pues requiere investigar las distintas entidades que intervienen, desde una perspectiva diferente a la habitual. Sin embargo, merece la pena hacerlo ya que se
trata de una manera de contribuir a la
coordinacin de las actividades de todas
ellas, bajo la rectora de las autoridades
sanitarias.
5. Pautas metodolgicas
para la estimacin
En este apartado se presentan los criterios metodolgicos preliminares para la
estimacin del gasto y financiamiento
de las funciones esenciales de salud pblica. Dichos criterios sern utilizados
posteriormente en el estudio piloto que
se har en la Repblica Dominicana.
Una vez terminado, contaremos con un
conjunto de pautas ms coherentes y
El alcance del ejercicio se limita al gasto

realizado por las autoridades sanitarias,
es decir, a la investigacin del gasto de
fondos pblicos. Por su parte, el financiamiento puede proceder tanto del erario pblico (a travs de diferentes vas o
tipos de impuestos), como del sector
privado (empresas y familias) o del resto
del mundo (prstamos y donaciones).
A continuacin, se ofrece una primera
aproximacin a lo que sera el diseo de
los instrumentos para la recopilacin de
datos y algunos de los resultados intermedios del proceso. Luego se mostrarn
algunas ideas sobre cmo abordar en la
prctica el trabajo de campo y, finalmente, se expondrn algunas pautas para
la recopilacin de datos y el anlisis de
resultados.
5.2 Diseo de instrumentos

Con el propsito de recabar informacin sobre el presupuesto relacionado
con las FESP, se ha diseado un conjunto de instrumentos que contienen
los datos bsicos, que se describen a
continuacin.
Instrumento 1: Informacin general
de las FESP
El propsito de este instrumento es dar
a conocer la definicin de cada una de
las FESP, los indicadores para la evaluacin del desempeo y los estndares vlidos para cada una de ellas, dado que
muchos de los tcnicos que estarn implicados en el trabajo de recopilacin de
datos financieros en las entidades del
ministerio de salud no han estado vinculados al proceso de medicin del desempeo y, por tanto, no estn familiarizados con l.
5.1 Resultados perseguidos
Instrumento 2: Cuestionario para

estimar el gasto y el financiamiento
de las FESP
Como ya se ha sealado, el formato propuesto es preliminar a la elaboracin de

los cuadros finales e ir mejorando a medida que se contraste con la realidad,
una vez recopilados los datos especficos
El propsito de este instrumento es

identificar las tareas que realiza la institucin estn o no relacionadas con las
FESP, con objeto de seleccionar las
que no lo estn. Al mismo tiempo, se
282
Cuadro 8
Ejemplo de entidades que intervienen en la ejecucin de la FESP 2 en la Repblica

Dominicana
Entidades
Tipo de entidad
Actividades relacionadas con la FESP 2
Direccin General de Epidemiologa

(SESPAS)
Direccin general del

gobierno central, dentro
del marco de la SESPAS
Investigacin de brotes (febriles, inmunoprevenibles,

meningococemia, estadsticas vitales, mortalidad
materna e infantil, etc.)
Investigacin de casos aislados y comportamientos
de brotes
Talleres y capacitacin
Participacin en congresos y reuniones
internacionales
Participacin en cursos nacionales e internacionales
Apoyo a la vigilancia epidemiolgica de mbito
internacional
Apoyo a jornadas de vacunacin
Evaluacin de los sistemas de vigilancia
epidemiolgica
Reglamentos
Centro Nacional de Control

de Enfermedades Tropicales (CENCET)
Organismo
descentralizado de la
SESPAS
Vigilancia y control entomolgicos, de la bilharziasis,

el paludismo, el dengue y la filariasis, y el
diagnstico de parsitos.
Laboratorio Nacional Dr. Defill
Organismo
descentralizado de la
SESPAS
Vigilancia epidemiolgica:
Microbiologa (baciloscopia y parasitologa)
Virologa
Laboratorio nacional de referencia
Direccin General de Ambiente

(SESPAS)

Gobierno central, dentro
del marco de la SESPAS
Vigilancia ambiental
Programa Ampliado de Inmunizaciones

(SESPAS)
Vigilancia de brotes febriles eruptivos y parlisis

flccida
Programa de Tuberculosis (SESPAS)
Vigilancia de la tuberculosis
Programa de Nutricin (SESPAS)
Vigilancia de la nutricin
Centro de Control de la Rabia (SESPAS)
Vigilancia de la rabia
Direccin maternoinfantil (SESPAS)
Estadsticas vitales
Direcciones provinciales
de salud (SESPAS)
Direcciones provinciales
Existen ocho regiones de salud pblica y 29

provincias, cada una con su rea de epidemiologa.
Las direcciones provinciales de salud tienen un papel
fundamental en la deteccin, alerta y control de las
enfermedades. El tipo de vigilancia que se hace en
el pas es de enfermedades y sndromes,
fundamentalmente infectocontagiosos.
Departamento de laboratorios
de SESPAS
Departamento de SESPAS
Coordina la red de laboratorios regionales de salud

pblica
Direccin General de Control del SIDA y

las ETS (DIGECIT)

Gobierno central, dentro
del marco del SESPAS
Vigilancia de las enfermedades de transmisin

sexual
(continuacin)
283
Cuadro 8
(continuacin)
Entidades
Tipo de entidad
Actividades relacionadas con la FESP 2
Departamento de Infectologa del

Hospital Robert Reid Cabral
Departamento de un
hospital
Vigilancia de enfermedades infecciosas
Instituto Dermatolgico
ONG con fondos pblicos

en coordinacin con el
CENCET
Vigilancia y control de la lepra
Instituto Nacional de Agua Potable

(INAPA)
Organismo autnomo del

Estado
Vigilancia de la calidad del agua
Fuente: SESPAS, Memoria 2000.
pretenden definir de la mejor manera

posible las actividades programticas
que la entidad considera parte de la
FESP en cuestin, para posteriormente
vincularlas a los indicadores de la evaluacin del desempeo.
relacin a las FESP, a partir de la aplicacin de los instrumentos anteriores.
Instrumento 3: Estimacin del nivel

de esfuerzo
Aqu se sealar el gasto realizado, la

forma como se calcula habitualmente
para la confeccin del presupuesto, pero
sin distinguir a qu FESP corresponde.
Todos estos instrumentos se ensayarn
sobre el terreno. En la fase de realizacin del plan piloto en la Repblica
Dominicana se requeria tratar el tema
con los tcnicos que participan en la
ejecucin de las FESP 2 y 9, y durante
el proceso se pudieron detectar los puntos fuertes y dbiles del plan, adems
de probar su utilidad y su capacidad de
adaptacin a las necesidades reales. La
informacin obtenida por cada institucin o departamento, por tanto, deber
luego aadirse a las exigencias de la funcin, para poder definir la estructura de
los cuadros finales.
Con este instrumento pretendemos estimar el tiempo que dedica el personal

de la entidad a cada una de las FESP.
Partimos de la lista del personal, los salarios anuales y el tiempo estimado que
se le dedica a cada funcin, as como a
las labores administrativas y a otras tareas ajenas.
Instrumento 4: Presupuesto
ejecutado por programa, segn
las fuentes de financiamiento
Clasificados segn las fuentes de financiamiento, en esta hoja de clculo se detallarn los programas y las actividades,
tal como se denominan normalmente
en la preparacin del presupuesto de las
instituciones, a partir de una informacin que se espera obtener directamente
de los presupuestos de los distintos departamentos. Dentro de los programas
se insertar la informacin obtenida con
Instrumento 5: Presupuesto
confeccionado segn las partidas
de gasto
5.3 Proceso de recopilacin

de datos
En vista de que las FESP en la mayora
de los casos son ejecutadas por institu-
284
ciones diferentes y dado que todava no

est muy claro su contenido en lo relacionado con las actividades programticas, la investigacin exige la participacin de los tcnicos implicados en ellas.
La primera tarea consiste, pues, en describir el organismo institucional implicado, de modo que cada FESP cumpla
su cometido, para luego organizar un
taller en el que, por consenso, se decida
cules son las actividades fundamentales que van a definir a cada una de las
FESP. La tarea podra hacerse en un slo
da con grupos de trabajo de las FESP o
en diversos talleres separados, uno por
cada FESP. Este primer taller tambin
tendr el propsito de dar a conocer la
investigacin, la importancia de los resultados y los instrumentos ms convenientes para la recopilacin de datos.
Hay que revisar a la vez los presupuestos
pblicos, preferiblemente el informe de
la confeccin del presupuesto del ao
ms reciente. En general al menos, en
la Repblica Dominicana, el informe
publicado no desglosa con claridad los
programas y actividades, ni tampoco
ofrece informacin por separado sobre
ciertos departamentos. En consecuencia, ser preciso obtener los cuadros de
las partidas detalladas o pedir una impresin especial al departamento de presupuesto del Ministerio de Salud.
Con estos datos ser posible cumplir
con los requisitos preliminares de los
instrumentos 2 y 3 y as se sabr cules
son las actividades y programas tal
como los describe actualmente el Ministerio, las correspondientes fuentes
de financiamiento y la clasificacin por
partida de gasto. El paso siguiente ser
identificar las FESP dentro de la clasificacin de programas y actividades y en
esta etapa ser necesario el concurso de
los tcnicos de cada entidad y la estimacin del esfuerzo exigido, en el que debe
concentrarse la atencin de los investigadores. A continuacin hay que averiguar cuntas personas trabajan en la
funcin correspondiente, el tipo de
personal, los salarios y la cantidad de
tiempo que esas personas dedican a la
misma. Ser necesaria la colaboracin
de cada institucin, las visitas de asistencia tcnica y la organizacin de talleres de debate, ya sean generales o para
cada una de las FESP.
La tarea siguiente a cargo de los investigadores es el desglose de las actividades
de las FESP, y de otras acciones vinculadas, como la atribucin de los gastos
administrativos, la recopilacin de las cifras, la codificacin segn la clasificacin
de las cuentas de salud y, por ltimo, la
presentacin de los resultados.
5.4 Suma de datos

Para poder hacer los cuadros finales que
sern parte del resultado de la investigacin, ser preciso estructurar un conjunto de cuadros que reflejen la informacin proporcionada por los instrumentos
de recopilacin de datos, dedicados a
cada una de las FESP, a partir del orga-
nismo institucional responsable de cada

una de ellas.
Es decir, en cada institucin o departamento hay que elaborar cuadros semejantes a los cuadros finales, cuyos datos
totales se sumarn, posteriormente,
para ofrecer la informacin correspondiente a cada una de las FESP.
5.5 Presentacin de los

resultados
De lo explicado en el prrafo anterior se
deduce que esta investigacin exige un
trabajo de campo intenso y debe hacerse
en estrecha colaboracin con los organismos encargados de la ejecucin de las
FESP.
Una vez reunida toda la informacin, es
necesario procesarla para estructurar los
cuadros finales. La etapa siguiente es el
anlisis de las cifras y la presentacin de
los resultados.
Se sugiere que el informe final del estudio se estructure de acuerdo con los siguientes epgrafes y secciones: I. Situacin de la salud pblica en el pas; II.
Organizacin institucional general y de
cada FESP en particular; III. Gasto y financiamiento de las FESP: 1. Diferencia entre el gasto en las FESP y el gasto
en programas de salud pblica; 2. Cantidad de recursos movilizados; 3. Proporcin con respecto al gasto total en
salud pblica; 4. Proporcin con respecto al gasto pblico en salud; 5. Otros
indicadores de inters (proporcin con
respecto al gasto total, con respecto al
PIB, con respecto al gasto por habitante, etc.); 6. Anlisis de las fuentes de
financiamiento; IV. Anlisis del gasto y
financiamiento por cada funcin: de la
FESP 1 a la 11; y V. Conclusiones y
recomendaciones.
285
6. Funciones esenciales
de salud pblica: costos
y presupuesto
6.1 Objetivo y fundamentos
del enfoque propuesto
El objetivo de esta seccin ser el de intentar contribuir a la metodologa de las
Funciones Esenciales de Salud Pblica
(FESP) y de sus procesos de medicin
realizados en ms de 41 pases de la Regin de las Amricas, con el objetivo de
identificar sus productos y brindar las
herramientas conceptuales que permitan realizar su financiacin.
Para ello se adopt un enfoque de insumo-producto, con el propsito de
desarrollar el anlisis y definicin de los
productos resultantes, as como el desglose de los mismos en subproductos,
actividades, subactividades e insumos.
A diferencia de los contenidos relacionados con el gasto y el financiamiento
de las FESP3 que cuantifican el gasto
actual de las mismas, este apartado de
costos y presupuesto se orienta a la financiacin de los productos requeridos
para lograr el desempeo ptimo de
cada una de las funciones, con el objetivo de poder integrarlas posteriormente
en un proceso integral de presupuesto.
Es importante concentrarse en el concepto de gastos operativos de las FESP y
en el proceso de costear las actividades
financiadas con el presupuesto de operacin, mientras que la infraestructura
requerida en sentido amplio (desarrollo
Rathe, Magdalena. Estimacin del gasto y

financiacin de las Funciones Esenciales de la
Salud Publica (FESP): Un marco de referencia. Washington, D.C.: OPS; 2002.
de la capacidad o los medios de accin)

est ms relacionada con el presupuesto
de las inversiones, tema que se desarrolla detenidamente en el captulo 13 relativo al fortalecimiento de la capacidad
institucional y la infraestructura para el
desarrollo de las FESP.4
su eficacia, efectividad y rendimiento. A

partir del anlisis realizado se debe determinar la necesidad, como ya ha sido
sealado con anterioridad, de identificar los productos, subproductos, actividades e insumos que dan lugar al desempeo de cada una de las FESP.
Cabe mencionar que las actividades que

se describen para cada una de las FESP
son, en algunos casos, especficas para
la obtencin del producto deseado dentro de una funcin especfica, y en otras
ocasiones resultan ser comunes a ms de
una, o a todas las funciones.
Finalmente, resulta oportuno aclarar

que las FESP an no han sido costeadas
y esto es debido a que se requiere un trabajo especfico que se base en el consenso regional sobre las actividades fundamentales que cada funcin debe
incluir para cumplir cabalmente con su
contenido.
En este sentido, definiremos a los subproductos como los bienes o servicios requeridos para el desempeo de las FESP
que son de ndole parcial o detallada y
se diferencian por su alcance limitado o
por su especificidad. Los productos, en
cambio, son los bienes o servicios que se
entregan a la poblacin y que, en muchos casos, estn integrados por un conjunto de subproductos.
Como ejemplo de la diferenciacin

entre los distintos tipos de actividades,
se detallan las siguientes:
Esto constituye una dificultad importante, pero a la vez un apasionante desafo para todos aquellos que reconocen el
valor estratgico que implica el conocimiento de los costos y la elaboracin de
un presupuesto como herramientas especiales para el desarrollo de la gestin.
Avanzar en este sentido resulta de sumo
valor para los pases de la Regin, ms
incluso si se tiene en cuenta que muchos
de los debates remiten inexorablemente
a la asignacin eficiente de los escasos recursos econmicos disponibles.
6.2 Definicin de productos,

subproductos y actividades.
Marco metodolgico.
Para avanzar hacia la medicin de los
costos de desempeo de las FESP, stas
deben ser analizadas detalladamente
de modo que se definan sus resultados
por lo que se refiere a las consecuencias
mensurables que permitan reconocer
4 Alvarado,
Flix. Fortalecimiento institucional para el desempeo de las Funciones Esenciales de la Salud Pblica. Lineamientos para
planes nacionales de accin. OPS/OMS;
2002.
Las actividades son aquellas intervenciones necesarias para el desempeo efectivo de las FESP, que derivan en los
efectos especficos y generales propios
de cada una de ellas. Finalmente, se denominan insumos a los recursos aplicados al ejercicio de las FESP.
Resulta importante destacar que estos recursos pueden ser agrupados o definidos
de formas diversas dependiendo de cul
sea la organizacin ejecutora o las caractersticas de la relacin insumo-producto
utilizada en cada caso en particular.
La definicin de productos, subproductos y actividades que se ejemplifica ms
adelante se ha realizado de tal modo que
sea posible realizar cuantificaciones y
mediciones fsicas que faciliten la base
de informacin necesaria para costear el
desempeo de las FESP. Adems de realizar la discriminacin de productos y
subproductos se ha considerado necesario aumentar la apertura con el fin de
llegar a determinar los elementos operativos implicados en el ejercicio de las
FESP.
286
La actividad establecer y coordinar

una red de laboratorios es especfica
para lograr el subproducto 1 del producto 2 de la FESP 2.
La actividad asesorar y brindar
apoyo tcnico a los niveles subnacionales es comn a todas las FESP.
Esta diferenciacin entre actividades comunes y especficas permitir, en el momento de elaborar los presupuestos, una
mejor estimacin de los mismos.
A continuacin se presentan algunos
ejemplos del desglose de las funciones en
productos, subproductos y actividades:
Ejemplo 1
en salud pblica
De acuerdo con el propsito de esta funcin, que es la vigilancia permanente de
la salud para que en el caso de la aparicin de epidemias o brotes de enfermedades o daos a la salud se disponga de
la informacin adecuada al instante que
facilite el proceso de adopcin de decisiones, el producto predominante debera ser la constitucin y el desarrollo de
un sistema activo de vigilancia epidemiolgica y de control de enfermedades
transmisibles y no transmisibles.
Para la obtencin de este producto, podramos decir que es necesario obtener

antes los siguientes subproductos:
La existencia en los niveles subnacionales de sistemas de vigilancia activos
y coordinados con el nivel nacional.
La estructuracin de un sistema de
alerta y seguimiento de las enfermedades transmisibles con prevalencia
en el pas.
La misma estructuracin para el seguimiento de las enfermedades no
transmisibles.
Ejemplo 2
y capacidad institucional para
la planificacin y gestin
El gran producto de esta funcin es el
establecimiento de una poltica sanitaria, para su constitucin se necesitaran a
priori esencialmente dos subproductos:
El primero sera la definicin de los
objetivos sanitarios que se persiguen y
el otro, el seguimiento y evaluacin
del grado de cumplimiento de dichos
objetivos.
Las estructuras y procesos que detecten y efecten un seguimiento de los

factores ambientales que inciden en
las patologas transmisibles y no
transmisibles.
Para ello deberamos definir, entre otras,

las siguientes actividades:
Entre otras actividades que deben desarrollarse para llegar al producto a travs
de los diversos subproductos podramos
destacar las siguientes:
Establecer foros de participacin que

permitan consensuar las polticas.
Elaborar instrumentos, en forma de

guas normalizadas, que permitan la
recopilacin de informacin para la
vigilancia epidemiolgica.
Desarrollar un proceso de capacitacin de todo el personal implicado en
la recopilacin y anlisis de la informacin.
Instrumentar una red adecuada de vigilancia epidemiolgica.
Sistematizar y crear normas para el
proceso de adopcin de decisiones.
Evaluar y efectuar el seguimiento de
la calidad del sistema para su mejora
y adaptacin.
Actualizar los instrumentos jurdicos

que permitan desarrollar las polticas.
Establecer indicadores y utilizarlos en

la evaluacin e implantacin de las
polticas.
Ejemplo 3
FESP 9: Granta y mejoramiento
El propsito en este caso es la mejora de
la calidad de los servicios de salud y
poder garantizar esta mejora a la poblacin, por lo que un producto vinculado a
esta funcin podra ser el desarrollo
de un programa de evaluacin y mejoramiento de la calidad de los servicios de
salud. Luego, uno de los subproductos
que contribuye a la consecucin de este
producto podra ser la produccin de la
normativa de estructura y procesos en
los servicios de salud. Otro podra ser la
287
elaboracin y el uso de indicadores para

evaluar la calidad de los servicios.
Entre las actividades que se pueden desarrollar podramos sealar las siguientes:
Instrumentar la elaboracin de la
normativa sobre la estructura y los
procesos de los servicios de salud.
Promover el desarrollo de la calidad
en los servicios de salud.
Realizar el seguimiento y evaluacin de
la calidad a travs de los indicadores.
Capacitar de forma continua y sistemtica al personal.
7. Anlisis
de las relaciones
insumo-producto de las
FESP con relacin al
estndar de desempeo
Regional ptimo
Por nivel o estndar de desempeo ptimo se ha acordado, en los trabajos previos vinculados con la definicin y mejoramiento de las FESP en las Amricas,
que sea aquel que todos los pases de la
Regin puedan obtener en las mejores
condiciones y dentro de plazos razonables.
Esta definicin y su utilizacin para
medir los niveles de desempeo de cada
pas requiere un conocimiento cabal de
los recursos y procesos institucionales
de los pases implicados. Adems, la
especificacin exacta de cules son las
mejores condiciones y qu son plazos
razonables no puede hacerse con una
objetividad absoluta, dado que los elementos de ponderacin incorporan aspectos subjetivos que deben ser discutidos y acordados.
Por todo lo expuesto, el nivel de desempeo ptimo es una cantidad que, al

tiempo que debe estar adaptada a las
condiciones actuales y potenciales de los
pases de la Regin, debe ser concebida
como un incentivo justo para el mejoramiento permanente, ya que si el nivel
definido como ptimo fuera muy fcil
de alcanzar, resultara ineficaz como estmulo pero, si fuera excesivamente exigente, resultara desalentador para los
esfuerzos de mejora.
7.1 Fundamentos
Como se ha mencionado anteriormente,
con el fin de avanzar en los proyectos de
reforma del sector de la salud en los que
se encuentran implicados la mayor parte
de los pases de la Regin, la OPS ha
puesto en marcha la Iniciativa La salud
pblica en las Amricas y, en este marco,
ha definido mediante un proceso participativo de mbito continental las FESP.
En una etapa posterior, y a partir del desarrollo de un instrumento apropiado, se
ha efectuado una medicin del desempeo de los pases en cuanto a las FESP.
En este contexto son necesarios tres aspectos fundamentales:
1. Financiamiento asignado actualmente a la ejecucin de las FESP por
cada pas.
2. Financiamiento necesario para desarrollar las FESP que funcionan deficientemente o que son directamente
inexistentes (inversin necesaria para
desarrollar la capacidad institucional
y la infraestructura que permita desempear las FESP)
3. Financiamiento necesario para el
funcionamiento y la puesta en marcha de las FESP.
Es preciso centrarse en el anlisis del ltimo de los aspectos citados. En este

sentido, resulta importante distinguir
entre los gastos destinados al desarrollo
y/o fortalecimiento de la capacidad de
desempeo de una determinada FESP,
es decir del presupuesto de inversin
necesario para el diseo, instalacin y
prueba de nuevas competencias dentro
del sector, y los gastos asociados a aquellas intervenciones que deben realizarse
de forma continua si se desea asegurar el
carcter sostenible de la capacidad para
el desempeo de las FESP.
Es as como el primer conjunto de gastos se corresponden con actuaciones
que se realizan por una nica vez y el
segundo se refiere a actividades que se
efectan de forma repetida a lo largo del
tiempo.
Dicha diferencia debe ser reconocida
tambin en la modalidad de financiacin incluida en el presupuesto para la
ejecucin de las mismas, ya que en el
caso de las primeras el presupuesto de
inversin puede provenir en una primera instancia de una fuente externa.
Para las segundas, en cambio, deber
asegurarse el financiamiento desde una
fuente propia, como presupuesto de
gastos ordinarios para asegurar su continuidad en el tiempo. El inters nacional
en la consecucin de un desempeo ptimo de las FESP debe traducirse, efectivamente, en el sostenimiento del gasto
ordinario que ellas mismas implican.
En resumen, la presente seccin del captulo se concentrar en el anlisis de
costos operativos relacionados con los
productos y actividades definidos para
cada FESP. Se ha trabajado slo en el financiamiento de las actividades ordinarias desde la perspectiva de elaborar el
costo operativo de las FESP. Por otra
288
parte, la financiacin de las inversiones

relacionadas con la capacidad institucional, como la infraestructura, la dotacin
de recursos, etc., est incluida en los planes de desarrollo del proyecto de Fortalecimiento institucional para el desempeo de las FESP. En el primer caso,
los costos podran ser asimilables a un
concepto econmico de costos de corto
plazo, mientras que en el segundo se
introduciran elementos de costos de
largo plazo.
7.2 Anlisis de las FESP, sus

productos y costos
Para la identificacin de los gastos ordinarios asociados al desempeo de las
FESP, es decir, la responsabilidad primaria a la que deben comprometerse las
instituciones implicadas en su desempeo, resulta conveniente analizarlas
como partes de una relacin insumoproducto. En el cuadro 9 se presentan
esquemticamente los problemas asociados a la financiacin de las FESP. En el
mismo se ha diferenciado el nivel nacional del subnacional, aunque en lo referente a las relaciones insumo-producto
propias de cada una de las FESP su participacin es similar, razn por la cual en
el presente captulo el enfoque se centrar principalmente en el anlisis del
nivel nacional.
El cuadro describe las relaciones y las actuaciones que se deben hacer para determinar, en primer lugar, el gasto asociado
al desempeo de las FESP y, en segundo
lugar, el gasto ordinario. De ah la necesidad de precisar el espacio de tiempo
para el cual se realizar el anlisis.
Como se ha sealado anteriormente,
en esta etapa del anlisis ser necesario
concentrarse en el desarrollo de una metodologa destinada a determinar la fun-
Cuadro 9
Problemtica asociada al financiamiento de las

FESP
Desarrollo de las FESP en el nivel nacional
La ASN tiene como objetivo mejorar

el ejercicio de la salud pblica en los
niveles nacionales y subnacionales
Desarrollo de las FESP en el nivel subnacional
Se deben identificar los organismos
responsables de las prestaciones o
actuaciones implicadas en cada
funcin y las necesidades o
exigencias a las que se debe dar
respuesta, y se deben acordar
indicadores cuantificables de las
actuaciones que se determinen
Identificacin de los productos y subproductos necesarios para satisfacer las necesidades en un determinado perodo
Identificar para quines y por qu se
va a desarrollar la funcin, en un
perodo determinado
Plantear en los distintos niveles,

identificando responsabilidades, con
qu recursos humanos y materiales
se va a desarrollar la funcin en un
perodo determinado.
Identificacin y caracterizacin de
los destinatarios de los productos y
subproductos que integran las FESP
Identificacin de las funciones

de produccin asociadas a los
productos y subproductos que
integran las FESP (gastos, costes,
relaciones de oferta)
Acordar criterios entre los distintos
niveles que permitan confrontar los
objetivos con los requisitos, decidir
qu y cunto hacer, segun la
disponibilidad de recursos
Determinacin de las cantidades de productos y subproductos

que dimensionan cada FESP y los requerimientos de recursos
necesarios con objeto de definir metas para un cierto perodo
(utilizando indicadores cuantificables acordados optimizacin)
Ejecutar cada organismo responsable
las acciones previstas segn lo
proyectado y presupuestado.
Comparar objetivos y metas con los resultados alcanzados
para determinar el grado de cumplimiento
cin de produccin y los costos asociados a la misma en el nivel nacional.

Al descomponer cada una de las FESP
en productos, subproductos, activida-
des y subactividades ser posible identificar los insumos necesarios para el

desarrollo de cada actividad, asignarle
costos, clasificarlos en fijos y variables,
directos e indirectos, segn convenga al
289
anlisis. El cuadro 10 da cuenta del proceso descrito hasta aqu.
7.3 Identificacin de los

principales epgrafes de costos
de las FESP
Para determinar tanto los epgrafes de los
costos que integran las distintas relaciones insumo-producto propios de cada
FESP como la proporcin en que participan de la misma, es fundamental realizar un anlisis institucional del desempeo y los gastos asociados. Este anlisis
permitir conocer:
La organizacin institucional vinculada a los productos que conforman
cada una de las FESP en el nivel que
se trate.
Las actividades y subactividades que
cada rea realiza en el marco de la relacin insumo-producto particular de
un determinado subproducto.
La asignacin de recursos humanos
y materiales especfica de cada rea
dentro del marco de la relacin insumo-producto de un determinado
subproducto.
Un aspecto central de la determinacin,
dada la caracterstica de trabajo-intensivo de la mayora de las FESP, consistir en determinar en qu grado se ven
afectados los recursos humanos necesarios para el desarrollo adecuado de las
mismas.
A pesar de esto, existen funciones que
pueden requerir una gran variedad de
insumos, por lo que se ha optado, en
este trabajo, por adoptar una clasificacin amplia de los posibles insumos que
conformaran las distintas relaciones
insumo-producto y la imputacin pre-
Cuadro 10
Determinacin del costo de la funcin

Costos directos
Nivel
nacional
Nivel
subnacional
ao j
El gasto total en la
actividad est
determinado por la
duracin, la frecuencia
y los niveles en los que
deba realizarse
Actividad
El gasto total en un
subproducto est
determinado por el
gasto en las actividades
que lo componen.
Subproducto
El gasto total en un
producto est determinado
por el gasto en los
subproductos que lo
componen.
El costo total de una

funcin est determinado
por el gasto en los
subproductos y productos
que lo componen.
supuestaria de los gastos asociados a los

mismos. El cuadro 11 presenta la categorizacin adoptada para los gastos.
Producto
Funcin
El cuadro 12 da cuenta de la secuencia

prevista para la financiacin de las
FESP y sintetiza el desarrollo de la metodologa hasta aqu realizada.
7.4 Anlisis de costos

La presente propuesta de financiacin
de las FESP se basa de este modo, de
acuerdo a lo desarrollado hasta aqu, en
procurar exponer de forma explcita las
distintas relaciones insumo-producto
propias de cada FESP por lo que se refiere a los productos, subproductos y actividades que las constituyen.
Existen dos tipos de gastos que son claves para la determinacin de los costos,
pero que no se han incluido en el cuadro y en cuyo tratamiento se considera
oportuno profundizar en las prximas
etapas del desarrollo de la metodologa.
En primer lugar, los gastos de capital,
por considerarlos en primera instancia
gastos de nica vez aunque siempre
290
debemos tener en cuenta los valores de

reposicin para el mediano y largo plazo
y posibles de ser realizados en el marco
del proyecto para el fortalecimiento
institucional para el desempeo de las
FESP.
En segundo lugar, tampoco hemos incluido los gastos correspondientes a la
carga por depreciacin de la capacidad
productiva asignable a la actividad, ya
que el desarrollo actual de las cuentas
presupuestarias dificulta su determinacin de forma general, pues son escasos
los pases de la Regin donde se ha
avanzado en este sentido.
8. Anlisis de costos para

las FESP dentro de un
escenario de nivel de
desempeo regional
ptimo
Las distintas relaciones insumo-producto
propias de cada una de las FESP se ven
afectadas por un conjunto de factores.
Entre ellos destacan las caractersticas
de organizacin poltica dentro del mbito del pas, ya sea unitario o federal,
los distintos niveles de descentralizacin
respecto de la ASN, la asignacin de las
FESP a los distintos organismos (ministerios, organismos descentralizados, etc.)
y las modalidades de produccin adoptadas en cada uno de ellos para producir
las FESP: tecnologas intensivas de mano
de obra o capital.
Los insumos que integran cada una de
dichas relaciones insumo-producto han
sido caracterizados previamente y se
pueden sintetizar como recursos humanos, y como bienes y servicios. El soporte fsico y los programas informticos tendrn un papel destacado como
integrantes de la tecnologa asociada a la
Cuadro 11
GASTOS
Caracterizacin presupuestaria de gastos

EPGRAFE
CATEGORIAS
SUBCATEGORIAS
Superior
Jerrquico
Administrativo
Personal
Permanente
Profesional
Docente
Tcnico
financiamiento de las FESP y de dichos

indicadores como parte de las mismas se
basa en asociar los indicadores a los productos y a las actividades. En la medida
que estos indicadores afectan a ms de
un producto de las FESP, las actividades
pasan de ser actividades especficas a ser
actividades comunes, que se distribuyen
entre los productos en los que inciden.
Obrero
Contratado
Transitorio
Mensualizado
Jornalizado
GASTO
CORRIENTE
Productos medicinales y
famacuticos
Bienes
Bienes y
servicios
no personales
Materiales y suministros
Equipos mdicos y
sanitarios
Publicidad y propaganda
Servicios
Comunicaciones
Otros
Equipamiento hospitalario
Instrumental tcnico y cientifico
Bienes
de capital
A partir de relacionar productos y subproductos con los indicadores o estndares asociados al desempeo regional
ptimo del instrumento de medicin
del desempeo, se posibilita la financiacin de las distintas relaciones insumoproducto.
Equipamiento informtico
9. Conclusiones y
recomendaciones
produccin de cada FESP y, de acuerdo

con esto, las distintas relaciones insumo-producto propias de cada FESP
presentarn distintas alternativas de
combinacin de los insumos mencionados destinados a producir las actividades, subproductos y productos, segn la
tecnologa adoptada en cada pas.
tinto grado de desarrollo institucional y

la disponibilidad de recursos de los mismos. Esto es as, de modo que la aplicacin de la metodologa de costos de
las FESP requerir, para su aplicacin,
ajustes a las caractersticas de cada pas,
por lo que se refiere a los aspectos antes
mencionados.
El marco metodolgico para la estimacin del gasto y financiamiento de las

FESP presentado en este captulo constituye una primera aproximacin al
tema. Est basado en las publicaciones
relacionadas con las FESP, en la metodologa de las CNS y en la experiencia
de los Estados Unidos en su intento de
llevar a cabo este tipo de ejercicio. Al
disear la metodologa, los referentes
principales estn tomados de la Repblica Dominicana, que es donde se hizo
una recopilacin preliminar de los datos.
Es muy probable que en otros pases
haya diferencias fundamentales tanto en
el alcance como en los mtodos de estimacin, particularmente si se trata de
pases ms extensos, organizados segn
un modelo de gobierno federal.
Por otra parte, debe tenerse en cuenta

en el desarrollo del trabajo que la composicin de las actividades, subproductos y productos que integran cada una
de las FESP, puede registrar variaciones
entre los diferentes pases, dado el dis-
Cabe destacar con relacin a los indicadores de desempeo que, como se describe en la Gua, algunos de dichos indicadores estn relacionados con los
resultados, otros con los procesos y
otros con la capacidad institucional. El
Es preciso sealar que nunca ha habido

consenso de todos los pases para costear
y desglosar las actividades fundamentales que cada FESP debe desempear, si
se pretende que cumplan cabalmente su
cometido y se tiene en cuenta que el ins-
Vehiculos y embarcaciones
Inmuebles
GASTO
DE
CAPITAL
Otras adquisiciones
Construccin de edificios pblicos
Construcciones
Obras de infraestructura
Otras obras
Mantenimiento
de bienes
preexistentes
Rehabilitacin y reparacin de edificios

pblicos
291
Cuadro 12
Secuencia prevista para la financiacin de las FESP
Datos
Primarios
Estructura
de la
funcin:
Productos,
subproductos
y actividades
CALCULO DE LOS COSTOS DE:
Actividad
Datos
Primarios
Gastos
corrientes
directos en
personales
Nivel
nacional
Nivel
subnac.
U
B
P
Actividad
Datos
Primarios
Gastos
corrientes
directos en
bienes y
servicios no
personales
R
Nivel
nacional
Nivel
subnac.
D
U
C
Actividad
Datos
Primarios
Gastos
corrientes
indirectos
asignables a
la actividad
T
Nivel
nacional
Nivel
subnac.
trumento que se utiliza actualmente

para medir el desempeo de las FESP
slo est enfocado hacia los resultados y
da por sentadas una determinada organizacin institucional y una forma especfica de produccin de las FESP que,
hasta ahora, no han sido sealadas de
forma explcita.
En consecuencia, el trabajo de estimar el
gasto de las FESP y sus fuentes de financiacin exige la tarea de reconstruir la
forma en que se cumplen cada una de
ellas en los pases en los que se intenten

aplicar estos criterios metodolgicos.
De su aplicacin prctica se obtendrn
las enseanzas que determinarn los
cambios necesarios, tanto en su alcance
como en los procedimientos y la presentacin de los resultados. Por esa razn,
este marco metodolgico no estar terminado hasta que se haya podido aplicar
en varios pases en forma de plan piloto y se hayan comprobado la viabilidad prctica de las propuestas metodolgicas y las diferencias en lo que se
292
P
R
refiere a la organizacin interna de cada

pas, as como sus sistemas de presupuesto y estadsticas. De ese modo ir
transformndose el instrumento, a medida que avance por un proceso de aproximaciones sucesivas.
En casi todos los pases, las autoridades
sanitarias son las encargadas de poner
en prctica la mayor parte de las actividades incluidas dentro de las FESP. No
obstante, existe un sector creciente de
instituciones sin fines de lucro, particu-
larmente en lo que concierne a la mejora de la salud, la investigacin, la formacin de recursos humanos y las tareas
relacionadas con las emergencias y desastres. Algunas de estas funciones tambin podran ponerlas en ejecucin el
sector privado con fines lucrativos,
como es el caso de las universidades privadas o la industria farmacutica, en
cuyo caso lo que interesa es determinar
cules de estas tareas corresponden a la
funcin de rectora de las autoridades
sanitarias que, sin embargo, stas delegan en las instituciones privadas.
En el desarrollo del trabajo es importante tener en cuenta que el contenido
de las competencias incluidas en cada
una de las FESP puede variar mucho de
un pas a otro, dados los distintos niveles de desarrollo y las caractersticas particulares de cada uno. Puede haber un
notable factor de subjetividad en este
sentido que dificulte la adopcin de una
metodologa uniforme cuando se trate
de calcular los gastos, ya que sean realistas o ideales.
Por otro lado, el tema abordado en este
captulo es absolutamente novedoso
pues por primera vez se intenta adaptar
las cuentas nacionales de salud a las
FESP. Como se desprende del anlisis
realizado, la clasificacin funcional de
las CNS no tiene en consideracin la
labor de la salud pblica aunque sea
muy exhaustiva en lo que concierne a la
atencin de la enfermedad. Si queremos
que los sistemas de salud se orienten ms
hacia el fomento de la salud y la prevencin de la enfermedad, es indispensable
que seamos capaces de vigilar los cambios producidos en la asignacin de recursos a las tareas de la salud pblica, en
lo que se refiere a programas, funciones
esenciales y servicios. As pues, es necesario poder determinar las lneas de ac-
tuacin: primero con respecto al presupuesto y, luego, con respecto a las CNS.
La tarea implica revisar la definicin de
salud en las cuentas nacionales y, en consecuencia, revisar la clasificacin de las
funciones. Para hacerlo es necesario un
anlisis profundo y amplio sobre la funcin de la salud pblica y su importancia en el xito del objetivo final de todo
sistema de salud, que es mejorar la salud
de la poblacin. Una de las ventajas
principales del sistema de las cuentas de
salud es la posibilidad de establecer prioridades en la asignacin de los recursos
dedicados a esas tareas y llevar a cabo su
seguimiento a lo largo del tiempo.
Lograr esta posibilidad es fundamental
en el desarrollo de los sistemas de salud,
mientras que la tendencia actual de las
propuestas de reforma es la de desglosar
las funciones de rectora, financiamiento
y suministro de los servicios. La falta de
previsin para definir las fuentes de los
fondos que hagan operativa la rectora
del sistema de salud dentro de la cual
se encuadran las actividades y las funciones de salud pblica, puede llevar a
tener que hacer frente a la aparicin de
crisis en esta materia, con el consiguiente peligro para la poblacin.
Adems, es bien conocido el hecho de
que el mercado no asigna como es debido los recursos para el sector de la
salud y que es necesaria la intervencin
estatal para corregir sus fallos. De ah la
funcin del Estado en la produccin de
bienes pblicos y en bienes de inters
social, que son parte de la labor de la
salud pblica. Entre ellos, destacan la
capacidad para la regulacin de todo el
sistema de salud incluidas las funciones esenciales y la capacidad decisiva
para el ejercicio de la funcin de rectora. Por otro lado, los sistemas de salud
293
exigen que estas actividades estn reflejadas en las cuentas pblicas y que sea
posible identificarlas claramente en los
presupuestos para, a partir de ah, trasladarlas a las cuentas de salud.
Esta cuestin nos lleva a la necesidad de
abordar un problema adicional, como la
separacin entre la planificacin y elaboracin de presupuestos, por un lado,
y su posterior aplicacin, por el otro. Se
trata de un problema generalizado de
la administracin financiera del Estado,
pero es importante destacarlo aqu.
A lo largo de este captulo tambin se
presentaron los elementos del marco
metodolgico para la determinacin del
costo y el presupuesto de las FESP, a
partir de sus niveles de desempeo ptimo. Este marco fue abordado desde
un enfoque de insumo-producto, para
luego desarrollar un proceso de presupuesto y gestin por resultados. La finalidad de esta metodologa es la de avanzar hacia el financiamiento de las FESP
y de integrar, en los procesos de presupuesto, la gestin a travs de los resultados mediante la identificacin de los
productos en su estado actual y la fijacin de metas para lograr el desempeo
ptimo de las mismas mediante el anlisis de rupturas.
Para ello, se propone que cada pas realice la implantacin del marco metodolgico de financiamiento y presupuesto,
adaptndolo a la realidad de sus condiciones nacionales y a las del sector de la
salud. As pues, en cada uno de los pases, la aplicacin de dicho marco deber
tener en consideracin las caractersticas
polticas generales (pases unitarios o federales), las condiciones de organizacin del sistema de salud (distintos grados de descentralizacin), las dotaciones
de personal de los organismos pblicos
y otros (relaciones de produccin de la

mano de obra intensiva), con relacin a
las horas/persona requeridas para los
productos de cada una de las FESP. Por
otra parte, los vectores de precios para
costear insumos y productos sern reajustados segn las condiciones y la variabilidad de cada pas.
Cabe destacar que el marco metodolgico de financiamiento y presupuesto
ofrece la posibilidad de su aplicacin
conjunta con los respectivos marcos de
gasto y financiamiento, y de fortalecimiento institucional de las FESP, lo que
permitir conectar los aspectos del presupuesto de operaciones con los del presupuesto de las inversiones y de las
cuentas nacionales. Este acabar aportando un desarrollo integral de las FESP
y completando los avances de la medicin y caracterizacin alcanzados hasta
la fecha.
Por ltimo, el desarrollo del marco metodolgico del financiamiento y del presupuesto por pases facilitar la aplicacin
de los instrumentos de gestin por resultados ms avanzados, como es el caso de
los anlisis de costos y eficacia (por ejemplo, el estudio de costo-eficacia de la vigilancia epidemiolgica por poblacin cubierta) o la introduccin de sistemas de
recompensas y sanciones dentro del presupuesto de las FESP, como en el caso de
acuerdos de gestin para conseguir metas
en la eliminacin de rupturas en el cumplimiento de las FESP por parte de los
niveles subnacionales.
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15
Desarrollo de la fuerza
de trabajo en salud pblica
1. Introduccin
Adems de ser una accin concertada
para renovar el concepto de salud pblica (que permita adoptar nuevos enfoques, nuevas prcticas, nuevas formas
de capacitacin) y de pretender aproximarse empricamente a la prctica
de la salud pblica en Amrica Latina
segn las condiciones reales existentes, la Iniciativa La salud pblica en
las Amricas es tambin una oportunidad para redefinir la educacin y la capcitacin en materia de salud pblica, y
contribuir en la prctica al desarrollo de
las capacidades institucionales y las competencias laborales de quienes se dedican
a la salud pblica, en Amrica Latina, y
que en trminos generales se denominan sanitaristas.
Reorientar la educacin en materia de
salud pblica, asumiendo como marco
referencial las funciones esenciales de la
salud pblica, es un proyecto iniciado
por el Programa de Desarrollo de Re-
cursos Humanos en el ao 1998, durante la II Conferencia Panamericana

de Educacin en Salud Pblica, celebrada en Ciudad de Mxico sobre Reformas Sectoriales y Funciones Esenciales de la Salud Pblica: desafos para el
desarrollo de los recursos humanos. Es
un proyecto compartido con la Asociacin Latinoamericana y del Caribe de
Educacin en Salud Pblica (ALAESP) y con otras instituciones de la Regin. En ese encuentro, las instituciones
educativas reconocieron de manera
explcita, el escaso protagonismo que
venan desempeando en los procesos
de transformacin de los sistemas de
salud de casi todos los pases de la
Regin. Precisaron tambin dos vacos
significativos en el programa poltico
de las reformas: la poca importancia
asignada en dichos procesos a las funciones y participacin de los organismos
de salud pblica (con serias consecuencias para la salud colectiva) y la ausencia de temas relativos a los recursos
humanos.
297
En esa oportunidad se analizaron y debatieron aspectos relativos a las demandas de reformas en el campo de la salud
y en el de las funciones esenciales quee
responden plenamente o guardan relacin con la educacin en materia de
salud pblica; la influencia de las instituciones educativas sobre las reformas; y
la propuesta de futuras estrategias de
desarrollo en la educacin de salud pblica. Para superar condiciones deficientes especficas en la educacin en materia de salud pblica se propuso, como
marco programtico, el desarrollo de
cinco reas de desarrollo en las instituciones educativas, que contribuyeran
a la mejora y el fortalecimiento de las
Funciones Esenciales de la Salud Pblica: articulacin poltica; capacitacin
pedaggica y docente; investigacin y
desarrollo de tecnologas; cooperacin
tcnica; capacidad de gestin de las instituciones educativas.
La Iniciativa La Salud Pblica en las
Amricas, auspiciada por la direccin de
la OPS-OMS, signific un impulso importante para mantener los esfuerzos de

cambio de la educacin en materia de
salud pblica, iniciados en 1998. En la
XIX Conferencia de ALAESP realizada
en julio del ao 2000 en Cuba, se formalizaron acuerdos y se perfilaron con
ms precisin estrategias y procedimientos. Las escuelas asumieron con ms firmeza los funciones esenciales como principal referente poltico y programtico,
en la participacin educativa. A partir
de ese momento se vienen cumpliendo
planes de trabajo conjuntos entre la OPS
y ALAESP (que hoy representa a ms de
50 instituciones docentes), dedicados
principalmente a la formacin de posgrado en salud pblica.
Sin embargo, an quedan por trabajar
reas de formacin en salud pblica de
pregrado en las carreras de formacin de
recursos humanos para la salud, tanto
como en la educacin y capacitacin
permanente de la fuerza de trabajo. Para
poder satisfacer las necesidades de desarrollo profesional del personal que realiza
cotidianamente funciones, programas y
tareas de salud pblica, la OPS ha desarrollado con instituciones acadmicas y
de cooperacin tcnica, atraves de un
consorcio de 11 instituciones de Amrica y Europa, el Campus Virtual de la
Salud Pblica, iniciativa lanzada en julio
del presente ao, que se resear ms
adelante.
la educacin en materia de salud pblica. Como era de esperar, los resultados de la medicin del desempeo en algunas Funciones Esenciales de la Salud
Pblica una de ellas la funcin esencial
8 (Desarrollo de Recursos Humanos y
Capacitacin en Salud Pblica) sealan, de manera irrefutable, un bajo nivel
de desempeo si bien muestran diferencias nacionales y subregionales. La formulacin y ejecucin de planes para desarrollar e impulsar en la prctica a la
salud pblica en los pases miembros, requiere un pilar importante: la educacin
de la fuerza de trabajo que permita afianzar la capacidad institucional de la infraestructura de la salud pblica.
En la siguiente figura se muestra la lgica de la propuesta programtica para
el Desarrollo de la fuerza de trabajo de
Figura 1
la salud pblica. Se basa en discusiones

y conclusiones a las cuales se lleg en
diversas reuniones nacionales y en la
reunin subregional de Centroamrica,
Hait, Cuba y Puerto Rico, en abril de
2002.
En este captulo se ofrecern elementos
conceptuales, metodolgicos y programticos, para la formulacin de planes
de desarrollo de la fuerza de trabajo de
la salud pblica (enfatizando la responsabilidad programtica de la OPS-OMS
en el desarrollo educativo y profesional
de dicha fuerza), con el objetivo de contribuir a mejorar las capacidades institucionales nacionales en el desempeo de
las funciones esenciales.
Con esa perspectiva se plantearn algunas lneas generales en la formulacin
Propuesta programtica para el desarrollo de la

fuerza de trabajo de salud pblica
PLANES NACIONALES PARA EL
DESARROLLO DE LA FUERZA DE
TRABAJO DE LA SALUD PBLICA
MEDICON DEL
DESEMPEO DE
LAS FUNCIONES
El avance en el desarrollo conceptual, la

evidencia derivada de la medicin del
en los pases de la Regin y algunos estudios que diagnostican las condiciones
de la educacin de posgrado en salud
pblica realizados en Centroamrica y
el Cono Sur, muestran resultados preocupantes y obligan a redoblar el ritmo
de las medidas concretas en el terreno de
FESP 8
DESARROLLO
DE LA FUERZA DE TRABAJO
DE LA SALUD PBLICA
CARACTERIZACIN
DE LA FUERZA
DE TRABAJO DE LA
SALUD PBLICA
DESARROLLO
INSTITUCIONAL
PARA EL DESEMPEO
DE LAS FUNCIONES
ESENCIALES DE LA
SALUD PBLICA
298
de medidas para el desarrollo de recursos humanos uno de los componentes claves de los planes nacionales y
subregionales para, con el tiempo, disear un proyecto viable a escala regional, que permita el desarrollo de la salud
pblica sobre la base de la medicin de
las funciones esenciales.
2. Funcin esencial 8
Como ya ha sido detallado en el captulo
11, la funcin esencial 8 (Desarrollo de
Recursos Humanos y Capacitacin en
Salud Pblica) presenta un bajo nivel de
desempeo, con una media de 0,40 en
la Regin. Aunque todos los indicadores
presentan bajo desempeo, algunos sealan condiciones deficitarias que merecen un comentario especial, dada su importancia en el desarrollo de planes que
mejoren la capacidad nacional para ofrecer servicios de salud pblica.
2.1 Caracterizacin
de la fuerza de trabajo
de la salud pblica
Aunque los pases informan que se evalan las caractersticas bsicas de la
fuerza de trabajo, slo la mitad de ellos
define las necesidades de personal para
el desempeo de actividades de la salud
pblica, que incluya la estimacin del
nmero de personas requeridas o el perfil requerido. Esta situacin hace ciertamente difcil que, en caso de que las autoridades sanitarias decidan potenciar
el desempeo de la fuerza de trabajo
u orientar la formacin del personal
tanto dentro como fuera de su mbito de accin, dichas autoridades
puedan intervenir de manera efectiva.
Los puntos ms dbiles son la falta de
disponibilidad de informacin y la falta
de criterios para determinar necesidades
de crecimiento futuro.
2.2 Mejora de la calidad del

personal de salud pblica
En la mayora de los pases existe pobreza de la gestin en la fuerza de trabajo dedicada a la salud pblica. Aunque cuentan con criterios para evaluar la
acreditacin del personal, no cumplen
esos criterios en el momento de la contratacin. No evalan las estrategias de
reclutamiento ni la retencin de estos
trabajadores. En general carecen de sistemas de incentivos para potenciar el
desarrollo profesional y la conservacin
y arraigo de los mejores funcionarios.
Igual que sucede con la fuerza de trabajo, existen serios problemas en la evaluacin del desempeo y en la disponibilidad de sistemas de compensacin y
reconocimiento adecuados.
En muchos pases que han ejecutado proyectos de desarrollo institucional o de inversin en apoyo de las reformas con financiacin externa, es necesario resaltar
una anomala en la estructura de las unidades ejecutoras o coordinadoras. Estas
unidades se crean en general con consultores contratados por tiempo limitado y
remuneraciones significativamente por
encima de las que percibe el personal fijo
de los ministerios de salud. En muchos
casos los funcionarios de tales unidades
son ajenos a las unidades de linea, entran
en colisin con los programas establecidos o se duplican esfuerzos. Esta situacin ha generado no pocos conflictos
y problemas para el mejor aprovechamiento de la capacidad del personal contratado. Adems, atenta contra el esfuerzo
de la capacidad institucional nacional.
2.3 Educacin continua y

de posgrado en salud pblica
En la mayora de pases se promueve e
incentiva la participacin del personal en
299
actividades de educacin continuada

(por lo general segn necesidades coyunturales) y se favorecen convenios con instituciones educativas para facilitar su
formacin y perfeccionamiento. Pero se
hace sin ajustarse a polticas y normas establecidas que aseguren el desarrollo continuado del personal, sin sistemas adecuados de evaluacin de los resultados
ni del impacto que puedan tener los planes educativos sobre el desempeo del
personal. No hay criterios ni normas
para retener al personal. Es notoria la ya
mencionada ausencia de sistemas de evaluacin del desempeo de los funcionarios y de incentivos para el personal de la
salud pblica.
Esas condiciones tienen que ver con la
separacin que tradicionalmente ha
existido y an existe, entre las instituciones educativas de salud pblica
y las instituciones empleadoras de la
fuerza de trabajo. Como muestran los
datos de los Estados Unidos (slo un
20% de su fuerza de trabajo ha tenido
ocasin de recibir educacin formal en
salud pblica). Aunque esta condicin
no sea tal vez determinante, es llamativa
la escasa comunicacin entre dichas instituciones reflejada, entre otras cosas, en
la casi nula oferta de educacin continuada y programas de salud pblica por
parte de las escuelas, y en la escasa presencia de stas en los debates mantenidos sobre la necesidad de reformas en la
mayora de pases.
2.4 La oferta de servicios

apropiados segn las
caractersticas socioculturales
de la poblacin
Una pequea proporcin de pases ofrece
apoyo tcnico y estmulo a las distintas
comunidades nacionales, para seleccionar y promover la incorporacin de re-
cursos humanos, adecuados a sus caractersticas socioculturales. Y slo la mitad

de los pases estimula el desarrollo de estrategias, que potencien la gestin descentralizada de esos recursos humanos.
En este aspecto es esencial enfrentar y superar tales condiciones, para lograr eficacia en los planes de desarrollo de recursos humanos. De las consideraciones
previas se deduce con toda claridad que,
cualquier medida para mejorar el desempeo de la fuerza de trabajo, debe contemplar estrategias de desarrollo educativo y estrategias de gestin integradas;
generadas y desarrolladas, a la vez, sobre
la base de informacin fidedigna y sobre
las caractersticas de la fuerza de trabajo.
Como ya se seal en la reunin de
Centroamrica y el Caribe, existe una
condicin especial de la funcin esencial
8 que debe tenerse en cuenta: la funcin esencial nmero 8 no es nicamente una funcin ms entre las once
definidas, sino la condicin sine qua
non para la realizacin y el desempeo de las otras diez funciones; o sea
que es polivalente con respecto a las
otras diez funciones esenciales. Esta funcin goza del atributo de condicin estratgica para el desempeo de las funciones esenciales, que las autoridades
sanitarias deben poner al servicio de la
salud pblica.
3. La fuerza de trabajo
de la salud pblica (FTSP)
En la Iniciativa La salud pblica en las
Amricas se considera que la fuerza de
trabajo de la salud pblica est constituida por todos aquellos trabajadores de
salud responsables de contribuir, directa
o indirectamente, al cumplimiento de
las funciones esenciales de la salud p-
blica, independientemente de su profesin y del organismo donde trabajan.

Dada la amplitud de la definicin es
importante y constituye todo un desafo, identificar los diversos organismos que tienen responsabilidades y
contribuyen a las FESP.
Desde no hace mucho se enfatiza la condicin de los trabajadores de la salud
pblica como trabajadores del conocimiento. Es decir, son trabajadores que
interpretan y aplican saber e informacin, para crear y proporcionar soluciones con valor aadido a los problemas de
la salud pblica y, como parte de sus tareas cotidianas, hacen recomendaciones
en ambientes donde el cambio es continuo. Requieren por tanto tener acceso a
condiciones organizativas que les permitan adquirir y aplicar conocimiento terico y analtico, adems de desarrollar el
hbito del aprendizaje permanente y seguir siendo competentes y productivos a
lo largo de toda la vida. Estas condiciones ya indican determinada orientacin
de las propuestas educativas y los criterios de gestin de la fuerza de trabajo,
que deben ser utilizados.
La definicin de fuerza de trabajo utilizada es afn a las definiciones que por lo
comn se dan en economa. En estos
casos la definicin de fuerza de trabajo
se basa, esencialmente, en criterios sociodemogrficos y econmicos. Es decir, se
trata de saber cuntas personas estn
empleadas en determinado momento
en una actividad especfica, sus caractersticas de edad, sexo, nivel educacional
y calificacin profesional, segn criterios establecidos de antemano. Es por
tanto una definicin acotada principalmente por las caractersticas del campo
de actividad, es decir por lo que hacen y
no por lo que son o dnde trabajan.
300
En el caso de la salud pblica un

vasto campo de prcticas y participacin que se proyecta ms all de los lmites del sector salud, la definicin
de la fuerza de trabajo no puede restringirse al mbito de quienes trabajan en el
sector pblico; debe incluir a todas los
organismos del Estado y la sociedad que
asumen responsabilidades con la salud
pblica. Se trata por tanto de una fuerza
de trabajo multiprofesional, multisectorial, diversa y dispersa en todo el territorio de un pas. En los Estados Unidos,
la fuerza de trabajo en la salud pblica
est empleada por un amplio conjunto
de organizaciones con diversos grados
de responsabilidad en prcticas de salud
pblica: organismos gubernamentales
de salud pblica, otros organismos del
sector pblico, organismos de atencin
de salud, organizaciones voluntarias,
grupos de base comunitaria, instituciones academias, etctera.
La figura 2 intenta mostrar los diversos
grupos de organismos donde puede
estar empleada la fuerza de trabajo de la
salud pblica en la Regin.
Como se pudo apreciar en la medicin
del desempeo y segn los informes disponibles, en otros pases se sabe relativamente poco sobre esta fuerza de
trabajo. Es un dficit crtico porque determina una tarea esencial, an por realizar, en los planes de desarrollo de la
fuerza de trabajo. Sin embargo, es necesario reconocer que esta falta de datos
tambin se daba hasta hace poco tiempo
en pases desarrollados.
Para llenar ese vaco, en los Estados Unidos se han hecho desde hace varios aos
censos de la fuerza de trabajo en el sector
de la salud pblica. En dichos censos se
ha comprobado, entre otras cosas, que el
Figura 2
de salud, divulgadores de medidas sanitarias, administradores, etctera.
Dnde trabaja la FTSP?
UNIVERSIDADES,
INSTITUCIONES
EDUCATIVAS
DE SALUD PBLICA
INSTITUCIONES
DE SEGURIDAD
SOCIAL
MINISTERIO
DE SALUD
SERVICIOS
PBLICOS
Otras
organizaciones
ESTADO
INDUSTRIA REL. A
SALUD, INDUSTRIA
BIENES ECONMICOS
OTRAS ACTIV.
ECONMICAS
personal de enfermera de salud pblica

es con mucha diferencia el ms numeroso de esa fuerza de trabajo (10,9%),
calculado en alrededor de 450.000 trabajadores. Los mdicos de la salud pblica constituyen un escaso 1,3%. Se
demostr tambin que existe un serio
problema de adecuacin entre oferta y
demanda y, solamente el 20% de las
enfermeras y enfermeros, ha recibido
educacin formal y capacitacin para el
cumplimiento de sus funciones.
En la mayora de los pases de la Regin,
la fuerza de trabajo de la salud pblica
nunca fue objeto de anlisis y menos
de planificacin. Es necesario reconocer
que todava existen serios problemas de
disponibilidad, calidad y manejo de informacin sobre recursos humanos de
salud, en la mayora de pases de la Regin. Problemas que poco a poco empiezan a superarse gracias a la iniciativa
del Observatorio de Recursos Humanos, que ya funciona en 16 pases de
Amrica. La necesidad de conocer las
Sector Privado
lucrativo, S.P. no
lucrativo,
Organizaciones no
gubernamentales,
organizaciones de
Salud de base
communitaria
caractersticas de la fuerza de trabajo de

la salud pblica en el marco de la Iniciativa, tiene que ver con razones relativas a objetivos de gestin de esa fuerza
de trabajo, la mejora de la distribucin
y la accesibilidad, la equidad econmica
y de gnero, la garanta de la calidad, el
desarrollo de polticas para la FTSP, etc.
Como ya se ha dicho, para emprender
la formidable y necesaria tarea de desarrollar cuantitativa y cualitativamente la
fuerza de trabajo de la salud pblica, se
requieren llenar esos graves vacos de informacin y conocimiento.
Nunca es excesivo el nfasis que se ponga
en la diversidad de esta fuerza de trabajo.
Las funciones esenciales son responsabilidad de muchas categoras profesionales
y ocupacionales, distribuidas a lo largo
y ancho de la estructura del sistema de
salud: mdicos generales y de familia,
enfermeras o enfermeros de la salud pblica y del primer nivel de atencin, auxiliares de enfermera, tcnicos de saneamiento, ingenieros sanitarios, educadores
301
Existe una franja que se solapa entre lo

que se podra llamar fuerza de trabajo
de la salud pblica, propiamente dicha,
y personal sanitario que cumple funciones de atencin y de gestin en programas especficos de servicios de salud. Es
decir, que la caracterizacin de la fuerza
de trabajo debe contemplar tambin
esta franja, donde coinciden trabajadores de la salud pblica y trabajadores de
asistencia clnica.
Es de especial importancia para definir
y establecer estrategias de desarrollo de
la fuerza de trabajo tener en cuenta esta
circunstancia, sobre todo en los servicios de atencin primaria y niveles bsicos de asistencia, donde la prestacin de
servicios de la salud pblica y la atencin a los individuos las realizan las mismas personas y en los mismos mbitos
asistenciales.
Tal vez por falta de una perspectiva integral, existe en algunos mbitos la idea
errada de que la fuerza de trabajo est
esencialmente compuesta por egresados
de escuelas de salud pblica por aquellos que han seguido cursos en posgrado
en salud pblica o disciplinas afines. Parecera que, por importante que sea este
factor, no es el principal en trminos
cuantitativos y funcionalmente. Parecera tambin que, como ocurre en los
Estados Unidos, la inmensa mayora de
esta fuerza de trabajo no ha tenido
nunca ocasin de acceder a un curso
formal de salud pblica.
El Observatorio de Recursos Humanos
de la OPS-OMS ha desarrollado una
propuesta para caracterizar la fuerza de
trabajo de la salud, aplicable al terreno
de la salud pblica. En esa propuesta, el

Observatorio considera que, uno de los
elementos esenciales, es crear un conjunto de datos bsicos para caracterizar
la fuerza de trabajo en el campo de la
salud. Esta iniciativa est funcionando
hasta la fecha en 16 pases de la Regin
y aporta informacin de calidad, que
permite ir cerrando la brecha de datos
sobre recursos humanos en la mayora
de los pases, tomar decisiones y colocar
las bases para desarrollar (o reconstruir,
segn el caso) los deficitarios sistemas
de informacin existentes.
La propuesta de reunir datos bsicos
puede ser de enorme utilidad para la caracterizacin de la fuerza de trabajo en la
salud pblica. Esos datos se recaban basndose en el aprovechamiento exhaustivo de las fuentes de informacin existentes. Y no slo de aquellas especficas
para los recursos humanos del campo de
la salud (que son escasas), ni para variables de recursos de servicios de salud,
sino tambin de aquellas fuentes que generan o poseen informacin con fines
ms amplios estn o no relacionadas
con los objetivos del sector de la salud
(encuestas permanentes y peridicas en
hogares, establecimientos o unidades
productivas). Cuando es necesario, esa
Cuadro 1 Conjunto
de datos bsicos para la
caracterizacin de las FTSP
Disponibilidad, estructura y
composicin de la FTSP
Vinculacin laboral
Formacin de la FTSP
Productividad
Remuneraciones e incentivos
Ubicacin laboral
Regulacin de la educacin y prctica
de la FTSP
informacin procedente de fuentes secundarias, se complementa con estudios

ad-hoc de algunas de las variables que
no es posible encontrar en las fuentes
principales.
El siguiente cuadro contiene en esencia
la propuesta de datos bsicos del Observatorio, adaptada a las exigencias de la
Iniciativa La salud pblica en las Amricas, que se tiene en cuenta para el estudio de las variables principales de definicin de las FTSP.
Mayores detalles sobre la determinacin
de variables, indicadores, disponibilidad
y caractersticas de las fuentes, se pueden encontrar en el sitio de Internet del
Observatorio de Recursos Humanos de
la OPS-OMS.
que se han diferenciado socialmente a lo

largo de un proceso ms o menos formal
y han adquirido una serie de destrezas
(basadas en conocimientos, tecnologas,
aptitudes, valores y actitudes especficas
de servicio social), que les permite contribuir a resolver problemas de salud
(individual y colectiva) de la poblacin,
en determinado contexto institucional.
Esta contribucin especfica al desarrollo de la salud es el elemento esencial que
determina su funcin social. Es decir, no
se trata slo de una funcin tcnica sino,
y al mismo tiempo, de una funcin social importante para la salud de la poblacin, que implica decisiones polticas
y debe ser examinada.
El enfoque convencional considera que

el desarrollo de la fuerza de trabajo consiste solamente en actividades de capacitacin especficas. Por el contrario, el
enfoque de campo de desarrollo de la
fuerza de trabajo en salud utilizada
por la Organizacin Panamericana de la
Salud en la cooperacin tcnica, supone un enfoque integral y complejo
(vase figura 3), que apoya una accin
tambin integral de desarrollo de las
FTSP.
El campo en que se mueven esos agentes

se determina bsicamente por la interaccin de dos procesos sociales clave: educacin (adquirida en instituciones sociales creadas para educar o formar a dichos
sujetos) y trabajo (o desempeo tcnico
y social de los agentes de salud), que se
realiza en alguno de los mbitos y niveles de los sistemas de servicios de salud.
En esa interaccin compleja se dan
otros procesos de gran importancia
como son, por un lado, el funcionamiento de mercados laborales y, por
otro, los procesos de profesionalizacin,
en virtud de los cuales los grupos ocupacionales por detentar y controlar determinado saber, se estructuran como
grupos de poder autnomo que, en el
conjunto de la sociedad, estn en condiciones de imponer normas de comportamiento a sus miembros y, adems, en
condiciones de obtener regmenes especiales de tratamiento para sus negocios.
El concepto de campo se basa en la idea

de que la fuerza de trabajo (en cualquier
rea y tambin en la salud pblica), est
compuesta por personas, por agentes
El concepto propuesto es que el desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud

pblica supone decisiones polticas e
intervenciones institucionales en los di-
4. Desarrollo de la fuerza
de trabajo en la salud
pblica
4.1 Nueva visin integral
del desarrollo de la fuerza
de trabajo
302
Figura 3
Campo de desarrollo de la fuerza de trabajo de la

salud
salud pblica, basadas en las funciones esenciales

La siguiente figura ilustra lo que se podra llamar el ciclo del desarrollo de la
fuerza de trabajo de la salud pblica, e
intenta relacionar esas medidas:
EL CAMPO DE DESARROLLO DE LA
FUERZA DE TRABAJO EN SALUD
SINDICATOS
MERCADOS DE TRABAJO
SERVICIOS
DE SALUD
REG
REG
EDUCACIN
REG
TRABAJO
4.2 Algunas condiciones

estratgicas para el desarrollo
REG
PROFESIONALIZACIN
UNIVERSIDADES
ESCUELAS
CORPORACIONES
PROFESIONALES
versos niveles del campo. La matriz siguiente intenta establecer un modus

operandi de anlisis para determinar niveles de intervencin y configurar los ejes
de un plan de desarrollo de la fuerza de
trabajo de la salud pblica. En el cruce
de las intervenciones y los mbitos del
campo de la fuerza de trabajo se identifican algunas de las principales cuestiones
y pautas, para un desarrollo integral de la
fuerza de trabajo de la salud pblica. Esas
cuestiones y pautas configuran un mapa
de asuntos importantes que, sin duda,
sern diferentes en naturaleza, magnitud
y prioridad en cada pas.
La idea es que esta matriz sea adaptada
a los contextos y se utilice en cada pas,
de manera que permita la identificacin
en el contexto nacional de los principales asuntos o problemas que se deban
enfrentar, considerando las caractersticas del sistema de salud, los resultados
de la medicin del desempeo, las prioridades de la poblacin, las responsabi-
lidades institucionales y la disponibilidad de recursos.

El objetivo principal es formular y ejecutar un plan de desarrollo de la fuerza de
trabajo, basado en las competencias derivadas de las funciones esenciales de la Salud
Pblica. Dicho plan deber sustentarse
en una clara determinacin de polticas
de desarrollo de la fuerza de trabajo de la
salud pblica y en orientar la mejora de
la prctica de la salud pblica, sobre la
base de las siguientes intervenciones:
Desarrollo educacional de la fuerza
de trabajo basada en la competencia
Gestin de la fuerza de trabajo de la
salud pblica
Regulacin de los procesos educativos
y laborales de la FTSP
Reorientacin y mejora de la calidad
en la formacin de pre y posgrado en
303
Las autoridades nacionales que en sus

respectivos pases han aprobado los
mandatos regionales para impulsar la
Iniciativa de La salud pblica en las
Amricas, han hecho las mediciones
del desempeo de las funciones esenciales y se han propuesto llevar adelante
planes de desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pblica, estn demostrando el grado de sensibilidad alcanzado ante el deterioro de las condiciones
en que se desenvuelve la salud pblica
actualmente en la mayora de ellos. Y
estn demostrando tambin decisin
poltica para impulsar el cambio de dichas condiciones. Es de resaltar la importancia de esa decisin porque constituye una de las condiciones bsicas, si se
pretende lograr el cambio.
La decisin poltica debe reflejarse no
slo en la movilizacin de voluntades y
recursos del sector pblico. Tambin
deben reflejarla las diversas instituciones que, en la sociedad y el Estado, tienen competencia y responsabilidad con
respecto a las prestaciones de la salud
pblica y emplean personal que desempea funciones sanitarias. Es esencial
que exista comunicacin con las instituciones de educacin en materia de salud
pblica. De la sensibilizacin, el compromiso y la movilizacin de las mismas
Cuadro 2
Mapa de cuestiones pertinentes para la formulacin de un plan de desarrollo

de las FTSP
mbitos
Intervencin
Educacin
Formacin
de la FTSP
Trabajo o
desempeo
de la FTSP
Mercados
de trabajo
Profesionalizacin
Poltica de
desarrollo de la
fuerza de trabajo
en la salud pblica
Es el conjunto de ideas y definiciones que generan y estructuran esfuerzos conscientes del Estado y la sociedad, para crear planes y condiciones institucionales que permitan la mejora de la contribucin de la fuerza
de trabajo de la salud pblica en el desempeo de las FESP.
Planificacin
Previsin sistemtica y sistmica de las condiciones polticas, capacidades institucionales y recursos para satisfacer las necesidades cuantitativas y cualitativas de la fuerza de trabajo, en un plazo dado, que requiere el
adecuado desempeo de las FESP. En esencia se trata de la formulacin del Plan de desarrollo de la FTSP
Eficiencia en la asignacin de personal para mejorar su distribucin
Regulacin
Acreditacin de
escuelas y programas.
Estrategias de calidad
Regmenes de trabajo,
modalidades de
contratacin,
proteccin laboral
Regmenes de salarios
e incentivos
Formacin
profesional
y tcnica
Desarrollo de la
competencia basada en
las FESP en carreras de
grado profesionales y
tcnicas
Orientacin de la
formacin por los
requisitos del
desempeo
Anlisis de estructura y
dinmica de los
mercados de trabajo
para la planificacin
educacional
Participacin de los
agentes profesionales
en la definicin de
planes y currculos
Capacitacin
y desarrollo
profesional
y tcnico
Participacin de las
instituciones
educativas de la salud
pblica en la educacin
permanente de la FTSP
Desarrollo de
competencias de la
FTSP basadas en las
FESP
Educacin permanente
y desarrollo de
empleabilidad
Participacin de
organizaciones de
practicantes de SP en
el desarrollo
profesional
permanente
Utilizacin de la
educacin permanente
como estrategia para el
desarrollo de la FTSP
Gestin de las
relaciones de trabajo
Individuales y
colectivas
Diseo y aplicacin de
sistemas de incentivos
Participacin en la
definicin de criterios
de carrera funcionarial
Acceso a educacin
permanente como
condicin de la
definicin y desarrollo
de carrera funcionarial
Criterios y marcos
normativos para
seleccin,
reclutamiento,
induccin y asignacin
Sistema de incentivos
no monetarios
Gestin de la calidad y
productividad del
desempeo
Gestin de la fuerza
de trabajo
depende la mejora de la salud pblica.

Es asimismo importante la participacin de todas las escuelas y facultades
que forman personal de salud. Sin la
participacin de esas instituciones no es
posible formular ni ejecutar planes, que
Eficiencia reguladora
en la gestin y
desarrollo de la fuerza
de trabajo
Educacin permanente
basada en
competencias
Eficiencia distributiva
para revertir la
concentracin del
personal en zonas
urbanas
mejoren la competencia de la fuerza de

trabajo de la salud pblica.
Es condicin imprescindible que, como
protagonistas de la iniciativa, las autoridades sanitarias den un paso para rom-
304
Recertificacin?
Organizacin y
representacin de los
practicantes de la salud
pblica
Garanta de buenas
condiciones y medio
ambiente de trabajo
per la incomunicacin o superar el divorcio entre instituciones formadoras,

servicios de salud e instituciones estatales responsables de la salud pblica,
a fin de movilizar todas las voluntades
y todos los recursos, en funcin del de-
Figura 4
Ciclo de desarrollo de la fuerza de trabajo de la

salud pblica
5.1 Educacin permanente

para el desempeo basado
en las competencias
Caracterizacin de la
fuerza de trabajo de la
salud pblica
DESARROLLO EDUCACIONAL
REORIENTACIN Y MEJORA DE
LA CALIDAD DE LA FORMACIN
AGENTES
RECURSOS
REGULACIN DEL
DESARROLLO DE LA
FUERZA DE TRABAJO
sarrollo de la capacidad sanitaria nacional. De manera paulatina se sentarn

las bases y se generarn las condiciones
para construir un sistema integrado de
educacin y capacitacin en materia de
salud pblica, sistema que constituira la
infraestructura fundamental del desarrollo de la fuerza de trabajo, eje del fortalecimiento de la capacidad nacional para
atender la salud pblica. Como qued
comprobado en el encuentro de Santo
Domingo, la experiencia centroamericana demuestra que existen condiciones
para ese acercamiento y para consolidar
la colaboracin. Una de las aspiraciones
de esta iniciativa y, especficamente, de
la propuesta que aqu se esboza, es que
contribuya al progresivo desarrollo de
sistemas integrados de educacin en los
pases de las subregiones.
Debe prestarse atencin especial a los
componentes de capacitacin ya existentes en casi todos los proyectos de inversin o desarrollo institucional que,
5. Desarrollo educativo
basado en competencias
GESTIN DE LA FUERZA
DE TRABAJO
para apoyar los procesos de reforma, se

desarrollan en muchos pases de la Regin. Es necesario evaluar estas experiencias, en las cuales se han invertido
considerables sumas de dinero. Miles de
trabajadores han sido capacitados en diversos aspectos de la gestin sanitaria.
Por lo comn, esa capacitacin a respondido a la lgica de los respectivos
proyectos y de haber fijado objetivos,
evaluados nicamente en el marco de
los mismos, con frecuencia, sin compromisos ni acuerdos previos y sin obedecer a orientaciones generales de la institucin o del propio sistema de salud.
Por lo general tambin ha habido escasa
coordinacin entre los distintos proyectos que, a menudo, compartan poblaciones, objetivos y mbitos de accin.
Coordinados adecuadamente, esos proyectos han sido y es posible que sigan
siendo fuente importante de recursos
financieros e institucionales, que pueden ser movilizados para desarrollar la
fuerza de trabajo de la salud pblica.
305
Esta medida tiene por objetivo contribuir al mejoramiento del desempeo

de la fuerza de trabajo actualmente empleada en el sistema de salud y en otros
mbitos, mediante estrategias y planes
educativos. Los planes educativos se
formularn con el objetivo de lograr la
formacin de personal competente. Los
planes deben ser tambin valiosos y tiles en la educacin de pre y posgrado en
salud en general y sobre salud pblica
en particular.
Este enfoque se basa en el concepto
de que el desempeo de los individuos como fuerza de trabajo es una
funcin compleja donde intervienen,
entre otros, factores subjetivos de
motivacin y competencia profesional, as como factores institucionales
y organizativos que se reflejan en la
gestin, la disponibilidad de recursos
y la localizacin de las condiciones de
trabajo. En la siguiente figura se trata
de ilustrar la funcin:
Donde:
D es el desempeo de la fuerza de trabajo,
M es la motivacin,
C es la competencia de la fuerza de trabajo, y
B son las barreras u obstculos organizativos, gerenciales, normativos, etctera.
El enfoque de competencias nos permite
desarrollar planes educativos y medidas
de gestin de la fuerza laboral desde el
Figura 5 Funcin del

desempeo laboral
M.C
D f.
punto de vista de los requerimientos, problemas y desafos del trabajo, es decir,

desde el punto de vista del desempeo
que, para la Iniciativa La salud pblica
en las Amricas, significa dentro de la
prctica de las funciones esenciales de
la salud pblica. Una precisin que
asume carcter estratgico es que esta
prctica sea interdisciplinaria, ya que
supone el encuentro de varias profesiones y ocupaciones.
Una segunda consideracin a favor del
enfoque de la competencia es la naturaleza cambiante y compleja de los sistemas
de salud, que genera de manera continua nuevos desafos para la formacin y
educacin permanente del personal.
Esos desafos van mucho ms all de los
enfoques y contenidos fundamentalmente biomdicos con los cuales se
forma la mayora de los profesionales y
tcnicos en salud.
Enfrentar esos desafos requiere por tanto
una aproximacin diferente terica y
metodolgica a la educacin de la
fuerza de trabajo, tanto durante la formacin como durante el desarrollo y mantenimiento del desempeo de funciones de
calidad, del mantenimiento y mejora de
la competencia. El enfoque educativo basado en la competencia es parte de este
nuevo enfoque de la educacin en mate-
ria de salud que, en la Organizacin Panamericana de la Salud y en buena parte

de la Regin, se denomina educacin permanente en salud. Se caracteriza por los
siguientes componentes:
5.1.1 Aprendizaje en el trabajo
La educacin permanente ha enfatizado
la categora trabajo como el espacio
dnde se definen y configuran las necesidades y demandas educativas. El potencial educativo de la situacin laboral,
el anlisis de los problemas del trabajo
cotidiano y la orientacin del proceso
educativo hacia la transformacin de las
prcticas tcnicas y sociales del trabajador hacen que el entorno laboral sea el
espacio privilegiado para desarrollar el
aprendizaje. Se diagnostican las necesidades y los problemas y se proponen
estrategias y procesos de educacin permanente que puedan integrar lo individual a lo institucional y lo social, adems de articular lo intelectual con lo
afectivo, fortaleciendo el compromiso
profesional y social del trabajador.
Constructivismo cognitivo
El constructivismo cognitivo postula
que es el sujeto el trabajador de la
salud quien, en el proceso de aprender, estructura activamente el conocimiento, integrando y reinterpretando la
informacin y las experiencias que recibe. Para lograrlo, utiliza sus experiencias previas, su capacidad de comprensin y el intercambio de informaciones y
opiniones que mantiene endiversos contextos. En el aprendizaje, el contexto inmediato (laboral y social) juega un papel
importante porque el proceso de aprender tiene significado y, por lo tanto,
efecto e impacto, cuando se desarrolla
en un contexto en el cual las aptitudes
desarrolladas y los nuevos conocimientos pueden ser utilizados de manera efi-
306
caz. En este punto se produce el vnculo

con la motivacin para aprender, que
surge del deseo de comprender y estructurar significados para lo que se aprende.
Todo conocimiento tiene que estar situado para ser significativo (es decir,
debe tener sentido) en la mente del
aprendiz. De lo contrario. el aprendizaje
ser mecnico y memorstico; adems
carecer de las condiciones bsicas del
aprendizaje constructivista. Esas condiciones son: reflexin, capacidad de decisin durante el proceso de aprendizaje y
capacidad para resolver los problemas de
la prctica.
Aprendizaje de adultos
La base tcnica de la educacin permanente incluye principios de la educacin
de adultos, como son:
Vinculacin del conocimiento que se
adquiere con problemas reales, generando as una pedagoga de la problematizacin
Relacin estrecha entre el aprendizaje, la vida y el trabajo
Responsabilidad para aprender y autogestionar el desarrollo educativo
personal
Participacin activa en el proceso
Cooperacin en el diseo de los procesos de aprendizaje
Valoracin de la utilidad del conocimiento segn parmetros de eficacia,
basados en la experiencia personal y
la capacidad de usarla para resolver
los problemas de la prctica.
Es decir, se considera al agente de salud
(al adulto en situacin de aprender)
como artfice de su propia prctica. El

aprendizaje se basa en la experiencia laboral y vital. Eso significa que, en la
educacin de adultos, es esencial aprender a travs de la experiencia. La experiencia constituye la base y el punto de
partida para elaborar nuevos conceptos y
para buscar la comprensin de conceptos y teoras. Con ese enfoque, el aprendizaje comprende un ciclo que se inicia
con la experiencia, contina con la reflexin y conduce a la accin basada en la
experiencia o la prctica que, a su vez, da
lugar a una nueva experiencia y a un
nuevo ciclo de reflexin-accin.
5.1.2 Estrategias metacognitivas:
aprender a aprender
En la educacin permanente constructivista, tan importante es la estructuracin del conocimiento basado en conocimientos y experiencias previos, como
el desarrollo de las estrategias metacognitivas de cada persona. La metacognicin es el proceso de pensar cmo pensar. Es decir, es el anlisis que cada sujeto
hace sobre su proceso cognitivo personal
y de cmo, a partir de ese anlisis, puede
regular su proceso de aprendizaje. Implica tener conciencia de los procesos
mentales que el aprendiz desarrolla al
abordar determinado aprendizaje: qu
tipo de relaciones establece, qu proceso
usa para el razonamiento (induccin,
deduccin, comparacin, etctera), cul
es su capacidad para reconocer qu aspectos del aprendizaje presentan dificultades, dnde y cmo empezar a superarlas, cunto tiempo tardar en lograrlo,
etctera. La reflexin sobre estos procesos llevar al aprendiz a buscar ayuda
cuando la necesite y le permitir abrir
espacios para el aprendizaje de procedimientos cognitivos cada vez ms complejos. Es lo que comnmente se llama
aprender a aprender.
Enfoque de lo que se entiende por

competencia laboral
Proponemos una definicin sencilla de
lo que significa competencia laboral:
una persona es competente en el mundo
del trabajo cuando sabe hacer algo con
sus conocimientos. En otras palabras, la
competencia se evala por medio de lo
que una persona sabe, si sabe ponerlo en
prctica y por qu lo hace, en un contexto laboral determinado, con la interaccin de los conocimientos, aptitudes,
actitudes y valores del trabajador puestos en accin para el logro de resultados
significativos en un contexto laboral
dado. En la figura siguiente se muestra
una forma de representar el significado
de la palabra competencia:
En sistemas de adaptacin complejos
(caracterizados por bajos niveles de
acuerdo y altos mrgenes de incertidumbre), como son los organismos de servicios de salud y las instituciones del sector
de la salud, se sabe que una condicin
Figura 6
bsica para el buen desempeo de la

fuerza de trabajo es la definicin clara de
la misin y los resultados organizativos.
Pero el logro de dichos resultados exige
tener definida con absoluta precisin la
competencia del personal y aseguradas
determinadas condiciones subjetivas (estrategias intelectuales del tipo aprender
a aprender, una condicin esencial) y
objetivas (institucionales), que permitan
al trabajador adaptarse al cambio, generar nuevos conocimientos y mejorar su
desempeo de manera continua. En la literatura especializada inglesa se habla de
capability.
La identificacin de las competencias
requiere un marco referencial, dado por
determinada taxonoma de competencias que convierta las funciones esenciales en elementos orientadores de la
programacin educativa. Con respecto
a la Iniciativa, el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS
hizo consultas con expertos y revis la
bibliografa, con el fin de aproximarse a
Concepto de competencia laboral
APTITUDES
CONOCIMIENTOS
ACTITUDES Y VALORES
COMPETENCIA
EN UN CONTEXTO
LABORAL
DETERMINADO
307
una taxonoma que permitiera funcionalmente dar el paso de las funciones

esenciales a la competencia (13). De
esa manera se lleg a la siguiente aproximacin taxonmica:
Competencia bsica
Es aquella que proporciona la comprensin fundamental de lo que es y para
qu es la salud pblica. Deben dominarla todos los trabajadores de la salud
pblica.
Competencia transversal
Es la que aporta conocimientos generales y especficos, aptitudes y destrezas en
reas que permitan el desempeo de
una o ms funciones. Deben dominarla
varias categoras de profesionales y tcnicos de la salud pblica, segn la responsabilidad de cada uno.
Competencia tcnica
Es la que proporciona conocimientos
tcnicos, aptitudes y destrezas necesarias
para desempearse en el cumplimiento
de una funcin esencial, programa o
rea determinada de aplicacin. Se estructura a partir de las dos categoras
anteriores. Deben dominarla determinados equipos de trabajo, responsables
de determinada funcin esencial.
Es decir, el desempeo satisfactorio de
una o ms funciones esenciales se basa
en el dominio de la combinacin de las
tres categoras de competencias.
Cuando se analizan las funciones esenciales por lo que respecta a requisitos
educativos para evaluar la competencia
(conocimientos, aptitudes, actitudes y
valores), se llega a la siguiente tipificacin de campos de competencia, para
configurar determinado desempeo pre-
Cuadro 3 Campos de
competencia en la prctica
de la salud pblica
Valores y tica profesional
Anlisis y evaluacin
Adaptabilidad y mantenimiento de la
competencia
Gestin de la relacin con el medio
externo
Dominio tcnico especfico de la
funcin esencial
Comunicacin
Capacidades gerenciales
Formulacin, anlisis y evaluacin
de polticas
Gestin del desarrollo de capacidades
institucionales
visto en los trabajadores de la salud pblica (cuadro 3).

La planificacin del desarrollo de capacidades personales e institucionales,
como la que se propone para el adecuado desempeo de las funciones
esenciales de la salud pblica, se basa,
adems de en la previsin de las necesidades cuantitativas de las diversas categoras de la fuerza de trabajo, en una
clara definicin de la competencia laboral del personal y de las condiciones organizativas para su desempeo.
Como se plante anteriormente, uno de
los componentes bsicos del plan ser el
desarrollo educativo de la fuerza de trabajo, basado en las competencias. La ejecucin del plan supone un proceso complejo que va desde la conversin de las
funciones esenciales en competencias
segn una taxonoma dada hasta la
definicin de los conocimientos, aptitudes y actitudes necesarias para el desempeo previsto, pasando por la identificacin de elementos de competencia y la
definicin de criterios de desempeo. Este
proceso se muestra en la figura siguiente:
308
Condicin sine qua non del enfoque

educativo basado en competencias es
que no se pueden programar objetivos,
estrategias ni acciones educativas sin la
participacin de quienes realmente desempean la funcin y demuestran su
competencia, es decir, sin la participacin de los trabajadores. Son ellos quienes, de una manera eficaz que se determinar en cada caso, aportan los
elementos laborales y de desempeo realmente existentes. Por tanto una premisa
bsica es que la elaboracin de programas educativos desde la fase de identificacin de las necesidades educativas
hasta la gestin de las prcticas, es una
experiencia participativa entre los educadores y los trabajadores, que sern los
agentes del aprendizaje y, al mismo
tiempo, el objetivo del programa.
a) Anlisis de problemas del
desempeo de las Funciones
Esenciales de la Salud Pblica
Es la fase de identificacin de necesidades de aprendizaje. Se trata de identificar los problemas de desempeo de las
funciones esenciales en los contextos reales y especficos donde se dan, a partir
de una desagregacin sistemtica de la
funcin en las decisiones y acciones necesarias para cumplirlas.
Como ya se ha dicho, exige la participacin de los responsables en la prctica
del desempeo de las funciones. La definicin de quienes participan depender de la naturaleza de la funcin y de
la importancia de las decisiones que
implica (directivos del nivel poltico estratgico, gestores de programas y unidades, personal de nivel gerencial o personal operativo). El resultado es un
conjunto de problemas de desempeo
que sern considerados ms adelante en
una lista de necesidades de aprendizaje.
Figura 7
Proceso de programacin educativa basado en

competencias
Anlisis de problemas del desempeo de las
funciones esenciales de la salud pblica
Identificacin de
competencias
Definicin de prioridades
(por dnde empezar?)

Identificacin de unidades
de competencia
Definicin de criterios
de desempeo
Definicin de conocimientos,
aptitudes y actitudes
Modelo de
evaluacin

Programacin de las
experiencias
y actividades
(gestin de la educacin)
b) Definicin de prioridades
c) Identificacin de competencias
Es una decisin de ndole poltica que

debe ser asumida por quienes dirigen el
proceso de desarrollo de la fuerza de trabajo. Quiere decir que, segn las caractersticas del proceso poltico del sector,
las necesidades de salud de la poblacin,
los objetivos del cambio del sistema de
salud y los requisitos para hacer hincapi en determinadas funciones de la
salud pblica, establecern por qu funcin o problema se iniciar el proceso.
El resultado es una ruta crtica, que indica la secuencia que se deber seguir e
identifica los grupos objetivos de la
fuerza de trabajo que sern prioritarios
en el proceso educativo.
Es un proceso segn el cual, con la participacin de educadores y trabajadores

de la salud pblica, se identifican los
problemas de desempeo de las funciones esenciales y las necesidades de
aprendizaje, de acuerdo con pautas de
competencia previamente establecidas.
Es decir, se trata de sealar las necesidades de aprendizaje identificadas en relacin con la competencia, determinar el
desempeo previsto y, cuando sea necesario, cul es el nivel de desempeo que
puede considerarse idneo. A partir del
desempeo previsto se establece el nivel
de competencia exigido. En otras palabras, la competencia no es ms que el
309
desempeo previsto, considerado en el

contexto laboral especfico del personal.
En algunos casos, los requisitos para
ser considerado idneo son complejos y
es necesario dividirlos en unidades de
competencia, si se pretende que sean
tiles para determinar los contenidos de
la enseanza.
d) Definicin de criterios
de desempeo
A partir de la definicin del desempeo
previsto, es necesario proceder de inmediato a la definicin de los criterios segn
los cuales se evaluar dicho desempeo.
Es decir, se evaluar la competencia. Se
trata de que los responsables de esbozar
los programas de enseanza se ubiquen
en una situacin lo ms cercana posible a
la situacin laboral real, para definir variables e indicadores que establezcan si el
desempeo previsto corresponde al desempeo real. O sea, si se ha conseguido
ser competente y si la competencia adquirida se ejerce como es debido.
El momento de llegar a conclusiones en
ese terreno es de suma importancia porque de esas conclusiones dependen los
criterios de evaluacin del aprendizaje.
Exige considerable esfuerzo definir el
modelo de evaluacin del aprendizaje.
e) Definicin de conocimientos,
aptitudes y actitudes
Esta fase es ms conocida porque se realiza cotidianamente. Se trata de elegir,
entre varias metodologas adecuadas
para la propuesta de educacin permanente, la que mejor se ajuste al proceso
en marcha y de proceder a la programacin de los contenidos del aprendizaje
estableciendo de manera sistemtica
los conocimientos, aptitudes y actitudes
necesarias, para luego continuar con
Figura 8
Identificacin de la competencia laboral
CAMPO DE
COMPETENCIA
NECESIDAD DE
APRENDIZAJE
Existe tradicionalmente una escisin

entre las instituciones educativas de salud
pblica y los organismos empleadores de
la fuerza de trabajo. Lo mismo ocurre en
otras reas de desarrollo de los recursos
humanos de salud. Las asociaciones de
trabajadores de la salud pblica, todava
poco desarrolladas en la Regin, han estado ausentes con escasas excepciones de los debates nacionales sobre reformas en el sector.
DESEMPEO PREVISTO
COMPETENCIAS
Unidad de
competencia
Unidad de
competencia
la fase de gestin de las actividades y experiencias educativas. En esta fase, donde

se organizan las experiencias de aprendizaje en el contexto real, es donde ser de
gran utilidad la taxonoma de la competencia bsica, transversal y tcnica, debido a que ser el momento oportuno
para definir la composicin de los grupos
de aprendizaje. El principio fundamental
es que los grupos de aprendizaje sean
anlogos a los grupos de trabajo en el desempeo real que, en condiciones de
educacin durante el servicio, forman
parte del mismo equipo.
f) Evaluacin educativa
Es un proceso permanente a lo largo del
ciclo educativo que, desde el punto de
vista del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, debe seguir los principios de Kirkpatrick y tener en cuenta
los cuatro niveles de evaluacin, enfatizando los niveles III (desempeo) y IV
(impacto).
pblica articulando las diversas instituciones de educacin, empleadoras, de

servicios y de representacin profesional, para contribuir al esfuerzo comn
de desarrollar esa fuerza de trabajo.
Unidad de
competencia
Se basa por un lado en el marco que le

definen las necesidades de aprendizaje,
identificadas a partir de los problemas
surgidos en las FESP. Y, por otro lado,
en la definicin de criterios de desempeo. Dentro del marco de la educacin
en curso, el Programa de Desarrollo de
Recursos Humanos (PDRH) ha creado
un nutrido conjunto de instrumentos
de evaluacin educativa, con la finalidad de apoyar tcnicamente los proyectos y programas de capacitacin en
curso de la Regin.
5.2 Un sistema de educacin

sobre salud pblica
Los pedidos masivos de distintos pases
para capacitar a la fuerza de trabajo y garantizar as niveles adecuados de desempeo obligan a pensar en una infraestructura educativa de alcance nacional.
Es necesaria la organizacin de un verdadero sistema de educacin de salud
310
Sin embargo, desde que, como respuesta

a los desafos de los procesos de reforma,
se puso en prctica en los ltimos aos
la cooperacin tcnica de OPS/OMS
para estimular la comprensin y el
uso de las funciones esenciales de la salud pblica, se ha podido comprobar la voluntad comn de aproximarse,
impulsada tanto por instituciones educativas como por organismos empleadores. Ya se ha dicho que la Asociacin
Latinoamericana y del Caribe de Educacin en Salud Pblica (ALAESP) ha respaldado la propuesta de funciones esenciales, asumindola como orientacin
general de los desarrollos curriculares en
los posgrados de salud pblica e, incluso,
en los desarrollos institucionales. En
Cuba, se est estructurando un sistema
de educacin integrado en la salud pblica que utiliza las funciones esenciales
como marco de referencia para el desarrollo educativo basado en la competencia. A travs de la estrategia de salud de
la familia, en el Brasil se estn ensayando
novedosas y promisorias modalidades de
integracin entre universidades y municipios responsables locales de los sistemas de salud, en el marco de los pro-
computadoras, satlites y tecnologas de

telecomunicacin representadas por Internet, la world wide web y la configuracin de redes corporativas (intranet),
han cambiado las condiciones de trabajo
y aprendizaje de muchos trabajadores,
entre ellas las de los trabajadores de la
salud pblica. Por otro lado, la progresiva y creciente utilizacin de las modernas tecnologas de la informacin y la
comunicacin en la educacin a distancia permite, no slo desarrollar programas basados en teoras educativas sino
mejorar los resultados del aprendizaje,
transformar prcticas y hacer accesible la
educacin a trabajadores que, hasta hace
poco tiempo, no podan acceder a ella
por razones precisamente de trabajo. Las
cesos de mejora del nivel bsico de atencin. Ser necesario evaluarlas para difundirlas como buenas prcticas.
5.3 Educacin a distancia

Las necesidades masivas de educacin
que implica el desarrollo de la fuerza de
trabajo de la salud pblica, ms la creciente disponibilidad y el mayor acceso
a la infraestructura informtica en los
pases de la Regin, instan a pensar en
utilizar la estrategias de educacin a distancia como una de las ms importantes
en los planes de desarrollo.
La emergencia y consolidacin de un
mundo interconectado por redes de
Figura 9
circunstancias actuales obligan, pues, a

considerar esta modalidad como una estrategia fundamental en el desarrollo
educativo de la fuerza de trabajo.
Por iniciativa de la OPS con el concurso de la Universitat Oberta de Catalua y diez instituciones acadmicas lderes en educacin de salud pblica y
cooperacin internacional, se est desarrollando en Amrica Latina la iniciativa del Campus Virtual de la Salud
Pblica, orientado a estimular la competencia de la fuerza de trabajo que demandan las funciones esenciales de la
salud pblica. En el momento actual
son muy escasas las instituciones educativas que no estn tratando de dar el
Oferta de servicios del Campo Virtual en Salud Pblica

Campus Virtual de la Salud Pblica
Cursos
Programas
Educacin a
Distancia
Centros de
intercambio
educativos a
distancia
Ncleo informativo
de la salud pblica
iberoamericana
Bases de datos
Listas de inters
Directorios
Literatura gris
Publicaciones
Foros Virtuales
Chat
Video conferencias
3
BVS
Biblioteca Virtual
de Salud
(BIREME)
Enlaces a otros
lugares
relacionados
Clearing
house de Reforma
del Sector Salud
(OPS/AID)
4
1 Educacin continua para personal en servicio responsable por gestin de servicios y programas y dirigentes del sector (policy makers), en los diversos niveles de decisin.
2 Metodologas, tecnologas e instrumentos educativos disponibles para fortalecimiento institucional de las I.E.S.P.
3 Recursos informativos, boletines, informaciones, noticias, resmenes, enlaces a websites de inters.
4 Por ejemplo: Public Health Foundation, ALAESP, ASPHER, ALPHA, ASPH, etc.
311
salto hacia la educacin basada en redes

informticas. Es una necesidad estratgica comprometerlas en el esfuerzo de
ofrecer educacin a la fuerza de trabajo
de la salud pblica.
El Campus Virtual ofrece una posibilidad efectiva y de amplio alcance para incorporar la educacin a distancia en los
planes de desarrollo de la fuerza de trabajo. Los objetivos generales del Campus Virtual son los siguientes:
Contribuir al desarrollo de la competencia profesional e institucional para
el ejercicio de las funciones esenciales
de la salud pblica.
Impulsar el acceso al conocimiento y
a la informacin del personal de la
salud pblica de la Regin, para mejorar decisiones y toma de medidas.
Promover el intercambio entre profesionales e instituciones de salud pblica (educacin y salud), con fines
de aprendizaje institucional.
La siguiente figura muestra la oferta
general de servicios y programas educativos e informativos que ofrece el Campus Virtual.
6. Gestin de la fuerza de
trabajo de la salud pblica
El desarrollo de la fuerza de trabajo de
la salud pblica requiere tambin el esfuerzo consciente y sostenido de las autoridades sanitarias y de cada uno de los
organismos empleadores, para mejorar
las condiciones institucionales, administrativas y materiales de la fuerza de
trabajo en los lugares donde se desempea cotidianamente, a cambio de determinada remuneracin. La gestin de
la fuerza de trabajo ha sido desde hace
Cuadro 4
Doble problemtica de la gestin de recursos

humanos de salud
Viejos desequilibrios
Falta de equilibrio en la disponibilidad
de personal
Inadecuada distribucin geogrfica
de recursos (inequidad)
Desequilibrios en la composicin del
equipo de salud
Debilidad de los sistemas de
informacin
Baja integracin entre formacin
y servicios
Salarios bajos y poco incentivadores
Nuevos problemas derivados

de las reformas
Exigencias por productividad y calidad
del desempeo
Descentralizacin y disgregacin
de funciones
Flexibilizacin-precarizacin del
trabajo
Demandas de un nuevo tipo de
regulacin
Generacin de incentivos a la
productividad
Cambios en la oferta educativa
Desafos de capacitacin para la
reforma
mucho tiempo un rea gris en los sistemas y servicios de salud, reducida al tratamiento administrativo y formalista de
la vida laboral del personal.
en una funcin estratgica y compleja

que, para ser operativa, necesita con urgencia personal calificado, informacin
de calidad e instrumentos especiales.
Los modos de regulacin del trabajo

(que deciden, entre otras cosas, el contrato y el salario) han cambiado aceleradamente en los ltimos tiempos en los
pases de la Regin, como consecuencia
de los cambios en la economa, el Estado
y la misma administracin pblica. Este
proceso de amplio alcance ha generado,
a su vez, cambios en la gestin de la
fuerza de trabajo de la salud en general y
de la salud pblica en particular, como
subconjunto de la anterior. El anlisis de
la situacin y las tendencias de la gestin
de la fuerza de trabajo muestra una acumulacin de modelos de gestin propios
de fordismo, con ciertos rasgos de flexibilidad, que configuran un cuadro complejo y puede caracterizarse de la siguiente manera:
Aunque se carezca de informacin especfica y fidedigna sobre la fuerza de trabajo de la salud pblica, no hay razn
alguna para pensar que su comportamiento por lo que se refiere a vinculacin laboral, salarios, carrera funcionarial, etctera, sea diferente de la fuerza
de trabajo de salud en general. Mxime
si se considera la situacin de deterioro
de la infraestructura y de la capacidad
institucional en la salud pblica, demostrada antes en los resultados de la
medicin del desempeo de las funciones esenciales.
Al transferir en mayor o menor medida

responsabilidades y recursos de la gestin de la fuerza laboral, los procesos
de descentralizacin de los sistemas de
salud han sido una fuerza determinante
para la transformacin de esta gestin
312
Como establece el documento base de la

Resolucin CS 43.R6, del cuadragsimo
tercero Consejo Directivo de la OPSOMS (2001), es necesario un esfuerzo
nacional y regional, concertado y basado
en pruebas firmes, para fortalecer la capacidad institucional de la gestin de recursos humanos, incluidos los procesos
y medidas que afectan a la fuerza de trabajo de la salud pblica. Entre esas medidas hay que resaltar las siguientes:
La planificacin de la fuerza
de trabajo de la salud pblica
a corto, mediano y largo plazo
Esta funcin implica no slo la estimacin cuantitativa de necesidades (como
se ha hecho tradicional e infructuosamente), sino fundamentalmente la determinacin de competencias y perfiles
de la fuerza de trabajo. Aqu se da una
interaccin esencial con la programacin del desarrollo educativo basado en
la competencia profesional. Se trata, por
tanto, de una funcin de previsin
cuantitativa y cualitativa de la gestin
basada en competencias.
Mejora cualitativa en la seleccin,
reclutamiento, ubicacin y
conservacin de la fuerza de trabajo
(funcin de dotacin de personal)
Esta funcin ha sido una de las ms dbiles en el campo de la administracin
del personal y se ha convertido en condicin esencial, en el actual contexto de
creciente complejidad y flexibilidad de
las relaciones de trabajo. Es tal vez aqu
donde debe hacerse el mayor esfuerzo
para la modernizacin y cambio de enfoques, procedimientos e instrumentos.
Gestin del desempeo
La gestin basada en la competencia redefine los criterios para programar, organizar y evaluar el trabajo del personal.
Se trata de que, sobre la base del conocimiento del desempeo previsto en el
cumplimiento de las funciones esenciales, se definan nuevas formas de organizar el trabajo para lograr mayores niveles de productividad y calidad. En este
aspecto es necesario incluir la promocin de equipos de trabajo, la aplicacin
de incentivos apropiados, nuevas modalidades de evaluacin del desempeo y
la vigencia de sistemas de retribucin y
reconocimiento viables.
Gestin de las relaciones de trabajo

Esta funcin que, en general, se ha
ocupado de la normatividad que rige los
hechos formales de la vida laboral, sin
prestar demasiada atencin a mejorar el
desarrollo de la administracin de personal, tiene carcter estratgico en el
contexto actual de reformas y desregulaciones. Se trata de la gestin participativa, negociada y concertada con los
agentes sindicales, tanto con respecto a
las relaciones individuales (contrato y salario principalmente), como a las relaciones colectivas de trabajo (representacin,
sindicalizacin, huelga, negociacin, carrera). En el adecuado desempeo de
esta funcin se juega, en buena medida,
la viabilidad de los cambios y la posibilidad de alcanzar los objetivos de mejora
en el desempeo del sistema y, por extensin, de las funciones esenciales de la
salud pblica.
Gestin de la educacin permanente
En condiciones regulares, la educacin
permanente del personal el desarrollo
profesional por medios educativos es
una funcin ms, aunque estratgica, de
la gestin de la fuerza de trabajo. Dadas
las urgentes necesidades que surgen en el
desempeo de la funcin esencial 8, en
este momento hay que tener en cuenta
determinadas condiciones para cumplir
los fines del plan de desarrollo de la
fuerza de trabajo.
Condiciones de seguridad
y entorno laboral
Es otra de las funciones poco desarrolladas que es necesario impulsar, dadas las
particularidades y riesgos a los cuales
estn sometidos los trabajadores de la
salud pblica.
313
Este marco funcional para el desarrollo

de la capacidad institucional en la gestin de la fuerza de trabajo y cuanto
se refiere a la regulacin de los procesos
educativos y laborales, sirve como
orientacin para sealar algunas de las
exigencias que deben asumir los equipos
responsables del desempeo de la funcin esencial 8.
El planteamiento estratgico originado
en la adopcin del enfoque de competencias es el de alcanzar una gestin integrada del desarrollo educativo y del
desempeo de la fuerza de trabajo. Ms
an: hay que insistir en que, cuando se
habla de desarrollo de la fuerza de trabajo, no se habla solamente de capacitacin sino de la interaccin y el efecto integrado de la educacin (formacin y
educacin permanente), la gestin, la
regulacin de la fuerza de trabajo y sus
procesos.
La figura siguiente muestra los principales mecanismos de regulacin de los
procesos de desarrollo de la fuerza de
trabajo en salud y puede ayudar a caracterizar aspectos normativos en el campo
de la salud pblica.
Sin profundizar en cada uno de los
mecanismos, tal vez los que ms importancia pueden tener en la actual coyuntura de cambios en la Regin son los
siguientes:
Acreditacin de programas educativos e instituciones formadoras
Se trata de desarrollar y aplicar de manera concertada criterios de calidad de
procesos e infraestructura educativos
que garanticen determinado estndar de
calidad (predeterminado y aceptado),
en beneficio de los educandos, de las
instituciones empleadoras y, en ltima
Figura 10
Principales Mecanismos Regulatorios
acreditacin
salarios
incentivos
modos de pago
FORMACIN
TRABAJO
certificacin
contrato laboral
carrera
funcionaria
PROFESIONES
autorregulacin
instancia, de la poblacin beneficiaria

de los servicios.
Incentivos para el desempeo
del personal
Son instrumentos reguladores y de gestin. Estimulan la incorporacin de
personas a la fuerza de trabajo de la
salud pblica, su compromiso y apego a
la funcin que desempean, estimulando tambin la mejora del desempeo
cotidiano.
En este caso no se trata solamente de
mejorar los salarios (por lo general
bajos) ni de establecer una poltica de
incentivos monetarios (ampliamente
difundidos y estimulados en muchos
procesos de reforma, a menudo con resultados discutibles y difciles de mantener), para estimular el mejor desempeo
y el apego a la institucin empleadora. Se
trata principalmente de ofrecer condiciones adecuadas para el desarrollo profesional y personal. En este caso, por tratarse
de un tipo especial de trabajador necesitado de permanente adquisicin de conocimientos, las oportunidades de desarrollo educativo son muy importantes.
7. Reorientacin
y mejora de la calidad
en la educacin de pre
y posgrado en salud
pblica
Definir el perfil, evaluar y desarrollar a
un trabajador competente para el desempeo de las funciones esenciales de
la salud pblica es una tarea que tambin ha sido definida como marco de
referencia para la educacin de posgrado de numerosas instituciones educativas, agrupadas en la ALAESP. Esta
asociacin desarrolla actividades conjuntas con la OPS, con el objetivo de
elevar la calidad de la educacin de posgrado, promoviendo el uso de criterios
adecuados de calidad en los procesos de
acreditacin de programas e instituciones. Se considera que dicho marco de
referencia es tambin vlido para la reorientacin y fortalecimiento de la educacin de pregrado de las diversas carreras de salud, especialmente medicina y
enfermera.
Con respecto a los posgrados de salud
pblica y programas afines, la OPS y la
314
ALAESP estn impulsando una estrategia de alianzas institucionales y de asociados para poner en marcha procesos
de gestin de la calidad, teniendo en
cuenta las necesidades tanto de los
alumnos como de los docentes. Las lneas de accin se orientan principalmente a:
Invertir el atraso del modelo pedaggico, adoptando nuevas ideas y promoviendo debates en la educacin
superior, tanto de pre como de posgrado.
Fomentar y apoyar que el sector educativo defina o redefina un enfoque
de calidad en la salud pblica, centrado en objetivos de cambio de los
sistemas de salud y basado en acuerdos con los diversos sectores participantes en la educacin sobre salud
pblica.
El cuadro siguiente resume estas lneas de accin:
En cuanto al pregrado en salud, es necesario reconocer que la salud pblica
no ha sido un tema presente en los
debates educativos de los ltimos aos,
pese a haberse considerado cuestin
prioritaria durante los aos setenta y
ochenta. Est bastante divulgada la evidencia de una disminucin progresiva
de contenidos de la salud pblica y disciplinas afines en los currculos de las
escuelas de medicina.
En los ltimos seis aos la OPS-OMS
ha evaluado el impacto de las reformas
del sector en cuanto a la prctica mdica
y de enfermera, con el fin de identificar
nuevas tendencias, como el esfuerzo
para reorientar la educacin profesional
de pregrado. A continuacin se presenta
una sntesis de dichas tendencias:
Cuadro 5
Lneas de accin para la mejora de la calidad educativa de posgrado en salud

pblica (OPS-ALAESP)
Intervenciones
Programas educativos
mbito de la docencia
Mejora y fortalecimiento
de los posgrados en
salud pblica
Educacin permanente y
divulgacin selectiva de
informacin para docentes
Definicin de lneas de
investigacin y creacin de
condiciones para su
realizacin
Fortalecimiento de la
capacidad en la funcin
tutorial
Invertir la tendencia a la
transmisin escolarizada de
informacin y a la extrema
debilidad en la produccin
de conocimientos
(investigacin)
Promocin de aprendizajes
y resolucin de problemas
en grupos
interdisciplinarios
Aprovechamiento del
potencial de produccin
intelectual del alumnado
Desarrollo de espacios de
debate y expresin en la
poltica sanitaria
mbito del alumnado

Revisin de criterios de
seleccin (perfiles y
requisitos acordes con el
enfoque de calidad y la
misin institucional)
Aplicacin de un modelo
andraggico: contratos de
aprendizaje, aprendizaje
grupal, currculos flexibles,
integracin de la
informacin y de
disciplinas para
aprendizaje basado en
problemas
Definicin precoz de tesis
y trabajos de graduacin,
tutora permanente
Experiencias educativas en
servicios e instituciones:
nuevas formas de
vinculacin docenciaservicios

Propuesta de iniciativas
conjuntas para la gestin
de la calidad de la educacin
sobre salud pblica
Promocin de la integracin
de disciplinas y de los
conocimientos:
reorganizacin de los
mismos segn su utilidad
para la resolucin de
problemas prioritarios del
sistema de salud y sociales.
Incorporacin de enfoques y
debates epistemolgicos que
favorezcan esa integracin
Difusin amplia de debates sobre funciones esenciales de la

salud pblica, reformas del sector, calidad de la educacin,
gestin de la calidad
Promocin de la participacin de los posgrados de salud
pblica en la construccin participativa de un enfoque
de calidad
Organizacin de foros de intercambio sobre avances tericos
educativos, escenarios de cambio sanitario, enfoques de
calidad, modelos de gestin de la calidad, etc.
Organizacin de grupos de trabajo sobre temas prioritarios
del debate sanitario
Desarrollo de una masa crtica de agentes educativos en
gestin de la calidad
Fuente: OPS ALAESP. La calidad de la educacin en la salud pblica: un desafo impostergable. Relato de la Reunin Especial de
Consulta. Santiago de Chile, noviembre de 2001.
315
Demanda de perfiles generalizados:

expansin universal de propuestas y
modelos de prctica en las denominadas medicina general y de familia.
Creciente regulacin de especialidades: recertificacin.
Figura 11
Situacin
actual
El cambio necessario de la Educacin en Salud

Pblica
Educacin en clnica
Prctica clnica
Educacin en materia
de salud pblica
Requisitos de competencia relativos a

la promocin de la salud.
Requisitos de desempeo utilizando
enfoques de medicina basados en la
realidad.
Creciente prctica en entornos de
atencin controlada.
Decisiones clnicas basadas en criterios de costo y eficacia.
Junto a estas tendencias de la prctica
profesional, la mayora de las carreras de
salud mantienen un concepto insostenible en la actual educacin profesional: la
escisin entre clnica y salud pblica. Las
experiencias de vanguardia en educacin
mdica proponen que el profesional de la
salud del siglo XXI tenga la debida competencia, cosa que demuestra claramente la
ruptura con los perfiles tradicionales. En
el caso de los mdicos, se considera que el
facultativo debe ser competente como
profesional de atencin integral, responsable de adoptar decisiones, divulgador,
lder comunitario, promotor de la salud,
gerente de servicios, orientador en la entrada del sistema (gatekeeper) y gestor de
recursos. Se considera, adems, que debe
tener capacidad para trabajar en equipo,
ser buen clnico, tomar muy en cuenta las
relaciones humanas, etc. Todas estas condiciones exigen una redefinicin profunda del modelo educativo y de la aportacin de experiencias en los mbitos de
aprendizaje.
En la mayora de los casos, las escuelas y
facultades de ciencias de la salud requie-
Funciones
esenciales
de la salud
Salud de la
comunidad
Aprendizaje integrado
Clnica y
salud pblica
ren, entre otros, un cambio sustantivo de

los modelos disciplinarios de formacin
profesional que permita el enfoque integral del ser humano. Ese objetivo exige
tambin una nueva definicin de la salud
que supere la biomdica, replantee de
manera eficaz la formacin de proto-especialistas clnicos con formacin que
sustente la prctica generalista y estimule una nueva relacin con los servicios
(ms all de las formalidades de la tradicional articulacin docencia-servicio).
Entre estas redefiniciones se plantea un
nuevo equilibrio y una nueva relacin
entre clnica y salud pblica, cambio
que puede ser operativo por medio del
anlisis profundo de las funciones esenciales de la salud pblica y la toma de
posicin educativa respecto a esas funciones. Como orientacin general, al
organizar el sistema de atencin deben
tenerse en cuenta la mejora de la capacidad de anlisis de las condiciones de
salud, las demandas de salud de la co-
316
Nueva situacin
Prctica integrada
orientada a la
salud de la
comunidad
munidad y la forma de aplicar las conclusiones. La figura siguiente ilustra los

cambios necesarios.
8. Una mirada integral

a la cooperacin tcnica
para el desarrollo de la
fuerza de trabajo
En el presente captulo se han ofrecido
de manera sistemtica los enfoques y las
propuestas de la OPS-OMS para contribuir a la definicin de planes de polticas
y planes de desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pblica, como componente importante de la mejora de las capacidades institucionales nacionales en
el desempeo de las funciones esenciales. En este apartado a ttulo de resumen y utilizando una matriz programtica, se ofrece un panorama sinttico,
pero completo, de las posibilidades de
cooperacin en el campo del desarrollo
de recursos humanos de la OPS-OMS.
Cuadro 6
Contribucin de la OPS-OMS al desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pblica
Propuestas programticas
Observatorio de los recursos humanos
de salud
Red internacional para la produccin de
pruebas en apoyo al desarrollo de
polticas de recursos humanos
Educacin permanente
Nuevo modelo educativo basado en la
educacin de adultos para la educacin
en curso y la formacin profesional
Campus Virtual de la Salud Pblica
Entorno educativo virtual para la
educacin a distancia en salud pblica
orientada por las funciones esenciales
Desarrollo de gestin de la
calidad de la educacin en materia de
salud pblica
Programa de apoyo a las instituciones
educativas de la salud pblica para el
desarrollo de un enfoque de calidad y
el fortalecimiento de capacidades
institucionales en gestin de la calidad
de la educacin en materia de salud
pblica
Gestin de recursos humanos
Plan de apoyo al desarrollo de
capacidades institucionales en los
pases para el desarrollo de un nuevo
enfoque y una nueva prctica en la
gestin de los recursos humanos de
salud
8.1 Perspectivas
de colaboracin regional
A lo largo del presente captulo se han
presentado en diversos momentos enfoques, orientaciones y sugerencias que
pueden ser tiles para elaborar planes
Contribucin al desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud

pblica para el desempeo de las funciones esenciales
Produccin de informacin y conocimientos para la definicin y ejecucin de
polticas de desarrollo de la fuerza de trabajo
Produccin de datos bsicos para caracterizar la fuerza de trabajo
Fortalecimiento de sistemas de informacin de recursos humanos
Produccin de informacin para la planificacin de la fuerza de trabajo
Metodologas e instrumentos para la programacin educativa basada en
competencias laborales
Instrumentos para la gestin de la educacin basada en competencias
Desarrollo de capacidades institucionales para la educacin en curso
Produccin de servicios y materiales educativos a distancia para la educacin
permanente de la fuerza de trabajo de la salud pblica y para el desarrollo de
capacidades institucionales
Cursos y materiales en lnea definidos por competencias y en funcin de las
necesidades para el desempeo de las funciones esenciales
Centro coordinador de recursos educativos e informacin de importancia para el
desempeo de la salud pblica
Desarrollo de una comunidad virtual de la salud pblica
Acceso a educacin e informacin en espaol, portugus e ingls
Desarrollo de marcos de referencia, instrumentos y tcnicas para la renovacin /
transformacin educativas y programticas de los posgrados en salud pblica y
carreras de ciencias de la salud
Desarrollo de un enfoque de calidad de educacin en materia de salud pblica y
de marcos e instrumentos reguladores (acreditacin) acordes con el mismo
Por medio de una alianza de instituciones afines, asegurar la difusin de
informacin y gestin de conocimientos actualizados y pertinentes para la
educacin en materia de salud pblica
Promocin del marco de referencia de las funciones esenciales de la salud pblica
Capacitacin en servicio en materia de gestin de recursos humanos, para mejorar

la gestin especifica de la fuerza de trabajo de la salud pblica
Instrumentos de programacin de corto y mediano plazo de la fuerza de trabajo
de la salud pblica
Instrumentos adecuados para el cambio y mejora de las funciones y procedimientos
de reclutamiento, seleccin, asignacin, y evaluacin del desempeo
Instrumentos para la gestin de la productividad y la calidad del desempeo de la
fuerza de trabajo
Aseguramiento de condiciones para la educacin de la fuerza de trabajo basada en
competencias
Apoyo tcnico para la mejora de la calidad de la vida laboral y de las condiciones
de trabajo
nacionales de desarrollo de la fuerza de

trabajo de la salud pblica. Como instrumento para elaborar el documento
plan, no parece necesario formular un
modelo especial. Se puede adoptar la
propuesta desarrollada en el captulo 13
de Capacidad Institucional Infraes-
317
tructura de la salud pblica, de modo

que sea coherente con propuestas de
otros planes.
Sin embargo, s sera pertinente proponer la formulacin del propsito del
componente de desarrollo de la fuerza
de trabajo del plan, que deber hacer referencia al logro en un determinado

plazo de:
...una fuerza de trabajo competente
y motivada para desempear las funciones esenciales de la salud pblica
con calidad y eficiencia.
Puesto que es responsabilidad de alcance regional la cooperacin tcnica
del Programa de Desarrollo de Recursos
Humanos, es deseable proponer algunas
estrategias que orienten el trabajo de
apoyo regional a la formulacin, desarrollo y ejecucin de planes nacionales
de desarrollo de la fuerza de trabajo.
8.1.1 Colaboracin activa entre
pases
Esta estrategia sirve para hacer operativo el principio de panamericanismo
en la salud pblica. Pero es tambin imperativo que los distintos pases complementen entre s los esfuerzos para desarrollar la fuerza de trabajo de cada
uno de ellos. La complementacin es ya
muy evidente y tiene gran potencial. As
ha quedado demostrado con la experiencia en Centroamrica, el trabajo de
la ALAESP y la participacin multinacional de la Regin en eventos nacionales e internacionales de la salud pblica.
8.1.2 Fortalecimiento de las polticas
de recursos humanos en general
y de la fuerza de trabajo de la salud
pblica en particular
Si se consideran las tendencias crecientes de flexibilidad laboral y la desregulacin de la educacin superior, se requieren tal vez en este momento ms que
antes, definiciones de la poltica de
recursos humanos en general y de desarrollo de la fuerza de trabajo en particu-
lar. Las polticas sealan el camino y delimitan marcos para el desarrollo educativo, la planificacin y los cambios en la
regulacin y la gestin de la fuerza de
trabajo.
9. Fortalecimiento
de la gestin de la fuerza
de trabajo
La gestin de recursos humanos ha sido,
desde siempre, una funcin polticamente dbil y poco desarrollada, en
cuanto a tcnica se refiere. Si se plantea
una educacin basada en la competencia laboral, es imposible desarrollar la
fuerza de trabajo de la salud pblica
en los distintos pases sin transformar
la gestin en funcin estratgica de la
salud pblica.
10. Uso intensivo

de la capacidad
existente; coordinacin
y complementacin
de recursos
Una de las enseanzas importantes de la
cooperacin que acompaa proyectos educativos en las reformas del sector ha sido constatar la transformacin de las prcticas educativas y de
gestin de la capacitacin en casi todos
los pases. Esa transformacin permite
estructurar las reformas, a partir de
avances ya consolidados en muchas instituciones nacionales (Serie Observatorio 3, 2002). En cambio, tambin se
constat en muchos pases la duplicacin y descoordinacin de esfuerzos, el
dispendio de recursos y el exceso de medidas tomadas sobre objetivos similares
de la poblacin. En estas condiciones,
se hace ms necesario que nunca coordinar iniciativas y aunar esfuerzos.
318
11. Promocin, difusin

e incorporacin de buenas
prcticas y modalidades
educativas exitosas
Los ltimos aos han sido muy ricos en
experiencias nacionales e internacionales de desarrollo educativo, dentro y
fuera del sector de la salud, dentro y
fuera de la Regin. Por eso es importante aprovechar las buenas prcticas
desarrolladas y los xitos alcanzados en
contextos que tengan alguna similitud,
y aprender de ellos.
12. Asegurar la
disponibilidad
de instrumentos
y metodologas
La difusin activa y la capacitacin en el
dominio de los instrumentos y metodologas desarrollados y probados en aos
recientes, tanto en educacin como en
planificacin, regulacin y gestin de la
fuerza de trabajo en la salud pblica y
en otros campos, debe ser una estrategia
muy avanzada, que sea utilizada en el
marco de colaboracin entre pases.
13. Estrategia para la

formulacin de programas
subregionales de apoyo
a los esfuerzos nacionales
Esta estrategia recoge una iniciativa formulada y reclamada en la reunin de pases de Centroamrica, Hait, Cuba y
Puerto Rico, celebrada en la Repblica
Dominicana los das 15 y 16 de marzo
de 2002. Hay mucha experiencia acumulada de iniciativas subregionales a lo
largo y ancho de la Regin que se puede
aprovechar para impulsar el desarrollo de
la fuerza de trabajo de la salud pblica.
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16
Cooperacin internacional para

el mejoramiento de la prctica
de la salud pblica
1. Cooperacin
para el desarrollo
y fortalecimiento
de la capacidad rectora
de la autoridad sanitaria
La Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS) tiene el compromiso con
sus pases miembros de apoyar los
procesos de transformacin del sector
de la salud, comnmente denominados reformas en salud. Esto significa
trabajar intensamente con los pases
en la formulacin de opciones para el
sector de la salud que signifiquen un
avance efectivo en el acceso equitativo
a los servicios de salud para los habitantes de nuestro continente.
Los jefes de Estado y de gobierno de
los pases de las Amricas se pronunciaron con toda claridad en la Primera
Cumbre Hemisfrica de Miami sobre
la necesidad de impulsar procesos de
reforma del sector de la salud orienta-
dos a asegurar un acceso equitativo a

los servicios bsicos de salud. No a reformar por reformar, sino a reformar
con un sentido y una direccin que
supongan mejorar la salud de las personas, fomentar entornos y prcticas
sociales saludables, llegar a los excluidos y a los ms pobres, y eliminar las
iniquidades que hoy existen en la situacin de salud, el acceso a los servicios y el financiamiento sectorial.
En esa oportunidad, en diciembre de
1994, los mandatarios de nuestros
pases miembros recomendaron que se
convocase un foro continental para
discutir los avances y los desafos que
enfrentaban los procesos de reforma
sanitaria sectorial en el continente.
Eso fue en septiembre de 1995, en la
ciudad de Washington, en el marco
del Consejo Directivo de la OPS, que
integra a todos los ministros de salud
de las Amricas. Participaron tambin
las instituciones de la seguridad social
en salud y de otros sectores de go-
321
bierno responsables de las decisiones

econmicas y de la planificacin para
el desarrollo relacionadas con el sector.
Tal como lo haban solicitado los jefes
de Estado y de gobierno, la OPS sum
esfuerzos con distintos organismos de
cooperacin bilaterales y multilaterales, as como con las principales instituciones financieras internacionales,
para auspiciar un encuentro continental de debate sobre el estado de las reformas del sector de la salud.
Los jefes de Estado y de gobierno emitieron tambin en Miami, en 1994,
el mandato, conferido a la OPS, de
poner en marcha un proceso de seguimiento y evaluacin de la reforma sanitaria sectorial en los pases de las
Amricas. Este marco de referencia,
que recibi el apoyo de los pases
miembros, es hoy un proceso en marcha que est permitiendo examinar el
curso que han seguido las reformas y
disponer de bases para definir los ajustes y cambios de rumbo que se requie-
ren para que las transformaciones del

sector realmente tengan un impacto
favorable en la prestacin de servicios
de salud, hacindola accesible a las personas que ms los necesitan.
Las deliberaciones celebradas y los
mandatos suscritos subsecuentemente
por los ministros de salud de las Amricas en los rganos directivos de la
OPS, tanto en 1997 como en 2001,
destacan la alta prioridad que tiene el
fortalecimiento de la funcin rectora
de las autoridades sanitarias a todos
los niveles del Estado, as como el mejoramiento del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica que
le son propias. Asimismo, hacen hincapi en la necesidad de intensificar
la cooperacin en este mbito en virtud de la multiplicidad de acciones
que ello requiere.
En el marco de las orientaciones estratgicas y programticas de la OPS,
correspondientes a los cuadrienios
19951998 y 19992002, del Plan
Estratgico que se propone para el perodo 20032007 y de las acciones de
cooperacin tcnica en apoyo a los
procesos de reforma sectorial, se ha
procurado prestar especial atencin al
fortalecimiento de la autoridad sanitaria, al desarrollo de su capacidad rectora y al apuntalamiento del ejercicio
de las FESP como ejes fundamentales
del desarrollo institucional del sector.
Para ello se han concentrado esfuerzos
programticos regionales y de pas en
actividades dirigidas a:
a) la elaboracin, diseminacin y
promocin de un marco de referencia conceptual y operativo del
papel rector de los ministerios de
salud en el nuevo contexto de la
modernizacin del Estado y la reforma del sector;
terminante en la prctica de la salud

pblica en nuestras sociedades;
b) la orientacin y apoyo tcnicos para

la reorganizacin y fortalecimiento
institucional de los ministerios de
salud de los pases miembros, a fin
de que puedan desempear su papel de entes rectores ante las nuevas
realidades sectoriales;
el fomento y uso eficaces de la

comunicacin social para fines de
salud;
c) el desarrollo, diseminacin y promocin de directrices, metodologa

e instrumentos especficos para
consolidar el desarrollo institucional de la autoridad sanitaria de los
pases de la Regin, con miras a
que puedan ejercer plenamente sus
responsabilidades de conduccin,
regulacin, desarrollo de las funciones esenciales de salud pblica,
articulacin de la prestacin de servicios, vigilancia del aseguramiento
y redistribucin compensatoria del
financiamiento sectorial;
d) divulgacin e intercambio de experiencias nacionales de ejercicio
de la capacidad rectora de los ministerios de salud y del desarrollo
institucional para ese propsito.
Con ello se ha querido contribuir a
que la autoridad sanitaria de los pases
de la Regin fortalezcan su capacidad
rectora sectorial y su papel de liderazgo
intersectorial mediante avances en:
el perfeccionamiento de su papel
normativo, permitiendo la flexibilidad necesaria para la identificacin
y solucin de los problemas, tanto
nacionales como locales, dentro del
marco del proceso de descentralizacin;
la contribucin a que la participacin social desempee un papel de-
322
el fortalecimiento de la prctica de
la salud pblica;
la formulacin y ejecucin de polticas que permitan aumentar la
equidad en el acceso, uso y financiamiento de los servicios de salud,
favoreciendo la solidaridad social
en la solucin de los problemas de
salud;
la elaboracin de pronsticos que
permitan formular polticas de salud que en su implantacin y sus
acciones permitan logros sostenibles econmicamente e irreversibles
socialmente;
el favorecimiento de polticas que
permitan el incremento continuo de
la calidad de los servicios para lograr
la satisfaccin de la poblacin;
la utilizacin de la investigacin
como proceso para la adopcin de
decisiones y el perfeccionamiento
tecnolgico del sistema de salud;
el uso del anlisis de situacin de
salud para establecer polticas de
salud y evaluar el desempeo de los
sistemas sanitarios;
el fomento de la investigacin en
salud pblica y en servicios de salud
para dirigir las polticas de salud en
favor de mayor equidad;
la evaluacin del nivel de satisfaccin de la poblacin con el objeto
de vigilar el efecto de las polticas

sobre los usuarios de los servicios.
el desarrollo de la capacidad de anlisis de las demandas y conflictos
surgidos desde la sociedad civil y de
las respuestas ofrecidas y sus consecuencias en las polticas pblicas de
salud.
El desarrollo de estas tareas requiere
nueva capacidad profesional, un amplio desarrollo de instrumentos legislativos que les den fundamento, y una
reorganizacin de la estructura y el
funcionamiento de los ministerios de
salud para poder cumplir con dichos
cometidos. En muchos de los casos no
se trata slo de una reorganizacin administrativa sino ms bien de una
reingeniera profunda que requiere
fortalecimiento institucional, desarrollo de la fuerza de trabajo e inversin
bien dirigida. En los aos venideros,
la OPS, dentro de sus esfuerzos encaminados a apoyar el desarrollo de los
sistemas y servicios de salud y los procesos de reforma sectorial en los pases
de la Regin, deber conceder alta
prioridad a las acciones de cooperacin tendientes a consolidar el ejercicio de la funcin rectora sectorial de
la autoridad sanitaria a travs del fortalecimiento de la capacidad institucional para ese propsito.
2. La necesidad de
cooperacin internacional
para mejorar la prctica
de la salud pblica
El centenario de la OPS, que conmemora la colaboracin sanitaria de los
pases de las Amricas a lo largo de un
siglo, supone un escenario inmejorable para la cooperacin internacional
y la accin conjunta de todos los pases de la Regin en torno al mejoramiento de la salud de nuestros pueblos. Para ello resulta fundamental
intensificar la colaboracin en cuanto
al fortalecimiento de la funcin rectora de las autoridades sanitarias
como eje para un buen desempeo de
las FESP y consecuentemente para el
mejoramiento de la prctica de la salud pblica.
El ejercicio de medicin del desempeo de las FESP en 41 pases y territorios de las Amricas, sustentado
tanto en la operacionalizacin de un
marco de accin renovado en materia
de salud pblica como en el imperativo
de fortalecer el papel rector de las autoridades sanitarias (tal como se discute
en las primeras tres partes del libro),
ha arrojado resultados que demandan,
como seguimiento inmediato, esfuerzos importantes de desarrollo institucional y fortalecimiento de la infraestructura a fin de mejorar la prctica de
la salud pblica en la Regin.
La magnitud y complejidad de la tarea, como ha podido verse en los captulos precedentes de esta cuarta y ltima parte, an requieren desarrollos
conceptuales, metodolgicos e instrumentales que trascienden los confines
nacionales y que pueden beneficiarse
de esfuerzos conjuntos de pases y organismos internacionales de cooperacin en salud. Ello permitir sumar
esfuerzos, compartir experiencias exitosas y fallidas, identificar espacios de
actuacin conjunta y crear economas
de escala para avanzar con ms celeridad y firmeza en este empeo.
De ah la importancia de ir hilvanando gradualmente un programa o
agenda de cooperacin internacio-
323
nal en este campo, de vertientes mltiples en su contenido y en los procesos necesarios para ponerlo en prctica. Este conjunto de actuaciones
resulta central para el trabajo futuro
de la OPS, tanto en el mbito regional como en cada uno de los pases
miembros. Con todo, dicho programa no puede quedar limitado a los
esfuerzos de la Organizacin, ya que
trasciende su campo de accin. De
modo natural, un programa de estas
caractersticas rene a otros actores
internacionales del campo de la salud
(bilaterales, multilaterales, instituciones de financiamiento internacional
y fundaciones privadas), as como a
agrupaciones subregionales de salud y
distintos actores decisivos dentro de
los pases, especialmente las autoridades sanitarias y las instituciones formadoras e investigadoras en salud
pblica, y requiere de los aportes de
dichos actores.
El espritu de colaboracin entre pases y organismos debe caracterizar la
cooperacin internacional tanto tcnica como financiera en apoyo al desarrollo y fortalecimiento de la salud
pblica en nuestros pases a fin de
mejorar, en ltima instancia, la salud
de nuestros pueblos. En este sentido,
resulta fundamental para los pases de
las Amricas mantener un dilogo y
una colaboracin estrecha con los
organismos bilaterales, multilaterales
y privados, por una parte, y con los
bancos de desarrollo, por la otra, de
tal manera que se logre el mximo de
convergencia posible entre la cooperacin tcnica y la cooperacin financiera. Esto es especialmente importante en el mbito de las reformas
sanitarias sectoriales que tienen que
enfrentarse a la necesidad de definir la
forma en que nuestras sociedades han
de responder a las necesidades de las

personas; en el desarrollo de la capacidad institucional de las autoridades
sanitarias para el ejercicio de la funcin rectora dentro del sistema de
salud, y en el fortalecimiento de la infraestructura necesaria para mejorar el
desempeo de las FESP y con ello alcanzar mejoras sustantivas en la prctica de la salud pblica.
3. Hacia una definicin

de aspectos prioritarios
y procesos crticos que
deben orientar la
cooperacin internacional
La riqueza de las experiencias generadas a lo largo de los tres aos de
desarrollo y puesta en marcha de la
Iniciativa La Salud Pblica en las
Amricas, la informacin arrojada por
el proceso continental de evaluacin
del desempeo de las FESP que son
competencia de la autoridad sanitaria,
en 41 pases y territorios, y el compromiso asumido e internalizado por las
mximas autoridades de salud de los
pases miembros de superar las debilidades y potenciar las fortalezas identificadas tras efectuar la medicin de las
FESP, permiten avanzar en la definicin de algunas reas prioritarias de accin para la cooperacin internacional
y de ciertos procesos crticos que las
viabilicen, creen sinergias entre ellas y
establezcan economas de escala.
Como un esbozo preliminar, y de manera muy sucinta, los aspectos prioritarios para la cooperacin en este campo,
en los aos venideros, pueden resumirse de la manera siguiente:
1. Los instrumentos de medicin del
desempeo de las FESP deben seguir
siendo perfeccionados y ajustados a

la evolucin conceptual, a las realidades cambiantes, a la evolucin
tecnolgica y a los arreglos institucionales y organizativos de la salud
pblica en la Regin. Los avances
logrados hasta ahora deben servir
de base a un proceso creciente
de revisin y validacin de las variables, indicadores y formas de
medicin que permitan que el instrumento tenga un grado de objetividad creciente y una conexin
directa con la adopcin de decisiones y la asignacin de recursos
para el desarrollo de la infraestructura de salud pblica, de modo
que se convierta en una herramienta de uso comn para la autoevaluacin, para diagnosticar
necesidades de inversin y para
gestionar mejoras en la prctica.
2. Se torna cada vez ms necesario
avanzar en el desarrollo de instrumentos de medicin del desempeo
de las FESP de carcter subnacional,
tanto para el contexto de los estados unitarios como de los estados
federales. La base que hoy se tiene
para medir el desempeo de las
FESP por parte de la autoridad sanitaria nacional puede llevarse al
escenario de los niveles intermedios (provincias, estados, regiones,
etc.) y de los niveles locales (municipios, condados, parroquias), y
con ello aumentar el poder de resolucin tanto del proceso como de
los instrumentos, acercando el ejercicio a realidades operativas especficas que pueden permitir desarrollar acciones correctivas con mayor
celeridad. Conviene hacer esto con
cierto grado de armona regional o
subregional a fin de poder identificar lneas de accin comunes y ge-
324
nerar economas de escala en su desarrollo. De igual importancia ser

adecuar la elaboracin de los instrumentos y la definicin de las variables ponderadas en el ejercicio
subnacional con la definicin de
competencias que cada pas tenga
para la autoridad sanitaria en los
distintos niveles del Estado (nacional, intermedio y local).
3. De particular importancia resultan
el desarrollo y perfeccionamiento de
metodologa e instrumentos para
planificar y gestionar el fortalecimiento de la infraestructura, el desarrollo institucional de la autoridad sanitaria y el mejoramiento
general de la prctica de la salud
pblica. Esta lnea de accin tiene
que estar en consonancia con los
dems procesos nacionales de planificacin y diseo de la inversin
sectorial, de manera que no termine por ser un ejercicio paralelo
y hasta cierto punto vertical que
signifique un costo de oportunidad para el resto de los esfuerzos
organizados de desarrollo del sector. El captulo 13 plantea algunas
de las directrices fundamentales
que hay que tomar en cuenta para
avanzar exitosamente en esta tarea
y analiza algunos de los obstculos
y oportunidades que se presentan
en este camino. Los ejercicios nacionales de medicin del desempeo de las FESP constituyen un
punto de referencia que ayuda a
definir los mbitos de intervencin y las necesidades de recursos
para el fortalecimiento institucional. No obstante, en la medida en
que, como se seala en los puntos
1 y 2 que anteceden a este prrafo,
se logre ir perfeccionando el poder
de resolucin del instrumento y se
pueda ir avanzando en la medicin

del desempeo de las FESP a nivel
subnacional, los ejercicios de planificacin y gestin del mejoramiento de la prctica cobrarn
mayor pertinencia y estarn cada
vez ms cerca de la trinchera operativa.
4. Un rea que apenas comienza a ser
explorada y develada, y que requiere una profundizacin mucho
mayor en su desarrollo conceptual
metodolgico y aplicativo, es la
que hace referencia al desarrollo de
marcos de anlisis del financiamiento, gasto, costeo y presupuestacin de las FESP. El captulo 14
ofrece un examen muy preliminar
sobre el tema, propone algunos
abordajes iniciales, identifica una
serie de interrogantes al respecto y
deja entrever el largo camino que
falta por recorrer en esta direccin.
Buena parte de la tarea consiste en
mejorar la capacidad de identificar,
con mayor precisin, las fuentes de
recursos y los objetos de gasto que
se relacionan con las FESP. Sin
embargo, resulta ms importante
la definicin de funciones de produccin de los distintos componentes que conforman las FESP, de
manera tal que pueda existir una
base apropiada para su costeo. Con
ello podr tenerse una indicacin
mas precisa de la magnitud y distribucin de los recursos necesarios
para poder sostener las operaciones
y acometer la inversin requerida
en el ejercicio de las tareas fundamentales de la autoridad sanitaria.
Estos niveles de gasto tienen en la
actualidad una dimensin inercial
e histrica, pero todava no se desprenden de una base slida de costeo que permita una adecuada eva-
luacin econmica y sanitaria de

las intervenciones, y de lugar a una
optimizacin de las formas de organizacin institucional para ejecutar las FESP.
5. Muy poco podr avanzarse en la
mejora de la prctica de la salud
pblica si no se otorga la importancia adecuada a las acciones de
fortalecimiento institucional y creacin de capacidades nacionales, subregionales y regionales para el desarrollo de la fuerza de trabajo en
salud pblica. Los captulos 13 y
15 exploran en forma detallada los
aspectos conceptuales e instrumentales asociados con este eje
fundamental del fortalecimiento
de la infraestructura. Se plantea
as, un abanico de posibilidades
que ser importante discutir, al interior de cada pas, para identificar
el nfasis que es necesario dar al
desarrollo y mejoramiento de las
competencias de los trabajadores
de la salud pblica. Las acciones
debern dirigirse, por una parte, al
personal ubicado actualmente en
los servicios que desempean tareas relacionadas con el ejercicio
de las FESP, y por otro lado, de
manera complementaria, a las instituciones acadmicas que se ocupan de la formacin e investigacin en salud pblica, a fin de
hacerlas ms relevantes y pertinentes en los procesos de mejoramiento de la prctica de la salud
pblica. En este sentido los esfuerzos innovadores de carcter colaborativo multiinstitucional, como
el Campus Virtual de Salud Pblica y Gestin Sanitaria, resultan
cruciales para alcanzar a grandes
nmeros de profesionales de la
salud pblica a travs de la educa-
325
cin a distancia basada en internet

y de recursos de informacin para
el desarrollo profesional en materia de salud pblica.
6. La evolucin de los conceptos de
prcticas sociales y funciones esenciales de salud pblica, el avance alcanzado en materia de medicin de
desempeo de las FESP y el creciente inters en definir e instrumentar procesos de mejora de la
prctica de la salud pblica, todo
ello resultado de la Iniciativa Salud
Pblica en las Amricas, abren la
puerta al mismo tiempo que demandan nuevos espacios de discusin conceptual, desarrollo metodolgico y diseo instrumental sobre la
articulacin de las FESP con el resto
del sistema de salud. En esto se incluyen, entre otras, reas como:
la relacin de las FESP con la
Atencin Primaria en Salud,
el impacto de las FESP en la reorientacin de los servicios con
criterios de promocin,
la vinculacin entre el establecimiento de objetivos sanitarios y
la medicin del desempeo de
las FESP,
la influencia de las FESP en los
procesos de formulacin de polticas, diseo de estrategias y
planificacin sanitaria, y
el replanteamiento de los programas categricos o tradicionales
de salud pblica que implican
intervenciones sustantivas de carcter poblacional y de atencin
a las personas (inmunizaciones,
control de vectores, prevencin y
control de enfermedades transmisibles y no transmisibles salud

ocupacional, etc.) a la luz de las
FESP y de la ptica de desarrollo
institucional y fortalecimiento
de la infraestructura que est en
ellas implcita.
En cuanto a los procesos crticos que
pueden viabilizar las acciones prioritarias arriba sealadas cabe apuntar,
entre otros, los siguientes:
1. Es importante avanzar en la institucionalizacin nacional y en la realizacin peridica de los ejercicios
de evaluacin del desempeo de las
FESP. El desafo es pasar de un proceso de autoevaluacin auspiciado
por la cooperacin internacional a
una dinmica permanente, de carcter peridico, en la que el ejercicio se implante por cada pas como
una parte integral de los procesos
de desarrollo de la infraestructura y
mejora permanente de la prctica
de la salud pblica. Esto supone
que la medicin del desempeo de
las FESP sea visualizada, con las
adaptaciones del caso que cada pas
estime pertinentes, como un componente del tablero de mandos que
tiene que ser puesto en accin para
evaluar y mejorar el desempeo de
los sistemas de salud; como un termmetro y un acicate para la accin que permiten a la autoridad
sanitaria mantener la guardia en
alto para poder llevar a cabo una
parte crucial de las actividades que
constituyen su razn de ser.
2. De crucial valor estratgico y coyuntural resultar el desarrollar los
aspectos conceptuales e instrumentales para garantizar una vinculacin
entre la medicin del desempeo de
las FESP, la formulacin de planes

nacionales de mejora de la prctica y
de desarrollo de la fuerza de trabajo
en salud pblica, y los procesos de establecimiento de objetivos sanitarios
nacionales, subregionales o regionales. Crecientemente, los pases del
continente estn desarrollando
procesos de planificacin estratgica del sector y de establecimiento
de objetivos de mediano y largo
plazo referidos tanto a aspectos de
resultados sanitarios (reduccin de
la mortalidad y la morbilidad, mejora en la calidad de vida y abatimiento de los riesgos para la salud),
como a los procesos intermedios
que resultan necesarios para alcanzar las metas trazadas en materia
de resultados (organizacin de la
atencin a la salud, evaluacin del
desempeo del sistema, intervenciones intersectoriales, ejecucin
adecuada de las FESP). Este es un
territorio casi virgen al mismo
tiempo que frtil en muchos de los
pases de las Amricas y puede convertirse en un catalizador de los esfuerzos encaminados a mejorar la
prctica de la salud pblica en el
continente.
3. Las experiencias que se han ido adquiriendo en el campo de la medicin del desempeo de las FESP y
de las acciones encaminadas hacia
la mejora de la prctica de la salud
pblica deben ser documentadas
e intercambiadas entre los actores
interesados tanto en el mbito de
los pases como internacionalmente. En este sentido resultara
de gran utilidad la consolidacin de
un centro de acopio y diseminacin
de la informacin y de las lecciones
aprendidas (observatorio o clearinghouse) sobre la prctica de la salud
326
pblica que registre, analice, compare y agregue valor a la informacin disponible y constituya, de
esa forma, un recurso de informacin e inteligencia en apoyo a los
esfuerzos de los pases en este
campo.
4. Cercanamente, relacionado con el
punto anterior esta el tema del fomento y consolidacin de redes institucionales de intercambio y coaliciones interagenciales que apoyen la
evaluacin del desempeo de las
FESP y la mejora de la prctica de la
salud pblica. Para ello ser fundamental propiciar la participacin
de instituciones nacionales que se
apropien del bagaje conceptual y
metodolgico que ha sido consolidado durante el desarrollo de la
Iniciativa Salud Pblica en las
Amricas, lo diseminen y reproduzcan en sus mbitos de actuacin
y lo perfeccionen progresivamente
ofreciendo un desarrollo apropiado
a las circunstancias especficas de
los pases. La construccin de esta
masa crtica en la Regin ser el
conducto para propiciar un intercambio horizontal mas intenso y
para potenciar la cooperacin entre
pases en este campo. Pero para que
este tipo de esfuerzo fructifique ser
necesario extremar la colaboracin
de las agencias internacionales de
cooperacin tcnica y financiera,
tanto bilaterales, como multilaterales y privadas a fin de que sus actuaciones sean convergentes y redunden en una potenciacin de la
capacidad institucional de los pases para acometer los desafos a los
que se hace referencia en este libro.
5. El complemento a los cuatro procesos crticos antes sealados es la
abogaca y promocin sostenidas,

tanto en los pases como entre la comunidad internacional, de los desafos las posibilidades y la relevancia
de la salud pblica para obtener
mejoras en la salud de las personas,
para contribuir a la reduccin de la
pobreza, para abatir las iniquidades en salud y en el acceso a los
servicios de atencin, para avanzar
en la consecucin de las metas de
desarrollo para el milenio trazadas
por el Sistema de las Naciones
Unidas, para afirmar una cultura
de la salud y de la vida, para construir entornos saludables, para asegurar el acceso universal a la atencin a la salud y para, en ltima
instancia, ensanchar los mrgenes

de la calidad de vida y de la seguridad humana.
En el mundo de hoy queda cada vez
mas claro el hecho de que el quehacer
de la salud pblica y su traduccin
material en las FESP son un bien pblico global. En esa medida la cooperacin internacional en este campo
cobra un carcter prioritario y demanda esfuerzos especiales que hagan
posible la construccin de procesos
convergentes, tanto al interior de los
pases como mas all de las fronteras
de las naciones, encaminados a fortalecer la infraestructura y a contribuir
al desarrollo institucional que har po-
327
sible conseguir mejoras en la practica

de la salud pblica. Si esto acontece
habremos sabido repensar nuestro futuro y contribuir a un desarrollo humano integral que, como dira el profesor Amartya Sen premio Nobel de
Economa, ensanche las libertades
humanas y la dignidad y haga posible
la expresin plena de las potencialidades de los individuos y las sociedades.
La iniciativa la Salud Pblica en las
Amricas ha querido contribuir modestamente a este empeo y este libro,
como obra colectiva que se alimenta
del esfuerzo de miles de trabajadores
de la salud pblica en el continente,
busca dejar constancia de ello.
ANEXOS
ANEXO A
Instrumento de la medicin del
desempeo de las FESP
La identificacin de las necesidades sanitarias de la poblacin, incluidas la evaluacin de los riesgos de salud y la demanda de servicios de salud.
El manejo de las estadsticas vitales y la situacin especfica
de los grupos de especial inters o mayor riesgo.
La generacin de informacin til para la evaluacin del desempeo de los servicios de salud.
La identificacin de los recursos extrasectoriales que benefician la promocin de la salud y el mejoramiento de la calidad de vida.
El desarrollo de tecnologa, aptitudes y mtodos para el manejo, interpretacin y comunicacin de la informacin a los
responsables de la salud pblica (incluidos los actores extrasectoriales, los proveedores y los ciudadanos).
La definicin y desarrollo de instancias de evaluacin de la
calidad de los datos recogidos y su correcto anlisis.
Introduccin
En funcin de que en los captulos 8, 9 y 10 del libro se
hace una descripcin pormenorizada del instrumento de medicin de las FESP, en el presente anexo se ha obviado
esa informacin para no crear duplicaciones. Se recomienda
al lector que se remita a los captulos de la Parte III, referidos con antelacin, para complementar el contenido del
Anexo A.
Hay que tener presente que para la medicin se parte de las
FESP, explicitando su definicin, se construyen indicadores, se
precisan estndares y se aplica un conjunto de mediciones y
submediciones que se detallan a continuacin.

Indicadores
Definicin
1.1 Guas y procesos

de seguimiento y evaluacin del estado de salud

La evaluacin actualizada de la situacin y las tendencias de
la salud en el pas y sus factores determinantes, con especial
nfasis en la identificacin de inequidades en los riesgos,
daos y acceso a los servicios.
Estndar
La ASN (autoridad sanitaria nacional) dispone de:
Guas para medir y evaluar el estado de salud en todos los
niveles del sistema de salud pblica.
331
Un sistema nacional integrado de seguimiento y evaluacin

del estado de salud, especialmente orientado a identificar las
inequidades.
Protocolos especficos para proteger la confidencialidad de
los datos personales.
Perfiles del estado de salud que influyen en la asignacin de
recursos y en el establecimiento de prioridades para problemas de salud de la comunidad segn criterios de equidad.
Tendencias en los parmetros del estado de salud, las correlaciones con los factores de riesgo, el anlisis en funcin del
sexo y otras variables pertinentes.
forma parte y a las que debe remitir la informacin?

1.1.1.7.3 Incluye una revisin peridica
de las normas y procedimientos
para evaluar su pertinencia a la
luz de los avances tecnolgicos y
los cambios de poltica sanitaria?
1.1.1.8 Describen los procedimientos necesarios
para divulgar la informacin a los medios
de comunicacin y al pblico general?
1.1.1.9 Protegen la confidencialidad de la informacin mediante el uso de protocolos definidos para tener acceso a los datos?
1.1.1.10 Describen los procedimientos que hay que
seguir para organizar la informacin en un
perfil del estado de salud que contenga informacin con respecto a los objetivos nacionales de salud?
1.1.1 La ASN ha desarrollado guas para medir y evaluar el

estado de salud de la poblacin.
Las guas u otros instrumentos para medir el estado de
salud:
1.1.1.1 Se han desarrollado para el nivel nacional
del sistema de salud?
1.1.1.2 Se han desarrollado para los niveles intermedios del sistema de salud?
1.1.1.3 Se han desarrollado para el nivel local del
sistema de salud?
1.1.1.4 Describen mtodos apropiados para recopilar informacin y elegir fuentes de informacin adecuadas?
1.1.1.5 Describen los papeles que tienen el nivel
nacional y los niveles subnacionales en la recopilacin de informacin?
1.1.1.6 Permiten que los ciudadanos y grupos organizados de la comunidad accedan a la informacin y protegen al mismo tiempo el
derecho a la intimidad de las personas?
1.1.1.7 Incluyen un proceso de mejora continua de
los sistemas de informacin para satisfacer
mejor las necesidades de los usuarios de los
niveles nacionales y subnacionales (instancias decisorias, gestores de programas, etc.)?
1.1.2 La ASN identifica y actualiza anualmente los datos recogidos en un perfil del estado de salud del pas.
Este perfil incluye:
1.1.2.1 Variables sociodemogrficas?
1.1.2.2 Mortalidad?
1.1.2.3 Morbilidad?
1.1.2.4 Factores de riesgo?
1.1.2.5 Informacin sobre los hbitos de vida?
1.1.2.6 Riesgos ambientales?
1.1.2.7 Acceso a los servicios de salud individuales?
1.1.2.8 Contacto con los servicios de salud colectivos?
1.1.2.9 Utilizacin de los servicios de salud colectivos e individuales?
1.1.2.10 Obstculos para acceder a la atencin sanitaria?
1.1.3 La ASN utiliza el perfil del estado de salud.
El perfil de salud se usa:
1.1.3.1 Para evaluar las necesidades sanitarias de la
poblacin?
1.1.3.2 Para evaluar las inequidades en las condiciones de salud?
1.1.3.3 Para efectuar el seguimiento de las tendencias en el estado de salud?
1.1.3.4 Para efectuar el seguimiento de los cambios
en la prevalencia de los factores de riesgo?
Si es as, el proceso:
1.1.1.7.1 Incluye normas uniformes en
todos los niveles del sistema de
informacin?
1.1.1.7.2 Incluye procedimientos compatibles con las necesidades de
las instancias nacionales e internacionales de las que el sistema
332
1.1.3.5
Para efectuar el seguimiento de los cambios

en el uso de los servicios de salud?
1.1.3.6 Para determinar la suficiencia y pertinencia
de los datos informados?
1.1.3.7 Para definir las prioridades y las necesidades de la poblacin en materia de acceso a
los servicios, participacin en las actividades
de promocin y asignacin de recursos, con
especial nfasis en la deteccin de inequidades en el acceso y la utilizacin de los servicios de salud?1
1.1.3.8 Para definir los objetivos y las metas nacionales de salud?
1.1.3.9 Para evaluar el cumplimiento de los objetivos y las metas nacionales de salud?
1.1.3.10 Para mejorar la eficiencia y calidad del sistema para ejercer las funciones de salud pblica?
1.1.3.11 Puede dar algn ejemplo en el que se haya
utilizado este perfil?
1.1.4.7
1.1.4.8
hacer comparaciones, fijar las prioridades

de los problemas de salud comunitarios y
las decisiones de asignacin de recursos?
Solicita y evala peridicamente sugerencias para mejorar el contenido, presentacin
y distribucin del perfil del estado de salud?
Evala regularmente el uso que los destinatarios de la informacin hacen de los informes sobre el estado de salud de la poblacin?
1.2 Evaluacin de la calidad de la informacin

Estndar
La ASN:
Dispone de instancias de evaluacin objetiva de la calidad
de la informacin que se produce en los distintos niveles del
sistema de salud
Dispone de protocolos y normas para la produccin, anlisis
e interpretacin de los datos, de manera que los instrumentos
usados sean comparables en todo el pas y permitan tambin
aquellas comparaciones internacionales aceptadas por el pas
Actualiza estos instrumentos, protocolos y normas conforme al avance tecnolgico y de conocimientos y de
acuerdo con las necesidades locales de informacin.
Se coordina con otras instituciones nacionales que producen
datos pertinentes para el seguimiento del estado de salud
con el fin de asegurar la calidad de los mismos.
1.1.4 La ASN divulga la informacin sobre el estado de

La ASN:
1.1.4.1 Produce un informe anual?
1.1.4.2 Da a conocer este informe a todos los interesados en la informacin que contiene?
1.1.4.3 Lo presenta a un conjunto de instancias
decisorias clave del pas?
1.1.4.4 Organiza regularmente seminarios u otras
actividades destinadas a explicar a las instancias decisorias clave las implicaciones de
los elementos contenidos en el informe
anual del estado de salud de la poblacin y
a sensibilizarlos con respecto a esas implicaciones?
1.1.4.5 Suministra los datos de los resultados sanitarios sobre los que se ha efectuado un
seguimiento a lo largo del tiempo y se comparan con los estndares y las metas mencionados especficamente en el perfil?
1.1.4.6 Suministra a las comunidades un conjunto
de medidas comprensible para ayudarlas a
1.2.1
La ASN tiene una instancia para evaluar la calidad de

la informacin producida en el sistema de salud.
Esta instancia:
1.2.1.1 Est fuera de la administracin directa de
la ASN?
1.2.1.2 Realiza auditoras peridicas del sistema de
informacin para medir el estado de salud
del pas?
1.2.1.3 Propone modificaciones al sistema en
aquellos puntos que se reconocen como dbiles o susceptibles de perfeccionamiento?
1.2.1.4 Toma en cuenta las propuestas de mejoras
hechas por la instancia de evaluacin para
perfeccionar el sistema de medicin del estado de salud?
1.2.2 La ASN forma parte de una instancia coordinadora

nacional de estadsticas.
Definicin de necesidades en el sentido de la expresin inglesa needs

assessment (evaluacin de necesidades).
333
La ASN y otras instancias de estadstica nacional:

1.2.2.1 Se renen por lo menos una vez al ao para
proponer modificaciones a los sistemas de
informacin que mejoren su compatibilidad?
1.2.2.2 Tienen en cuenta las modificaciones propuestas para mejorar los sistemas de informacin de la ASN?
1.2.2.3 Proponen medidas concretas para mejorar
la calidad y la utilidad de la informacin de
la ASN?
1.2.2.4 Se conoce el porcentaje de defunciones con
certificacin mdica?
1.3.1.2
Si es as:
1.2.2.4.1 La ASN considera que este
porcentaje es suficiente para hacer fiables
los datos de mortalidad?
1.3.1.7
1.3.1.3
1.3.1.4
1.3.1.5
1.3.1.6
1.3.1.8
1.3 Apoyo experto y recursos para el

seguimiento y evaluacin del estado de salud
1.3.1.9
Estndar
La ASN:
Diseo de los planes de muestreo para la

recopilacin de datos cuantitativos y cualitativos?
Consolidacin de los datos procedentes de
fuentes diversas?
Anlisis integrado de datos?
Interpretacin de los resultados y formulacin de conclusiones cientficamente vlidas a partir de los datos analizados?
Traduccin de los datos en informacin
clara y til por medio de la interaccin con
el personal cualificado para producir documentos comprensibles y atractivos para pblicos diversos?
Diseo y mantenimiento de los registros de
informacin sobre enfermedades o problemas especficos (por ej., registros del cncer)?
Comunicacin de la informacin sobre la
salud a las instancias decisorias y a los miembros de las organizaciones comunitarias?
Investigacin y anlisis cuantitativos?
1.3.2 La ASN en los niveles intermedios emplea o tiene acceso a personal con capacitacin y experiencia en epidemiologa y estadstica.
Cuenta con personal experto en la recopilacin, evaluacin,

gestin, traduccin, interpretacin, divulgacin y comunicacin de los datos sobre el estado de salud
Desarrolla competencias especializadas para el seguimiento
y evaluacin en funcin de las caractersticas del perfil de
salud.
Tiene acceso a los expertos y los recursos necesarios para
transformar los datos en informacin til para las instancias
decisorias en materia de polticas de salud y para los lderes
y representantes de la comunidad que participan en la planificacin de las actividades sanitarias.
Cuenta con estas competencias en los distintos niveles del
sistema de salud pblica. El nivel nacional debe disponer de
o tener acceso a, por lo menos, un profesional con capacitacin en epidemiologa con un nivel de doctorado.
Este personal tiene capacitacin y experiencia en las

siguientes reas:
1.3.2.1 Diseo de planes de muestreo para la recopilacin de datos?
1.3.2.2 Consolidacin de datos procedentes de
fuentes diversas?
1.3.2.3 Anlisis de datos?
1.3.2.4 Interpretacin de los resultados y formulacin de conclusiones cientficamente vlidas a partir de los datos analizados?
1.3.2.5 Traduccin de los datos en informacin
clara y til?
1.3.2.6 Diseo y mantenimiento de registros de informacin sobre enfermedades o problemas
especficos (por ej., registros de cncer)?
1.3.2.7 Comunicacin de informacin sanitaria a
la poblacin?
1.3.2.8 Comunicacin de informacin a las instancias decisorias?
1.3.2.9 Preparacin y cualificacin con un nivel de
maestra en salud pblica?
1.3.1 La ASN emplea o tiene acceso a personal con capacitacin y experiencia en epidemiologa y estadstica.
Este personal tiene capacitacin y experiencia en las siguientes reas:
1.3.1.1 Epidemiologa con un nivel de doctorado?
334
1.4 Soporte tecnolgico para el seguimiento

y la evaluacin del estado de salud
1.4.1.11 Cuenta con un acceso rpido al mantenimiento especializado del sistema informtico?
1.4.1.12 Evala una vez al ao la necesidad de actualizar los recursos informticos?
1.4.1.13 Puede dar un ejemplo en el que se hayan
utilizado recursos informticos para efectuar el seguimiento del estado de salud?
Estndar
La ASN:
Dispone de recursos informticos para el seguimiento y la
evaluacin del estado de salud en todos sus niveles
Tiene capacidad de compartir datos de diversas procedencias y convertirlos a formatos estandarizados
Usa una red informatizada de comunicacin de alta velocidad para establecer contacto con otros organismos y personas del mbito nacional e internacional
Garantiza la capacitacin de las personas que manejan y acceden a los sistemas de datos y registros informatizados para
usar adecuadamente estos recursos en todos los niveles del
sistema de salud pblica
1.5 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles

subnacionales de salud pblica
Estndar
La ASN:
Colabora con los niveles subnacionales de salud pblica
para asegurar la recopilacin, anlisis y difusin de informacin oportunos que apoye el desarrollo y la evaluacin de las
polticas de salud
Ofrece medios, capacitacin y entrenamiento a los profesionales de los niveles subnacionales para la recopilacin, interpretacin y uso de datos
Brinda apoyo para la preparacin y publicacin de diagnsticos de salud comunitarios y comunica la disponibilidad de
dicho apoyo a toda la jurisdiccin
1.4.1 La ASN utiliza recursos informticos para efectuar el

seguimiento del estado de salud de la poblacin del
pas.
La ASN:
1.4.1.1 Utiliza recursos informticos para efectuar
el seguimiento del estado de salud de la poblacin del pas en los niveles intermedios?
1.4.1.2 Utiliza recursos informticos para efectuar
el seguimiento del estado de salud de la poblacin del pas en el nivel local?
1.4.1.3 Considera que el personal est capacitado
para su manejo y mantenimiento bsico?
1.4.1.4 Cuenta con una o ms computadoras con
procesadores de alta velocidad?
1.4.1.5 Cuenta con programas informticos comerciales de uso habitual (procesadores de
texto, planillas de clculo, de diseo grfico
y de presentaciones)?
1.4.1.6 Puede transformar datos de procedencia
diversa a formatos estndar?
1.4.1.7 Cuenta con acceso especial y de alta velocidad a Internet?
1.4.1.8 Cuenta con comunicacin electrnica con
los niveles subnacionales que generan y utilizan informacin?
1.4.1.9 Tiene suficiente capacidad de almacenamiento para mantener las bases de datos del
perfil del estado de salud del pas?
1.4.1.10 Cumple con los requisitos de diseo para
compilar registros vitales?
1.5.1 La ASN, durante los ltimos doce meses, ha asesorado

a uno o ms niveles subnacionales en materia de recopilacin y anlisis de datos.
1.5.1.1
1.5.1.2
1.5.1.3
1.5.1.4
335
Se ha asesorado sobre el diseo de instrumentos para la recopilacin de informacin

de salud?
Se ha comunicado a todos los niveles subnacionales que pueden recibir asesoramiento en materia de recopilacin de informacin?
Se ha comunicado a todos los niveles subnacionales que pueden recibir asesoramiento para analizar los datos recopilados
localmente?
Durante los ltimos doce meses, la ASN
ha asesorado a uno o ms niveles subnacionales para analizar los datos recopilados
localmente?
1.5.2 Durante los ltimos doce meses, la ASN ha divulgado

de manera peridica y constante informacin a los niveles subnacionales y otros usuarios?
1.5.2.1
1.5.2.2
1.5.2.3
2.1 Sistema de vigilancia para identificar

amenazas y daos a la salud pblica.
Estndar
La ASN:
Gestiona uno o ms sistemas de vigilancia de salud pblica,
idealmente integrados2, en cooperacin con los niveles intermedios y locales, capaces de identificar y analizar las amenazas a la salud pblica
Asume el liderazgo en la definicin de los papeles y las responsabilidades del personal clave del sistema, as como en lo
que se refiere al desarrollo de las redes de comunicacin y de
respuesta epidemiolgica, procurando la retroalimentacin
de la informacin a nivel local.
Identifica las amenazas y los factores de riesgo para la salud
pblica del pas.
Est preparada para responder rpidamente en todos los niveles con el fin de controlar los problemas detectados
Se ha solicitado retroalimentacin a los

usuarios de esta informacin?
Se ha asesorado a los usuarios en cuanto a
la interpretacin de estos anlisis?
Durante los ltimos doce meses, la ASN
ha asesorado a los responsables de la publicacin de un perfil del estado de salud del
pas o de la jurisdiccin de los niveles subnacionales?
Si es as:
1.5.2.3.1 Se ha comunicado a los responsables de la publicacin de perfiles del estado de salud la posibilidad de recibir asesoramiento?
2.1.1 La ASN dispone de un sistema de vigilancia capaz de

identificar oportunamente las amenazas y daos a la
salud pblica.

en la salud pblica
El sistema:
2.1.1.1 Puede analizar la naturaleza y la magnitud
de las amenazas?
2.1.1.2 Puede efectuar un seguimiento de los
acontecimientos adversos y los riesgos para
la salud a lo largo del tiempo?
2.1.1.3 Puede vigilar los cambios en las condiciones de vida que influyen en la salud pblica?
2.1.1.4 Permite definir las amenazas que requieren
una respuesta de salud pblica?
2.1.1.5 Integra los sistemas de vigilancia de los niveles subnacionales?
2.1.1.6 Prepara y divulga boletines peridicos?
2.1.1.7 Obtiene y procesa una retroalimentacin
sistemtica de sus publicaciones?
2.1.1.8 Tiene definidos los papeles de los actores
clave de los niveles subnacionales, con especial nfasis en el nivel local y la respuesta a
las amenazas?
Definicin
La capacidad de investigar y vigilar los brotes epidmicos y
los patrones de presentacin de las enfermedades transmisibles y no transmisibles, los factores comportamentales, los
accidentes y la exposicin a sustancias txicas, las condiciones de vida y ambientales dainas para la salud.
La infraestructura de salud pblica diseada para llevar a
cabo tamizajes de poblacin, pesquisa de casos e investigacin epidemiolgica en general.
Laboratorios de salud pblica que pueden efectuar tamizajes rpidos y procesar un alto volumen de exmenes necesarios para la identificacin y control de las amenazas para la
salud emergentes
El desarrollo de programas activos de vigilancia epidemiolgica y control de enfermedades infecciosas
La capacidad de conectarse con redes internacionales que
permitan abordar mejor los problemas de salud de inters
El fortalecimiento de la capacidad de vigilancia en el nivel
local para activar unas respuestas rpidas, destinadas al control de los problemas de salud o los riesgos especficos
Disponer de un sistema integral de vigilancia para diversos problemas de salud pblica constituye el ideal, siempre que en el proceso de
integracin no se dae la eficacia de los sistemas de vigilancia especficos en funcionamiento.
Indicadores
336
2.1.1.9
Analiza regularmente las tendencias de las

enfermedades, los daos o factores de riesgo
bajo vigilancia?
2.1.1.10 Incorpora la informacin derivada de otros
sistemas de vigilancia de diferentes actores
de salud (por ej., el sector privado asegurador o proveedor, las ONG)?
2.1.1.11 Est integrado en sistemas de vigilancia supranacionales?
2.1.1.12 Incluye actividades destinadas a explicar el
carcter y las repercusiones de la informacin producida?
Si es as, la ASN:
2.2.1.3.1 Dispone de un sistema activo
de informacin geogrfica?
2.2.1.4
2.2.1.5
2.2.1.6
2.2.1.7
2.2.1.8
2.2.1.9
2.2.1.10
2.2.1.11
2.2 Capacidad y pericia en la vigilancia

de la salud pblica
Estndar
La ASN:
Tiene suficiente pericia en epidemiologa3, en los niveles nacional y subnacionales para desarrollar y difundir protocolos escritos que ayuden a identificar y analizar los problemas
y riesgos prioritarios para la salud
Tiene acceso a servicios clnicos y ambientales capaces de
desarrollar tamizajes de poblacin rpidos y muestreos ambientales
Realiza oportunamente anlisis de las amenazas a la salud,
los riesgos y los acontecimientos adversos, utilizando los insumos de estos servicios y de otros organismos de vigilancia
epidemiolgica que puedan existir en los niveles subnacionales
Administra directamente o solicita a otras instituciones las
investigaciones de los principales acontecimientos adversos
2.2.1.12
2.2.1.13
2.2.1.14
Experiencia en saneamiento bsico?

Experiencia en salud ambiental y toxicologa?
Experiencia en anlisis e investigacin de las
enfermedades infecciosas en la poblacin?
Experiencia en anlisis e investigacin de
las enfermedades crnicas en la poblacin?
Experiencia en anlisis e investigacin de
los accidentes y la violencia en la poblacin?
Experiencia en salud mental?
Experiencia en salud ocupacional?
Experiencia en mtodos de evaluacin epidemiolgica rpidos (muestreos de conglomerados, deteccin de factores de riesgo,
mtodos de encuesta rpidos, etc.)?
Lleva a cabo tamizajes rpidos de poblaciones expuestas a riesgos o sobre las que se ha
informado de problemas de salud?
Realiza muestreos ambientales rpidos en
respuesta a los informes de riesgos para la
salud de esta naturaleza?
Disea nuevos sistemas de vigilancia para
problemas emergentes?
2.2.2 La ASN evala regularmente la informacin producida por el sistema de vigilancia de la salud pblica.
La ASN:
2.2.2.1 Evala anualmente la calidad de la informacin producida por el sistema de vigilancia de la salud pblica?
2.2.2.2 Evala anualmente el uso de la informacin producida por el sistema de vigilancia
de la salud pblica?
2.2.2.3 Ha realizado o solicitado alguna investigacin destinada a conocer mejor algn problema que represente una amenaza para la
salud pblica?
2.2.1 La ASN tiene capacidad suficiente de vigilancia de la

salud pblica para analizar las amenazas y los peligros
para la salud.
Esa capacidad incluye:
2.2.1.1 El desarrollo de protocolos escritos destinados a identificar las amenazas a la salud
pblica?
2.2.1.2 Servicios de medicina forense?
2.2.1.3 La gestin de sistemas de informacin
geogrfica?
Si es as:
2.2.2.3.1 Podra dar un ejemplo de investigacin efectuada durante
los ltimos doce meses?
En el caso de pases pequeos, resulta aceptable concentrar las competencias en el nivel supranacional.
337
2.2.2.4
Ha utilizado los resultados de dicha investigacin para mejorar el sistema de vigilancia epidemiolgica?
2.3.1.2
2.3.1.3
2.3 Capacidad de los laboratorios

de salud pblica
Estndar
La ASN:
Dispone de, o tiene acceso a, una red de laboratorios de salud
pblica de complejidad creciente con competencias para
apoyar la vigilancia y las investigaciones epidemiolgicas.
Responde por el estricto cumplimiento de las normas y los
estndares de acreditacin y evaluacin, tanto del personal
como del equipamiento, las instalaciones y la seguridad
de los laboratorios por medio del control de calidad de sus
procesos.
Tiene capacidad para llevar a cabo todos los procesos de
identificacin de las enfermedades de notificacin obligatoria y de aqullas que requieren vigilancia epidemiolgica
Asegura que los laboratorios que forman la red puedan cruzar informacin con el resto de los laboratorios participantes, estandarizando sus procedimientos en funcin de los de
un laboratorio de referencia nacional
Asegura que el laboratorio de referencia nacional establezca
una coordinacin eficaz con laboratorios internacionales de
referencia
Asegura que la red de laboratorios de salud pblica disponga
de procedimientos para recibir informacin de los laboratorios pblicos y privados para efectuar el seguimiento de las
enfermedades en estudio
Supervisa el estricto cumplimiento de las normas, estndares de acreditacin, protocolos de manipulacin y el almacenamiento y transporte de las muestras recogidas por los
laboratorios pblicos y privados
Asegura la oportuna informacin con respecto a los laboratorios que tienen la capacidad de analizar las muestras clnicas o ambientales en caso de ocurrir un brote epidmico o
cambios en el comportamiento de las enfermedades
2.3.1.4
2.3.1.5
2.3.1.6
Mantienen una lista actualizada de los laboratorios que pueden efectuar anlisis especializados segn las necesidades derivadas
de la vigilancia?
Disponen de protocolos estrictos para
la manipulacin, transporte y almacenamiento de las muestras tomadas por laboratorios pblicos o privados?
Poseen mecanismos formales de coordinacin y referencia de la red de laboratorios
nacionales de salud pblica con uno o ms
laboratorios internacionales de reconocida
excelencia?
Evalan peridicamente la calidad del
diagnstico del laboratorio de referencia de
la red mediante la comparacin con los resultados del laboratorio de referencia internacional?
Disponen de procedimientos normalizados
para recibir informacin de otros laboratorios privados y pblicos con el propsito de
efectuar el seguimiento de enfermedades especficas?
Si es as:
2.3.1.6.1 Se han evaluado algunos de
estos procedimientos para determinar su eficacia frente a situaciones especficas?
2.3.1.7
2.3.1.8
Pueden responder a las necesidades habituales de la vigilancia epidemiolgica?

Disponen de un sistema que determine el
nivel de cumplimiento de los reglamentos
destinados a certificar la calidad de estos laboratorios?
Si es as, los laboratorios de salud pblica:
2.3.1.8.1 Han cumplido estrictamente
con las reglamentaciones para certificar la
calidad de estos laboratorios?
2.3.1 La ASN cuenta con una red de laboratorios capaces de

apoyar la vigilancia y las investigaciones epidemiolgicas.
2.4 Capacidad de respuesta oportuna y eficaz

para el control de los problemas de salud
pblica
Los laboratorios de salud pblica:

2.3.1.1 Estn en condiciones de identificar los
agentes causales de todas las enfermedades
de notificacin obligatoria en el pas?
Estndar
La ASN:
338
Puede investigar y responder con rapidez y eficacia en sus

distintos niveles de organizacin para asumir el control de
los daos a la salud
Evala la capacidad del sistema para responder de manera
oportuna y eficaz
Se preocupa de que los niveles subnacionales dispongan de
recursos humanos capacitados y de la infraestructura necesaria para esta respuesta
Promueve la evaluacin permanente de los vnculos intersectoriales necesarios para esa respuesta en todos los niveles
Asegura que se evale sistemticamente toda accin organizada de respuesta a los daos a la salud pblica, poniendo
de manifiesto sus errores para una posterior correccin
Asegura que la comunicacin entre los diversos niveles se
mantenga siempre activa
Asegura una informacin al pblico apropiada, oportuna y
educativa para el control de los problemas de salud pblica
Asegura que la respuesta de los niveles ms cercanos al
dao sea espontnea, sin esperar respuesta o instrucciones
nacionales
2.4.1.6
Ha detectado de forma oportuna4 alguna

amenaza a la salud pblica en los ltimos
24 meses?
Si es as:
2.4.1.6.1 Puede dar un ejemplo?
2.4.2 La ASN evala la capacidad de respuesta del sistema de

vigilancia a cada emergencia de salud a la que ha debido enfrentarse.
La ASN:
2.4.2.1 Comunica los resultados de esta evaluacin
a todos sus integrantes y adopta medidas
correctivas?
2.4.2.2 Supervisa el cumplimiento de las medidas
correctivas para el mejoramiento de la capacidad de respuesta?

subnacionales de la salud pblica
Estndar
La ASN:
2.4.1 La ASN tiene capacidad de respuesta oportuna y eficaz

para el control de los problemas de salud pblica.
Gua y apoya a los niveles intermedios y al nivel local de

salud pblica para identificar y analizar las amenazas a la
salud
Informa a los niveles subnacionales sobre la forma de acceder a la red de laboratorios de salud pblica
Facilita a los niveles subnacionales de salud protocolos,
guas, normas, consultas y capacitacin sobre los mtodos
epidemiolgicos que stos requieran
Proporciona informacin sobre las mejores prcticas en
cuanto a salud pblica, incluidos los descubrimientos ms
recientes de las investigaciones relacionadas con las acciones
ms eficaces de prevencin y control de enfermedades
Garantiza que los sistemas de comunicacin entre los diferentes niveles sean sencillos, expeditos y estn basados en
programas informticos de uso masivo
La ASN:
2.4.1.1 Dispone de protocolos y manuales de procedimiento basados en la informacin obtenida de la vigilancia para facilitar una respuesta rpida a los daos a la salud del
ambiente y de las personas?
2.4.1.2 Ha definido las responsabilidades de los
encargados de mantener activa la comunicacin entre los distintos componentes del
sistema de vigilancia?
2.4.1.3 Insiste en la importancia de una respuesta
rpida y autnoma de los niveles ms cercanos al origen del problema en sus manuales
de procedimiento y normas?
2.4.1.4 Ha definido mecanismos de reconocimiento del desempeo adecuado de los equipos de salud responsables de la vigilancia?
2.4.1.5 Ha definido mecanismos de reconocimiento del desempeo adecuado de los
equipos responsables de la respuesta a las
emergencias detectadas?
2.5.1 La ASN asesora y apoya regularmente a los niveles subnacionales para desarrollar su capacidad de vigilancia.
La oportunidad se refiere a una actuacin dentro de un plazo que

permita una intervencin de salud pblica eficaz ante cada problema
especfico.
339
La ASN:
2.5.1.1 Efecta un anlisis de las necesidades de
personal especializado, capacitacin, equipos, mantenimiento de equipos y otras necesidades de los niveles subnacionales para
la vigilancia?
miento de las enfermedades bajo vigilancia

permanente en sus respectivos territorios?
FESP 3: Promocin de la salud5

Definicin
Si es as:
2.5.1.1.1 Utiliza este anlisis para definir
las prioridades en materia de
contrataciones, capacitacin e
inversin en el sistema de vigilancia epidemiolgica?
2.5.1.2 Informa a todos los niveles subnacionales
sobre las formas de acceder a la red de laboratorios de salud pblica?
2.5.1.3 Facilita informacin y capacitacin a los
niveles subnacionales en reas crticas para
asegurar la calidad de su trabajo?
2.5.1.4 Asesora a los niveles subnacionales ante cualquier consulta referida al comportamiento
que se debe seguir frente a una emergencia?
2.5.1.5 Ha definido las responsabilidades en materia de comunicacin con los niveles subnacionales dentro del equipo responsable de la
gestin central del sistema de vigilancia?
2.5.1.6 Ha comunicado a los niveles subnacionales
la disponibilidad de expertos del nivel central que estn en condiciones de colaborar
con ellos sobre el terreno para enfrentarse a
una emergencia de salud pblica?
2.5.1.7 Ha definido estndares sencillos y eficaces
para la comunicacin entre los distintos niveles del sistema de vigilancia?
2.5.1.8 Ha divulgado informacin a los niveles
subnacionales sobre el estado actual de las
enfermedades bajo vigilancia permanente?
2.5.1.9 Ha divulgado informacin a los niveles
subnacionales respecto al avance y las prcticas recomendables en el control de enfermedades?
2.5.1.10 Ha dado pautas a los niveles subnacionales
para la elaboracin de planes para hacer
frente a las emergencias de salud pblica?
2.5.1.11 Ha recibido de los niveles subnacionales
informes peridicos sobre las tendencias y
los niveles de seguridad en el comporta-

El fomento de los cambios en los estilos de vida y en las condiciones del entorno para facilitar el desarrollo de una cultura de la salud.
El fortalecimiento de alianzas intersectoriales con el fin de
que las iniciativas promocionales sean ms eficaces.
La evaluacin del impacto de las polticas pblicas sobre la
salud.
El desarrollo de iniciativas de educacin y comunicacin social destinadas a promover condiciones, estilos de vida,
conductas y ambientes saludables.
La reorientacin de los servicios de salud para el desarrollo
de modelos de atencin que favorezcan la promocin de la
salud.
Indicadores
3.1 Apoyo a actividades de promocin de la

salud, elaboracin de normas e intervenciones
para favorecer comportamientos y entornos
saludables
Estndar
La ASN:
Dispone de una poltica de promocin de salud consensuada
con los actores sectoriales y extrasectoriales pertinentes
Desarrolla, en todos los niveles, estrategias de promocin,
dentro y fuera del sector, que respondan adecuadamente a
las necesidades de la poblacin
Apoya a las comunidades locales y establece incentivos para
el desarrollo de acciones eficaces de promocin de la salud
5
Esta funcin se refiere a la definicin de la capacidad especfica que

se requiere para desarrollar, desde la perspectiva de la ASN, los distintos elementos de promocin de salud definidos en la Carta de Ottawa
y ratificados en la reciente Conferencia de Mxico( 1999). Como adems se ha considerado necesario definir una funcin esencial de participacin social, se ha concentrado en esta ltima la definicin de
competencias que apuntan, en buena medida, a la promocin de
salud.
340
3.1.2.3
Financiacin para la capacitacin, la asistencia a actos de

promocin, etc.?
3.1.2.4
Fondos a los que se puede concursas para proyectos de promocin?7
integrada en la atencin sanitaria individual y en los diversos programas extrasectoriales relacionados

Promueve el desarrollo de intervenciones y normativas destinadas a la promocin de conductas y ambientes saludables
Establece incentivos para que los niveles subnacionales de
salud pblica preparen y pongan en prctica actividades de
educacin y promocin de la salud a las cuales puedan acceder todos los ciudadanos
Puede dar un ejemplo de algn incentivo ofrecido en

los ltimos 12 meses a:
3.1.2.5 Una institucin privada?
3.1.2.6 Una organizacin no gubernamental sin
fines de lucro?
3.1.2.7 Una organizacin comunitaria?
3.1.1 La ASN dispone de una formulacin escrita de su poltica de promocin de la salud.

La ASN:
3.1.1.1 Tiene en cuenta las recomendaciones expresadas en las conferencias internacionales
sobre el tema?6
3.1.1.2 Incorpora las aportaciones de las tecnologas de la comunicacin para promocionar
la salud?
3.1.1.3 Ha definido con claridad metas a corto y
largo plazo en materia de promocin de la
salud?
3.1.3 La ASN promueve el desarrollo de normas e intervenciones orientadas a promover entornos y comportamientos
favorables.
La ASN:
3.1.3.1 Ha identificado un conjunto de normas
que promueven comportamientos y entornos saludables?
3.1.3.2 Planifica anualmente el curso de accin
para la elaboracin de normas que promuevan comportamientos y entornos saludables?
3.1.3.3 Dispone de una poltica para fomentar el
desarrollo de intervenciones que promuevan
comportamientos y entornos saludables?
Si es as, estas metas estn establecidas para:

3.1.1.3.1 El nivel nacional?
3.1.1.3.2 Los niveles intermedios?
3.1.1.3.3 El nivel local (por ej., del tipo
de estrategias para municipios
saludables)?
Si es as:
3.1.3.3.1 Puede mencionar algn ejemplo de este tipo de intervenciones puesto en prctica en los ltimos doce meses?
3.1.3.3.2 Evala por lo menos una vez al
ao los resultados obtenidos?
3.1.3.3.3 Modifica el curso de accin de
acuerdo con los resultados de la
evaluacin?
3.1.2 La ASN ha establecido un sistema para fomentar la

participacin de los niveles subnacionales, las instituciones privadas, otras instituciones del sector pblico y
organizaciones comunitarias en las actividades de promocin de la salud.
La ASN ha realizado:
3.1.2.1 Una evaluacin anual del sistema de promocin?
3.2 Creacin de alianzas sectoriales y

extrasectoriales para la promocin de la salud
Si es as:
3.1.2.1.1 Se modifica el sistema de
acuerdo con los resultados de la
evaluacin?
3.1.2.2
Reconocimientos nacionales de
promocin?
Estndar
La ASN:
Asegura que las actividades realizadas refuercen la actuacin
de las instituciones de gobierno y estn en concordancia con
las prioridades de salud definidas en los niveles subnacionales
Se refiere a las conferencias de Ottawa, Jakarta, Mxico entre otras

reuniones dedicadas al tema.
341
Se refiere a la pregunta 3.4.2.8.
Dispone de un grupo de accin y asesoramiento de amplia

base de apoyo que orienta el proceso de mejora de la salud
Establece alianzas con organizaciones gubernamentales y no
gubernamentales que contribuyen o se benefician de las
funciones esenciales de salud pblica e incentiva el desarrollo de estas asociaciones en los niveles subnacionales
Informa peridicamente de las prioridades de salud, las iniciativas de fortalecimiento de promocin de la salud y las
polticas de salud pblica, y propugna el desarrollo de polticas pblicas saludables
Efecta el seguimiento y evala el impacto de las polticas
pblicas extrasectoriales sobre la salud y la eficacia de su capacidad de establecimiento de estas alianzas, y ejecuta acciones de mejora en funcin de los resultados de esa evaluacin
Si es as, la ASN:
3.2.1.2.1 Ha evaluado la relacin intersectorial establecida y los resultados de la alianza?
3.2.1.2.2 Ha comunicado a sus asociados
los resultados de esta evaluacin?
3.2.1.2.3 Ha implantado medidas correctivas para mejorar los resultados
en funcin de esta evaluacin?
3.2.2 La ASN dispone de la capacidad para medir el impacto
de las polticas pblicas generadas por otros sectores en
la salud.
La ASN:
3.2.2.1 Cuenta con personal capacitado para el
anlisis epidemiolgico de fenmenos multifactoriales?
3.2.2.2 Cuenta con recursos asignados para medir
el impacto de las polticas pblicas en la
salud?
3.2.1 La ASN dispone de un rgano de coordinacin en la

que convoca a los representantes de organizaciones comunitarias, al sector privado y a otros sectores del Estado con el fin de planificar iniciativas encaminadas a
alcanzar las metas en materia de promocin de la salud.
3.2.1.1
3.2.1.2
Existe un plan de accin con responsabilidades explcitas de los actores integrados en

este rgano de coordinacin?
3.2.3 La ASN fomenta el desarrollo de polticas sociales y

econmicas saludables.
Si es as:
3.2.1.1.1 El plan est diseado teniendo
en cuenta el perfil del estado de
salud y el perfil de las necesidades de salud del pas?
3.2.1.1.2 Se evalan peridicamente los
progresos del plan de promocin
y se comunican los resultados de
esta evaluacin a los miembros
del rgano de coordinacin?
3.2.1.1.3 Se incorporan al plan las acciones correctivas derivadas de la
evaluacin?
3.2.1.1.4 Se da cuenta anualmente de las
actividades del rgano de coordinacin de la promocin a los
parlamentarios e instancias decisorias clave?
La ASN:
3.2.3.1 Identifica y promueve la definicin y ejecucin de las polticas de mayor impacto
probable en la salud de las personas y del
ambiente?
3.2.3.2 Efecta el seguimiento del impacto en la
salud de las polticas sociales y econmicas
prioritarias y lo analiza?
La ASN, ha desarrollado en los ltimos

doce meses alguna actividad nacional de
promocin junto con otra organizacin o
sector?
Si es as, puede mencionar un ejemplo de

impulso realizado por la ASN en materia
de:
3.2.3.3.1 Polticas ambientales?
Si es as, puede dar un ejemplo evaluacin

del impacto en la salud realizado por la
ASN en materia de:
3.2.3.2.1 Polticas ambientales?
3.2.3.2.2 Polticas econmicas?
3.2.3.2.3 Polticas sociales?
3.2.3.3
342
Propugna el refuerzo de las polticas pblicas para obtener el mximo beneficio para
la salud de las personas y del ambiente?
3.2.3.3.2 Polticas econmicas?

3.2.3.3.3 Polticas sociales?
3.3.1.6
3.3.1.7
3.3 Planificacin y coordinacin nacional

de las estrategias de informacin, educacin
y comunicacin social para la promocin
de la salud
Aseguran la coherencia nacional de las iniciativas de promocin?

Incluyen iniciativas destinadas a facilitar el
acceso a la promocin a grupos culturalmente diversos?
3.3.2 Durante los ltimos doce meses, la ASN ha puesto en

marcha campaas de promocin a travs de los medios
de comunicacin social.
Estndar
La ASN:
Las campaas incluyeron:

3.3.2.1 Prensa escrita?
3.3.2.2 Radio?
3.3.2.3 Televisin?
3.3.2.4 Internet?
3.3.2.5 Se evalu el resultado de las campaas mediante encuestas de poblacin o tcnicas de
grupos focales?
Desarrolla un proceso sistemtico de informacin y educacin al pblico para que ste acte en el mejoramiento de
las condiciones de salud
Desarrolla este proceso en colaboracin con organismos pblicos y privados, sectoriales y extrasectoriales, en los distintos niveles, e iniciativas de promocin de salud para asegurar un enfoque coherente e integral para el desarrollo de
comportamientos y hbitos de vida saludables
Apoya el desarrollo de programas educativos, cultural y lingsticamente apropiados, dirigidos a grupos especficos de
la sociedad
Desarrolla campaas sanitarias educativas intersectoriales a
travs de los medios de comunicacin de masas como la televisin, la radio y la prensa escrita
Pone al alcance de toda la poblacin una variedad de mtodos para obtener informacin sobre salud
Evala anualmente la eficacia y pertinencia de las actividades de promocin y educacin, por medio de la retroalimentacin aportada por la opinin de los ciudadanos que
participan de los programas
Si es as, se evaluaron:
3.3.2.5.1 La comprensin de los mensajes?
3.3.2.5.2 El acceso a los mensajes?
3.3.2.5.3 Los resultados en funcin de
los cambios en el conocimiento
de la poblacin?
3.3.2.5.4 Los resultados en funcin de
los cambios en el comportamiento?
3.3.2.5.5 Se incorporaron los resultados
de la evaluacin en la planificacin de las siguientes campaas?
3.3.1 La ASN ha desarrollado y puesto en prctica, en los ltimos doce meses, un programa para la educacin de
las comunidades destinado a promover iniciativas para
mejorar las condiciones de salud de la poblacin.
3.3.3 La ASN pone a disposicin de la poblacin instancias

dedicadas especialmente a suministrar informacin y
materiales educativos para la promocin de salud (oficinas de informacin, pginas web, lneas telefnicas
especiales y otros medios alternativos).
Este programa u otras iniciativas de educacin:

3.3.1.1 Se desarrollan en colaboracin con otras
instituciones pblicas?
3.3.1.2 Incluyen a las instituciones privadas?
3.3.1.3 Incluye las aportaciones de las comunidades?
3.3.1.4 Incluyen la perspectiva actual de las ciencias de la comunicacin en cuanto a la
salud?
3.3.1.5 Incluyen las recomendaciones y los acuerdos internacionales ms importantes en
cuando a promocin de salud?
3.3.3.1
La ASN, dispone de una pgina web con el

fin de proporcionar informacin til para la
promocin de la salud?
Si es as:
3.3.3.1.1 Se evala peridicamente (por
lo menos cada seis meses) la
utilizacin de la pgina por
parte de los usuarios, conside-
343
rando el nmero de visitas y las

opiniones de los usuarios?
3.3.3.2
3.3.3.3
3.3.3.4
3.3.3.5
Refuerza el elemento de promocin en los programas de desarrollo de recursos humanos, en todos los niveles de formacin en salud pblica
Promueve el consenso entre los expertos sobre guas clnicas
que incorporen los elementos de prevencin y promocin, y
supervisa la ejecucin de estos instrumentos
Incentiva la comunicacin entre proveedores, comunidades
y pacientes para mejorar la eficacia de los cuidados de salud,
estableciendo compromisos de corresponsabilidad en los
cuidados de salud
Se han actualizado en los ltimos doce

meses los materiales educativos distribuidos
en estas instancias a partir de los resultados
de la evaluacin?
Se ha evaluado la gestin de la oficina de
informacin y su utilidad para la poblacin
en los ltimos doce meses?
Se evalan peridicamente los resultados
obtenidos?
Dispone la ASN de una lnea telefnica dedicada a difundir mensajes de promocin
de la salud?
3.4.1 La ASN ha discutido con las instancias consultivas y

decisorias de salud la importancia de la promocin en los servicios de salud.
3.4.1.1
Si es as:
3.3.3.5.1 Se evala el uso de la lnea telefnica por lo menos cada seis
meses?
3.3.3.6
3.4.1.2
La ASN, evala la utilidad de los otros medios alternativos en uso?
Ha aportado datos con respecto a la inversin en promocin y en curacin y a los resultados de las intervenciones promocionales en relacin con las teraputicas?
Ha logrado una declaracin de apoyo de
estas instancias a la inversin en actividades
promocionales en los servicios de salud?
3.4.2 La ASN ha desarrollado estrategias para la reorientacin

de los servicios de salud con criterios de promocin.
3.4 Reorientacin de los servicios de salud hacia

la promocin
La ASN:
3.4.2.1 Ha establecido mecanismos de pago que
incentiven la promocin de la salud en el
sistema de seguro pblico?
Estndar
La ASN:
Fomenta y facilita el dilogo y el consenso entre las instancias decisorias para potenciar los recursos destinados a la
promocin en los sistemas de servicios de salud
Incorpora mecanismos de asignacin de recursos a los proveedores de servicios para incentivarlos a adoptar criterios
de promocin
Desarrolla la infraestructura de salud pblica para mejorar
el desempeo de los servicios desde el punto de vista de la
Incluye criterios de promocin en los mecanismos de regulacin dirigidos a la certificacin, acreditacin de centros de
salud, redes de prestacin de servicios, profesionales de la
salud y planes de seguros de salud
Refuerza la importancia relativa de la atencin primaria de
salud estableciendo programas mediante los cuales los proveedores asuman las responsabilidades del cuidado integral
de las comunidades
Si es as,
3.4.2.1.1 La ASN ha evaluado el resultado de la aplicacin de estos
mecanismos de pago para favorecer el desarrollo de la promocin de la salud en los servicios?
3.4.2.2
Ha promovido el establecimiento de mecanismos de pago que incentiven la promocin de la salud en los sistemas de seguros
privados?
Si es as:
3.4.2.2.1 La ASN ha evaluado el resultado de la aplicacin de estos
mecanismos de pago para favorecer el desarrollo de la promocin de la salud en los servicios?
344
3.4.2.3
3.4.2.4
3.4.2.5
3.4.2.6
3.4.2.7
3.4.2.8
Ha formulado un plan de desarrollo de la

infraestructura de salud pblica para favorecer la promocin de la salud?
Ha desarrollado una pauta de acreditacin
de profesionales de la salud que tenga en
cuenta su capacitacin en materia de promocin de la salud?
Ha desarrollado una pauta de acreditacin
de los establecimientos de salud que tenga
en cuenta su dedicacin a las actividades de
promocin de la salud?
Ha promovido la inclusin de intervenciones promocionales en los planes de seguros
de salud ofrecidos en el pas?
Ha promovido la implantacin de protocolos clnicos que avalen las prcticas eficaces de promocin de la salud individual?
3.4.3.4
3.4.4 La ASN fortalece el desarrollo de recursos humanos

con criterios de promocin.
La ASN:
3.4.4.1
3.4.4.2

subnacionales para fortalecer las iniciativas
de promocin de la salud.
Ha impulsado la adopcin de acuerdos de

responsabilidades explcitas8 de comunidades, pacientes y proveedores que incluyan el
elemento promocional?
Estndar
La ASN:
Dispone de capacidad y aptitudes para la promocin de la
salud y las comparte con los niveles subnacionales
Aporta orientacin e informacin basada en los datos para
fortalecer una promocin adecuada a las necesidades de los
Incentiva a los niveles subnacionales operativos para que
dispongan de recursos, instalaciones y equipos para potenciar el impacto y el acceso a la promocin y educacin en
salud de la poblacin de todo el territorio
3.4.3 La ASN ha promovido un proceso para fortalecer la

atencin primaria de salud (APS).
3.4.3.2
3.4.3.3
Impulsa en los centros de formacin de estudiantes de carreras de la salud la inclusin

de contenidos y capacitacin de actitudes
positivas con respecto a la promocin?
Incluye elementos de promocin de la
salud en los programas de educacin continua del personal sanitario?
Si es as:
3.4.2.7.1 Puede citar un ejemplo de tales
protocolos actualmente en uso?
Si es as:
3.4.2.8.1 Puede citar un ejemplo de corresponsabilidad en relacin con los cuidados de salud logrado como resultado de este
esfuerzo?
La ASN:
3.4.3.1
poner en marcha programas de promocin

dirigidos a la poblacin a su cargo?
Establece en la APS incentivos claros al desarrollo de programas promocionales destinados a las comunidades y a los individuos?
3.5.1 La ASN tiene capacidad y gente experta para fortalecer

las iniciativas de promocin a los niveles subnacionales.
Promueve modelos de atencin en funcin

de la poblacin a cargo de equipos de salud
con formacin en promocin de la salud?
Promueve la adopcin de incentivos destinados a hacer frente a los problemas de
salud con un criterio promocional?
Concede a los equipos de salud de la APS
los recursos y la autoridad necesarios para
La ASN tiene capacidad y experiencia en las reas

siguientes:
3.5.1.1 Promocin de la salud en el lugar de trabajo?
3.5.1.2 Educacin para la salud?
3.5.1.3 Trabajo con grupos?
3.5.1.4 Comercializacin social?
3.5.1.5 Colaboracin y fomento de la sensibilizacin en los medios de comunicacin de
masas?
Se refiere a compromisos de desempeo de los usuarios y proveedores de los servicios para preservar la salud con hbitos y conductas
saludables.
345
3.5.1.6
3.5.1.7
Si es as:
3.5.2.4.1 Puede dar ejemplos de iniciativas coordinadas con estos actores
sociales durante el ltimo ao?
Tcnicas de comunicacin?
Creacin de materiales educativos para la
promocin de la salud adaptados a culturas
diversas?
Si es as:
3.5.1.7.1 En los ltimos doce meses, se
han revisado los materiales educativos en uso con el fin de evaluar si son adecuados a los conocimientos actuales sobre los
temas que se tratan y a la formulacin de los mensajes?
3.5.1.7.2 Se han evaluado los materiales
para valorar si se adecuan a las
diversas realidades existentes en
el pas?
3.5.1.8
3.5.1.9
3.5.3 La ASN, en el nivel nacional, utiliza medios y tecnologas que permitan potenciar el impacto y la accesibilidad a la promocin de la salud en el pas.
La ASN utiliza medios y tecnologas tales como:
3.5.3.1 Programas de radio?
3.5.3.2 Teatro educativo popular?
3.5.3.3 Programas de televisin?
3.5.3.4 Videoconferencias?
3.5.3.5 Profesionales capacitados para usar estos
medios y tecnologas?

en la salud
Se ha comunicado a los niveles subnacionales la existencia de materiales y apoyo experto en el nivel nacional y la disposicin de
asesoramiento con respecto a los esfuerzos
en el terreno de la promocin de la salud?
Se ha asesorado a los niveles subnacionales
en la preparacin de actividades promocionales especficas en los ltimos doce meses?
Definicin
El refuerzo de la capacidad de los ciudadanos para cambiar
su estilo de vida y ser parte activa del proceso destinado al
desarrollo de comportamientos y ambientes saludables que
les permitan influir en las decisiones que afecten a su salud
y su acceso a servicios de salud pblica adecuados.
La facilitacin de la participacin de la comunidad organizada en las decisiones y acciones relativas a los programas de
prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la
salud, con el fin de mejorar el estado de salud de la poblacin y promover ambientes que favorezcan la vida saludable.
3.5.2 La ASN evala las necesidades de especialistas en educacin para la salud en los niveles subnacionales.
La ASN:
3.5.2.1 Ha formulado un plan de desarrollo de la
capacidad necesaria en cada nivel?
3.5.2.2 Ha evaluado los resultados del plan y ejecutado acciones acordes con los resultados
de la evaluacin?
3.5.2.3 Tiene acceso a instalaciones y equipos que
permitan desarrollar materiales educativos?
Indicadores
4.1 Fortalecimiento del poder

de decisin de los ciudadanos en materia
de salud pblica
Si es as, se tiene acceso a:

3.5.2.3.1 Programas informticos de diseo grfico?
3.5.2.3.2 Profesionales capacitados para
usar esta tecnologa?
3.5.2.4
Establece la coordinacin con
actores capacitados para desarrollar iniciativas de promocin
de la salud?
Estndar
La ASN:
Garantiza mecanismos de consulta ciudadana, de recepcin
y respuesta permanente de la opinin ciudadana con respecto a los comportamientos y condiciones del entorno que
afectan a la salud
346
Promueve el desarrollo de instancias destinadas a proteger

los derechos de las personas en cuanto a ciudadanos, consumidores y usuarios de los sistemas de salud
Comunica oportunamente a la comunidad los resultados de
la evaluacin del estado de salud y la gestin de los servicios
de salud y de salud pblica
4.1.2.2
Es una instancia que tiene atribuciones

para ejercer acciones jurdicas o pblicas dirigidas a la proteccin de las personas y de
sus derechos en materia de salud con respecto a los servicios de salud individuales,
pblicos y privados?
4.1.2.3 Es una instancia que tiene atribuciones
para ejercer acciones jurdicas o pblicas dirigidas a la proteccin de las personas y de
sus derechos en materia de salud con respecto a los servicios de salud colectivos?
4.1.2.4 Es una instancia con capacidad para realizar una labor social y ciudadana en el mbito de la
salud, en beneficio de las personas con escasos recursos
que son discriminadas?
4.1.1 La ASN asegura la existencia y funcionamiento de mecanismos de consulta ciudadana y de recepcin de la

opinin de la comunidad en los asuntos de salud
pblica.
La ASN:
4.1.1.1 Tiene en cuenta la definicin de instancias
formales de consulta ciudadana9?
Si es as,
nan:
4.1.1.1.1
4.1.1.1.2
4.1.1.1.3
4.1.1.2
estas instancias existen y funcio4.1.3 La ASN rinde cuentas al pblico respecto del estado de
salud y la gestin de los servicios de salud individuales
y colectivos.
En el nivel nacional?
En los niveles intermedios?
En los niveles locales?
La rendicin de cuentas al pblico:

4.1.3.1 Se efecta por lo menos cada dos aos?
4.1.3.2 Contempla la conveniencia de suministrar
los resultados a los medios de comunicacin?
4.1.3.3 Contempla la posibilidad de divulgar los
resultados a las instancias de participacin
ciudadana?
4.1.3.4 Tiene en cuenta la existencia de cauces formales de recepcin de la opinin del pblico respecto de los resultados?
4.1.3.5 Se comunican a la comunidad los cambios
de poltica debidos a las insuficiencias detectadas en la rendicin de cuentas al pblico?
Tiene en cuenta la existencia de otras formas de recepcin de la opinin de la sociedad civil?

Si es as, estas formas operan:
4.1.1.2.1 En el nivel nacional?
4.1.1.2.2 En los niveles intermedios?
4.1.1.2.3 En el nivel local?
4.1.1.3
Asegura la existencia y funcionamiento de

los procedimientos de respuesta a las opiniones de la sociedad civil?
Si es as,
operan:
4.1.1.3.1
4.1.1.3.2
4.1.1.3.3
estos procedimientos existen y

En el nivel nacional?
En los niveles intermedios?
En el nivel local?
4.2 Fortalecimiento de la participacin social en

la salud
4.1.2 Existe en el pas una institucin del tipo defensor del

ciudadano con atribuciones en materia de salud.
4.1.2.1
Estndar
La ASN:
Promueve la formacin de instancias participativas y el establecimiento de alianzas para la salud en todos los niveles
Desarrolla e impulsa la creacin de mecanismos de informacin y educacin ciudadana en todos los niveles, respecto
de sus derechos y deberes en materia de salud
Es una instancia autnoma del Estado?
9 Los ejemplos de estas instancias son las oficinas de reclamaciones, los
consejos o comisiones consultivas de salud y las comisiones de salud

existentes en las organizaciones comunitarias.
347
Mantiene un sistema de informacin accesible que incluye

una lista de organizaciones que trabajan o pueden potencialmente llegar a trabajar en iniciativas de salud pblica y
en el acceso a la informacin sobre buenas prcticas de
participacin social en materia de salud
Define, con la participacin de las comunidades, los objetivos y metas de salud pblica de los distintos niveles y promueve el desarrollo de proyectos de salud pblica gestionados por la sociedad civil
Evala peridicamente su capacidad de fortalecer la participacin social en materia de salud e introduce cuando es
oportuno los cambios recomendados en estas evaluaciones
4.2.1.5 Puede mencionar un ejemplo de definicin

de objetivos realizada con participacin comunitaria?
4.2.1.6 Cuenta con programas de informacin y
educacin para la ciudadana con respecto a
los derechos en materia de salud?
Si es as, los programas se desarrollan:
4.2.2 La ASN dispone de personas capacitadas para la promocin de la participacin comunitaria en programas
de salud colectiva y de atencin individual.
4.2.1 La ASN ha establecido una poltica que contempla la

participacin ciudadana como eje para la definicin y
cumplimiento de los objetivos y metas de salud
pblica.
Estas personas estn capacitadas en materia de:

4.2.2.1 Metodologas que facilitan la participacin
del grupo?
4.2.2.2 Planificacin y coordinacin de iniciativas
comunitarias en materia de salud?
4.2.2.3 Liderazgo, trabajo de grupo y gestin de
conflictos?
4.2.2.4 Desarrollo de estrategias de participacin
social en la salud?
4.2.2.5 Creacin de alianzas en la comunidad?
La ASN:
4.2.1.1 Contempla la participacin ciudadana en
la definicin de objetivos y metas?
Si es as, esta participacin se contempla:
4.2.1.2
4.2.1.3
4.2.3 La ASN impulsa y fomenta el desarrollo de buenas

prcticas de participacin social en salud.
Tiene en cuenta las contribuciones de la

ciudadana suministra a las instancias participativas en materia de salud?
Ha establecido instancias formales de participacin de la ciudadana en materia de
salud?
La ASN:
4.2.3.1 Posee un directorio de organizaciones que
pueden colaborar en el desarrollo de iniciativas comunitarias de salud colectiva e individual?
4.2.3.2 Difunde las experiencias de participacin
comunitaria satisfactorias?
4.2.3.3 Asigna recursos para el desarrollo de programas de salud pblica gestionados por
grupos organizados de la sociedad civil?
Si es as, estas instancias operan:

4.2.1.4
Contempla la participacin ciudadana en

la toma de decisiones en cuanto a la gestin
de los servicios de salud?
Si es as, se efecta:
4.2.1.4.3 En los niveles locales?
4.2.3.4
348
Si es as:
4.2.3.3.1 Puede mencionar qu grupos
han recibido financiacin durante el ltimo ao?
Facilita la celebracin de encuentros, seminarios, talleres y otras reuniones para discutir cuestiones de salud comunitaria?
Si es as, se celebran:
4.2.3.5
4.2.3.6
Refuerza el liderazgo comunitario para la identificacin y

uso de las mejores prcticas en materia de salud pblica, generadas a partir de las alianzas
Aplica los mejores datos cientficos actualizados en el apoyo
tcnico para el desarrollo de aptitudes de participacin social en los niveles subnacionales
Incentiva la formacin de grupos comunitarios en el nivel
local y proporciona apoyo tcnico para este proceso
Ayuda a otras organizaciones a preparar

estos encuentros?
Si es as:
4.2.3.5.1 Recuerda por lo menos un
ejemplo de este tipo de encuentros durante el ltimo ao?
Tiene acceso a instalaciones incluidos
salas, equipos audiovisuales, e insumos adecuadas para convocar una amplia variedad
de encuentros?
4.3.1 La ASN asesora y apoya a los niveles subnacionales en

el desarrollo y fortalecimiento de los mecanismos de
participacin social en la adopcin de decisiones en
Este apoyo incluye:
4.3.1.1 Informacin a los niveles subnacionales
sobre las experiencias desarrolladas?
4.3.1.2 La convocatoria de grupos asesores y comits directivos con participacin comunitaria
y la creacin de alianzas?
4.3.1.3 La evaluacin de los resultados de la participacin social en materia de salud y la creacin de alianzas con la comunidad?
4.3.1.4 La definicin de instancias formales de
consulta ciudadana?
4.3.1.5 El diseo de sistemas de recepcin de la
opinin ciudadana?
4.3.1.6 El diseo y aplicacin de sistemas de respuesta a la opinin ciudadana en materia de
salud?
4.3.1.7 El diseo de mecanismos para la rendicin
de cuentas pblicas10?
4.3.1.8 Mecanismos para la resolucin eficaz de
conflictos en la comunidad?
4.3.1.9 La creacin de redes en la comunidad?
4.3.1.10 Mtodos de intervencin para el fomento
de la organizacin comunitaria en materia
de salud?
4.3.1.11 La organizacin de instancias participativas a nivel local?
4.3.1.12 La facilitacin de alianzas para mejorar la
salud comunitaria?
Si es as, las instalaciones son accesibles en:

4.2.3.6.3 El nivel local?
4.2.4 La ASN evala su capacidad de estimular la participacin social en materia de salud.
La ASN:
4.2.4.1 Evala anualmente esta capacidad?
4.2.4.2 Incorpora a las estrategias futuras los cambios resultantes de las evaluaciones?
4.2.4.3 Comunica los cambios de poltica de salud
surgidas de las evaluaciones a las instancias
participativas de la comunidad?

subnacionales para reforzar la participacin
social en la salud
Estndar
La ASN:
Asesora a los niveles subnacionales, segn sea necesario, en
cuanto al desarrollo y fortalecimiento de los mecanismos de
participacin en la toma de decisiones en materia salud pblica
Asesora a los niveles subnacionales, segn sea necesario, en
cuanto a la creacin y manutencin de alianzas con la comunidad organizada y los grupos de la sociedad civil
Respalda a las autoridades subnacionales en su relacin con
la comunidad
10
Se entiende por rendicin de cuentas pblicas el proceso formal

por el que la ASN expone perodicamente ante la comunidad, los resultados de su gestin y recoge la opinin de la misma para mejorar
su actuacin futura.
349
Identifica y desarrolla indicadores de xito y mediciones de

estos resultados como parte de un plan amplio y continuo
de mejoramiento del estado de salud.
Promueve y facilita el desarrollo de alianzas con asociaciones
y grupos clave que participan en la financiacin, , compra y
prestacin de servicios de salud.

y capacidad institucional para la
de salud pblica
Definicin
Esta funcin requiere:
5.1.1 La ASN lidera un proceso nacional de mejoramiento

de la salud destinado al desarrollo de los objetivos sanitarios nacionales y subnacionales.
La definicin de objetivos de salud pblica en todos los niveles, que sean mensurables y estn en concordancia con un
marco de valoracin que favorezca la equidad.
El desarrollo, seguimiento y evaluacin de las decisiones polticas en materia de salud pblica, a travs de un proceso
participativo, que responda al contexto poltico y econmico en el cual se desarrollan.
La capacidad institucional para la gestin de los sistemas de
salud pblica, incluida la planificacin estratgica, con nfasis en los procesos de construccin, aplicacin y evaluacin de iniciativas destinadas a resolver los problemas de
El desarrollo de competencias para la toma de decisiones basadas en los datos, que incorporen su planificacin y evaluacin, la capacidad de liderazgo y comunicacin eficaz, el
desarrollo organizativo y la gestin de recursos.
El desarrollo de la capacidad de gestin de la cooperacin
internacional en materia de salud pblica.
La ASN:
5.1.1.1 Solicita aportaciones a los actores clave
para la identificacin de prioridades en los
niveles nacionales y subnacionales?
5.1.1.2 Desarrolla un plan con metas y objetivos
nacionales vinculados estrechamente a las
prioridades sanitarias en perodos determinados?
Si es as:
5.1.1.2.1 Estas metas y objetivos de
salud se basan en el perfil actual
de la situacin de salud?
5.1.1.2.2 Los objetivos de salud se basan
en la definicin previa de las
prioridades sanitarias?
5.1.1.2.3 Los objetivos sanitarios coinciden con otros objetivos de desarrollo nacional relacionados con
las polticas sociales?
5.1.1.2.4 Existen mecanismos adecuados
de financiacin para ejecutar los
planes y programas destinados a
lograr los objetivos sanitarios?
5.1.1.2.5 La ASN solicita la colaboracin
de los representantes de la comunidad para la definicin de
los objetivos sanitarios?
5.1.1.2.6 La ASN identifica a los actores
y organizaciones responsables
de alcanzar los objetivos sanitarios definidos?
5.1.1.2.7 La ASN establece indicadores
de desempeo para medir el
cumplimiento de los objetivos
sanitarios definidos?
Indicadores:
5.1 La definicin nacional y subnacional

de objetivos en materia de salud pblica
Estndar
La ASN:
Dispone de un proceso de definicin de objetivos para el
mejoramiento de la salud de la poblacin, en el nivel nacional y subnacional, teniendo en cuenta el perfil actual de
salud y su concordancia con el contexto econmico y poltico del pas.
Apoya la identificacin de prioridades sanitarias teniendo en
cuenta la heterogeneidad del pas, recomendando objetivos
de salud mensurables y proponiendo un trabajo conjunto
que acompae la consecucin de estos objetivos.
Asegura la coherencia de los objetivos de salud nacionales y
subnacionales
Identifica a los actores y organizaciones responsables de la
definicin nacional y subnacional de los objetivos sanitarios
y establece la coordinacin con ellos.
350
Si es as:
5.1.1.2.7.1 En este proceso
se incluyen indicadores para
cada poltica, actividad o
componente del plan?
5.2 Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las

polticas de salud pblica
Estndar
La ASN:
Asume el liderazgo en la definicin de polticas de salud pblica e incorpora a los poderes ejecutivo y legislativo del gobierno, a los lderes de opinin y a la sociedad civil en este
proceso.
Desarrolla una aproximacin plural para informar o influir
en la creacin de polticas de salud pblica sostenibles y de
regulacin en el pas.
Efecta el seguimiento de los procesos de desarrollo de polticas, los evala peridicamente y est preparada para emprender las acciones necesarias con el fin de mitigar el impacto potencial de las polticas en la salud de las personas
5.1.1.2.8 Se incorpora en el desarrollo de

estos indicadores a otras organizaciones que contribuyen a las
mejoras del perfil de salud o se
benefician de l?
5.1.2 La ASN utiliza los indicadores para medir el logro de
los objetivos sanitarios.
5.1.2.1
Se efecta el seguimiento de estos indicadores y se evalan a travs de un proceso

participativo?
5.2.1 La ASN asume el liderazgo en el desarrollo del programa nacional de polticas de salud pblica.
Si es as, este proceso participativo:

5.1.2.1.1 Incluye a actores clave relacionados con la financiacin de la
atencin de salud?
5.1.2.1.2 Incluye a actores clave vinculados a la compra de servicios de
salud (gestin de la financiacin
de la atencin de salud)?
5.1.2.1.3 Incluye actores clave de la prestacin de servicios de salud?
5.1.2.1.4 Contribuye a implantar una
poltica nacional de salud?
5.2.1.1
5.2.1.2
5.2.1.3
5.2.1.4
5.1.3 La ASN evala a sus aliados, actuales y potenciales,

para determinar el grado de apoyo y compromiso en el
desarrollo, implantacin y evaluacin del proceso nacional de mejora de la salud.
5.1.3.1
5.1.3.2
5.1.3.3
5.1.3.4
5.2.1.5
Se evala este proceso con el sector pblico

de salud?
Se evala este proceso con el sector privado
de salud?
Los resultados de la ltima evaluacin indican que los aliados estn identificados y
bien preparados para asumir sus responsabilidades en el proceso nacional de mejora de
la salud?
Los resultados de la evaluacin contribuyen al desarrollo de alianzas con actores
clave en el sector pblico y privado?
Este programa coincide con los objetivos

nacionales definidos por la ASN y sus aliados y descritos en el indicador 5.1.1?
Este programa tiene el respaldo y aprobacin del nivel ms alto del poder ejecutivo?
Este programa tiene el respaldo y aprobacin del poder legislativo?
La ASN solicita y tiene en cuenta los aportes de otros rganos de decisin responsables del desarrollo de polticas de salud y de
la preparacin de este programa?
La ASN solicita y tiene en cuenta las aportaciones de la sociedad civil en la formulacin de la poltica nacional de salud pblica?
5.2.2 La ASN coordina actividades nacionales de participacin social para la definicin de la poltica nacional de
salud pblica.
Estas actividades incluyen:
5.2.2.1 La adopcin de acuerdos en materia de
salud pblica con respecto a aspectos de importancia nacional?
5.2.2.2 La facilitacin de foros de opinin pblica
para recoger testimonios y alcanzar un consenso con respecto a cuestiones pertinentes
de la salud pblica?
351
5.2.2.3
5.2.2.4
5.2.2.5
La comunicacin con los comits nacionales y asesores responsables de las polticas de

desarrollo?
La elaboracin negociada de una legislacin sanitaria que respalde la definicin de
la poltica nacional de salud pblica?
La ASN comparte este programa con otros
participantes del nivel nacional y de los niveles subnacionales?
5.2.3.3.2 La elaboracin de propuestas

de legislacin en materia de
salud pblica?
5.2.3.3.3 La celebracin de foros pblicos para definir las polticas de
salud pblica?
5.2.3.3.4 La fijacin de prioridades en
las cuestiones de poltica de
salud pblica?
Si es as, se incluyen a:
5.2.2.5.1 Los sindicatos?
5.2.2.5.2 Las asociaciones profesionales?
5.2.2.5.3 Los grupos privados?
5.2.2.5.4 Los municipios?
5.2.2.5.5 Los grupos de consumidores?
5.2.2.5.6 Las organizaciones comunitarias?
5.2.2.5.7 Las organizaciones no gubernamentales?
5.2.2.6
5.3 Desarrollo de la capacidad institucional

de gestin de la salud pblica
Estndar
La ASN tiene capacidad de gestin en:
5.3.1 Liderazgo y comunicacin
Asegura que su liderazgo pueda orientar al sistema de salud
hacia visin claramente articulada con estndares de excelencia perfectamente definidos.
Proporciona los recursos y estrategias necesarios para alcanzarlos.
Posee el personal cualificado necesario para una comunicacin eficaz de la visin y las estrategias de aplicacin sobre
una base de aproximacin sistmica.
La ASN, desarrolla polticas que se traducen en cuerpos legislativos y reglamentos en

materia de salud pblica?
Si es as:
5.2.2.6.1 Puede dar un ejemplo especfico de ley o reglamento formulados en el ltimo ao?
5.3.2 Toma de decisiones basadas en los datos

Cuenta con competencias y los recursos para recoger, analizar y evaluar datos de diferentes fuentes destinados a desarrollar capacidades de gestin basadas en los datos, lo que
incluye el apoyo a los procesos de planificacin, toma de decisiones y evaluacin de las intervenciones.
Facilita el acceso a fuentes de datos pertinentes para apoyar
los procesos de toma de decisiones y asegura que dichas
fuentes se utilicen en los niveles intermedios y locales.
Garantiza un anlisis sistemtico de la informacin sobre los
resultados de sus intervenciones y cuenta con el personal necesario para efectuar este anlisis.
Utiliza la investigacin sobre el funcionamiento de los sistemas de salud para aportar informacin al proceso de toma
de decisiones
5.2.3 La ASN efecta el seguimiento y la evaluacin de

las actuales polticas de salud pblica para medir su
impacto.
La ASN:
5.2.3.1 Alerta a los rganos de decisin y al pblico en general sobre el impacto que pueden tener los resultados derivados de la aplicacin de las polticas de salud pblica?
5.2.3.2 Usa la evaluacin para definir e aplicar las
polticas de salud?
5.2.3.3 Tiene personal con la experiencia y capacitacin necesarias para definir y aplicar las
polticas de salud pblica?
5.3.3 Planificacin estratgica

Dispone de la capacidad institucional para poner en marcha
procesos de planificacin en materia de salud de reas estratgicas, basados en informacin pertinente y vlida.
Si es as, esta experiencia y capacitacin incluyen aptitudes en:

5.2.3.3.1 La elaboracin de propuestas
de polticas de salud pblica?
352
Genera y asegura la viabilidad de los planes estratgicos a

travs de medidas para establecer alianzas con la sociedad
civil orientadas a responder a las necesidades de salud.
Garantiza que se hayan aplicado las medidas necesarias para
coordinar la planificacin y los esfuerzos de colaboracin
con otros organismos y la comunidad.
Garantiza la coordinacin y concordancia entre los niveles
nacional y subnacional de los procesos de planificacin en
materia de salud pblica con respecto a la aplicacin por
parte de los niveles subnacionales de diversas estrategias de
desarrollo.
5.3.1.2
5.3.4 Desarrollo organizativo

Establece una cultura, procesos y estructura de organizacin, cuyo aprendizaje y trabajo se basan en una retroalimentacin continua en relacin con los cambios del medio
externo y en garantizar su ptimo desempeo.
Facilita la participacin y acceso del personal institucional y
de la comunidad a la resolucin de los problemas de salud
pblica.
Asegura la existencia de las competencias internas necesarias
para abordar las relaciones interinstitucionales, la gestin de
conflictos, el trabajo en equipo y el desarrollo organizativo,
con el fin de dirigir a la institucin hacia la visin acordada
previamente y de responder dentro de los estndares de excelencia.
5.3.1.3
5.3.2 La ASN desarrolla la capacidad institucional para

adoptar decisiones basadas en los datos.
La ASN:
5.3.2.1
5.3.5 Gestin de recursos

Garantiza la disponibilidad de los recursos necesarios para el
desarrollo de las herramientas indispensables para su funcionamiento, que incluyen elementos financieros, tcnicos y
humanos que permitan una asignacin eficaz en funcin de
las prioridades definidas.
Cuenta con la capacidad de gestin de recursos necesaria
para garantizar eficiencia, calidad y equidad en el acceso a la
atencin sanitaria.
Da poder de decisin a su personal para fortalecer la capacidad de los proveedores y gestores en todos los niveles del
sistema de salud en materia de diseo, aplicacin y gestin
de sistemas de apoyo eficaces para lograr un sistema de salud
integrado.
Cuenta con capacidad para una gestin basada en los datos con respecto a los procesos
de planificacin, adopcin de decisiones y
evaluacin de actividades?
Si es as, la ASN:
5.3.2.1.1 Posee las capacidad necesaria
para recopilar, analizar, integrar
y evaluar la informacin procedente de fuentes diversas?
5.3.2.1.2 Dispone de sistemas de informacin capaces de procesar la
informacin recogida y preparar
una base de datos integral que
pueda emplearse en los procesos
de planificacin?
Si es as, el procesamiento de
datos que alimentan la base de
datos da cuenta de:
5.3.2.1.2.1 Los recursos existentes en el sector de la salud?
5.3.2.1.2.2 El anlisis de costos?
5.3.2.1.2.3 La produccin de
servicios?
5.3.1 La ASN desarrolla la capacidad institucional para ejercer el liderazgo en la gestin de salud.
La ASN:
5.3.1.1
Si es as, esta capacidad incluye:

5.3.1.1.1 Medios para alcanzar consensos?
5.3.1.1.2 Promocin de la colaboracin
intrasectorial?
5.3.1.1.3 Resolucin de conflictos?
5.3.1.1.4 Tcnicas de comunicacin?
5.3.1.1.5 Movilizacin de recursos?
5.3.1.1.6 Promocin de la colaboracin
intersectorial?
Utiliza su liderazgo para dirigir el sistema
de salud hacia los objetivos sanitarios definidos?
Dispone de suficiente personal capacitado
para la comunicacin eficaz de la perspectiva y las estrategias que permiten su funcionamiento con un enfoque sistmico?
Posee la capacidad de gestin necesaria para

ejercer su liderazgo en el sistema de salud?
353
5.3.3 La ASN desarrolla la capacidad institucional de planificacin estratgica.
5.3.2.1.2.4 La calidad de los

servicios?
La ASN:
5.3.3.1 Dispone de personal con la experiencia y
capacidad necesarias para el diseo y aplicacin de procesos de planificacin estratgica?
5.3.3.2 Utiliza la planificacin estratgica como
parte de sus actividades y operaciones?
5.3.2.1.3 Utiliza la informacin de diversas fuentes para mejorar la

adopcin de decisiones en la
gestin de los servicios de salud
pblica en todos los niveles?
5.3.2.1.4 Promueve y facilita el uso de la
informacin sobre el estado de
salud de la comunidad en la
adopcin de decisiones?
5.3.2.1.5 Dispone de personal cualificado para el uso de la informacin con el fin de adoptar decisiones basadas en los datos?
Si es as, la ASN:
5.3.3.2.1 Ha llevado a cabo un proceso
de planificacin estratgica en el
ltimo ao?
Si es as, este proceso:
5.3.3.2.1.1 Define la visin y
misin de la ASN?
5.3.3.2.1.2 Analiza las fortalezas y debilidades de la ASN?
5.3.3.2.1.3 Identifica
las
oportunidades y amenazas
para la ASN?
5.3.3.2.1.4 Define objetivos
y estrategias para la ASN?
5.3.3.2.1.5 Logra la creacin
de alianzas para la ejecucin
de ese plan estratgico?
5.3.3.2.1.6 Define, mediante
el consenso, las tareas y responsabilidades necesarias
para llevar a cabo el proceso?
5.3.3.2.1.7 Realiza su evaluacin sistemtica y de forma
repetida?
Si es as:
5.3.2.1.5.1 El personal elabora la informacin en formatos sencillos?
5.3.2.2
5.3.2.3
5.3.2.4
Utiliza metodologas cientficas de investigacin de los sistemas de salud para aportar

informacin a la adopcin de decisiones y
los procesos de evaluacin?
Dispone de sistemas de supervisin y evaluacin para medir la consecucin de las
metas y objetivos definidos?
Dispone de indicadores de desempeo claros y bien definidos como parte integral del
sistema de salud?
Si es as, estos indicadores de desempeo:
5.3.2.4.1 Se recogen y analizan en funcin de la obtencin coherente
y sistemtica de informacin?
5.3.2.4.2 Se utilizan para el mejoramiento continuo del desempeo del sistema de salud?
5.3.2.4.3 Puede dar un ejemplo de estos
indicadores de desempeo en
uso?
5.3.2.5
5.3.3.2.2 Coordina esta planificacin

estratgica y las actividades en
colaboracin con otras instituciones?
5.3.4 La ASN mantiene un proceso permanente de desarrollo organizativo.
La ASN:
5.3.4.1 Cuenta con una visin organizativa clara y
compartida?
5.3.4.2 Garantiza la posesin de una cultura, procesos y una estructura organizativa que
Dispone de personal cualificado para la comunicacin eficaz de los resultados de sus

acciones?
354
aprende continuamente de los cambios en

el medio externo y adecua sus respuestas a
ellos?
recursos durante el ltimo

ao?
5.3.5.1.1.2 La ASN utiliza su
capacidad de gestin de recursos para asegurar la eficacia, calidad y equidad en los
servicios de salud?
5.3.5.1.1.3 La ASN dispone
de personal capacitado en
tecnologas de gestin que
puede ofrecer asesoramiento
para la seleccin y gestin de
las tecnologas apropiadas?
Si es as, la ASN:
5.3.4.2.1 Examina su cultura organizativa?
5.3.4.2.2 Efecta una evaluacin del desempeo de toda la organizacin?
Si es as:
5.3.4.2.2.1 Esta evaluacin se
utiliza para adecuar sus respuestas a los cambios en el
medio externo?
5.3.4.3
5.4 Gestin de la cooperacin internacional en

Define estndares de excelencia?

Estndar
La ASN:
Si es as, la ASN:
5.3.4.3.1 Desarrolla las estrategias necesarias para alcanzar estos estndares?
5.3.4.3.2 Suministra los recursos necesarios para cumplir con estos estndares?
5.3.4.3.3 Facilita la aplicacin de estos
estndares en la prctica habitual?
5.3.4.3.4 Dispone de una cultura organizativa que asegura el poder de
decisin del personal en funcin
de su propio desarrollo?
Dispone de la capacidad y experiencia necesarias para negociar con los organismos e instituciones de cooperacin internacional que colaboran en materia de salud pblica.
Dispone de la capacidad para el diseo y aplicacin de programas a medio y largo plazo, as como proyectos ms limitados en su especificidad y duracin.
Dispone de sistemas de informacin sobre las necesidades y
alternativas de cooperacin internacional disponibles y
busca activamente proyectos de cooperacin que permitan
abordar mejor las prioridades nacionales de salud.
Est en condiciones de desarrollar programas de cooperacin dentro y fuera de la regin que pueden ser evaluados
sistemticamente junto con sus organismos/instituciones
homlogos/as.
5.3.5 La ASN desarrolla la capacidad institucional de gestin de recursos.
5.4.1 La ASN dispone de capacidad y recursos para dirigir,

negociar y llevar a cabo procesos de cooperacin internacional en el rea de la salud pblica.
La ASN:
5.3.5.1 Dispone de la capacidad para gestionar recursos?
La ASN:
5.4.1.1 Cuenta con los recursos y la tecnologa necesarios para buscar oportunidades de cooperacin internacional que le permitan
abordar mejor las prioridades nacionales de
salud con el empleo de bases de datos a gran
escala?
5.4.1.2 Dispone del conocimiento de las polticas,
las prioridades, las condiciones y los requi-
Si es as:
5.3.5.1.1 La ASN tiene la potestad para
reasignar los recursos en funcin de las prioridades y necesidades de cambio institucional?
Si es as:
5.3.5.1.1.1 Puede dar un
ejemplo de reasignacin de
355
5.4.1.3
5.4.1.4
5.5.1 La ASN asesora y proporciona apoyo tcnico a los niveles subnacionales para el desarrollo de polticas, la
planificacin y la gestin de actividades de salud
pblica.
sitos que los diferentes organismos de cooperacin internacional tienen para la asignacin de recursos?
Dispone de la capacidad necesaria para el
desarrollo de proyectos de cooperacin con
otros pases dentro y fuera de la regin?
Este apoyo incluye:

5.5.1.1 Capacitacin en mtodos eficaces de planificacin en salud pblica?
5.5.1.2 Capacitacin en mtodos para la definicin de polticas de salud pblica?
5.5.1.3 Capacitacin en mtodos para el desarrollo
de una gestin sostenible?
Si es as, esta capacidad incluye:

5.4.1.3.1 El desarrollo de programas amplios de cooperacin con organismos internacionales?
5.4.1.3.2 El desarrollo especfico de proyectos de cooperacin a corto
plazo?
5.4.1.3.3 El desarrollo de proyectos de
cooperacin entre pases?
Garantiza que todo proyecto de cooperacin sea evaluado sistemtica y conjuntamente con los organismos o instituciones
homlogos internacionales?
Si es as:
5.4.1.4.1 La ASN, dispone de profesionales en todos los niveles del sistema de salud capacitados para
participar en esta evaluacin?

subnacionales para el desarrollo de polticas,
planificacin y gestin de la salud pblica
Estndar
La ASN:
5.5.1.4
Asesora y proporciona apoyo tcnico a los niveles subnacionales de salud pblica para el desarrollo de polticas, planificacin y gestin de actividades.
Promueve y facilita el uso de procesos de planificacin en
los niveles subnacionales, as como la integracin de los procesos de planificacin en otras iniciativas comunitarias que
afecten la salud de la poblacin.
Asegura que su capacidad de gestin apoye el desarrollo de
la salud pblica en todos los niveles y los asesora en prcticas de gestin que garanticen la sostenibilidad de los mecanismos de buena comunicacin entre las partes.
Establece relaciones con instituciones de formacin para
mejorar la capacidad de gestin del personal, de modo que
resulten sostenibles en los niveles subnacionales.
5.5.1.5
5.5.1.6
5.5.1.7
5.5.1.8
5.5.1.9
356
Si es as, la ASN:
5.5.1.3.1 Dispone de programas de capacitacin para el desarrollo
sostenible de la gestin destinada a mejorar la capacidad institucional de los niveles subnacionales?
5.5.1.3.2 Proporciona capacitacin en
materia de servicios?
5.5.1.3.3 Proporciona educacin continua formal?
5.5.1.3.4 Ha establecido relaciones con
escuelas u organizaciones que
dispongan de programas de capacitacin para el desarrollo
sostenible de la gestin que mejoren la capacidad institucional
de los niveles subnacionales?
Asesoramiento sobre estrategias eficaces de
identificacin de las prioridades subnacionales de salud y de la forma de abordarlas?
Los recursos necesarios para apoyar a los
niveles subnacionales en sus actividades de
planificacin estratgica?
La facilitacin del desarrollo de procesos
de planificacin local en materia de salud?
La promocin de la integracin de los esfuerzos de planificacin local en otras iniciativas similares?
El fortalecimiento de los procesos de descentralizacin de la gestin de la salud
pblica?
Asesoramiento para apoyar el mejoramiento continuo de la gestin en los niveles
subnacionales?
fico actual en materia de salud pblica y los requisitos necesarios para el mejor desempeo de las funciones esenciales
de salud pblica (FESP). Esta actualizacin, adems, se propone para corregir los efectos no deseados que la legislacin
pueda causar
Solicita informacin a los legisladores, asesores legales y pblico en general, especialmente a las personas y organizaciones reglamentadas o directamente afectadas por la legislacin en proceso de actualizacin
Efecta el seguimiento de las propuestas legislativas durante
su etapa de discusin, asesorando al respecto a los legisladores
5.5.2 La ASN dispone de los sistemas necesarios para detectar de forma rpida y precisa las necesidades de mejoramiento de la gestin de los niveles subnacionales.
Estos mecanismos y polticas del sistema en todos los
niveles facilitan:
5.5.2.1 La deteccin de deficiencias en la capacidad de gestin de los niveles subnacionales?
5.5.2.2 La respuesta rpida frente a las deficiencias
pertinentes de los niveles subnacionales?
5.5.2.3 Puede mencionar un ejemplo concreto de
este tipo de mecanismos aplicado en los ltimos dos aos?
6.1.1 La ASN cuenta con experiencia en la redaccin de

leyes y reglamentaciones de proteccin de la salud
pblica.
FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad

institucional de regulacin y fiscalizacin
Esta experiencia incluye:

6.1.1.1 Asesora legal propia?
6.1.1.2 Asesora legal por contratacin externa
para revisiones especficas?
6.1.1.3 Personal experto en los procedimientos legislativos y de regulacin relativos a la aprobacin, enmienda y rechazo de leyes y reglamentaciones en materia de salud
pblica?
Definicin
La capacidad institucional para desarrollar un marco de regulacin para proteger la salud pblica y la fiscalizacin de
su cumplimiento.
La capacidad de crear nuevas leyes y reglamentaciones destinadas a mejorar la salud de la poblacin, as como a promover ambientes saludables.
La proteccin de los ciudadanos en sus relaciones con el sistema de salud.
La ejecucin de todas estas actividades para asegurar el cumplimiento de la regulacin en forma oportuna, correcta, coherente y completa.
6.1.2 La ASN revisa la normativa destinada a la proteccin

de la salud y seguridad de la poblacin.
La revisin:
6.1.2.1 Incluye los proyectos de legislacin?
6.1.2.2 Tiene en cuenta que la legislacin est en
concordancia con el conocimiento cientfico existente en materia de salud pblica?
6.1.2.3 Examina tanto el impacto esperado como
los efectos adversos de estas leyes y reglamentaciones?
6.1.2.4 Se hace en forma oportuna?
6.1.2.5 Se efecta peridicamente?
6.1.2.6 Incorpora otros mecanismos de regulacin?
Indicadores
6.1 Revisin peridica, evaluacin y

modificacin del marco de regulacin
Estndar
La ASN:
Revisa oportunamente sobre la base del mejor conocimiento disponible, nacional e internacional- la normativa
vigente destinada a proteger la salud pblica y los ambientes saludables
Estudia y elabora las normas que se propondrn en el futuro
Propone la actualizacin de la redaccin y contenido de la
normativa para asegurar que refleje el conocimiento cient-
6.1.3 La ASN solicita aportes que contribuyan a la evaluacin de la normativa sobre salud.
Se solicitan aportes de:
6.1.3.1 Legisladores clave que apoyan el desarrollo
de la salud pblica?
6.1.3.2 Asesores legales?
357
6.1.3.3
6.1.3.4
6.1.3.5
6.1.3.6
6.1.3.7
6.1.3.8
calizacin, evaluada peridicamente por organismos independientes, con el fin de introducir correcciones a partir de
los resultados
Otros organismos estatales?

La comunidad en general?
Representantes de organizaciones comunitarias?
Las asociaciones de usuarios, grupos de inters y otras asociaciones?
Individuos y organizaciones directamente
afectados?
Organismos internacionales interesados?
6.2.1 La ASN desarrolla procesos sistemticos para hacer

cumplir la normativa existente.
La ASN:
6.2.1.1 Tiene pautas escritas claras que respalden
las actividades de fiscalizacin de la salud
pblica?
6.2.1.2 Identifica a los responsables de la fiscalizacin?
6.2.1.3 Supervisa los procedimientos de fiscalizacin utilizados?
6.1.4 La ASN lidera las iniciativas para modificar las leyes y

reglamentaciones de acuerdo con los resultados de la revisin.
La ASN:
6.1.4.1 Ofrece asesoramiento y apoyo a los legisladores para la redaccin de las modificaciones legislativas necesarias?
6.1.4.2 Propugna activamente hacer posibles las
modificaciones legislativas necesarias para la
proteccin de la salud y seguridad de la poblacin?
Si es as:
6.2.1.3.1 La ASN supervisa el abuso o
mal uso de autoridad en la fiscalizacin?
6.2.1.3.2 Efecta el seguimiento del
cumplimiento de las pautas de
fiscalizacin?
6.2 Hacer cumplir la normativa en materia

de salud
6.2.1.4
Estndar
La ASN:
6.2.1.5
Administra las actividades de fiscalizacin en materia de

salud pblica en su jurisdiccin de acuerdo con claras pautas escritas
Se coordina con otros sectores involucrados en la fiscalizacin para aumentar la eficiencia y el mbito de accin
Efecta el seguimiento de las acciones y procedimientos de
fiscalizacin para corregir abusos de autoridad o falta de sta
frente a la presin de grupos influyentes.
Adopta una actitud fiscalizadora centrada, ms que en el
castigo posterior a las faltas, en la educacin sobre la normativa en materia de salud pblica y la prevencin de las
transgresiones
Promueve, conjuntamente con los niveles subnacionales, el
cumplimiento de la normativa en materia de salud, por
medio de la educacin e informacin de los consumidores y
la integracin de las actividades de fiscalizacin en el resto
de las actividades de salud pblica
Desarrolla una poltica clara para prevenir la corrupcin
como prctica que puede instalarse en las actividades de fis-
6.2.1.6
Acta rpidamente para corregir los abusos

o mal uso de autoridad?
Tiene un sistema de incentivos para su personal de fiscalizacin que usa correctamente
su autoridad como agente fiscalizador?
Efecta el seguimiento de la oportunidad y
eficiencia de la fiscalizacin?
6.2.2 La ASN educa sobre de normas de salud pblica y

fomenta su cumplimiento.
La ASN:
6.2.2.1 Informa ampliamente acerca de la importancia del cumplimiento de la normativa sanitaria y de los procedimientos aplicables
para tal fin?
6.2.2.2 Dispone de procedimientos preestablecidos para informar a las personas y organizaciones que se vern afectadas por las normativas de salud?
6.2.2.3 Dispone de un sistema de incentivos destinados a favorecer el cumplimiento de la
normativa?
358
Si es as:
6.2.2.3.1 Se incluye la certificacin de
calidad relativa al cumplimiento
de la normativa?
La ASN
6.3.1.1 Dispone de un equipo asesor competente
para el desarrollo del marco de regulacin y
la elaboracin de normativas?
6.3.1.2 Dispone de los conocimientos, aptitudes y
recursos para ejercer la funcin normativa
en materia de salud pblica?
6.2.3 La ASN elabora y ejecuta polticas y planes destinados

a prevenir la corrupcin en el sistema de salud pblica.
Si es as:
6.3.1.2.1 Existen recursos humanos suficientes para la funcin normativa?
6.3.1.2.2 Existen recursos institucionales
para elaborar normativas?
6.3.1.2.3 Existen recursos financieros
adecuados?
Estas polticas y planes:

6.2.3.1 Son evaluados peridicamente por entidades independientes y se corrigen de acuerdo
con los resultados de las evaluaciones
cuando es necesario?
6.2.3.2 Estn en concordancia con las prioridades
nacionales en la materia?
6.2.3.3 Contemplan medidas para evitar las manipulaciones por parte de grupos de presin
externos a la ASN?
6.2.3.4 Disponen de sistemas de advertencia y castigo a las prcticas ilegales en materia de fiscalizacin?
6.3.2 La ASN dispone de procedimientos y recursos para

hacer cumplir la normativa?
6.3.2.1
Si es as:
6.2.3.4.1 Los funcionarios de todos los
niveles conocen estos sistemas?
6.3.2.2
6.3.2.3
6.3 Conocimientos, aptitudes y mecanismos

para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el
marco de regulacin
6.3.2.4
6.3.2.5
Estndar
La ASN:
Existe alguna institucin gubernamental

especializada para ejercer la funcin fiscalizadora que le corresponde a la ASN?
Existen recursos humanos suficientes para
la fiscalizacin?
Existen recursos institucionales para hacer
cumplir la normativa?
Existen recursos financieros para cumplir
la programacin de fiscalizacin definida?
La ASN orienta al personal de fiscalizacin
sobre los procedimientos para llevar adelante su trabajo?
Si es as, la ASN:
6.3.2.5.1 Incluye alguna pauta con respecto al sentido del marco de
regulacin?
6.3.2.5.2 Incluye esta pauta la definicin
de prioridades para la fiscalizacin de situaciones especficas?
Dispone de un equipo asesor competente con un alto nivel

de conocimientos (tanto nacionales como internacionales)
sobre procedimientos de regulacin relacionados con la
adopcin, correccin y revocacin de la normativa de salud
pblica
Asegura la disponibilidad de mecanismos y recursos para
hacer cumplir la normativa vigente
Evala peridicamente el nivel de conocimientos y competencias nacionales y la capacidad para revisar y hacer cumplir la normativa de salud pblica
6.3.3 La ASN asegura la disponibilidad de cursos de capacitacin para el personal de fiscalizacin.

La ASN:
6.3.3.1 Se orienta al personal nuevo en materia de
fiscalizacin?
6.3.1 La ASN posee la capacidad institucional suficiente

para ejercer funciones normativas y fiscalizadoras.
359
6.3.3.2
6.3.3.3
6.3.3.4
6.3.3.5
Existen en la actualidad esos cursos de

capacitacin?
Los cursos incluyen buenas prcticas de fiscalizacin?
Asegura la regularidad de la educacin
continua para el personal de fiscalizacin?
Se capacita al personal de fiscalizacin en
comunicacin interpersonal y aptitudes
para la seguridad personal (por ej., manejo
de situaciones y personas difciles)?
6.4.1.2
6.4.1.3
6.4.1.4
6.4.2 La ASN ofrece orientacin y apoyo a los niveles subnacionales en materia de fiscalizacin de la salud pblica en su rea de competencia.
6.3.4 La ASN evala su capacidad y experiencia para redactar leyes y reglamentos de salud pblica.
6.3.4.1
6.3.4.2
Proporciona asesoramiento a los niveles

subnacionales en materia de elaboracin de
normas?
Apoya a los niveles subnacionales mediante
la capacitacin en procesos de regulacin
descentralizada?
Brinda asistencia de personal especializado
a los niveles subnacionales para el desarrollo
de normativas complejas?
La ASN:
6.4.2.1 Aporta a los niveles subnacionales protocolos que describen buenas prcticas de fiscalizacin?
6.4.2.2 Ofrece asesoramiento a los niveles subnacionales en materia de aplicacin de procedimientos de fiscalizacin?
6.4.2.3 Apoya a los niveles subnacionales mediante
la capacitacin en procedimientos de fiscalizacin?
6.4.2.4 Brinda asistencia de personal especializado
a los niveles subnacionales para enfrentarse
a operaciones de fiscalizacin complejas?
6.4.2.5 Evala peridicamente la asistencia tcnica
suministrada a los niveles subnacionales
para apoyar las acciones de fiscalizacin de
las leyes y reglamentos de salud pblica?
La ASN ha mejorado su capacidad de

acuerdo con los resultados de su evaluacin
ms reciente?
Puede dar un ejemplo de una mejora del
marco de regulacin existente?
6.4 Asesoramiento y apoyo tcnico a los

niveles subnacionales de salud pblica para la
elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos
Estndar
La ASN:
Orienta y apoya a los niveles subnacionales y a las comunidades locales para el mejor cumplimiento de la normativas
vigente en su jurisdiccin
Produce protocolos, responde a consultas, asesora y capacita
en los procedimientos y prcticas de fiscalizacin mejores al
resto de los niveles subnacionales
Asiste a los niveles subnacionales en operaciones de fiscalizacin de alta dificultad o complejidad
Evala peridicamente el apoyo y la asistencia tcnica suministrada a los niveles subnacionales en las tareas de fiscalizacin y regulacin
Introduce mejoras en funcin de los resultados de estas
evaluaciones
Si es as:
6.4.2.5.1 Se perfeccionan la asistencia
tcnica de la ASN de acuerdo
con los resultados de estas evaluaciones?

necesarios
6.4.1 La ASN proporciona asistencia a los niveles subnacionales para la elaboracin de normas y reglamentos de
proteccin de la salud?
Definicin
La ASN:
6.4.1.1 Aporta a los niveles subnacionales protocolos para el desarrollo descentralizado de
normas?
La promocin de la equidad en el acceso efectivo de todos

los ciudadanos a los servicios de salud necesarios.
El desarrollo de iniciativas destinadas a superar los obstculos de acceso a las intervenciones de salud pblica y a facili-
360
7.1.1.3
tar la vinculacin de los grupos vulnerables a los servicios de

salud (excluida la financiacin de esta atencin)
El seguimiento y la evaluacin del acceso a los servicios de
salud necesarios, por medio de proveedores pblicos o privados, a travs de un enfoque multisectorial, multitnico y
multicultural que permita trabajar con diversos organismos
e instituciones para resolver las inequidades en la utilizacin
de los servicios.
La estrecha colaboracin con organismos gubernamentales
y no gubernamentales para promover el acceso equitativo a
los servicios de salud necesarios.
7.1.1.4
Tiene informacin disponible de los niveles subnacionales para realizar una evaluacin?
Se realiza en conjunto con los niveles subnacionales de la ASN?
Si es as, la evaluacin:
7.1.1.4.1 Se realiza en colaboracin con
los niveles intermedios?
el nivel local?
otros organismos gubernamentales?
otros organismos no gubernamentales?
Indicadores
7.1 Seguimiento y evaluacin del acceso a los

Estndar
La ASN:
7.1.1.5
Efecta el seguimiento y evaluacin del acceso a los servicios

de atencin individual y de salud pblica suministrados a
los habitantes de la jurisdiccin, por lo menos cada dos aos
Realiza la evaluacin en colaboracin con los niveles subnacionales de salud pblica, los sistemas de suministro de
atencin clnica y otros puntos de acceso al sistema de atencin de salud
Determina las causas y efectos de los obstculos para el acceso recogiendo antecedentes de los afectados por estos
obstculos e identifica las mejores prcticas para reducirlos
y aumentar la equidad en el acceso a los servicios de atencin sanitarios
Utiliza los resultados de la evaluacin para la promocin del
acceso equitativo a los servicios de salud necesarios para
toda la poblacin del pas
Colabora con otros organismos para asegurar el seguimiento
del acceso a los servicios de salud de los grupos de poblacin
que tienen menor prestacin de servicios que los necesarios
para atender a sus necesidades sanitarias
Se realiza por lo menos cada dos aos?
7.1.2 La ASN efecta una evaluacin nacional del acceso a

los servicios de salud individuales.
La evaluacin:
7.1.2.1 Se basa en una definicin de los servicios
de salud individuales que deben tener garantizado el acceso de toda la poblacin?
7.1.2.2 Incluye los problemas de costos y sistemas
de pago por los servicios?
7.1.2.3 Incluye la cobertura de servicios individuales por parte de organismos pblicos,
compaas de seguros y otras entidades
pagadoras?
7.1.2.4 Tiene en cuenta la distancia al centro de
salud ms cercano?
7.1.2.5 Se realiza por lo menos cada dos aos?
7.1.2.6 Se realiza en colaboracin con los niveles
intermedios?
7.1.2.7 Se realiza en colaboracin con el nivel
local?
7.1.2.8 Se realiza en colaboracin con el sistema de
servicios de salud individuales?
7.1.2.9 Se realiza en colaboracin con otros organismos gubernamentales?
7.1.2.10 Se realiza en colaboracin con otros organismos no gubernamentales?
7.1.2.11 Se realiza en colaboracin con los organismos sanitarios de seguridad social para ga-
7.1.1 La ASN efecta una evaluacin nacional del acceso a

lo servicios de salud colectivos necesarios.
La evaluacin:
7.1.1.1 Tiene indicadores para evaluar el acceso?
7.1.1.2 Se basa en la definicin previa de un conjunto de servicios de salud colectivos que
deben ser accesibles a toda la poblacin?
361
rantizar el seguimiento del acceso a los servicios de salud de las poblaciones de difcil
acceso o subatendidas?11
mienda a los sistemas de prestacin de atencin sanitaria?

7.1.4 La ASN usa los resultados de la evaluacin para promover la equidad en el acceso a servicios de salud esenciales.
7.1.3 La ASN investiga y abaliza las barreras de acceso a los

cuidados de salud.
Esta evaluacin:
7.1.4.1 Incorpora el aporte de los afectados por los
obstculos al acceso?
7.1.4.2 Define a partir de la evaluacin las condiciones de acceso consideradas adecuadas
para todo el sistema de salud?
7.1.4.3 Aplica normativas destinadas a garantizar
estas condiciones de acceso a toda la poblacin?
Se investigan y analizan los obstculos por razn de:

7.1.3.1 Edad?
7.1.3.2 Sexo?
7.1.3.3 Etnia?
7.1.3.4 Cultura y creencias?
7.1.3.5 Religin?
7.1.3.6 Idioma?
7.1.3.7 Analfabetismo?
7.1.3.8 Residencia?
7.1.3.9 Transporte?
7.1.3.10 Escolaridad?
7.1.3.11 Ingresos o pobreza?
7.1.3.12 Previsin social?
7.1.3.13 Nacionalidad?
7.1.3.14 Orientacin sexual?
7.1.3.15 Discapacidad fsica?
7.1.3.16 Discapacidad mental?
7.1.3.17 Diagnstico12?
7.2 Conocimientos, aptitudes y mecanismos

para acercar los programas y servicios a la
poblacin
Estndar
La ASN:
Suministra, en conjunto con los niveles subnacionales, informacin a la poblacin acerca de los servicios de salud colectivos y clnico-asistenciales individuales para los cuales
rene los requisitos, es decir informacin respecto de sus derechos en materia sanitaria
Impulsa y apoya iniciativas orientadas a poner en prctica
mtodos innovadores y comprobados de atencin sanitaria
(tales como dispensarios mviles, campaas, operativos de
asistencia sanitaria o telemedicina) para mejorar el acceso a
Evala peridicamente la experiencia y capacidad para
facilitar el acceso a los servicios de salud de las personas y
pone en marcha mejoras basadas en los resultados de esta
evaluacin.
La ASN:
7.1.3.18 Incorpora metodologas para detectar las
desigualdades (desagregacin adecuada de
los datos, muestreos enfocados a incluir a
los grupos de poblacin de mayor inters,
encuestas, etc.)?
7.1.3.19 Identifica las buenas prcticas para reducir
los obstculos identificados, aumentando
as la equidad en el acceso a los servicios de
salud?
Si es as, la ASN:
7.1.3.19.1 Difunde las buenas prcticas a
todos los niveles y las reco-
7.2.1 La ASN tiene personal especializado en programas de

acercamiento a la comunidad destinados a mejorar la
utilizacin de los servicios de salud.
11
Se refiere a situaciones en las cuales a pesar de que las personas tienen cobertura asegurada por los servicios de salud, existen obstculos
para que reciban la atencin sanitaria que demandan, ya sea por escasez de prestadores, por las distancias al lugar donde la poblacin reside
o porque existen listas de espera, lo que hace que las personas reciban
menos de lo que el plan de salud les garantiza.
12 Incluye las preexistencias que significan exclusin de las personas
de los sistemas de proteccin de salud por alguna enfermedad.
La ASN dispone de personal dedicado a:

7.2.1.1 Detectar y efectuar el seguimiento de los
patrones de utilizacin de servicios?
7.2.1.2 Identificar casos especficos de obstculos
al acceso acceder a los servicios de salud individuales?
362
La ASN:
Si es as, el personal identifica casos:

7.2.1.2.1 En el mbito nacional?
Suministra informacin a los rganos de decisin, los actores clave y la poblacin en general con respecto a los obstculos especficos que impiden el acceso a los servicios de
atencin individual en el pas
Colabora y establece alianzas con los sistemas de prestacin
de servicios de salud y las organizaciones dedicadas a vincular a las personas con los servicios sociales y de salud y a desarrollar programas para favorecer el acceso a estos servicios
Fomenta la aprobacin de leyes y reglamentaciones para aumentar el acceso a los servicios de los ms necesitados
Presta especial atencin a la coordinacin con las universidades u otras instituciones que preparan a los profesionales
y tcnicos de la salud para dotar a la formacin de los recursos humanos con conocimientos y aptitudes destinados
a favorecer el acceso a los servicios de salud colectivos e individuales necesarios
Utiliza el conocimiento cientfico en materia de salud pblica para el desarrollo de polticas que promuevan el acceso
Identifica las diferencias en materia de distribucin de los
recursos humanos para llegar a las poblaciones sin cobertura
y define estrategias para promover la superacin de las carencias de cobertura
7.2.2 La ASN tiene personal capaz de informar a los ciudadanos sobre acceso a los servicios de salud.
El personal tiene experiencia y capacidad para:
7.2.2.1 Disminuir los obstculos lingsticos y culturales?
7.2.2.2 Centrar las actuaciones en poblaciones de
difcil acceso?
7.2.2.3 Informar a los proveedores acerca de programas de prevencin?
7.2.2.4 Acercar los servicios a las poblaciones de
alto riesgo?
7.2.2.5 Desarrollar programas nacionales de deteccin precoz?
7.2.2.6 Apoyar a las poblaciones vulnerables o subatendidas para que reciban los servicios
necesarios?
7.2.2.7 Aplicar mtodos innovadores de atencin
para promover el acceso a los servicios (por
ej., dispensarios mviles, ferias, etc.)?
7.2.2.8 Colaborar con las instituciones de seguridad social para asegurar un seguimiento
centrado en las poblaciones subatendidas?
7.3.1 La ASN desarrolla procesos de fomento con otros

actores para mejorar el acceso a los servicios de salud
necesarios.
7.2.3 El personal de la ASN evala peridicamente su experiencia y capacidad para suministrar mecanismos que
acerquen a la comunidad a los servicios de salud individuales y colectivos de forma eficaz.
La ASN:
7.3.1.1 Informa a las instancias decisorias y actores
clave, a los representantes y la poblacin en
general acerca de los obstculos para acceder a los servicios de salud?
7.3.1.2 Propugna la adopcin de polticas, leyes o
reglamentaciones que incrementen el acceso a los servicios de las personas con mayores necesidades?
7.3.1.3 Establece y mantiene relaciones formales
de asociacin con individuos y organizaciones capaces de abordar los problemas de acceso a los servicios de salud?
7.3.1.4 Establece conciertos con las universidades
y otras instituciones de formacin de profesionales de salud con el fin aumentar la dis-
La ASN:
7.2.3.1 Introduce cambios de acuerdo con los resultados de estas evaluaciones?
Si es as, dispone de personal capacitado en
estos temas en:
7.3 Fomento y accin para mejorar el acceso a

Estndar
363
7.3.1.5
ponibilidad de recursos humanos adecuados a las necesidades de salud?

Promueve el reclutamiento de profesionales de la salud de todos los niveles en programas de educacin continua para asegurar el acceso equitativo de todos los
ciudadanos a servicios adecuados a las necesidades?
7.3.2.8

subnacionales de salud pblica en materia de
promocin de un acceso equitativo a los
servicios sanitarios
7.3.2 La ASN realiza acciones directas para mejorar el acceso

a los servicios de salud necesarios.
Estndar
La ASN apoya y asiste a los niveles subnacionales para:
La ASN:
7.3.2.1 Coordina programas nacionales destinados
a resolver problemas de acceso?
7.3.2.2 Identifica las reas de carencia de recursos
profesionales y fomenta la ubicacin de los
proveedores en ellas como forma de incrementar el acceso a los servicios?
7.3.2.3 Identifica las diferencias en materia de recursos humanos necesarios para atender a
las poblaciones con una alta demanda de
salud y una baja cobertura?
7.3.2.4 Identifica estrategias para superar las diferencias de distribucin de los recursos humanos?
7.3.2.5 Identifica las experiencias exitosas en materia de intervenciones dirigidas a aumentar
el acceso a los servicios de salud?
7.3.2.6
7.3.2.7
Tiene establecido un sistema en el nivel

local que ayude a las comunidades a desarrollar asociaciones destinadas a la promocin del acceso equitativo a los servicios de
salud?
Identificar las necesidades de acceso de las personas que se

topan con obstculos para satisfacer sus necesidades de salud
y las caractersticas de la oferta de servicios
Crear y difundir mensajes pblicos destinados a informar a
los residentes de los niveles subnacionales sobre la disponibilidad de los servicios de salud necesarios
Contribuir a la creacin de alianzas innovadoras y establecer
la coordinacin con los proveedores para promover el acceso
Colaborar y establecer la coordinacin con programas complementarios que ayudan a atraer a los servicios a grupos
con necesidades y riesgos especiales de salud
7.4.1 La ASN asiste a los niveles subnacionales en la promocin de un acceso equitativo a los servicios de salud
necesarios.
Si es as, la ASN:
7.3.2.5.1 Usa la informacin sobre las
experiencias exitosas para la
toma de decisiones polticas informadas en esta materia?
La ASN asiste en:

7.4.1.1 La definicin de un conjunto bsico de
servicios de salud individuales y colectivos
que deben estar a disposicin de toda la
poblacin?
Evala la eficacia de las medidas para mejorar el acceso a los servicios necesarios?
Establece incentivos para impulsar a que
los proveedores de servicios a que disminuyan la desigualdad en el acceso a los servicios?
Si es as, la ASN:
7.4.1.1.1 Ayuda a los niveles subnacionales a coordinar las funciones y
responsabilidades de los proveedores de servicios para la prestacin de los mismos a las poblaciones subatendidas?
7.4.1.1.2 Ayuda a los niveles subnacionales a crear y divulgar mensajes
para informar al pblico especialmente a los grupos suba-
Si es as, estos incentivos incluyen a proveedores de:

7.3.2.7.1 Servicios de salud colectivos?
7.3.2.7.2 Servicios de salud individuales?
364
tendidos de la disponibilidad
de servicios?
7.4.1.2
7.4.1.3
7.4.1.4
7.4.1.5
8.1 Caracterizacin de la fuerza de trabajo en

salud pblica
Estndar
La ASN:
La identificacin de las necesidades insatisfechas de acceso de las personas?

La identificacin de los obstculos para acceder a servicios adecuados a sus necesidades de salud?
El desarrollo de estrategias para la reduccin de esos obstculos?
La coordinacin de programas complementarios que promuevan actividades de
acercamiento a la comunidad y el acceso
equitativo a los servicios de salud?
Mantiene un registro actualizado de los puestos ocupados y

vacantes en los servicios de salud pblica, gubernamentales
y no gubernamentales, en todos sus niveles, y efectan estimaciones del nmero de trabajadores voluntarios que prestan servicios de salud pblica en cada nivel
Efecta (por lo menos cada dos aos) una evaluacin del
nmero, tipo, distribucin geogrfica, estructura salarial, requisitos mnimos de educacin, acreditacin, contratacin y
permanencia del personal especializado en salud pblica
Proyecta las futuras necesidades, en cuanto a cantidad y calidad, de la fuerza de trabajo.

8.1.1 La ASN define las necesidades actuales de personal de

salud pblica.
Definicin
La ASN define:
8.1.1.1 El nmero de trabajadores necesarios para
ejercer las funciones esenciales y ocuparse
de los servicios colectivos de salud pblica?
Si es as, esta definicin existe:
La identificacin de un perfil de los recursos humanos en

salud pblica adecuado a la prestacin de servicios de salud
pblica.
La educacin, capacitacin y evaluacin del personal de
salud pblica para identificar las necesidades de servicios de
salud pblica y atencin sanitaria, abordar con eficacia los
problemas de salud pblica prioritarios y evaluar adecuadamente las iniciativas de salud pblica.
La definicin de los requisitos de acreditacin de profesionales de la salud en general y la adopcin de programas de
mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de
salud pblica.
La formacin de alianzas activas con programas de perfeccionamiento profesional que aseguren la pertinente adquisicin de experiencia en el terreno de la salud pblica a todos
los estudiantes, as como la educacin continua sobre gestin de recursos humanos, y el desarrollo del liderazgo en el
mbito de la salud pblica.
El desarrollo de aptitudes para el trabajo interdisciplinario y
multicultural en salud pblica.
La formacin tica del personal de salud pblica, haciendo
hincapi en principios y valores tales como la solidaridad, la
equidad y el respeto a la dignidad de las personas.
8.1.1.2

El perfil de los trabajadores necesarios para
ejercer las funciones esenciales y ocuparse
de los servicios colectivos de salud pblica?
Si es as, el perfil existe para:
8.1.1.3
Las competencias requeridas para ejercer

las funciones esenciales y ocuparse los servicios colectivos de salud pblica?
Si es as, las competencias requeridas estn
definidas para:
Indicadores
365
8.1.2 La ASN identifica las diferencias que hay que nivelar

en materia de composicin y disponibilidad de la
fuerza de trabajo.
bajo necesarios para desempear funciones de salud

pblica.
El inventario incluye:
8.1.4.1 Una definicin previa del perfil de los
puestos?
8.1.4.2 Una definicin de prioridades para llenar
las vacantes?
8.1.4.3 Un anlisis completo de los puestos ocupados y vacantes?
8.1.4.4 A los niveles nacionales y subnacionales?
8.1.4.5 Un clculo de los trabajadores que prestan
servicios voluntarios de salud pblica?
8.1.4.6 Un clculo de reas de crecimiento futuro?
La ASN:
8.1.2.1 Tiene criterios para calcular las necesidades
futuras de personal de salud pblica?
8.1.2.2 Compara las necesidades actuales con las
futuras?
8.1.2.3 Establece criterios para reducir las diferencias existentes?
8.1.3 La ASN evala peridicamente la caracterizacin de
la fuerza de trabajo en el mbito de la salud pblica
existente en el pas.
8.1.5 La evaluacin de la ASN de la cantidad y calidad de

la fuerza de trabajo cuenta con aportes de otras instituciones.
La ASN tiene acceso a datos acerca de:

8.1.3.1 La estructura de remuneraciones y otros
beneficios pecuniarios?
8.1.3.2 La distribucin geogrfica de la fuerza de
trabajo de la salud pblica?
8.1.3.3 La distribucin de la fuerza de trabajo de la
salud pblica de acuerdo con las caractersticas de su empleo (no gubernamental, privado, publico)
8.1.3.4 El perfil de educacin requerido para puestos especficos?
8.1.3.5 Las competencias requeridas para puestos
de trabajo definidos?
Si es as:
8.1.3.5.1 Se tienen en cuenta las competencias existentes para obtener
una fuerza de trabajo adecuada
para el trabajo multicultural?
8.1.3.6
La evaluacin incluye aportes que provienen de:

8.1.5.1 Otras agencias de gobierno?
8.1.5.2 Los niveles subnacionales de salud pblica?
8.1.5.3 Instituciones acadmicas?
8.1.5.4 Lderes sociales del mbito de la salud pblica?
8.1.5.5 Organizaciones no gubernamentales?
8.1.5.6 Asociaciones profesionales?
8.1.5.7 La sociedad civil?
8.1.5.8 Organismos internacionales?
8.1.5.9 El ministerio de educacin?
8.1.5.10 El ministerio del trabajo?
8.2 Mejoramiento de la calidad de la fuerza

de trabajo
Estndar
Si es as:
8.1.3.5.1.1 La ASN, define
estrategias para encontrar
una fuerza de trabajo competente para trabajar con comunidades cultural y lingsticamente diversas?
Tiene un sistema de informacin para la
gestin capaz de efectuar el seguimiento de
los datos antes mencionados?
La ASN:
Asegura que los trabajadores y gerentes de la salud pblica
posean el nivel de educacin y la certificacin de estudios
demostrable de acuerdo con lo que establece la legislacin y
los criterios preestablecidos
Coordina programas de capacitacin y colabora con instituciones educativas dedicadas a la formacin en salud pblica
para recomendar un plan de estudios bsico de salud pblica que debe figurar en los programas de capacitacin para
los distintos niveles del trabajo en salud pblica
Evala peridicamente el rendimiento de los programas docentes, de capacitacin y educacin continua para asegurar
8.1.4 La ASN mantiene un inventario en funcin de un perfil predeterminado y actualizado de los puestos de tra-
366
8.2.1.7
que contribuyan al mejoramiento y desarrollo de los recursos humanos del mbito de la salud pblica
Propone incentivos y aplica planes que apuntan al mejoramiento de la calidad de la fuerza de trabajo de la salud pblica en todo el pas
Desarrolla una bsqueda activa de trabajadores con caractersticas para ejercer el liderazgo, los capacita e incentiva su
permanencia en la organizacin
Apoya a los lderes de la salud pblica en su esfuerzo por desarrollar alianzas que posibiliten la accin en todos los mbitos de la salud pblica, facilitando las condiciones polticas y ambientales que lo permitan.
8.2.1.8
8.2.1.9
La ASN:
8.2.1 La ASN desarrolla estrategias para el mejoramiento de
la calidad de la fuerza de trabajo.
Si es as, la ASN:
8.2.1.9.1 Evala peridicamente estos
planes?
La ASN:
8.2.1.1 Cuenta con pautas o normas establecidas
de acreditacin y certificacin de estudios
para la contratacin del personal de salud
pblica?
8.2.2 La ASN desarrolla estrategias para el fortalecimiento

del liderazgo en el terreno de la salud pblica.
La ASN:
8.2.2.1 Brinda oportunidades a la fuerza de trabajo
de salud pblica para el desarrollo del liderazgo?
8.2.2.2 Identifica activamente a los lderes potenciales que forman parte de la fuerza de trabajo de la salud pblica?
Si es as, la ASN:
8.2.1.1.1 Evala el cumplimiento de
estos criterios en los procesos de
contratacin en todo el pas?
8.2.1.2
8.2.1.3
8.2.1.4
8.2.1.5
8.2.1.6
Dispone de estrategias que le permitan incentivar a su personal en el desarrollo de sus

respectivas carreras funcionariales?
Desarrolla y aplica planes destinados a la
formacin tica (incluidos los aspectos de
biotica) del personal de salud pblica, subrayando principios y valores tales como la
solidaridad, la equidad y el respeto a la dignidad de las personas?
Desarrolla e implementa planes para mejorar la calidad de la fuerza de trabajo en el
mbito de la salud pblica del pas?
Dispone de polticas que le permitan garantizar niveles de capacitacin adecuados a

sus responsabilidades en los profesionales y
trabajadores de salud pblica que dependen
de ella?
Colabora y coordina con instituciones acadmicas y sociedades cientficas profesionales el desarrollo de un plan de estudios bsico de salud pblica?
Incentiva la participacin de la fuerza de
trabajo de la salud pblica en actividades de
educacin permanente que permitan mejorar la calidad de su desempeo?
Ofrece o coordina la capacitacin de los
trabajadores de salud pblica de menor experiencia?
Dispone de estrategias que le permitan
evaluar, por lo menos cada tres aos, la eficacia de sus polticas de contratacin, la calidad del empleo y la capacidad de retencin de los trabajadores de la salud pblica,?
Si es as, la ASN:
8.2.2.2.1 Promueve la permanencia de
los lderes identificados?
8.2.2.2.2 Ofrece incentivos para mejorar
la capacidad de liderazgo?
8.2.2.3
8.2.2.4
8.2.2.5
Dispone de mecanismos para identificar y

contratar lderes potenciales?
Establece acuerdos con instituciones acadmicas y otras instituciones dedicadas al
desarrollo de liderazgo en materia de salud
pblica?
Dispone de estrategias y mecanismos de
discusin sobre las implicaciones de las decisiones en relacin con los principios ticos
y valores sociales?
8.2.3 La ASN dispone de un sistema de evaluacin del

desempeo de los trabajadores de la salud pblica.
367
8.3.1.4
Este sistema:
8.2.3.1 Define las expectativas institucionales
sobre el desempeo de cada trabajador para
un perodo determinado?
8.2.3.2 Define resultados mensurables del trabajo
de cada funcionario?
8.2.3.3 Comunica a cada trabajador los resultados
que se esperan de su labor en un periodo
definido?
8.2.3.4 Analiza los resultados y propone mejoras al
sistema?
8.2.3.5 Utiliza los resultados de la evaluacin para
asignar responsabilidades y retener a los trabajadores basndose en el mrito?
Consulta a las instituciones empleadoras en

relacin con los conocimientos y aptitudes
adquiridos en las actividades de educacin
continua y de capacitacin o posgrado?
Si es as, la ASN:
8.3.1.4.1 Divulga los resultados de esta
encuesta entre las instituciones
acadmicas para mejorar la calidad de los programas acadmicos que se ofrecen a los profesionales de salud pblica?
8.3.1.5
8.3 Educacin continua y de posgrado en salud

pblica
Dispone de estrategias y mecanismos para

asegurar la permanencia y reinsercin del
personal que ha recibido capacitacin en
funcin de las aptitudes desarrolladas?
8.4 Perfeccionamiento de los RH para la

prestacin de servicios adecuados a las
caractersticas socioculturales de los usuarios
Estndar
La ASN:
Establece vnculos formales e informales con instituciones
acadmicas dedicadas a la formacin de posgrado en salud
pblica para posibilitar el acceso del personal humanos a la
educacin continua
Evala e incentiva a las instituciones acadmicas para que
adecuen sus programas y estrategias docentes a las necesidades derivadas del desempeo de las funciones esenciales
de salud pblica y los futuros desafos
Divulga los resultados de la evaluacin de los procesos educativos y recaba la opinin de los profesionales al respecto.
Estndar
La ASN:
Capacita al personal sanitario para la prestacin de servicios
de salud adecuados a poblaciones de usuarios pertenecientes
a culturas diversas
Se esfuerza por formar equipos de salud pblica que incluyan a trabajadores procedentes de grupos socioculturales
acordes con la poblacin que atienden
Realiza esfuerzos con el fin de reducir los obstculos socioculturales para acceder a los servicios de salud orientados al
usuario (por ej., oficinas de admisin con personal capacitado y multilinge, facilitadores interculturales en los centros de salud, etc.)
Evala continuamente la diversidad cultural entre los trabajadores de salud pblica y emprende las acciones necesarias
para eliminar los obstculos tnicos y culturales
8.3.1 La ASN orienta y promueve procesos de educacin

continua y formacin de posgrado en salud pblica.
La ASN:
8.3.1.1 Facilita acuerdos formales e informales con
instituciones acadmicas del mbito de la
salud pblica para permitir el acceso a la
educacin continua?
8.3.1.2 Incentiva a las instituciones acadmicas del
mbito de la salud pblica para que ofrezcan programas que satisfagan las necesidades de los profesionales de la salud pblica?
8.3.1.3 Encuesta anualmente a los profesionales de
la salud pblica que han participado en las
actividades de educacin continua durante
el perodo?
8.4.1 La ASN lleva a cabo un proceso de adecuacin de

los recursos humanos para la prestacin de servicios
apropiados para las diferentes caractersticas de los
usuarios.
La ASN:
8.4.1.1 Incorpora el enfoque basado en las diferencias por razn del sexo al perfeccionamiento
de los recursos humanos?
368
8.4.1.2
8.4.1.3
La ASN:
Colabora con los niveles subnacionales para hacer un inventario y una evaluacin de los recursos humanos del nivel
local de salud pblica
Ofrece pautas y orientacin a los niveles subnacionales de
salud pblica para reducir las diferencias en materia de calidad del personal
Asegura la disponibilidad de programas de educacin continua para el personal de salud pblica en todos sus niveles,
incluyendo la capacitacin en el manejo de la diversidad y
el perfeccionamiento de las aptitudes de liderazgo
Facilita la vinculacin entre los trabajadores de la salud pblica de los diferentes niveles y las instituciones acadmicas
nacionales e internacionales para asegurar la diversidad y actualidad de los programas de educacin continua
Capacita a la fuerza de trabajo para la prestacin de servicios adecuados a grupos socioculturales diversos?
Incorpora a la planificacin y ejecucin de
las actuaciones en materia de salud pblica
el concepto de prestacin de servicios adecuados a la cultura de la comunidad?
Si es as, la ASN incorpora estas prcticas:
8.4.1.3.4 Puede mencionar algn ejemplo en un rea especfica?
8.4.1.4
Evala la presencia de obstculos que dificultan la diversidad deseable en la composicin de la fuerza de trabajo de salud pblica, acorde con las caractersticas de la
poblacin?
La ASN:
8.5.1 La ASN ayuda a los niveles subnacionales en el desarrollo de los recursos humanos.
La ASN:
8.5.1.1 Ofrece a los niveles subnacionales la orientacin y el apoyo necesarios para identificar
y corregir las diferencias de la fuerza de trabajo de la salud pblica puestas de manifiesto en la evaluacin nacional?
8.5.1.2 Apoya el desarrollo de programas y recursos humanos cultural y lingsticamente
apropiados en los niveles subnacionales?
Si es as, la ASN:
8.4.1.4.1 Intenta eliminar los obstculos
que dificultan la diversidad deseable de la fuerza de trabajo de
la salud pblica?
8.4.1.5
Dispone de polticas que garanticen la contratacin de una fuerza de trabajo de salud

pblica culturalmente apropiada?
Si es as, lo hace en:

8.5.1.2.2 Los niveles locales?
Si es as, estas polticas se aplican:

8.4.1.6
8.5.1.3
Intenta eliminar los obstculos culturales,

mediante la incorporacin de los recursos
humanos capaces de mejorar el acceso a los
servicios de salud pblica de grupos de socioculturales diversos (por ej., empleando facilitadores interculturales o personal bilinge)?
Desarrolla estrategias que aseguren la existencia de programas de formacin continua

en los niveles subnacionales?
Si es as, lo hace en:
8.5.1.4
Facilita acuerdos entre los niveles subnacionales y las instituciones acadmicas para asegurar la educacin continua de la fuerza de
trabajo de salud pblica de dichos niveles?
8.5.1.5
Desarrolla la capacidad de los niveles

subnacionales y apoya la planificacin y la

subnacionales para el desarrollo de los recursos
humanos
Estndar
369
gestin descentralizadas de los recursos

humanos?
Dispone de una instancia de acreditacin y evaluacin de

calidad, autnoma e independiente de los servicios de salud
9.1.1 La ASN aplica una poltica de mejora continua de la
calidad de los servicios de salud.

Esta poltica incluye:

9.1.1.1 La aplicacin de estndares y tcnicas de
comparacin de metas nacionales de desempeo?
9.1.1.2 La aplicacin de diversas metodologas
para la mejora de la calidad?
9.1.1.3 Procesos de mejora de la calidad en todas
las divisiones o departamentos de la ASN?
9.1.1.4 La medicin del nivel de consecucin de
las metas y objetivos?
9.1.1.5 Actividades para la evaluacin de la actitud
del personal hacia la satisfaccin del usuario?
9.1.1.6 Actividades destinadas al desarrollo de polticas y procedimientos?
9.1.1.7 La medicin de la satisfaccin de los usuarios?
Definicin
La promocin de la existencia de sistemas de evaluacin y
mejoramiento de la calidad
La creacin de normas en relacin con las caractersticas bsicas imprescindibles en los sistemas de garanta y mejoramiento de calidad y la supervisin del cumplimiento esta
obligacin por parte de los proveedores de servicios.
La definicin, explicacin y garanta de los derechos de los
usuarios.
La existencia de un sistema de evaluacin de tecnologas sanitarias que contribuye al proceso de toma de decisiones de
todo el sistema de salud y a mejorar su calidad.
La utilizacin de la metodologa cientfica para la evaluacin
de intervenciones de salud de diverso grado de complejidad.
La existencia de sistemas de evaluacin del grado de satisfaccin de los usuarios y el uso de estas evaluaciones para
mejorar la calidad de los servicios de salud.
9.1.2 La ASN establece estndares y evala peridicamente

la calidad de los servicios de salud colectivos (la prctica de la salud pblica) en todo el pas.
Indicadores
Para evaluar la calidad, la ASN:

9.1.2.1 Promueve la definicin de estndares para
evaluar la calidad de los servicios de salud
colectivos en todo el pas?
9.1.2.2 Solicita activamente el aporte de los niveles
subnacionales para el desarrollo de estos estndares?
9.1.2.3 Solicita activamente el aporte de organizaciones no gubernamentales para el desarrollo de estos estndares?
9.1.2.4 Dispone de instrumentos para medir el desempeo de los servicios de salud colectivos
con respecto al cumplimiento de estndares
previamente definidos?
9.1 Definicin de estndares y evaluacin para

el mejoramiento de la calidad de los servicios
Estndar
La ASN:
Favorece la definicin de estndares apropiados para evaluar
la calidad de las prcticas de salud colectivas e individuales
y efecta una evaluacin de la calidad teniendo en cuenta
los datos de los niveles subnacionales.
Utiliza estos estndares e identifica los instrumentos cientficamente probados que deben usarse para medir la calidad de
las prcticas y los servicios de salud individuales y colectivos
Recomienda la adaptacin de mtodos de anlisis en funcin de los resultados, en los cuales se incluyan la identificacin cientfica de los parmetros que hay que evaluar, los
datos que recopilar y los procedimientos que se deben seguir
en la recopilacin y anlisis de los mismos
Si es as, estos instrumentos:

9.1.2.4.1 Miden procesos?
9.1.2.4.2 Miden resultados?
9.1.2.4.3 Identifican los parmetros de
desempeo que se evalan?
370
9.1.2.5
9.1.2.6
9.1.2.7
9.1.3.7
9.1.2.4.4 Identifican los procedimientos

de recopilacin de datos?
para el anlisis de datos?
Comunica los resultados de la evaluacin
de calidad a los proveedores de los servicios
de salud colectivos?
de calidad a los usuarios de los servicios de
salud colectivos?
Dispone una instancia de acreditacin y
evaluacin de calidad autnoma e independiente de los servicios de salud colectivos?
9.2 Mejora del grado de satisfaccin de los

usuarios con respecto a los servicios de salud
Estndar
La ASN:
Se compromete con un proceso de medicin y mejoramiento del grado de satisfaccin de las personas, consecuencia del aumento continuo de la calidad de sus propias
acciones
Recalca las necesidades del usuario en las actividades de
perfeccionamiento del personal y en el desarrollo de polticas y procedimientos que orienten su quehacer en todos los
niveles
Explcita y divulga los derechos y deberes de los usuarios de
los servicios
Evala peridicamente el mejoramiento del grado de satisfaccin de los usuarios con respecto a los servicios de salud
del pas y toma medidas tendientes a obtener mejores resultados
Es responsable de la informacin obtenida por medio de
este proceso y retroalimenta no slo a los niveles subnacionales y a los participantes en el proceso sino tambin a otros
actores
9.1.3 La ASN establece estndares y evala peridicamente

la calidad de los servicios de salud individuales en todo
el pas.
Para evaluar la calidad, la ASN:
9.1.3.1 Tiene atribuciones para acreditar y fiscalizar la calidad de los servicios individuales?
9.1.3.2 Promueve la definicin de estndares para
evaluar la calidad de los servicios de salud
individuales en todo el pas?
9.1.3.3 Solicita activamente el aporte de los niveles subnacionales para el desarrollo de estos
estndares?
9.1.3.4 Solicita activamente el aporte de organizaciones no gubernamentales para el desarrollo de estos estndares?
9.1.3.5 Dispone de instrumentos para medir el desempeo de los servicios de salud individuales con respecto al cumplimiento de estndares previamente definidos?
9.2.1 La ASN impulsa activamente a la comunidad a evaluar

el grado de satisfaccin del pblico con los servicios de
salud en general.
Esta evaluacin se efecta:
9.2.1.1 Por medio de la informacin obtenida de
las organizaciones locales?
9.2.1.2 Por medio de encuestas realizadas en la comunidad?
9.2.1.3 Por medio de tcnicas de grupos focales?
9.2.1.4 Por medio de la red Internet?
9.2.1.5 Por medio de encuestas a la poblacin
atendida en los servicios de salud?
9.2.1.6 Por medio de encuestas en el momento del
egreso o recepcin del servicio?
9.2.1.7 Por medio de sondeos de opinin, reclamaciones y sugerencias?
Si es as, estos instrumentos:

9.1.3.5.1 Miden procesos?
9.1.3.5.2 Miden resultados?
9.1.3.5.3 Identifican los parmetros de
desempeo que se evalan?
de recopilacin de datos?
para el anlisis de datos?
9.1.3.6
Dispone de una instancia de acreditacin y

evaluacin de calidad autnoma e independiente de los servicios de salud individuales?

de calidad a los proveedores y usuarios de
los servicios de salud individuales?
371
9.2.3 La ASN evala el grado de satisfaccin de los usuarios

con los servicios de salud individuales disponibles en
el pas.
Los resultados de la evaluacin:

9.2.1.8 Se usan como base de un sistema de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud?
9.2.1.9 Se utilizan en las actividades de perfeccionamiento del personal sanitario?
9.2.1.10 Se comunican a la comunidad junto con
los cambios de poltica surgidos de los mismos?
9.2.3.1
9.2.3.2
9.2.2 La ASN evala regularmente el grado de satisfaccin

de los usuarios con los servicios de salud colectivos.
9.2.2.1
9.2.2.2
9.2.2.3
9.2.2.4
9.2.2.5
9.2.2.6
9.2.2.7
9.2.2.8
9.2.2.9
9.2.3.3
Se incluye en la evaluacin la colaboracin

de las instancias decisorias13 involucradas
en estos servicios de salud colectivos?
Se da a las instancias decisorias la oportunidad de opinar sobre los factores que deben
evaluarse?
de miembros de la sociedad civil afectados
por estos servicios de salud colectivos?
Se da a los miembros de la sociedad civil la
oportunidad de opinar sobre los factores
que deben evaluarse?
Se incluyen en la evaluacin mecanismos
formales para que los usuarios aporten su
opinin de forma oportuna y confidencial a
la ASN?
Se usan los resultados de la evaluacin para
desarrollar planes que mejoren la calidad de
los programas y los servicios prestados?
desarrollar planes que mejoren el acceso a
los servicios colectivos?
Se comunican los resultados a todos los
participantes en el proceso de evaluacin?
Se publica un informe en el que se resumen los principales resultados de la evaluacin del grado de satisfaccin de los usuarios con respecto a los servicios de salud
colectivos?
9.2.3.4
9.2.3.5
9.2.3.6
9.2.3.7
9.2.3.8
9.2.3.9

de las instancias decisorias involucradas en
estos servicios de salud individuales?
Se da a las instancias decisorias la oportunidad de opinar sobre los factores que
deben evaluarse?
de miembros de la sociedad civil afectados
por estos servicios de salud individuales?
Se da a los miembros de la sociedad civil la
oportunidad de opinar sobre los factores
que deben evaluarse?
Se incluyen en la evaluacin mecanismos
formales para que los usuarios aporten su
opinin de forma oportuna y confidencial a
la ASN?
desarrollar planes que mejoren la calidad de
los programas y los servicios prestados?
desarrollar planes que mejoren el acceso a
los servicios colectivos?
Se comunican los resultados a todos los
participantes en el proceso de evaluacin?
Se publica un informe en el que se resumen
los principales resultados de la evaluacin
del grado de satisfaccin de los usuarios?
Si es as:
9.2.3.9.1 El informe se distribuye ampliamente?
9.3 Sistema de gestin tecnolgica y evaluacin

de tecnologas sanitarias para respaldar la toma
de decisiones en materia de salud pblica
Estndar
La ASN:
Si es as:
9.2.2.9.1 El informe se distribuye ampliamente?
Aplica uno o ms sistemas de gestin tecnolgica y de evaluacin de tecnologas sanitarias, que, de forma ideal, funcionan integrados en una red
Utiliza los datos disponibles sobre seguridad, eficacia y anlisis de la relacin costo-eficacia de las intervenciones en
13
Un espectro amplio que comprende proveedores de insumos, industriales afectados por reglamentaciones especficas, etc.
372
9.3.3 La ASN utiliza las metodologas disponibles para la

evaluacin sistemtica de las tecnologas.
materia de salud para elaborar recomendaciones relativas a

la incorporacin y al uso de tecnologas en la salud
Promueve el uso de la evaluacin de tecnologas y prcticas
sanitarias basadas en los datos de todo el sistema de salud
por medio de una red nacional que incluya a aseguradores,
proveedores pblicos y privados y consumidores
Evala peridicamente el nivel de conocimientos y competencias nacionales y subnacionales con respecto a la incorporacin, uso y evaluacin de las tecnologas, y pone en
marcha las mejoras necesarias
Esta evaluacin incluye:

9.3.3.1 La seguridad?
9.3.3.2 La eficacia?
9.3.3.3 La relacin costo-eficacia?
9.3.3.4 La utilidad?
9.3.3.5 La relacin costo-utilidad?
9.3.3.6 La aceptacin social?
9.3.4 La ASN impulsa el desarrollo de la gestin tecnolgica y
la evaluacin de tecnologas en funcin de los datos procedentes de una red nacional de instancias decisorias.
9.3.1 La ASN desarrolla y promueve sistemas de gestin tecnolgica de la salud.

La ASN:
9.3.1.1 Ha establecido una o ms instancias de
gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas sanitarias como parte de redes integradas?
En esta red se incluyen:

9.3.4.1 Los seguros pblicos de salud?
9.3.4.2 Los seguros privados de salud?
9.3.4.3 Los proveedores pblicos de salud?
9.3.4.4 Los proveedores privados de salud?
9.3.4.5 Los usuarios?
9.3.4.6 Las Instituciones acadmicas y centros de
formacin?
9.3.4.7 Las asociaciones de profesionales?
9.3.4.8 Las asociaciones cientficas?
Si es as:
9.3.1.1.1 Estas instancias sirven de base
para la formulacin de polticas
de salud o procesos de toma de
decisiones para la formulacin
de dichas polticas?
9.3.1.2
9.3.5 La ASN evala regularmente la capacidad nacional de

desarrollo de gestin de tecnologas y de efectuar evaluaciones de las mismas.
Usa la informacin que posee para recomendar las mejores tecnologas disponibles
a los proveedores y usuarios de los servicios
de salud?
La ASN:
9.3.5.1 Hace recomendaciones para mejorar esta
capacidad?
9.3.5.2 Evala peridicamente la capacidad de los
niveles subnacionales para efectuar evaluaciones de tecnologas y realizar una gestin
tecnolgica?
9.3.5.3 Hace recomendaciones para mejorar la
capacidad de los niveles subnacionales?
9.3.2 La ASN asegura el funcionamiento adecuado de su sistema de gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas sanitarias.
La ASN:
9.3.2.1 Define las funciones de los responsables
clave para el desarrollo de este sistema?
9.3.2.2 Define las responsabilidades y tareas de
estos responsables?
9.3.2.3 Define los canales de comunicacin que
deben emplear estos responsables?

subnacionales de salud y para asegurar la calidad
de los servicios
Estndar
La ASN apoya y proporciona asesoramiento tcnico a los niveles subnacionales en:
Si es as:
9.3.2.3.1 La ASN, utiliza estos canales de
comunicacin para obtener informacin de los niveles subnacionales?
La recopilacin y anlisis de los datos relacionados con la calidad de atencin, incluidos los datos sobre estructura, pro-
373
Si es as, este asesoramiento est dirigido a

los:
9.4.3.1.1 Servicios de salud colectivos?
9.4.3.1.2 Servicios de salud individuales?
cesos y resultados de los servicios prestados por los proveedores de salud del nivel local
El uso de herramientas de evaluacin de tecnologas y prcticas sanitarias basadas en los datos procedentes de los servicios de salud individuales y colectivos
La evaluacin del desempeo del sistema de salud realizada
por los niveles subnacionales, usando los criterios de funcionamiento recomendados por los datos cientficos disponibles
La evaluacin formal del grado de satisfaccin de los usuarios con los programas y servicios prestados localmente
9.4.4 El asesoramiento en evaluacin de tecnologas sanitarias a los niveles subnacionales comprende todos los
mbitos de evaluaciones de tecnologas de la salud.
El asesoramiento incluye evaluaciones de tecnologas
de la salud en:
9.4.4.1
Seguridad?
9.4.4.2 Eficacia?
9.4.4.3 Relacin costo-eficacia?
9.4.4.4 Utilidad?
9.4.4.5 Relacin costo-utilidad?
9.4.4.6 Aceptacin social?
9.4.1 La ASN proporciona asesoramiento tcnico a los niveles subnacionales para la recopilacin y anlisis de
datos relacionados con la calidad de los servicios de
salud pblica colectivos.
Los datos de inters incluyen:
9.4.1.1 La estructura organizativa y la capacidad
9.4.1.2 Los procedimientos y prcticas de los niveles subnacionales?
9.4.1.3 Los resultados derivados de los servicios
prestados en los niveles subnacionales?
9.4.1.4 El grado de satisfaccin de los usuarios?

Definicin:
La investigacin rigurosa destinada a incrementar el conocimiento que apoye la toma de decisiones en sus diferentes
niveles.
La aplicacin y desarrollo de soluciones innovadoras en materia de salud pblica, cuyo impacto pueda ser medido y
evaluado.
El establecimiento de alianzas con los centros de investigacin e instituciones acadmicas, intra y extrasectoriales, para
realizar estudios oportunos que apoyen la toma de decisiones de la ASN en todos sus niveles y en su ms amplio
campo de accin.
9.4.2 La ASN proporciona asesoramiento tcnico a los niveles subnacionales en materia de recopilacin y anlisis
de datos relacionados con la calidad de los servicios de
salud individuales.
Los datos de inters incluyen:
9.4.2.1 La estructura organizativa y la capacidad
9.4.2.2 Los procedimientos y prcticas de los niveles subnacionales?
9.4.2.3 Los resultados derivados de los servicios
prestados en los niveles subnacionales?
9.4.2.4 El grado de satisfaccin de los usuarios?
Indicadores
10.1 Desarrollo de un programa

de investigacin en salud pblica
9.4.3 La ASN proporciona asesoramiento tcnico a los niveles subnacionales en materia de uso de instrumentos
para la gestin y evaluacin de tecnologas.
Estndar
La ASN:
Elabora un programa de investigacin prioritario en salud
pblica, identifica y moviliza las fuentes de financiacin de
la misma, teniendo en cuenta las carencias detectadas por las
comunidades y los diferentes actores sectoriales y extrasectoriales relacionados con la salud
La ASN:
9.4.3.1 Proporciona asesoramiento tcnico a los
niveles subnacionales para medir el desempeo de gestin en esos niveles?
374
Estimula el estudio de los problemas contenidos en el programa en las escuelas de salud pblica, universidades y centros de investigacin independientes
Reconoce, como una de las prioridades de investigacin, los
problemas derivados de la diversidad cultural, as como la
medicina tradicional y alternativa
Coopera para puesta en prctica del programa mediante la
recopilacin y divulgacin de informacin a las instituciones interesadas, en el mbito nacional y en los niveles subnacionales
10.1.2 La ASN evala peridicamente los progresos en el

cumplimiento del programa de investigacin esencial
en salud pblica.
La ASN:
10.1.2.1 Comunica los resultados de la evaluacin a
todos los que participan en el cumplimiento del programa?
Si es as, la ASN comunica los resultados a
las instituciones participantes:
10.1.2.1.1 Del nivel nacional?
10.1.2.1.2 De los niveles subnacionales?
10.1.1 La ASN ha preparado un programa de investigacin

en salud pblica.
El programa de investigacin en salud pblica incluye:
10.1.1.1 La carencia de conocimientos existente en
materia de control de las prioridades de
salud del pas?
10.1.1.2 La necesidad de datos para fundamentar
las decisiones polticas pertinentes en materia de salud pblica?
10.1.1.3 La carencia de datos para mejorar la gestin de los servicios de salud que actan en
el terreno de la salud pblica?
10.1.1.4 La carencia de datos para asegurar la viabilidad y sostenibilidad econmica de las innovaciones en salud pblica?
10.1.1.5 Las fuentes de financiacin existentes para
llevar a la prctica estas investigaciones?
10.1.1.6 Las opiniones de un conjunto amplio de
actores de salud (acadmicos, no gubernamentales, privados, comunitarios) con respecto a las prioridades de investigacin?
10.1.1.7 La colaboracin de instituciones dedicadas
a la investigacin en salud pblica para preparar el programa y planificar su ejecucin?
10.1.1.8 La discusin de este programa de investigacin con las instituciones nacionales e internacionales que financian la investigacin
en materia de salud en el pas?
10.1.1.9 La incorporacin de enfoques basados en
la diversidad cultural y las diferencias por
razn del sexo en las investigaciones incluidas en el programa?
10.1.1.10 Existe alguna instancia en la estructura de
la ASN a cargo de desarrollar el programa y
poner en marcha la investigacin incluida
en el mismo?
10.1.2.2 Promueve la divulgacin y utilizacin de

los resultados de las investigaciones?
Si es as, la ASN promueve la divulgacin y
utilizacin de los resultados en las instituciones interesadas de:
10.1.2.2.2 Los niveles subnacionales?
10.2 Desarrollo de la capacidad institucional

de investigacin
Estndar
La ASN:
Asume un papel proactivo en la colaboracin y coordinacin con la comunidad cientfica que aborda temas pertinentes de salud pblica y acta como referente de alto nivel
en la interlocucin con los investigadores
Realiza investigaciones autnomas siempre que sean la
mejor opcin para abordar un problema y posee la experiencia suficiente para preparar propuestas y programas de
investigacin oportunos
Asegura la existencia de procedimientos de aprobacin de
las investigaciones con seres humanos
Asegura el acceso a herramientas de anlisis, incluidas la actualizacin de bases de datos, la tecnologa informtica y las
instalaciones en general
Posee la experiencia y capacidad para obtener fondos de investigacin
Puede citar ejemplos concretos de la forma en que los resultados de recientes investigaciones se han usado para mejorar
las prcticas de salud pblica
375
10.2.1 La ASN desarrolla la capacidad institucional de investigacin en salud pblica.
10.2.2 La ASN dispone de herramientas adecuadas de anlisis cualitativo y cuantitativo para la investigacin de
los problemas de salud colectivos.
La ASN:
10.2.1.1 Dispone de equipos tcnicos que interacten con los investigadores en temas prioritarios de salud pblica?
La ASN:
10.2.2.1 Dispone de bases de datos actualizadas con
informacin cualitativa y cuantitativa sobre
salud, til para la investigacin de los problemas de salud colectivos?
Si es as:
10.2.1.1.1 La ASN dispone de las capacidades para llevar adelante esta
interlocucin?
10.2.2.2 Dispone de programas informticos de estadstica para la gestin de bancos de informacin de gran tamao14?
10.2.2.3 Dispone de expertos en programas informticos para el anlisis de grandes bancos
de informacin?
10.2.1.2 Est capacitada para llevar adelante investigaciones autnomas sobre temas pertinentes para la salud pblica del pas, cuando no
existen grupos externos capaces de efectuarla?
10.2.2.4 Dispone del soporte informtico necesario

para llevar a cabo anlisis de bancos de informacin de gran tamao?
Si es as, esta investigacin:

10.2.1.2.1 Se realiza de forma interdisciplina?
10.2.1.2.2 Incluye enfoques basados en las
diferencias por razn del sexo y
la diversidad cultural?
10.2.2.5 Dispone de expertos para el anlisis cualitativo y cuantitativo de datos?

10.2.2.6 Dispone de profesionales capaces de traducir, para los interesados dentro y fuera
de la ASN, los resultados de los trabajos de
investigacin relevantes para la toma de decisiones?
10.2.1.3 Cuenta con un procedimiento de aprobacin de investigaciones en las que se utilicen

sus instalaciones y la poblacin bajo su responsabilidad?
Si es as, este procedimiento incluye:
10.2.1.3.1 Una evaluacin de la pertinencia del tema que se va a investigar desde el punto de vista de las
prioridades nacionales evitando
duplicaciones?
10.2.1.3.2 Un procedimiento formal que
salvaguarde los aspectos ticos
de la investigacin de acuerdo
con los cnones internacionales
aceptados?
10.2.1.3.3 Un mecanismo formal y transparente para canalizar fondos de
investigacin a los presupuestos
de las unidades a su cargo?
10.2.1.3.4 Un mecanismo formal y transparente de fijacin de honorarios de los investigadores?
10.2.2.7 Organiza regularmente seminarios internos con el fin de presentar y discutir los resultados de las investigaciones relevantes
para la toma de decisiones?
10.2.2.8 Ha financiado en los ltimos 24 meses
algn proyecto de investigacin sobre problemas de salud relevantes efectuado por
sus investigadores (asociados o no con grupos externos a la ASN)?
10.2.2.9 Puede citar algn ejemplo de uso (en los
ltimos 24 meses) de los resultados de una
investigacin efectuada o encargada por la
ASN para modificar o introducir una medida de control adecuada para un problema
de salud relevante?
14
Se refiere a paquetes estadsticos utilizados para la gestin de encuestas de poblacin o bancos de informacin de poblacin; por ejemplo: SPSS, SAS, ARIEL, STATA, etc.
376
10.3.2.2 Asesora a los niveles subnacionales en la

preparacin de iniciativas para poner en
prctica intervenciones basadas en los resultados de la investigacin en materia de
salud pblica en sus respectivos territorios?
10.3 Asesoramiento y apoyo tcnico para

la investigacin en los niveles subnacionales
de salud pblica
Estndar
La ASN:
Establece una amplia red de divulgacin de los descubrimientos de las investigaciones, innovaciones y prcticas
nuevas de salud pblica que comprende a los niveles subnacionales
Facilita el acceso de los niveles subnacionales a los expertos
capaces de interpretar estos estudios y apoya al nivel local en
la identificacin de recursos para poner en prctica las innovaciones en materia de salud pblica y desarrollar actividades de investigacin sobre el terreno
Impulsa la participacin de los profesionales y trabajadores
de la salud de los niveles subnacionales en los proyectos de
investigacin en materia de salud pblica de alcance nacional, como forma de consolidar la capacitacin de sus cuadros en metodologa de investigacin
Facilita la formacin de recursos humanos en investigacin,
especialmente en investigacin operativa
10.3.3 La ASN dispone de una red amplia de instituciones e

individuos que se dedican a o se benefician de los resultados de las investigaciones de salud pblica.
La ASN:
10.3.3.1 Divulga, en esta red, los resultados de la investigacin pertinente para enfrentar los
problemas de salud relevantes para el pas,
de modo que llegue a los miembros de la
comunidad cientfica del mbito de la salud
pblica?
Si es as, la red incluye:
10.3.3.1.1 Las instancias decisorias?
10.3.3.1.2 Las escuelas de salud pblica?
10.3.3.1.3 Los niveles subnacionales de la
ASN?
10.3.3.1.4 Las facultades de ciencias de la
salud o afines?
10.3.3.1.5 Otras instituciones dedicadas a
la investigacin en salud pblica?
10.3.3.1.6 Otros actores extrasectoriales
pertinentes?
10.3.1 La ASN asesora a los niveles subnacionales en metodologa de investigacin operativa en salud pblica.
La ASN los asesora en:
10.3.1.1 Investigacin de brotes epidmicos en su
territorio?
10.3.1.2 Investigacin de brotes de intoxicacin alimentaria?
10.3.1.3 Investigacin de factores de riesgo de enfermedades crnicas?
10.3.1.4 Evaluacin de la eficacia de las intervenciones colectivas en salud?
10.3.1.5 Investigacin en servicios de salud?
10.3.1.6 Investigacin en salud comunitaria?
10.3.3.2 Promueve la participacin de los profesionales de los niveles subnacionales en proyectos de investigacin de alcance nacional?
Si es as, stos participan en:
10.3.3.2.1 El diseo de proyectos de investigacin?
10.3.3.2.2 La recopilacin de informacin?
10.3.3.2.3 El anlisis de los resultados?
10.3.2 La ASN asesora a los niveles subnacionales en la interpretacin adecuada de los resultados de las investigaciones.
10.3.3.3 Promueve, en los niveles subnacionales, el

uso de los resultados de estas investigaciones para mejorar las prcticas de salud
pblica?
La ASN:
10.3.2.1 Organiza talleres de lectura crtica de informacin cientfica u otras formas de
aprendizaje con el mismo propsito para los
niveles subnacionales?
Si es as:
10.3.3.3.1 Puede citar algn ejemplo de
uso de los resultados en los ltimos dos aos?
377
La educacin del pblico por medio de campaas en los

medios de comunicacin de masas y actividades de educacin para la salud

emergencias y desastres en la salud15
Definicin
11.1.1 La ASN dispone de un plan nacional institucional de

reduccin del impacto de emergencias y desastres en la
salud.
El desarrollo de polticas, la planificacin y ejecucin de iniciativas de prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y

reconstruccin temprana para reducir el impacto de los desastres sobre la salud pblica.
Una poltica integral con respecto a los daos y la etiologa
de todas y cada una de las emergencias o desastres posibles
de acuerdo con la realidad del pas.
La participacin de todo el sistema de salud y la ms amplia
colaboracin intersectorial e interinstitucional en la reduccin del impacto de las emergencias o desastres.
La gestin de la cooperacin intersectorial e internacional
en la solucin de problemas de salud originados por emergencias y desastres.
11.1.1.1 El plan nacional del sector salud est integrado en el plan nacional de emergencias?
11.1.1.2 El plan cuenta con un mapa de amenazas,
vulnerabilidad y riesgos de emergencias y
desastres en el territorio nacional?
11.1.1.3 El plan nacional del sector salud incluye
planes subnacionales?
11.1.1.4 Existe alguna unidad en la ASN dedicada a
la reduccin del impacto de emergencias y
desastres en la salud?
Si es as:
11.1.1.4.1 Cuenta la unidad de emergencias y desastres con un presupuesto asignado especficamente
a ella?
Indicadores
11.1 Gestin de la reduccin del impacto

Estndar
La ASN promueve y facilita:
11.1.2 La ASN coordina a todo el sector salud en su conjunto

en la aplicacin de medidas de preparacin para los desastres y emergencias.
La comprensin de los beneficios sociales y sanitarios de la

reduccin del impacto de las emergencias y desastres en
todos los sectores, incluidos al sector privado y la comunidad
La colaboracin y coordinacin intra e intersectorial para la
aplicacin de medidas de reduccin del impacto de los desastres y emergencias en la infraestructura del sector salud
(servicios de salud, sistemas de agua y saneamiento), que incluyen la preparacin, prevencin, mitigacin, respuesta y
reconstruccin temprana en relacin con la salud pblica
La capacitacin del personal sanitario y no sanitario en la reduccin del impacto de emergencias y desastres
La proteccin de la infraestructura fsica y funcional ante diferentes amenazas (por ej., de hospitales, centros de salud,
sistemas de agua potable, alcantarillado, etc.)
La ASN:
11.1.2.1 Dispone de una red de comunicaciones
preparada para funcionar en situaciones de
emergencia?
Si es as:
11.1.2.1.1 Se evala peridicamente su
funcionamiento?
11.1.2.2 Dispone de un sistema de transporte preparado para funcionar en situaciones de
emergencia o desastre?
Si es as:
11.1.2.2.1 Se evala peridicamente su
funcionamiento?
15
La reduccin de las emergencias y desastres en la salud comprende

la prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y reconstruccin
ante desastres naturales o tecnolgicos complejos.
11.1.3 La ASN capacita a su personal sanitario en la preparacin para emergencias y desastres.
378
La ASN capacita a su personal para:

11.1.3.1 Definir pautas para enfrentarse a las emergencias y desastres del sector salud?
11.1.3.2 Coordinar actividades del sector salud?
11.1.3.3 Coordinar actividades con otros sectores?
11.1.3.4 La prevencin y control de enfermedades
transmisibles y no transmisibles como consecuencia de desastres?
11.1.3.5 La proteccin de los trastornos mentales
como consecuencia de los desastres?
11.1.3.6 Mantener la seguridad de los alimentos
con posterioridad a los desastres?
11.1.3.7 El saneamiento y la salud ambiental con
posterioridad a los desastres?
11.1.3.8 El control de vectores en situaciones de
emergencia?
11.1.3.9 La gestin de servicios sanitarios en situaciones de emergencia?
11.1.3.10 Efectuar ejercicios de simulacin y simulacros de situaciones de emergencia?
11.1.3.11 Efectuar evaluaciones rpidas del riesgo y
las necesidades?
11.1.3.12 Conseguir, solicitar y distribuir equipamiento/suministros sanitarios fundamentales para las situaciones de emergencia y desastres?
11.1.3.13 Operar sistemas de comunicaciones y salas
de situacin en situaciones de emergencia?
11.1.3.14 Operar el sistema de transporte en situaciones de emergencia?
11.1.3.15 Divulgar informacin sanitaria a travs de
los medios de comunicacin de las masas y
de otros medios?
11.1.3.16 Asegurar la transparencia y eficiencia en el
suministro de auxilios despus de las catstrofes?
11.1.3.17 La elaboracin de proyectos de emergencias para la reconstruccin del sector salud?
11.1.4.2 Coordina con las escuelas de salud pblica

la inclusin en el plan de estudios de elementos de preparacin para situaciones de
emergencia y desastres?
11.1.4.3 Coordina con las escuelas relacionadas con
la inclusin en el plan de estudios de elementos de preparacin para situaciones de
emergencia y desastres?
11.2 Desarrollo de normas y pautas de apoyo

a la reduccin del impacto de las emergencias
y desastres
Estndar
La ASN:
Elabora normas y pautas para la construccin, modernizacin y mantenimiento de infraestructuras en el sector salud
y sus servicios, haciendo hincapi en la preparacin para los
desastres y la reduccin de su vulnerabilidad fsica y orgnica
Desarrolla y mantiene normas y estndares para el equipamiento sanitario de las reas susceptibles de catstrofe
Prepara listas de medicamentos esenciales e insumos necesarios para las emergencias y desastres
Colabora en la elaboracin de normas para los planes de
emergencia y respuesta a los desastres
Desarrolla y promueve normas y pautas que contribuyen a la
preparacin para determinadas consecuencias de las emergencias y desastres, como brotes de enfermedades transmisibles, etc.
11.2.1 La ASN desarrolla estrategias para reducir el impacto
de las emergencias y desastres en el mbito de la salud.
La ASN:
11.2.1.1 Elabora normas sanitarias para el plan nacional de emergencia?
11.2.1.2 Desarrolla normas y pautas que contribuyan a la preparacin para afrontar las consecuencias de las emergencias y desastres?
11.1.4 La ASN desarrolla estrategias para incluir en el programa de enseanza profesional elementos de preparacin para emergencias y desastres.
Si es as, estas normas y pautas incluyen:

11.2.1.2.1 Brotes de enfermedades transmisibles?
11.2.1.2.2 Saneamiento de alojamientos,
albergues y campamentos?
11.2.1.2.3 Normas y polticas para donaciones de medicamentos esenciales e insumos necesarios?
La ASN:
11.1.4.1 Coordina con las escuelas de ciencias de la
salud la inclusin en el plan de estudios de
elementos de preparacin para situaciones
de emergencia y desastres?
379
demanda de servicios en
emergencias?
11.2.1.2.4 Control de vectores?

11.2.1.2.5 Equipamientos, medicamentos e insumos necesarios para
emergencias y desastres?
11.2.1.2.6 Saneamiento bsico?
11.2.1.2.7 Seguridad y proteccin de los
alimentos?
11.2.1.2.8 Gestin de la salud mental en
situaciones de emergencia?
11.2.1.2.9 Construccin y mantenimiento
de una infraestructura fsica de
salud?
11.3 Coordinacin y alianzas con otros

organismos e instituciones
Estndar
La ASN:
Se coordina y colabora con organismos nacionales de emergencias u otros organismos con responsabilidad multisectorial
Coordina a otros centros de actividad, unidades o comisiones de desastres
Colabora y establece la coordinacin con los programas de
emergencias y desastres del sector salud ya existentes en
otras naciones de la misma regin
Establece y mantiene alianzas con organizaciones de nivel
nacional, subnacional e internacional que se ocupan de las
emergencias y reduccin de desastres
Desarrolla, en conjunto con otros organismos, los protocolos
necesarios para establecer diferentes formas de comunicacin
Si es as, las normas y pautas

para construccin y mantenimiento de una infraestructura
de salud, se refieren a;
11.2.1.2.9.1 Servicios hospitalarios?
11.2.1.2.9.2 Servicios ambulatorios?
11.2.1.2.9.3 Servicios de agua?
11.2.1.2.9.4 Servicios de deshechos slidos?
11.3.1 La ASN coordina con otros organismos o instancias la

reduccin del impacto de las emergencias y desastres.
11.2.1.3 Desarrolla normas y pautas para afrontar

las consecuencias de las emergencias y desastres?
La ASN establece alianzas o la coordinacin con:

11.3.1.1 Las oficinas nacionales de emergencias?
11.3.1.2 Las oficinas subnacionales de emergencias?
11.3.1.3 El sector transporte?
11.3.1.4 El sector de obras pblicas?
11.3.1.5 El sector vivienda?
11.3.1.6 El sector telecomunicaciones?
11.3.1.7 El sector educacin?
11.3.1.8 Relaciones exteriores?
11.3.1.9 Las fuerzas armadas, policiales y de orden
pblico?
11.3.1.10 Los bomberos?
11.3.1.11 El Coordinador Residente de las Naciones
Unidas?
11.3.1.12 El Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia (UNICEF)?
11.3.1.13 La Oficina de Coordinacin de Asuntos
Humanitarios (OCHA)?
11.3.1.14 El Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados ( ACNUR)?
11.3.1.15 El Programa Mundial de Alimentos
(PMA)?
Si es as, las normas tienen en cuenta:

11.2.1.3.1 La infraestructura fsica de los
centros de salud?
11.2.1.3.2 La gestin de los centros y organizaciones de salud en situaciones de emergencia y desastres?
11.2.1.3.3 La prestacin de servicios sanitarios durante las emergencias?
Si es as, la prestacin de servicios incluye:
11.2.1.3.3.1 La disponibilidad
y distribucin del personal?
11.2.1.3.3.2 Alternativas de
funcionamiento de las unidades asistenciales fundamentales?
11.2.1.3.3.3 Criterios de priorizacin en la atencin de la
380
11.3.1.16 La Organizacin Panamericana de la Salud

(OPS)?
11.3.1.17 La Cruz Roja nacional; la Federacin Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y
la Media Luna Roja; el Comit Internacional de la Cruz Roja (CICR)?
11.3.1.18 Asociaciones profesionales?
11.3.1.19 Otras organizaciones no gubernamentales?
11.3.1.20 Otros organismos o comisiones?
La ASN:
11.3.1.21 Establece la coordinacin de las actividades
con el organismo nacional de proteccin
civil u otros organismos con responsabilidades multisectoriales?
Si es as:
11.3.1.21.1 Desarrollan en conjunto los
protocolos necesarios para divulgar informacin a travs de
los medios de comunicacin?
en materia de movilizacin y coordinacin de la reduccin

del impacto de emergencias o desastres naturales, tecnolgicos o producidos por fallos humanos
Brinda apoyo para establecer la capacidad de colaboracin
intersectorial en situaciones de emergencia y vnculos con
proveedores de servicios de emergencia
Ayuda a identificar a los lderes que promovern la reduccin del impacto de emergencias en el nivel local
Establece normas y pautas para la reduccin del impacto de
las emergencias y desastres en los niveles subnacionales
Proporciona el asesoramiento tcnico necesario para efectuar evaluaciones de necesidades en materia de reduccin
del impacto ante situaciones de emergencia y aporta los recursos necesarios para fortalecer los puntos dbiles en
cuanto a capacidad de respuesta oportuna a los desastres
11.4.1 La ASN ayuda a los niveles subnacionales a reducir el

impacto de las emergencias y desastres en el terreno de
la salud.
La ASN:
11.4.1.1 Facilita asesoramiento tcnico a los niveles
locales para reforzar la capacidad local de
tomar medidas ante las emergencias o desastres?
11.4.1.2 Apoya a los niveles subnacionales para fortalecer la capacidad local de colaborar con
otros sectores ante emergencias o desastres?
11.4.1.3 Apoya a los niveles subnacionales a establecer vnculos con otros proveedores de servicios de emergencia locales?
11.3.1.22 Establece y mantiene alianzas a nivel internacional para enfrentarse a las emergencias?
Si es as, la ASN:
11.3.1.22.1 Colabora y establece la coordinacin con los programas
existentes de emergencias y desastres del sector salud de otras
naciones vecinas?
11.3.1.22.2 Colabora y establece la coordinacin con organismos e
instituciones regionales, subregionales e internacionales vinculados a la preparacin para
las emergencias y desastres?
Si es as, se trata de servicios de emergencia

de:
11.4.1.3.1 Salud?
11.4.1.3.2 Otros sectores?
11.4.2 La ASN colabora con los niveles subnacionales para establecer la capacidad de reducir el impacto de las
emergencias y desastres en salud.
11.4 Asesoramiento y apoyo tcnico a los

niveles subnacionales para la reduccin del
impacto de las emergencias y desastres en salud
La ASN:
11.4.2.1 Identifica a los lderes locales para promover la reduccin del impacto de las situaciones de emergencia o desastre?
11.4.2.2 Elabora normas y pautas con el fin de que
los niveles subnacionales dispongan de preparacin para las emergencias y desastres?
Estndar
La ASN:
Promueve, suministra y facilita el asesoramiento tcnico en
los niveles subnacionales para establecer la capacidad local
381
Si es as, la ASN proporciona:

11.4.2.6.1 El asesoramiento necesario para
corregir las deficiencias identificadas por medio de la evaluacin?
11.4.2.6.2 Los recursos necesarios para corregir las deficiencias identificadas por medio de la evaluacin?
11.4.2.3 Define las responsabilidades de cada nivel

para abordar las emergencias y desastres?
11.4.2.4 Analiza la vulnerabilidad frente a emergencias y desastres de la infraestructura de salud
de la que estos niveles son responsables?
11.4.2.5 Confecciona mapas de riesgo de emergencias y desastres en los territorios que estn
bajo su responsabilidad?
11.4.2.6 Evala las necesidades de los niveles subnacionales?
382
ANEXO B
Ejemplo de informe nacional
de medicin
Informe operativo
Antecedentes
El Consejo Directivo de la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS) aprob
esta iniciativa de fortalecimiento de la
salud pblica en las Amricas con el fin
de mejorar el ejercicio de la salud pblica y fortalecer el liderazgo de las autoridades sanitarias en todos los niveles del
Estado, a partir de la definicin y medicin de las funciones esenciales de la
salud pblica (FESP), lo que ha contribuido a la mejora del dilogo entre la
salud y otras disciplinas relacionadas con
ella en los distintos niveles de la regin.1
En este contexto, las autoridades nacionales llevaron a cabo el ejercicio de medicin del desempeo de las FESP mediante el instrumento diseado y para
1
Resolucin CD42.R14. Funciones esenciales de la salud pblica. 42 Consejo Directivo

de OPS. Washington, D.C., 25 al 29 de
Septiembre de 2000.
ello se realiz un taller para recoger las

experiencias y opiniones de los profesionales participantes, seleccionados de
otros mbitos pertinentes de la salud
pblica en (nombre del pas).2
Para su aplicacin en (nombre del pas),
el proceso y el instrumento de medicin
se sometieron al examen de un grupo de
responsables de adoptar decisiones dentro de la ASN, con el fin de proceder
a la medicin del desempeo de las
FESP.3 Este ejercicio tuvo lugar entre
los das . . . y . . . de . . . de . . . y cont
con la participacin de un numeroso
grupo de profesionales de distintos mbitos de la salud pblica del pas.
La mencionada reunin fue organizada
por el Ministerio de Salud de (nombre
del pas), con la colaboracin de la delegacin de la OPS en el pas y de la Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud de la misma organizacin.
2
El listado de participantes en el ejercicio se

presenta como anexo.
3 Id.
383
Cont con el respaldo firme del Secretario o Ministro de Salud, que ofreci su
apoyo a esta iniciativa, dirigida al fortalecimiento de la infraestructura de salud
pblica dentro del pas y de la regin de
las Amricas.
Descripcin del proceso

El Ministerio de Salud de (nombre del
pas), en colaboracin con la delegacin
local de la OPS y adoptando una metodologa en forma de taller, coordin y
organiz las etapas preparatorias del ejercicio de evaluacin de las FESP.
La delegacin de la OPS en (nombre del
pas), en cooperacin con los funcionarios del Ministerio de Salud, coordinaron y organizaron el taller de aplicacin
del instrumento de medicin de las
FESP. Asimismo, por decisin del Ministro de Salud y de la OPS, se form a
un grupo de instructores nacionales que
seran los encargados de conducir la
aplicacin definitiva del instrumento de
medicin de las FESP.
Se cont con . . . representantes de la

ASN que participaron en el taller de
formacin de instructores, de manera
que se constituy un equipo local, preparado para continuar con el proceso y
servir de apoyo al ejercicio.
Aplicacin del
instrumento
Durante los . . . das del ejercicio, participaron . . . profesionales seleccionados
y convocados por el Ministerio de Salud entre funcionarios, acadmicos y
otros especialistas de la salud. Se formaron . . . grupos, en los que se distribuy
a los profesionales de acuerdo con su
perfil y su relacin con las funciones
especficas.
Cada grupo cont con el apoyo de un
instructor local para la concertacin de
una respuesta de grupo, de un secretario
encargado del seguimiento del recuento
de las respuestas y de ratificar el nivel de
consenso por parte del grupo, y tambin
dispuso de apoyo tcnico para anotar el
resultado de la respuesta. A la vez, un
instructor externo de la OPS ayudaba a
recopilar las observaciones y sugerencias
dadas por los participantes para precisar
la terminologa o hacer algunas mejoras
editoriales en el instrumento.
Como mecnica del ejercicio se estableci que cada instructor diera lectura en
voz alta de la definicin, los estndares,
preguntas y subpreguntas de cada funcin que tena que ser discutida por el
grupo. A continuacin, el instructor externo, con el apoyo del instructor local
del ministerio, pona en marcha la votacin correspondiente con el fin de
poder alcanzar una respuesta consensuada del grupo participante.
Resultados de la medicin
Descripcin del
mecanismo de puntuacin
y medicin
El valor resultante en cada uno de los
indicadores que forman parte de la medicin de cada funcin se construye basndose en la puntuacin obtenida por
la variable que se mide.
Las preguntas correspondientes a medidas y submedidas slo tienen las alternativas de respuesta afirmativa o negativa. Por esta razn, la forma en que
se elabora la respuesta colectiva a cada
medida y submedida es una cuestin
importante, y finalmente se determin
que, en caso de que no fuera posible
obtener una respuesta consensuada del
grupo o si el resultado de la segunda
ronda de una pregunta era otro empate,
despus de un primer empate y su consiguiente debate en grupo, la respuesta
sera automticamente negativa, debido
al nivel de incertidumbre existente.
Para registrar y procesar los resultados
de las respuestas, se utiliz un programa
informtico que permite calcular de
forma directa e instantnea la puntuacin final de cada variable, en funcin
de las respuestas dadas a las medidas y
submedidas que la componen. Este clculo de la puntuacin final de cada variable funciona, en general, como un
promedio ponderado de las respuestas
afirmativas a las medidas y submedidas,
salvo en el caso de las excepciones que se
especifican en el instrumento.
La puntuacin asignada al indicador es
el promedio ponderado de los resultados obtenidos en cada una de las medidas respectivas; y el promedio ponde-
384
rado simple de los resultados de los indicadores determina la puntuacin asignada al desempeo de cada funcin de
la salud pblica.
Al ser sta la primera medicin realizada
en los pases de la regin, se opt por la
modalidad de puntuacin uniforme, en
que todas las funciones, indicadores y
medidas tienen el mismo peso relativo.
El hecho de que todas las mediciones
sean igualmente consideradas facilita el
anlisis y la decisin posterior del pas.
Como convencin y para servir de gua
de interpretacin global, se adopt la siguiente escala:
76 100% (0,76 a 1,0)
Cuartil de desempeo ptimo
51 75%
(0,51 a 0,75)
Cuartil de desempeo medio superior
26 50 % (0,26 a 0,50)
Cuartil de desempeo medio inferior
0 25%
(0,0 a 0,25)
Cuartil de desempeo mnimo
En la ltima parte del taller, durante la
sesin plenaria, los resultados de la medicin del desempeo de cada una de
las FESP fueron compartidos y analizados por los participantes, con el fin de
identificar las reas de intervencin, repartidas entre procesos y resultados, capacidades e infraestructura y competencias descentralizadas.
Se consider que sta era la parte ms
til e importante del proceso de medicin, dado que en ella se vierten las
manifestaciones de los participantes, y a
la vez permite que se pongan de manifiesto las fortalezas y debilidades, lo que
Figura 1
Resultados de la medicin para cada funcin4
1.00
0.87
0.90
0.79
0.80
0.70
Escala
0.68
0.64
0.62
0.61
0.57
0.60
0.54
0.49
0.50
0.37
0.40
0.30
0.20
0.13
0.10
0.00
FESP1
FESP2
FESP3
dio a la ASN la posibilidad de elaborar

un plan de desarrollo institucional para
el mejoramiento de las FESP, que son su
competencia inmediata.
Anlisis general
de los resultados
El anlisis de los resultados del ejercicio
lo llevaron a cabo las autoridades competentes de (nombre del pas) a la luz de
las caractersticas y condiciones especficas del ejercicio de las funciones esenciales de la salud pblica establecidas
por las autoridades sanitarias. Tambin
cabe sealar la necesidad de relativizar la
interpretacin de los resultados obtenidos debido a las posibles irregularidades
que hayan podido surgir durante la formacin de los grupos que analizaron
cada funcin. La siguiente representacin grfica de los resultados permite
apreciar el comportamiento de cada una
de las 11 FESP.
El listado de las funciones esenciales de la

salud pblica se presenta como anexo.
FESP4
FESP5
FESP6
FESP7
Los resultados generales de la evaluacin de las 11 funciones esenciales contenidas en el instrumento de medicin
muestran niveles elevados de desempeo para las FESP 2 (vigilancia de la
salud pblica), 7 (evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios
de salud necesarios) y 11 (reduccin del
impacto de las emergencias y desastres
en la salud). Con niveles medios de desempeo fueron evaluadas las FESP 1
(seguimiento, evaluacin y anlisis de
la situacin de salud), 3 (promocin de
la salud), 5 (desarrollo de polticas y
capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de salud
pblica) y 4 (participacin de los ciudadanos en la salud). Los niveles ms
bajos fueron los asignados a las FESP 6
(fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica),
8 (desarrollo de recursos humanos y
capacitacin en salud pblica) y 10 (investigacin en salud pblica). Ms adelante, se analizar con ms detenimiento
la estructura interna de cada una de las
funciones.
385
FESP8
FESP9
FESP10
FESP11
Lo que es importante destacar de este

informe es que tanto las puntuaciones
ms altas como las ms bajas observadas
en la descripcin general que se presenta, deben analizarse con sumo cuidado, evitando extraer conclusiones
sobre el grado de suficiencia que cada
puntuacin representa para la adopcin
de decisiones de la ASN. En efecto, una
puntuacin alta en una funcin puede
implicar que lo que queda para alcanzar
una puntuacin del 100% sea extraordinariamente importante para una decisin poltica de alto nivel.
Por otra parte, las puntuaciones bajas
pueden implicar desempeos bajos en
reas especficas y muy significativas
dentro del instrumento de medicin,
que no deben coincidir necesariamente
con las prioridades de la poltica de
salud de (nombre del pas).
Se puede apreciar en la visin general
del desempeo de las 11 FESP (figura
1) que la FESP 2 (vigilancia de la salud
pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica) tiene los
resultados ms altos con respecto a

todas las dems funciones; lo cual puede
interpretarse como resultado del inters
que el pas ha puesto en la cuestin de
la vigilancia, tanto en la capacitacin
como en el funcionamiento.
FESP 1
Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de

salud
1.00
1.00
0.90
0.83
0.88
0.80
En el otro extremo del anlisis, llama la

atencin el resultado de desempeo mnimo en la FESP 8 (desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud
pblica), que puede representar una
clara insatisfaccin del grupo ante las
condiciones de desarrollo del personal.
Tambin la FESP 10 (investigacin en
salud pblica) obtuvo una puntuacin
que la sita en el cuartil de desempeo
medio inferior, lo que puede implicar
una preocupacin ante la aparente baja
atencin concedida a la investigacin.
La baja calificacin asignada a las FESP
8 y 10 puede significar un cierto abandono de los esfuerzos de inversin relacionados con el desarrollo del capital
humano y del bagaje cientfico que han
servido de apoyo al desarrollo de la
salud pblica en el pas. Tal hiptesis
merecera un anlisis ms exhaustivo
debido a las implicaciones que tiene a
medio y largo plazo la presencia o no de
tales esfuerzos de inversin dentro del
contexto de un proceso de fortalecimiento de la salud pblica.
Escala
0.70
La segunda puntuacin ms alta fue para

la FESP 11 (reduccin del impacto de las
emergencias y desastres en la salud),
sobre la que haba poco conocimiento
dentro del grupo que la analiz, y en la
que prevalecieron, por tanto, las cuestiones de la evacuacin del personal implicado directamente en estas situaciones.
Es un ejemplo de las posibles irregularidades, mencionadas anteriormente, que
obligan a una interpretacin cuidadosa.
0.60
0.50
0.40
0.30
0.25
0.20
0.13
0.10
0.00
Indicadores
Indicadores:
1. Guas de seguimiento y evaluacin del estado de salud.
2. Evaluacin de la calidad de la informacin.
3. Apoyo de expertos y de recursos para el seguimiento y evaluacin del estado
de salud.
4. Soporte tecnolgico para el seguimiento y evaluacin de la situacin de salud.
5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica.
De igual manera, la FESP 6 (fortalecimiento de la capacidad institucional de

reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica) qued calificada en
el mismo nivel de desempeo medio inferior, lo que explica la preocupacin
manifestada desde antes del ejercicio
por incluir algunos aspectos adicionales
de reglamentacin, especialmente en lo
relativo a las compaas aseguradoras.
En general, lo que se puede deducir de
los resultados obtenidos en estas tres ltimas funciones (6, 8, y 10) es que ayudan a identificar ciertas reas de ruptura
o debilidades que quizs merezcan la
atencin prioritaria de las autoridades
sanitarias.
En el resto de las funciones se obtuvieron, generalmente, puntuaciones que las
sitan en el cuartil de desempeo medio
superior, que no es el ptimo que se
plantea como objetivo final del proceso.
386
Para analizar con ms detenimiento los

resultados, a continuacin se adjuntan y
comentan las figuras del perfil de los indicadores de cada funcin. Insistimos
en que los comentarios realizados sobre
estos resultados se hicieron en el taller y
como un primer intento de anlisis, producto de las conclusiones alcanzadas por
los distintos grupos durante el ejercicio.
Destaca en el perfil de esta funcin la
baja puntuacin obtenida en los dos
primeros indicadores, que reflejan el
proceso y el producto del seguimiento,
anlisis y evaluacin de la situacin de
salud, a pesar de que se reconoce como
ptima la capacidad institucional para
hacerlo bien (indicadores 3, 4 y 5). Esto
puede interpretarse como un problema
de gestin institucional, y no de recursos o infraestructura.
Como se dijo en el anlisis global, esta
funcin obtuvo una calificacin de de-
FESP 2
1.00
Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control

0.92
0.8
0.90
0.79
0.80
0.91
0.83
Escala
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
Indicadores
Indicadores:
1. Sistema de vigilancia para identificar amenazas a la salud pblica.
2. Capacidades y conocimientos sobre epidemiologa.
3. Capacidad de los laboratorios de salud pblica.
4. Capacidad de respuesta oportuna y eficaz dirigida al control de problemas de salud
pblica.
5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica.
FESP 3
1.00
0.94
0.90
0.80
0.66
0.70
Escala
sempeo casi ptimo, resultado de los

altos valores obtenidos en cada uno de
los indicadores, aunque cabe preguntarse si no existe alguna irregularidad debida a la composicin del grupo que la
analiz. De todos modos, es significativa
la coherencia en los resultados positivos.
0.59
0.60
0.53
0.49
0.50
Al contrario de lo observado en la primera funcin, en sta parece que el juicio favoreci al ejercicio de uno de los
procesos implicados, el que se realiza en
el interior de la organizacin de los servicios de salud. Sin embargo, se reconoce que hay un desarrollo bajo de la
capacidad descentralizada para el cumplimiento de esta funcin (indicador 5).
Es significativo que los procesos que se
refieren a la labor de las autoridades sanitarias hacia fuera del sector (indicadores 2 y 3) obtuvieran un resultado medianamente insatisfactorio. Ello puede
significar una dificultad para las autoridades sanitarias para que aumenten su liderazgo en la dinmica extrasectorial que
incida en la calidad de vida; de alguna
forma, se explica as el inters existente
desde antes de la reunin por profundizar en la promocin de los factores condicionantes de la calidad de vida, cuando
se propuso como una cuestin de posible
ampliacin en el instrumento.
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
Indicadores
Indicadores:
1. Apoyo a las actividades de promocin de la salud, elaboracin de normas e intervenciones dirigidas a favorecer los comportamientos y entornos saludables.
2. Elaboracin de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promocin de la
salud.
3. Planificacin y coordinacin nacional de las estrategias de informacin, educacin
y comunicacin social para la promocin de la salud.
4. Reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin.
5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer las
actuaciones destinadas a la promocin de la salud.
387
Al igual que en la primera funcin, en

sta se puede destacar la alta insatisfaccin con el ejercicio, en contraste con el
reconocido esfuerzo por aumentar la capacidad de descentralizacin para cumplir con los dos procesos implicados en
esta funcin.
A pesar del funcionamiento deficitario
de ambos procesos, puede ser interesante
profundizar en la importante diferencia
que existe entre los resultados relacionados con el aumento del poder de la poblacin y con la participacin social.
FESP 4
En el perfil de esta funcin destaca la

debilidad en el desarrollo de la capacidad institucional de gestin en contraste con el desempeo medianamente
satisfactorio en cuanto a la definicin de
objetivos y polticas de salud pblica;
asimismo, es significativo el bajo nivel
que se le concede al fortalecimiento de
los niveles subnacionales para la planificacin y gestin descentralizadas.
1.00
0.90
0.83
0.80
Escala
0.70
0.59
0.60
0.50
0.40
0.29
0.30
0.20
0.10
0.00
Indicadores
Indicadores:
1. Fortalecimiento del poder de los ciudadanos en la adopcin de decisiones en
salud pblica.
2. Fortalecimiento de la participacin social en la salud.
3. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer la
participacin social en la salud.
FESP 5
Desarrollo de polticas y capacidad institucional

para la planificacin y gestin en materia
de salud pblica
1.00
0.90
0.8
0.80
Escala
0.70
0.73
0.68
0.60
De ser ciertas las mencionadas deficiencias, stas podran ser la causa del desfase entre el ejercicio de algunos procesos y la capacidad real con la que se
cuenta, tal como se observa en las FESP
1, 4, 7 y 10.
Las deficiencias acusadas en esta funcin se refieren a la capacidad y al ejercicio del papel fiscalizador y coercitivo
de las autoridades sanitarias, como complemento a su funcin reguladora.
Destaca el poco esfuerzo que se le reconoce al fortalecimiento de las capacidades de reglamentacin y fiscalizacin en
los niveles subnacionales. Esto puede
ser objeto de un anlisis con ms detenimiento debido a las implicaciones
que tiene para el ejercicio de la funcin
rectora de la salud, dadas las caractersticas de amplitud y diversidad geogrfica y demogrfica del pas.
0.50
0.40
0.26
0.30
0.22
0.20
0.10
0.00
Una vez ms se refleja en el perfil de esta

funcin la diferencia previamente comentada entre el ejercicio de los procesos y las capacidades para ejercerlos.
Indicadores
Indicadores:
1. La definicin nacional y subnacional de los objetivos en materia de salud pblica.
2. Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica.
3. Desarrollo de la capacidad institucional de gestin de los sistemas de salud pblica.
4. Gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica.
5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para el desarrollo
de polticas, planificacin y gestin de la salud pblica.
388
Asimismo, es significativa la importante

diferencia entre la satisfaccin en
cuanto al fomento para mejorar el acceso y la insatisfaccin en cuanto al conocimiento sobre las condiciones de
acceso y las formas de intervenir para
mejorarlo, que sera conveniente anali-
FESP 6
zar con detenimiento. Es evidente la

existencia de un nivel ptimo reconocido de a tarea de fortalecer la capacidad
descentralizada de abordar los problemas de acceso.
Fortalecimiento de la capacidad institucional

de reglamentacin y fiscalizacin en materia
de salud pblica
1.00
0.90
0.85
0.80
Escala
0.70
0.60
0.45
0.50
0.40
0.32
0.31
0.30
0.20
0.10
0.00
1
El perfil resultante de esta funcin denota una fuerte insatisfaccin del grupo
evaluador nacional frente al desempeo
de las autoridades sanitarias en materia
de desarrollo de recursos humanos. Es
significativa la baja puntuacin con relacin a la existencia de esfuerzos en
materia de formacin continua y del
apoyo a los niveles subnacionales.
Indicadores
Indicadores:
1. Revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco regulador.
2. Hacer cumplir la normativa en salud.
3. Conocimientos, habilidades y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer
cumplir el marco regulador.
4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica en
la formulacin y fiscalizacin de leyes y reglamentos.
FESP 7
Evaluacin y promocin del acceso equitativo de la

poblacin a los servicios de salud necesarios
1.00
1.00
1.00
0.90
0.80
Escala
0.70
0.60
0.51
Por ltimo, sera necesario realizar con

ms detenimiento un anlisis de los resultados de estos cinco indicadores en
su contexto, con el fin de validar su objetividad y conocer los factores que los
determinan, y as elaborar en consecuencia una estrategia de intervencin.
Una vez ms aparece la asimetra entre
los procesos normativos (indicador 1) y
los de carcter operativo (indicadores 2
y 3), con perjuicio de estos ltimos.
Igualmente destaca la eventual falta de
coherencia entre la capacidad desarrollada en los niveles descentralizados para
asegurar la calidad y las acciones dirigidas a la mejora de la satisfaccin de los
usuarios.
0.50
0.40
0.30
0.20
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
Indicadores:
1. Evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios.
2. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar a la poblacin los programas
y servicios de salud necesarios.
3. Impulso y acciones para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios.
4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica en
lo relativo a la promocin de un acceso equitativo a los servicios de salud.
389
As pues, se pone de manifiesto de

nuevo que stos son ejemplos claros de
que el anlisis del desempeo de estas
funciones debe hacerse con un conocimiento profundo de la realidad nacional y que debe orientarse a identificar
los factores condicionantes con el fin de
elaborar las estrategias de intervencin
pertinentes.
Como se ha comentado con anterioridad, en esta funcin se seala una vez
FESP 8
Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en

salud pblica
ms la diferencia entre la capacidad

real y su aplicacin en los procesos de
investigacin.
1.00
0.90
0.80
Escala
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.28
0.20
0.20
0.17
0.10
0.00
0.00
1
0.00
Indicadores
Indicadores:
1. Caracterizacin del personal que trabaja en salud pblica.
2. Mejoramiento de la calidad del personal.
3. Educacin continua y de posgrado en salud pblica.
4. Perfeccionamiento de los recursos humanos para la prestacin de servicios
apropiados a las caractersticas socioculturales de los usuarios.
5. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales en el desarrollo
de recursos humanos.
FESP 9
Garanta y mejoramiento de la calidad de los

servicios de salud individual y colectivos
1.00
0.90
0.80
0.77
0.75
Escala
0.70
0.60
0.51
0.50
La baja calificacin asignada a los indicadores de esta funcin puede denotar

un esfuerzo limitado por parte de las
autoridades sanitarias para mantener
un proceso de generacin del conocimiento, que se realiza conduciendo un
programa nacional de investigacin e
incorporando los resultados de las investigaciones que realicen otros actores.
Del mismo modo, se podra analizar
ms detenidamente la posible relacin
entre los bajos resultados obtenidos en
la FESP 8 (desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica) y
en esta funcin de investigacin.
El perfil de esta funcin manifiesta, una
vez ms, el desfase entre la capacidad
normativa (indicador 2) y la operativa
(indicador 1), y entre la capacidad desarrollada y su aplicacin en los procesos de trabajo. Por la configuracin del
grupo que la analiz y el conocimiento
de que disponan, sera recomendable
una revisin de los resultados obtenidos
en la ltima aplicacin del instrumento.
Identificacin de las
reas de intervencin
prioritarias para el plan
de desarrollo institucional
0.42
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
Indicadores:
1. Definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los
servicios de salud individuales y colectivos.
2. Mejora de la satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud.
3. Sistema de gestin tecnolgica y de evaluacin de tecnologas sanitarias para
apoyar la adopcin de decisiones en salud pblica.
4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica y
para asegurar la calidad de los servicios.
390
La finalidad de este ejercicio es la elaboracin de un plan de desarrollo de la capacidad institucional de las autoridades
sanitarias para mejorar el ejercicio de
las FESP que son de su competencia,
mientras que el objetivo inmediato de
esta medicin del desempeo es que,
para esta finalidad ltima, se consiga
partir de dos premisas bsicas:
FESP 10
1) Que el desarrollo del plan sea de carcter institucional, lo que implica

que sea abordado ntegramente, y
que no se limite a la realizacin de
intervenciones aisladas sobre los actores y los mbitos de cada funcin.
Por lo tanto, se ha hecho una integracin de los indicadores de todas
las funciones segn tres reas estratgicas de intervencin:
1.00
0.90
0.80
Escala
0.70
0.56
0.60
0.50
0.44
0.40
0.30
0.20
0.11
0.10
0.00
1
Indicadores
Indicadores:
1. Desarrollo de un programa de investigacin en materia de salud pblica.
2. Desarrollo de la capacidad institucional de investigacin.
3. Asesoramiento y apoyo tcnico a la investigacin en los niveles subnacionales
de la salud pblica.
FESP 11
Reduccin del impacto de las emergencias

0.97
1.00
0.92
0.90
0.80
0.69
Escala
0.70
0.60
0.57
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
1
Indicadores
Indicadores:
1. Gestin de la reduccin del impacto de emergencias y desastres.
2. Desarrollo de normas y lneas de actuacin que apoyen la reduccin del impacto
de las emergencias y desastres en la salud.
3. Coordinacin y alianzas con otros organismos o instituciones.
4. Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para la reduccin del
impacto de las emergencias y desastres en la salud.
391
Cumplimiento de resultados y
procesos clave, que es el componente sustancial mediante el que se
manifiesta la labor de las autoridades sanitarias en materia de salud pblica y, consecuentemente,
el objetivo central de las intervenciones para mejorar su desempeo.
Se refiere a la eficacia, es decir, a los
resultados y a la eficiencia en el establecimiento de los procesos con
que se realizan las funciones que
son competencia de las autoridades sanitarias en materia de salud
pblica.
Desarrollo de capacidades e infraestructura, entendidas como
las condiciones humanas, tecnolgicas, de conocimientos y de recursos, necesarias para el desempeo ptimo de las funciones que
competen a las autoridades sanitarias en materia de salud pblica.
Desarrollo de competencias descentralizadas, en cuanto a facultades y capacidades dirigidas a
apoyar los niveles subnacionales o
a transferirles competencias para
fortalecer el ejercicio descentralizado de las autoridades sanitarias
en materia de salud pblica, de
acuerdo con los requerimientos
que conlleven la modernizacin
del Estado y del sector.
2) Por otro lado, las intervenciones

para el desarrollo institucional estuvieron orientadas a superar las deficiencias aprovechando las fortalezas.
Y para clasificar el desempeo en los
distintos indicadores como fortalezas o debilidades se necesita un valor
de referencia que deber ser identificado por cada pas en los diferentes
momentos del proceso, en funcin
del nivel de desempeo y de las
metas de desarrollo. Los criterios
fundamentales para establecer dicha
lnea de referencia son, por un lado,
que no se acepten y consoliden las
deficiencias diagnosticadas y, por el
otro, que represente un desafo alcanzable y un estmulo razonable al
esfuerzo continuo de mejora.
rea de intervencin
FESP
No obstante, a efectos de estas primeras

aplicaciones, y con el propsito de facilitar la consolidacin de los resultados
de las distintas evaluaciones en los pases de la regin orientadas a la formulacin de un plan de accin regional, se
ha establecido como convencin que el
valor de referencia sea el promedio de
los resultados globales en las 11 funciones. De este modo, la mayora de las deficiencias quedan calificadas como debilidades que se deben superar.
As pues, en esta presentacin de resultados ha servido tambin de referencia
la misma que se ha adoptado para el
ejercicio regional, a pesar de que las autoridades nacionales puedan modificarla con el fin de elaborar su plan de
desarrollo. En el caso de que hayan elegido un valor de referencia nacional, deber hacerse explcito y realizarse el anlisis en funcin de la aplicacin de ese
valor nacional.
A continuacin se presenta la clasificacin de los indicadores como fortalezas o
debilidades, como resultado de la aplicacin del mencionado valor de referencia,
y se incluyen algunos comentarios sobre
posibles reas de intervencin prioritaria
en los tres componentes identificados
dentro del desarrollo institucional.
Las principales debilidades en las que
parece que habra que concentrar las intervenciones prioritarias para mejorar
tanto los procesos como la produccin
Cumplimiento final de resultados y procesos clave

Indicadores
1
1
2
2
3
1.1
1.2
2.1
2.4
3.1
3
3
3.2
3.3
3
4
3.4
4.1
4
5
5
6
6
7
7
8
8
8
8
4.2
5.1
5.2
6.1
6.2
7.1
7.3
8.1
8.2
8.3
8.4
9.1
9
10
11
11
9.2
10.1
11.1
11.2
11
11.3
Guas de seguimiento y evaluacin de la situacin de salud

Evaluacin de la calidad de la informacin
Sistema de vigilancia para identificar amenazas a la salud pblica
Capacidad de respuesta oportuna y eficaz dirigida al control de los problemas de salud pblica
Apoyo a actividades de promocin de la salud, elaboracin de normas e intervenciones dirigidas
a favorecer comportamientos y entornos saludables
Elaboracin de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promocin de la salud
Planificacin y coordinacin nacional de las estrategias de informacin, educacin y comunicacin
social para la promocin de la salud
Reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin
Fortalecimiento del poder de los ciudadanos en la adopcin de decisiones en materia
de salud pblica
Fortalecimiento de la participacin social en salud
La definicin nacional y subnacional de los objetivos en materia de salud pblica
Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica
Revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco regulador
Hacer cumplir la normativa en materia de salud
Evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios
Fomento y acciones para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios
Caracterizacin del personal que trabaja en la salud pblica
Mejoramiento de la calidad del personal
Educacin continua y de postgrado en salud pblica
Perfeccionamiento de los recursos humanos para la prestacin de servicios apropiados a las
caractersticas socioculturales de los usuarios
Definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad de los servicios
Mejora de la satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud
Desarrollo de un programa de investigacin en salud pblica
Gestin de la reduccin del impacto de las emergencias y desastres
Desarrollo de normas y lneas de actuacin que apoyen la reduccin del impacto de las
emergencias y desastres en salud
Coordinacin y alianzas con otros organismos o instituciones
392
Clasificacin
0,25
0,13
0,92
0,83
D
D
F
F
0,94
0,59
F
F
0,53
0,66
D
F
0,29
0,59
0,68
0,80
0,85
0,35
0,20
1,00
0,28
0,20
0,00
D
F
F
F
F
D
D
F
D
D
D
0,17
0,75
0,42
0,11
0,57
F
D
D
D
0,97
0,69
F
F
Cumplimiento final de resultados y procesos claves

1.00
0.90
0.80
Escala
0.70
0.60
0.57
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
1.1
2.1
3.1
3.3
4.1
5.1
6.1 7.1
8.1 8.3
9.1 10.1 11.2
1.2 2.4 3.2
3.4
4.2
5.2
6.2 7.3 8.2
8.4
9.2
11.1 11.3
Indicadores
Referencia
rea de intervencin
7
9
10
Fortalezas
Desarrollo de las capacidades e infraestructura
FESP
1
1
2
2
5
5
6
Debilidades
Indicadores
1.3
1.4
2.2
2.3
5.3
5.4
6.3
Clasificacin
Apoyo de expertos y recursos para el seguimiento y evaluacin de la situacin de salud

Soporte tecnolgico para el seguimiento y evaluacin del estado de salud
Capacidades y conocimientos sobre epidemiologa
Capacidad de los laboratorios de salud pblica
Desarrollo de la capacidad institucional de gestin de los sistemas de salud pblica
Gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica
Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir
el marco regulador
7.2 Conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar a la poblacin los programas y servicios
de salud necesarios
9.3 Sistema de gestin tecnolgica y de evaluacin de tecnologas en materia de salud para apoyar
la adopcin de decisiones en salud pblica
10.2 Desarrollo de la capacidad institucional de investigacin
de resultados en el ejercicio de las funciones esenciales de la salud pblica que

competen a las autoridades sanitarias seran las relativas al desarrollo de los recursos humanos y de un programa de
investigacin, junto a la mejora de la calidad de la informacin que se produce
y utiliza para el seguimiento y evaluacin de la situacin de salud y del acceso a ella. En primer lugar, porque son
los indicadores que se sitan en un intervalo de desempeo mnimo; y en segundo lugar, porque estn relacionados
con el fortalecimiento del poder de decisin de la poblacin, de la comunicacin para la promocin de la salud y de
la mejora de la satisfaccin de la poblacin, a las actividades de fiscalizacin
destinadas a hacer cumplir la normativa
existente y a la gestin para la reduccin
del impacto de las emergencias y los
desastres.
El tipo de intervenciones para el mejoramiento de los procesos y resultados es
de carcter gerencial y consiste en adop-
393
1,00
0,83
0,79
0,88
0,26
0,73
F
F
F
F
D
F
0,31
0,51
0,51
0,56
D
D
tar medidas para que la capacidad instalada se aplique ms eficazmente y redunde en la mejora del funcionamiento
y en la consecucin de resultados. Estas
acciones pueden apoyarse en las fortalezas identificadas en algunas reas afines
a las debilidades mencionadas, como
son el hecho de que el funcionamiento
del sistema de vigilancia y de respuesta
para el control de los problemas de
salud pblica pueda servir de referencia
para mejorar el rea del seguimiento y la
evaluacin de la situacin de salud; el
Desarrollo de capacidades e infraestructura

1.00
0.90
0.80
Escala
0.70
0.60
0.57
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
1.3
1.4
2.2
2.3
5.4
5.3
6.3
7.2
9.3
10.2
Indicadores
Referencia
rea de intervencin
4
5
6
7
8
9
10
11
Fortalezas
Desarrollo de competencias descentralizadas
FESP
1
2
3
Debilidades
Indicadores
1.5
2.5
3.5
Clasificacin
Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica

Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica
Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer las actuaciones
de promocin de la salud
4.3 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer la participacin
social en la salud
5.5 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para el desarrollo de polticas,
planificacin y gestin de la salud pblica
6.4 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica para la
formulacin y fiscalizacin de leyes y reglamentos
7.4 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica para la
promocin de un acceso equitativo a los servicios de salud
8.5 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para el desarrollo de los
recursos humanos
9.4 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud para asegurar la calidad
de los servicios
10.3 Asesoramiento y apoyo tcnico a la investigacin en los niveles subnacionales de la salud pblica
11.4 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para la reduccin del impacto
de las emergencias y desastres en la salud
que el desarrollo de las normas e intervenciones de promocin deberan ser la

base para mejorar las estrategias de comunicacin para la promocin; el que
las actuaciones de participacin social
podran ser utilizadas para fortalecer el
poder de los ciudadanos en la adopcin
de decisiones; y, obviamente, el hecho
de que el desarrollo de la normativa sea
la base para mejorar las actuaciones destinadas a hacer cumplir dicha normativa, por ejemplo.
parece que habra que concentrar las intervenciones prioritarias dentro del desarrollo de las capacidades humanas,
tcnicas y de infraestructura para mejo-
394
0,88
0,91
F
F
0,49
0,83
0,22
0,45
1,00
0,00
0,77
0,44
F
D
0,92
rar el desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica que competen

a las autoridades sanitarias seran las relativas a aumentar la capacidad institucional de gestin, de reglamentacin y
fiscalizacin, en primer lugar; y, en segundo lugar, las relativas a mejorar el
acceso a los servicios, la gestin tecnolgica y la investigacin. Las intervencio-
Desarrollo de competencias descentralizadas

1.00
0.90
0.80
Escala
0.70
0.60
0.57
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
2.5
1.5
4.3
3.5
4.3
5.5
8.5
7.4
10.3
9.4
11.4
Indicadores
Referencia
nes para aumentar las capacidades institucionales son ms bien de inversin en

capacitacin, incorporacin de conocimientos y adquisicin de unos recursos tecnolgicos para el mejor cumplimiento de las funciones en las que se ha
detectado una capacidad deficiente.
parece que habra que concentrar las intervenciones prioritarias para fortalecer
el ejercicio descentralizado de las funciones esenciales de la salud pblica que
competen a las autoridades sanitarias seran las relativas al desarrollo de los recursos humanos y de la capacidad de
Debilidades
Fortalezas
planificacin y gestin en los niveles

subnacionales, en primer lugar, que son
las que se encuentran en el intervalo
de desempeo mnimo; y en segundo
lugar, las relacionadas con el apoyo tcnico a los niveles subnacionales para la
promocin de la salud, la investigacin
y la fiscalizacin descentralizadas.
Las intervenciones en esta rea del desarrollo institucional tienen que ver con la
delegacin de funciones acompaada
por el fortalecimiento de las capacidades
para asumirlas, y el apoyo tcnico de los
niveles centrales para el cumplimiento
ptimo en los niveles subnacionales.
395
Conclusin
El ejercicio de aplicacin piloto del instrumento en (nombre del pas) culmin
con xito, no solamente por el inters y
la motivacin demostrados por los participantes, sino tambin por las aportaciones para la mejora del instrumento a
partir de la capacidad y la calidad profesional y de la experiencia compartida en
los aspectos de las FESP.
Asimismo, es presumible que sirva
como referencia para futuras actuaciones de desarrollo y evaluaciones dentro
del pas.
Apndice I
Lista de funciones esenciales de la salud pblica

Funciones esenciales de la salud pblica
FESP 1
Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud
FESP 2
Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en

salud pblica
FESP 3
FESP 4
FESP 5
Desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin

FESP 6
Fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin

FESP 7
Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios
FESP 8
Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica
FESP 9
Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales

y colectivos
FESP 10
FESP 11
Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud
396
Apndice II
N
Lista de participantes en el taller

NOMBRE
CARGO E INSTITUCIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
397
Apndice III
Resultados e indicadores para cada funcin
FESP 1: Seguimiento, anlisis y evaluacin de la situacin de salud

PUNTUACIN FINAL FESP 1:
0,62
1.1 Guas de seguimiento y evaluacin del estado de salud
0,25
1.1.1
0.00
La ASN ha realizado guas para medir y evaluar el estado de salud de la poblacin?
En todo caso, las guas u otros instrumentos para medir el estado de salud:
1.1.1.1
Se han realizado para el nivel nacional del sistema de salud?
1.1.1.2
Se han realizado para los niveles intermedios del sistema de salud?
1.1.1.3
Se han realizado para el nivel local del sistema de salud?
1.1.1.4
Describen mtodos apropiados para recopilar informacin y para elegir las fuentes de informacin adecuadas?
1.1.1.5
Describen las funciones del nivel nacional y de los niveles subnacionales en la recopilacin de la informacin?
1.1.1.6
Permiten el acceso a la informacin a los ciudadanos y a grupos organizados de la comunidad, protegiendo
a la vez la intimidad de las personas?
1.1.1.7
Incluyen un proceso de mejora continua de los sistemas de informacin para satisfacer mejor las necesidades
de los usuarios de los niveles nacionales y subnacionales (responsables de adoptar decisiones, gestores
de programas, etc.)?
0
0
0
0
0
0
Si es as, el proceso:
1.1.1.7.1 Incluye normas uniformes en todos los niveles del sistema de informacin?
1.1.1.7.2 Incluye procedimientos compatibles con las necesidades de los organismos nacionales e internacionales de los que
forma parte el sistema y a los que debe facilitar informacin?
1.1.1.7.3 Incluye una revisin peridica de las normas y procedimientos con el fin de evaluar su validez a la luz de los
avances tecnolgicos y cambios en las polticas de salud?
1.1.1.8
Describen los procedimientos para divulgar informacin a los medios de comunicacin y al pblico general?
1.1.1.9
Protegen la confidencialidad de la informacin mediante el uso de protocolos definidos para tener acceso a los datos?
1.1.1.10 Describen los procedimientos que se deben seguir para organizar la informacin segn un perfil integral del estado
de salud que contenga informacin respecto a los objetivos nacionales de salud?
1.1.2
La ASN identifica y actualiza anualmente los datos recopilados dentro de un perfil de la situacin
de salud del pas?
En todo caso, este perfil incluye:

1.1.2.1
Variables sociodemogrficas?
1.1.2.2
Mortalidad?
1.1.2.3
Morbilidad?
1.1.2.4
Factores de riesgo?
1.1.2.5
Informacin sobre hbitos de vida?
1.1.2.6
Riesgos ambientales?
1.1.2.7
Acceso a servicios de salud individuales?
1.1.2.8
Contacto con servicios de salud de la poblacin?
1.1.2.9
Utilizacin de servicios de salud de la poblacin e individuales?
1.1.2.10 Obstculos en el acceso a la atencin de salud?
1.1.3
La ASN utiliza el perfil del estado de salud?
0
0
0
0
0
0,50
1
1
0
0
0
0
1
1
1
0
0,50
En todo caso, el perfil de salud se usa:

1.1.3.1
Para evaluar las necesidades de salud de la poblacin?
1.1.3.2
Para evaluar las desigualdades en las condiciones de salud?
1.1.3.3
Para efectuar el seguimiento de las tendencias en el estado de salud?
1.1.3.4
Para efectuar el seguimiento de los cambios en la prevalencia de los factores de riesgo?
1.1.3.5
Para efectuar el seguimiento de los cambios en el uso de los servicios de salud?
1.1.3.6
Para determinar la suficiencia y la pertinencia de los datos obtenidos?
1.1.3.7
Para definir las prioridades y necesidades de la poblacin en relacin con el acceso a los servicios,
su participacin en actividades de promocin y asignacin de recursos, con especial atencin a la
identificacin de desigualdades en el acceso y utilizacin de los servicios de salud?
1.1.3.8
Para definir objetivos y metas nacionales de salud?
1.1.3.9
Para evaluar el cumplimiento de objetivos y metas nacionales de salud?
1.1.3.10 Para mejorar la eficacia y la calidad del sistema en el ejercicio de las funciones de la salud pblica?
1.1.4
0
0
La ASN divulga la informacin sobre el estado de salud de la poblacin?
En todo caso, la ASN:

1.1.4.1
Realiza un informe anual?
1.1.4.2
Da a conocer este informe a todos los interesados en la informacin que contiene?
398
0
1
1
0
1
0
1
1
0
0
0,00
0
0
1.1.4.3
1.1.4.4
1.1.4.5
1.1.4.6
1.1.4.7
1.1.4.8
Lo presenta a un conjunto de responsables de adoptar decisiones clave en el pas?

Organiza regularmente seminarios u otras actividades dirigidas a explicar y concienciar a los responsables
de adoptar decisiones clave sobre las implicaciones de la informacin contenida en el informe anual
de la situacin de salud de la poblacin?
Facilita datos sobre los resultados de la salud a lo largo del tiempo y stos se comparan con estndares y
metas que se mencionan especficamente en el perfil?
Proporciona a las comunidades un conjunto comprensible de medidas para ayudar a hacer comparaciones,
establecer prioridades de problemas de salud comunitarios y adoptar decisiones sobre la asignacin de recursos?
Solicita y evala peridicamente las sugerencias para mejorar el contenido, la presentacin y la
distribucin del perfil del estado de salud?
Evala regularmente el uso que los destinatarios de la informacin hacen de los informes producidos
sobre el estado de salud de la poblacin?
0
0
0
0
0
1.2 Evaluacin de la calidad de la informacin
0,13
1.2.1
1.2.1.1
1.2.1.2
1.2.1.3
Existe una instancia para la evaluacin de la calidad de la informacin producida en el sistema de salud?
Est ubicada fuera de la administracin directa de la ASN?
Realiza auditoras peridicas al sistema de informacin para la medicin del estado de salud del pas?
Propone modificaciones al sistema en aquellos puntos que se reconocen como dbiles o susceptibles
de perfeccionamiento?
Tiene en cuenta las proposiciones de mejora hechas por el organismo evaluador para perfeccionar
el mtodo de medicin del estado de salud?
0,00
0
0
Existe un organismo coordinador nacional de estadsticas del que forme parte la ASN?
Se rene al menos una vez al ao para proponer modificaciones de los sistemas de informacin que
mejoren su compatibilidad?
1.2.2.2
Se tienen en cuenta las modificaciones propuestas para mejorar los sistemas de informacin de la ASN?
1.2.2.3
Propone medidas concretas para mejorar la calidad y la utilidad de la informacin de la ASN?
1.2.2.4
Se conoce el porcentaje de defunciones con certificacin mdica?
1.2.2.4.1 La ASN considera que este porcentaje es suficiente para hacer fiables los datos de mortalidad?
0,25
1.3 Apoyo de expertos y recursos para el seguimiento y evaluacin de la situacin de salud
1,00
1.3.1
1.3.1.1
1.3.1.2
1.3.1.3
1.3.1.4
1.3.1.5
1,00
1
1
1
1
1.2.1.4
0
0
1.2.2
1.2.2.1
1.3.1.6
1.3.1.7
1.3.1.8
1.3.2
1.3.2.1
1.3.2.2
1.3.2.3
1.3.2.4
1.3.2.5
1.3.2.6
1.3.2.7
1.3.2.8
La ASN emplea o tiene acceso a personal con capacitacin y experiencia en epidemiologa y estadstica?
Epidemiologa en el grado de doctorado?
Diseo de planes de muestreo para la recopilacin de datos cuantitativos y cualitativos?
Consolidacin de datos procedentes de fuentes diversas?
Anlisis integrado de datos?
Interpretacin de los resultados y formulacin de conclusiones cientficamente vlidas a partir
de los datos analizados?
Traduccin de los datos en informacin clara y til por medio de una interaccin con personal cualificado
para elaborar documentos comprensibles y atractivos para pblicos variados?
Existe un diseo y mantenimiento de registros de informacin sobre enfermedades o problemas
especficos (por ejemplo, de casos de cncer)?
Se comunica la informacin de salud a los responsables de adoptar decisiones y a miembros
de organizaciones comunitarias?
1.4.1.1
1
1
1
1
Emplea o tiene acceso la ASN a personal con capacitacin y experiencia en epidemiologa y estadstica,
en los niveles intermedios?
Se formulan planes de muestreo para la recopilacin de datos?
Se realiza la consolidacin de datos procedentes de fuentes diversas?
Hay anlisis de datos?
Existe una interpretacin de los resultados y una formulacin de conclusiones cientficamente vlidas
a partir de los datos analizados?
Se realiza una traduccin de los datos en informacin clara y til?
Existe un diseo y mantenimiento de registros de informacin sobre enfermedades o problemas especficos
(por ejemplo, de casos de cncer)?
Se comunica la informacin de salud a la poblacin?
Se comunica la informacin de salud a los responsables de adoptar decisiones?
1.4 Soporte tecnolgico para el seguimiento y evaluacin de la situacin de salud

1.4.1
0
0
0
1
1
La ASN utiliza recursos informticos para efectuar el seguimiento de la situacin de salud de la poblacin
del pas?
Utiliza recursos informticos para efectuar el seguimiento de la situacin de salud de la poblacin del pas
en los niveles intermedios?
1,00
1
1
1
1
1
1
1
1
0,83
0,83
1
(continuacin)
399
1.4.1.2
1.4.1.3
1.4.1.4
1.4.1.5
1.4.1.6
1.4.1.7
1.4.1.8
1.4.1.9
1.4.1.10
1.4.1.11
1.4.1.12
Utiliza recursos informticos para efectuar el seguimiento de la situacin de salud de la poblacin del pas
en el nivel local?
Considera que el personal est formado para su manejo y mantenimiento bsico?
Dispone de uno o ms ordenadores con procesadores de alta velocidad (300 mHz o ms)?
Cuenta con programas informticos de uso habitual (procesadores de texto, plantillas de clculo,
diseo grfico y de presentaciones)?
Es capaz de transformar datos de procedencia diversa en formatos estndar?
Cuenta con acceso propio y de alta velocidad a la Internet?
Mantiene comunicacin electrnica con los niveles subnacionales que generan y utilizan la informacin?
Tiene suficiente capacidad de almacenamiento para mantener las bases de datos del perfil del estado
de salud del pas?
Cumple con los requisitos de diseo para recopilar registros vitales?
Cuenta con acceso rpido al mantenimiento especializado del sistema informtico?
Evala una vez al ao la necesidad de actualizacin de los recursos informticos?
1.5 Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud pblica

1.5.1
1.5.1.1
1.5.1.2
1.5.1.3
1.5.1.4
Ha asesorado la ASN a uno o ms niveles subnacionales en materia de recopilacin y anlisis de datos,

durante los ltimos doce meses?
Se le(s) ha asesorado en el diseo de instrumentos para la recopilacin de informacin de salud?
Se ha comunicado a todos los niveles subnacionales que existe la disposicin a asesorarlos en materia
de recopilacin de informacin?
Se ha comunicado a todos los niveles subnacionales que existe la disposicin a asesorarlos en el anlisis
de datos recopilados localmente?
Ha asesorado la ASN a uno o ms niveles subnacionales para el anlisis de datos recopilados localmente,
durante los ltimos doce meses?
La ASN ha divulgado informacin a los niveles subnacionales y a otros usuarios de la misma de manera
peridica y constante, durante los ltimos doce meses?
1.5.2.1
Se ha solicitado retroalimentacin a los usuarios de esta informacin?
1.5.2.2
Se ha asesorado a los usuarios en la interpretacin de estos anlisis?
1.5.2.3
Ha asesorado la ASN a los responsables de la publicacin de un perfil del estado de salud del pas o
de la jurisdiccin de los niveles subnacionales, durante los ltimos doce meses?
1.5.2.3.1 Se ha comunicado a los responsables de la publicacin de perfiles del estado de salud de la existencia
de esta disposicin a asesorarlos?
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0,88
0,75
1
1
0
1
1.5.2
400
1,00
1
1
1
1

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Biblioteca Sede OPS Catalogacin de la fuente

Organizacin Panamericana de la Salud

NLM WA30.O68sp 2002

Organizacin Panamericana de la Salud, 2002

que las personas gocen de esa posesin que es universalmente valorada

Ahora vivimos tiempos diferentes.

dos, por el estado de sus iniciativas de

absolutas. Es muy probable que habr

Quizs debamos repetir lo que John

trado consigo un haz de varas

medida han sido desarrollados por los

George A.O. Alleyne

Parte I. La Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas y su razn de ser

1. La Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas y la necesidad de fortalecer su prctica en la Regin

2. La funcin de rectora en salud y el desarrollo institucional de la autoridad sanitaria

Parte II. Renovacin conceptual de la salud pblica

3. Orgenes y escenarios actuales

4. Fundamentos de renovacin conceptual

5. Prcticas sociales y salud pblica

6. Funciones esenciales de salud pblica (FESP)

7. Marco de actuacin para el mejoramiento de la prctica de la salud pblica

8. Lgica de la medicin del desempeo de las FESP

9. Desarrollo del instrumento de medicin

10. Proceso de medicin

11. Resultados de la medicin en la Regin de las Amricas

12. Ejemplo de medicin subnacional: Estados Unidos de Amrica

Parte IV. De la medicin a la accin

13. Fortalecimiento institucional para el desempeo de las FESP

15. Desarrollo de la fuerza de trabajo en salud pblica

16. Cooperacin internacional para el mejoramiento de la prctica de la salud pblica

A. Instrumento de la medicin del desempeo de las FESP

B. Ejemplo de informe nacional de medicin

Pblica de los Centros para la Prevencin y el Control de Enfermedades

las Amricas que tuvieron algn tipo

Coordinador General de la obra:

Organizacin Mundial de la Salud

Wade Joseph Hanna

Divisin de Desarrollo de Sistemas

Instituto Universitario Fundacin

Curador de las ediciones en ingls

Revisin tcnica de las

Traductores al ingls y al espaol:

Chemi Montes Armenteros

Formateo y composicin de texto:

Mohammed Akhter, Celia Almeida,

Monica Larrieu, Fernando Lavadenz,

distintos procesos e instrumentos que

podido iniciar la primera parte por

mundo actual y para su prctica ms

tancia de avanzar en el conocimiento

nizar la historia, la evolucin institucional, la experiencia y las diferentes

tambin dejar espacios abiertos que

La Iniciativa La Salud Pblica

La Iniciativa La salud pblica

OPS/OMS. Funciones Esenciales de Salud

modo las bases para la organizacin de

en el ejercicio de la salud pblica han recibido mucha menor atencin. En gran

reas fundamentales de trabajo de la

lneas de actuacin nacionales, subregionales y regionales que contribuyan

El desarrollo instrumental para la medicin de su desempeo como base

De este modo, el alcance de la Iniciativa

llev, en el 42 Consejo Directivo de

El apoyo a la autoevaluacin del ejercicio de la salud pblica en cada pas,