FORMATO NICO DE POSTULACIN

TIPO DE
CONTRATO

NMERO Y NOMBRE DEL PROCESO

DL. 1057 ( X )

CAS N 257 - GESTOR DE TRMITES -ZONA NORTE

DL. 728 ( )

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de DECLARACIN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en
derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder c
penales que correspondan.
1.

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

LUGAR DE NACIMIENTO
( PAS /DEPARTAMENTO)

GADEA

AVILA

JEAN PAUL ALEXANDER

PERU / LA LIBERTAD

FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)

6

EDAD

NOVIEMBRE

1985

DIRECCIN
30 URB. ROSA DE AMERICA

DOMICILIO ACTUAL
DISTRITO

N
MZ B LOTE 6 GRUPO IV TRUJILLO

DOCUMENTOS

DNI

TIPO

N DOCUMENTO

N RUC

N BREVETE

CARN DE EXTRANJERA

43344785

10433447854

NMERO DE TELEFONO
FIJO: 044 470718

CORREO ELECTRNICO
paris_cannon@hotmail.com

CELULAR: 958959559

2. FORMACIN EDUCATIVA (Seale el grado acadmico o nivel de estudios mximo obtenido)

GRADO ACADMICO O NIVEL DE ESTUDIOS OBTENIDO /

CICLO

ESPECIALIDAD

CENTRO DE ESTUDIOS

FECHA DE EXPEDICIN DEL GRADO O TTULO

(MES/AO)

X CICLO CONCLUIDO

ING. SISTEMAS

UNIV. NAC. DE TRUJILLO

Jul-16

3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIN (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

DESCRIPCIN

INSTITUCIN

INICIO

(mm/aa)

FIN

(mm/aa)

4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria)

1) MANEJO DE HERRAMIENTAS DE GESTION COMO QLIKVIEW

4)

2) MANEJO DE INDICADORES Y MEJORA CONTINUA EN PROCESOS.

5)

5. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria, indique el nivel mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

INFORMTICA

IDIOMAS

WORD

EXCEL

POWER POINT

INTEREDIO

AVANZADO

INTERMEDIO

1) INGLS
2)

1)
OTROS (ESPECIFIQUE)
2)
(Puede insertar ms filas si lo requiere)
6. EXPERIENCIA LABORAL: De la ms reciente a la ms antigua y de acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria. Considerar slo la experiencia en los ltimos 10 aos.

NOMBRE DE LA
ENTIDAD

REA

CARGO

FUNCIONES PRINCIPALES

FECHA DE INICIO
(DIA/MES/AO)

FECHA DE FIN
(DIA/MES/AO)

TIEMPO DE SERVICIO (AOMES-DIAS)

TRISCAR SAC.

CAJA

CAJERO

ATENCIN AL PUBLICO EN CAJA, CUADRE

DETECCIN DE BILLETES Y LABORES DE ASISTENTE
ADMINISTRATIVO, MANEJO DE SISTEMA INFOREST

6/18/2015

12/17/2015

SIGAD SAC.

ASIST. ADMINISTRATIVO

ASIST. ADMIN

TRAMITES DOCUMENTARIOS, MANEJO DE PLANILLA Y

LABORES ADMINISTRATIVAS

7/7/2013

5/2/2015

1AO 9 MESES 28 DIAS

AVANTY

VENTA/CAJA

VNDEDOR

VENTA DE COLCHONES Y ACCESORIOS DE

DORMITORIO

8/13/2010

4/26/2011

8 MESES 13 DIAS

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

7. OTROS DATOS

6 MESES

CUENTA CON
COLEGIATURA
VIGENTE?
SI ( ) NO ( X )

POSEE DISPONIBILIDAD INMEDIATA?

SI (X )

NO (

CUENTA CON DISPONIBILIDAD PARA LABORAR

EN HORARIOS RORATIVOS?

SI ( X)

NO (

TIENE DISPONIBILIDAD PARA VIAJAR AL INTERIOR DEL PAIS?

SI (X )

NO (

POSEE REGISTRO DE DISCAPACIDAD DE CON

SI ( )

NO ( X )

N DE COLEGIATURA:

9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CO

PCM DL 728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM(CAS)

8. ANTECEDENTES

Trabaja o ha trabajado anteriormente en SUNAT?

SI ( )

NO ( X )

Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin, para contratar con el Estado
desempear funcin pblica?

Participa o ha participado en alguna Modalidad Formativa en SUNAT? Si es afirmativa seale

cual:
Programa Prcticas Pre- Profesionales (
)
Programa Prcticas Profesionales
(
)
Programa Capacitacin Laboral Juvenil (
)

SI ( )

NO ( X )

Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de locacin de servicios, asesor
consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la
percepcin de dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas pblicas, o por ser miembr
nicamente de un rgano colegiado?

Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de consanguinidad y 2do de afinidad (conyuge,
conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos, abuelos, tios, hermanos de padres,
sobrinos, hijos de hermanos, primos hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros,
hiernos, nueras, hermanastros, cuados) trabajando en SUNAT?
De ser afirmativo seale nombre y parentesco:
_______________________________________________

SI ( )

NO ( X )

Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de matrimonio o p
de hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombra
contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin?

Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido RNSDD?

SI ( )

NO ( X )

Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y reglamen
sobre la materia? Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)

Se encuentra dentro del Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM?

SI ( )

NO ( X )

Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o judiciales?

SI ( )

NO ( X )

10. DECLARACION JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolucin de Contraloria N0120-2000-CG
He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s):

Nombre de la Entidad

Direccin

Perodo de Servicio:
INICIO

Perodo de Servicio:
FIN

Cargo(s) Desempeado(s)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, marque:

No he prestado servicios en la Administracin Pblica ( )

Firmo la presente DECLARACIN JURADA en seal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como declaro c
correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado informacin falsa, la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Adm
con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.
Ciudad de Trujillo, del ao 2016; del mes de Agosto del da 03.
DNI: 43344785

FIRMA: ..................................................................................

TO NICO DE POSTULACIN

uperintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el
sma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas y/o
penales que correspondan.

ESTADO CIVIL

CONVIVIENTE

DOMICILIO ACTUAL
PROVINCIA
TRUJILLO

DEPARTAMENTO
LA LIBERTAD

DOCUMENTOS

N BREVETE

CATEGORA

CORREO ELECTRNICO
paris_cannon@hotmail.com

MRITO OBTENIDO (TERCIO, QUINTO SUPERIOR U OTROS)

otros)
FECHA DE CERTIFICACIN
(mm/aa)

HORAS LECTIVAS

4)
5)

mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

NIVEL
1) INGLS

BASICO

2)

Considerar slo la experiencia en los ltimos 10 aos.

CONTRAPRESTACIN MENSUAL

TIPO DE
CONTRATO

MOTIVO DE
CESE

1000

SUJETO A
MODALIDAD

ESTUDIOS

1100

SUJETO A
MODALIDAD

VIAJE

750

SUJETO A
MODALIDAD

ESTUDIOS

POSEE REGISTRO DE DISCAPACIDAD DE CONADIS?

SI ( )

ACREDITA SER LICENCIADO DE LAS

FUERZAS ARMADAS?

NO ( X )

SI ( )

NO ( X )

9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO Ley 26771 y DS 021-2000PCM DL 728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM(CAS)

Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin, para contratar con el Estado o para
desempear funcin pblica?

SI ( )

NO ( X )

Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de locacin de servicios, asesoras o
consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la
percepcin de dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas pblicas, o por ser miembro
nicamente de un rgano colegiado?

SI ( )

NO ( X )

Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de matrimonio o por unin
de hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y
contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin?

SI ( )

NO ( X )

Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y reglamentarias
sobre la materia? Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)

SI ( )

NO ( X )

N27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolucin de Contraloria N0120-2000-CG

Motivo del Cese:

A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por incapacidad
E. Despido
Reorganizacin
F.
b)
Impedimento
Ingreso o Reingreso a la
G.
con de
Incentivos:
a) Renuncia
Econmicos
Administracin Pblica

c) Cuantos aos inhabilitado

H. Trmino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral

miento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como declaro contar con la acreditacin
ultado o consignado informacin falsa, la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria proceder
administrativas y/o penales que correspondan.

lo, del ao 2016; del mes de Agosto del da 03.

MA: ..................................................................................