FRACTURAS DE TOBILLO

Dr. Alvaro Angel

Ortopedia
HUSVP
Las fracturas del tobillo son las ms frecuentemente tratadas por los especialistas
de ortopedia. Anteriormente eran lesiones producidas por traumas de baja energa
frecuentemente lesiones deportivas o por cadas en terreno irregular. Actualmente
el advenimiento de vehculos de alta velocidad, principalmente motos, asociado al
mejoramiento de los sistemas de seguridad en los vehculos (cascos, cinturn de
seguridad, bolsas de aire) han resultado en el aumento de supervivientes
politraumatizados con traumas complejos de alta energa entre los cuales se
encuentran los del tobillo. Esto ha resultado no solo en un aumento en la cantidad de
dichas lesiones sino en la complejidad de las mismas.
En nuestro medio se observa con alguna frecuencia las lesiones por arma de fuego
que comprometen esta articulacin.
ANATOMIA
La articulacin del tobillo esta conformada por la relacin entre tres huesos:
Tibia malolo medial

Peron- malolo externo

Talo
La relacin entre la tibia y peron forman la mortaja tibio-perona la cual
contiene al Talo en su interior. Entre estas estructuras existe un complejo sistema
cpsulo-ligamentario que mantiene una estabilidad de esta articulacin permitiendo
as una adecuada funcin.
La tibia se encuentra unido al peron a nivel del tobillo por la sindesmosis la cual
esta formada por ligamentos tibio-peronos anteriores y posteriores.
Proximalmente se encuentran unidos por la membrana intersea la cual tambin
juega un papel importante en la estabilidad del tobillo.

Distalmente el Peron se encuentra unido al talo y al calcneo por los ligamentos:

Perono astragalino anterior

Perono astragalino posterior
Perono calcneo
Por el lado tibial el malolo medial se encuentra unido al talo y al calcneo por el
ligamento deltoido (porcin profunda y superficial respectivamente.
CLINICA
Los pacientes con lesiones en el tobillo acuden generalmente por dolor asociado en
algunas ocasiones a deformidad. Ingresan sin apoyar la extremidad afectada o
presentando cojera antlgica lo cual se correlaciona muchas veces con el grado de
severidad de la lesin. Los pacientes con fracturas ingresan con dolor intenso y sin
apoyo mientras que los pacientes con esguinces o lesiones menores ingresan
apoyando pero con cojera. La presencia de deformidad debe hacer sospechar una
lesin importante como fractura o luxofractura.
El exmen fsico debe incluir una inspeccin minuciosa de la extremidad buscando
heridas que puedan indicar fractura abierta y descartar lesiones asociadas en la
extremidad como en otros sistemas.
Se debe realizar un exmen neurovascular buscando la presencia de pulsos pedio y
tibial posterior, llenado capilar, temperatura de la extremidad, sensibilidad distal.
Algunas lesiones del tobillo principalmente luxofracturas con gran deformidad
pueden acodar las estructuras neurovasculares produciendo una isquemia de la
extremidad distalmente. Se debe recalcar la importancia de un adecuado exmen
en fracturas abiertas de cualquier etiologa pero principalmente las ocasionadas por
arma de fuego.
Si se encuentra dficit neurovascular asociado a deformidad debe intentar
corregirse la posicin de la extremidad con lo cual puede liberarse la causa del
mismo. En caso de persistir el dficit se debe sospechar lesin vascular la cual se
debe confirmar con un estudio arteriogrfico o un angiotac.
Se debe inmovilizar la extremidad antes de enviarse a Rx con algn tipo de frula
provisional la cual debe retirarse durante el estudio para no alterar la calidad del
mismo.
RADIOLOGIA

La radiologa permite evaluar por medio de algunas mediciones la relacin existente

entre las estructuras mencionadas dando signos directos e indirectos de patologa
sea y/o ligamentaria.
Las luxaciones y luxofracturas son generalmente evidentes y no ofrecen mucha
dificultad diagnstica en los RX sin embargo existen algunas lesiones de menor
severidad que no son tan evidentes al estudio radiogrfico.
Las proyecciones utilizadas para la evaluacin de la articulacin del tobillo son los
RX simples AP y Laterales. Existen algunas mediciones que pueden ayudar a evaluar
la presencia de patologa en el tobillo.
Las mediciones ms frecuentemente utilizadas son:

Superposicin tibio-perona la situacin posterior del peron con relacin a la

tibia determina que al tomar los Rx AP se observe sobreposicin de los dos huesos
la cual debe ser > de 10 mm. Cuando la superposicin es menor se debe sospechar
lesin de la sindesmosis lo cual permite que se abra la mortaja tibio-perona. En la
proyeccin de mortaja esta superposicin no debe ser menor de 1 mm.
Espacio claro tibio-perono es el espacio existente entre el borde medial del
peron al nivel de la sindesmosis el cual se debe medir a 1 cm por encima del plafn
tibial y debe ser < de 5 mm - 6 mm para algunos autores. Cuando es mayor se debe
tambin sospechar lesin de la sindesmosis.
Angulo talo-crural es el ngulo existente entre una lnea paralela a la superficie
articular del plafn tibial y otra lnea que una los puntos ms distales de los dos
malolos. Este ngulo refleja la diferencia de longitudes del malolo externo y
medial y su valor oscila entre los 8 y los 15 grados. Cuando el valor es menor se
debe sospechar acortamiento del peron por fractura en el mismo.
CLASIFICACION
Existen varias clasificaciones para las lesiones del tobillo de las cuales 2 son las
ms frecuentemente utilizadas:
Clasificacin de Weber esta es una clasificacin radiolgica en la cual se tiene en
cuenta el nivel de la fractura del peron con relacin al plafn tibial. Esta
clasificacin es la ms sencilla pero tiene como inconveniente que no toma en cuenta
el compromiso de las estructuras mediales (malolo medial y ligamento deltoido.

 Weber A la fractura se da por debajo del plafn tibial sin comprometer la

sindesmosis tibio perona lo cual resulta en una lesin que no compromete la
estabilidad del tobillo. Son fracturas generalmente transversas.

Weber B el trazo de fractura inicia a nivel del plafn tibial extendindose

proximalmente de manera oblicua o espiroida. En este tipo de lesiones se
compromete la sindesmosis de manera parcial rompindose en el fragmento distal
(malolo externo que se desplaza posterior y proximalmente) quedando integra en
el fragmento proximal (difisis peroneal) la cual queda unida a la tibia por la
sindesmosis restante.
Weber C son fracturas proximales al plafn tibial comprometiendo la
sindesmosis y generalmente la estabilidad del tobillo.
La segunda clasificacin en frecuencia es la clasificacin de Lauge-Hansen la cual
diseada con base en estudios experimentales en cadveres, radiolgicos. Se basa
principalmente en el mecanismo del trauma. Esta clasificacin permite sospechar
cuales son las estructuras lesionadas sin embargo no permite definir un tratamiento
quirrgico de la lesin. Esta clasificacin se basa en dos parmetros principales:
La posicin del pie en el momento del trauma
Pronacin
Supinacin
La direccin de la fuerza deformante
Rotacin interna (inversin)
Rotacin externa (eversin)
Aduccin
Abduccin
Dorsiflexin

La posicin del pi es importante debido a que permite deducir cuales de las

estructuras se encontraban tensas y cuales relajadas durante el trauma (en
supinacin se tensionan las estructuras laterales y en pronacin se tensionan las
estructuras mediales. La direccin de la fuerza deformante permite sospechar
cuales estructuras se lesionan de acuerdo con la posicin del pi y la secuencia en la
cual se pueden lesionar estas estructuras de acuerdo con la magnitud de la fuerza.
Esta magnitud puede dividirse en estados de I a IV de acuerdo a las estructuras
lesionadas.
Esta combinacin resulta en una seri de posibilidades en su mecanismo.
La mayora de las fracturas corresponden a 4 mecanismos principales segn los
autores de esta clasificacin.
Clasificacin de Lauge-Hansen para fracturas de tobillo. En estas cuatro categoras
se encuentran el 95% de las lesiones.
SUPINACION

PRONACION

TRATAMIENTO
Manejo Inicial

EVERSION (R.EXT)

ADUCCION

1.ruptura ligamento
perono astragalino
anterior.
2.fractura espiroida
fbula distal.
3.ruptura ligamento
perono astragalino
posterior.
4.lesin medial fractura
maleolar o ruptura del
ligamento deltoido.
(Weber B)

1.fractura transversa del

malolo peroneal por
debajo del nivel de la
articulacin.
2.fractura vertical del
malolo medial.
(Weber A)

EVERSION (R.EXT)

ABDUCCION

1.fractura transversa del

malolo medial o ruptura
del ligamento deltoido.
2.ruptura del ligamento
perono tibial anterior.
3.fractura oblicua corta
del peron por encima de
la articulacin.
4.ruptura de ligamento
perono tibial posterior o
fractura avulsiva al mismo
nivel.
(Weber C)

1.fractura transversa del

malolo medial o ruptura
del ligamento deltoido.
2.ruptura de ligamentos
sindesmosis o fractura
avulsiva de sus
inserciones.
3.fractura transversa del
peron por encima de la
articulacin.
(Weber C)

El manejo de las lesiones al nivel de la articulacin del tobillo comienza, como en

cualquier otra lesin, por la elaboracin de una historia clnica con un exmen fsico
minucioso. Debe prestarse especial atencin al estado neurovascular distal
principalmente en lesiones con deformidades grandes como en luxofracturas que
pueden acodar estas estructuras comprometiendo la perfusin distal.
El paciente acude principalmente por el dolor y la deformidad lo cual resulta adems
en una impotencia funcional. Una vez realizado el exmen fsico y con una sospecha
diagnstica se debe proceder a aliviar el dolor utilizando algn tipo de analgsico
intravenoso o intramuscular. Se debe adems inmovilizar la extremidad con algn
tipo de frula que evite que aumente la lesin de los tejidos blandos pero que pueda
retirarse con facilidad durante el exmen radiolgico de la extremidad. El exmen
radiolgico con la frula de yeso colocada evita que se observen detalles que pueden
ser importantes en la definicin de un tratamiento adecuado.
La frula utilizada debe mantener el tobillo con el pie en 90 grados con relacin a la
pierna y debe extenderse proximalmente hasta el nivel del tubrculo tibial. Algunas
lesiones del tobillo requieren inmovilizacin con frula por encima de rodilla.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
Fracturas aisladas del malolo externo.
Este tipo de lesiones en las cuales no hay compromiso de las estructuras mediales
(malolo y ligamento deltoido) pueden ser manejadas de manera conservadora
utilizando un yeso por 6 a 8 semanas.
Fracturas Bimaleolares o su equivalente.
El manejo inicial es el mismo descrito anteriormente. Estas fracturas son para
manejo quirrgico. Se debe realizar reduccin abierta y fijacin interna al malolo
externo al igual que al medial cuando existe fractura del mismo. Cuando no existe
fractura del malolo medial y al realizar la reduccin del malolo externo el talo
se posiciona adecuadamente en la mortaja tibio-perona no se necesita realizar
exploracin con reparacin del ligamento deltoido. Por el contrario cuando el talo
permanece subluxado lateralmente se debe sospechar interposicin del ligamento
deltoido y se debe explorar y retirar de la articulacin para permitir una
adecuada reduccin del talo en la articulacin.
El desplazamiento de los fragmentos generalmente se da hacia el malolo externo
con una inclinacin en valgo del talo. Durante la inmovilizacin inicial se intentar
reducir el talo a la mortaja tibioperona corrigiendo el desplazamiento lateral y la
inclinacin en valgo del mismo. La frula debe mantener esta posicin lo cual puede
lograrse llevando el tobillo a una posicin de varo (o inversin. De esta manera debe
remitirse al paciente a un centro en el cual se le pueda dar un manejo quirrgico al
paciente.
Fracturas trimaleolares.

Se manejan igual que las bimaleolares. Generalmente el malolo posterior reduce

adecuadamente al reducir la fractura del malolo externo. Solo ameritan una
fijacin los fragmentos que comprometan ms del 25% de la articulacin en los Rx
laterales. Las fracturas que comprometen ms del 25% de la articulacin pueden
producir una subluxacin posterior del talo llevando a una artrosis de la
articulacin por incongruencia de la misma.

La dorsiflexin del pie durante la inmovilizacin de la fractura ayudan a mantener la

reduccin del fragmento posterior al tensionar la cpsula posterior.
La inmovilizacin debe realizarse de la misma manera que para las fracturas
bimaleolares.
Luxo-fracturas
Las luxofracturas de tobillo se observan con alguna frecuencia en nuestro medio. El
manejo definitivo
de esta lesin depender de las lesiones seas y ligamentarias asociadas. Se debe
dar prioridad a la luxacin tibio talar la cual debe reducirse ya que constituye
una urgencia. La poca distensibilidad de los tejidos alrededor del tobillo asociado
a la compresin del talo sobre las estructuras blandas adyacentes puede tener
consecuencias graves como lesin neurovascular y/o necrosis de la piel en el sitio
de la compresin. Se debe realizar una reduccin de la luxacin realizando
maniobras de traccin con una adecuada relajacin del paciente con drogas como
el Diazepam o Midazolam. Debe contarse siempre con una vena canalizada y con
equipo de resucitacin disponible en caso de cualquier complicacin durante
cualquier procedimiento que requiera sedacin.
La falla en la reduccin debe hacer sospechar:
inadecuada relajacin del paciente
inadecuada maniobra de reduccin
Interposicin de tejidos blandos como tendones que impiden la misma.
Si no se logra una reduccin debe remitirse al paciente a un centro en el cual se le
pueda realizar una reduccin abierta.
Fractura de Maisonneuve

Esta lesin consiste en una fractura del peron proximal asociado a una ruptura
de la sindesmosis con subluxacin lateral del talo. Ocasionalmente se encontrar
pacientes con lesiones del tobillo a los cuales no se les observa fractura en los Rx
del mismo. Debe prestarse atencin durante el exmen fsico buscando dolor el
peron proximal o en el trayecto del mismo ya que la fractura puede encontrarse
a este nivel. Estas fracturas se asocian a lesin del ligamento deltoido por lo cual
se comportan como fracturas bimaleolares. Se debe manejar quirrgicamente
cerrando la sindesmosis con un tornillo a este nivel y explorando el ligamento
deltoido cuando est indicado.
LESIONES LIGAMENTARIAS
Las lesiones ligamentarias del complejo externo del tobillo (perono astragalino
anterior, perono calcneo, perono astragalino posterior) son la lesin deportiva
ms frecuente. Las lesiones del ligamento perono astragalino anterior son las ms
frecuentes de estas.
El mecanismo del trauma por lo general es por una inversin forzada del pie
asociada frecuentemente a una rotacin interna del mismo.
Como en otras articulaciones las lesiones de los ligamentos se clasifican de acuerdo
con la severidad en tres grupos o estados:
I - implica un estiramiento de las fibras sin ruptura macroscpica
II una ruptura macroscpica parcial
III ruptura macroscpica completa
El examen clnico inicial puede revelar puntos precisos de dolor, edema y equmosis
que permiten definir las estructuras ligamentarias lesionadas. Las pruebas de
estabilidad (cajn anterior y la inclinacin del talo en inversin) pueden ser tiles
sin embargo son dolorosas y por lo tanto poco toleradas por el paciente.
Radiologa
El examen radiolgico se realiza para descartar la presencia de fracturas. Las
proyecciones utilizadas son la anteroposterior y lateral del tobillo.
En algunos casos en pacientes con inestabilidad crnica del tobillo (10 a 30% de
los pacientes con esguinces) se solicitan pruebas con stress en inversin y
realizando un cajn anterior.

La resonancia nuclear magntica puede mostrar las lesiones ligamentarias

especficas sin embargo no se utiliza de rutina debido a su costo. La RNM se
indica en pacientes con trauma en inversin de tobillo en los cuales se sospeche
una lesin osteocondral asociada del talo.

Tratamiento
El manejo de los esguinces de tobillo debe incluir:
Control del dolor y de la inflamacin mediante perodos cortos de inmovilizacin (1 a
2 semanas para los grado I y II), hielo local, AINES.
Ejercicios para restablecer la propiocepcin la cual se altera al lesionarse las
terminaciones nerviosas que se encuentran en los ligamentos.
Ejercicios para fortalecer los msculos peronos laterales los cuales actan
evitando que el tobillo se invierta.
El resultado en los esguinces leves GI y GII es en la mayora de los casos buenos
independientemente del tipo de tratamiento utilizado. La controversia se da es en
los esguinces GIII en cuanto al esquema de tratamiento que se debe seguir. Se
debe sin embargo intentar un manejo conservador con un perodo de inmovilizacin,
para el control del dolor, alrededor de 2 a 3
semanas seguido de un programa de rehabilitacin. Se debe asociar a esta
inmovilizacin las medidas anteriormente descritas.
El tratamiento quirrgico se reserva para casos en los cuales falla el tratamiento
conservador y persiste una inestabilidad crnica y sintomtica. El tratamiento
quirrgico puede incluir una reparacin primaria tarda de los ligamentos o una
reconstruccin de los mismos.