ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS

Las enfermedades neurodegenerativas son trastornos frecuentes, en los que se

produce una degeneracin de grupos especficos de neuronas o reas cerebrales, con
aparicin de sndromes clnicos caractersticos. La incidencia de estas enfermedades
aumenta con la edad, especialmente a partir de los 65 aos, y cada vez son ms las
que se consideran familiares. Los principales sndromes clnicos producidos por
enfermedades neurodegenerativas son demencias con deterioro cognitivo, trastornos
del movimiento (sobre todo defectos de los sistemas cerebeloso y extra-piramidal),
debilidad motora e insuficiencia autonmica.
Neurotransmi
sor
Acetilcolina
(ACh)

Dopamina

Anatoma

Aspectos clnicos

Neuronas motoras
mdula
espinal
neuromuscular

en la
unin

Prosencfalo
numerosas reas
corteza

basal
de la

Interneuronas en el cuerpo
estriado
Sistema nervioso autnomo
(simptico
pre
y
posganglionar)
Sustancia
negra
cuerpo
estriado (va nigroestriada)
Sustancia
negra
sistema
lmbico y numerosas reas

Acetilcolinesterasa
(gases nerviosos)
Miastenia
grave
(anticuerpos frente al
receptor de la Ach)
Sndromes
miastnicos
congnitos (mutaciones
en las subunidades del
receptor de Ach)
Sndrome de LambertEaton (anticuerpos frente
a los canales del Ca
alteran la liberacin de
Ach)
Botulismo (toxina que
altera la liberacin por
exocitosis de la Ach)
Enfermedad
de
Alzheimer
(muerte
celular selectiva)
Epilepsia
del
lbulo
frontal
autosmica
dominante (mutaciones
en el receptor de la Ach
del SNC)
Enfermedad de Parkinson
(temblor)

Enfermedad de Parkinson
(muerte celular selectiva)
Parkinsonismo por MPTP
(toxina transportada a las

de la corteza
Ncleo
arcuato
del
hipotlamo hipfisis anterior
(a travs de las venas
portales)

Noradrenalin
a (NE)

Locus
coeruleus
(protuberancia)
sistema
lmbico, hipotlamo, corteza

Bulbo
raqudeo
locus
coeruleus, mdula espinal
Neuronas
posganglionares
del
sistema
nervioso
simptico.
Serotonina

cido
aminobutiric
o
(GABA)

Glicina

Glutamato

Ncleos
del
protuberancial
proyecciones

rafe
mltiples

Bulbo
raqudeo/protuberancia asta
posterior de la mdula
espinal
Principal
neurotransmisor
inhibidor
del
cerebro;
interneuronas corticales muy
extendidas
y
vas
de
proyeccin largas

Principal
inhibidor
espinal

neurotransmisor
de
la
mdula

Principal
neurotransmisor
excitador;
localizado
por
todo el SNC, incluso en las
clulas piramidales corticales

neuronas)
Adiccin, trastornos de la
conducta

Inhibe la secrecin de
prolactina
Trastornos del estado de
nimo (inhibidores de la
MAOA y los tricclicos
aumentan
la
NE
y
mejoran la depresin)
Ansiedad
Sndrome de taquicardia
ortosttica (mutaciones
en el transportador de la
NE)
Trastornos del estado de
nimo (los SSRI mejoran
la depresin)
Va del dolor en la
jaqueca
Va del dolor

Sndrome del hombre

rgido (anticuerpos frente
al
cido
glutmico
descarboxilasa, la enzima
biosinttica del GABA)
Epilepsia (la gabapentina
y el cido valproico
aumentan el GABA)
Espasticidad

Hiperecplexia (sndrome
del
sobresalto
mioclnico)
debida
a
mutaciones
en
el
receptor de glicina
Convulsiones
por
ingestin
de
cido
domoico (anlogo del
glutamato)

Encefalitis de Rasmussen
(anticuerpos frente al
receptor 3 del glutamato)
Muerte
celular
excitotxica
ENFERMEDAD DE PARKINSON
La enfermedad de Parkinson (Parkinson's disease, PD) es la forma ms frecuente de
un grupo de enfermedades neurodegenerativas progresivas, caracterizadas por los
signos clnicos de parkinsonismo que incluyen bradicinesia (movimientos lentos y
escasos), temblor en reposo, rigidez muscular, marcha festinante y postura en flexin.
Se le ha definido clnicamente como un trastorno del movimiento (cintico), pero ahora
se ha advertido que se puede acompaar de sntomas no motores que incluyen
alteraciones autonmicas, sensitivas, del sueo, cognitivas y psiquitricas.
Prcticamente todas las formas del parkinsonismo son consecuencia de una
disminucin de la transmisin dopaminrgica de los ganglios basales. Algunos hitos
importantes en la neurologa son la identificacin de la dopamina en el encfalo, la
demostracin de su agotamiento en la PD y los buenos resultados obtenidos con la
reposicin de este neurotransmisor, por medio de su precursor, la levodopa.

EPIDEMIOLOGA
La enfermedad de Parkinson afecta a casi un milln de individuos en Estados Unidos
(alrededor de 1% de las personas >55 aos). La edad mxima de inicio es de 60 aos
(lmites: 35 a 85 aos) y la evolucin de la enfermedad flucta entre 10 y 25 aos. La
PD origina cerca de 75% de todos los casos de parkinsonismo; el resto es
consecuencia
de
otros
trastornos
neurodegenerativos,
enfermedades
cerebrovasculares, frmacos y drogas. Las formas familiares donde hay mecanismos
autosmicos dominantes y recesivos conocidos de PD, comprenden en promedio, 5%
de los casos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Se puede establecer el diagnstico de enfermedad de Parkinson con cierta confianza
en pacientes que presentan por lo menos dos de los tres signos cardinales: temblor en
reposo, rigidez y bradicinesia. El temblor es muy importante, ya que se presenta en
85% de los pacientes con enfermedad de Parkinson verdadera; el diagnstico de
enfermedad de Parkinson es muy difcil cuando no hay temblor. El inicio unilateral y
gradual de los sntomas apoya adems el diagnstico. La facies de mscara, la
disminucin del parpadeo, la postura encorvada y una menor oscilacin del brazo
completan la sintomatologa. El inicio tambin va precedido de sensaciones vagas de
debilidad y fatiga, falta de coordinacin, dolor y malestar.

MANIFESTACIONES MOTORAS
La manifestacin ms discapacitante de la enfermedad de Parkinson es la
bradicinesia, que complica todos los aspectos de la vida cotidiana, como son caminar,
levantarse de una silla, girar en la cama y vestirse. El control motor fino tambin se ve
alterado como se pone de manifiesto por una merma en la destreza manual y en la
escritura a mano (micrografa). El hablar suave (hipofona) y la sialorrea son otras
manifestaciones molestas de la bradicinesia (bulbar). Tpicamente, el temblor de
reposo, con una frecuencia de 4 a 6 Hz, aparece en un solo lado, primero en la parte
distal, afectando a los dedos de la mano y la mueca, donde puede presentar un
movimiento de "hacer pldoras". El temblor por lo general se disemina en sentido
proximal, ipsolateral y en ocasiones, hacia la pierna antes de cruzar al otro lado
despus de un ao o ms. Puede aparecer ms tarde en los labios, la lengua y la
mandbula, pero respeta la cabeza y el cuello. La rigidez se percibe como una
resistencia uniforme al movimiento pasivo alrededor de una articulacin por toda la
esfera de movimiento, acompaada de una calidad "plstica" caracterstica al
movimiento. Las interrupciones breves y regulares de la resistencia durante el
movimiento pasivo, lo que corresponde a un temblor subclnico, puede dar por
resultado una sensacin de "rueda dentada". La distona que afecta a la parte distal
del brazo o la pierna se puede presentar en una etapa temprana de la enfermedad, sin
relacin con el tratamiento, sobre todo en pacientes ms jvenes. Tambin es
desencadenada por la farmacoterapia antiparkinsoniana.
Los trastornos de la marcha con pasos cortos y arrastrando los pies, as como una
tendencia a girar todo el cuerpo en bloque, son caractersticas sobresalientes de la
enfermedad de Parkinson. La marcha festinante, un signo parkinsoniano tpico, resulta
de la combinacin de una postura encorvada y la prdida de los reflejos posturales,
que hace que el paciente acelere el paso para tratar de "alcanzar" el centro de la
gravedad del cuerpo. El congelamiento de la marcha, una caracterstica de la
enfermedad de Parkinson ms avanzada, ocurre comnmente al inicio de la
locomocin (vacilacin de inicio) al tratar de cambiar de direccin o voltear y al entrar
en un espacio estrecho, como sera un pasillo.
Las anormalidades del equilibrio y la postura tienden a aumentar conforme avanza la
enfermedad. La flexin de la cabeza, el encorvamiento y la inclinacin de la parte
superior del tronco, as como la tendencia a conservar el brazo en una postura
flexionada mientras se camina, son comunes, lo mismo que los cambios en la postura
de los dedos, las manos y los brazos. La inestabilidad postural es una de las
caractersticas ms discapacitantes de la enfermedad de Parkinson avanzada,
contribuyendo a cadas y lesiones y a una morbilidad y mortalidad importantes. Es
posible evaluarla en el consultorio con la prueba de "impulsin". Sin embargo, la
aparicin de inestabilidad postural y las cadas en los primeros aos de la enfermedad
sugieren el diagnstico de PD atpica. Tambin los enfermos estn expuestos al riesgo
de fracturas de cadera, vinculadas con la osteoporosis y la hipovitaminosis D.
NEUROPATOLOGA
1. MORFOLOGA FUNCIONAL DE LOS GANGLIOS BASALES

Dentro de la arquitectura de los ganglios basales, es el neoestriado (ncleo caudado y

putamen) el que recibe la mayor parte de las aferencias que llegan desde diversas
reas y ncleos: fundamentalmente, de mltiples reas de la corteza cerebral
(prefrontales, motoras y somatosensoriales), de los ncleos talmicos intralaminares
de la lnea media y de la zona compacta de la sustancia negra; entre las restantes
aferencias al estriado se encuentran las que provienen de los ncleos del rafe en el
tronco del encfalo. A su vez, el estriado emite su informacin mayoritariamente hacia
los ncleos ventrales del tlamo y diversas regiones de la corteza cerebral. Esta
informacin se canaliza a travs de la parte interna del globo plido y la zona reticular
de la sustancia negra (ambas reas similares en estructura y funcin), bien
directamente o bien indirectamente realizando una conexin intermedia en el ncleo
subtalmico. Adems, la zona reticular de la sustancia negra proyecta al tubrculo
cuadrigmino superior y a la formacin reticular.
De este modo, la informacin motrica que nace en reas corticales es modulada a su
paso por el complejo estriopalidal, merced a sus proyecciones hacia el tlamo y el
tronco cerebral, y a las conexiones de estas estructuras con la corteza motora y con el
aparato espinal.
Desde el punto de vista neuroqumico, muchas de las fibras corticoestriadas son de
naturaleza glutamatrgica y excitadora, mientras que la naturaleza de las
talamoestriadas no se conoce bien. En cuanto a la importante aferencia nigroestriada,
es de naturaleza dopaminrgica y se origina en las neuronas pigmentadas de la zona
compacta. El estriado recibe, adems, influencias de carcter serotonrgico desde los
ncleos del rafe.
Dada la enorme riqueza del estriado en GABA, no es sorprendente que las vas
eferentes del estriado al globo plido y a la zona reticular de la sustancia negra sean
fundamentalmente de carcter GABArgico, inhibidor, aunque tambin se han
identificado diversos neuropptidos, como la sustancia P y los pptidos opioides. Las
principales vas desde el globo plido y la sustancia negra hacia el tlamo y el tronco
del encfalo son tambin de carcter GABArgico. De esta forma, la eferencia directa
da lugar a un circuito de dos vas inhibidoras consecutivas que resulta finalmente en
una accin activadora cortical. En cambio, la va indirecta genera una accin final
inhibidora, debido al circuito intermedio del ncleo subtalmico, que es excitador. Por
su parte, las vas estriongricas controlan las neuronas dopaminrgicas de la zona
compacta, ejerciendo as un feedback de control nigro-estro-ngrico.El 1 % de las
neuronas del estriado son de naturaleza colinrgica Las neuronas colinrgicas
estriatales son interneuronas, esto es, no se proyectan. Una parte de estas neuronas
al parecer estn intercaladas entre la va aferente dopaminrgica nigroestriada y la va
eferente GABArgica del estriado. Se acepta la existencia en condiciones normales de
una funcin contrapuesta y equilibrada entre la actividad dopaminrgica y la
colinrgica, de manera que la disminucin de una se acompaa de hiperactividad de la
segunda. Pero hay situaciones patolgicas en las que no ocurre as. La funcin que el
sistema dopaminrgico cumple en el estriado es compleja y no unvoca. Una parte de
ella se realiza sobre las neuronas colinrgicas intercalares, pero otra parte se realiza
sobre las neuronas espinosas GABArgicas.

2. TRANSMISIN DOPAMINRGICA
La neurona dopaminrgica de la sustancia negra tiene un especial protagonismo; su
lesin provoca una de las alteraciones ms caractersticas, como es la enfermedad de
Parkinson. Acta a dos niveles: en el estriado mediante la proyeccin nigroestriada y
en la propia sustancia negra a travs de colaterales que actan sobre neuronas
dopaminrgicas contiguas y otras neuronas de diverso tipo.
En la va nigroestriada, los receptores dopaminrgicos tienen una localizacin sobre
todo postsinptica, como mediadores de las acciones del neurotransmisor, y, en menor
grado, presinptica en el soma y las terminaciones de las propias neuronas
dopaminrgicas, donde ejercen una funcin autorreguladora. La localizacin
presinptica y postsinptica es independiente del subtipo de receptor. La accin de la
dopamina sobre la actividad bioelctrica de la neurona en el estriado puede ser
variada; se han observado respuestas de estimulacin despolarizacin y descarga de
potenciales, de inhibicin hiperpolarizacin y mixtas.
3. PATOLOGA DEL SISTEMA DOPAMINRGICO
Algunas de las enfermedades de los ganglios basales cursan con alteracin
morfolgica o funcional de la va dopaminrgica nigroestriada, pero esta alteracin no
es elemento exclusivo. En la enfermedad de Parkinson existe una degeneracin de los
ncleos pigmentados del tronco; hay, por lo tanto, una lesin degenerativa de esta va,
con prdida profunda de dopamina en la sustancia negra y el estriado. Gran parte de

los sntomas parkinsonianos se deben a la prdida de actividad dopaminrgica, si bien

no aparecen hasta que la prdida neuronal alcanza el 80 %. Pero existen tambin
lesiones de neuronas noradrenrgicas y, en algunos casos, de neuronas colinrgicas
en reas como la sustancia innominada (ncleo basal de Maynert y ncleo de la banda
diagonal de Broca) que proyectan a la corteza. Esto explica los sntomas de demencia
que se desarrollan tardamente en algunos enfermos parkinsonianos, emparentndose
su evolucin con la enfermedad de Alzheimer.
En la enfermedad de Parkinson se produce la degeneracin de una zona del cerebro
que se denomina sustancia negra. La sustancia negra se localiza en el mesencfalo, a
mitad de camino entre la corteza cerebral y la mdula espinal. En las personas sanas,
la sustancia negra contiene ciertas clulas nerviosas, llamadas clulas ngricas, que
producen una sustancia qumica llamada dopamina.
La dopamina viaja a lo largo de las vas nerviosas desde la sustancia negra hasta otra
regin del cerebro llamada cuerpo estriado. En el cuerpo estriado la dopamina activa
las clulas nerviosas que coordinan la actividad muscular normal. En las personas con
enfermedad de Parkinson las clulas ngricas se deterioran y mueren a gran velocidad,
y su prdida reduce el aporte de dopamina al cuerpo estriado. Sin la dopamina
adecuada, las clulas nerviosas del cuerpo estriado no se activan de forma correcta, lo
que deteriora la capacidad de la persona para controlar los movimientos.

PATOGENIA
En la PD, las neuronas dopamnicas nigrales y otras clulas mueren por factores
combinados que incluyen:

Vulnerabilidad gentica (p. ej., procesamiento o plegamiento anormal de

sinuclena alfa; fig.2 fases i, ii)

Estrs oxidativo (fases iv, v)

Disfuncin de proteosomas (fase iii)

Actividad anormal de cinasa (fase vi), y

Factores ambientales, de los cuales muchos no han sido identificados.

Patogenia de la muerte de clulas dopamnicas en la enfermedad

de Parkinson (PD) y posibles sitios para intentar la intervencin
teraputica. Los estudios sobre las formas hereditarias de PD (consltese
el texto) han permitido identificar genes que si muestran mutacin,
ocasionan prdida de neuronas dopaminrgicas. Estos genes intervienen en
procesos celulares que incluyen la ubicuitinacin y la degradacin protenica
a travs del sistema proteosmico; la respuesta al estrs oxidativo, funcin
mitocndrica, fosforilacin de protenas y plegamiento de las mismas. Se
destacan los posibles puntos para la intervencin.

TRATAMIENTO
1. INICIO DEL TRATAMIENTO
Desde un punto de vista prctico, se iniciar el tratamiento dopaminomimtico tan
pronto como los sntomas del paciente comiencen a interferir en su calidad de vida. El
frmaco ideal para el inicio del tratamiento sintomtico depende de la edad y del
estado cognitivo del enfermo y en menor grado, de su tipo clnico y estado econmico.
Los frmacos que se pueden utilizar son un agonista dopaminrgico, una preparacin
de levodopa u otra de inhibidores de MAO-B. Estudios comparativos confirman la

opinin de que en los comienzos de la PD, el paciente tolera adecuadamente el uso de

un solo frmaco, que puede ser cualquiera de los agonistas dopamnicos y con l
mejoran notablemente su funcin motora y sus discapacidades. Con este criterio, los
pacientes presentan un riesgo de discinesias de casi 50% y un riesgo de fluctuaciones
motoras menor de 25%, en comparacin con quienes reciben levodopa. La diferencia
subsiste el tiempo que la persona recibe un solo frmaco. Una vez que se agrega otro
preparado de levodopa comienzan a surgir discinesias y fluctuaciones motoras y ello
sugiere que los agonistas dopamnicos retrasan el inicio de los problemas pero no los
evitan. De hecho, 66% de los individuos que reciben un agonista como frmaco nico
necesitan levodopa a los cinco aos de evolucin, para conservar su funcin motora.

La estrategia teraputica en la enfermedad de Parkinson se basa, fundamentalmente

en la potenciacin de la actividad dopaminrgica central, ya sea directa (levodopa,
agonistas y activadores dopaminrgicos) o indirecta (inhibidores de la MAO y de la
COMT); en ciertos estadios de la enfermedad se recurre tambin al bloqueo de la
funcin colinrgica con anticolinrgicos centrales.