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ANEXO N 01
SOLICITO: Inscripcin para el Concurso de
Contratacin Administrativa de Servicios
SEOR PRESIDENTE DE LA COMISION DE EVALUACIN DEL CONCURSO CAS N 0012016 DEL GOBIERNO REGIONAL DE LIMA
S.P.
Yo: ______________________________, Identificado(a) con DNI N______________, y
domiciliado en __________________________________________ ante usted con el
debido respeto me presento y expongo:
Que, enterado de los requisitos y condiciones que establece la Bases del Concurso CAS
N 002-2016 del Gobierno Regional de Lima, publicada en su pgina Web y en el local
institucional, solicito a usted mi inscripcin y por lo tanto considerarme como postulante
para el Cargo/Puesto de: _______________________N de Plaza_______, de la Unidad
Orgnica: _____________________________, motivo por el cual, adjunto los
formularios solicitados.
POR LO TANTO:
Solicito a usted aceptar mi solicitud de acuerdo a los fundamentos que anteriormente
menciono.
CONSTRUYENDO FUTURO!
FORMATO
FICHA DE POSTULACIN
ANEXO 2
FICHA DE POSTULACION
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada, para lo
cual el Gobierno Regional de Lima, tomar en cuenta la informacin en ella consignada,
reservndose el derecho de llevar a cabo la verificacin correspondiente; as como solicitar la
acreditacin de la misma. Si el postulante omite u oculta informacin y/o consigna informacin
falsa ser excluido del proceso de seleccin.
(NO SE ADJUNTA DOCUMENTOS).
1. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO
EDAD
APELLIDO MATERNO
ESTADO CIVIL
NOMBRES
LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO / PROVINCIA
SEXO
M
FECHA DE NACIMIENTO
DISTRITO
(DA)
(MES)
(AO)
DOCUMENTOS
N DNI
N RUC
N BREVETE
DOMICILIO ACTUAL
DIRECCIN
DPTO
PROVINCIA
DISTRITO
N/ LT/MZ
FIJO
2. FORMACION ACADMICA UNIVERSITARIA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)
NIVEL ACADMICO
ALCANZADO
AO DE
EGRESADO
ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO
TTULO OBTENIDO
CENTRO DE ESTUDIOS
CICLO
ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO
ULTIMO AO DE ESTUDIOS
CENTRO DE ESTUDIOS
UNIVERSITARIA
NIVEL ALCANZADO
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO
TERCIO SUPERIOR
QUINTO SUPERIOR
OTROS (detalle)
UNIVERSITARIA
(1)
NRO. COLEGIATURA
CONDICIN
A LA FECHA (1)
Habilitado o No Habilitado
INSTITUCIN CERTIFICADORA
FECHA CERTIFICACIN
(MES) / (AO)
3. FORMACION TECNICA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria. (Seale la especialidad y el nivel
mximo que haya obtenido)
NIVEL ALCANZADO
AO DE
EGRESADO
NIVEL ALCANZADO
CICLO/AO
ESPECIALIDAD
ESPECIALIDAD
TTULO OBTENIDO
CENTRO DE ESTUDIOS
ULTIMO AO DE ESTUDIOS
CENTRO DE ESTUDIOS
ESTUDIOS TECNICOS
4.
FIN
(MES-AO)
CURSO /EVENTO
ENTIDAD
5.
1.
2.
3.
6.
BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO
1.
2.
7. IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
IDIOMA
BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO
1.
2.
rea:
Cargo:
Funciones:
Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
Fin: (mes y ao):
/
/
/
/
Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:
Remuneracin o
Retribucin:
S/.
Telfono Oficina:
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Cargo:
Funciones:
Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:
Remuneracin o
Retribucin:
S/.
Telfono Oficina:
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Tiempo de servicios:
Cargo:
Funciones:
/
/
/
/
Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:
Remuneracin o
Retribucin:
S/.
Telfono Oficina:
DATOS ADICIONALES:
Tiene familiares directos* dentro del Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo de Afinidad
trabajando en el Gobierno Regional de Lima?
SI (
NO (
* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./
Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.
( ) NO
( ) SI (*)
ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad y acreditarlo con el Carn de CONADIS.
Suscribo el presente Declaracin Jurada, en seal de conformidad con los datos consignados.
Fecha
FIRMA
DNI N
HUELLA DIGITAL
CONSTRUYENDO FUTURO!
ANEXO N 03
DECLARACIN JURADA DE NO TENER INHABILITACIN VIGENTE SEGN RNSDD
------------------------------Firma (*)
Huella digital
CONSTRUYENDO FUTURO!
ANEXO 04
DECLARACIN JURADA
El que suscribe..., identificado (a) con
DNI N ...., con RUC N ..., y domicilio real en
.., Estado Civil .., natural
del Distrito de ..., Provincia de .,
Departamento de DECLARO BAJO JURAMENTO, que:
1. No estar inhabilitado administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado.
2. No estar incurso en ninguno de los impedimentos para ser postor o contratista con el
Estado.
3. No percibo otros ingresos del Estado que me impidan percibir ingresos por Contrato
Administrativo de Servicios.
4. No tener antecedentes, penales, judiciales ni policiales.
Con conocimiento que de resultar falsas las declaraciones arriba consignadas incurrir en
el delito de Falsedad Ideolgica, tipificado en el artculo 428 del Cdigo Penal, con todas
las consecuencias administrativas, civiles y penales que ello acarrea, firmo y estampo mi
huella digital.
Huacho,de...... del 2016
..
Nombre y Firma del Participante
DNI N
Huella Digital
FORMATO
ANEXO 5
CONSTRUYENDO FUTURO!
Yo,
Con DNI N
De nacionalidad peruana, DECLARO EN MRITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s):
Perodo del
Servicio
Del
Direccin
Al
A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
Motivo del Cese
D. Por Incapacidad
(Encierre en un circulo
E. Por Causal de
su respuesta)
Reorganizacin.
F. Despido
Cargo(s) Desempeado(s)
G. Renuncia con Incentivos
a) Econmicos
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso
a la Administracin Publica.
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
H. Termino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral
(D. Ley 26093).
Nombre de la Institucin
Perodo del
Servicio
Del
Direccin
Al
A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
Motivo del Cese
(Encierre en un circulo D. Por Incapacidad
su respuesta)
E. Por Causal de
Reorganizacin.
F. Despido
Cargo(s) Desempeado(s)
G. Renuncia con Incentivos
a) Econmicos
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica.
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
H. Termino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).
Ciudad
da
mes
ao
CONSTRUYENDO FUTURO!
FORMATO
ANEXO 6
DECLARACIN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD
Yo,
De nacionalidad peruana, identificado(a) con DNI No.
Domiciliado(a) en
P Postulante a:
DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Seale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuacin y
subraye con una lnea la dolencia:
tumores,
desorden
SI
glandular,
quistes,
anemias,
1 enfermedades de la sangre.
Trastornos cardacos o circulatorios, dolores en el pecho, presin
4 tuberculosis, tiroides.
Alguna enfermedad
anteriormente.
congnita
otra
dolencia
no
indicada
10 tratamiento quirrgico
En caso la respuesta a la pregunta anterior sea afirmativa, seale cual:
____/____/_____
FECHA
NO