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Urgencias quirrgicas en la va digestiva

J. Maldonado, Y. Royo, C. Pueyo, R.Skrabski, I. Di Crosta.
Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona

Los cuadros obstructivos de la va digestiva,

completos o parciales, originan la mayora
de las urgencias quirrgicas neonatales.

ATRESIAS Y ESTENOSIS DEL TUBO

DIGESTIVO
Atresia de esfago

Tabla I. Causas de obstruccin de la va

digestiva neonatal
ATRESIAS Y ESTENOSIS DEL
80%
TUBO DIGESTIVO

Se produce por un error en la divisin y separacin del intestino primitivo durante la

3 semana de gestacin. Su frecuencia es de
1/4500 recin nacidos vivos.

ENFERMEDAD DE
HIRSCHSPRUNG

Segn tenga o no fstula y en donde se encuentre se clasifican en: I.- atresia sin fstula (8%). II.- Atresia con fstula proximal
(1%), III.- atresia con fstula distal, es la ms
frecuente, (86%), IV.- atresia con fstula
proximal y distal (1%), V.- fstula en H sin
atresia de esfago (4%).

10%

MALROTACIN Y VOLVULO

6%

ILEO MECONIAL

2%

OTRAS

2%

DIAGNSTICO PRENATAL
El polihidramnios, por reduccin de la reabsorcin intestinal del lquido amnitico,
suele estar presente y su volumen es mayor
cuanto ms prximal se encuentra la malformacin que provoca la obstruccin. La
ausencia de visualizacin de la cmara gstrica har sospechar la existencia de una
atresia de esfago sin fstula distal. La presencia de calcificaciones intraabdominales
es signo de peritonitis meconial.
Las tumoraciones abdominales de gran tamao (linfangiomas y teratomas) que comprimen la va digestiva, la hernia diafragmtica y los grandes defectos de cierre en la
pared abdominal, onfalocele y gastrosqusis,
que alteran la fijacin y el desarrollo del
tubo digestivo, pueden ser diagnosticados
ecogrficamente.

Clnica: Puede formar parte de sndromes

malformativos complejos y con frecuencia
se asocia a prematuridad. Se presenta con
sialorrea acompaada de crisis de atragantamiento, tos, disnea y cianosis. El abdomen
puede estar excavado si no hay fstula distal.
Es caracterstico el stop de la sonda nasogstrica en el bolsn superior.
El diagnstico definitivo es radiolgico, la
sonda doblada en el interior del bolsn superior (signo de la lazada) delimita el nivel de la
atresia. Excepcionalmente se puede usar con
precaucin contraste radio-opaco hidrosoluble para rellenar el bolsn superior.
La presencia o ausencia de aire en estmago
indicar si hay o no fstula distal respectivamente.
Tratamiento: El tratamiento preoperatorio
tiene como objetivos evitar la aspiracin de
saliva y la neumonitis qumica producida

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Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa

por el reflujo de contenido gstrico a la va

area a travs de la fstula, que oscurecen el
pronstico. Por ello el neonato permanecer semisentado con sonda en el bolsn superior, preferiblemente de doble luz para permitir la entrada de aire y no daar la
mucosa, con aspiracin continua.

Tratamiento: Preoperatoriamente colocar

sonda nasogstrica para descomprimir y
evacuar el contenido gastroduodenal. La
duodenoduodenostomia es el tratamiento
quirrgico ms habitual.

El tratamiento quirrgico se realizar sin excesiva demora y tiene como objetivo el cierre de la fstula y la unin de los dos bolsones esofgicos mediante anastomosis
termino terminal. Por toracotomia derecha
y va extrapleural se accede al campo quirrgico, se deja sonda transanastomtica y un
drenaje extrapleural. Cuando no es posible
realizar la anastomosis primaria, se opta por
cerrar la fstula y realizar gastrostomia. La
reparacin definitiva se realizar de forma
diferida.

Se debe a la falta de regresin de la porcin

ventral del pncreas. Este envuelve el duodeno en su segunda porcin y provoca una
estenosis de su luz. Es la causa del 30% de las
obstrucciones duodenales.

Obstruccin duodenal: atresia duodenal y

pncreas anular
1. La atresia duodenal
Afecta a 1/10000 nacidos vivos. En la ecografa prenatal, adems del polihidramnios,
se puede observar dilatacin gstrica y de
parte del marco duodenal.
Clnica: Dependiendo donde este situada en
relacin con la ampolla de Vater, los vmitos pueden ser gastricos, por encima, o ms
frecuentemente biliosos, por debajo de la
misma. El epigastrio puede estar abombado.
Ocasionalmente, en los primeros das de
vida, puede haber expulsin de meconio
algo teido. Se asocia con frecuencia a otras
anomalas como la trisoma 21.
Diagnstico: La imagen caracterstica en
doble burbuja en la radiogrfa simple de abdomen confirma el diagnstico. Si hay paso
de algo de gas al intestino distal hay que
pensar en una estenosis duodenal.

2. Pncreas anular

La clnica es similar al de la de la atresia

duodenal, los vmitos son biliosos en el
80% de las ocasiones. El diagnstico muchas veces se realiza intraoperatoriamente.
Su tratamiento es tambin la duodenoduodenostoma entre una zona prximal y otra distal al mismo, sin resecar el pncreas anular.
Atresias intestinales
La teora ms aceptada de su origen es la lesin por un proceso isqumico local, como
por ejemplo una invaginacin prenatal. En
conjunto tienen una frecuencia de 1/3000
nacidos vivos.
1. Atresia yeyunoileal
Clnica: Distensin abdominal por meteorismo y vmitos biliosos. En los primeros
das de vida puede haber expulsin de pequeas cantidades de meconio grisceo.
Diagnstico: Importante dilatacin de asas
intestinales en la radiografa simple. Segn
el nmero de niveles hidroaereos presentes
en la radiografa lateral con rayo horizontal
se puede deducir si la obstruccin es ms o
menos baja.
Tratamiento: Descompresin preoperatoria
con sonda nasogstrica. Revisin quirrgica

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con reseccin del segmento atrsico y anastomosis intestinal trmino-terminal. El segmento proximal suele estar muy dilatado y
el distal muy hipoplsico por lo que hay una
gran desproporcin entre ambos .

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remos estudio ecogrfico para descartar

otras malformaciones asociadas
Tratamiento: Anorectoplastia sagital posterior. Su objetivo es preservar la continencia
fecal en el nio.

2. Atresia de colon
Es la menos frecuente de las atresias digestivas.
La clnica, diagnstico y tratamiento es similar al de la atresia yeyunoileal, se puede
realizar un enema opaco para localizar la
atresia.
Malformacin anorectal
Se origina por un defecto en la divisin de la
membrana cloacal hacia la 6 semana de
gestacin.
Las malformaciones anorectales comprenden un amplio espectro de enfermedades
que afectan a ambos sexos y pueden incluir
anomalias anorectales, urinarias y genitales.
En el 50% de los casos hay malformaciones
asociadas. Su frecuencia es de 1/5000 recin
nacidos vivos.
Podemos dividirlas en dos grupos, las que
precisarn colostoma previa al tratamiento
definitivo y las que no. En general las perineales y algunas vestibulares no precisan colostoma.
Clnica: A la inspeccin hay una fosita anal
atrsica con ausencia de ano y puede haber
presencia de una fstula perineal o vestibular. Si la fstula finaliza en va urinaria habr
meconio en la miccin.
Diagnstico: es clnico y radiolgico realizando radiografa lateral del abdomen con el
paciente en decbito prono a las 24 horas
del nacimiento, que nos orienta sobre la altura del bolsn rectal. El estudio con TAC o
RNM puede ayudar a su valoracin. Realiza-

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
La ausencia de las clulas ganglionares del
plexo nervioso autnomo en el segmento
distal intestinal provoca una alteracin de
su motilidad con interrupcin de las ondas
peristlticas que llegan al mismo. Se produce una obstruccin funcional con dilatacin
progresiva del intestino desde la zona de
transicin hasta la sana.
Es la segunda causa de obstruccin digestiva
neonatal y su incidencia es de 1/5000 recin
nacidos vivos. Afecta ms a los varones, en
proporcin 4:1. Alrededor del 5% tienen
familiares afectos. Se puede asociar a las trisomas 18 y 21, a MEN II y al sndrome de
Waardenburg.
En el 80% de los casos el segmento afectado es el rectosigma, en el 15% se afectan
otras porciones del colon y solo en un 5% se
afecta todo el colon.
Clnica: Inicialmente gran distensin abdominal y ausencia o retraso en la expulsin
espontnea del meconio en las primeras 24
horas de vida, posteriormente rechazo del
alimento y vmitos biliosos que evolucionan a fecaloideos. La enterocolitis fulminante o megacolon txico, cuadro sptico
acompaado de diarrea explosiva sanguinolenta y enorme distensin abdominal, pre o
postoperatoria, es la complicacin ms temida y tiene una mortalidad del 50%.
Diagnstico: La radiografa simple de abdomen demuestra gran dilatacin de asas intestinales y ausencia de aire en recto. El

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enema opaco con bario se caracteriza por la

imagen en embudo de la zona de transicin
y la dilatada del intestino proximal. En el
periodo neonatal es de difcil valoracin por
la an escasa dilatacin de los segmentos de
transicin y sano. La persistencia de contraste en la radiografa de abdomen a las 24
horas del enema es un signo a favor de esta
enfermedad. La manometria en el neonato
no es valorable.
Se debe diferenciar de otros cuadros de obstruccin intestinal baja como la atresia intestinal, el leo meconial, el sndrome de tapn
meconial y la displasia neurointestinal.
El diagnstico se confirma mediante la realizacin de una biopsia rectal en la que se demuestra la ausencia de clulas ganglionares
en los plexos submucoso o de Meissner y
mientrico o de Auerbach de la pared rectal.
En la actualidad se puede realizar biopsia rectal mediante succin sin necesidad de anestesia general en la que gracias a la determinacin de acetilcolinesterasa se observa en esta
enfermedad la hipertrofia de las fibras nerviosas en la lmina propia y muscularis mucosae.
El manejo inicial perseguir la descompresin y evacuacin del contenido intestinal,
si el segmento afectado es corto se tratar
con enemas de limpieza repetidos nursing.
Si el segmento afectado es ms largo y los
enemas no son efectivos, se realizar colostoma de descarga con biopsias de la zona
afectada, de transicin y sana. Posteriormente se realiza la intervencin definitiva
que consiste en la extirpacin del segmento
aganglinico, el descenso y la anastomosis
del colon sano con el ano.

MALROTACIN Y VOLVULO
INTESTINAL
Las anomalas de posicin del intestino, por
un defecto en el proceso de rotacin y fija-

cin intestinal y sus complicaciones, vlvulo, obstruccin duodenal por bandas de

Ladd, causan el 6% de las obstrucciones digestivas.
Clnica: vmitos biliosos en las primeras horas de vida.
Las bandas o bridas de Ladd, Son adherencias fibrosas que se extienden desde el ciego
y el coln ascendente, en posicin anmala,
por encima del duodeno hasta la pared lateral, y provocan por compresin extrnseca
un cuadro de obstruccin intestinal alta.
Su tratamiento consiste en la seccin de las
bandas y fijacin del ciego en la parte izquierda del abdomen.
El volvulo intestinal es una complicacin
que se puede producir cuando no hay fijacin
intestinal en la pared abdominal. El intestino
delgado y grueso cuelgan de un mesenterio
nico comn con un pedculo vascular estrecho, que permite que el paquete intestinal
rote alrededor del mismo. Se produce primero una obstruccin del flujo venoso y linftico y posteriormente arterial. Se caracteriza
por un cuadro agudo con mal estado general,
vmitos biliosos, diarrea sanguinolenta, distensin y defensa abdominal.
Diagnstico: en la malrotacin, la radiografa simple de abdomen puede mostrar una
distribucin area anormal, con predominio
en el hemiabdomen derecho. El transito
gastroduodenal puede demostrar ausencia
del ngulo de Treitz. La ecografa puede ser
de utilidad si se comprueba la anormal posicin de la arteria y vena mesentricas superiores.
En el volvulo, la radiogrfia simple de abdomen puede mostrar ausencia de gas intestinal o la presencia de una o dos asas dilatadas y edematosas en el centro del abdomen
(signo del baln de ftbol o del grano de

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Urgencias quirrgicas en la va digestiva

caf). El trnsito gastroduodenal puede

mostrar una imagen en sacacorchos del marco duodenal.

nas de vida, as como el estudio de la alteracin gentica mediante la reaccin de la polimerasa, son pruebas de gran utilidad.

Tratamiento: colocacin de sonda nasogstrica y laparotoma urgente para desrotar y

comprobar viabilidad del intestino. Si se recupera se coloca el colon a la izquierda, si es
dudoso se realiza una nueva revisin o second look a las 24 horas, y se procede a resecar las zonas necrticas.

Tratamiento: si no hay signos de perforacin

previa, primero intentaremos evacuar el
meconio mediante lavado intestinal con
enemas hipertnicos como el Gastrografin.
Si no es posible realizarlos o estos no dan resultado se realiza laparotoma y evacuacin
del contenido intestinal de forma directa
mediante enteroma.

ILEO MECONIAL
Se caracteriza por la oclusin de la luz del
ileon distal por un meconio espeso, viscoso,
filante y poco pigmentado en ocasiones. Es
la primera manifestacin en el 10 al 20% de
las mucoviscidosis o fibrosis qustica. En
ocasiones se puede presentar prenatalmente
como una peritonitis meconial asptica.
Clnica: distensin abdominal precoz, vmitos biliosos que se tornan fecaloideos, con
ausencia de expulsin del meconio.
Diagnstico: la presencia de pequeas calcificaciones en la radiografa simple indica
perforacin intestinal prenatal con peritonitis meconial. El antecedente familiar de
fibrosis qustica puede ser de gran ayuda. La
radiografa simple de abdomen no suele
mostrar niveles hidroaereos por el gran espesamiento del meconio, que se ve en ocasiones como una imagen granular o en vidrio esmeriladoen hemiabdomen derecho.
En el enema opaco se visualiza un microcoln por desuso y como una imagen de bolas
arrosariadas al paso del contraste entre el
meconio espeso.
La prueba de la tripsina inmunoreactiva, incluida en el diagnstico precoz, el test del
sudor o iontoforesis tras las primeras sema-

OTRAS
Sndrome del tapn de meconio
Es una afeccin independiente de la enfermedad de Hirschsprung y del ileo meconial,
que se caracteriza por la expulsin retardada
ms all de las primeras 24 horas del meconio. Provoca de forma transitoria una obstruccin distal situada a nivel anorectal o en
rectosigma
Un cuadro clnico similar relacionado con
la hipoglucemia en los hijos de madre diabtica que induce aumento del glucagn lo
que ocasiona disminucin de la motilidad
intestinal, es el del sndrome del colon izquierdo hipoplsico.
Clnica: distensin progresiva abdominal,
vmitos y rechazo del alimento. Tras la expulsin del tapn de forma espontnea o
tras enema, se produce una rpida desaparicin de los sntomas.
Diagnstico: es retrospectivo tras observar
la evolucin del cuadro. Se ha de realizar seguimiento clnico y estudios complementarios para descartar la fibrosis qustica y la enfermedad de Hirschsprung.

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Hernia inguinal estrangulada

La persistencia del conducto peritoneovaginal abierto como una invaginacin que se
prolonga a travs del orificio inguinal interno, conforma el saco herniario. A travs del
mismo puede introducirse contenido abdominal como epipln, ovario, o asas intestinales. Cuando las asas intestinales se introducen en el saco, su compresin produce
primero edema que progresa a isquemia y a
necrosis de las mismas.
En el prematuro su frecuencia es mayor y
suele ser bilateral. En el neonato son de 10 a
20 veces ms frecuentes en el varn.
Clnica: tumoracin inguinal o inguinoescrotal con transiluminacin negativa, a diferencia del hidrocele. Vmitos y afectacin
progresiva del estado general.
Diagnstico: la clnica suele ser suficiente.
En caso de duda una radiografa simple demostrar la presencia de aire de las asas en la
zona inguinal. La presencia de niveles hidroaereos en la radiografa simple de abdomen apoyar la sospecha clnica. La ecografa igualmente puede ser de ayuda.
Tratamiento: la reduccin por taxis, manual, con ayuda de sedacin o maniobras
como elevar las caderas y compresin progresiva es la primera medida a intentar, si se
consigue se realiza la intervencin 48 horas
ms tarde, tras disminuir el edema local. Si
no se consigue o hay sospecha de perforacin, se debe intervenir de urgencia.
Onfalocele y Gastrosqusis
Ambos procesos son trastornos en la oclusin de la pared abdominal anterior, se producen entre la 6 y 10 semana de gestacin
y dan lugar a malformaciones generalmente

graves. La incidencia combinada es de

1/4000 recin nacidos vivos, siendo el onfalocele 2 a 3 veces ms frecuente que la gastrosqusis. Un tercio de los recien nacidos
con onfalocele presentan asociacin con alteraciones cromosmicas.
Onfalocele
Se produce por una regresin incompleta de
las asas intestinales a la cavidad abdominal.
Da a lugar a la protusin de un delgado saco,
compuesto por tres capas: peritoneo, gelatina
de Wharton y membrana amnitica, lleno de
contenido abdominal a travs de un defecto
de tamao variable en la regin umbilical. El
cordn umbilical sale a partir del saco.
Gastrosqusis
Se produce por un fracaso en la vascularizacin de la pared abdominal con una disolucin incompleta de la vena umbilical derecha. El defecto de la pared suele ser de 2 a 4
cm de dimetro, es lateral al cordn umbilical normal, casi siempre derecho y no tiene
saco. Se puede asociar a atresias intestinales.
Tratamiento: preoperatoriamente sonda nasogstrica con aspiracin continua suave,
conservacin del calor corporal y proteccin del contenido extruido cubrindolo
con compresas humedecidas con suero salino caliente o con una pelcula plstica. Proteccin antibitica e inmediata rehidratacin. El tratamiento quirrgico se realiza
tras la preparacin y su objetivo es reponer
el contenido en la cavidad abdominal y cerrar el defecto de la pared. En ocasiones es
imposible realizarlo en un primer tiempo y
se utiliza un reservorio o silo temporal para
recoger y proteger el contenido abdominal
hasta el cierre definitivo.

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