FORMATOINTERCONSULTA

Empresa: GERCONSAC

Fecha: 03/08/2016

readeTrabajoalquePostula:
ApellidosyNombres:

OPERARIO
REYMUNDOALVARADOSEGUNDOMANUEL

DNI/CE: 80583926

Sexo:

RiesgodelaOcupacinoCargo:

MASCULINO

Edad: 44

Cancergenos
Mutagnicos
Solventes
Metalespesados

Ruido
Polvo
Vibsegmentaria
Vibtotal

Temperaturas
Biolgicos
Posturas
Turnos

Cargas
Mov.Repet.
PVD
Otros

Interconsultaalaespecialidadde: ENDOCRINOLOGIA

MotivodeInterconsulta:
PACIENTEPRESENTAENSUEXAMENMEDICO:DISLIPIDEMIAMIXTA,SOBREPESO
COLESTEROLTOTAL:221mg/dl,TRIGLICERIDOS:588mg/dl
IMC:29.41
Sesolicita:
EVALUACIN,RECOMENDACIONES,DETERMINARAPTITUDPARAPUESTODETRABAJO.
Otros:
Mdico:
MONDRAGONAHUMADA,MARTIN
C.M.P.

FirmaysellodelMdico

FirmadelPaciente

RESPUESTADEINTERCONSULTA
Fecha:

InstitucindeSalud:
HallazgosdeEvaluacin:

ExmenesAuxiliares

DIAGNSTICO

CIE10

TRATAMIENTO

Recomendaciones
Restriccionesparalaborar
(dejarenblancosinohayrestriccin)
Requieredecontrolesposteriores?

NO

SI

AptitudparalaborarenOcupacinyAptitudindicada(SloparaMdicos)
MEDICO/EVALUADOR
EstimadoColega
solicitamosregistresu
C.M.P.yR.N.E

FechaparaPrximoControl:

C.M.P

FirmaysellodelMdico

NO

SI

R.N.E.

OTRO

LABORATORIOCLNICO
NOMBRESYAPELLIDOS:
DNI:

80583926

SEGUNDOMANUELREYMUNDOALVARADO
EMPRESA:

GERCONSAC

Muestra:

Fecha: 03082016

Edad:

44aos

BIOQUIMICA
PRUEBA

RESULTADOS

VALORES

UNIDADES

GLUCOSA
PERFILLIPIDICO
COLESTEROLTOTAL
TRIGLICERIDOS

100

221
588

mg/dl

mg/dl
mg/dl

HDL

66

VLDL

97

LDL

58

60106

<200
30150
Mayora55
Riesgonormal3555
Riesgoelevadomenor35
1035
Bajo:menorde100
Medio:130160
Mayorde160

mg/dl
mg/dl
mg/dl

HuellaDigitalyFirmadelPaciente

Nombre,firmaysellodelmdicoEvaluador