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Nm. 206
I. DISPOSICIONES GENERALES
cve: BOE-A-2016-8044
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8044
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Nm. 206
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Nm. 206
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Nm. 206
ANEXO I
SOLICITUD DE AUTORIZACIN PARA EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES DE PROMOCIN Y PUBLICIDAD EN APOYO
DE LA DONACIN DE CLULAS Y TEJIDOS HUMANOS
ASOCIACIONES DE PACIENTES O ENTIDADES PARA EL FOMENTO Y PROMOCIN DE LA DONACIN DE CELULAS Y
TEJIDOS HUMANOS
Don/Doa ...........
Con documento nacional de identidad nmero/NIE o nmero de pasaporte...
Nacionalidad......
Domiciliado en:..., Provincia:.......
Calle:........, nmero:...
Distrito postal:.
Como representante legal de:(Entidad).........
Localidad:....provincia:
Comunidad Autnoma:...
con nmero de identificacin fiscal:....... Telfono:......, domiciliada
en:.C/ ........, distrito postal:...
Dependencia Patrimonial:............................................
De acuerdo con el Real Decreto.. de.... (B.O.E. de.), por el que se regula el procedimiento de autorizacin
para la realizacin de actividades de promocin y publicidad de la donacin de clulas y tejidos humanos.
SOLICITA:
Autorizacin para el desarrollo de actividades de promocin y publicidad en apoyo de la donacin de clulas y tejidos humanos en el
mbito de las comunidades autnomas de...
.., conforme a lo que se acredita, de
acuerdo con lo establecido en el artculo 3, apartado 1 del Real Decreto.... de.. (B.O.E. n. de), en la
siguiente documentacin adjunta:
a)
Copia de los estatutos y documentos corporativos de la asociacin de pacientes, sociedad, fundacin o entidad con fines de fomento
y promocin de la donacin.
b)
c)
Memoria descriptiva de la asociacin de pacientes, sociedad, fundacin o entidad en la que se recojan su misin y objetivos.
d)
Memoria descriptiva de la actividad para la que se solicita autorizacin, identificando los objetivos, fechas de realizacin,
comunidades autnomas donde se va a llevar a cabo, as como los recursos financieros afectados al desarrollo de la actividad. En el
caso de que se vaya a utilizar algn tipo de soporte documental o audiovisual, dicho soporte se adjuntar a la memoria descriptiva.
(Firma y sello)
cve: BOE-A-2016-8044
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..., a...de...de...
ANEXO II
SOLICITUD DE AUTORIZACIN PARA EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES DE PROMOCIN Y PUBLICIDAD EN APOYO
DE LA DONACIN DE CLULAS Y TEJIDOS HUMANOS
BANCOS DE SANGRE DE CORDN UMBILICAL PARA USO AUTLOGO O FAMILIAR O EMPRESAS INTERMEDIARIAS DE
ESTOS BANCOS O ENTIDADES ASEGURADORAS QUE TRABAJEN CON ESTOS BANCOS O CON EMPRESAS
INTERMEDIARIAS
Don/Doa ...........
Con documento nacional de identidad nmero/NIE o nmero de pasaporte....
Nacionalidad......
Domiciliado en:..., Provincia:.......
Calle:........, nmero:...
Distrito postal:.
Como representante legal de:(Entidad).........
Localidad:....provincia:
Comunidad Autnoma:...
con nmero de identificacin fiscal:....... Telfono:......, domiciliada
en:.C/ ........, distrito postal:...
Dependencia Patrimonial:............................................
De acuerdo con el Real Decreto.. de.... (B.O.E. de.), por el que se regula el procedimiento de autorizacin
para la realizacin de actividades de promocin y publicidad de la donacin de clulas y tejidos humanos.
SOLICITA:
a)
Copia de los estatutos y documentos corporativos de la sociedad mercantil, banco de sangre de cordn umbilical u otra
personificacin jurdica depositaria de las unidades de sangre del cordn umbilical.
b)
c)
Acreditacin fehaciente de la representacin legal que ostenta la empresa intermediaria, en el caso de que el banco de sangre de
cordn umbilical acte a travs de la misma.
d)
Copia compulsada del convenio suscrito con los centros de obtencin de sangre de cordn umbilical as como de la autorizacin de
dichos centros para la realizacin de la citada actividad.
e)
Memoria descriptiva de la actividad para la que se solicita autorizacin, identificando los objetivos, fechas de realizacin,
comunidades autnomas donde se va a llevar a cabo, as como los recursos financieros afectados al desarrollo de la actividad. En
caso de que se vaya a utilizar algn tipo de soporte documental o audiovisual, dicho soporte se adjuntar a la memoria descriptiva.
..., a...de...de...
(Firma y sello)
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Autorizacin para el desarrollo de actividades de promocin y publicidad en apoyo de la donacin de clulas y tejidos humanos en el
mbito de las comunidades autnomas de..
.., conforme a lo que se acredita, de
acuerdo con lo establecido en el artculo 3, apartado 2 del Real Decreto de.(B.O.E. n..de...), en la
siguiente documentacin adjunta:
ANEXO III
SOLICITUD DE AUTORIZACIN PARA EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES DE PROMOCIN Y PUBLICIDAD EN APOYO
DE LA DONACIN DE CLULAS Y TEJIDOS HUMANOS
ENTIDADES PARA LA CAPTACIN DE DONANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS
DE MDULA SEA O DE SANGRE PERIFRICA
Don/Doa ...........
Con documento nacional de identidad nmero/NIE o nmero de pasaporte....
Nacionalidad.....
Domiciliado en:..., Provincia:.......
Calle:........, nmero:...
Distrito postal:.
Como representante legal de:(Entidad).........
Localidad:....provincia:
Comunidad Autnoma:...
con nmero de identificacin fiscal:....... Telfono:......, domiciliada
en:.C/ ........, distrito postal:...
Dependencia Patrimonial:............................................
De acuerdo con el Real Decreto.. de.... (B.O.E. de.), por el que se regula el procedimiento de autorizacin
para la realizacin de actividades de promocin y publicidad de la donacin de clulas y tejidos humanos.
SOLICITA:
Autorizacin para el desarrollo de actividades de promocin y publicidad en apoyo de la donacin de clulas y tejidos humanos en el
mbito de las comunidades autnomas de...
.., conforme a lo que se acredita, de
acuerdo con lo establecido en el artculo 3, apartado 3 del Real Decreto. de (B.O.E. n.. de..), en la
siguiente documentacin adjunta:
a)
Copia de los estatutos y documentos corporativos de la sociedad, fundacin o entidad con fines de fomento y promocin de la
donacin, centro de captacin de donantes u otra personificacin jurdica para la realizacin de las actividades sealadas.
b)
c)
d)
Memoria descriptiva de la actividad para la que se solicita autorizacin, identificando los objetivos, fechas de realizacin,
comunidades autnomas donde se va a llevar a cabo, as como los recursos financieros afectados al desarrollo de la actividad. En
el caso de que se vaya a utilizar algn tipo de soporte documental o audiovisual, dicho soporte se adjuntar a la memoria
descriptiva.
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..., a...de...de...
(Firma y sello)
ANEXO IV
SOLICITUD DE AUTORIZACIN PARA EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES DE PROMOCIN Y PUBLICIDAD EN APOYO
DE LA DONACIN DE CLULAS Y TEJIDOS HUMANOS
CENTROS O ENTIDADES DE PROMOCIN DE DONACION DE GAMETOS
Don/Doa ...........
Con documento nacional de identidad nmero/NIE o nmero de pasaporte....
Nacionalidad.....
Domiciliado en:..., Provincia:.......
Calle:........, nmero:...
Distrito postal:.
Como representante legal de:(Entidad).........
Localidad:....provincia:
Comunidad Autnoma:...
con nmero de identificacin fiscal:....... Telfono:......, domiciliada
en:.C/ ........, distrito postal:...
Dependencia Patrimonial:............................................
De acuerdo con el Real Decreto.. de.... (B.O.E. de.), por el que se regula el procedimiento de autorizacin
para la realizacin de actividades de promocin y publicidad de la donacin de clulas y tejidos humanos.
SOLICITA:
Autorizacin para el desarrollo de actividades de promocin y publicidad en apoyo de la donacin de clulas y tejidos humanos en el
mbito de las comunidades autnomas de..
.., conforme a lo que se acredita, de
acuerdo con lo establecido en el artculo 3, apartado 4 del Real Decreto.. de (B.O.E. n.. de..), en la
siguiente documentacin adjunta:
a)
Copia de los estatutos y documentos corporativos de la sociedad, fundacin o entidad con fines de fomento y promocin de la
donacin, centro de captacin de donantes u otra personificacin jurdica para la realizacin de las actividades sealadas.
b)
c)
Copia compulsada del convenio suscrito con los centros de obtencin de gametos, en caso de que no sea el propio centro de
obtencin el que realiza la promocin, as como de la autorizacin de dichos centros para la realizacin de la citada actividad.
d)
Memoria descriptiva de la actividad para la que se solicita autorizacin, identificando los objetivos, fechas de realizacin,
comunidades autnomas donde se va a llevar a cabo, as como los recursos financieros afectados al desarrollo de la actividad. En
caso de que se vaya a utilizar algn tipo de soporte documental o audiovisual, dicho soporte se adjuntar a esta memoria
descriptiva.
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..., a...de...de...
(Firma y sello)
ANEXO V
Don/Doa ...........
Con documento nacional de identidad nmero/NIE o nmero de pasaporte....
Nacionalidad.....
Domiciliado en:..., Provincia:.......
Calle:........, nmero:...
Distrito postal:.
Como representante legal de:(Entidad).........
Localidad:....provincia:
Comunidad Autnoma:...
con nmero de identificacin fiscal:....... Telfono:......, domiciliada
en:.C/ ........, distrito postal:...
Dependencia Patrimonial:............................................
De acuerdo con el Real Decreto.. de.... (B.O.E. de.), por el que se regula el procedimiento de autorizacin
para la realizacin de actividades de promocin y publicidad de la donacin de clulas y tejidos humanos.
SOLICITA:
Autorizacin para el desarrollo de actividades de promocin y publicidad en apoyo de la donacin de clulas y tejidos humanos en el
mbito de las comunidades autnomas de...
..., conforme a lo que se acredita, de acuerdo con lo
establecido en el artculo 3, apartado 5 del Real Decreto.. de (B.O.E. n.. de..), en la siguiente
documentacin adjunta:
a)
Copia de los estatutos y documentos corporativos de la asociacin de pacientes, sociedad, fundacin o entidad con fines de
fomento y promocin de la donacin.
b)
c)
Memoria descriptiva de la asociacin de pacientes, sociedad, fundacin o entidad en la que se recojan su misin y objetivos.
d)
Memoria descriptiva de la actividad para la que se solicita autorizacin, identificando los objetivos, fechas de realizacin,
comunidades autnomas donde se va a llevar a cabo, as como los recursos financieros afectados al desarrollo de la actividad. En
el caso de que se vaya a utilizar algn tipo de soporte documental o audiovisual, dicho soporte se adjuntar a la memoria
descriptiva.
..., a...de...de...
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D.L.:M-1/1958-ISSN:0212-033X