Registro de i

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

3. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)

2. RUC

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

8. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)

7. RUC

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar slo en caso que el incidente afecte a trabajador (es).

11. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

14.
REA

15.
PUESTO DE TRABAJO

16.
ANTIGEDAD EN EL EMPLEO

17. SEXO
F/M

18. TURNO
D/T/N

INVESTIGACIN DEL INCIDENTE PEL

22. MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE P

23. INCIDENTE PELIGROSO
N TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
N POBLADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS
25. FECHA Y HORA EN QUE OCURRI EL INCIDENTE PELIGROSO O
INCIDENTE
DA

MES

AO

HORA

26. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN

DA

MES

AO

28. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PE

Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaracin del afectado, de ser el caso.
-Declaracin de testigos, de ser el caso.
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin del caso.

29. DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON

29. DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON

Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas.

30. MEDIDAS CORRE

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA

ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA

RESPONSABLE

1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.

31. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y

Nombre:

Cargo:

Nombre:

Cargo:

www.sstasesore
E-mail: info@sstases
Facebook: https://www.facebook.co
Youtube: http://www.youtube.com/channel/U
Twitter: https://twitter.com

Registro de incidentes peligrosos e incidentes

3. DOMICILIO
trito, departamento, provincia)

4. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA

5. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

9. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA

10. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

STA, OTROS:

8. DOMICILIO
trito, departamento, provincia)

12. N DNI / CE

19. TIPO DE CONTRATO

20. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL

PUESTO DE TRABAJO

13. EDAD

21. N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del Suceso)

GACIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

CAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

24. INCIDENTE
DETALLAR TIPO DE ATENCIN EN PRIMEROS AUXILIOS
(DE SER EL CASO)

LA INVESTIGACIN

27. LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL HECHO

AO

RIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

apte a sus caractersticas.

30. MEDIDAS CORRECTIVAS

RESPONSABLE

FECHA DE EJECUCIN
DA
MES
AO

ESTADO ( Realizada, Pendiente, En Ejecucin).

ONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

o:

Fecha:

Firma:

o:

Fecha:

Firma:

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 TRABAJADORES
L CENTRO LABORAL

N TRABAJADORES
L CENTRO LABORAL

13. EDAD

N LA JORNADA LABORAL
uceso)

nte, En Ejecucin).