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AGUDO
DE
PULMON
Dra.
Yanina
Arzani
Ex
Residente
del
Instituto
Cardiovascular
de
Rosario
(ICR)
Staff
Recuperacin
Cardiovascular
de
la
Fundacin
Favaloro
R
=
Coeficiente
de
reflexin
c
=
Presin
onctica
plasmtica
i
=
Presin
onctica
intersticial
En
condiciones
normales,
la
suma
de
las
fuerzas
es
ligeramente
positiva,
promoviendo
la
salida
de
una
pequea
cantidad
de
fluido
al
intersticio
pulmonar,
que
es
drenada
como
linfa
al
sistema
venoso.
Cuando
la
presin
hidrosttica
en
el
capilar
pulmonar
aumenta
por
encima
de
la
presin
onctica
plasmtica,
el
lquido
extravasado
excede
la
capacidad
del
sistema
linftico
y
se
acumula
fluido
en
el
espacio
intersticial
que
rodea
arteriolas,
vnulas,
bronquiolos
y
en
el
espacio
subpleural.
Si
este
espacio
resulta
insuficiente
para
contenerlo
o
contina
el
ascenso
de
la
presin
hidrosttica,
el
fluido
invade
la
luz
alveolar.
El
grado
y
la
velocidad
de
aumento
del
lquido
en
los
pulmones
estn
relacionados
con
la
capacidad
funcional
del
sistema
linftico.
La
elevacin
crnica
en
la
presin
auricular
izquierda
est
asociada
a
hipertrofia
de
los
linfticos,
que
drenan
mayor
cantidad
de
lquido
ante
los
aumentos
agudos
de
presin
capilar
pulmonar.
Manifestaciones
clnicas
La
presentacin
clnica
del
edema
agudo
de
pulmn
se
caracteriza
por
el
comienzo
sbito
de
sntomas
y
signos
de
insuficiencia
cardaca
y
ocurren
cuando
existe
un
cambio
agudo
en
la
funcin
sistlica
o
diastlica
ventricular
izquierda
o
en
la
integridad
estructural
de
las
vlvulas.
Frecuentemente
est
relacionada
a
hipertensin
arterial.
Otras
causas
son
infarto
agudo
de
miocardio,
complicaciones
mecnicas
isqumicas
como
ruptura
del
msculo
papilar,
miocarditis
fulminante
o
insuficiencia
valvular
aguda
severa
en
el
contexto
de
endocarditis
infecciosa.
En
la
Tabla
1
se
describen
las
causas
ms
frecuentes
y
los
factores
precipitantes
de
edema
agudo
de
pulmn
cardiognico.
Tabla
1
Causas
de
edema
de
pulmn
cardiognico:
Enfermedad
del
miocardio:
Isquemia miocrdica
Miocardiopata hipertrfica
Miocarditis
Enfermedad
valvular:
Mixoma auricular
Factores
precipitantes:
Trasgresin alimentaria
Incumplimiento de la medicacin
Infeccin
Embolia pulmonar
Isquemia miocrdica
Arritmias
Hiper o hipotiroidismo
Anemia
Los
pacientes
experimentan
una
sbita
sensacin
de
ahogo
y
falta
de
aire,
acompaado
de
ansiedad,
tos
y
expectoracin
de
un
lquido
rosado.
Deben
sentarse,
ya
que
no
toleran
el
decbito.
Exmenes
complementarios:
Radiografa
de
trax
Los
hallazgos
compatibles
con
edema
pulmonar
varan
de
acuerdo
con
la
velocidad
de
instauracin
y
el
estado
del
mismo.
En
las
primeras
etapas,
cuando
solamente
hay
aumento
de
la
presin
hidrosttica
intravascular,
los
signos
pueden
ser
muy
sutiles
y
el
nico
hallazgo
es
la
ingurgitacin
de
los
vasos
hacia
los
lbulos
superiores,
que
adquieren
un
dimetro
igual
o
superior
a
los
de
los
lbulos
inferiores.
Cuando
el
lquido
acumulado
se
localiza
predominantemente
en
el
intersticio
se
encuentran
manguitos
peribronquiales
centrales,
borramiento
de
los
mrgenes
de
los
vasos
pulmonares
y
mala
definicin
de
los
hilios
pulmonares.
La
acumulacin
de
lquido
en
los
linfticos
los
hace
visibles
como
lneas
septales
(opacidades
lineales
delgadas
perpendiculares
a
la
pleura
o
lneas
de
Kerley)
y
pueden
hacerse
ms
notorias
las
cisuras
por
la
presencia
de
lquido
en
ellas.
Al
progresar
la
acumulacin
de
lquido
hasta
llegar
a
llenar
el
alvolo,
hay
aparicin
de
infiltrados
nodulares
alveolares
bilaterales,
de
bordes
mal
definidos,
generalmente
simtricos,
ms
notorios
en
los
dos
tercios
centrales
del
pulmn
(Figura
1).
La
radiografa
puede
servir
en
la
identificacin
de
la
etiologa
(especialmente
del
edema
cardiognico)
mediante
la
evaluacin
del
tamao
de
la
silueta
cardiaca.
Tambin
puede
llevar
a
sugerir
como
etiologa
del
edema
pulmonar
las
causas
no
cardiognicas,
cuando
el
tamao
de
la
silueta
y
del
pedculo
vascular
es
normal,
la
distribucin
de
las
opacidades
es
asimtrica
o
en
parches,
especialmente
en
ausencia
completa
de
compromiso
pleural
y
de
lneas
septales.
Figura
1
Electrocardiograma
Tiene
utilidad
para
la
identificacin
de
la
etiologa
y
del
factor
desencadenante
del
edema
pulmonar
agudo.
Deben
buscarse
signos
de
isquemia
miocrdica,
evaluar
las
desviaciones
del
segmento
ST
o
la
aparicin
de
ondas
Q
en
fases
ms
avanzadas.
La
presencia
de
hipertrofia
ventricular
o
auricular
tambin
apunta
hacia
la
etiologa
cardiaca.
El
ritmo
cardiaco,
con
la
identificacin
de
arritmias,
tiene
importancia
para
decidir
el
manejo
especfico
de
la
causa
desencadenante.
Ecocardiograma
Su
utilidad
radica
en
la
identificacin
de
anormalidades
de
contractilidad
segmentaria
en
la
enfermedad
coronaria,
la
determinacin
de
la
funcin
sistlica
y
diastlica
ventricular
izquierda,
la
disfuncin
valvular
y
las
medidas
de
la
pared
miocrdica
y
de
los
dimetros
ventriculares.
Si
bien
la
estrategia
teraputica
inicial
es
la
misma,
la
conducta
posterior
puede
resultar
diferente,
siendo
la
ecocardiografa
una
herramienta
muy
til
en
la
valoracin
de
las
alteraciones
sistodiastlicas
del
ventrculo
izquierdo.
Por
medio
del
ecodoppler
cardaco,
se
pueden
determinar
los
distintos
patrones
de
llenado
ventricular
izquierdo,
a
travs
del
flujo
diastlico
transmitral
y
en
venas
pulmonares.
En
la
disfuncin
diastlica,
el
patrn
de
llenado
del
ventrculo
izquierdo
se
altera
debido
a
una
prdida
de
la
relajacin
normal
o
complacencia
ventricular
izquierda
secundaria
a
causas
estructurales
(hipertrofia)
o
funcionales
(isquemia).
Normalmente,
el
volumen
y
la
velocidad
de
flujo
del
llenado
ventricular
son
mayores
al
inicio
de
la
distole
(onda
E),
completndose
con
la
contribucin
de
la
sstole
auricular
en
una
fase
ms
tarda
(onda
A).
Cuando
existe
alteracin
de
la
relajacin
ventricular
izquierda,
se
reduce
la
magnitud
del
llenado
temprano,
con
un
incremento
relativo
del
llenado
ventricular
por
parte
de
la
contraccin
auricular.
Esto
ocasiona
una
relacin
E/A
invertida
(menor
a
1).
En
el
patrn
pseudonormal,
la
razn
E/A
es
mayor
a
1,
como
sucede
en
personas
sanas.
Este
patrn
se
observa
en
pacientes
con
un
deterioro
ms
acentuado
de
la
funcin
diastlica,
en
los
que
existe
restablecimiento
del
gradiente
protodiastlico
de
presin
del
ventrculo
izquierdo
por
un
incremento
de
la
presin
auricular
izquierda,
que
compensa
la
lentitud
de
la
relajacin
ventricular.
El
patrn
restrictivo
indica
una
severa
disfuncin
diastlica.
En
ste,
el
llenado
temprano
aumenta
por
arriba
del
valor
testigo,
excediendo
al
llenado
que
ocurre
durante
la
contraccin
auricular
y
provocando
una
razn
E/A
mayor
a
2
(Figura
2).
Figura
2
Normal
Alteracin
relajacin
Pseudonormal
Restrictivo
En
los
pacientes
con
edema
agudo
de
pulmn,
se
observa
inicialmente
un
patrn
restrictivo
de
llenado
ventricular
izquierdo
debido
a
la
muy
elevada
presin
diastlica
existente
en
las
cavidades
izquierdas.
Al
instituirse
el
tratamiento
con
vasodilatadores
y
diurticos,
las
presiones
de
llenado
disminuyen,
permitiendo
una
mejora
de
la
funcin
diastlica.
En
este
momento
resulta
til
evaluar
la
funcin
ventricular
con
ecocardiografa
Doppler.
En
el
ao
1999,
100
pacientes
ingresados
consecutivamente
a
la
unidad
de
cuidados
coronarios
del
Instituto
Cardiovascular
de
Rosario
con
diagnstico
de
edema
agudo
de
pulmn
fueron
evaluados
con
ecocardiograma
Doppler
al
segundo
da
de
internacin.
En
la
mitad
de
los
pacientes
se
calcul
una
fraccin
de
eyeccin
>45%.
El
patrn
de
disfuncin
diastlica
ms
comn
luego
del
tratamiento
fue
la
alteracin
de
la
relajacin
(48
pacientes),
seguido
del
patrn
restrictivo
(16
pacientes)
y
del
pseudonormal
(12
pacientes).
Solo
3
pacientes
tenan
funcin
diastlica
normal
y
en
el
resto
de
los
pacientes,
la
misma
no
pudo
ser
evaluada,
principalmente
por
fibrilacin
auricular.
Laboratorio
La
determinacin
de
marcadores
de
lesin
miocrdica
como
creatin-kinasa
fraccin
MB
y
troponina
tienen
importancia
para
orientar
hacia
un
evento
coronario
agudo
y
tambin
para
determinar
el
pronstico,
ms
ominoso
si
hay
elevacin
de
la
troponina.
Cuando
el
diagnstico
de
insuficiencia
cardaca
descompensada
es
incierto,
un
valor
por
encima
de
100
mg/dl
de
la
concentracin
plasmtica
del
pptido
natriurtico
tipo
B
(BNP)
puede
ser
de
utilidad,
si
es
interpretada
en
el
contexto
clnico
y
junto
a
la
evaluacin
de
otros
mtodos
complementarios.
Diagnstico
diferencial
Resulta
crucial
poder
diferenciar
si
la
insuficiencia
respiratoria
es
ocasionada
por
edema
de
pulmn
cardiognico
o
no
cardiognico
a
fin
de
instaurar
la
teraputica
adecuada.
En
la
tabla
2
se
describen
las
distintas
caractersticas
de
ambos.
Tabla
2
No cardiognico
Cardiognico
Antecedentes
Examen fsico
Examen fsico
Ingurgitacin yugular
Arritmias
Laboratorio
Tratamiento
Como
primera
medida
se
debe
establecer
la
severidad
clnica
y
efectuar
las
medidas
teraputicas
iniciales.
Posteriormente,
determinar
la
etiologa
e
identificar
y
tratar
los
factores
precipitantes.
Medidas
generales
Posicin
Los
pacientes
se
sentirn
ms
confortables
sentados
o
semisentados,
si
es
posible
con
las
piernas
colgando
al
borde
de
la
cama
Monitoreo
Se
recomienda
el
monitoreo
electrocardiogrfico
continuo,
a
fin
de
evaluar
la
presencia
de
arritmias
y
la
evolucin
de
la
frecuencia
cardaca
con
el
tratamiento.
Generalmente,
a
medida
que
el
paciente
mejora
su
condicin
clnica,
la
frecuencia
cardaca
disminuye.
Es
frecuente
que
el
tratamiento
diurtico
provoque
prdida
de
potasio
y
magnesio,
favoreciendo
la
aparicin
de
arritmias
supra
y
ventriculares.
El
control
de
la
tensin
arterial
cada
5
a
10
minutos
es
fundamental
al
inicio
del
tratamiento
para
la
titulacin
de
vasodilatadores
endovenosos.
Figura
3
Ante
la
ausencia
de
mejora
clnica
no
debe
retrasarse
la
intubacin
orotraqueal
y
la
conexin
a
ventilacin
mecnica.
Otras
medidas
Si
el
paciente
es
internado
debe
realizarse
profilaxis
de
trombosis
venosa
profunda
y
mantener
los
niveles
de
glucemia
entre
80
y
150
mg/dl.
Tratamiento
farmacolgico
Morfina
La
dosis
inicial
de
0.1
a
0.2
ug/kg/min
se
incrementa
gradualmente
hasta
obtener
el
efecto
clnico
y
hemodinmico
deseado.
Para
su
administracin
segura
se
recomienda
el
monitoreo
continuo
de
presin
con
catter
intraarterial.
Nesiritide
El
nesiritide
es
un
pptido
natriurtico
cerebral
(BNP)
recombinante
humano
idntico
a
la
hormona
endgena.
Posee
propiedades
vasodilatadoras
arterial,
venosa
y
coronaria
que
causan
un
descenso
de
la
precarga,
la
poscarga
y
un
aumento
del
gasto
cardaco
sin
efecto
inotrpico.
El
nesiritide
demostr
una
mejora
hemodinmica
ms
efectiva
con
menores
efectos
adversos
al
ser
comparado
con
la
nitroglicerina
endovenosa
en
insuficiencia
cardaca
aguda
pero
esto
no
se
vio
reflejado
en
una
mejora
clnica.
No
es
utilizado
como
droga
de
primera
lnea
en
el
edema
agudo
de
pulmn
pero
puede
ser
considerado
en
la
insuficiencia
cardiaca
aguda
descompensada
que
no
responde
al
tratamiento
convencional.
La
dosis
recomendada
es
2
ug/kg
en
bolo
endovenoso
seguida
de
una
infusin
continua
de
0.01
ug/kg/min.
Puede
provocar
hipotensin
arterial
y
empeoramiento
de
la
funcin
renal.
Algunos
pacientes
no
son
respondedores.
Diurticos
Los
diurticos
de
asa
(furosemida)
bloquean
los
canales
de
sodio-potasio-cloro
en
la
rama
ascendente
del
asa
de
Henle,
aumentando
el
volumen
urinario
y
la
excrecin
de
agua,
sodio,
cloro
y
otros
iones.
Esto
lleva
a
un
descenso
del
volumen
plasmtico
y
extracelular,
del
agua
corporal
total
y
del
sodio,
con
la
consiguiente
disminucin
del
volumen
y
la
presin
de
llenado
ventricular
izquierdo
y
de
la
congestin
perifrica
y
pulmonar.
La
administracin
endovenosa
de
furosemida
tambin
provoca
un
efecto
vasodilatador,
que
se
manifiesta
rpidamente
a
los
5
a
30
minutos,
con
un
descenso
de
la
presin
en
aurcula
izquierda,
Wedge
y
presiones
pulmonares.
La
administracin
de
una
dosis
de
carga
endovenosa
en
bolo
(0.5
a
1
mg/kg)
seguida
de
una
infusin
continua
ha
demostrado
ser
ms
efectiva
que
los
bolos
endovenosos
repetidos.
La
dosis
debe
ser
titulada
segn
la
respuesta
diurtica
y
la
mejora
de
la
congestin
perifrica
y
pulmonar.
En
general,
los
pacientes
con
congestin
leve
e
insuficiencia
cardaca
de
reciente
aparicin
requieren
mucha
menor
dosis
que
los
pacientes
con
sobrecarga
hidrosalina
crnica
y
disfuncin
renal.
Puede
asociarse
una
tiazida
cuando
existe
tolerancia
a
los
diurticos
de
asa.
Debe
monitorearse
la
concentracin
srica
de
sodio,
potasio,
magnesio
y
calcio,
ya
que
pueden
aparecer
trastornos
hidroelectrolticos
severos,
principalmente
hipokalemia.
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