HISTORIA CLINICA

N.

FILIACION

NOMBRE: (AP-AM-N)
EDAD:
GENERO:
LUGAR DE
NACIMIENTO:
FECHA DE
NACIMIENTO:
RESIDENCIA ACTUA
GRADO DE
ESCOLARIDAD:
OCUPACIN:
DIRECCIN:
TELEFONO:
ESTADO CIVIL:
RELIGIN:

aos
F

Primaria:

Secundaria:

Soltero:

Casado:

Bachiller:

Viudo:

Licenciat:

Tcnico:

Divorciado:

Otro:

Unin libre:

ANTECEDENTES:
1. PERINATALES
PESO AL NACER:
TALLA AL NACER:
MADRE DOM DB
GESTACIONAL

SI

NO

2. HEREDO FAMILIARES
SI

DM 2
HTA
OBESIDAD
DISLIPIDEMIA
CANCER
CARDIOPATIA
HEPATOPATIA
NEFROPATIA
ENF. MENTAL
NEUROPATIAS
EPILEPSIA
ENF. HEMAT.

NO

ABUELOS

PADRE

MADRE

CONYUGUE

HIJOS

NETOS

OTROS

3. PERSONALES NO PATOLOGICOS
DIETA
BB:
C:
HP:
Diuresis
HAB. FISIOLOGICOS
NO
ALERGIA
SI
MEDICAMENTOS
ALCOHOL
SI
TABACO
SI
DROGAS
SI
DEPORTE ACT. FISICA
SI
TRANSFUSIONES
SI
INMUNIZACIONES
SI

DB:

HS:

Catarsis:

R:
Dipsia:

?
NO
NO
NO
NO
NO
NO

4. PERSONALES PATOLOGICOS
INFANCIA
SI
NO
ADOLESCENCIA SI
NO
ADULTO
SI
NO
DM
HTA
OBESIDAD
DISLIPEMI
A
OTROS

SI
SI
SI
SI

5. HOSPITALARIOS
CLINICOS
QUIRURGICOS
TRAUMATOLOGICO
6. PSICOSOCIALES
VIVIENDA
ANIMALES
LUZ
AGUA
TELEFONO
ALCANTARILLADO

NO
NO
NO
NO

T:
T:
T:
T:

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

TX:
TX:
TX:
TX:

R
R
R
R

I
I
I
I

ALQ:
DENTRO:

ANTIC:
FUERA:

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

PROPIA:
CUANTOS:

7. GINECOOBSTETRICOS
MENARCA
RITMO MESTRUAL
GESTAS
P:
ANTICONCEPTIVOS
O:
FUM
DM GESTACIONAL
SI
HIJOS COM SOBREPRESO
SI
MENOPAUSIA
SI

aos
C:
IM:

A:
B:

NO
NO
NO

CUANTAS:

MOTIVO DE CONSULTA

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

EXAMEN FISICO GENERAL

aos

1.
2.
3.
4.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

EXAMEN FISICO GENERAL

PESO
TALLA
IMC
P. CINT.
SIGNOS VITALES
PA
FC
FR

ESTADO GENERAL
ESTADO NUTRICIONAL
BIOTIPO
ESTADO DE CONCIENCIA
FACIES
PIEL Y MUCOSAS
ACTITUD
T

OF:
MR:

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CABEZA
OBS:

CRANEO
CEJAS
NARIZ

CUELLO
OBS:

INSPECCION:
PALPACION:
AUSCUTACION:

TORAX ANTERIOR
OBS

INSPECCION:
PALPACION:
PERCUSION:
AUSCUTACION:
*CORAZON
*PULMON

TORAX POSTERIOR
OBS:

INSPECCION:
PALPACION:
PERCUSION:
AUSCUTACION:
INSPECCION:
PALPACION:
PERCUSION:
AUSCUTACION:
GENITALES :

ABDOMEN
OBS:
AP.
GENITOURINARIO
OBS:

N
N
N

A
A
A

OJOS
OIDOS
BOCA

N
N
N

A
A
A

RENAL:

ESTREMIDADES
OBS

SUPERIORES:

EX.
NEUROLOGICO

ESCALA DE
GLASGOW
ORIENTACION

RO=

RV=

RM=

TIEMPO

PERSONA

ESPACIO

REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS

ANORMAL

REFLEJOS
CUTANEOMUCOSOS

ANORMAL

COLUMNA
VERTEBRAL
SIS. MUSCULAR

OSTEOMIOARTICULAR
OBS

INFERIORES:
/15