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ANESTESIA EN GINECOOBSTETRICIA
Vol. 29. Supl. 1, Abril-Junio 2006
pp S241-S245

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Revista

Anestesiologa

Mexicana de

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MEXI
CANA DE A

Sndrome de Mendelson
Dr. Eduardo Nuche-Cabrera*
* Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX y
al Hospital Jurez de Mxico, Secretara de Salud.

En la actualidad, la anestesiologa obsttrica es toda una subespecialidad demandante y de gran relevancia, pues las particularidades y cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante inciden de manera importante en los procedimientos de
anestesia y analgesia obsttrica. Estas posibles variaciones
aumentan los riesgos en la paciente y, con ello, aumenta nuestra vigilancia y conocimiento de lo que puede o debe efectuarse en el momento adecuado ya sea antes, durante y despus o perioperatorio, de la atencin del parto o cesrea.
Teniendo en cuenta la tcnica anestsica a emplear y los
frmacos adecuados en el perioperatorio (sobre todo en este
caso como el que analizaremos) debemos dar prioridad a la
prevencin, con conocimiento de causa, de cambios primarios y hormonales tales como los de la progesterona, los
estrgenos, las hormonas corticosuprarrenales, la insulina,
las beta endorfinas, la prostaciclina y la gastrina, entre otras.
Adems debemos considerar que el aumento del tero da
cambios y aumenta presiones que analizaremos en forma
sucinta, pues slo revisaremos las gastrointestinales capaces de determinar el reflujo y deducir el sndrome de Mendelson (aspiracin pulmonar de lquido gstrico) que contribuye a la morbimortalidad en la paciente obsttrica.

das a parto vaginal bajo anestesia general, donde hubo

aspiracin del contenido estomacal en los pulmones durante la anestesia (en Mendelson, C L. The aspiration of
stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol, 1946: 52-191).
Por la descripcin tan detallada que efectu Mendelson,
a la broncoaspiracin cida de contenido gstrico en la
embarazada se le denomin Sndrome de Mendelson.
En 1951, Merril RB reporta el estudio, recopilado y efectuado cinco aos atrs, de la mortalidad materna por broncoaspiracin en hospitales de Estados Unidos.
Para efectuar el llamado sndrome de Mendelson, la broncoaspiracin de contenido gstrico y cido es primordial, pues contribuyen de forma importante a que la paciente embarazada desarrolle este sndrome (que debe
tener caractersticas especiales para llevarse a cabo: causa problemas pulmonares deletreas a la madre que pueden llevarle hasta la muerte, pasando por mltiples complicaciones). Afortunadamente tenemos medios para
efectuar la prevencin de este sndrome y para tratar de
inhibirlo. Por ello a la atencin de la paciente embarazada siempre se debe considerar potencialmente con estmago lleno y de contenido cido.

CRONOLOGA
En el ao 475 a.C., el poeta griego Anacren muri al
aspirar semillas de uva.
En 1781, John Hunter report haber presenciado la muerte, de forma experimental, en gatos al aplicar coac en su
boca. En todos los casos en que murieron los gatos fue
por el paso del lquido a los pulmones, y no al estmago.
En 1857, se presenta una muerte bajo efectos de anestesia
con cloroformo. Sir James Simpson la atribuy a la aspiracin de coac y agua empleados en la reanimacin.
En 1946, Mendelson reporta su observacin en pacientes embarazadas con problemas pulmonares. l report
66 casos de aspiracin en pacientes obsttricas someti-

ALTERACIONES DEL SISTEMA DIGESTIVO EN LA

EMBARAZADA
Alteraciones generales
Algunas alteraciones generales que suceden en la embarazada se manifiestan en cambios en el corazn y el diafragma
por el crecimiento uterino, lo cual desplaza al estmago,
colon y ciego en direccin ceflica. El eje del estmago rota
unos 45 hacia la derecha y se horizontaliza alterando el
ngulo normal de la unin gastroesofgica, el esfnter gastroesofgico se desplaza a la regin torcica aumentando la
presin intragstrica y dando incompetencia al mecanismo

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de cierre a nivel de la unin. Tambin puede presentarse una

hernia hiatal en la gestacin, sobre todo en pacientes aosas
y obesas, al igual que en pacientes con embarazos mltiples
o polihidramnios.
ALTERACIONES ESOFGICAS
El esfago se divide en tres regiones:
Esfnter esofgico superior: con forma de anillo de msculo estriado que da una contraccin tnica a presin de
40 a 80 mmHg.
Cuerpo esofgico: donde se encuentran ondas peristlticas primarias.
Esfnter esofgico inferior: aqu divide dos cavidades con
diferentes presiones, el cuerpo esofgico y el fondo del
estmago - denominada zona de alta presin.

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
digestiva
que dura de 90 a 120 minutos. Este complejo decihpargidemedodabor
pende
del plexo submucoso de Meisner y el plexo mientrico de Auerbach, recibiendo adems aferencias parasimpticas y simpticas con terminales colinrgicas de carcter
estimulador, y terminales adrenrgicas y noradrenrgicas que
son inhibidoras de la motilidad gstrica.
Con relacin a la secrecin y acidez gstrica, diversos
autores manifiestan una disminucin en la secrecin cida
de gastrina y pepsina durante la gestacin. Ya durante el
parto, los niveles de gastrina y volumen gstrico aumentan
(el volumen gstrico aumenta en un 69%); y, si se presentan
volmenes mayores de 40 ml y un 23%, cumple con los
criterios para desarrollar un sndrome de Mendelson (volumen de ms de 25 ml y pH menor de 2.5). Adems, la deshidratacin y cetosis que se presentan en trabajos de parto
prolongados pueden aumentar la acidez gstrica.
FISIOPATOLOGA

En el 2do trimestre del embarazo, el tono del esfnter

gastroesofgico disminuye, al igual que el peristaltismo en
la parte inferior del esfago. Por tanto, se deduce una relacin entre la incidencia de reflujo y la disminucin del tono
del cardias que se atribuye a razones anatmicas, esofagitis
y a la accin de la progesterona. La presencia del reflujo no
aparece slo por el tono del cardias, tambin influye la presin intragstrica, y ambos mecanismos, forman la llamada
presin barrera (que es la diferencia entre la presin ejercida por el esfnter gastroesofgico y la presin intragstrica, y el principal mecanismo protector ante el reflujo). El
rango normal vara entre 15 a 25 mmHg. La presin crtica
es menor de 4 mmHg, y en la posicin de litotoma y Trendelenburg aumenta la presin, especialmente en polihidramnios y embarazos mltiples. Otros mencionan que se presentan relajaciones intermitentes del esfnter y que el tono
iguala a la presin intragstrica, que parece depender de un
control vagal.
Algunos ejemplos de frmacos que disminuyen el tono
del esfnter gastroesofgico son: atropina, tiopenthal, opiodes, bezodiacepinas, agentes inhalatorios, los que aumentan la metoclopramida, domperidona, cisaprida, anticidos,
neostigmina y ergometrina. La induccin con tiopenthal o
midazolan seguido de succinilcolina disminuyen el tono
del esfnter y, efectuada con ketamina o inhalatorios, se
mantiene el tono normal.
ALTERACIONES GSTRICAS

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Los mecanismos para presentar el reflujo, regurgitacin y

aspiracin pulmonar incluyen la motilidad gastrointestinal,
el vaciar contenido gstrico y sus secreciones. La actividad
del estmago inicia en antro gstrico y se extiende al intestino delgado produciendo el complejo de motilidad inter-

S242

Acidez: El cido se produce por las clulas parietales del

estmago, son receptores en la superficie del estmago para
la acetilcolina, la histamina y la gastrina que pueden estimular la secrecin cida, la acetilcolina acta abriendo los
canales de calcio, la histamina y la gastrina estimulan la
produccin de AMP cclico, la va comn final de produccin de cido en las clulas parietales, es la bomba de protn ATPasa H+/K+ que captura K+ de la clula y bombea H+
hacia los canalculos que contienen cido, la bomba es exclusiva de clulas parietales, este sistema enzimtico se puede
inhibir por compuestos benzoimidazoles.
Centro del vmito: El centro del vmito (emesis) est
ubicado en forma bilateral en la formacin reticular del bulbo y recibe impulsos de todas las reas del tracto gastrointestinal, actuando sobre la zona desencadenante del quimiorreceptor o sobre el centro del vmito, otros afectan a
travs de aferentes vgales hasta el centro del vmito. Los
receptores involucrados en el centro del vmito son la dopamina (D2), la serotonina (5-HT3), los receptores colinrgicos (muscarnicos M3), en el intestino (5-HT3) y (5-HT4).
Lo que impide hasta cierto punto el vmito y regurgitacin es el esfnter esofgico inferior (EEI), que divide dos
cavidades con diferentes presiones: el fundus del estmago y el cuerpo esofgico (presin de cierre con un valor
medio de 30 mmHg mayor que la presin intragstrica).
Este sector es una zona de alta presin que puede variar
por accin de hormonas, sustancias, alimentos, situaciones fisiolgicas y patolgicas, que deben tenerse en cuenta con las pacientes embarazadas que tengan enfermedad
de reflujo gastroesofgico y relajacin del esfnter por la
accin de la progesterona (que da accin relajante del
msculo liso y disminuye la motilidad gstrica durante el
embarazo).

Revista Mexicana de Anestesiologa

Nuche-Cabrera E. Sndrome de Mendelson

Debido al crecimiento del :rop

tero,odarobale
el estmago
FDP
es desplazado en direccin ceflica y anterior, rotando 45 grados a la
derecha;
VC edelAS,
ploro
cidemihparG
se mueve hacia arriba y atrs; el estmago
cambia de una posicin vertical originalmente a una horizontal, lo que ocasiona elarap
atrapamiento del alimento y la
disminucin en el tono del esfnter esfago-gstrico hasta
en un 80%. acidmoiB
El aumento arutaretiL
de presin intragstrica
:cihpargideM
se inicia en
la 19 semana de gestacin. La motilidad gstrica disminuye
dando
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
retraso en el vaciamiento estomacal y el EEI empieza
a perder su tono, facilitando el paso del contenido gstrico
al esfago. Aunado a esto, se encuentra la accin de la progesterona, adems que disminuye el pH en el estmago de
la embarazada y aumenta el contenido. Todas stas son posibles causas por las que se presente y aumente el riesgo de
broncoaspiracin cida a los pulmones, principalmente al
derecho, en la administracin de la anestesia y en el momento de la estubacin.
Siempre hay factores que predisponen a la broncoaspiracin en la paciente embarazada. Ya que nunca puede garantizarse un estado de vaco total en el estmago, se debe
asumir la posibilidad de una posible regurgitacin y aspiracin de contenido gstrico que haga peligrar la sobre vivencia. Esto es un riesgo latente en todo paciente inconsciente,
semiconsciente, con alguna complicacin del embarazo, en
preeclampsia severa o eclampsia, obesidad, administracin
de frmacos (opiodes), enfermedad de reflujo, dolor de TDP,
hipotensin aguda, induccin para anestesia general y en
reanimacin cardiopulmonar (RCP). Estas pacientes obsttricas pueden mostrar vulnerabilidad especial a la aspiracin por su retencin de contenido gstrico y cido que
puede provocar una neumonitis qumica.
La atropina, el tiopenthal, los opiodes, las benzodiacepinas y los agentes anestsicos inhalatorios disminuyen en
diferente grado el tono del esfnter gastroesofgico.
A continuacin, se presentar un listado de factores que influyen sobre el tono del esfnter gastroesofgico en embarazadas:
Aumento
Metoclopramida
Domperidona
Cisaprida
Anticidos
Succinilcolina
Pancuronio
Edrofonio
Neostigmina
Ergometrina

Disminucin
Anticolinrgicos
Tiopental
Bloqueadores ganglionares
Nitroprusiato de sodio
Halogenados
Opioides
Obesidad
Hernia hiatal
Embarazo

INCIDENCIA
La incidencia de regurgitacin de contenido gstrico hacia
el rea perilarngea es de un 8% en el transcurso de una
anestesia rutinaria. Las consecuencias de la regurgitacin y
aspiracin subsecuente de contenido gstrico en vas respiratorias dependen del carcter y volumen del material lquido aspirado. Por ejemplo, en 1 a 20% la aspiracin de lquidos a bronquios ocurre en todas las muertes por anestesia, y
de stas, el 80% ocurre en la cesrea de urgencia real. De
esta manera, la incidencia del sndrome de Mendelson puede variar de un 10% segn su reporte, hasta un 0.05% segn
el reporte de Olsson en 1986.
Las condiciones de aspiracin del lquido gstrico necesarias para que el sndrome se presente deben ser mayores de
25 ml con un pH menor de 2.5, lo que implica un riesgo
especial. Tomando esto en cuenta, el anestesilogo debe
tratar de reducir el pH del contenido gstrico en la mujer
embarazada, ya que no podr disminuir el volumen totalmente por tener estmago retencionista.
CAUSAS, EFECTOS Y TIPS DE INTUBACIN
El riesgo de broncoaspiracin puede aparecer una vez que
la paciente de recuperacin obsttrica ha llegado a la unidad de cuidados postanestsicos, presentndose por emesis
en donde queda sedacin residual e hipovolemia, o por una
disminucin de la TA.
El cuadro clnico de la broncoaspiracin de cualquier
contenido gstrico se manifiesta y cambiara segn sea el
lquido aspirado. El contenido gstrico contribuye de manera importante en las complicaciones pulmonares (neumonitis, abscesos) y la mortalidad materna hasta en un 30%,
con un rango de 3 a 70% despus de la aspiracin de contenido gstrico cido.
Partculas grandes de comida pueden producir obstruccin
pulmonar parcial de bronquios, aspiracin de lquido no cido
o pH mayor de 2.5. Los pulmones pueden no mostrar anomalas, pero en ocasiones presentan modificaciones inflamatorias
y disminucin de la PaO2. Los pulmones vuelven a su basal en
unas 24 horas, amenos que se presente una infeccin.
Cuando la aspiracin de contenido gstrico cido se da
en las primeras horas, el dao pulmonar no es significativo
y la respuesta primaria es la hipoxemia consistente. El dao
tisular se presenta posteriormente a la quemadura pulmonar,
con edema alveolar, destruccin del surfactante, formacin

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La prdida de los reflejos larngeos aparece no slo con

la administracin de BNM, sino tambin como consecuencia de una sedacin excesiva y/o una hipotensin significativa en un BPD o subdural.

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El paso del lquido del contenido farngeo para la aspiracin pulmonar requiere que se presente la prdida de los
reflejos larngeos protectores, que en condiciones normales
impiden el paso de toda sustancia extraa hacia el interior
del rbol traqueobronquial.

S243

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de atelectasias, edema pulmonar e hipertensin pulmonar.

Por medio de la vasoconstriccin, hay hipoxia y variaciones en la PaO2. Si adems se acompaa de partculas cidas,
el cuadro es ms grave.
En ocasiones, el cuadro clnico de la aspiracin del contenido gstrico se efecta en la sala de cuidados postoperatorios y, ms tarde, en el cuarto de recuperacin de la paciente. Frecuentemente, no se observa contenido de lquido
gstrico en la orofarnge, pero si hay presencia de sibilancias, tos, cianosis, hipoxia con desaturacin de la presin
parcial de oxgeno, edema pulmonar, y hallazgos radiolgicos posteriormente se debe sospechar la aspiracin de lquido. Cabe mencionar que muchos de estos sntomas pueden
estar ausentes por varias horas incluso a los Rx.
La aspiracin de contenido gstrico cido menor de 2.5
de pH genera cambios no tempranos en la radiografa de
trax, que pueden no relacionarse con el cuadro clnico. Se
presenta neumonitis qumica, broncoespasmo difuso, atelectasias, hipoxia que progresa a degeneracin epitelial,
edema intersticial y alveolar, hemorragia, que puede progresar a SIRPA con edema pulmonar, destruccin de neumocitos, disminucin de la actividad de la sustancia tenso activa (disminucin de surfactante) y formacin de membrana
hialina, que como va progresando, puede aumentar la morbimortalidad materna.
La aspiracin de contenido gstrico cido a los pulmones contribuye de manera importante a las complicaciones
y la mortalidad materna.
PREVENCIN
La prevencin es la mejor estrategia para la paciente obsttrica. Ante cualquier problema que puede ocurrir en la prctica anestsica, la prevencin perioperatoria de la broncoaspiracin es mejor que la cura, sobre todo en paciente
embarazada que presenta hernia hiatal con reflujo gastroesofgico, gastritis y obesidad. Es obvio que en ciruga de urgencia real no se podr llevar a cabo.
Antes de inducir la anestesia en una paciente obsttrica, puede reducirse el riesgo de la regurgitacin y la aspiracin pulmonar aplicando las medidas siguientes en el preoperatorio:
1) Dar bloqueadores H2 (ranitidina u omeprazol) para incrementar el Ph a secretar IV 45 minutos a una hora antes
de la ciruga (no cambian el pH cido del estmago).
2) Elevar el Ph del contenido gstrico (que siempre habr
ms de 40 ml por estmago retencionista) con anticidos
no particulados, citrato de sodio 0.3 molar (no hay en
Mxico), dar Sal de uvas y/o Alkaseltzer, para incrementar el pH del jugo gstrico acumulado en estmago.
3) Vaciar el jugo gstrico y aumentar el tono del esfnter esofgico inferior con metoclopramida (usndola adecuada-

mente para no tener efectos colaterales indeseables), para

inducir la peristalsis y estimular el vaciamiento gstrico.
4) Retrasar la ciruga si es posible cuando la paciente no
tenga un ayuno adecuado.
5) En la paciente embarazada con riesgo de aspiracin, la
induccin anestsica debe efectuarse por medio de la intubacin traqueal con tcnica de secuencia rpida y oxigenacin previa. En su induccin e intubacin, la maniobra de presin cricoidea efectiva es la maniobra de
Sellick (que en 1961 demostr la eficacia de la compresin del cricoides con oclusin temporal del esfago por
medio de la presin firme hacia atrs del anillo cricoides
contra los cuerpos de las vrtebras cervicales C6-C7. La
fuerza con que se aplica esta maniobra debe corresponder a 3-4.5 kg), que se aplica para ocluir el esfago y
prevenir la aspiracin de contenido gstrico.
6) Con todo lo anterior se disminuye la incidencia y gravedad de la aspiracin pulmonar.
FRMACOS A UTILIZAR
Ranitidina: antagonista de la accin de la histamina en
los receptores H2 que incrementa el pH gstrico basal sin
aumentar el del contenido gstrico. Reduce la concentracin de iones de hidrogeno y su vida media es de 2 a 3
h. La dosis recomendada es de 50 a 100 mg IV o IM, una
hora antes de ciruga.
Omeprazol: es un bencimidazol sustituido que inhibe
la enzima gstrica trifosfatasa de adenosina (Atpasa), hidrgeno y potasio que media la produccin de cido clorhdrico en la clula parietal gstrica. Su vida media es de
0.3 a 2.25 h. Suprime el citocromo p.450.
Hidrocloruro de metoclopramida: antagonista receptor de la dopamina (D2). Sus acciones se producen a dos
niveles centralmente en la zona del quimiorreceptor,
que eleva la presin del esfnter esofgico inferior, acelera el vaciamiento gstrico por accin central en el
ncleo del tallo cerebral que controla la motilidad gstrica, relaja el ploro e incrementa el tono del esfnter
esofgico inferior. Es coadyuvante en el alivio de las
nuseas, vmitos y, por su accin perifrica, disminuye
la sensibilidad de los nervios viscerales a los impulsos
emticos locales. La dosis recomendada es de 0.15 a 0.3
mg/kg, una hora antes de la ciruga, o 10 mg IV en infusin. Su accin es breve y tiene como reacciones colaterales adversas el mareo, la inquietud, los movimientos musculares distnicos y reacciones extrapiramidales
en el SNC. La atropina antagoniza sus efectos de motilidad a nivel gstrico.
Cisaprida: tiene un efecto similar con mecanismo de
accin diferente y causa menores efectos adversos. No
atraviesa la barrera hematoenceflica y la dosis reco-

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mendada es de 5 a 10 mg va oral, una hora antes de

ciruga.
Ondansetrn: antagonista de la serotonina, empleado para
prevenir nusea y vmito. Su vida media es de 7.9 horas.

Se recomend utilizar dosis de 4 mg, en unidosis. Sus efectos colaterales adversos son cefalea y estreimiento.
Diacepam: utilizando 15 mg, se deprime el reflejo de la
deglucin hasta en cuatro horas.

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