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Evaluación de Tartamudez
Evaluación de Tartamudez
ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre
Fecha de Nacimiento
Edad
Escolaridad
Fecha de Evaluacin
Examinador
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
2. MOTIVO DE CONSULTA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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3. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA
a) Comienzo:
Cundo: ___________________________________________________
Espontneo: ________________________________________________
Provocado: _________________________________________________
b) Evolucin: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
c) Tratamiento anterior: _______________________________________________
___________________________________________________________________
d) Caractersticas de la personalidad: ____________________________________
___________________________________________________________________
e) Conciencia de la alteracin: __________________________________________
___________________________________________________________________
f) Fenmenos emocionales: ____________________________________________
___________________________________________________________________
g) Factor hereditario: _________________________________________________
___________________________________________________________________
h) Relacin Familiar: _________________________________________________
___________________________________________________________________
4. ANTECEDENTES DE EVALUACIN:
Evaluacin de O.F.A.:
Labios: _______________________
____________________________
Dientes: ______________________
Paladar blando: ________________
Frenillo: ______________________
Lengua:
Paladar duro: ________________________
Mordida: ___________________________
Maxilar: ____________________________
Caractersticas de la Respiracin:
a) Tipo Respiratorio:
Costodiafragmtico: _________
Mixto:
_________
Costal Superior:
_________
b) Modo Respiratorio:
Bucal: ________
Nasal: ________
Mixto: ________
c) Coordinacin Fonorespiratoria:
Adecuada:
________
Inadecuada: ________
Caractersticas de la musculatura:
a) En Reposo:
-Facial: _______________________________________________
-Cuello: _______________________________________________
-Hombros: _____________________________________________
b) En Fonacin:
-Facial: _______________________________________________
-Cuello: _______________________________________________
-Hombros: _____________________________________________