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I.
Introduccin
Fonagy (2003) define el concepto de mentalizacin como el proceso mental por
II.
Metodologa
Para responder al objetivo del estudio se utiliz una metodologa mixta
(cuantitativa y cualitativa).
La muestra del estudio se conform por muestra clnica de 13 adultos, 100%
mujeres, con diagnstico de trastorno de personalidad lmite (TLP), atendidos en la
Unidad de Psicoterapia del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak. Cabe destacar
que el hecho de que el 100% de la muestra sean mujeres no se debe a criterios de
ingreso a los grupos psicoteraputicos ni del presente estudio. El promedio de edad es
de 49, 38 aos, en un rango entre 28 y 70 aos.
El criterio de ingreso fue adultos que presentaran diagnstico de TLP. Dichas
muestras fueron seleccionadas por conveniencia, definiendo como criterios de exclusin
la presencia de discapacidad mental o de discapacidades fsicas que no permitan
responder a una entrevista semi-estructurada.
Los instrumentos utilizados fueron la Entrevista de Prototipos de Apego Adulto
(EPAA) desarrollado por Strauss y Audrey Lobo-Drost (2001 en Martnez, 2007) y
adaptado a Chile por Claudio Martnez G. y Carlos Nuez (2007), que define un perfil
de apego para cada participante pero que tambin provee el material narrativo a partir
del cual se evaluar la Funcin Reflexiva de las mismas. Para esta evaluacin se utiliz
un segundo instrumento, el Manual de FR desarrollado por Fonagy et al. (1998), cuyo
anlisis permite obtener un puntaje total que califica el nivel de mentalizacin de cada
persona, as como el conjunto de habilidades y fallas mentalizadoras.
1 De acuerdo a los prototipos de apego definidos en la Entrevista de Apego Adultos
(EPAA).
III.
Resultados
2. Funcin Reflexiva
2.1 Funcin Reflexiva global
INSERTAR TABLA 1
A continuacin se presentan algunas citas y vietas que ejemplifican las
habilidades mentalizadoras con mayor presencia en la muestra.
La habilidad para deducir estados mentales subyacentes se refiere a la capacidad
para identificar los posibles estados mentales que pueden dar cuenta de un determinado
comportamiento,
atribuyendo
vnculos
entre
los
estados
mentales
los
se
Yo creo porque se acercaban a mi pap, porque tengo una hermana que tiene
34 aos, la menor, pero yo no la quera porque yo la encontraba fea. Mi pap tambin
porque ella naci en el bus y se le accident la cabeza y no sabe leer ni escribir pero es
sana s, es normal, y mi pap se fue tampoco me dejo casarme, despus de un tiempo
me cas, eh y l se fue porque la encontraba fea a su hija, entonces yo no la quera.
Ahora ya 34 aos ya le estoy agarrando cario me di cuenta (pac. 24, cita 4) (puntaje
-1)
pero yo no saba donde mi hijo iba, siempre sala en el auto porque l pasa
(incomprensible) despus por otro, despus por otro, despus por un... A mi marido le
regal una Mahindra, a m mi otro hijo me regal un Fiorino, le compr un Suzuki a
(incomprensible). Y esta cabra lo convid al cumpleaos, fueron 6, iban 8, se bajaron
2, "que aprate, que tal por cual", estaban parando en tal parte, se fueron a celebrar el
cumpleaos de la amiga...a Bellavista. Mi hijo dijo "maana a las 10.00 estn listas"
dijo "me voy a ir a comprar ropa, zapatillas, de todo", porque yo a mi hijo siempre le
he dado lo mejor, no importa que gaste ms, pero bueno, no algo que les dure una
semana o un mes, voy a hacer un puro gasto y le va a durar meses. (silencio) y le dije
"noo, si ya pas el da de la madre y de ah dice "voy a ir a encontrar a mi pap
afuera", me llama y me dice "mami" me dijo, "estoy con mi papi, Miguel sufri un
accidente" dijo, "sali un gallo de...de una empresa y choc a Miguelito" dijo, "en la
moto lo tir lejos". El da mircoles. (silencio breve) y yo no le cre mucho. Llamo a mi
cuado Gerardo, le digo yo esto y esto otro "llama a (incomprensible) porque t sabes
cmo es para las bromas", "ya" me dijo. "S ta" me dijo "est en la mutual el Miguel"
dijo, "ya est listo", "va a estar de alta" le dijo, "pero los funerales son el domingo
(silencio breve)...y no es broma". Y qu pas?...que nosotros (incomprensible), suena
el telfono (incomprensible)... Y yo le digo "para dnde vas t?", me dijo "a un
IV.
Discusin
En relacin a las categoras generales de apego (seguro vs. inseguro), el estudio
Tal como se podra haber previsto, las pacientes que presentan un estilo de apego
seguro, presentan tambin niveles de FR dentro de la categora ms alta encontrada en
la muestra (FR baja o cuestionable), pero algunas pacientes con estilo de apego inseguro
logran tambin el mismo nivel de FR (3 personas de un total de 10), por lo que no slo
la condicin de apego incide en el logro, como es el caso de estas pacientes, de algn
nivel de reflexividad. Es posible que se relacione con lo que Fonagy plantea respecto de
los niveles de conciencia de los estados mentales que muchos de estos pacientes
presentan, en el sentido de que los pacientes con trastornos de personalidad severos
desarrollan un cierto nivel de habilidades inconscientes para la interpretacin de estados
mentales (Fonagy, 1999, p. 7), habilidad que sera propia de un primer nivel de
desarrollo de la FR, pero en vez de continuar con ste y, a propsito probablemente de
las experiencias traumticas en sus relaciones de apego, repudian la conciencia de los
estados mentales toman en cuenta algunos aspectos que influyen en el sistema
conductual, pero stos no afloran en trminos de inferencias conscientes (op cit.), que
sera el paso siguiente. Esto podra verse reflejado en caractersticas e indicadores que
permiten catalogar a las pacientes en un nivel de FR Baja o cuestionable.
No se logran identificar patrones comunes de habilidades mentalizadoras en los
diversos prototipos, ni de acuerdo al tipo ni a la calidad de stas. Estas capacidades se
encuentran de alguna manera presente en todos los prototipos; sin embargo en el grupo
de pacientes de prototipo evitativo-autocontrolado la presencia de habilidades para
mentalizar estn dadas slo por una de las personas que compone el grupo (1 de 3
personas).
Respecto de anlisis de las fallas en la mentalizacin y los prototipos de apego,
llama la atencin que si bien se encuentran fallas en las pacientes de todos los
prototipos, las que pertenecen al grupo de prototipo seguro no presentan fallas
catalogadas como negativas que son las de mayor gravedad y, como se mencion
defensivas. Nuevamente, intentando aportar desde una mirada clnica, pienso que el
poder tener acceso y contacto tanto con lo racional como con el mundo afectivo, aunque
no sea de una manera ptimamente integrada, permite un mayor repertorio de
estrategias defensivas que pueden actuar como una suerte de efecto compensatorio
entre ambos modos de procesamiento y especialmente entre una tipologa inestable y
otra indiferente, a diferencia de lo catico que podra resultar una mixtura dependienteautnomo, por ejemplo. Permitira tambin su uso en la regulacin didica de la
emocin (Sroufe, 1996) en tanto puede relacionarse y, a la vez, distanciarse de los
padres, pero permitiendo la interaccin necesaria para que se sienten las bases del
desarrollo de la funcin reflexiva. En esta investigacin no se evalu el nivel de
integracin de los modelos cognitivos y afectivos, tal vez en personas que presentan
tipos de apego mixto de prototipo inestable indiferentes existen distintos niveles de
funcionamiento reflexivo dependiendo del nivel de integracin que desarrollen entre las
polaridades cognitivas y afectivas y, en la medida, en que haya algo de esta integracin
pueden desarrollar recursos mentalizadores incluso de mejor manera que las personas de
otros tipos de apego inseguro.
V.
Conclusiones
Este estudio intent hacer una primera aproximacin al funcionamiento reflexivo
caractersticas de los tipos de apego, ms all de las grandes categoras (a saber seguro,
inseguro) contribuyen o no al desarrollo del proceso de la mentalizacin.
Resulta importante que pese al bajo nivel de funcionamiento reflexivo
encontrado en todas las personas estudiadas, en muchas de ellas se identificara, al
mismo tiempo, la presencia de habilidades mentalizadoras. sto da cuenta de los
recursos que an los pacientes ms graves poseen y debieran constituir un vrtice
esencial en la evaluacin clnica inicial y punto de partida para el trabajo
psicoteraputico.
Otra conclusin interesante se relaciona con el hecho de que el anlisis de los
datos pone de relieve el aspecto cualitativo - dimensional del funcionamiento reflexivo
y no slo su aspecto categorial o de diferencias de grado. Con esto quiero sealar que el
abordaje teraputico que toma como eje el desarrollo de la mentalizacin, se puede
enriquecer enormemente cuando no slo pensamos a nuestro paciente cono alguien con
algn nivel determinado de FR, sino tambin cuando lo podemos pensar singularmente
con un modo de mentalizar que se caracteriza por ciertas habilidades y fallas
especficas.
Por otra parte, y desde un intento de comprensin ms clnico, propongo que los
nicos hallazgos de relativa consistencia respecto de la relacin entre prototipos de
apego y componentes especficos de la FR (prototipo evitativo autocontrolado
presenta los menores recursos y prototipo mixto inestable - indiferente presenta los
mayores recursos) pueden ser entendidos a la luz de la facilitacin, o bien de la
obstaculizacin que las disposiciones relacionales que se instalan tempranamente
ejercen sobre el proceso interactivo e intersubjetivo del desarrollo de la mentalizacin.
En relacin a lo anterior pienso si en el contexto teraputico pudiera identificarse
lo que podramos llamar un estilo mentalizador en nuestros pacientes, podramos
puede haber sido la presencia de trastornos del eje I (como trastornos ansiosos o
depresin) al momento de la evaluacin.
Los resultados y conclusiones principales de este estudio pueden sugerir algunas
nuevas lneas de investigacin centradas en las caractersticas cualitativas (vs.
cuantitativas) del funcionamiento reflexivo a la manera de ir configurando estilos
mentalizadores que puedan complementar la evaluacin de categoras de FR y tomando
con mayor consideracin los nuevos aportes respecto de la multidimensionalidad de la
mentalizacin. Asimismo, generar investigaciones que incluyan la identificacin y
trabajo sobre las disposiciones relacionales (entendidas como estilos de apego u otras
nociones tericas, tanto de pacientes como de terapeutas) como escenario donde ocurran
interacciones mentalizadoras.
VI.
Referencias
Allen, J. (2003). Mentalizing. Bulletin of the Menninger Clinic, Vol. 67(2), 91-112.
Allen, J. G., Fonagy, P., & Bateman, A. W. (2008). Mentalizing in clinical practice.
American Psychiatric Pub.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994.
Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a
theory of mind? Cognition, 21(1), 37-46.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with
psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up.American
journal of psychiatry, 158(1), 36-42.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2006). Mentalization-based treatment for borderline
personality disorder: A practical guide. Oxford University Press.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline
personality
disorder:
mentalization-based
treatment
versus
treatment
as
borderline
personality
disorder. Development
and
with
transference
focused
psychotherapy.
Journal
of
clinical
Seguro
Inseguro-ambivalente
Inseguro-evitativo
Inseguro-mixto
Seguro
Inestable
Autocontrolado
Inestable-indiferente
Dependiente
FR Negativa
FR Baja o cuestionable
Ausencia FR
Tabla 1
FR global y Distribucin de habilidades mentalizadoras
Paciente
1
FR global
FR baja o
cuestionable
Ausencia FR
FR Negativa
FR
baja
cuestionable
Ausencia de FR
10
FR
baja
cuestionable
12
Ausencia de FR
13
Ausencia de FR
14
15
FR
baja
cuestionable
Conciencia Naturaleza EM
Presenci
a
Calidad
Deducir EM Subyacente
Presenci
a
Calidad
Aspectos evolutivos EM
Presenci
a
Calidad
Baja (3)
Baja (3)
Baja (3)
Baja (3)
Baja (3)
Baja (3)
Baja (3 y 4)
Baja (3)
Baja (3)
Baja (3 y 4)
Baja (3)
Baja (3 y 4)
Baja (3)
Baja (3)
Baja (3)
Ausencia de FR
S
17
FR
baja
cuestionable
23
Ausencia FR
24
FR Negativa
EM Entrevistad
Presencia
Tabla 2
FR global y Distribucin fallas de mentalizacin
FR global
Paciente
1
FR
baja
cuestionable
Rechazo a la
FR
FR no
integrada,
bizarra o
inapropiada
Desconocim.
de FR
FR
distorsionada
FR simplista
FR hiperactiva
Ausencia de FR
FR Negativa
FR
baja
cuestionable
Ausencia de FR
10
FR
baja
cuestionable
12
Ausencia de FR
13
Ausencia de FR
14
FR
baja
cuestionable
15
Ausencia de FR
17
FR
baja
cuestionable
23
Ausencia de FR
24
FR Negat.
o
S
o
S
S
S
o
S
Tabla 3
Distribucin de FR segn Estilo y Prototipo de Apego
Pacient
e
4
Estilo de apego
Prototipo de apego
FR
Seguro
Seguro
17
Seguro
Seguro
13
Inseguro ambivalente
Dependiente
14
Inseguro ambivalente
Dependiente
23
Inseguro ambivalente
Dependiente
Inseguro ambivalente
Inestable
10
Inseguro ambivalente
Inestable
24
Inseguro ambivalente
Inestable
Inseguro evitativo
Autocontrolado
12
Inseguro evitativo
Autocontrolado
15
Inseguro evitativo
Autocontrolado
Inseguro mixto
Inestable- indiferente
Inseguro mixto
Inestable- indiferente
FR baja o
cuestionabl
e
FR baja o
cuestionabl
e
Ausencia
de FR
FR baja o
cuestionabl
e
Ausencia
de FR
Ausencia
de FR
FR baja o
cuestionabl
e
FR
Negativa
Ausencia
de FR
Ausencia
de FR
Ausencia
de FR
FR baja o
cuestionabl
e
Ausencia
de FR
Tabla 4
Habilidades mentalizadoras segn prototipo de apego
PROTOTIPO
APEGO
paciente
Seguro
Seguro
17
Dependiente
13
FR global
FR
baja
cuestionable
FR
baja
cuestionable
Dependiente
14
Ausencia de FR
FR
baja
cuestionable
Dependiente
23
Ausencia de FR
Inestable
Inestable
10
Ausencia de FR
FR
baja
cuestionable
Inestable
24
FR negativa
Autocontrolado
Ausencia de FR
Autocontrolado
12
Ausencia de FR
Autocontrolado
15
Ausencia de FR
FR
baja
cuestionable
Ausencia de FR
Conciencia Naturaleza EM
Deducir EM Subyacente
Aspectos evolutivos EM
EM Entrevistador
Presencia
Presencia
Calidad
Baja
(3)
y
Ordinaria (5)
Presencia
Calidad
Baja
(3)
y
Ordinaria (5)
Presencia
S
S
Baja (3)
Baja (3)
Baja (3)
Baja
(3)
y
Ordinaria (5)
Baja
(3)
y
Ordinaria (5)
Baja (3 y 4)
Baja (3)
Baja(3 y 4)
Baja (3)
Calidad
o
S
o
S
S
o
Baja (3)
Sobreprotector
Baja
(3)
y
Ordinaria (5)
Baja (3)
Baja (3 y 4)
Baja (3)
Baja (3)
Baja (3)
Baja (3)
(Baja 3)
Autnomo
Indiferente
Mixto
InestableIndiferente
Indiferenteinestable
La tabla muestra a las pacientes agrupados por prototipo de apego junto a la evaluacin global de
FR y a las habilidades mentalizadoras especficas de cada una.
Calidad
paciente
FR global
Rechazo FR
Presencia
Seguro
Seguro
17
Dependiente
13
Dependiente
14
Dependiente
23
Inestable
Inestable
10
Inestable
24
FR baja o
cuestionabl
e
FR baja o
cuestionabl
e
Ausencia
de FR
FR baja o
cuestionabl
e
Ausencia
de FR
Ausencia
de FR
FR baja o
cuestionabl
e
FR
negativa
Calidad
FR no integrada,
bizarra
o
inapropiada
Deconocim. FR
FR
Distorsionada
egocntrica
FR Simplista
FR Hiperactiva
Presencia
Presencia
Calidad
Presencia
Calidad
Presencia
Calidad
Presen.
Ausencia
Ausencia
Baja
Baja
Baja
Baja
Negativa
Calidad
Negativa
Negativa
Negativa
Negativa
Negativa
Ausencia
Ausencia
Ausencia
Ausencia
Calidad
Sobreprotector
Autocontrolado
Autocontrolad
o
Autocontrolad
o
2
12
15
Ausencia
de FR
Ausencia
de FR
Ausencia
de FR
Ausencia
Ausencia
Ausencia
Autnomo
Indiferente
Mixto
InestableIndiferente
Indiferenteinestable
1
5
FR baja o
cuestionabl
e
Ausencia
de FR
Ausencia
La tabla muestra a las pacientes agrupados por prototipo de apego junto a la evaluacin global de FR y a las fallas
especficas de mentalizacin de cada una