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Convulsiones No Eclampticas
Convulsiones No Eclampticas
CONVULSIONES NO ECLAMPTICAS
GENERALIDADES
El enfoque clnico teraputico de la gestante con
convulsiones se ajustar en cada caso de acuerdo
con
los
factores
causales202,206,210,222.
En
consecuencia, ante una situacin de emergencia,
la indicacin de una droga anticonvulsivante
implica un diagnstico etiolgico, al menos
presuntivo; de lo contrario el tratamiento podr
resultar inapropiado, con riesgo de convulsiones
persistentes (estado epilptico o status epilepticus)
o reiteradas190.
Esta situacin queda claramente expuesta en
casos con convulsiones secundarias a alteraciones
del medio interno, donde la correccin del
trastorno hidro-electroltico lograr el definitivo
control de los ataques.
Cuando las crisis son provocadas por factores
exgenos como drogas o txicos, una vez
suspendida la exposicin a los mismos, el
tratamiento resultar sintomtico en la mayor
parte de los casos.
Ciertas afecciones intracraneanas con elevada
incidencia de convulsiones, requieren tratamiento
profilctico, pues la injuria secundaria a las crisis
podra agravar el estado neurolgico.
La situacin difiere en la epilepsia primaria donde
adquiere fundamental importancia identificar el
carcter de las crisis y efectuar la correlacin
electroencefalogrfica, como paso previo a todo
tratamiento racional. Con esta finalidad, el equipo
actuante deber adiestrarse en el reconocimiento
de las formas clnicas, en especial de aquellas
parciales y no convulsivas, llevando un registro de
sus caractersticas y frecuencia.
DEFINICIONES
Se entiende por convulsin toda alteracin
paroxstica de la conducta manifestada por
sntomas o signos que resulte de la descarga
anormal de la actividad elctrica neuronal cortical.
Estas manifestaciones podrn corresponder a
EPILEPSIA PRIMARIA
2.
3.
alteraciones
cardiacas
y
vinculadas a las convulsiones
respiratorias
una
variedad
paroxstica
en
una
misma
enferma32,94
No se estableci claramente que posibilidad de
repetir convulsiones, tienen aquellas epilpticas
que por primera vez presentaron una crisis,
aunque se sospecha que es mayor al 27% referido
por algunos autores, en especial durante las
primeras veinticuatro horas34,61.
Si bien la magnitud y duracin de las convulsiones
son factores determinantes de su severidad
inmediata, la frecuencia de las mismas es el factor
ms importante en relacin con su pronstico,
incluyendo el riesgo de estado epilptico94.
Se tendr presenta la posibilidad de convulsiones
psicognicas en aquellas enfermas que simulan
epilepsia, sin alteraciones electroencefalogrficas
intra-crisis160,167.
DIAGNOSTICO
La anamnesis resultar ms orientadora que el
examen fsico post convulsivo y los estudios
complementarios. Especial importancia adquiere la
bsqueda de factores desencadenantes, tales
como
la
supresin
de
la
teraputica
anticonvulsivante, el agotamiento psicofsico, falta
de sueo, embarazo, hipoglucemia por ayuno,
fiebre, entre otros.
Una descripcin detallada de los ataques es de
fundamental importancia para identificar el tipo
convulsivo, complementndose el diagnstico con
los electroencefalogramas entre crisis, que
resultan positivos en poco ms de la mitad de los
casos de epilepsia confirmada. Si bien estos
resultan de considerable valor, los registros
durante las crisis son insustituibles, pues las
descargas epileptgenas en los periodos no
convulsivos no son patognomnicas de epilepsia y
se presentan en el 0,4% de la poblacin sana, en
el 3,5% de los trazados de familiares sanos de
epilpticos, y en el 2,2% de los pacientes que
sufren afecciones cerebrales diversas29,41. El
electroencefalograma
provee
tres
tipos
de
Tumores
Entre el 30% y 40% de las enfermas con
neoplasias intracraneanas presentan convulsiones,
por compromiso cerebral o menngeo, sobre todo
si la lesin es supratentorial. En los adultos, estas
crisis podrn representar el sntoma inicial de una
Infecciones
Las meningoencefalitis se asocian frecuentemente
con convulsiones focales o generalizadas, en
especial
cuando
los
neumococos
o
los
estreptococos son los agentes etiolgicos. Tambin
las encefalitis virales, en particular la herptica,
origina crisis convulsivas97. Estas se presentan en
casi la tercera parte de las pacientes con abscesos
cerebrales, predominando las convulsiones del tipo
generalizado. En los abscesos del lbulo frontal, las
convulsiones focales suelen ser adversivas, con
desviacin de la cabeza y los ojos en sentido ipsi o
Crisis hipertensivas
Traumatismos craneo-enceflicos
4)
5)
1)
2)
3)
hematomas
intraparenquimatosos
o
yuxtadurales
fracturas de crneo con hundimiento frontal,
temporal o parietal
penetracin de la duramadre
Postoperatorios de neurociruga
La incidencia de convulsiones en el periodo
posterior a la ciruga del aneurisma cerebral vara
entre 4,5% y el 27%16,44. Mientras que la
craniotoma en s tiene poca prevalencia en el
desarrollo de la epilepsia postoperatoria, el edema
cerebral, el hematoma o la lesin cortical frontal o
temporal comprobada durante el acto quirrgico se
asocian con elevado porcentaje de convulsiones.
La mayor parte corresponden a aneurismas que
asientan en el territorio de la arteria cerebral
media. En una serie, el 38% de las convulsiones
fueron de carcter generalizado; las focales con
posterior generalizacin se observaron en la
tercera parte de los aneurismas operados del
complejo cerebral anterior, en cambio las crisis
focales complejas fueron mas frecuentes en los
aneurismas de la arteria cerebral media, en
particular cuando la disfasia, afasia o la
hemiparesia se instal luego de la operacin16.
Abscesos,
metstasis,
malformaciones
arteriovenosas,
hematomas
traumticos,
meningiomas, gliomas y neurinomas, completan el
grupo de afecciones con relativamente alta
incidencia de convulsiones post quirrgicas. En
cambio,
los
tumores
supraselares
y
las
derivaciones ventrculo-atriales raramente las
6)
Alteraciones hidroelectrolticas
En las hiponatremias agudas de cierta gravedad se
comprueba
edema
cerebral
resultante
del
desplazamiento del agua desde el intersticio hacia
las clulas cerebrales con cambios electrolticos
asociados, principalmente del potasio y del calcio,
que alteran el potencial de membrana generando
un estado de hiperexcitabilidad 49.
En una serie de enfermos con hiponatremia aguda
se observ que el 28% padeca convulsiones tnico
clnicas generalizadas, todos se encontraban en
estado de coma con hiponatremia menores de 121
mEq/l de rpida instalacin6.
En el grupo con hiponatremia crnica, la incidencia
de convulsiones fue significativamente menor. Las
mioclonas, por otra parte, no resultaron
infrecuentes en los trastornos de la osmolaridad
plasmtica. Un estado de hiponatremia aguda
severa y prolongada con convulsiones persistentes
(estado epilptico), provocar dao cerebral
irreversible.
Diabetes
En el 10%
hiperglucemia
convulsiones
asociadas con
Las trombosis
al
traumtico,
probablemente
vinculado
a
la
heparinizacin sistmica.
La
encefalopata
dialtica
se
presenta
habitualmente
en
pacientes
sometidas
a
hemodilisis durante varios aos, luego de los
cuales desarrollan un cuadro de disartria, afasia,
demencia y convulsiones89,102,122. La intoxicacin
por aluminio es el factor etiolgico actualmente
aceptado en la mayora de los casos3,143. El
procesamiento del agua para hemodilisis evit
esta complicacin. La administracin de diazepam
mejora transitoriamente el curso de la enfermedad
y controla los episodios convulsivos89,122.
En pacientes epilpticas, la crisis podrn originarse
al intensificar el tratamiento dialtico, debido al
aumento de la depuracin plasmtica de las
drogas, en particular el fenobarbital y la
etosuximida.
El coma heptico tambin causa convulsiones en
relacin con las cifras de amoniemia. El
tratamiento deber considerar que, la coexistencia
de insuficiencia heptica e hipoalbuminemia,
provocar concentraciones txicas de la porcin
libre de las drogas anticomiciales, si su dosificacin
no es corregida convenientemente.
Dado que el gabapentin no posee metabolismo
heptico, algunos autores recomiendan su uso en
epilpticos con lesin heptica.
Porfiria
La porfiria heptica aguda intermitente y la forma
variegata cursan con convulsiones. Su control
podr resultar difcil debido a que la mayora de los
anticonvulsivante
como
los
barbitricos,
difenilhidantoina, carbamazepina y cido valproico,
incrementan la actividad desmielinizante, por lo
que estn formalmente contraindicados. Si bien el
clonazepan en ciertos casos controla los ataques
convulsivos, concentraciones elevadas del mismo
Anemia drepanoctica
Provoca diversas manifestaciones neurolgicas
vinculadas con trombosis, y en ocasiones con
Alcohol El sndrome de abstinencia se inicia dentro de las 6-48 horas posteriores a la supresin del txico, en
ocasiones hasta 7 das ms tarde. Puede asociarse con hipoglucemia e hipomagnesemia. Temblores, insomnio
e irritabilidad preceden a las convulsiones, habitualmente tnico-clnicas y nicas 27,118. La fenitona resulta
inefectiva. El lorazepam es la droga de eleccin en estos casos. Al aporte de glucosa por va intravenosa se
sumar el de magnesio y tiamina en dosis de 100 mg por da. El alcohol metlico provoca convulsiones en el
periodo terminal de la enfermedad53.
Anestsicos locales Son conocidas las convulsiones que pueden sobrevenir con el uso de anestsicos locales
por va peridural. Incluye drogas de reciente uso como la ropivacaina159. La analgesia peridural con morfina fue
referida por su potencial efecto arritmognico212.
Antibiticos y quimioterpicos Ciertas drogas de este grupo tienen capacidad de disminuir el umbral para
las convulsiones en pacientes susceptibles (por ejemplo con insuficiencia renal). La lista incluye lactmicos,
imipenen, quinolonas, anfotericina, acyclovir y foscarnet. Entre las drogas utilizadas en purperas con antineoplsicos considerar: etopxido, ifosfamida, cisplatino y ciclosporinas.
Aminofilina y teofilina Las convulsiones se presentan con niveles sricos superiores a 35 g/ml62. La
fenitoina resulta inefectiva.
Clozapina Antipsictico que entre sus efectos colaterales puede provocar un cuadro de agitacin, delirio,
mioclonias y convulsiones.
Cocaina Inhibe la recaptacin de los neurotransmisores en las neuronas presinpticas del SNC. Ocasiona
efecto estimulante y riesgo de convulsivar. Para su tratamiento se utilizan las benzodiazepinas y los
barbitricos. Los metabolitos de la cocana se pueden detectar en orina hasta una semana despus de su
ingesta nica. Atraviesa la barrera placentaria y provoca graves trastornos en el feto184.
Haloperidol Su efecto convulsivante es moderado66,85. Por tal motivo es la droga de eleccin en los estados de
delirio y excitacin
Inhibidores de la MAO Causan convulsiones, en particular cuando se asocian con los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina. Se sugiere para el control de las convulsiones utilizar con cautela los
barbitricos53.
Lidocaina En dosis habituales deprime la excitabilidad neuronal, pero con niveles sricos de 5 g/ml ejerce
somnolencia o excitacin leve, con parestesias peribucales, concentraciones superiores provocarn
convulsiones124.
Metales pesados
convulsiones53.
Methaqualone El coma se asocia con marcada actividad motora, con dosis altas esta actividad toma carcter
espasmdico y finalmente convulsiones47. Actualmente es desuso.
Tramadol Induce convulsiones en el 8% de las pacientes que reciben dosis mayores de 500 mg
TRATAMIENTO
Concentracin
teraputica (g/ml)
4 12
0,005 - 0,05
10 - 20
40 - 100
15 - 40
50 - 100
4.
5.
1.
2.
3.
Vida media
(horas)
5 - 27
20 - 48
20 - 40
40 - 60
50 - 120
6 - 17
RIESGOS FETALES
Todas
las
drogas
anticonvulsivantes
estn
categorizadas por la FDA como pertenecientes al
grupo C y D161,171. Sin embargo, la supresin de los
anticonvulsivantes con el inicio de la gestacin no
es una opcin adecuada201,219.
La
mortalidad
perinatal
y
el
riesgo
de
malformaciones fetales son mayores en hijos de
gestantes epilpticas, se encuentren o no bajo
Se
observa
mayor
tratamiento187,199,226.
prematuridad, enfermedad hemorrgica, bajo peso
al
nacer
y
escores
de
Apgar
disminuidos164,179,214,229. El riesgo fue mayor en
presencia de convulsiones generalizadas y con el
uso de valproato218. Con monodroga se logra
controlar la enfermedad en 78,7% de los casos170.
As mismo, la indicacin de varias drogas152,153, en
particular si incluye el valproato, incrementar la
presencia
de
reacciones
adversas
fetales161,164,165,172,196. De resultar posible, la dosis
de valproato no debera exceder 1000 mg/dia220,189
y dividirla en mas de dos tomas diarias, de
preferencia
tres.
Se
aconseja
administrar
suplementos de cido flico, 5 mg diarios a partir
del periodo pre gestacional para disminuir la
incidencia de malformaciones del tubo neural y, en
lo
posible, evitar
la
asociacin valproato
carbamazapeina con igual fin161,165,216,217. Sin
embargo otros investigadores no encontraron
diferencias entre quienes recibieron acido flico y
4)
5)
6)
Estado de ausencia
Se manifiesta como un estado confusional
prolongado de variada severidad con un trazado
electroencefalogrfico caracterstico. El deterioro
lquido
cefalorraqudeo
con
leve
hiper
proteinorraquia e hipercelularidad49.
La intensa y persistente actividad muscular
conduce a la acidosis lctica severa91. Si las
convulsiones persisten, a la acidosis se suma
hiperkalemia debida al eflujo de potasio
intracelular. Finalmente, la rabdomiolisis se hace
presente, evidenciada por elevacin de las
enzimas musculares y mioglobinuria, alcanzando
el potasio srico sus valores ms elevados73,121.
Estas graves alteraciones del medio interno
originan hipotensin, arritmias cardacas y shock.
Cuanto mas se prolonga esta situacin, mas difcil
ser su control y mayor la morbimortalidad92.
Despus de sesenta minutos de estado epilptico
se producir dao celular enceflico aunque se
asegure un adecuado aporte de glucosa y se
El
cerebro
normalice
la
oxigenacin131.
recientemente traumatizado es particularmente
susceptible a esta noxa secundaria81.
Algunas de las complicaciones incluyen neumona
aspirativa, edema agudo de pulmn no
cardiognico, neumotrax e insuficiencia renal.
Actualmente la mortalidad oscila entre el 10% y
el 12% 33.
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11
a.
b.
c.
TABLA 4. Tratamiento del estado epilptico convulsivo generalizado modificado de Delgado Escueta y
Rosenbloom 33,110
Tiempo
Primeros 10 minutos
Indicaciones Teraputicas
Medidas Generales:
va area permeable, oxigenoterapia, mantener tensin arterial, dextrosa
intravenosa 25 gramos, corregir acidosis si el pH es menor de 7.2
Medidas Auxiliares: Elevar la cabeza entre 15 y 30 35, corregir la hipertermia,
sonda naso gstrica y vesical, obtener una va venosa, anlisis de laboratorio
incluyendo pH, gases en sangre, ionograma, glucemia, dosaje de
anticonvulsivantes.
10 A 30 minutos
30 a 60 minutos
Mas de 60 minutos
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas facilitan diversos sistemas
sinpticos mediados por el GABA 53, aunque
resultan inefectivas en el control de los trazados
de baja frecuencia43.
Despus de un episodio de gran mal existe un
significativo incremento del nmero de receptores
corticales sensibles a los efectos de la droga93 con
capacidad saturable52, siendo este uno de los
mecanismos que explican la eficacia del diazepam
en el tratamiento del estado epilptico convulsivo
generalizado93.
Se aconseja administrar por va intravenosa, sin
diluir para evitar que precipite, a una velocidad
aproximada de 2 mg por minuto. La dosis
habitual es 10 mg (0,15-0,25 mg/kg peso),
puede repetirse luego de 5 minutos hasta
completar 30 mg. Este rgimen puede reiniciarse
varias veces en el da aconsejndose no
sobrepasar los 100 a 200 mg diarios33,53.
En la mayora de los casos la accin teraputica
es corta debido a su rpida y extensa distribucin
en
los
tejidos
perifricos
con
niveles
anticonvulsivantes durante solo 30 minutos
39,41,54,94
. En estos casos la va intramuscular
resulta inadecuada debido a su ineficacia54,55,63,75.
La depresin de la conciencia representa el efecto
secundario mas frecuente, cuya intensidad es
dosis dependiente, en cambio su accin sobre la
ventilacin y el aparato cardiovascular suele no
ser importante63,94, salvo cuando se asocian otras
drogas depresoras del sistema nervioso central.
El lorazepam, por su accin prolongada, resultar
una opcin til en el tratamiento del estado
epilptico33,56. La dosis inicial usual es 4 mg (0,1
mg/kg peso) por va IV administrado en 2
minutos, que podr repetirse cada 5 minutos
hasta completar una dosis de 9 mg.
Otra alternativa es el uso del midazolan. Es una
benzodiazepina de accin corta de efectos
sedativos e hipnticos. La dosis inicial es 10-15
mg IV seguido de una infusin a razn de 0,1-0,4
mg/kg peso/hora.
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12
TABLA 5. Eleccin de drogas para el tratamiento del estado epileptico parcial simple y no
convulsivo, modificado de Rosembloom110
Tratamiento inicial
Epilepsia parcial
contnua
Fenitona
Estado de
Ausencia
Valproato
Estado parcial
complejo
Diazepam o
Fenitona
Carbamazepina
Fenobarbital
Etosuximida
Tratamiento
complementario *
*drogas que se asocian al tratamiento inicial ante la persistencia del estado epilptico.
Fenitona
Los beneficios de la difenilhidantoina se basan en
la propiedad de limitar la difusin de los
paroxismos a partir de un foco activo, logrando la
remisin de las crisis tnico-clnicas sin
eliminacin del aura sensitiva ni otros signos
prodrmicos.
Aquellas
pacientes
que
convulsivan
por
exacerbacin de su enfermedad epilptica suelen
responder al tratamiento con difenilhidantoina, en
contraste con lo observado en enfermas con
convulsiones
secundarias
a
encefalopatas
anxicas,
metablicas,
afecciones
cerebro
vasculares, tumores y traumatismos recientes, en
los que se logra controlar la crisis en menos del
40% de los casos25,26,27. Si bien las convulsiones
pueden continuar, se modifica su carcter
generalizado por parcial, y disminuye su
frecuencia; sin embargo en ciertos casos no se
observa respuesta alguna, como en ciertos
hematomas
subdurales,
en
los
que
las
convulsiones
persisten
hasta
evacuar
los
mismos27.
Ms de la mitad de las epilpticas tratados con
difenilhidantoina que ingresan por convulsiones,
tienen concentraciones subteraputicas de la
droga. Si bien las restantes poseen niveles dentro
del rango teraputico, requerirn que sus
concentraciones sricas se eleven hasta los 20
g/ml o poco mas, para poder controlar los
ataques antes de intentar cambiar la droga27,114.
Si el nivel srico es conocido, deber considerarse
que por cada 0,74 mg/kg peso administrado, el
nivel de la droga en sangre aumentar 1 g/ml.
La mayor parte de las veces la concentracin
previa se conoce en forma diferida, por lo tanto
resulta vlido administrar en casos de urgencia
500 mg de fenitona por va intravenosa con ritmo
de infusin de 50 mg/minuto.
Por va oral la dosis es de 3 a 5 mg/kg de
peso/da; su absorcin es lenta, a veces variable
y ocasionalmente incompleta, logrndose el pico
de la concentracin srica entre las 2 y 8 horas
53,94
. No se aconseja su administracin por va
intramuscular en enfermas crticas, pues los
niveles sricos resultarn insuficientes y se logran
lentamente; en tal sentido, gran parte de la droga
no es absorbida por precipitar en forma de
cristales en el sitio de la inyeccin53,94,141.
La difenilhidantoina es inestable en varios
diluyentes pudiendo precipitar en solucin de
dextrosa, y en ocasiones en solucin salina
dependiendo de su dilucin; el efecto que provoca
la infusin de estos cristales, es actualmente
desconocido.
Estado
mioclnico
Valproato
Clonazepan o
Lorazepam
a)
b)
c)
d)
e)
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Drogas anestsicas
Su uso queda limitado a los casos de estado
epilptico convulsivo generalizado que no
responden a las drogas anticonvulsivantes
habitualmente utilizadas en esta situacin86.
El thiopental sdico se administra por va
intravenosa en dosis inicial de 6 mg/kg de peso,
diluido en solucin fisiolgica al 2,5% durante 30
segundos. Con ello se obtiene concentracin
teraputica de aproximadamente 100 g/ml
suficiente para lograr efecto anestsico por un
lapso aproximado de 15 minutos. Se requieren
dosis adicionales de 50 mg cada 2 3 minutos
hasta controlar las convulsiones, y luego
mantener una infusin de 3-5 mg/kg peso/hora.
Gran parte de la droga circulante lo hace ligada a
las protenas, aunque la relacin entre la
concentracin total y el porcentaje ligado no es
lineal, obtenindose significativos incrementos en
la relacin cuando la concentracin srica supera
los 100 g/ml. Esta observacin implica el riesgo
de
incrementar
los
efectos
txicos
al
administrarse dosis algo superiores a las referidas
15
.
Debido a su rpida y amplia distribucin en los
tejidos el efecto logrado es breve15,130. En vista de
ello podr repetirse la dosis a intervalos regulares
o bien iniciar un goteo continuo cuyo ritmo de
infusin se regula de acuerdo con la respuesta. Si
bien no se aconseja sobrepasar dosis diarias de 2
gramos, en enfermas con asistencia respiratoria
mecnica se podr administrar una cantidad
mayor si las condiciones de la paciente as lo
requieren88. Por causar hipotensin arterial
debern extremarse los cuidados es aquellas
enfermas con inestabilidad hemodinmica o
arritmias
cardacas,
aunque
en
tales
circunstancias algunos prefieren utilizar otros
agentes anestsicos129.
La lidocaina disminuye la permeabilidad al sodio a
nivel de la membrana neuronal. Esto resulta en
una inhibicin de la despolarizacin y el bloqueo
de los impulsos nerviosos. Se administra en bolo
de 1-1,5 mg/kg peso, luego se contina con una
infusin de 1-4 mg/minuto. Deber evitarse su
uso en pacientes con diversos tipos de bloqueos
en la conduccin elctrica del estmulo cardaco y
en el sndrome de Wolf - Parkinson - White.
Relajantes musculares
Su utilizacin se basa en la supresin perifrica
de las manifestaciones motoras del estado tnico
clnico generalizado, evitando los efectos
secundarios sobre la ventilacin y las severas
alteraciones del medio interno, que llegan a ser
letales ante una situacin convulsiva difusa y
persistente73,91.
El uso de esta medicacin impone tres
condiciones:
1.
indicacin
de
asistencia
respiratoria
mecnica,
2.
monitoreo
electroencefalogrfico a fin de valorar la probable
persistencia de la condicin epilptica68 y por
ltimo,
3.
tener presente
que su
uso
complementa, pero de ningn modo reemplaza la
medicacin anticonvulsivante88,107.
Podr recurrirse a la succinilcolina en dosis inicial
de 1 mg/kg de peso para luego continuar con un
goteo en dilucin al 4 % para evitar sobrecarga
hdrica; con un ritmo de infusin segn respuesta
clnica. Una opcin es el uso de relajantes de
accin prolongada como el pancuronio.
NR en
Argentina
Felbamyl
Metabolismo
Predominante
Heptico
Dosis Inicial
Dosis usual
600-1200 mg
2400-3600 mg
Neurontin
Renal
300 mg
1800-3600 mg
Indicaciones
segn FDA
Epilepsia focal y
gral
Epilepsia focal
Lamictal
Heptico
25-50 mg
300-500 mg
Epilepsia focal
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15
Topiramato
1996
Tiagabine
1997
Oxicarbamazepina
1999
Levetiracetam
1999
Zonisamide
2000
Topamac
Trileptal
Kepra
Renal
25-50 mg
200-400 mg
Heptico
4 mg
32-64 mg
Epilepsia focal y
gral
Epilepsia focal
Heptico
Renal
Renal
300-600 mg
600-1200 mg
Epilepsia focal
1000 mg
1000-3000 mg
Epilepsia focal
Heptico
100-200 mg
400-600 mg
Epilepsia focal
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