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Palabras Clave:
Resumen
- Cor pulmonale
El cor pulmonale se manifiesta con sntomas inespecficos y signos sutiles. Para el diagnstico es
esencial un alto ndice de sospecha clnica, especialmente en pacientes con enfermedades que
pueden predisponer a su padecimiento. Una buena anamnesis y exploracin fsica pueden orientar. Es frecuente el aumento de la intensidad del componente pulmonar del segundo ruido debida a
hipertensin pulmonar y la elevacin de las ondas a y v del pulso venoso yugular. En la radiografa
de trax puede observarse un crecimiento de cavidades derechas y un aumento del dimetro de la
arteria pulmonar. En el electrocardiograma son caractersticos una onda R alta en aVR y V1 y un
bloqueo de rama derecha. El ecocardiograma muestra una disfuncin ventricular derecha y presin arterial pulmonar elevada que se confirma mediante cateterismo derecho. Otras tcnicas como la tomografa computadorizada, la gammagrafa de ventilacin perfusin y las pruebas funcionales pulmonares ayudan a determinar la etiologa.
- Hipertensin pulmonar
- Ventrculo derecho
Keywords:
Abstract
- Cor pulmonale
- Pulmonary hypertension
- Right ventricle
Cor pulmonale is manifested by nonspecific symptoms and subtle signs. A high index of clinical
suspicion is essential for diagnosis, especially in patients with predisposing conditions. History
taking and physical examination assist for diagnostic approach. Pulmonary component of the
second heart sound often tends to increase in intensity as a result of pulmonary hypertension and
elevation of A and V waves of the jugular venous pulse. The chest radiograph shows right heart
enlargement and an increase in the pulmonary artery diameter. The most frequent abnormalities in
the electrocardiogram are characterized by tall R wave in lead aVR y V1 and right bundle branch
block. The echocardiogram shows right ventricular dysfunction and elevated pulmonary arterial
pressure, which is confirmed by right heart catheterization. Use of computed tomography,
pulmonary ventilation/perfusion scan and pulmonary function tests can be indicated to elucidate
the etiology.
Introduccin
El diagnstico del cor pulmonale se ve dificultado por la inespecificidad de sus sntomas y la sutileza de los signos clnicos
que produce. Por ello, lo ms importante es realizar una buena anamnesis y sospechar esta enfermedad en pacientes con
patologas que pueden condicionarla, en los que estara indicado realizar un cribado. La prueba no invasiva que ms
orienta es el ecocardiograma Doppler, y el patrn oro para el
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diagnstico es la medicin de las presiones en la arteria pulmonar (PAP) y cavidades derechas mediante cateterismo cardiaco derecho.
Anamnesis
La mayora de los pacientes presentan sntomas debidos a la
enfermedad predisponente. Es esencial realizar una historia
laboral (exposicin a agentes ambientales) y de hbitos (tabaquismo). Suelen referir tos, esputos crnicos y sibilancias, principalmente los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Pueden tener antecedentes de embolia
pulmonar o presentarla de forma aguda (dolor torcico pleurtico y disnea sbita). Otro grupo, los pacientes con sndrome
de apnea hipopnea obstructiva del sueo (SAHOS), aquej
sueo diurno. Dentro de los sntomas del cor pulmonale, los ms
comunes son los que enumeramos a continuacin.
TABLA 1
Angina de esfuerzo
Se debe a una isquemia subendocrdica provocada por un
aumento de las demandas de oxgeno por parte del miocardio durante el ejercicio (debidas al aumento de la tensin
transmural) y a la incapacidad de aportarlas del corazn1, incluso en ausencia de enfermedad coronaria epicrdica. Otro
mecanismo que puede inducirla es la compresin dinmica
del tronco coronario izquierdo por una arteria pulmonar dilatada (dimetro mayor de 40 mm)2.
Otros sntomas
Puede aparecer tos y hemoptisis, ronquera por compresin
del nervio larngeo por la arteria pulmonar, sntomas de bajo
gasto cardiaco (alteraciones neurolgicas, frialdad, etc.).
Exploracin fsica
Se encuentran signos de hipertensin pulmonar (HTP) e hipertrofia ventricular derecha (tabla 1). Adems se pueden observar signos propios de la enfermedad pulmonar que origina
el cor pulmonale (obesidad, cifoescoliosis, signos de hipertensin portal, etc.) En pacientes con enfermedades pulmonares
intersticiales son frecuentes la cianosis, los crepitantes secos,
las acropaquias y los dedos en palillo de tambor.
Constantes vitales
En casos de afectacin grave aparece taquicardia, taquipnea,
hipotensin y cianosis.
Examen cardiolgico
En la HTP hay un aumento de la intensidad del componente pulmonar del segundo tono cardiaco (que a veces puede
notarse en el pulso) y un leve desdoblamiento del mismo (si
no hay bloqueo de rama derecha que retrase la despolarizacin del ventrculo derecho VD).
En el pulso venoso yugular se suele observar una onda A
prominente, y si existe insuficiencia tricspide tambin una
onda V elevada.
En la auscultacin cardiaca se puede encontrar un soplo
sistlico de eyeccin en el borde esternal izquierdo por insuficiencia tricspide, y cuando la enfermedad es ms grave
aparece un soplo diastlico de regurgitacin pulmonar.
Tambin se puede escuchar un cuarto ruido del lado derecho por la hipertrofia ventricular, que se asocia a un impulso paraesternal izquierdo o subxifoideo. En el 23% de los
pacientes se ausculta un tercer ruido. Los soplos y galopes
del lado derecho del corazn aumentan con la inspiracin,
pero pueden verse interferidos por ruidos respiratorios debidos a la enfermedad subyacente (roncus, sibilancias, crepitantes, etc.). En pacientes enfisematosos el aumento del
dimetro torcico anteroposterior hace que el corazn
cambie de posicin y los pacientes con SAHOS suelen ser
obesos, condiciones que dificultan la auscultacin. Adems,
la existencia de fibrilacin auricular enmascara algunos de
estos signos.
Examen general
En casos de insuficiencia tricspide grave puede haber hgado pulstil. Si existe insuficiencia cardiaca derecha puede
haber aumento de la presin venosa yugular, hepatomegalia,
ascitis y edemas perifricos.
En estados avanzados se puede producir edema de pulmn (por disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo VI
debida a desplazamiento del septo interventricular hacia el
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
TABLA 2
Pruebas diagnsticas
complementarias
Radiografa de trax
Ecocardiograma Doppler
Presin arterial pulmonar elevada
En la HTP se produce una dilatacin de las arterias pulmonares y los vasos perifricos estn atenuados. En el 95% de
los pacientes con HTP y EPOC la rama descendente de la
arteria pulmonar derecha mide ms de 20 mm. Adems,
la arteria lobar inferior es mayor de 16 mm.
El crecimiento del VD desplaza el pex cardiaco hacia
arriba, y en la proyeccin lateral se ve ocupacin del espacio
retroesternal (ms de un tercio de la distancia entre la punta
del xifoides y la escotadura supraesternal). El crecimiento
auricular produce un aumento de la convexidad del contorno
derecho en la proyeccin posteroanterior.
En pacientes con EPOC se pueden encontrar datos de
hiperinsuflacin pulmonar (aplanamiento diafragmtico, aumento del aire retrocardiaco y retroesternal), atenuacin vascular y radiotransparencia.
Electrocardiograma
Se pueden observar signos de crecimiento o sobrecarga de
cavidades derechas, entre los que se encuentran:
1. Ondas R altas en derivaciones derechas (R > S en V1)
y S profundas en precordiales izquierdas.
2. Desviacin del eje a la derecha (+ 110).
3. Bloqueo de rama derecha.
4. Onda P pulmonale (ms de 2,5 mm, ms visible en derivaciones inferiores).
Cuando la sobrecarga del VD es aguda, como ocurre en la
embolia pulmonar, se puede producir un patrn SIQIIITIII
(onda S en I, onda Q y T negativa en III).
En pacientes EPOC puede haber voltajes bajos y son frecuentes las arritmias supraventriculares.
Ecocardiograma bidimensional
Los pacientes con HTP suelen presentan signos de sobrecarga de presin del VD como la hipertrofia de la pared y desplazamiento del septo hacia cavidades izquierdas durante la
sstole (tabla 2)3.
Cuando la enfermedad avanza se produce dilatacin de la
cavidad, con insuficiencia tricspide secundaria y crecimiento auricular. La cavidad del VI es pequea e hiperdinmica.
En la embolia pulmonar a veces es posible detectar trombos en trnsito en las cavidades derechas, muy mviles y con
forma serpiginosa, procedentes de trombos venosos que se
pueden detectar con el ecocardiograma transesofgico (ETE).
Se puede emplear durante el ejercicio, ya que en muchos
pacientes la disnea se produce con el esfuerzo debido a HTP
que en reposo no existe.
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Insuficiencia pulmonar
Insuficiencia tricspide
Ecocardiograma transesofgico
Trombos en cavidades en la enfermedad tromboemblica
Ecocardiografa Doppler
Permite estimar la PAP a partir de la velocidad de regurgitacin tricspide. En condiciones normales, la PAP es igual a
la presin sistlica del VD que se puede calcular sumando al
gradiente de presin transtricuspdeo la presin sistlica en
la AD. Todo ello se expresa mediante la ecuacin modificada
de Bernoulli PAP sistlica = (4 veces la velocidad mxima de
la regurgitacin2 + presin AD), en la que la presin en la AD
se estima a partir del tamao de la cava inferior y la variacin
del flujo en la misma con la respiracin.
En la EPOC la hiperinsuflacin de los pulmones y las
grandes variaciones respiratorias de la presin intratorcica
dificultan la obtencin de imgenes ptimas.
Anlisis de sangre
Se debe obtener un hemograma (la existencia de anemia en
la EPOC se asocia a peor pronstico) y en las enfermedades
intersticiales puede ser til la determinacin de la creatinincinasa, el factor reumatoide y anticuerpos antinucleares.
ECG
Ecocardiograma RMC
Cateterismo derecho
Crecimiento de VD
y AD
BCRD. Eje derecho
SIQIIITIII en cor
pulmonale agudo
Aumento de grosor
parietal del VD
Movimiento paradjico
del septo hacia el VI
Crecimiento de AD
Estimacin de PAP
Detectar etiologa
Gold standard
Test de vaso reactividad
Rx de trax
Dilatacin de las
arterias pulmonares
Crecimiento de
cavidades derechas
Hiperinsuflacin en
EPOC y fibrosis
en enfermedades
instersticiales
Biopsia pulmonar
Diagnstico etiolgico
Pruebas
respiratorias
Espirometra
Prueba de difusin
de carbono
Diagnstico de la
enfermedad pulmonar
Anlisis
ANA, factor
eumatoide
Hemograma
TC
Dimetro de arterias
pulmonares
Trombos e imagen en
mosaico en enfermedad
tromboemblica
TACAR en enfermedades
intersticiales
Gammagrafa
ventilacin-perfusin
y angiografa
pulmonar
Diagnstico de
tromboembolismo
pulmonar
Prueba
de esfuerzo
Prueba de la marcha
durante 6 minutos.
Factor predictor
de supervivencia
en HTP
Fig. 1.
AD: aurcula derecha; ANA: anticuerpos antinucleares; BCRD: bloqueo completo de rama derecha; ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HTP: hipertensin
pulmonar; PAP: presin arterial pulmonar; RMC: resonancia magntica cardiaca; Rx: radiografa; TC: tomografa computadorizada; TACAR: tomografa axial computadorizada de alta resolucin;
VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Medidas generales
Rehabilitacin pulmonar
Vacunacin
Restriccin hdrica y de sal
Anticoagulacin. Enfermedad tromboemblica y HAP
Actividad fsica aerbica de intensidad leve
Evitar la gestacin
Postcarga del VD
Oxgeno terapia
Vasodilatadores. Test de vasorreactividad positivo
Nuevas terapias.
Prostanoides: epoprostenol, teprostinil, iloprost
Antagonistas de endotelina: bosentan, ambrisentan
lnhibidores de la 5-fosfodiesterasa: sildenafilo
Contractilidad del VD
Diurticos
Digoxina
lnotrpicos i.v.
Teofilina
Dobutamina
Levosimendn
Fig. 2.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HAP: hipertensin arterial pulmonar; i.v.: intravenoso; SAHOS: sndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueo; VD: ventrculo derecho.
es positiva si la RVP disminuye ms del 20%. Estos pacientes
se benefician del tratamiento con antagonistas de los canales
de calcio y su pronstico es mejor.
Biopsia pulmonar
Se utiliza como ltimo recurso para el diagnstico de patologa arterial pulmonar irreversible y en el diagnstico definitivo de enfermedades pulmonares intersticiales.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
1. Morrison DA, Klein C, Welsh CH. Relief of right ventricular angina and
increased exercise capacity with long term oxygen therapy. Chest. 1991;
100:534-9.
Prueba de esfuerzo
Se utiliza para evaluar la capacidad funcional y con fines pronsticos en pacientes con HTP. Se suele realizar la prueba de
la marcha durante 6 minutos.
Las figuras 1 y 2 recogen los algoritmos diagnsticos y
teraouticos del cor pulmonale respectivamente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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2. Mesquita SM, Castro CR, Ikari NM, Lopes AA. Likelihood of left main
coronary artery compression based on pulmonary trunk diameter in patients with pulmonary hypertension. Am J Med. 2004;116:369-74.