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Serie

de Casos: Tirotoxicosis y Tormenta tiroidea


Almanzar, Andrs *. Mora, Lucia**. Valderrama, Laura****. Barn, Germn*****

*Mdico especialista en Medicina Interna. Docencia universitaria. Jefe Dpto. de Medicina Interna.
Coordinador de Docencia e investigacion. Hospital Occidente de Kennedy.
**Mdico especialista en Epidemiologia. Salud ocupacional. Docencia Universitaria
***Estudiante de undcimo semestre Universidad El Bosque
****Estudiante sptimo semestre Universidad EL bosque.
*****Mdico especialista en Ginecologa y endocrinologa, Docencia Universitaria.
Resumen:
Presentamos el caso de una crisis tirotoxica manifestada en un varn de 32 aos que refiere
desde hace 6 meses temblor fino, insomnio en tratamiento con amitriptilina, prdida de peso,
crisis de ansiedad ,angustia y deposiciones liquidas; con resultado de ecografa de tiroides que
mostro bocio difuso , sintomatologa cardaca dada principalmente por palpitaciones y deterioro
de la clase funcional II/IV que progres a IV/IV ,con trastorno del ritmo cardaco evidenciado en el
EKG como un fibriloflutter auricular, con diagnstico clnico de tormenta tiroidea en base a los
criterios de Burch y Wartosfky obteniendo un puntaje de 65 en dicho estos lo que indic una
probabilidad alta de tormenta tiroidea y requiriendo tratamiento anti tiroideo en este caso
metimazol de 5 mg ( 3 tabletas ) cada 8 horas y terapia betabloqueante con metoprolol de 50 mg
con evolucin lenta dada por persistencia de los sntomas pero respuesta favorable al
tratamiento. Dentro de la serie se presenta el caso de una mujer de 25 aos quien ingresa en su
cuarto embarazo con diagnstico de hipertiroidismo sin control y refiriendo palpitaciones y
diarrea, encontrndose desde el comienzo con taquicardia y elevacin de las cifras de tensin
arterial. Fue manejada con dosis crecientes de propiltiuracilo y propanolol, pudindose llevar
hasta la semana 37 de gestacin y obtenindose recin nacido con restriccin del crecimiento
intrauterino, vivo por parto eutcico.
Introduccin:
La tormenta tiroidea se define como la
forma ms extrema de presentacin del
hipertiroidismo descompensado. Tiene una
incidencia aproximadamente del 10 % en los
pacientes hospitalizados por tirotoxicosis y
su mortalidad oscila entre el 20 al 30 % [1]. El
diagnostico se basa principalmente en la
presentacin aguda de los sntomas

utilizando los criterios de Burch y Wartosfky


[tabla 1] ya que los exmenes paraclinicos no
muestran diferencias notorias con el resto de
los pacientes con hipertiroidismo. [7]
Entre los factores desencadenantes el
principal es la enfermedad de Graves y las
infecciones, pero tambin se encuentran :

ciruga tiroidea, abandono del tratamiento


antitiroideo, tratamientos con yodo
radioactivo, administracin de frmacos con
yodo (amiodarona, contrastes radiolgicos),
ingesta de hormonas tiroideas, bocio
multinodular difuso, Ca de tiroides,
adenoma hipofisiario, insuficiencia cardaca,
accidente
cerebro
vascular,
tromboembolismo pulmonar, cetoacidosis
diabtica, situaciones de tensin emocional
extremas, traumatismos, salicilatos, parto y
cesrea, interferon alfa y la interleuquina 2
[1,6].

*Sistema nervioso central: agitacin, delirio,


psicosis, letrgia, convulsiones, coma.
*Sistema
cardiovascular:
taquicardia,
arritmias,
ICC,
edema
pulmonar,
hipertensin arterial, isquemia de miocardio,
hipotensin arterial, choque.
*Sistema gastrointestinal: diarrea, nuseas,
vmito, dolor abdominal, ictericia, falla
heptica.
*Sistema termorregulador: hiperpirexia.

Las manifestaciones clnicas pueden


clasificarse de acuerdo a los sistemas:
[Tabla 1] Criterios de Burch & Wartosfky (diagnostico clnico)
variable
Temperatura corporal

Sntomas del SNC

Sntomas hepato-
gastrointestinales

taquicardia

Falla cardaca

rangos
Menor de 37.7 C
37.8 38.3 C
38.4-38.8C
38.9-39.4C
39.5-39.9C
Mayor de 40 C
Ausentes
Leves ( agitacin)
Moderados (delirium, psicosis,
letrgia extrema)
Severos ( convulsiones, coma)
Ausentes
Moderados ( diarrea, nausea,
vomito, dolor)
Severos ( ictericia no
explicable)
90-109 x min
110-119 x min
120-139 x min
130-139 x min
Mayor de 140 x min
Ausente
Leve( edema de MIS)
Moderada( estertores
bilaterales)
Severa( edema pulmonar

Puntos
5
10
15
20
25
30
0
10
20

30
0
10

20
5
10
15
20
25
0
5
10

15

agudo)
Fibrilacin auricular
Ausente
0
presente
10
Historia sugestiva de
Ausente
0
enfermedad tiroidea
presente
10
* Puntaje mayor de 45 puntos (probabilidad alta de tormenta tiroidea); 25-45 puntos (tormenta
tiroidea inminente): menor de 24 puntos (probabilidad baja de tormenta tiroidea)
Tomado de: Thyrotoxicosis and Thyroid Storm. Endocrinology and metabolism clinics of north America(2006).


Diagnstico paraclnico:
En la tormenta tiroidea, el patrn de
elevacin de T3 libre y T4 libre con
una depresin tirotropina (inferior a 0,05 mU
/ ml) puede ser comparable a los niveles
visto en la tirotoxicosis [1,9]. Los anticuerpos
antitiroideos determinados en la prctica
clnica son anticuerpos antiperoxidasa
tiroidea
(anti-TPO,
previamente
denominados
antimicrosomales)
y
antitiroglobulina (anti-Tg). Ttulos elevados
estn presentes en la enfermedad tiroidea
autoinmune,
tanto
hiperfuncional
(enfermedad de Graves-Basedow) como en
la fase hipertiroidea de la enfermedad
autoinmune hipofuncional (Hashitoxicosis).
La determinacin de los anticuerpos
antireceptor de TSH estimulantes (TRSAb o
TSI) y los anticuerpos bloqueantes (TRBAb)
son tiles en la prediccin de recidivas,
evolucin y diagnostico de hipertiroidismo
neonatal. [2,9]

tiroiditis (aumentada) y tirotoxicosis facticia


o yatrogena (disminuida) [2]. Otros hallazgos
estn
los
siguientes:
Hematologa
(leucocitosis 50 %, linfocitosis y neutropenia
entre 11% y 22 %), hemoglobina y
hematocrito elevados. Fosfatasa alcalina
elevada, hiperglucemia (pacientes con
antecedentes de diabetes). Hipercalcemia.
EKG: evidencia de arritmias (fibrilacin
fluttler auricular) [2,3,6]

La determinacin de tiroglobulina es de gran


utilidad en el diagnostico diferencial entre

[Tabla2].


Manejo:
El manejo mdico de la tormenta tiroidea
consiste en una serie de medicamentos con
distintos objetivos teraputicos entre los que
se encuentran: inhibir la produccin de
hormonas, inhibir la liberacin de la
hormona, bloquear la conversin de T4 a T3,
y control de los sntomas adrenrgicos. [8]

[Tabla 2] Manejo Farmacolgico de la tormenta tiroidea:


medicamento

Efecto

Dosis

Inhibicin de la produccin de hormonas


propiltiuracilo
Inhibe la sntesis de hormona y
disminuye la conversin de T4 a
T3
metimazol
Inhibe la sntesis de hormona
Inhibicin de la liberacin de la hormona
Yodo potsico
Bloquea la liberacin de la
hormona de la glndula
Solucin de lugol
Bloquea la liberacin de la
hormona de la glndula
Sodio ipodato
Bloquea la liberacin de la
hormona de la glndula e inhibe
la conversin de T4 a T3
acido iopanoico
Bloquea la liberacin de la
hormona de la glndula e inhibe
la conversin de T4 a T3
Beta bloqueadores
propanolol
Beta bloqueador, disminuye la
conversin de T4 a T3.
metoprolol
beta bloqueador
Tratamiento de soporte
acetaminofen
Tratamiento de la hipertermia
hidrocortisona
Terapia alternativa
Carbonato de litio

Perclorato de potasio
Colestiramina

200-400 mg Cd /6-8 horas

20-25 mg Cd/6 horas


5 gotas cada 6 horas
4 a 8 gotas cada 6 a 8
horas
1-3 gr por da

1 gr cada 8 horas por 24


horas seguido de 500 mg
cada 12 horas
80-120 mg Cd 6 horas
100-200 mg cada da

325-650 mg cada 4 a 6
horas o a necesidad
Disminuye la conversin de T4 a 100 mg IV cada 8 horas
T3
Bloquea la liberacin de la 300mg cada 8 horas
hormona desde la glndula e
inhibe la sntesis de nuevas
hormonas
Inhibe la captacin de yoduro por 1gr cada da
parte de la glndula tiroides
Disminuye la reabsorcin de la 4gr cada da
hormona
tiroidea
en
la
circulacin entero heptica.


Tomado de: Thyrotoxicosis and Thyroid Storm. Endocrinology and metabolism clinics of North America (2006).


Pronstico:
La mortalidad informada anteriormente
fluctuaba entre el 30 y el 75 % de los
pacientes que cursaban con tormenta

tiroidea. Actualmente, se considera que


estos valores han disminuido debido a que
las tirotoxicosis se sospechan, se confirman y

se tratan ms tempranamente. Adems


porque los pacientes con una tormenta
tiroidea son manejados de una manera ms
integral, mejorando sus condiciones de salud

y evitando complicaciones tales como: ICC,


choque cardiogenico, edema pulmonar
agudo, IAM, deshidratacin, falla respiratoria
entre otras [4].







Caso 1

A su llegada se encuentra paciente alerta y


consciente. Presin arterial de 140/110.
Temperatura de 36.5 C. Saturando 93% al
medio. Auscultacin cardaca: ruidos
arrtmicos y taquicrdicos a 150 latidos por
minuto, sin soplos. Auscultacin pulmonar
normal. Cuello: Bocio difuso no doloroso
grado 1 fcilmente palpable y visible con el
cuello en hiperextension. Resto del examen
fsico normal

Se trata de paciente varn de 32 aos de


edad sin antecedentes patolgicos, en
tratamiento con amitriptilina para el
insomnio. Quin consulta al servicio de
urgencias por presentar un cuadro clnico de
6 meses de evolucin y agudizacin de 8 das
consistente en palpitaciones, dolor torcico
con las siguientes caractersticas: aparicin
sbita
no
asociada
a
factores
desencadenantes, intensidad 9/10, tipo
opresivo no irradiado, y deterioro de la clase
funcional II/ IV que progres a IV/IV. Adems
de eso refiere deposiciones liquidas
ocasionales, temblor fino crnico, crisis de
ansiedad y angustia.

Pruebas Complementarias:
*Electrocardiograma: R-R irregular. FC 120 x
minuto. Ausencia de ondas P y segmento PR.
Ondas f. Patrn de: Fibriloflutter auricular




*Funcin Tiroidea: hormona estimulante de
la tiroides 0.007 mUI/ml. tiroxina T4 total:
13.16 ug/dl
*Ecografa Renal: aumento difuso de la
ecogenicidad sin prdida de relacin cortico
medular, hallazgos ecogrficos compatibles
con nefropata.

*Ecocardiograma: cardiopata valvular y


arrtmica con disfuncin sistlica moderada
prolapso de la valva anterior de la vlvula
mitral con jet de regurgitacin excntrica
severa, buena funcin sistodiastlica
ventricular derecha, dilatacin auricular
izquierda leve, hipertensin pulmonar leve
secundaria, FEVI 40%. Limitada toma de

ecocardiograma transesfagico ya que el


paciente no se encontraba eutiroideo
(respuesta ventricular rpida)
*Ecografa de tiroides: bocio tiroideo difuso,
glndula tiroidea aumentada de tamao y
volumen y lesin qustica de 6mm en lbulo
tiroideo izquierdo
Evolucin:
Durante la hospitalizacin el paciente
persiste con los sntomas de ingreso y
frecuencias cardiacas elevadas, asociado
refiere dolor abdominal tipo clico, ortopnea
e insomnio. Teniendo en cuenta la
sintomatologa se aplican los criterios de
Burch y Wartofsky dando como puntuacin
aproximadamente 65 puntos teniendo esto
como significado una probabilidad alta de
tormenta tiroidea. Se inicia manejo con:
metoprolol tabletas de 50 mg 1 cada 12
horas, metimazol de 5 mg 3 tableta cada 8
horas, heparina de bajo peso molecular de
60 mg sc/ da; y lorazepam de 2 mg cada
noche.
Paciente con respuesta teraputica lenta
pero favorable por lo que se decide dar de
alta con metimazol de 15 mg 1 tableta cada
da, y propanolol 40 mg 1 tableta cada 12
horas.

Caso 2
Se trata de una mujer de 25 aos de edad
con antecedente de hipertiroidismo
diagnosticado un ao antes quien haba sido
manejada con metimazol 10 mg y propanolol
40 mg diarios hasta 3 meses antes de su
consulta. Tiene vida sexual activa y no
planifica. Consulta al servicio de urgencias

por presentar de una semana de evolucin


fiebre, palpitaciones y diarrea.
Como antecedentes positivos tiene una
amenorrea que concuerda para 24 semanas
de gestacin. Su perfil obsttrico es G4P2A1
y su ltimo parto fue 7 aos atrs.
Al examen fsico se encuentra en regulares
condiciones generales con una tensin
arterial de 166/81, frecuencia cardaca de
148 x, FR 22 x. El examen de cabeza y
cuello revela la presencia de exoftalmus y un
aumento difuso de la glndula tiroides. A
nivel cardiopulmonar hay taquicardia pero
sin agregados. El abdomen revela una altura
uterina de 18 cm, con frecuencia cardaca
fetal auscultable.
Se decide hospitalizar para iniciar manejo
con propiltiuracilo 300 mg diarios y
propanolol 40 mg cada 12 horas. Los
exmenes iniciales muestran un cuadro
hemtico, parcial de orina y glicemia en
rangos normales. TSH suprimida (< 0.005
mUI/ml) y T4 libre elevada. La ecografa
obsttrica muestra un crecimiento con
biometra en el percentil 10 para la edad
gestacional.
Por persistencia de hipertensin y
taquicardia se aument la dosis de
propiltiuracilo a 400 mg diarios con lo que se
dio salida para continuar manejo
ambulatorio. A lo largo de sus controles fue
evidente el inadecuado control sin lograr la
elevacin en los niveles de TSH con
persistencia de frecuencias cardacas en el
rango superior de la normalidad, por lo cual
se aument progresivamente la dosis de
propiltiuracilo hasta 600 mg diarios.
De esa manera complet 37 semanas de
gestacin cuando ingres por duda de

presentar amniorrea. Se inici induccin y


conduccin del trabajo de parto,
obtenindose un recin nacido de bajo peso
y talla, pero en buenas condiciones.

La evolucin en el puerperio fue satisfactoria


y se dio de alta con recomendacin de
posible manejo con yodo radioactivo.




BIBLIOGRAFIA

[1] MD Nayak Bindu, MD Burman Kenneth. Thyrotoxicosis and Thyroid Storm.


Endocrinology and metabolism clinics of north America. (2006). Elsevier Saunders. 663-
686.
[2] Rodrguez Anao, Mara Dolores. Hipertiroidismo. Sociedad Espaola de Endocrinologa
Peditrica. Cap. 15. 6-7
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[4] Monsalve Orrego, Arturo. Tormenta tiroidea. Endocrinologa. Editorial Universidad de
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[5]Bermdez, Francisco Jos. Gaviln, Juan Carlos. Crisis tirotxica. Facultad de medicina.
Especialidad medicina interna. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga.
[6]Dr. Zuloaga, Carlos. Tormenta tiroidea. Puntos clave en medicina interna. Hospital
general de Ticoman. Septiembre de 2008.
[7]Martnez, Mayte. Gutirrez, Alfonso. Acebal, Carla. Lizrraga, Aitzol- Bveda, Javier. De
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[8]MIgneco, A. Ojetti,V. De Lorenzo, A. Gentiloni; N. Management of thyrotoxic crisis.
European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2005;9:69-74
[9]Galofre, JC. Davies, TF. Utilidad clnica de los anticuerpos anti tiroideos. Articulo de
revisin. Revista Medica Universidad Navarra. Vol. 52. N 2. 2008. 3-8