MUNICIPALIDAD PROVINCIAL

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SUB GERENCIA D 0,14'
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de Licencia de Funcionamiento

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ElPel
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robos CD

Licencia de funcionamiento
Licencia de funcionamien
autorizacin de anuncio

ADELA CABANILLAS

CO

tamente con la

GRATUITA

II. DATOS DEL SOLICITANTE

iN u)

Lfencia de funcionamiento para mercados de abastos y

galenas comerciales
Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galenas comerciales con autorizacin de anuncio
Cambio de denominacin y razn social en la
licencia de funcionamiento

DISTRIBUCIN

Cese de Actividades

PECHA DE RECEPCIN
11111~3~1
N RECIBO DE PAGO

I. TIPO DE TRAMITE QUE 5.E SOLICRA4

Definitiva

ES' CAJA

N' DE EXPEDIENTE

:17,,U v ,2. Sto fu L.3

es'. Lig II
S c

Aoct( Dos

1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZN SOCIAL

S3. CORREO ELECTRNICO i E-MAIL

2 N' de DNI o C.E.

4. NRO. TELEFONO

5. R

DomicIleo Legal

INT.

8-AV.1.111./CA./PJE.
,DISTRITO

URS. AA.1111. OTROS

10. PROVINCIA

LTE.

11. DEPARTAMENTO

Domicilio Fe al

12. Av./.119Ca/Pje.

INT MZ. LTE.

13. NRO.

S Aa

P-O S

1-12-U,S L

h
16. PROVINCIA

15. DISTRITO

14. Urb. AA.HH. OTROS

tg

f erLD

17. DEPARTAMENTO

III. REPRESENTANTE LEGAL (Completar slo en caso de personas jurdicas que son representadas por un tercero)

uTie fz2t-2..

u e uls tA)

:8. APELLIDOS Y NOMBRES

2.

19. N' DE DNI O C.E.

20. NRO. PARTIDA P.1SUNIARD

21. NRO. TELFONO

IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

23. GIRO

22. NOMBRE COMERCIAL

022 9

g_gp(A) C

26. NRO.

25. AVLIR.ICAJPJE.

29. REA

28. SECTOR ECONMICO

V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

32. Croquis de ubicacin

24. ACTIVIDAD

18INT. MZ. LT.

27. URB. AA.111-1. OTROS

TENCIN 30. REA DE AL MAC.

31. REA-TOTAL HORARIO DE ATENCION

33. Detalle de aviso adosado frontalmente a la fachada

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u'
rsiz x2,29

34. Giro acorde con la Zonificacin y

Compatibilidad de uso de suelos.
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TRUJILLO
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2O14 Hora. 4.04411

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35.

COMPATIBLE
Firma y sello conformidad de zonificacin y
compatibilidad de uso

DECLARACION JURADA sometiendome a las sanciones de ley en caso de falsedad

Firma del solic

entante legal o apoderado

DNI1 CE

G-keyr,_1 c;31 ccAz

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MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO .
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIN

DECLARACIN JURADA DE OBSERVANCIA DE

CONDICIONES DE SEGURIDAD
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DEL SOLICITANTE:
RAZN SOCIAL:

Vsiv U> S'et- C.--)1-1. u. cf-L.2. c_,...1, v A

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DIRECCIN DE ESTABLECIMIENTO: cSP ir

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2.2_-k -

4.1 t la

SA,c.

4...3 Itjl. _S

EL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR DEL LOCAL DECLARA BAJO

JURAMENTO LO SIGUIENTE

1.1

il t c.,

,.., "k"--Ny}

EL INGRESO O SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO LIBRE DE 0.90 M., LA PUERTA NO
ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL Y LAS VAS DE EVACUACIONES SE
ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTCULOS, VIDRIOS O ESPEJOS

SI

NO

V.7

2.0.- ESTRUCTURAS
2.1

EL LOCAL NO PRESENTA SEVERO DETERIORO EN PAREDES. COLUMNAS, TECHOS Y

VIGAS

s'il

'541

EL FALSO TECHO EST FIJO Y NO ES DE MATERIAL INFLAMABLE

2.2
3.0.- INSTALACIONES ELCTRICAS
3.1

EL TABLERO ELCTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE (METAL O RESINA), TIENE

INTERRUPTORES TERMOMAGNETICOS (ITM"s) IDENTIFICADOS Y NO UTILIZAN LLAVES
DE CUCHILLA

3.2

EL TABLERO ELCTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA INSTALACIONES

NUEVAS A PARTIR DEL 01 DE JULIO DEL 2006)

...

NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES FIJAS, EL CABLEADO ELCTRICO

SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS DE PVC Y LAS. CAJAS DE
PASO TIENEN TAPA

>

13

3.4

LOS TOMACORRIENTES TIENEN CONEXIN A TIERRA EN BAOS, COCINA Y PARA

EQUIPOS CON ENCHUFE DE TRES ESPIGAS. LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN
EN BUEN ESTADO Y NO SE UTILIZAADAPTADORES MLTIPLES.

3.5

LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, LAMPARAS, ETC) NO

PRESENTAN CONEXIONES EXPUESTAS, SI CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA, ESTAS
SE ENCUENTRAN OPERATIVAS

3.6
3.7

TIENE POZO DE PUESTAA TIERRA Y CERTIFICADO DE MEDICIN DE LA RESISTENCIA

(MENOR O IGUALA 25 OHM)
LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGA ELCTRICA TIENE CABLEADO ADECUADO
Y CUENTA CON CONEXIN A TIERRA

4.0.- SEGURIDAD Y PROTECCIN CONTRA INCENDIOS

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"\c,

'
'Y

..
\-,

4.1

EL LOCAL CUENTA CON SEALES DE SEGURIDAD (SALIDAS, RIESGO ELCTRICO Y

EXTINTORES)

)0

4.2

EL LOCAL CUENTA CON SEALES AL MENOS CON UN EXTINTOR DE POLVO QUMICO

SECO DE 6 KG. O UN EXTINTOR POR CADA 25 M2 DE REA. LOS EXTINTORES ESTN
OPERATIVOS Y CON CARGA VIGENTE

4.3

LOS MATERIALES Y/O PRODUCTOS ESTN ALMACENADOS DE FORMA SEGURA

(EVITANDO QUE SE CAIGAN) SIN OBSTRUIR LAS VAS DE EVACUACIN

7''

4.4

LAS INSTALACIONES DE GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A 25 KG. TIENEN
TUBERAS DE COBRE Y ESTN ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES.
LOS BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER
FUENTE DE CALOR

4.5

LAS CAMPANAS Y DUCTOS DE EXTRACCIN DE HUMO (CHIMENEAS) SE ENCUENTRAN

LIBRES DE GRASA

ei

* Finalmente, Declaro que la informacin y documentacin que he proporcionado es verdadera, en caso contrario me obligo
a resarcir los daos ocasionado y asumir la Responsabilidad Penal a que hubiera lugar.

Firma del Administrado:

D.N.I. N':

'9 (2 /t
Gerencia de Desarrollo Sub Gerencia de Licencias
y Comercializacin

Econmico Local -

;1Ji

tUaG.-7 TRlliTE DOCUIA941,A)92

CAronv

BENWAN I.P2ARO

..
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AM a.
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ID} :.: : surtar

Superintentlencw Nrecana.
de los Respks.irus PGb4.cos

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.o.
*I.

Zona Registral N V - Sede TRUJILLO

OFICINA TRUJILLO

1 4 0 0 0

Atencin N 00005299 del 09/01/2014

REGISTRO DE PERSONAS JURIDICAS

LIBRO DE SOCIEDADES ANONIMAS

VIGENCIA DE PODER
El que suscribe CERTIFICA que:

En el Asiento A00001 de la Partida N 11222438 del Registro de Personas Jurdicas de TRUJILLO;

denominada NW INVERSIONES ASOCIADOS S.A.C. se encuentra registrado y vigente el poder.
otorgado mediante ESCRITURA PUBLICA de 02/10/2013 ante Not. PARRA MONTERO
MARIANELLA SUSANA de la ciudad de TRUJILLO donde se procede nombrar a: WILDER
EUSEBIO GUTIERREZ CUEVA como, GERENTE GENERAL identificado(a) con D.N.I. N
09521414, las siguientes facultades que se describen en copias certificadas que se adjuntan.
N de Fojas Pertinentes del Certificado: 03
Derechos Pagados: 23.00 NS

Recibo/fecha: 00000582 del 09/01/2014

Se expide la presente en la ciudad de TRUJILLO a las 15:28:36 p.m. horas del da 09/01/2014

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CHRIST FHO TRIGOSO
Abogado Certificador
Zona Regiltra1 N' Y &de Tniitao

LOS CERTIFICADOS QUE EXTIENDEN LAS OFICINAS REGISTRALES ACREDITAN LA EXISTENCIA O INEXISTENCIA DE INSCRIPCIONES O
ANOTACIONES EN EL REGISTRO AL TIEMPO DE SU EXPEDICIN, ART. 140^ DEL T.U.O. DEL REGLAMENTO GENERAL DE LOS REGISTROS PBLICOS
APROBADO POR RESOLUCIN N126-2012-SUNARP-SN.

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UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

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