AO

MES

DIA

1. AUTORIZACIN PARA BSQUEDA, CONSULTA, USO Y MANEJO DE INFORMACIN. El a
lia
do/ciuda
da
no a
cepta
y a
utoriza
de

COLPENSIONES, incluyendo a terceros con quienes sta tiene suscritos convenios con tal propsito, para la recoleccin y tratamiento de d

administracin, personalizacin, actualizacin y mejora de los trmites, bienes y servicios de COLPENSIONES, as como la consulta, bsq

entidades privadas y pblicas que tengan informacin del aliado/ ciudadano para realizar los trmites que se reeran a las prestaciones, bie

social administrados por COLPENSIONES. 2. AUTORIZACIN VERIFICACIN Y USO DE INFORMACIN. El aliado / ciudadano acepta y autoriz

- COLPENSIONES, directamente y/o a travs de medios electrnicos, informticos y telemticos, realice la vericacin y uso de la informaci

dems que aporte a COLPENSIONES, ante las entidades u organismos pertinentes. 3. La informacin obtenida solo ser usada para efectos

AUTORIZACIN USO DE MEDIOS ELECTRNICOS: El a
lia
do/ciuda
da
no a
cepta
y a
utoriza
de ma
nera
expresa
que COLPENSION

con sus trmites y/o solicitudes a travs de tcnicas y medios electrnicos, informticos y telemticos (Incluye correo electrnico, pgina w

I P E D D F D A D D
El formulario debe diligenciarse en letra imp G. BENEFICIARIOS
ni tachones ni enmendaduras.

Para todos los casos donde se quiera reportTipo de Documento.: (CAMPO OBLIGATORIO). Ma
rque con una
(X) la
ca
silla
que corr

de manera OBLIGATORIA se debe diligenciatipo de documento del beneciario teniendo en cuenta: CC, Cdula de ciudadana; TI, Tarjeta d
formulario.

identidad; CE, Cdula de Extranjera; PA, Pasaporte; RC, Registro Civil.

Nmero de Documento: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba
el nmero de identica

SELECCIN OBLIGATORIA. Ma
rque con una

beneciario.
Alia
do: Si la
informa
cin a
a
ctua
liza
r

Fecha
de Na
cimiento: (CAMPO OBLIGATORIO) (solo a
plica
si el

tipo de noveda
d es

Emplea
dor: Si la
informa
cin a
a
ctua
li Actualizacin). Escriba la fecha de nacimiento del beneciario en formato ao-mes-da ejemplo
1980 02 08.
1. INFORMACIN A ACTUALIZAR

Sexo: (CAMPO OBLIGATORIO) (solo a
plica
si el tipo de noveda
d es Ingreso o

Identique en sta seccin las Actualizacion Marque con una equis (X) en la casilla correspondiente teniendo en cuenta: M, Masculino; F,
opciones correspondientes, luego dirjase Femenino.
ACTUALIZAR\" y registre los datos en los mdPrimer Apellido: CAMPO OBLIGATORIO. Escriba
el primer a
pellido del benecia
rio
Tenga en cuenta que las opciones de los litera
Segundo Apellido: Escriba
el segundo a
pellido del benecia
rio
actualizacin de informacin propia del alia Primer Nombre: CAMPO OBLIGATORIO. Escriba
el primer nombre del benecia
rio.
el Empleador.

Segundo Nombre: Escriba
el segundo nombre del benecia
rio.

La opcin J debe reportarse como un nico t Pa
rentesco: (CAMPO OBLIGATORIO) (solo a
plica
si el tipo de noveda
d es Ingreso o

Marque con una equis (X) la casilla que corresponda teniendo en cuenta: 1-cnyuge, 2-comp
2. DATOS ACTUALES DEL AFILIADO

permanente, 3-padres, 4-hijos, 5- hijos invlidos, 6- hermanos invlidos.

La siguiente informacin debe ser registr

Tipo de Noveda
d: (CAMPO OBLIGATORIO). Ma
rque con una
equis (X) la
ca
silla
que c

aliado.

teniendo en cuenta: Ingreso, para reportar un nuevo beneciario; Actualizacin para modica
actualizar datos del beneciario; Retiro, si desea retirar un beneciario previamente inscrito.

Nmero de Documento: (CAMPO OBLIGATOR

Na
ciona
lida
d: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba
en este ca
mpo la
na
ciona
lida
d del ben
Tipo Documento: (CAMPO OBLIGATORIO).
Direccin Residencia
: (CAMPO OBLIGATORIO, si el

tipo de noveda
d es Ingreso o A

teniendo en cuenta: CC, Cdula de Ciudadan

Escriba la direccin completa de residencia del beneciario
PA, Pasaporte; CD, Carn Diplomtico.

Municipio: (CAMPO OBLIGATORIO si el tipo de noveda
d es Ingreso o Actua
liza
cin).

Primer Apellido: (CAMPO OBLIGATORIO).ciudad

E
o municipio de la direccin de residencia del beneciario.

Segundo Apellido: Escriba
el segundo a
pe

Depa
rta
mento: (CAMPO OBLIGATORIO si el tipo de noveda
d es Ingreso o Actua
liza
c
Primer Nombre: (CAMPO OBLIGATORIO).departamento
E
de la ciudad o municipio de residencia del beneciario.

Segundo Nombre: Escriba
el segundo noBa
rrio o Vereda
Residencia
: (CAMPO OBLIGATORIO si el tipo de noveda
d es In
Actualizacin). Escriba el barrio, localidad o vereda de la direccin sealada anteriormente.
3. DETALLE DE LA INFORMACIN A ACTUALIZAR
Para el diligenciamiento de esta seccin,

Telfono: Escriba
el nmero de telfono pa
ra
conta
cto con el benecia
rio.

correspondientes a los mdulos de las opcio Celula
r: Escriba
el nmero de telfono celula
r del benecia
rio.
Correo electrnico: Escriba
una
direccin

de correo electrnico va
lida
del benecia

A. DATOS DE UBICACIN AFILIADO

H. NACIONALIDAD
Direccin Residencia
: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba
la
direccin completa

recibe su correspondencia. Esta direccin d Na
ciona
lida
d:

donde el a
lia
do

Escriba
en este ca
mpo la
nueva
na
ciona
lida
d del a
lia
do.

Municipio: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba
la
ciuda
d o municipio del luga
r de correspondencia

sealada en el campo anterior.

I. FALLECIMIENTO DEL AFILIADO.

Depa
rta
mento: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba
el Depa
rta
mento de la
ciuda
d o municipio

sealado en el campo anterior.

Esta informacin puede ser reportada por el empleador o por familiares del aliado fallecido.

Ba
rrio/ Vereda
: Escriba
el nombre del Ba
rrio,

anteriormente.

loca
lida
d o vereda
de la
direccin

sea
la
da

Fecha
de Defuncin: CAMPO OBLIGATORIO. Escriba
la
fecha
de

fa
llecimiento que g

Telfono: Escriba
un nmero de telfonoRegistro Civil de Defuncin, en formato ao-mes-da, ejemplo 2001 06 08

Celula
r: Escriba
el nmero de telfono ce

Fecha
de Inscripcin Registro: CAMPO OBLIGATORIO. Escriba
la
fecha
de Inscripcin
Correo Electrnico: Escriba

una

direel Registro Civil de Defuncin, en formato ao-mes-da, ejemplo 2001 06 08

aliado.
J. ACTUALIZACIN DE DATOS DEL EMPLEADOR (DATOS DE UBICACIN
B. FECHA Y/O LUGAR DE NACIMIENTO

Y/O NOMBRE

SOCIAL).

Municipio de Na
cimiento: (CAMPO OBLIDiligencie esta seccin si usted como Empleador ha cambiado sus datos de ubicacin y/o no
del aliado.

o razn social.

Depa
rta
mento de Na
cimiento: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba
el depa
rta
mento de na
cimiento

del aliado.

Nmero Documento: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba
el nmero de documento del

Fecha
de Na
cimiento: (CAMPO OBLIGAT

Para tipo de documento NIT debe indicar el dgito de vericacin (DV).

aliado, en formato: ao/mes/da, ejemplo 1 Tipo Documento: (CAMPO OBLIGATORIO). Ma
rque con una
equis (X) la
ca
silla
que co
teniendo en cuenta: CC, Cdula de Ciudadana; NIT, Nmero de Identicacin Tributaria;
C. OCUPACIN U OFICIO (Mdulo exclusiCdula de Extranjera; TI Tarjeta de Identidad; PA, Pasaporte; CD, Carn Diplomtico.

Na
tura
leza
: (CAMPO OBLIGATORIO). Ma
rque con una
equis (X) la
ca
silla
que corres
(OBLIGATORIO). Diligencie la seccin 2 \"

naturaleza de la entidad.

Escriba el nombre de la ocupacin u ocio

Cdigo CIIU: Este ca
mpo debe ser registra
do por el emplea
dor ingresa
ndo el

una equis (X) en la casilla correspondiente s clasicacin de la actividad econmica que realiza de acuerdo con su RUT (Registro ni
tributario).
D. NOMBRES Y/O SEXO AFILIADO.

Nombre o Ra
zn Socia
l Emplea
dor: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba
el nombre o ra

empleador, tal como gura en el Certicado de Existencia y Representacin Legal expedido por

En los siguientes campos debe escribir los dCmara de Comercio.

en cuenta que la informacin actual ser to Direccin: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba
la
direccin completa
y a
ctua
liza
da
del em

Ba
rrio o Vereda
: Escriba
el nombre del Ba
rrio, loca
lida
d o vereda
de la
direccin del
Primer Apellido Anterior: Escriba
el

Municipio: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba
la
ciuda
d o municipio de la
direccin del

OBLIGATORIO para cambio de nombre.

Depa
rta
mento: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba
el Depa
rta
mento de la
ciuda
d

Segundo Apellido Anterior: Escriba
el s sealado anteriormente.

Primer Nombre Anterior: Escriba
el

Telfono: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba
el nmero de telfono pa
ra
conta
cto con e

OBLIGATORIO para cambio de nombre.

Celula
r: Escriba
el nmero de telfono celula
r pa
ra
conta
cto con el Emplea
dor.

Segundo Nombre Anterior: Escriba
el s Sucursa
l: Escriba
el nombre de la
sucursa
l que desea
a
ctua
liza
r.
Sexo: (Ma
rque con una
equis (X) la
ca
siCorreo Electrnico: Escriba
una

femenino.

direccin de correo electrnico vlida

pa
ra
co

empleador.

Autoriza
cin Uso de Medios Electrnicos: Ma
rque con una
equis (X) la
ca
silla
que c
E. TIPO Y NMERO DE DOCUMENTO

teniendo en cuenta si desea o no recibir informacin a travs de medios electrnicos.

En los siguientes campos debe escribir los dFIRMAS

en cuenta que la informacin actual ser tomada de la seccin del numeral 2 de este formulario.
Firma
del Alia
do: (CAMPO OBLIGATORIO). Espa
cio pa
ra
la
rma
del a
lia
do.
Nmero de Documento Anterior: Escriba
Nombres y Apellidos del Representa
nte Lega
l o Persona
Autoriza
da
: (CAMPO
aliado.

SOLO PARA EMPLEADORES). Escriba los nombres y apellidos del representante legal de la em

Tipo de Documento Anterior: Ma
rque co

o de la persona autorizada, tal como aparecen en el documento de identidad.

cuenta: CC, Cdula de ciudadana; CE, Cd

Firma
del Representa
nte Lega
l o Persona
Autoriza
da
: (CAMPO OBLIGATORIO S
Pasaporte; CD, Carn Diplomtico.

EMPLEADORES). Espacio para la rma del Representante Legal o Persona Autorizada.

F. FECHA DE EXPEDICIN CDULA

Escriba la fecha correcta de expedicin de la cdula de ciudadana del aliado en formato
ao/mes/da, ejemplo 1980 02 08

RADICACIN

AO

AO

MES

DIA

AO

MES

DIA

MES

DIA

AO

MES

DIA

iuda
da
no a
cepta
y a
utoriza
de ma
nera
expresa
irrevoca
ble a
la
ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES -

a la recoleccin y tratamiento de datos de carcter personal y reservado relacionados con la prestacin, gestin,

IONES, as como la consulta, bsqueda, recoleccin y uso en cualquier tiempo en las centrales de riesgo y en aquellas

e se reeran a las prestaciones, bienes y servicios de los diferentes componentes del sistema general de seguridad

aliado / ciudadano acepta y autoriza de manera expresa para que la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES

a vericacin y uso de la informacin suministrada por el aliado / ciudadano en su documento de identidad y en los

enida solo ser usada para efectos propios de la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES.

nera
expresa
que COLPENSIONES enve notica
ciones, esta
dos de cuenta
y dems comunica
ciones rela
ciona
da
s

ncluye correo electrnico, pgina web y mensajes mvil).

A D D.

e con una
(X) la
ca
silla
que corresponda
a
l

Cdula de ciudadana; TI, Tarjeta de

scriba
el nmero de identica
cin del

plica
si el

tipo de noveda
d es Ingreso o

o en formato ao-mes-da ejemplo

po de noveda
d es Ingreso o Actua
liza
cin).

endo en cuenta: M, Masculino; F,

mer a
pellido del benecia
rio

mer nombre del benecia
rio.

tipo de noveda
d es Ingreso o Actua
liza
cin).

do en cuenta: 1-cnyuge, 2-compaero

n una
equis (X) la
ca
silla
que corresponda

eciario; Actualizacin para modicar o

neciario previamente inscrito.

e ca
mpo la
na
ciona
lida
d del benecia
rio.

ipo de noveda
d es Ingreso o Actua
liza
cin).

a
d es Ingreso o Actua
liza
cin). Escriba

la

oveda
d es Ingreso o Actua
liza
cin) Escriba
el

si el tipo de noveda
d es Ingreso o

reccin sealada anteriormente.

o con el benecia
rio.

electrnico va
lida
del benecia
rio.

na
lida
d del a
lia
do.

r familiares del aliado fallecido.

a
fecha
de

fa
llecimiento que gura
en el

lo 2001 06 08

Escriba
la
fecha
de Inscripcin que gura
en

mplo 2001 06 08

S DE UBICACIN

Y/O NOMBRE O RAZN

iado sus datos de ubicacin y/o nombre

el nmero de documento del emplea
dor.

una
equis (X) la
ca
silla
que corresponda

mero de Identicacin Tributaria; CE,

; CD, Carn Diplomtico.

equis (X) la
ca
silla
que corresponda
segn la

el emplea
dor ingresa
ndo el cdigo de

uerdo con su RUT (Registro nico

TORIO). Escriba
el nombre o ra
zn socia
l del

epresentacin Legal expedido por

n completa
y a
ctua
liza
da
del emplea
dor.

a
d o vereda
de la
direccin del emplea
dor.

o municipio de la
direccin del emplea
dor.

Depa
rta
mento de la
ciuda
d o municipio

de telfono pa
ra
conta
cto con el Emplea
dor.

nta
cto con el Emplea
dor.

eo electrnico vlida

pa
ra
conta
cto con el

n una
equis (X) la
ca
silla
que corresponda
,

s de medios electrnicos.

a
la
rma
del a
lia
do.

ersona
Autoriza
da
: (CAMPO OBLIGATORIO

del representante legal de la empresa

mento de identidad.

a
da
: (CAMPO OBLIGATORIO SOLO PARA

al o Persona Autorizada.