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TEMA 2
HERNIAS DE LA REGION INGUINO-CRURAL (HERNIAS DE LA INGLE)
Dr. Jorge F. Abraham Arap.
Dr. Jess J. Casas Garca.
Dr. Alejandro Garca Gutirrez
CONCEPTO
Se denominan hernias de la regin inguino-crural o hernias de la ingle a la
protusin anormal de rganos o tejidos intrabdominales a travs de las capas
msculo-fascio-aponeurticas de la pared abdominal anterior, por debajo de las
espinas iliacas ntero superiores, en la regin anatmica inguino-crural, saliendo
por orificios congnitos o adquiridos y produciendo la incapacidad de conservar
el contenido visceral de la cavidad abdmino-plvica en su lugar habitual.
Hay tres tipos de hernia inguinal: la indirecta, la
directa y la supravesical
canal inguinal
Fig. 1 Se observan las hernias del anillo crural: 1. Hernia femoral externa de
Hesselbach; 2 Hernia prevascular de Teale; 3. Hernia femoral tpica; 4.Hernia
femoral a travs del ligamento lacunar de Laugier; 5. Hernia pectnea de
Callasen- Cloquet; 6. Hernia retrovascular de Serafn.
( aumento de la
ANATOMA
Regin nguino-abdominal o regin del conducto inguinal:
Es una regin topogrfica de forma triangular, delimitada por:
Una lnea que va de la espina iliaca antero superior a la espina del pubis
y que determina el lado inferior, correspondindose con la arcada crural.
Por arriba, una lnea horizontal tangente a la espina iliaca antero superior
y perpendicular al msculo recto mayor del abdomen.
de las ramas
perforantes laterales y anteriores de los nervios intercostales y abdminogenitales mayor y menor, este ltimo tambin llamado ilioinguinal.
Lo importante de este tringulo es que en l se encuentra un conducto, canal o
trayecto inguinal, como lo llaman diversos autores, que mide de 3 a 5 cm de
longitud, limitado por dos orificios y cuatro paredes. (Fig. 4).
Fig. 4 Regin inguinal con un tringulo superpuesto para definir sus lmites.
AIP = Anillo inguinal profundo.
AIS = Anillo inguinal superficial.
EIAS = Espina ilaca ntero-superior.
EP = Espina del pubis.
B EXT R ANT = Borde externo del recto anterior del abdomen.
Las paredes son: anterior, posterior, superior, e inferior. Otros autores consideran
paredes solamente a la anterior y la posterior y bordes al superior e inferior. A
los orificios o anillos, les llamaremos superficial al que comunica con las bolsas
escrotales y profundo al que comunica con la cavidad abdominal.
Pared anterior :
tres msculos anchos de la pared antero lateral del abdomen, mientras que en
sus tercios medio e interno slo est formada por la aponeurosis tendinosa de
insercin del msculo oblicuo mayor, la cual forma el orificio inguinal superficial.
Orificio inguinal superficial : Esta formado por la aponeurosis de insercin del
oblicuo mayor. Cuando esta se fija en el pubis se
Fig. 5 En estas figuras se muestran todas las estructuras msculo-fascioaponeurticas en una secuencia donde se han separado los planos de la
superficie a la profundidad.
Fig. 5 A. 1. Arcada crural o ligamento inguinal.
2. Aponeurosis del msculo oblicuo mayor del abdomen.
3. Anillo inguinal superficial.
4. Cordn inguinal.
Fig. 5 B. 1. Aponeurosis del msculo oblicuo mayor seccionada y desplazada.
2. Msculo oblicuo menor del abdomen.
3. Ligamento de Colles o pilar posterior del anillo inguinal superficial.
4. Msculo cremaster.
Fig. 5 C 1. Msculo oblicuo menor dividido y rechazado.
2. Msculo transverso del abdomen.
3. Arco aponeurtico del msculo transverso del abdomen.
4. Tendn conjunto.
5. Vasos femorales.
Fig. 5 D 1. Msculo transverso del abdomen separado.
2. Fascia transversales.
3. Anillo inguinal profundo.
4. Cintilla iliopubiana.
Pared inferior (tambin puede ser llamado borde inferior) : Se corresponde con
la arcada crural. Est formada por la aponeurosis de insercin del oblicuo mayor,
que adopta la forma de un canal o hamaca, de concavidad hacia arriba. A partir
de esta estructura y dirigindose hacia el pubis una prolongacin de esta
aponeurosis forma el ligamento lacunar de Gimbernat. Queremos sealar, que la
arcada no est unida ntimamente a la fascia, pudindose separar fcilmente de
la misma con una pinza y tirar de ella hacia abajo y afuera, quedando
descubierta la cintilla iliopubiana que es una estructura netamente fascial, a
diferencia de la arcada crural que es aponeurtica. La cintilla puede quedar
completamente ocultada por la arcada crural, detalle que resulta de inters
desde el punto de vista quirrgico.
Pared superior (o borde superior): Esta pared est formada en su porcin
externa por los bordes carnosos de los msculos oblicuos mayor y menor, y en
su porcin interna por las fibras del oblicuo menor y el transverso, casi siempre
con fibras carnosas que forman
Para su
de ligamento
espacio
Es el rea por donde aparecen todas las hernias inguino crurales. Los lmites de
dicho orificio son: por arriba, el arco aponeurtico del transverso del abdomen y
el oblicuo menor. Hacia fuera el msculo psoas-ilaco y hacia abajo la cresta
pectnea. El arco crural atraviesa dicho cuadriltero y lo divide en dos partes o
tringulos, la que queda por debajo contiene el orificio crural atravesado por los
vasos femorales y por encima, la regin inguinal con el orificio inguinal profundo
y el tringulo de Hesselbach.
Este cuadriltero, desde el punto de vista funcional, no entra en contradiccin
con nuestro concepto de que la regin inguinal es un complejo diafragmtico
msculo- fascio-aponeurtico y es fcil comprender que el tringulo superior es
la parte dinmica ocupada por este complejo y el triangulo inferior es la parte
esttica donde se encuentra la regin crural. ( Fig. 9).
existen
posterior del canal inguinal o lmina T.F./T.A.A., con lo que se logra soportar
presiones hidrostticas positivas que pueden llegar hasta los 150 cm de H 2O
el
importante
tener
en
cuenta.
Los
factores
que
ms
heptica,
entre
otros.
Todos
provocan
que
el
conducto
del colgeno,
un sistema
y en especial las
directas, son producto de una anomala congnita del metabolismo del colgeno,
en muchos casos ( Fig. 11) .
FISIOPATOLOGICA
DE
LAS
HERNIAS
INGUINO-
CRURALES
TIPO I
En este tipo el factor predominante es la presencia del conducto peritoneo
vaginal (CPV); la hernia comienza como indirecta y en su estadio final lesiona
mecnicamente la
TIPO I a: Persistencia del CPV. sin dilatacin del anillo inguinal fascial ni
lesin de la lamina TF/TAA.
Tipo I c: Persistencia del C.P.V. con gran dilatacin del anillo inguinal
profundo, que debilita o lesiona la lmina T.F. / T.A.A., (H.I.I.) triangulo
inguinal escaleno, sin deslizamiento de vsceras.
Tipo I d:
TIPO II
TIPO IV
Hernias recidivantes sin uso de prtesis previa. Consideramos recidivante, la
hernia que aparece en el cuadriltero miopectneo de Fruchaud, despus de una
reparacin herniaria, aunque no sea en el mismo punto.
Tipo IV a:
profundo.
Tipo IV b:
Tipo IV c:
Tipo V c:
TIPO VI
Videolaparoscpica.
Situaciones especiales. Estas entidades las separamos del resto, por tener en
su etiologa y fisiopatologa rasgos distintivos que nos obligan a tratarlas
casusticamente:
Tipo VI a:
Tipo
Tipo VI c:
VI b:
tumorales asociadas.
Tipo
VI d:
ANATOMA PATOLGICA
Los aspectos tratados en la etiopatogenia y fisiopatologa de las hernias de la
ingle llevan implcitos los cambios anatomopatolgicos, donde priman el
metabolismo del colgeno, la persistencia del conducto peritoneo vaginal, la
infiltracin grasa de la lamina TF/TAA y la distribucin de los msculos de la
regin segn el tipo de hernia, as como su trofismo. En cuanto a los aspectos
macroscpicos ver los aspectos comunes a todas las hernias abdominales
externas (Orificio o zona de debilidad de la pared abdominal, saco herniario y
contenido de la hernia) en el tema de generalidades de las hernias.
CUADRO CLNICO DE LAS HERNIAS DE LA INGLE
Los sntomas de las hernias de la ingle son variables y dependen de la edad, el
sexo, el tipo de hernia y la presencia o no de complicaciones. La hernia
inguinal indirecta la mayora de las veces aparece en el nio, en el adulto
joven y en el adulto mayor. La hernia directa aparece en edades maduras y
en la vejez, es rara en la mujer, en el nio y en el varn joven. La hernia
crural afecta con ms frecuencia a la mujer.
o crural en ocasin de
realizar un
Fig. 12-b.- Hernia inguinal directa bilateral. Vase que no descienden hacia el
escroto.
En los individuos obesos y en las mujeres, se hace ms difcil que el paciente se
percate de lo que sucede y slo un examen fsico cuidadosamente realizado,
puede lograr la identificacin de la hernia.
tardamente por causa del paciente, que por temor no acude al mdico , de la
familia, que no lo lleva a consultar o del
tiene la obligacin
la
los principios bsicos de la clnica quirrgica, tan valiosa, cuando se sabe utilizar
adecuadamente.
Por ltimo, se deben examinar las regiones inguinal y crural, con el paciente de
pie y en decbito supino. .En la primera posicin la hernia se hace evidente, a
veces con slo la inspeccin, por el aumento de volumen y deformidad de la
regin nguino-abdominal.
El tumor herniario se hace evidente o se incrementa si le pedimos al paciente
que tosa fuertemente o realice algn esfuerzo. La maniobra de Valsalva es al
parecer la ms efectiva de todas, pero incluso se le puede ordenar (de estar el
paciente en condiciones fsicas de realizarlas) hacer cuclillas, si con las acciones
anteriores no se comprueba la hernia.
A solicitud del mdico, el paciente puede reducir manualmente la hernia cuando
ello es posible. Otras veces esta maniobra puede hacerse slo en decbito.
En el curso de la reduccin se produce un gorgoteo caracterstico que es
percibido por la mano y el odo, particularmente en las hernias indirectas, o
combinadas, (tambin llamadas en pantaln) y crurales, si el contenido herniario
es intestino.
Situacin del tumor herniario.
Si tomamos como punto de referencia la lnea imaginaria que va de la espina
iliaca ntero superior a la espina del pubis, llamada tambin lnea de Malgaigne,
ser fcil identificar si la hernia es inguinal o crural. Si emerge por encima de la
misma es una hernia inguinal, si es por encima y en la proyeccin del amillo
inguinal profundo (mitad de esa lnea) es indirecta, si es por encima de la lnea
(en la unin de los tercios medio e interno) y por dentro, es una hernia inguinal
directa, si protruye por ambos puntos es una hernia combinada doble o en
pantaln. Si el tumor protruye por debajo de la mencionada lnea y por dentro
de los vasos femorales, en la raz del muslo, podemos presumir que estamos en
presencia de una hernia crural. Decimos presumir, porque nos falta confirmarlo
durante la palpacin, que nos dar la certeza de su existencia. (Figs. 13; 14; 15).
Reductibilidad.
el mdico a la
despus de hacer
un buen
No queremos dejar pasar por alto, una situacin especial que ha costado
pudor cubrindola con sus ropas y la sbana) la base del trax y el tercio
superior de los muslos, lo que nos permite examinar el abdomen y las regiones
nguino-crurales correctamente. No hacer esto puede traer como consecuencia
que no se haga el diagnstico a tiempo, con el riesgo de dejar pasar inadvertida
una estrangulacin herniaria.
percusin y la auscultacin.
En la prctica diaria muchas veces se obvian estas maniobras, pero son tiles
para el pronstico y la toma de decisin para la ciruga, sobre todo de urgencia,
ya que no es lo mismo que el contenido herniario sea timpnico (vscera hueca),
que de necrosarse produzca una peritonitis, a que sea mate, como ocurre con
el epipln. La auscultacin
en fase de agotamiento,
epipln, o
conducta
seguir
es:
hernia
diagnosticada
hernia
operada,
el
Deterioro sensorial.
Problemas osteo-mio-articulares.
Deterioro cognitivo.
Prdida de elasticidad de los tejidos.
Prdida de masa muscular y disminucin de la talla.
Acortamiento del intestino y cambios en la ntima de todos los vasos del
organismo, por los cambios ateroesclerticos, que es capaz de daar toda la
economa. Estas peculiaridades de los ancianos, debemos tenerlas muy
presentes
cuando se produce una incarceracin aguda de una hernia, ya que por regla
general muchos cirujanos consideran que despus de seis horas de producirse
la misma es que aparece la necrosis y la hernia se considera entonces
estrangulada, pero en el anciano esto no es as y mientras, ms rpido se.
resuelva la complicacin inicial, menos probabilidades de necrosis y por tanto de
muerte tendr el paciente.
El deterioro cognitivo, ms la atipicidad del cuadro clnico, trae como
consecuencia, entre otros aspectos, que sea difcil la comunicacin y que el
examen fsico se dificulte por las posiciones viciosas que adoptan estos
pacientes.
Otros factores que dificultan el diagnostico o empeoran el pronstico son: el
miedo a ser hospitalizados y operados, que hacen que acudan al hospital mucho
tiempo despus de que aparezcan los primeros sntomas, que de por si, pueden
ser enmascarados por la mayor resistencia al dolor, muchas veces por estar
tomando anti-inflamatorios no esteroideos y por la demora en aparecer fiebre y
taquicardia.
Otras veces, la familia se entera que tienen una hernia cuando debutan con una
complicacin. He aqu la importancia de que el mdico de la familia juegue el
HIV
Antgenos de superficie (opcional) sospecha clnica.
Perfil heptico (opcional), o por sospecha clnica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Como hemos dicho en prrafos anteriores, es el interrogatorio el que nos
permite realizar el 70% del diagnstico clnico y el otro 30% lo hacemos con el
examen fsico, lo que nos permitir hacer el diagnostico positivo.
Los aspectos a tener presentes en el diagnstico de una hernia de la ingle son,
el dolor, el tumor o la combinacin de ambos, pues para el diagnostico
diferencial estos mismos elementos los tenemos que evaluar. Pero esto no es
tan sencillo como parece, porque de todos los pacientes que presentan dolor en
la regin inguinal, tambin llamado inguinodinia, hasta un 15 no presentaban tal
patologa y si un dolor inguinal, al que es preciso realizar un diagnostico
diferencial y un tratamiento oportuno. La practica mdica con estos enfermos,
nos obliga a ser pacientes y meticulosos a la hora de hacer el diagnostico
positivo y diferencial, por lo que es aconsejable agrupar
las entidades
quinto da
con su mecanismo de
La hernia discal lateral puede producir cuadros clnicos en que duela la regin
inguinal. Un examen fsico minucioso, acompaado de rayos X de la columna
lumbosacra y TAC, pueden hacer el diagnstico, pasando por la mielografia, de
ser necesario, cuando no es esclarecedora la resonancia magntica.
Neuralgia inguinal crnica no asociada a herniorrafa . Es una causa de
inguinodinia de difcil diagnstico y tratamiento, puede ser idioptica y otras
veces el resultado de
testicular,
situado alrededor del testculo. Puede ocurrir dentro del cordn espermtico
cuando persiste un segmento del conducto peritoneo-vaginal sin obliterar a ese
nivel, en cuyo caso se denomina hidrocele o quiste del cordn espermtico, que
tambin requiere hacer el diagnstico diferencial con una hernia inguinal. En la
mujer es el hidrocele o quiste del conducto de Nuck, que es el homlogo del
conducto peritoneo vaginal en el hombre.
Un hidrocele puede desarrollarse rpidamente como consecuencia de un
traumatismo local, radioterapia, epididimitis inespecfica aguda o tuberculosis u
orquitis de cualquier naturaleza. Tambin puede ser la complicacin de una
neoplasia testicular. El hidrocele crnico es ms comn. Por lo regular, su causa
es desconocida y ocurre con frecuencia en hombres mayores de 40 aos. El
lquido se acumula alrededor del testculo y la masa crece gradualmente. Puede
ser de consistencia blanda o muy tenso y el lquido que contiene es claro y
amarillento.
de un
dolorosa a nivel del polo superior del testculo o del epiddimo; este signo es
patognomnico, en particular si la masa aparece azul cuando la piel del escroto
se mantiene tensa sobre la misma.
En la exploracin subsiguiente, el testculo completo est edematizado y
doloroso. Se har entonces el diagnstico diferencial entre la torsin de estos
apndices y la del cordn espermtico. Si la diferenciacin no es posible est
indicada la exploracin quirrgica inmediata, ya que el tiempo es un factor crtico
en el tratamiento de la torsin del cordn. Si se encuentra un apndice torcido,
se deber extirpar.
Epididimitis aguda. La inflamacin intraescrotal mas prevalente es la epididimitis
constituyendo el motivo ms frecuente de escroto agudo en pacientes mayores
de 18 aos. El trmino orquiepididimitis (epiddimo y testculos inflamados) es
mas correcto debido a las relaciones ntimas entre el testculo y el epiddimo por
lo que la patologa inflamatoria de una de las partes afecta en mayor o menor
grado a la otra. La epididimitis aguda es un sndrome clnico caracterizado por
inflamacin, dolor y tumefaccin del epiddimo de menos de 6 semanas de
duracin (a diferencia de la crnica, que es cundo tiene ms de 6 semanas de
duracin).
Clnicamente se caracteriza por un aumento importante del volumen testicular,
con signos inflamatorios testiculares, e intenso dolor. El estado general se
afecta, con fiebre y nuseas y la elevacin del testculo (signo de Prehn) calma
el dolor.
El cordn espermtico habitualmente es sensible a la palpacin y suele estar
tumefacto. Casi siempre suele existir un hidrocele reactivo
Otras entidades con la que tenemos que diferenciar las hernias de la ingle,
son:
Espermatocele: quiste epididimario con semen como contenido habitual.
Fig. 22 Hernia inguinal estrangulada. El saco sale a travs del anillo inguinal
profundo.
PRONSTICO.
8,5%. Con relacin al hbito de fumar, se ha credo durante mucho tiempo que
los bronconeumpatas crnicos eran propensos a padecer una hernia por un
fenmeno puramente mecnico que produca
aumento de presiones
endotraqueal es
obligatoria.
TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS DE LA INGLE
El tratamiento con dispositivos que impidan la salida de la cavidad abdominal o
plvica del contenido de la hernia (braqueros), casi siempre un fleje de acero
semicircular con extremos almohadillados, se utiliz durante mucho tiempo y aun
se utiliza, aplicado sobre la regin inguinal con cierta presin, una vez reducida
la hernia inguinal, lo que impide su salida. El braquero provoca una fibrosis local
por irritacin mecnica y mantenida, que excepcionalmente obstruye las vas de
salida. Cuando la obstruccin no es completa los tractus fibrosos se convierten
en elementos incarcerantes y estrangulantes .Adems debilita los tejidos que
utilizamos para la reparacin herniaria, por todo lo cual debe evitarse su uso.
Eduardo Bassini, cirujano italiano de fines del siglo XIX, estableci las bases
cientficas de la herniorrafa inguinal mediante la diseccin anatmica cuidadosa
de la
la pared
ausencia
de
un
complejo
diafragmtico
msculo-fascio-aponeurtico
competente.
En las hernias en pantaln, modernamente llamadas combinadas, o dobles, se
hace nfasis en la reparacin del anillo inguinal profundo y la lmina TF/TAA.
En las hernias crurales, el anillo crural debe ser reparado utilizando las firmes
estructuras que lo forman, cuidando durante esta accin de no lesionar las
estructuras vasculares que contiene.
En resumen, las hernias de la ingle en la actualidad pueden ser tratadas de las
siguientes formas:
TCNICAS QUIRRGICAS CONVENCIONALES
Segn la va que se utilice para abordar la ingle y nos permita reparar el defecto
herniario tenemos por la llamada va anterior, como ms usadas, las tcnicas de
Bassini, Mc.Vay, Shouldice y Madden. La va posterior, a travs de una incisin
abdominal que puede interesar todas sus capas y abordar los orificios herniarios
para repararlos por mtodos intraperitoneales , en la actualidad es una mala
opcin por sus malos resultados. Otra variante de esta va posterior no incide la
fascia transversalis y as repara el defecto sin penetrar en la cavidad abdominal,
cuando no es necesario, cuya tcnica ms utilizada ha sido la de CheattleHenry y en la actualidad la de Nyhus con todas sus variantes, con y sin prtesis
y la de Stoppa. Esta va de abordaje es ventajosa cuando existen dudas de la
viabilidad del intestino contenido en el saco herniario, o cuando se realizan otros
procederes quirrgicos pelvianos como prostatectomia, histerectomas,
travs de la regin crural con incisiones que interesan la zona, ya sea de forma
horizontal o vertical, por la llamada va femoral. Las tcnicas ms utilizadas son
la de Cadenat y de Bassini, ambas utilizan la arcada crural y se diferencian por
Fig. 23 Prtesis preformada que consta de dos lminas unidas por un conector.
La tensin de los tejidos producida por las suturas dificulta la
irrigacin y
ingieren de esta forma sino que es necesario su hidroxilacin) por dficit de lisil y
prolil transferasas, adems impiden
nutrientes, oligoelementos y
vitamina C,
en las primeras
Esta complicacin, esta limitada la mayora de las veces a una pequea regin
triangular inferior e interna, que se corresponde con la incisin cutnea , otras
veces se corresponde con el rea
G.E. Wantz
tuvo
Esta
Cuando se operan las hernias crurales o se utilizan tcnicas que anclen los
puntos en el ligamento de Cooper, se pueden lesionar los vasos femorales, en
cuyo caso la simple compresin por 5 minutos muchas veces es suficiente si es
solo una puntura a la vena y en otras ocasiones un simple punto de sutura
vascular resuelve el problema. Nunca se debe clampear completamente la vena
femoral, por el peligro de trombosis, aunque si puede hacerse en la arteria
femoral, cuando es necesario hacer una sutura o anastomosis de la misma.
HERNIA INGUINAL RECIDIVANTE
En los Estados Unidos se realizan casi 700.000 reparaciones de hernias de la
ingle. De estas entre 50.000 y 100.000, son por hernia inguinal recidivante. Un
estudio en dicho pas hecho en 1983 por la corporacin Rand concluy que al
menos el 10% de todas las reparaciones primarias de hernias fallarn y hay
pocas evidencias de que los resultados en Europa sean algo mejores. Las
evidencias apuntan a que existen subregistros por distintos motivos, por lo que
se hace difcil la vigilancia de los operados por un largo perodo de tiempo.
Del 40 a 50% de las recidivas aparecen a los cinco o ms aos despus de la
reparacin original, y el 20% se descubren a los 15 20 aos. Hace 60 aos E.
Stanton comunic que las hernias indirectas recidivan el 5% en el primer ao y
un 1% adicional cada ao siguiente, mientras las hernias directas seguidas
durante 5 aos muestran un 25% de recidivas y en general cifras desalentadoras
de 30% de recidiva y esperaba por la tcnica ideal para disminuir estas tasas.
Hoy vemos que con los avances tecnolgicos ms de medio siglo despus, se
ha disminuido un 20% la recidiva.
En Cuba los porcentajes de recidivas son similares a los de los pases referidos
anteriormente.
REHABILITACIN
El que se opera tiene derecho a hacer su vida normal, el deportista, para seguir
practicando su deporte favorito, e igualmente el constructor, el mecnico, el
intelectual, el piloto, el estibador. Esto obliga al cirujano a elegir la tcnica
quirrgica en dependencia del fallo del CDMFA y adems, teniendo en cuenta
las peculiaridades de su paciente, en una hernia tipo I-b, que a un oficinista le
aplicamos una tcnica o de Marcy, si es a un levantador de pesas o estibador, le
repararemos el defecto empleando una prtesis prefascial, como la de
Lichtenstein o una tcnica preperitoneal por va inguinal. Nunca emplearemos
una tcnica que necesite de incisiones accesorias en el abordaje, por el peligro
de que se produzcan hernias incisionales, lo cual es un ejemplo de que la
rehabilitacin se logra desde el preoperatorio, por las decisiones acertadas que
tome el cirujano.
Cuando el mtodo empleado sea una herniorrafa, el tiempo de rehabilitacin
puede ser de un mes. Cuando se emplea una prtesis o un mtodo
videolaparoscpico, es suficiente 15 das.
Para acortar el tiempo de convalecencia son tiles los analgsicos y la
fisioterapia. En las hernias recidivantes se puede dar reposo por 45 das o los
que requiera el paciente, ya que esta afeccin es una de las ms invalidantes,
pues muchas veces ha sido la causa de la jubilacin de algunos pacientes.
Cuando esta afeccin produce impotencia e infertilidad masculina es necesario
un tratamiento especializado por siclogos y urlogos.
PREGUNTAS
1.Paciente de 75 aos de la raza blanca que acude al consultorio del mdico de
familia con antecedentes de hernia inguinal izquierda que, desde hace un mes,
constantemente se le introduce en
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