UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERA

FACULTAD DE INGENIERA AMBIENTAL

2015

Docente: Ing. David Eduardo Paredes

Morribern
2015 - II

MTODO DE ISHIKAWA

CAUSA

Mano de Obra
(Hombre)

Mquina

EFECTO

Medio Ambiente
(Entorno)

PROBLEMA

Material

Mtodo

Medida

Bhopal (India), 17 de Diciembre de 1984.

Se produce un escape de gas venenoso (Isocianato de Metilo) en una planta de
Unin Carbide Company que produca una sustancia insecticida Serim. La emisin
se distribuye sobre una superficie de unos 40 Km2.
Mala mantencin de equipos de seguridad como sistema de refrigeracin, columna
de absorcin y chimenea de seguridad.
Sobre almacenamiento de producto y error humano en operacin. 2500 muertes por
intoxicacin y 150.000 personas requirieron tratamiento mdico.
Efectos a largo plazo, como ceguera, trastornos mentales, lesiones hepticas y
renales, as como malformaciones embrionarias.

CAUSA

EFECTO

Mano de Obra
(Hombre)

Medio Ambiente
(Entorno)

Mquina
Sistema de
Refrigeracin
Inoperativo (N2)

Respuesta. Ineficaz
del Evento

Operacin
Mantenimientolimpieza tuberas
con H2O

Sistema de tuberas
corrodas
Tuberas
de Atajo retorno H2O al
tanque IMC E610

Gas-Isocianato de Metilo
escapa a la atmsfera

Comunicacin (interna y
Gas-Isocianato de Metilo
externa) Ineficaz de los
desciende a la superficie
Placa de Metal Eventos Previos
Depurador de Vlvula rota ingresa agua Brida Ciega
Uso ineficaz
tanque IMC
Gas Inoperativo
Bloqueo inexistente
de mangueras
Exceso de
Instrumentos
de H2O
Incinerador de
Confianza
defectuosos
04 Accidentes Graves
Gas Inoperativo
de Medicin
y 01 Mortal Previos
Directivos-recorte
presupuestodispositivos de
seguridad

Rxn descomposicin en
fosgeno, cido
Cianhdrico, metilamina
Rxn descontrolada
Violenta y formacin Gas
IMC
Isocianato de metilo Rxn
con el H2O (500 kg) y Fe

Isocianato de metilo

Material

Mtodo

Tuberas
de Atajo no
contempladas en
el diseo de la
planta Realizar
02 operacionesReduccin de
costes

Medida

E610- 75% (42 TN Gas)

Almacenado > 50%
establecido
E611- 30 a35 TN Gas ICM
Almacenado

2,500 a
15,000
Muertes
15,000 a
500,000
Afectados

Chernobyl (Unin Sovitica), 26 de Abril de 1986.

Explosin de planta nuclear, produjo grandes cantidades de Cs-137, y sus efectos
produjeron daos irreparables a seres humanos y medio ambiente.
Grave error humano en prueba de reactor nuclear , dejando de lado normas de
seguridad.
La explosin afect una amplia zona de Europa.

Las consecuencias no estn completamente estimadas hasta ahora. Miles de

afectados por cncer y otras enfermedades.

CAUSA
Mano de Obra
(Hombre)
Exceso de
Confianza

Medio Ambiente
(Entorno)

Mquina

Respuesta. Ineficaz
del Evento
(Liquidadores)

Deshabilitaron dispositivos
de seguridad (Sistema de
Regulacin de Potencia,
Sistema refrigerante del
Ncleo, y mecanismos de
apagado automtico del
Reactor)

EFECTO

Demora en la
activacin de los
generadores diesel

Comunicacin (interna y
externa) Ineficaz de los
Eventos Previos

Simulacin de Corte de
Energa para experimentar
si las turbinas podan
generar energa para el
sistema de refrigeracin

Sistema de
Refrigeracin no
funcion a tiempo
Reactor 4

Expulsin de 1,200 TN del Reactor

a la atmsfera (productos de fisin
nuclear)

No detuvieron la Rxn en
cadena del reactor Xenn 135

Diseo de la Planta
de Energa Nuclear no
cumpla con los
standards de
seguridad Occidente

Accidente
Nuclear
Nivel 7

Experimento no
contempladas en
el diseo de la
planta de
Energa Nuclear

190 TN de Dixido
de Uranio barras
cilndricas

Material

Dixido de uranio, Carburo de

Boro, xido de Europio y Grafito
expulsados a la atmsfera

Mtodo

Medida

Aumento Sbito de la
Potencia en Reactor 4

Seveso (Italia), 9 de Julio de 1976.

En una planta de Icmesa (Hoffmann La Roche), una reaccin qumica fuera de
control provoca el venteo de un reactor, liberndose unas 2 toneladas de
productos qumicos a la atmsfera.
Entre stos haba de 0.5 a 2 Kg de dioxina (TCDD), cuya dosis letal para una
persona de sensibilidad promedio es inferior a 0.1 mg.
Grave error de diseo y operacin de un reactor, por un arranque de
temperatura y por mal funcionamiento de sistema de control y de seguridad.
Desconocimiento de productos como las Dioxinas y Furanos. Fue preciso
evacuar a ms de 1000 personas; no hubo muertes como consecuencia directa
del accidente, pero la dioxina afect a muchas personas (acn por cloro), se
produjeron abortos espontneos y contaminacin del suelo.
Se dictan normativas a nivel de Europa.

!!!GRACIAS!!!