SUICIDALIDAD

Suicidalidad

Espectro que incluye, en un continuo de

progresiva severidad, las ideas suicidas,
los intentos suicidas y el suicidio consumado

INTENTADORES
AUTOMUTILADORES
SUICIDAS
ABORTADOS

SUICIDAS

IDEADORES

Componentes de la suicidalidad

Progresin
terica de la
suicidalidad

Desesperanza
la vida no vale la pena
Deseos pasivos de morir
Ideas suicidas

Planes suicidas

Intentos suicidas
Suicidio consumado

TRASTORNO PSIQUITRICO

BIOLOGA
AMBIENTE
PSICOSOCIAL

HISTORIA FAMILIAR
Y GENTICA

PERSONALIDAD
Modelo de Blumenthal y Kpfer

En cada paciente los factores de

riesgo tienen diferente peso
e intensidad

Ms adolescentes y adultos jvenes mueren por suicidio que por

cncer, enfermedades del corazn, SIDA, defectos congnitos,
accidentes cerebrovasculares, neumona, influenza y enfermedad
pulmonar crnica.

Screening for suicide risk in pediatrics. Wintersteen et al. Current Opinion in Pediatrics 2007, 19:398404

 Incluso cuando un intento de suicidio no tiene xito, la ideacin y

conducta suicida se asocian a menudo con otros problemas
psicosociales (depresin, consumo de drogas, fracaso escolar).
La presencia de ideacin suicida en la adolescencia temprana,
incluso en ausencia de un intento, predice un peor funcionamiento
en varios mbitos durante la adultez temprana y media

Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM, Beautrais AL. Suicidal behavior in adolescence and
subsequent mental health outcomes in young adulthood. Psychol Med 2005; 35:983993.

 A la edad de 30 aos de edad, los que tenan ideas de suicidio a los 15

aos tenan:
casi el doble de probabilidades de tener un trastorno del Eje I.
casi 12 veces ms propensos a haber intentado suicidarse despus
de los 15 aos.
15 veces ms probabilidades de haber expresado ideacin suicida
en los ltimos 4 aos.

Reinherz HZ, Tanner JL, Berger SR, et al. Adolescent suicide ideation as predictive of psychopathology,
suicidal behavior, and compromised functioning at age 30. Am J Psychiatry 2006; 163:12261232

 La identificacin temprana de los nios y adolescentes en riesgo de

suicidarse puede ayudar a prevenir estos problemas.
La formacin mdica y la restriccin de acceso a medios letales han
sido identificado como las nicas dos intervenciones eficaces.

Mann JJ, Apter A, Bertolte J, et al. Suicide prevention strategies: a systematic review. JAMA
2005; 294:20642074.

 La prevalencia de ideacin suicida e intentos suicidas durante la

adolescencia es alta.
En 2007 14,5% de los estudiantes secundarios de EE.UU
presentaron ideacin suicida y el 6,9% reportaron al menos un
intento de suicidio durante el ao anterior.

Epidemiology of youth suicide and suicidal behavior. Scottye J. Cash,

Jeffrey A. Bridge. Current Opinion in Pediatrics 2009, 21:613619

 El suicidio es poco comn en nios y adolescentes jvenes.

En 2004 tasa de suicidios en nios de 5 a 9 aos fue 0.01/100.000
Tasa de suicidio en nios de 10-14 aos fue 1,3 /100 000 con 89% de
estos entre 12 y 14 aos.
En el rango de edad de 15-19 aos, tasa aumenta 6 veces, hasta el
8,2/ 100 000, con casi la mitad de estos ocurriendo entre 18 y 19 aos.

Epidemiology of youth suicide and suicidal behavior. Scottye J. Cash,

Jeffrey A. Bridge. Current Opinion in Pediatrics 2009, 21:613619

Evaluacin de riesgo

 Slo unos pocos estudios han investigado los suicidios en la poblacin

de 14 aos y ms jvenes, ya sea como una poblacin separada o
como una sub-muestra de un estudio mayor.
La mayora de los estudios de autopsia psicolgica de jvenes
agrupan a los nios, adolescentes tempranos y los adolescentes
mayores, y por lo tanto la informacin sobre las submuestras no se
puede extraer.

Completed Suicide in Childhood. Dervic K, Brent D. Psychiatr Clin N Am 31 (2008) 271291

Factores de riesgo: Gnero

Suicidios en el grupo de 14 aos y menos se presentan pp entre
los 13 y 14 aos y son ms comunes entre los varones.
Estadstica de la OMS (2005) sobre suicidio en pobacin de 14
aos y menos muestra que:
Tasa media de suicidios por 100.000 Hab fue 0.59/100.000.
La tasa media de suicidio:
Masculino fue 0.8/100.000
Femenino fue 0.39/100.000.

Epidemiology of youth suicide and suicidal behavior. Scottye J. Cash,

Jeffrey A. Bridge. Current Opinion in Pediatrics 2009, 21:613619

Factores de riesgo: Gnero

Mujeres:
Tienen 3 veces menos probabilidad que los hombres de
completar el suicidio
Son ms propensas a exhibir la persistencia de ideacin suicida
Casi 2 veces ms propensas a involucrarse en conductas
autoagresivas y parasuicidas (sin la expresa intencin de morir).

Epidemiology of youth suicide and suicidal behavior. Scottye J. Cash,

Jeffrey A. Bridge. Current Opinion in Pediatrics 2009, 21:613619

Factores de riesgo: Conducta suicida previa

(ideacin, amenazas, intento)

Un intento previo de suicidio es el predictor ms fuerte de la

consumacin del suicidio.
> 1/3 de los suicidios de 14 aos y menores tuvieron ideas,
amenazas y conducta suicida previa.

Gould MS, Greenberg T, Velting DM, Shaffer D. Youth suicide risk and preventive interventions:
a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 2003; 42:386405.

Factores de riesgo: Disponibilidad de

medios suicidas
Parece ser el factor ms importante para los intentos suicidas
impulsivos de jvenes.
Suicidio en nios de 14 aos y menores se caracteriza por breves
intervalos de suicidio-estrs, as que la disponibilidad de medios
suicidas tiene un importante rol facilitador de suicidios en la juventud.
Restringir el acceso a los medios suicidas, es una estrategia
importante de prevencin del suicidio.

Completed Suicide in Childhood. Dervic K, Brent D. Psychiatr Clin N Am 31 (2008) 271291

Factores de riesgo: Psicopatologa

Aproximadamente el 90% de todos los jvenes que se suicidan tenan
al menos un diagnstico psiquitrico previo.
Consumo de sustancias y Tx del nimo son los ms comnmente
asociados con el suicidio.
Tx del comportamiento perturbador previo, T del dllo Pd y tx de
adaptacin se han encontrado en ms del 10% de los suicidios
consumados.
Tx pnico y TEPT tambin se han asociado con el suicidio.

Portzky G, Audenaert K. Suicide among adolescents: a psychological autopsy study of psychiatric,

psychosocial, and personalityrelated risk factors. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005; 40:922930.
Miller TR, Taylor DM. Adolescent suicidality: who will ideate, who will act? Suicide Life Threat Behav 2005;
35:425435.

Factores de riesgo suicida en trastornos del nimo

Conducta suicida previa; ideacin suicida

Historia familiar de suicidio
Desesperanza elevada.
Ansiedad severa y agitacin; ataques de pnico; insomnio
Comorbilidad psiquitrica (en especial uso de sustancias)
Ausencia de tratamiento
Acontecimientos de prdida
Depresin psictica

2008. Gmez A, Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur. Facultad de Medicina de la

Universidad de Chile.

Factores de riesgo suicida en trastornos por uso de alcohol/

sustancias
El consumo de alcohol y cocana son por s mismos factores de
alto riesgo suicida. Gran parte de los suicidas han ingerido alcohol
inmediatamente antes del intento.

Intento(s) suicida(s) previo(s)

Episodios o sntomas depresivos
Comorbilidad psiquitrica mltiple
Tx o rasgos anormales de la personalidad
Evento reciente de prdida
Mltiples sustancias
Salud comprometida

2008. Gmez A, Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur. Facultad de Medicina de la

Universidad de Chile.

Factores de riesgo: Mtodo suicida

Reportes de diferentes pases para pob de 14 aos y - muestran que
la mayora de los suicidios en este grupo se producen a travs del
ahorcamiento.
En EE.UU la mayora de los suicidios en esta poblacin eran
cometidos antes con armas de fuego, que es el mtodo de suicidio
ms comn en todos los grupos de edad.
A partir de 1997, los suicidios por armas de fuego en EE.UU, entre los
14 aos y menores fueron superados por los suicidios por asfixia
(sobre todo ahorcamiento).

Completed Suicide in Childhood. Dervic K, Brent D. Psychiatr Clin N Am 31 (2008) 271291

Factores de riesgo: Mtodo suicida

De 2003 a 2004, las tasas de suicidio por ahorcamiento / asfixia entre

las mujeres aument:
10-14 aos en un 119% (de 0,31 a 0,68 por 100 000 personas)
15-19 aos en un 44% (1,24 a 1,78 por 100 000 personas).

Completed Suicide in Childhood. Dervic K, Brent D. Psychiatr Clin N Am 31 (2008) 271291

Factores de riesgo: Nota suicida

Entre el 14% y 46% de los suicidio de nios y adolescentes de

14 aos y menos dejaron una nota de suicidio.

Groholt B, Ekeberg O, Wichstrom L, et al. Suicide among children and younger and older
adolescents in Norway: a comparative study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37
(5):47381.

Factores de riesgo: Historia familiar de

conducta suicida

A diferencia de los controles de la comunidad, nios que intentaron

suicidarse tenan una mayor prevalencia de suicidios y de intentos
de suicidio entre los padres y hermanos.
El suicidio de jvenes es casi 5 veces ms probable en los hijos de
madres que se suicidaron y 2 veces ms probable en los hijos de
padres que se suicidaron.

Agerbo E, Nordentoft M, Mortensen PB. Familial, psychiatric, and socioeconomic risk

factors for suicide in young people: nested case-control study. BMJ 2002; 325:74

Factores de riesgo: Etapa de desarrollo

Inicio de la pubertad considerablemente el riesgo de suicidio, pbb
debido a la creciente prevalencia de depresin y abuso de sustancias.
Pubertad es reportado como un predictor ms fuerte que la edad
cronolgica para varios tx psiquitricos, incluyendo depresin.
Hormonas gonadales tienen efectos directos de modulacin en el SNC,
y su efecto sobre la activacin de sistemas de Nt se cree que est
asociado con el dllo de sm internalizantes.

Adems, hormonas gonadales tb tienen un efecto de organizacin del

SNC y alteran el potencial estructural y funcional del cerebro.

Completed Suicide in Childhood. Dervic K, Brent D. Psychiatr Clin N Am 31 (2008) 271291

Factores de riesgo: Edad y etapa de desarrollo

Suicidios en la infancia se caracterizan por:
Un breve intervalo de estrs-suicidio
Menos planificacin
Menor intento de suicidio.
Entre los preescolares suicidas, de los cuales ms del 80% fueron
abusados o descuidados, ms de la mitad us mtodos tales como
correr hacia el trfico, saltar de altura o tirarse por las escaleras.

Completed Suicide in Childhood. Dervic K, Brent D. Psychiatr Clin N Am 31 (2008) 271291

Factores relacionados con la familia

Conflictos entre padres e hijos juega un papel clave en los suicidios
infantiles: son el fc precipitante ms comn.
Brent y col encontraron que los conflictos familiares precedieron el
20% de las muertes por suicidio y 50% de los intentos no fatales en
adolescentes.
Una fuerte relacin entre padres e hijos constituye un factor
protector contra el suicidio.

Brent DA, Perper JA, Goldstein CE, et al. Risk factors for adolescent suicide: a comparison of
adolescent suicide victims with suicidal inpatients. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:581588.
Connor JJ, Rueter MA. Parentchild relationships as systems of support or risk for adolescent
suicidality. J Fam Psychol 2006; 20:143155.

Factores relacionados con la familia

Los nios tienen dificultad para diferenciar sus propias acciones y
sentimientos de los de sus cuidadores.
Afectos negativos expresados dentro de la familia suelen ser
interiorizados por los nios como sentimientos de culpa y fantasas
autodestructivas, pp en familias con grave inestabilidad y tensin.
Los nios de estas familias pueden ser incapaces de adoptar conductas
adaptativas bajo el estrs familiar y pueden responder de forma
impulsiva a la inestabilidad familiar (actos suicidas).
Por otra parte, los nios de hogares abusivos realizan intentos de
suicidio en un esfuerzo por estar apartados de ellos.
Suicidio puerta de escape de su hogar

Brent DA, Perper JA, Goldstein CE, et al. Risk factors for adolescent suicide: a comparison of adolescent
suicide victims with suicidal inpatients. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:581588.
Connor JJ, Rueter MA. Parentchild relationships as systems of support or risk for adolescent suicidality.
J Fam Psychol 2006; 20:143155.

Factores relacionados con la familia

Por el contrario, debido a una mayor madurez cognitiva, los
adolescentes son ms capaces de entender las relaciones causa y
efecto de los acontecimientos y su propio rol en las interacciones y
prob familiares.
Son fc de proteccin contra conductas suicidas juveniles, incluso en
la pcia de aumento del n de fc de riesgo:
Conexin entre nio y familia.
Presencia de los padres (por ej, antes de la escuela, despus de
la escuela, al acostarse, durante la cena)
Bienestar emocional (por ej, el sentirse amado y deseado)

Brent DA, Perper JA, Goldstein CE, et al. Risk factors for adolescent suicide: a comparison of adolescent
suicide victims with suicidal inpatients. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:581588.
Connor JJ, Rueter MA. Parentchild relationships as systems of support or risk for adolescent suicidality.
J Fam Psychol 2006; 20:143155.

Factores relacionados con el colegio

El fracaso escolar y el miedo de la rx de los padres son factores
comunes de un episodio agudo de suicidio en nios.
Problemas en la escuela (desercin, adaptacin social, matonaje)
merecen atencin en el contexto de la conducta suicida en la infancia.
Entre los adolescentes la desercin escolar tiene un mayor riesgo de
intento de suicidio.
Conexin percibida sobre la escuela (por ej, percepcin que los
profesores se preocupan por ellos, sentido de pertenencia) y el
rendimiento acadmico, fueron reportados como protectores frente al
riesgo de conducta suicida.

Completed Suicide in Childhood. Dervic K, Brent D. Psychiatr Clin N Am 31 (2008) 271291

2008. Gmez A, Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur. Facultad de Medicina de la

Universidad de Chile.

Factores de riesgo: Pacientes institucionalizados

Entre 1/5 y 1/4 de los suicidios en grupo de 14 aos y ms jvenes
tuvieron contacto con instituciones de bienestar.
Grupo de alto riesgo para intentos de suicidio y morbilidad psiq severa.
Nios institucionalizados tienden a estar en mayor riesgo de
hospitalizaciones psiq durante adolescencia (13-17 aos) vs las nias.
Nios institucionalizados antes de su adolescencia parecen reunir
muchos FR (VIF, abuso o abandono, tx psiq de padres, inestabilidad /
desintegracin familiar, graves problemas escolares).
Adolescentes mayores con el estatus de ' perdidos'' (desconectados de
los sistemas de apoyo ms importantes, como escuela, familia y
trabajo) estn en muy alto riesgo para el suicidio.

Adverse Childhood Experiences and Suicidal Behavior. Brodsky B, Stanley B. Psychiatr Clin N Am 31
(2008) 223235

Factores de riesgo: Eventos vitales adversos

Existe una estrecha relacin entre el abuso fsico y sexual y la conducta
suicida infantil.
Historia de vida de abuso fue significativamente mayor en los suicidios
de nios de 15 aos y ms jvenes.
Adems, una alx de la regulacin del sistema de serotonina se reporta
para nios maltratados y abandonados.
En un estudio de nios de corta edad, la densidad de receptores 5HT2A en plaquetas fue inversamente proporcional al estilo parental
duro y a la frecuencia del castigo fsico de los padres.

Adverse Childhood Experiences and Suicidal Behavior. Brodsky B, Stanley B. Psychiatr Clin N Am 31
(2008) 223235

Factores de riesgo: Imitacin

Debe ser considerado en nios y adolescentes vulnerables.
En los adolescentes vulnerables, el suicidio puede ser facilitado
mediante la exposicin a historias reales o de ficcin de suicidio,
incluyendo la cobertura meditica del suicidio.
La evidencia acumulada apoya la existencia del contagio del suicidio:
El fenmeno de brote de suicidios , conjunto de suicidios que
ocurren en espacio geogrfico y temporal cercano, que a menudo
involucran a jvenes con problemas previos, se cree que est
relacionado a imitacin.

Completed Suicide in Childhood. Dervic K, Brent D. Psychiatr Clin N Am 31 (2008) 271291

Factores de riesgo: Imitacin

No hay reportes de su existencia en nios, debido a que estos

ocurren principalmente entre los adolescentes y adultos jvenes, y
slo espordicamente en pacientes mayores de 24 aos de edad.

Completed Suicide in Childhood. Dervic K, Brent D. Psychiatr Clin N Am 31 (2008) 271291

Precipitantes
Suicidios entre nios y adolescentes jvenes parecen tener menos
precipitantes que los adolescentes mayores.
Desencadenantes ms frec fueron los eventos disciplinarios y los
conflictos familiares.
Algunos desenc fueron calificados como menores, pero se
produjeron en el contexto de transiciones / altx actuales o previstas
en el entorno familiar o escolar.
Decepciones romnticas no se registraron en el grupo de 14 aos y
ms jvenes, al compararlos con adolescentes mayores.
Suicidios en grupo de 14 aos y menores se caracterizaron por un
breve intervalo estrs-suicidio, lo que tambin se observa en
suicidios de adolescentes mayores.

Completed Suicide in Childhood. Dervic K, Brent D. Psychiatr Clin N Am 31 (2008) 271291

Lo opuesto a la
resiliencia

Factores individuales -tales como rasgos de la personalidad y

ciertas caractersticas cognitivas- se expresan como una relativa
incapacidad para elaborar conductas adaptativas frente a
situaciones desfavorables.
Ante el efecto conjunto de eventos psicosociales negativos y
disminucin del soporte social, estos sujetos tienden a responder
con un complejo ideativo-emotivo pre-suicida, caracterizado por
efectos depresivos, desesperanza e ideacin suicida .

2008. Gmez A, Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur. Facultad de Medicina de la

Universidad de Chile.

Factores de riesgo

Evaluacin de suicidalidad

2008. Gmez A, Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur. Facultad de Medicina de la

Universidad de Chile.

 La evaluacin de la suicidalidad actual o potencial debe

formar parte de la rutina para todos los pacientes.
Debe determinarse si el paciente se encuentra o no en la
zona suicidal.
Hay que considerar que esta es una situacin dinmica, en
que los pacientes entran y salen a lo largo del tiempo.

2008. Gmez A, Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur. Facultad de Medicina de la

Universidad de Chile.

Zona suicidal

Exploracin de la ideacin suicida

Actitudes hacia vivir/morir: deseos de vivir y de morir;
razones para vivir y morir; deseos activos de suicidio;
deseos pasivos de suicidio
Caractersticas de las ideas/deseos suicidas: duracin,
frecuencia, actitud ante ellas; capacidad de autocontrol;
motivos para no suicidarse; razones para suicidarse

Indicaciones de Hospitalizacin
Caractersticas del intento:
Elevada intencin suicida,
elevada letalidad; mtodo
violento
Ms de un mtodo
simultneamente
Seguidilla de intentos
Intento suicida ampliado/
pacto suicida
Motivacin altruista
Ideacin suicida postintento,
reafirmacin
Decepcin ante la sobrevida
Rechazo de ayuda

Contexto
Sexo masculino
Abuso de sustancias
Ausencia de sistemas de
apoyo o contencin
Contexto de violencia
Prdida reciente de figura
clave
Elevada desesperanza

Antecedentes
- Historia suicidal previa

SEVERIDAD DE LA SUICIDALIDAD
Inexistente

Sin ideacin ni intencin identificable.

Leve

Ideacin de baja intensidad, frecuencia y duracin, sin

planes ni intencin, sntomas leves, buen autocontrol,
pocos factores de riesgo, factores protectores identificables

Moderada

Ideacin frecuente, de intensidad y duracin limitada,

algunos planes especficos, sin intencin, buen autocontrol,
sintomatologa limitada, algunos factores de riesgo, factores
protectores identificables

Severa

Ideacin suicida frecuente, intensa y persistente. Planes

especficos, mtodo disponible/accesible, algunas
conductas preparatorias, autocontrol disminuido,
sintomatologa severa, factores de riesgo presentes, pocos
o nulos factores protectores

Extrema

Ideacin frecuente, intensa, persistente, planes especficos,

intencin definida, autocontrol deteriorado, sintomatologa
severa, muchos factores de riesgo, sin factores
protectores

A quin hospitalizar?
1. Evaluacin del intento suicida
Circunstancias:
- Mtodo escogido
- Momento escogido

cmo intent suicidarse?

dnde estaba?, estaba solo?, qu
precauciones tom?,evit ser descubierto?

- Revelacin

le cont a alguien sobre sus intenciones?,

dio alguna seal?

- Actos finales

se despidi?, dej nota suicida?, regal

sus cosas?

Informe del paciente:

- Intencin
- Letalidad estimada
- Premeditacin
- Reaccin ante la
sobrevivencia

quiso morir?, pens en morir?

pens que poda morir?, saba que poda
sobrevivir?
lo haba planeado?, desde cuando?, se
prepar?
est decepcionado?, contina con deseos
de morir?

A quin hospitalizar?
2. Evaluacin del contexto
- Historia de suicidalidad

es el primer intento?, cuntas veces lo ha

intentado?, de qu forma?, lo han
descubierto antes?

- Suicidalidad familiar

hay antecedentes de suicidio en la familia?,

hay antecedentes de intentos de suicidio?,

- Factores de riesgo

consume sustancias?, est en tto por

algn tx psiquitrico?, toma algn fco?,
ha tenido conductas extraas?, escucha
voces?, hay patologa psiquitrica en la
familia?, hay VIF?, MI?, AS?

3.

Evaluacin psicosocial

- Apoyo social percibido

en quin confa?, con quin puede

hablar?, a quien le cuenta sus
problemas?

Cules intentadores se suicidan?

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

No vivan con pariente cercano

Eludieron ser descubiertos en el intento
Abuso de alcohol
Elevada intencin suicida
Desesperanza elevada
Elevada tendencia suicida
Antecedentes de hospitalizacin
Decepcionados por sobrevivir al intento

CRISIS SUICIDA

Crisis Suicida alude a un perodo limitado de tiempo

en que el riesgo inmediato de suicidio puede escalar
rpidamente
Existe mayor riesgo de una crisis suicida en
quienes presentan factores de riesgo suicida

En la crisis suicida el sujeto afronta

una situacin
que produce dolor emocional
y que percibe como
INESCAPABLE,
INTERMINABLE E INTOLERABLE

Que hacer
Informar a la red inmediata del paciente; involucrarla en las
decisiones
Definir el encuadre ms apropiado; evaluarlo continuamente
Cautelar la seguridad del paciente: remover medios suicidas
Mantener activamente el contacto teraputico
Documentar el riesgo y fundamentar decisiones por escrito
Establecer coordinacin con resto del staff; precisar
responsabilidades
Planificar y preparar cuidadosamente el alta
Interconsulta/supervisin/coterapia

Antes de enviar a su hogar a un adolescente que ha intentado

suicidarse, siempre:
Advierta claramente a los padres respecto al riesgo real de suicidio.
Advierta al paciente y familiares sobre los efectos de desinhibicin de
drogas o alcohol.
Asegrese que las armas de fuego y los medicamentos letales
puedan ser efectivamente custodiados o eliminados del hogar.
Asegrese que hay una persona de apoyo permanente en el hogar.
Asegrese que sea controlado en 24 a 48 hrs.

Conclusiones

Debe evaluarse la suicidalidad rutinariamente en todo paciente

La primera prioridad es proteger al paciente
La evaluacin del paciente suicidal es multidimensional
La documentacin de los datos y decisiones es primordial