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DIRECCION MEDICA
MARCO TEORICO
Dada la gran amplitud del tema, se opt por revisar una serie de materias especficas
que son de ocurrencia frecuente en el peri operatorio de los pacientes. Estas son:
-
Estmago lleno
Obesidad
Diabetes Mellitus
Asma Bronquial
Tratamientos Anticoagulantes
Hipertensin Arterial
Enfermedad Coronaria
Tratamiento Corticoidal
RESULTADOS GENERALES:
Sobre Medicina la web contiene mucha informacin, sin embargo, aquella basada en
evidencia es comparativamente escasa.
sustentan.
Respecto del tema Evaluacin pre anestsica la informacin basada en evidencia es
muy escasa. Las guas clnicas, por su parte, contienen recomendaciones generales
y raramente abordan temas especficos como los que fueron objeto de esta revisin.
Gran parte de la informacin que se detalla a continuacin logr ser obtenida en
literatura de otras especialidades mdicas, especialmente Medicina Interna,
Neumologa, Gastroenterologa y Cardiologa; por ello, el enfoque no era dirigido a la
evaluacin pre anestsica y su incorporacin en este texto es una extrapolacin que,
ante la ausencia de informacin especfica, puede servir para la elaboracin de las
guas del Servicio.
PROCEDIMIENTO
Asistir con estos a la evaluacin, que se realizar entre 30 das y 3 das antes de la
ciruga, que incluir:
Historia y examen fsico
Comunicar los resultados a pabelln
Determinar si el paciente es de alto riesgo
Explicar las caractersticas de la Anestesia al paciente
Formular planes anestsicos y perioperatorios
Criterios de seleccin:
- Complejidad de la Ciruga. (Alta, media y baja).
- Grado de patologas previas. (Alta y baja).
Recomendacin
Visita pre anestsica debe ser efectuada el da previo a la ciruga en pacientes
sometidos a grandes cirugas o en aquellos que tienen una patologa medica grave. En
el resto de los pacientes puede ser ejecutada el mismo da de la ciruga.
A pesar de lo anterior en 2007 se instauro en la clnica Dvila la consulta pre
quirrgica donde los pacientes son derivados desde la consulta del cirujano a la
consulta del anestesilogo una vez decidida la ciruga para lograr
-
IMPLEMENTACION
Reuniones Clnicas y Copias a los involucrados
2 horas
4 horas
3. Leche de frmula :
6 horas
4. Slidos
8 horas
La evidencia actual recomienda indicarles a los pacientes que van a ser sometidos a
ciruga electiva o que cursan un trabajo de parto, la ingesta de lquidos claros hasta 2
horas antes del acto quirrgico, puesto que:
- Promueve el vaciamiento gstrico
- Disminuye el contenido gstrico
- No altera el pH gstrico
- Mejora el confort del paciente disminuyendo la ansiedad
- Atena la sed
- Disminuye el riesgo de hipoglicemia
- Trauma
- Cesrea
Guas para el examen de la va Area Difcil
Una va area puede ser difcil para manejar con mascarilla, para intubacin
endotraqueal o ambas.
Se define va area difcil para ventilar con mascarilla, cuando el anestesista es
incapaz de ventilar con mascarilla aunque emplee dispositivos de va area superior y
protrusin de la mandbula
Se define va area difcil para intubacin endotraqueal cuando el anestesista es
incapaz de intubar la trquea utilizando laringoscopia directa.
La va area difcil para ventilar con mascarilla no necesariamente es difcil para
intubar y viceversa. El grado de de dificultad tiene rango de fcil a imposible y es
parcialmente dependiente del operador y el equipo empleado.
Posicin de olfateo
2) Alteraciones anatmicas que deben buscarse con examen fsico dirigido:
a) Relacin de incisivos superiores e inferiores en oclusin normal: La presencia de
incisivos superiores protruyentes o la prdida de dentadura alertan a posible dificultad
de intubacin.
b) Apertura bucal: una apertura de por lo menos dos traveses de dedo (3 cm) entre los
incisivos superiores e inferiores es deseable.
Distancia tiromentoniana
f) La presencia de cuello corto y/o grueso se asocia a dificultad de intubacin.
g) Rango de movilidad de cabeza y cuello
BIBLIOGRAFA:
Bellhouse, C. P., Dore, C. Criteria for estimating likelihood of difficulty of endotracheal intubation with the
Macintosh laryngoscope. Anaesth Intensive Care 1988 Aug;16(3):329-337.
El-Ganzouri, Abdel R., MD, McCarthy, Robert J., PharmD, Tuman, Kenneth J. MD, Tanck, Erik N., MD,
Ivankovich, Anthony D., MD. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index.
Anesth Analg 1996 Jun;82(6):1197-1204.
Rose, D. Keith, MD, FRCPC, Cohen, Marsha M., MD, FRCPC. The airway: problems and predictions in
18,500 patients. Can J Anaesth 1994 May;41(5 Pt 1):372-383.
Mallampati, S.R., Gatt, S.P., Gugino, L.D., Desai, S.P., Waraksa, B., Freiberger, D., Liu, P.L. A clinical sign
to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985 Jul;32(4):429-434.
Institute for Clinical Systems Improvement; 2003
ESTMAGO LLENO
El uso de Anestesia Regional puede evitar los riesgos del estomago lleno;
no
obstante, todo mero intento de iniciar una anestesia regional puede convertirse en una
situacin que requiera intubacin oro traqueal.
La instalacin de una sonda gstrica puede servir para reducir el volumen del
contenido estomacal pero no es confiable para vaciarlo y no sirve de nada para
remover material particulado.
En paciente sano y electivo la evidencia apoya que el uso de agentes mltiplos sirve
para reducir el volumen y la acidez del estmago pero es equvoca respecto a que ello
sea mejor que el uso de agente nico y es silente respecto a la utilidad de agentes
mltiples para reducir la frecuencia de aspiracin.
Ref. N 2:
undergoing elective procedures. A Report of the A.S.A.; Task Force; Evidence based
guidelines.
Gua Sugerida:
1.- Considerar como paciente con estmago lleno a todo aquel que tenga las
siguientes caractersticas:
No haber cumplido las normas de ayuno preoperatorio
-
10
4.- Si las circunstancias lo permiten usar una sonda gstrica antes de la induccin.
5.- Manejar la va area con tcnica de intubacin rpida o con intubacin vigil.
6.- Si es necesario ventilar antes de la intubacin, hacerlo con maniobra de Sellick
7.- No elegir mscara laringea.
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REFLUJO GASTROESOFGICO
El reflujo gastroesofgico retarda el vaciamiento gstrico.
La evaluacin pre anestsica debe incluir la averiguacin de la posibilidad de reflujo
gastroesofgico.
En pacientes sanos y electivos, la evidencia apoya la eficiencia de los prokinticos
para reducir el volumen del estmago, la eficiencia de los inhibidores H 2 de la
Histamina y de los inhibidores de la bomba de protones para reducir tanto el volumen
como la acidez del estmago.
agentes mltiples para reducir el volumen y acidez del estmago pero no concluye que
agentes mltiples sea ms efectivo que un agente nico.
Ref.: N 2
Ref.: N 1
Gua Sugerida:
OBESIDAD
Los obesos adultos tienen mayor riesgo de hipertensin arterial; enfermedad
coronaria; hipertrofia ventricular izquierda, hipertensin pulmonar; insuficiencia
cardiaca derecha; diabetes mellitas; apnea del sueo; reflujo gastroesofgico; artritis;
enfermedad pulmonar y enfermedad tromboemblica.
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Hemograma
Perfil bioqumico
Pruebas de coagulacin
Orina completa
ECG
Los pacientes con bajo riesgo cardiovascular se deben tratar con beta bloqueadores y
no requieren ms estudio cardiovascular.
Los pacientes con medio o alto riesgo cardiovascular requieren estudio cardiovascular
no invasivo antes de cualquier procedimiento.
13
Un estudio entre los miembros de la Sociedad de Ciruga Baritrica de los USA mostr
que el 50% de los profesionales usa heparina no fraccionada; el 33% usa compresin
neumtica y el 13% usa heparinas de bajo peso molecular.
Los pacientes obesos mrbidos deben ser evaluados y manejados en forma multi
disciplinaria en el pre, intra y post operatorio.
Gua Sugerida:
1.- Que los pacientes obesos mrbidos sean evaluados por Cirujano, Internista y
Anestesista en el preoperatorio.
14
3.- En los obesos mrbidos contar de rutina con hemograma, perfil bioqumico, funcin
heptica, pruebas de coagulacin, orina completa y ECG.
4.- En los obesos mrbidos indicar una dosis profilctica para paciente de alto riesgo
de una heparina de bajo peso molecular 12 horas antes de la operacin.
ASMA BRONQUIAL
La mayora de los pacientes que mueren por Asma tienen previamente Asma crnica
severa, pero tambin mueren por un ataque grave pacientes que tenan un asma leve
o moderada
Muchas de las muertes ocurren en asmtico crnico mal evaluado o mal
tratados; frecuentemente por exceso de agonistas 2; tambin algunos casos se
asocian al uso de bloqueo o sedacin muy pesada.
En muchos casos de muertes, en el centro clnico existan pautas de manejo pero eran
subutilizadas.
Primer grupo
-
Segundo grupo
-
Negar hechos
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Enfermedad mental
Obesidad
Dificultad de aprendizaje
Dificultades laborales
Dificultades econmicas
Aislamiento social
Severidad de un ataque:
Cercano a fatal:
- Aumento de la PaCO2
- VM con alta PVA
Riesgo vital
-
Severa:
-
PEF 33 50
FR 25
FC 110
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Modo de Evaluacin:
-
Anamnesis
Medir PEF y compararlo con el mejor del mismo enfermo (cuando existe el
dato) o con el terico.
Medir SpO2
Gases arteriales slo si la SpO2
recomienden
RX torax de rutina no se justifica.
Tratamiento:
Oxgeno en concentracin suficiente para tener SpO2 92, los retenedores de CO2
que respiran por hipoxemia son muy pocos.
Agonistas 2.
Salbutamol y Terbutalina
Corticoides.
Usarlos siempre en un ataque, usarlos lo ms precozmente posible
(mejora el outcome) En comprimidos son igualmente efectivos que iv. Prednisona
oral 40 mg al da o Hidrocortisona iv 400 mg al da.
Bromuro de Ipatropio. Al asociarlo a los agonistas mejora mucho el efecto.
recomienda agregar 0,5 mg de Ipatropio a cada nebulizacin de agonista .
Se
Sulfato de magnesio puede ser efectivo cuando las otras drogas no lo han logrado y
en los casos casi fatales. Se sugiere el uso de dosis nica de 1 a 2 gr iv.
Otros.
demostrado utilidad.
Ref.:
17
Ref.:
Gua sugerida
18
19
Ref.:
Gua sugerida:
Evaluar en la Consulta Anestsica ambulatoria, con la mayor anticipacin posible a
todo paciente con patologa respiratoria crnica.
En todo paciente que vaya a ser sometido a ciruga mayor contar con una Rx de trax
y un ECG reciente.
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Considera el uso de
DIABETES MELLITUS
La hiperglicemia es un fenmeno que ocurre con frecuencia en pacientes de UTI; tanto
en diabticos como en pacientes sin historia de diabetes. En estos ltimos se debera
a la accin de las hormonas de stress y a las citokinas inflamatorias.
En UTI, en los pacientes con infarto del miocardio y en pacientes sometidos a ciruga
cardiaca, el manejo agresivo de la glicemia con insulina mejora el outcome a corto y
largo plazo, sin consecuencias excesivas por hipoglicemia.
El nivel de glicemia
En los diabticos, una creatininemia sobre 1.5 mg/dl se asocia con aumento lineal de
morbi y mortalidad de causa cardio vascular.
21
En el momento del diagnstico de una Diabetes mellitus, el 50% de los pacientes tiene
ya dao significativo de rganos.
Hay gran silencio de guas clnicas codificadas y aceptadas que ayuden al manejo peri
operatorio.
Los diabticos, por su neuropata pueden tener gastro paresia; puede ser til en ellos
el uso de prokinticos y anticidos.
Ref.:
No existe evidencia que gue la terapia para manejar la glicemia en el intra operatorio.
Trabajo de parto
La misma conferencia recomienda usar los siguientes lmites de glicemia, tanto para
pacientes diabticos como no diabticos:
- Pacientes crticos:
- Pacientes no crticos
- Trabajo de parto
22
Ref.:
Glycemic control during the perioperative period; How sweet is too sweet?
Departamento de Anestesiologa, Clnica Mayo
ASA News letter, Agosto 2004, Vol 68.
Gua Sugerida
Es deseable que, a los pacientes en tratamiento con insulina lenta y que sern
sometidos a intervenciones menores, se les indique mantener, hasta el da operatorio
incluido, su esquema de insulina, comer liviano 8 horas antes de la operacin, ingresar
a primera hora, que se les realice al ingreso un hemoglucotest y que se informe el
resultado al Servicio de Anestesia.
A los pacientes en tratamiento con insulina lenta que sern a sometidos a ciruga
mediana o mayor, es deseable indicarles que se hospitalicen el da previo a la ciruga,
que al ingreso se les tome un hemoglucotest y que se informe del ingreso y del
resultado al Endocrinlogo para que se haga cargo del manejo de la diabetes del
paciente durante la hospitalizacin.
23
ingreso; en los tratados con insulina debera ser de mximo 6 horas pre operatorias.
II
Al
ENFERMEDAD CORONARIA
INTRODUCCION
Las complicaciones cardacas son frecuentes en el perioperatorio y se deben a
mltiples factores.
evaluacin de los pacientes para determinar el riesgo que corren de tener un evento
cardiovascular al ser operado, y tomar las medidas del caso.
DIAGNOSTICO
Se realiza un examen dirigido en la evaluacin preoperatoria de acuerdo a la pauta de
la ACC/AHA
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ALGORITMO
IMPLEMENTACION
Reuniones Clnicas y Copias a los involucrados
BIBLIOGRAFIA
ACC/AHA Guideline Update for
Perioperative Cardiovascular Evaluation
for Noncardiac SurgeryExecutive Summary
25
Warfarina
5 Das antes
4 Das antes
3 Das antes
2 Das antes
1 Da antes
Da
Procedimiento
er
1 Da posterior
2 Da posterior
er
3 Da posterior
INR
HBPM o
Heparina Teraputica
ltima dosis si objetivo Controlar si no se ha hecho en Iniciar despus de suspender
es INR=3,0
15 das
Warfarina
ltima dosis si objetivo Controlar si no se ha hecho en Iniciar despus de suspender
es INR=2,5
15 das
Warfarina
Dosis AM y PM
Dosis AM y PM
Controlar.
ltima dosis al menos 18 antes del
Vit K si INR>1,5
procedimiento
del Reiniciar
Segn indicacin del Cirujano
Iniciar 12 horas despus del
procedimiento
Dosis Regular
Diario si es necesario
Seguir segn necesidad
Dosis Regular
Diario si es necesario
Seguir segn necesidad
Dosis Regular
Diario hasta INR mnimo Continuar hasta INR mnimo
aceptable por 1 da
aceptable por 2 das
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Este frmaco es indicado por patologa coronaria en dosis de 100 mg. diarios y
es tomado adems por otros pacientes automedicados.
Su efecto es alterar en forma irreversible la funcin plaquetaria y as alterar el
proceso que se vive en el accidente de placa. Pero as tambin altera la formacin de
coagulo aumentando los tiempos de sangra, por lo que se recomienda suspender el
uso de este medicamento al menos por una semana, ya que este es el tiempo en que
se recambia la mayora de las plaquetas.
IECA Y BLOQUEADORES DE AT II
Diversos trabajos muestran una mayor incidencia y gravedad de episodios de
hipotensin en pacientes que reciben IECA y Bloqueadores de Angiotensina II (BAT),
por lo que recomiendan su suspensin el dia de la ciruga, pero su manutencin hasta
el da previo.
Should the angiotensin II antagonists be discontinued before surgery? Bertrand M, Godet G,
Meersschaert K, Brun L, Salcedo E, Coriat P. Anesth Analg. 2001 Jan;92(1):26-30.
27
beta-Blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery: scientific review. Auerbach
AD, Goldman L.
JAMA. 2002 Mar 20;287(11):1435-44.
The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients
undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress
Echocardiography Study Group. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van de Ven LL,
Blankensteijn JD, Baars HF, Yo TI, Trocino G, Vigna C, Roelandt JR, van Urk H. N Engl J Med.
1999 Dec 9;341(24):1789-94.
Bisoprolol reduces cardiac death and myocardial infarction in high-risk patients as long as 2 years
after successful major vascular surgery. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR,
Paelinck B, van de Ven LL, Scheffer MG, Trocino G, Vigna C, Baars HF, van Urk H, Roelandt JR;
Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study
Group. Eur Heart J. 2001 Aug;22(15):1353-8.
28
CORTICOIDES
Los corticoides que se indican por otros motivos,
luego de administraciones
29
Examen fsico:
o
Sepsis
Coagulopatia
Hipertensin endocraneana
2- Relativas
-
Hipovolemia
30
31
1- RN
a. Incidentes durante el parto
b. APGAR
c. Parto / cesrea
d. Prematuro
i. Edad post conceptual
ii. Antecedentes propios o familiares de apnea
iii. Hematocrito
2- Mayores de 1 ao
a. Antecedentes de cirugas previas
b. Antecedentes propios o familiares de hipertermia maligna
c. Ayuno
d. Alergias
e. Drogas
Si la evaluacin se realizo en la consulta pre operatoria, la hoja impresa de la consulta
se adjunta a la ficha clnica
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Ciruga ambulatoria
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INDICADORES
34
Indicador
Formula
de
Umbral de cumplimiento
98 %
Justificacin
Seguridad de la atencin
Fuente de datos
Metodologa
Frecuencia de medicin.
Semestral
Responsable
Informar a:
Direccin medica
Formula
Umbral de cumplimiento
98 %
Justificacin
Seguridad de la atencin
Fuente de datos
Metodologa
Frecuencia de medicin.
Semestral
Responsable
Informar a:
Direccin medica
35
Indicador
Formula
Umbral de cumplimiento
100 %
Justificacin
Seguridad de la atencin
Fuente de datos
Metodologa
Frecuencia de medicin.
Semestral
Responsable
Informar a:
Direccin medica
36
Indicador
Formula
Umbral de cumplimiento
98 %
Justificacin
Seguridad de la atencin
Fuente de datos
Metodologa
Frecuencia de medicin.
Semestral
Responsable
Informar a:
Direccin medica
Director Medico
Medico jefe de
Servicio Anestesia
Dr Antonio Vukusich
Dr Francisco Olivari
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