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Alumbramiento Normal y Patoloėgico
Alumbramiento Normal y Patoloėgico
OBSTETRICIA
ALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLGICO
ALUMBRAMIENTO NORMAL
Tercer tiempo del trabajo de parto. Va desde la expulsin del feto, hasta la expulsin de la placenta y sus
anexos.
Habitualmente ocurre en los primeros 5 minutos, pero puede prolongarse 30 minutos.
Segn sea su atencin puede ocurrir de forma espontnea o asistida.
1.- Fisiologa del alumbramiento
Las contracciones uterinas luego de la expulsin del feto, son completamente indoloras a pesar de su gran
intensidad, porque no produce distensin e isquemia prolongadas. Estas tienen tres funciones:
1. Transfusin fisiolgica de sangre al recin nacido
2. Desprendimiento, descenso y expulsin de la placenta
3. Impedir la hemorragia en el lugar de la insercin placentaria y mantener el tonismo del rgano
2.- Tiempos del alumbramiento
1. Desprendimiento
Se debe a la contractilidad uterina, que reduce la superficie de implantacin y desgarra la caduca a
nivel de la capa esponjosa.
Existen dos mecanismos de desprendimiento:
a) Baudelocque-Schultze: El desprendimiento se localiza en el centro de la placenta. Se forma as
un hematoma retroplacentario que a medida que progresa el desprendimiento se hace mayor,
ocasionando la inversin de la placenta y su expulsin por la cara fetal. Es el mecanismo ms
frecuente, est relacionado con la insercin placentaria alta.
Signo de Schroeder
b) Baudelocque-Duncan: El desprendimiento se efecta por el borde inferior de la placenta. La
presin uterina completa la accin, hasta permitir la expulsin por la cara materna de la placenta.
Es menos frecuente, est relacionado con insercin placentaria baja.
Signo de la prdida hemtica
El desprendimiento de las membranas se realiza por el mismo mecanismo que el de la placenta
propiamente dicha, efectundose a nivel de la capa esponjosa de la caduca.
2. Descenso
Se produce por accin de las contracciones uterinas y por gravitacin de su propio peso. Segn el
mecanismo de desprendimiento descender primero la cara fetal (Baudoloque-Schultze) o la cara
materna (Baudeloque-Duncan). El recorrido distiende el conducto segmeto-cervival y la vagina.
3. Expulsin
Cuando la placenta se encuentra a nivel de la vulva, se gira sobre su eje para desprender las
membranas.
3.- Interpretacin clnica del periodo placentario
Signos de desprendimiento
o
o
Signos de descenso
o
o
Signo de Ahlfeld: Colocando a nivel del cordn umbilical una pinza de Kocher, podremos observar
cmo, a medida que se produce el descenso placentario, la pinza va descendiendo. Es el ms
seguro de realizar, los dems puede provocar lesiones.
Signo de Kustner: Al sostener con una mano el cordn umbilical y desplazar hacia arriba con la
otra, colocada en la regin hipogstrica, el cuerpo uterino, el cordn umbilical asciende como
consecuencia de la maniobra si la placenta no ha descendido an (Signo de Kustner negativo),
mientras que, si el cordn permanece inmvil, nos indicar que la placenta est descendida (Signo
de Kustner positivo).
Signo de Strassman: Si la mano que sostiene el cordn umbilical recibe la propagacin de
movimiento que realiza el mdico a nivel del fondo uterino, se considerar que la placenta no ha
descendido (Signo de Strassman negativo). La no propagacin de los movimientos indicar la
situacin contraria, es decir, el descenso de la placenta (Signo de Strassman positivo).
Signo de Fabre o signo del pescador: Las sacudidas las realiza la mano que sostiene el cordn
umbilical y la mano abdominal recibe o no los movimientos.
Signos de expulsin
o
o
Signo de mayor descenso del fondo uterino: 5 6 centmetros por debajo del ombligo.
Signo del globo de seguridad de Pinard: Retraccin uterina de las fibras musculares y aprisionan
los vasos sanguneos. Esto evita las hemorragias. Se considera sangunea que no sobrepasa 500ml.
Ocurre cuando una vez expulsada la placenta, el tero no se contrae ni retrae correctamente,
alterndose el mecanismo natural de hemostasia (globo de seguridad de Pinard). Existe una serie de
causas que pueden alterar estos eventos:
Primarias
Multiparidad
Obesidad
Fibromioma
Malformaciones o hipoplasia
Drogas anestsicas
Secundarias
Primparas
Uso de frceps
Tipo de episotoma
Parto precipitado
Presentaciones deflejadas
Variedades posterires
Desprendimiento de cabeza ltima
Cicatrices de desgarros anteriores
Vulvoperineales
Involucra la vulva sobre todo a nivel de carnculas himeneales, horquilla, labios menores y
mayores.
Los perineales se dividen en:
a) Grado I: Compromete mucosa vaginal y piel.
Vaginales
Son los ms frecuentes, suelen prolongarse en el perin. Se producen con mayor frecuencia por
defectuosa proteccin vulvoperineal durante el expulsivo o por episiotoma insuficiente.
Los desgarros vaginales altos, a nivel de los fondos de saco suelen ser prolongaciones de desgarros
vaginales bajos o de desgarros cervicales, generalmente en partos instrumentales con cierta
dificultad.
Cervicales
Los desgarros cervicales son consecuencia de parto instrumental con dilatacin incompleta o por
maniobras manuales a destiempo, que pretenden acelerar la dilatacin completa.
Entre las complicaciones de los desgarros, se encuentran:
-
Infeccin
Dehiscencia
Incontinencia anal
Dispareuria (dolor al coito)
Incompetencia cervical
Fstulas
Placenta creta: Las vellosidades atraviesan la caduca esponjosa, llegan al miometrio, sin invadirlo.
Representa casi el 80% de esta alteracin.
Placenta ncreta: Las vellosidades atraviesan el miometrio.
Placenta prcreta: Las vellosidades alcanzan la serosa y en raras ocasiones invaden el intestino,
epipln o vejiga.
Entre los factores predisponente estn aquellos que inducen la formacin de decidua defectuosa
como legrado uterino, placenta previa, cesrea anterior, cirugas uterinas, multiparidad y aosidad.
3.- Inversin uterina
Eversin del tero desde su fondo, que puede pasar a la vagina y an fuera de la vulva, a travs del
orificio cervical. Puede aparecer en forma espontnea o provocada.
En su aparicin intervienen factores como:
-
Inercia uterina
Debilidad de los ligamentos de sustentacin del tero
Placenta de insercin fndica
Fuerte traccin del cordn antes del desprendimiento placentario
Maniobra de Cred
Grado I: El fondo se invagina, pero est por encima del anillo de Bandl
Grado II: Inversin del cuerpo hasta el segmento inferior
Grado III: Inversin del cuerpo y segmento inferior, descienden a la vagina y se exterioriza a travs
del orificio cervical. El cuello y la vagina no estn comprometidos.
Grado IV: Compromete el cuello y a veces las paredes vaginales
La inversin uterina puede ser aguda o crnica. La primera, ms frecuente, ms grave y brusca en su
aparicin, ocurre durante el alumbramiento o inmediatamente despus, mientras que la crnica con
sintomatologa leve y de I-II grado, puede pasar inadvertida.