DOF - Diario Oficial de La Federación

23/6/2016
DOFDiarioOficialdelaFederacin
NORMAOficialMexicanaNOM004SSA32012,Delexpedienteclnico.
AlmargenunselloconelEscudoNacional,quedice:EstadosUnidosMexicanos.SecretaradeSalud.
GERMAN ENRIQUE FAJARDO DOLCI, Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud y Presidente del Comit
Consultivo Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud, con fundamento en lo
dispuesto por los artculos 39 de la Ley Orgnica de laAdministracin Pblica Federal 4o. de la Ley Federal de Procedimiento
Administrativo3o.fraccinXI,38fraccinII,40fraccionesIIIyXI,41,43,47fraccionesIIIyIVdelaLeyFederalsobreMetrologay
Normalizacin 3o. fracciones I, II y VII, 13 apartado A fracciones I y IX, 34, 45 y 48 de la Ley General de Salud 28 y 34 del
ReglamentodelaLeyFederalsobreMetrologayNormalizacin1o.,7o.,8o.,9o.,10o.fraccionesI,II,III,IVyVI,28,29,32,37,62y
134delReglamentodelaLeyGeneraldeSaludenmateriadeprestacindeserviciosdeatencinmdica2o.apartadoAfraccinI,
8o.fraccinVy9o.fraccinIVBisdelReglamentoInteriordelaSecretaradeSalud,mepermitoordenarlapublicacin,enelDiario
OficialdelaFederacin,delaNormaOficialMexicanaNOM004SSA32012,Delexpedienteclnico.
CONSIDERANDO
Queconfecha5deoctubrede2010,fuepublicadoenelDiarioOficialdelaFederacinelProyectodeModificacindeesta
norma, en cumplimiento a la aprobacin del mismo por parte del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Innovacin,
Desarrollo,TecnologaseInformacinenSaluddeconformidadconloprevistoenelartculo47fraccinIdelaLeyFederalsobre
Metrologa y Normalizacin, a efecto de queen los siguientes 60 das naturales posteriores a dicha publicacin, los interesados
presentaran sus comentarios ante el Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e
InformacinenSalud.
QueduranteelperiododeConsultaPblicade60das,queconcluyel4dediciembredel2010,fueronrecibidosenlasededel
mencionado Comit, comentarios respecto del Proyecto de Modificacin de NormaOficial Mexicana, razn por la que con fecha
previafueronpublicadasenelDiarioOficialdelaFederacinlasrespuestasaloscomentariosrecibidosporelmencionadoComit,
enlostrminosdelartculo47fraccinIIIdelaLeyFederalsobreMetrologayNormalizacin.
Queenatencinalasanterioresconsideraciones,contandoconlaaprobacindelComitConsultivoNacionaldeNormalizacin
deInnovacin,Desarrollo,TecnologaseInformacinenSalud,seexpidelasiguiente:
NORMAOFICIALMEXICANANOM004SSA32012,DELEXPEDIENTECLINICO
PREFACIO
Enlaelaboracindeestanormaparticiparon:
CONSEJODESALUBRIDADGENERAL
SECRETARIADESALUD
SubsecretaradeIntegracinyDesarrollodelSectorSalud
SubsecretaradePrevencinyPromocindelaSalud
DireccinGeneraldeCalidadyEducacinenSalud
DireccinGeneraldeEpidemiologa
DireccinGeneraldeInformacinenSalud
DireccinGeneraldeEvaluacindelDesempeo
DireccinGeneraldePlaneacinyDesarrollo
DireccinGeneraldeCoordinacindelosHospitalesFederalesdeReferencia
ComisinCoordinadoradeInstitutosNacionalesdeSaludyHospitalesdeAltaEspecialidad
InstitutoNacionaldeRehabilitacin
InstitutoNacionaldeCancerologa
InstitutoNacionaldeCardiologaIgnacioChvez
http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787
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InstitutoNacionaldeEnfermedadesRespiratoriasIsmaelCosoVillegas
InstitutoNacionaldeCienciasMdicasyNutricinSalvadorZubirn
InstitutoNacionaldeNeurologaNeurocirugaManuelVelascoSurez
InstitutoNacionaldePediatra
InstitutoNacionaldePerinatologaIsidroEspinosadelosReyes
InstitutoNacionaldePsiquiatraRamndelaFuenteMuiz
HospitalPsiquitricoInfantilJuanN.Navarro
HospitalPsiquitricoFrayBernardinoAlvarez
HospitalPsiquitricoDr.SamuelRamrezMoreno
HospitalGeneralDr.ManuelGeaGonzlez
HospitalGeneraldeMxico,O.D.
HospitalInfantildeMxicoFedericoGmez
SecretariadoTcnicodelConsejoNacionalcontralasAdicciones
SecretariadoTcnicodelConsejoNacionaldeSalud
CentroNacionaldeExcelenciaTecnolgicaenSalud
CentroNacionaldeEquidaddeGneroySaludReproductiva
CentroNacionalparalaSaluddelaInfanciaylaAdolescencia
ComisinFederalparalaProteccincontraRiesgosSanitarios
ComisinNacionaldeArbitrajeMdico
SECRETARIADESALUDDELESTADODEAGUASCALIENTES
SECRETARIADESALUDDELESTADODECOAHUILADEZARAGOZA
SERVICIOSDESALUDYSERVICIOSDESALUDDECHIHUAHUA
SECRETARIADESALUDDELDISTRITOFEDERAL
SECRETARIADESALUDDELESTADODEHIDALGO
SECRETARIADESALUDDELESTADODEJALISCO
SECRETARIADESALUDDELESTADODENUEVOLEON
SECRETARIADESALUDDELESTADODESONORA
SECRETARIADESALUDDELESTADODETABASCO
HOSPITALDEALTAESPECIALIDADDR.GRAHAMCASASUS,TABASCO,TABASCO
SECRETARIADESALUDDELESTADODEVERACRUZDEIGNACIODELALLAVE
INSTITUTOMEXICANODELSEGUROSOCIAL
DireccindePrestacionesMdicas
INSTITUTODESEGURIDADYSERVICIOSSOCIALESDELOSTRABAJADORESDELESTADO
DireccinMdica
CentroMdicoNacional20deNoviembre
PETROLEOSMEXICANOS
SubdireccindeServiciosdeSalud
SECRETARIADELADEFENSANACIONAL
DireccinGeneraldeSanidadMiIitar
SISTEMANACIONALPARAELDESARROLLOINTEGRALDELAFAMILIA
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DireccindeRehabilitacinyAsistenciaSocial
UNIVERSIDADNACIONALAUTONOMADEMEXICO
FacultaddeMedicina
INSTITUTOPOLITECNICONACIONAL
EscuelaSuperiordeMedicina
EscuelaNacionaldeMedicinayHomeopata
UNIVERSIDADANAHUAC
EscueladeMedicina
ACADEMIAMEXICANADECIRUGIA,A.C.
ASOCIACIONMEXICANADEFACULTADESYESCUELASDEMEDICINA,A.C.
ASOCIACIONNACIONALDEHOSPITALESPRIVADOS,A.C.
COLEGIODEPOSTGRADUADOSENCIRUGIAGENERAL,A.C.
SOCIEDADMEXICANADEMEDICINADEEMERGENCIA,A.C.
HOSPITALAMERICANBRITISHCOWDRAY,I.A.P.
HOSPITALDELABENEFICENCIAESPAOLA,I.A.P.
HOSPITALMEDICASUR,S.A.DEC.V.
INDICE
Introduccin
Objetivo
Campodeaplicacin
Referencias
Definiciones
Generalidades
Delexpedienteclnicoenconsultageneralydeespecialidad
Delasnotasmdicasenurgencias
Delasnotasmdicasenhospitalizacin
Delosreportesdelpersonalprofesionalytcnico
Otrosdocumentos
Concordanciaconnormasinternacionalesymexicanas
Bibliografa
Vigilancia
Vigencia
ApndiceA(Informativo)
0Introduccin
La revisin y actualizacin de esta norma, tiene como propsito establecer con precisin los criterios cientficos, ticos,
tecnolgicosyadministrativosobligatoriosenlaelaboracin,integracin,uso,manejo,archivo,conservacin,propiedad,titularidad
yconfidencialidaddelexpedienteclnico,elcualseconstituyeenunaherramientadeusoobligatorioparaelpersonaldelreadela
salud,delossectorespblico,socialyprivadoqueintegranelSistemaNacionaldeSalud.
Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros mdicos, as como de losservicios y de sus
resultados,todavezqueserequieredelaparticipacincomprometidademdicos,
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enfermerasydemspersonaldelreadelasalud,parabrindarunaatencinmsoportuna,responsable,eficienteyamable.
Elexpedienteclnicoesuninstrumentodegranrelevanciaparalamaterializacindelderechoalaproteccindelasalud.Se
trata del conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, quepuede estar integrado por documentos escritos,
grficos,imagenolgicos,electrnicos,magnticos,electromagnticos,pticos,magnetopticosydeotrastecnologas,mediantelos
cualessehaceconstarendiferentesmomentosdelprocesodelaatencinmdica,lasdiversasintervencionesdelpersonaldelrea
dela salud, as como describir el estado de salud del paciente adems de incluir en su caso, datos acerca del bienestar fsico,
mentalysocialdelmismo.
Se tomaron en cuenta los distintos mbitos y fases del proceso continuado de la atencin mdica, en los que el uso del
expedienteclnicoresultaimprescindible,destacandoalgunosaspectosdelestadodesaluddelpaciente,cuyoregistroseconsidera
delamayorrelevanciaparasucorrectaintegracin,buscandoqueenelprocesodeatencinsegenerenlosmayoresbeneficios.
Enelmarcodelejerciciodelosderechosdelpaciente,estanormaratificalaimportanciadequelaautoridadsanitaria,garantice
lalibremanifestacindelavoluntaddelpacientedeseronoatendidoatravsdeprocedimientosclnicosoquirrgicos,paralocual,
el personal de salud debe recabar su consentimiento, previa informacin y explicacin de los riesgos posibles y beneficios
esperados.
Unaspectofundamentalenestanorma,eselreconocimientodelatitularidaddelpacientesobrelosdatosqueproporcionaal
personaldelreadelasalud.Enesesentido,sehanconsideradoaquellosdatosqueserefierenasuidentidadpersonalylosque
proporcionaenrelacinconsupadecimientoatodosellos,selesconsiderainformacinconfidencial.Loanteriorratificayconsolida
elprincipioticodelsecretoprofesional.
Deigualmanera,sereconocelaintervencindelpersonaldelreadelasaludenlasaccionesdediagnstico,tratamientoy
rehabilitacin, que se registran y se incorporan en el expediente clnico a travsde la formulacin de notas mdicas y otras de
carcterdiversoconmotivodelaatencinmdica.Enellas,seexpresaelestadodesaluddelpaciente,porloquetambinsebrinda
laproteccindelosdatospersonalesyselesotorgaelcarcterdeconfidencialidad.
Conlaexpectativadequesucontenidoseconviertaenunafirmeaportacinalosesfuerzosyprocesosdeintegracinfuncional
y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta norma impulsa el uso ms avanzado y sistematizado del expediente clnico
convencionalenelmbitodelaatencinmdicayorientaeldesarrollodeunaculturadelacalidad,permitiendolosusos:mdico,
jurdico,deenseanza,investigacin,evaluacin,administrativoyestadsticoprincipalmente.
Esimportantesealarqueparalacorrectainterpretacindeestanormasetomarnencuentainvariablemente,losprincipios
cientficosyticosqueorientanlaprcticamdica,especialmenteeldelalibertadprescriptivadelpersonalmdicoatravsdela
cual,losprofesionalesytcnicosdelreadelasalud,habrndeprestarsusserviciosasulealsaberyentender,enbeneficiodel
usuario,atendiendoalascircunstanciasdemodo,tiempoylugarenqueprestensusservicios.
1Objetivo
Estanorma,estableceloscriterioscientficos,ticos,tecnolgicosyadministrativosobligatoriosenlaelaboracin,integracin,
uso,manejo,archivo,conservacin,propiedad,titularidadyconfidencialidaddelexpedienteclnico.
2Campodeaplicacin
Estanorma,esdeobservanciaobligatoriaparaelpersonaldelreadelasaludylosestablecimientosprestadoresdeservicios
deatencinmdicadelossectorespblico,socialyprivado,incluidoslosconsultorios.
3Referencias
Paralacorrectainterpretacinyaplicacindeestanorma,esnecesarioconsultarlassiguientesNormasOficialesMexicanaso
lasquelassustituyan:
3.1 Norma Oficial Mexicana NOM003SSA21993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines
teraputicos.
3.2NormaOficialMexicanaNOM005SSA21993,Delosserviciosdeplanificacinfamiliar.
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3.3NormaOficialMexicanaNOM006SSA21993,Paralaprevencinycontroldelatuberculosisenlaatencinprimariaala
salud.
3.4NormaOficialMexicanaNOM006SSA32011,Paralaprcticadeanestesiologa.
3.5Norma Oficial Mexicana NOM007SSA21993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto ypuerperio y del recin
nacido.Criteriosyprocedimientosparalaprestacindelservicio.
3.6NormaOficialMexicanaNOM010SSA22010,ParalaprevencinycontroldelainfeccinporVirusdelaInmunodeficiencia
Humana.
3.7NormaOficialMexicanaNOM013SSA22006,Paralaprevencinycontroldeenfermedadesbucales.
3.8Norma Oficial Mexicana NOM014SSA21994, Para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento,controlyvigilancia
epidemiolgicadelcncercrvicouterino.
3.9NormaOficialMexicanaNOM015SSA21994,Paralaprevencin,tratamientoycontroldeladiabetesmellitusenlaatencin
primaria.
3.10NormaOficialMexicanaNOM017SSA21994,Paralavigilanciaepidemiolgica.
3.11NormaOficialMexicanaNOM025SSA21994,Paralaprestacindeserviciosdesaludenunidadesdeatencinintegral
hospitalariamdicopsiquitrica.
3.12NormaOficialMexicanaNOM028SSA22009,Paralaprevencin,tratamientoycontroldelasadicciones.
3.13NormaOficialMexicanaNOM031SSA21999,Paralaatencinalasaluddelnio.
3.14NormaOficialMexicanaNOM040SSA22004,Enmateriadeinformacinensalud.
3.15NormaOficialMexicanaNOM046SSA22005,Violenciafamiliar,sexualycontralasmujeres.Criteriosparalaprevenciny
atencin.
3.16 Norma Oficial Mexicana NOM206SSA12002, Regulacin de los servicios de salud. Que establece los criterios de
funcionamientoyatencinenlosserviciosdeurgenciasdelosestablecimientosdeatencinmdica.
4Definiciones
Paralosefectosdeestanorma,seentenderpor:
4.1Atencinmdica,alconjuntodeserviciosqueseproporcionanalindividuo,conelfindepromover,protegeryrestaurarsu
salud.
4.2Cartasdeconsentimientoinformado,alosdocumentosescritos,signadosporelpacienteosurepresentantelegalofamiliar
mscercanoenvnculo,medianteloscualesseaceptaunprocedimientomdicooquirrgicoconfinesdiagnsticos,teraputicos,
rehabilitatorios,paliativosodeinvestigacin,unavezqueseharecibidoinformacindelosriesgosybeneficiosesperadosparael
paciente.
4.3Establecimientoparalaatencinmdica,atodoaqul,fijoomvil,pblico,socialoprivado,dondeseprestenserviciosde
atencin mdica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominacin, incluidos los
consultorios.
4.4Expedienteclnico,alconjuntonicodeinformacinydatospersonalesdeunpaciente,queseintegradentrodetodotipode
establecimiento para la atencin mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, grficos,
imagenolgicos,electrnicos,magnticos,electromagnticos,pticos,magnetopticosydecualquierotrandole,enloscuales,el
personal de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su
intervencinenlaatencinmdicadelpaciente,conapegoalasdisposicionesjurdicasaplicables.
4.5Hospitalizacin,alserviciodeinternamientodepacientesparasudiagnstico,tratamientoorehabilitacin,ascomo,para
loscuidadospaliativos.
4.6 Interconsulta, procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud en la atencin del paciente, a
solicituddelmdicotratante.
4.7Paciente,atodoaquelusuariobeneficiariodirectodelaatencinmdica.
4.8Pronstico,aljuiciomdicobasadoenlossignos,sntomasydemsdatossobreelprobablecurso,
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duracin,terminacinysecuelasdeunaenfermedad.
4.9Referenciacontrarreferencia,al procedimiento mdicoadministrativo entre establecimientos para laatencin mdica de
los tres niveles de atencin, para facilitar el envorecepcinregreso de pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica
oportuna,integralydecalidad.
4.10Resumenclnico,aldocumentoelaboradoporunmdico,enelcual,seregistranlosaspectosrelevantesdelaatencin
mdicadeunpaciente,contenidosenelexpedienteclnico.
Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico yestudios de laboratorio y
gabinete.
4.11Urgencia,a todo problema mdicoquirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o unafuncin y requiera
atencininmediata.
4.12Usuario,atodaaquellapersona,querequierayobtengalaprestacindeserviciosdeatencinmdica.
5Generalidades
5.1 Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de carcter pblico, social y privado, estarn
obligados a integrar y conservar el expediente clnico los establecimientos sern solidariamente responsables respecto del
cumplimientodeestaobligacin,porpartedelpersonalqueprestesusserviciosenlosmismos,independientementedelaformaen
quefuerecontratadodichopersonal.
5.2Todoexpedienteclnico,debertenerlossiguientesdatosgenerales:
5.2.1Tipo,nombreydomiciliodelestablecimientoyensucaso,nombredelainstitucinalaquepertenece
5.2.2Ensucaso,laraznydenominacinsocialdelpropietariooconcesionario
5.2.3Nombre,sexo,edadydomiciliodelpacientey
5.2.4Losdemsquesealenlasdisposicionessanitarias.
5.3Elmdico,ascomootrosprofesionalesopersonaltcnicoqueintervenganenlaatencindelpaciente,tendrnlaobligacin
decumplirlasdisposicionesdeestanorma,enformaticayprofesional.
5.4Losexpedientesclnicossonpropiedaddelainstitucinodelprestadordeserviciosmdicosquelosgenera,cuandoste,
no dependa de una institucin. En caso de instituciones del sector pblico, adems de lo establecido en esta norma, debern
observar las disposiciones que en la materia estn vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la
informacinybeneficiariodelaatencinmdica,tienederechosdetitularidadsobrelainformacinparalaproteccindesusalud,
ascomoparalaproteccindelaconfidencialidaddesusdatos,enlostrminosdeestanormaydemsdisposicionesjurdicasque
resultenaplicables.
Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en inters y beneficio del paciente, debern ser conservados por un
periodomnimode5aos,contadosapartirdelafechadelltimoactomdico.
5.5Paraefectosdemanejodeinformacin,bajolosprincipiossealadosenelnumeralanterior,dentrodelexpedienteclnicose
debertomarencuentalosiguiente:
Los datos personales contenidos en el expediente clnico, que posibiliten la identificacin del paciente, en trminos de los
principioscientficosyticosqueorientanlaprcticamdica,nodebernserdivulgadosodadosaconocer.
Cuando se trate de la publicacin o divulgacin de datos personales contenidos en el expediente clnico, para efectos de
literatura mdica, docencia, investigacin o fotografas, que posibiliten la identificacin del paciente, se requerir la autorizacin
escritadelmismo,encuyocaso,seadoptarnlasmedidasnecesariasparaquestenopuedaseridentificado.
5.5.1Datosproporcionadosalpersonaldesalud,porelpacienteoporterceros,mismosque,debidoaquesondatospersonales
sonmotivodeconfidencialidad,entrminosdelsecretomdicoprofesionalydemsdisposicionesjurdicasqueresultenaplicables.
Unicamentepodrnserproporcionadosaterceroscuandomedielasolicitudescritadelpaciente,eltutor,representantelegalode
unmdicodebidamenteautorizadoporelpaciente,eltutororepresentantelegal
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5.6 Los profesionales de la salud estn obligados a proporcionar informacin verbal al paciente, a quin ejerza la patria
potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clnico u otras
constancias del expediente clnico, deber ser solicitado por escrito. Sonautoridades competentes para solicitar los expedientes
clnicoslasautoridadesjudiciales,rganosdeprocuracindejusticiayautoridadesadministrativas.
5.7 En los establecimientos para la atencin mdica, la informacin contenida en el expediente clnico ser manejada con
discrecinyconfidencialidad,portodoelpersonaldelestablecimiento,atendiendoalosprincipioscientficosyticosqueorientanla
prcticamdica,ascomo,lasdisposicionesestablecidasenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.14deestanormay
demsdisposicionesjurdicasaplicables.
Sloserdadaaconoceralasautoridadesjudiciales,rganosdeprocuracindejusticiayautoridadesadministrativas.
5.8Lasnotasmdicas,reportesyotrosdocumentosquesurjancomoconsecuenciadelaaplicacindeestanorma,debern
apegarse a las disposiciones jurdicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestacin de servicios de atencin mdica,
cuandoseaelcaso.
5.9Lasnotasmdicasyreportesaqueserefiereestanormadeberncontener:nombrecompletodelpaciente,edad,sexoyen
sucaso,nmerodecamaoexpediente.
5.10Todaslasnotasenelexpedienteclnicodeberncontenerfecha,horaynombrecompletodequienlaelabora,ascomola
firmaautgrafa,electrnicaodigital,segnseaelcasoestasdosltimassesujetarnalasdisposicionesjurdicasaplicables.
5.11 Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnicomdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin
enmendadurasnitachadurasyconservarseenbuenestado.
5.12Demaneraoptativa,sepodrnutilizarmedioselectrnicos,magnticos,electromagnticos,pticos,magnetopticosode
cualquierotratecnologaenlaintegracindeunexpedienteclnico,enlostrminosdelasdisposicionesjurdicasaplicables.
5.13Losprestadoresdeserviciosdeatencinmdicadelossectorespblico,socialyprivado,podrnelaborarformatosparael
expedienteclnico,tomandoencuentalosrequisitosmnimosestablecidosenestanorma.
5.14Elexpedienteclnicoseintegraratendiendoalosserviciosgenricosdeconsultageneral,deespecialidad,urgenciasy
hospitalizacin,debiendoobservar,ademsdelosrequisitosmnimossealadosenesta norma, los establecidos en las Normas
Oficiales Mexicanas, referidas en los numerales 3.2, 3.3, 3.5, 3.7, 3.8, 3.9, 3.11, 3.13, 3.14, 3.15 y 3.16 de esta norma,
respectivamente.Cuandoenunmismoestablecimientoparalaatencinmdica,seproporcionenvariosservicios,deberintegrarse
unsoloexpedienteclnicoporcadapaciente,endondeconstentodosycadaunodelosdocumentosgeneradosporelpersonalque
intervengaensuatencin.
5.15Elexpedienteodontolgicoqueseintegreenunestablecimientoparalaatencinmdicaambulatoriaindependienteono
ligadoaunestablecimientohospitalario,seajustaraloestablecidoenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.7de
estanorma.
5.16Paraelcasodelosexpedientesdeatencinpsicolgica,denutriologaosimilares,queseintegrenenunestablecimiento
paralaatencinmdicaambulatoriaindependienteonoligadoaunestablecimientohospitalario,tantolahistoriaclnicacomolas
notas de evolucin, se ajustarn a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios cientficos y ticos que
orientanlaprcticamdica.
5.17 El registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes, se llevar a cabo de conformidad con lo
establecidoenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.1deestanorma.
5.18Ademsdelosdocumentosespecificadosenestanormacomoobligatorios,sepodrcontarcon:cubiertaocarpeta,hoja
frontal, en su caso notas de trabajo social, nutricin, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la
informacinsobrelaatencindelpaciente.
5.19 En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacin de servicios de atencin mdica,
invariablementedeberexistirunacopiadedichocontratoenelexpedienteclnico.
5.20AlinteriordelosestablecimientosparalaatencinmdicaambulatoriayhospitalariadelSistemaNacionaldeSalud,se
podr evaluar la calidad del expediente clnico, a travs de organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto, podrn
utilizarelModelodeEvaluacindelExpedienteClnicoIntegradoy
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deCalidad,incorporadoenestanormacomoApndiceA(Informativo).
5.21 Las personas fsicas, morales, representantes legales o la persona facultada para ello, en los establecimientos para la
atencinmdicaambulatoriayhospitalariadelossectorespblico,socialyprivado,ensucaso,podrnsolicitarlaevaluacindela
conformidadrespectodeestanorma,antelosorganismosacreditadosyaprobadosparadichopropsito.
6Delexpedienteclnicoenconsultageneralydeespecialidad
Debercontarcon:
6.1HistoriaClnica.
Deberelaborarlaelpersonalmdicoyotrosprofesionalesdelreadelasalud,deacuerdoconlasnecesidadesespecficasde
informacindecadaunodeellosenparticular,debertener,enelordensealado,losapartadossiguientes:
6.1.1 Interrogatorio. Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, en su caso, grupo tnico, antecedentes heredo
familiares, antecedentes personales patolgicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias
psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma OficialMexicana, referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no
patolgicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e
interrogatorioporaparatosysistemas
6.1.2Exploracin fsica. Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensin arterial, frecuencia
cardiacayrespiratoria),pesoytalla,ascomo,datosdelacabeza,cuello,trax,abdomen,miembrosygenitalesoespecficamente
lainformacinquecorrespondaalamateriadelodontlogo,psiclogo,nutrilogoyotrosprofesionalesdelasalud
6.1.3Resultadospreviosyactualesdeestudiosdelaboratorio,gabineteyotros
6.1.4Diagnsticosoproblemasclnicos
6.1.5Pronstico
6.1.6Indicacinteraputica.
6.2Notadeevolucin.
Deberelaborarlaelmdicocadavezqueproporcionaatencinalpacienteambulatorio,deacuerdoconelestadoclnicodel
paciente.Describirlosiguiente:
6.2.1Evolucinyactualizacindelcuadroclnico(ensucaso,incluirabusoydependenciadeltabaco,delalcohol y de otras
sustanciaspsicoactivas)
6.2.2Signosvitales,segnseconsiderenecesario.
6.2.3Resultadosrelevantesdelosestudiosdelosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamientoquehayansidosolicitados
previamente
6.2.5Pronstico
6.2.6Tratamientoeindicacionesmdicasenelcasodemedicamentos,sealandocomomnimoladosis,vadeadministraciny
periodicidad.
6.3NotadeInterconsulta.
La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar asentada en el expediente clnico. La nota deber
elaborarlaelmdicoconsultadoydebercontarcon:
6.3.1Criteriosdiagnsticos
6.3.2Plandeestudios
6.3.3Sugerenciasdiagnsticasytratamientoy
6.3.4Losdemsquemarcaelnumeral7.1deestanorma.
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6.4Notadereferencia/traslado.
Derequerirse,deberelaborarlaunmdicodelestablecimientoydeberanexarsecopiadelresumenclnicoconqueseenva
alpaciente,constarde:
6.4.1Establecimientoqueenva
6.4.2Establecimientoreceptor
6.4.3Resumenclnico,queincluircomomnimo:
6.4.3.1Motivodeenvo
6.4.3.2Impresindiagnstica(incluidoabusoydependenciadeltabaco,delalcoholydeotrassustanciaspsicoactivas)
6.4.3.3Teraputicaempleada,silahubo.
7Delasnotasmdicasenurgencias
7.1Inicial.
Deberelaborarlaelmdicoydebercontenerlosiguiente:
7.1.1Fechayhoraenqueseotorgaelservicio
7.1.2Signosvitales
7.1.3Motivodelaatencin
7.1.4Resumendelinterrogatorio,exploracinfsicayestadomental,ensucaso
7.1.5Resultadosrelevantesdelosestudiosdelosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamientoquehayansidosolicitados
previamente
7.1.7Tratamientoypronstico.
7.2Notadeevolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente y las notas se llevarn a efecto conforme a lo
previstoenelnumeral6.2,deestanorma
7.2.1Enloscasosenqueelpacienterequierainterconsultapormdicoespecialista,deberquedarporescrito,tantolasolicitud,
quedeberrealizarelmdicosolicitante,comolanotadeinterconsultaquedeberrealizarelmdicoespecialista.
7.3Dereferencia/traslado.
Lasnotassellevarnaefectoconformealoprevistoenelnumeral6.4,deestanorma.
8Delasnotasmdicasenhospitalizacin
8.1Deingreso.
Deberelaborarlaelmdicoqueingresaalpacienteydebercontenercomomnimolosdatossiguientes:8.1.1Signosvitales
8.1.2Resumendelinterrogatorio,exploracinfsicayestadomental,ensucaso
8.1.3Resultadosdeestudios,delosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamiento
8.1.4Tratamientoypronstico.
8.2Historiaclnica.
8.3Notadeevolucin.
Deberelaborarlaelmdicoqueotorgalaatencinalpacientecuandomenosunavezpordaylasnotassellevarnaefecto
conformealoprevistoenelnumeral6.2,deestanorma.
8.4Notadereferencia/traslado.
Lasnotassellevarnaefectoconformealoprevistoenelnumeral6.4,deestanorma.
9/21
23/6/2016
8.5NotaPreoperatoria.
Deberelaborarlaelcirujanoquevaainterveniralpaciente,incluyendoaloscirujanosdentistas(exceptoelnumeral8.5.7para
estosltimos)ydebercontenercomomnimo:
8.5.1Fechadelaciruga
8.5.2Diagnstico
8.5.3Planquirrgico
8.5.4Tipodeintervencinquirrgica
8.5.5Riesgoquirrgico
8.5.6Cuidadosyplanteraputicopreoperatoriosy
8.5.7Pronstico.
8.6Un integrante del equipo quirrgico podr elaborar un reporte de la lista de verificacin de la ciruga, ensu caso, podr
utilizarlalistaOrganizacinMundialdelaSaludenestamateriaparadichopropsito.
8.7Notapreanestsica,vigilanciayregistroanestsico.
SeelaborardeconformidadconloestablecidoenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.4deestanormaydems
disposicionesjurdicasaplicables.
8.8Notapostoperatoria.
Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al trmino de la ciruga, constituye un resumen de la operacin
practicadaydebercontenercomomnimo:
8.8.1Diagnsticopreoperatorio
8.8.2Operacinplaneada
8.8.3Operacinrealizada
8.8.4Diagnsticopostoperatorio
8.8.5Descripcindelatcnicaquirrgica
8.8.6Hallazgostransoperatorios
8.8.7Reportedelconteodegasas,compresasydeinstrumentalquirrgico
8.8.8Incidentesyaccidentes
8.8.9Cuantificacindesangrado,silohuboyensucasotransfusiones
8.8.10Estudiosdeserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamientotransoperatorios
8.8.11Ayudantes,instrumentistas,anestesilogoycirculante
8.8.12Estadopostquirrgicoinmediato
8.8.13Plandemanejoytratamientopostoperatorioinmediato
8.8.14Pronstico
8.8.15Envodepiezasobiopsiasquirrgicasparaexamenmacroscpicoehistopatolgico
8.8.16Otroshallazgosdeimportanciaparaelpaciente,relacionadosconelquehacermdico
8.8.17Nombrecompletoyfirmadelresponsabledelaciruga.
8.9Notadeegreso.
Deberelaborarlaelmdicoydebercontenercomomnimo:
8.9.1Fechadeingreso/egreso
8.9.2Motivodelegreso
8.9.3Diagnsticosfinales
8.9.4Resumendelaevolucinyelestadoactual
10/21
23/6/2016
8.9.5Manejodurantelaestanciahospitalaria
8.9.6Problemasclnicospendientes
8.9.7Plandemanejoytratamiento
8.9.8Recomendacionesparavigilanciaambulatoria
8.9.9Atencindefactoresderiesgo(incluidoabusoydependenciadeltabaco,delalcoholydeotrassustanciaspsicoactivas)
8.9.10Pronstico
8.9.11Encasodedefuncin,sealarlascausasdelamuerteacordealainformacincontenidaenelcertificadodedefunciny
ensucaso,sisesolicitysellevacaboestudiodenecropsiahospitalaria.
9Delosreportesdelpersonalprofesionalytcnico
9.1Hojadeenfermera.
Deberelaborarseporelpersonalenturno,segnlafrecuenciaestablecidaporlasnormasinternasdelestablecimientoylas
rdenesdelmdicoydebercontenercomomnimo:
9.1.1Habitusexterior
9.1.2Grficadesignosvitales
9.1.3Ministracindemedicamentos,fecha,hora,cantidadyvaprescrita
9.1.4Procedimientosrealizadosy
9.1.5Observaciones.
9.2Delosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamiento.
Deberelaborarloelpersonalquerealizelestudioydebercontenercomomnimo:
9.2.1Fechayhoradelestudio
9.2.2Identificacindelsolicitante
9.2.3Estudiosolicitado
9.2.4Problemaclnicoenestudio
9.2.5Resultadosdelestudio
9.2.6Incidentesyaccidentes,siloshubo
9.2.7Identificacindelpersonalquerealizelestudio
9.2.8Nombrecompletoyfirmadelpersonalqueinforma.
10Otrosdocumentos
Adems de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia, pueden existir otros del mbito
ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal mdico, tcnico o administrativo, obligatoriamente deben formar
partedelexpedienteclnico:
10.1Cartasdeconsentimientoinformado.
10.1.1Deberncontenercomomnimo:
10.1.1.1Nombredelainstitucinalaquepertenezcaelestablecimiento,ensucaso
10.1.1.2Nombre,raznodenominacinsocialdelestablecimiento
10.1.1.3Ttulodeldocumento
10.1.1.4Lugaryfechaenqueseemite
10.1.1.5Actoautorizado
10.1.1.6Sealamientodelosriesgosybeneficiosesperadosdelactomdicoautorizado
10.1.1.7Autorizacinalpersonaldesaludparalaatencindecontingenciasyurgenciasderivadasdel
11/21
23/6/2016
actoautorizado,atendiendoalprincipiodelibertadprescriptivay
10.1.1.8Nombrecompletoyfirmadelpaciente,sisuestadodesaludlopermite,encasodequesuestadodesaludnolepermita
firmaryemitirsuconsentimiento,deberasentarseelnombrecompletoyfirmadelfamiliarmscercanoenvnculoqueseencuentre
presente,deltutorodelrepresentantelegal
10.1.1.9Nombrecompletoyfirmadelmdicoqueproporcionalainformacinyrecabaelconsentimientoparaelactoespecfico
quefueotorgado,ensucaso,seasentarnlosdatosdelmdicotratante.
10.1.1.10Nombrecompletoyfirmadedostestigos.
10.1.2Loseventosmnimosquerequierendecartasdeconsentimientoinformadosern:
10.1.2.1Ingresohospitalario
10.1.2.2Procedimientosdecirugamayor
10.1.2.3Procedimientosquerequierenanestesiageneraloregional
10.1.2.4Salpingoclasiayvasectoma
10.1.2.5Donacinderganos,tejidosytrasplantes
10.1.2.6Investigacinclnicaensereshumanos
10.1.2.7Necropsiahospitalaria
10.1.2.8Procedimientosdiagnsticosyteraputicosconsideradosporelmdicocomodealtoriesgo
10.1.2.9Cualquierprocedimientoqueentraemutilacin.
10.1.3Elpersonaldesaludpodrobtenercartasdeconsentimientoinformadoadicionalesalasprevistasenelnumeral10.1.2,
cuandoloestimepertinente,sinque,paraelloseaobligatorioelempleodeformatosimpresos.
10.1.4Enloscasosdeurgencia,seestaraloprevistoenelartculo81delReglamentodelaLeyGeneraldeSaludenmateria
deprestacindeserviciosdeatencinmdica.
10.2Hojadeegresovoluntario.
10.2.1Documento por medio del cual el paciente, el familiar ms cercano, tutor o representante legal,solicita el egreso, con
plenoconocimientodelasconsecuenciasquedichoactopudieraoriginar
10.2.2 Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendacin mdica, la hoja se elaborar conforme a lo
dispuestoenelartculo79delReglamentodelaLeyGeneraldeSaludenmateriadeprestacindeserviciosdeatencinmdicay
relevarderesponsabilidadalestablecimientoyalmdicotratante.Enelcasodeegresovoluntarioparacontinuareltratamiento
mdicoenotroestablecimientoparalaatencinmdica,lahojadebertenerelnombreyfirmadelmdicoqueloautoriza.
10.2.3Deberelaborarlaelmdicoydebercontenercomomnimolossiguientesdatos:
10.2.3.1Nombreydomiciliodelestablecimiento
10.2.3.2Fechayhoradelegreso
10.2.3.3Nombrecompletodelpacienteodelrepresentantelegal,ensucaso,edad,parentesco,nombreyfirmadequiensolicita
elegreso
10.2.3.4Resumenclnicoqueseemitirconformealoprevistoenelapartado6.4.3deestanorma
10.2.3.5Medidasrecomendadasparalaproteccindelasaluddelpacienteyparalaatencindefactoresderiesgo
10.2.3.6Ensucaso,nombrecompletoyfirmadelmdicoqueotorguelaresponsiva
10.2.3.7Nombrecompletoyfirmadelmdicoqueemitelahojay
10.2.3.8Nombrecompletoyfirmadedostestigos.
10.3HojadenotificacinalMinisterioPblico.
Encasosenlosqueseanecesariodaravisoalosrganosdeprocuracindejusticia,lahojadenotificacindebercontener:
12/21
23/6/2016
10.3.1Nombre,raznodenominacinsocialdelestablecimientonotificador
10.3.2Fechadeelaboracin
10.3.3Identificacindelpaciente
10.3.4Actonotificado
10.3.5Reportedelesionesdelpaciente,ensucaso
10.3.6AgenciadelMinisterioPblicoalaquesenotificay
10.3.7Nombrecompletoyfirmadelmdicoquerealizalanotificacin.
10.4Reportedecausademuertesujetaavigilanciaepidemiolgica.
La realizar el mdico de conformidad con lo que establece la Norma Oficial Mexicana, referida en elnumeral 3.10, de esta
norma.
10.5Notasdedefuncinydemuertefetal.
Deberelaborarlaelmdicofacultadoparaello.
10.6Todaslasnotasaqueserefiereelpresenteapartadodeberncontener:
10.6.1Unencabezadoconfechayhora
10.6.2Elnombrecompletoyfirmadequienlaelabora.
11Concordanciaconnormasinternacionalesymexicanas
Estanormaconcuerdaconnormasinternacionalesnimexicanas.
12Bibliografa
12.1AlianzaMundialparalaSeguridaddelPaciente.LaCirugaSeguraSalvaVidas,WHO/IER/PSP/,Francia,2008.
12.2AguirreGasHctor.Calidaddelaatencinmdica.ConferenciaInteramericanadeSeguridadSocial,Mxico.1997.
12.3CartadelosDerechosGeneralesdelosPacientes.ComisinNacionaldeArbitrajeMdico.
12.4ConsentimientoVlidamenteInformado,ComisinNacionaldeArbitrajeMdico,1a.Edicin,Mxico,D.F.2004.
12.5DawdyMRHunterDWGilmoreRA.Correlationofpatiententryratesandphysiciandocumentationerrorsindictatedand
handwritteremergencytreatmentrecords.Am.J.Emerg.Med.15(2):1157Mar.1997.
12.6Estudioanalticodelexpedienteclnico,FacultaddeMedicinaUniversidadNacionalAutnomadeMxico,1997.
12.7LaHistoriaClnica,enResponsabilidadLegaldelProfesionalSanitario.AsociacinEspaoladeDerechoSanitario.Madrid,
Espaa.2000.Pg.11ys.s
12.8LeyGeneraldeSalud.
12.9 Manual de Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes. Direccin General de Regulacin de
ServiciosdeSalud,1995.
12.10ReglamentodelaLeyGeneraldeSaludenmateriadeprestacindeserviciosdeatencinmdica.
12.11ReglamentoInteriordelaSecretaradeSalud.
12.12TabakN,BenOrT.Juridicandmedicalnursingaspectsofdocumentation,recordingandreporting.Med.Law.199514(3
4):27582.
13Vigilancia
Lavigilanciadelaaplicacindeestanorma,correspondealaSecretaradeSaludyalosgobiernosdelasentidadesfederativas
enelmbitodesusrespectivascompetencias.
14Vigencia
13/21
23/6/2016
Estanorma,entrarenvigoralos60dasnaturales,contadosapartirdelafechadesupublicacinenelDiarioOficialdela
Federacin.
TRANSITORIO.La entrada en vigor de esta norma, deja sin efectos a la Norma Oficial Mexicana NOM168SSA11998, Del
expedienteclnico,publicadaenelDiarioOficialdelaFederacinel30deseptiembrede1999ysumodificacinpublicadael22de
agostode2003enelmismorganooficialdedifusin.
SufragioEfectivo.NoReeleccin.
Mxico, D.F., a 29 de junio de 2012.El Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud y Presidente del Comit
Consultivo Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo,Tecnologas e Informacin en Salud, Germn Enrique Fajardo
Dolci.Rbrica.
APENDICEA(Informativo)
ModelodeEvaluacindelExpedienteClnicoIntegradoydeCalidad
CALIDADDELOSCRITERIOSYCUMPLIMIENTONORMATIVO
DI
INTEGRACIONDELEXPEDIENTE
1.
Existeelexpedienteclnicosolicitado
2.
Tieneunnmeronicodeidentificacin
3.
Seincorporaunndiceguaenlascarpetas
4.
Losdocumentosestnsecuencialmenteordenadosycompletos
5.
Escritoconletralegibleenlenguajetcnicomdico
6.
Sinabreviaturas,tachadurasyenmendaduras
7.
Seanexalalistadeverificacinparalasintervencionesquirrgicas
D2
HISTORIACLINICA
1.
FichadeIdentificacin
2.
Antecedentesheredofamiliares
3.
Antecedentespersonalesnopatolgicos
4.
Antecedentespersonalespatolgicos
5.
Padecimientoactual
6.
Interrogatorioporaparatosysistemas
7.
Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen,
extremidadesygenitales)
8.
Resultadospreviosyactualesdeestudiosdelaboratorio,gabineteyotros
9.
Teraputicaempleadayresultadosobtenidos(medicamento,va,dosis,periodicidad)
10.
Diagnstico(s)oproblemasclnicos
11.
Nombrecompleto,cdulaprofesionalyfirmadelmdico
D3
ENGENERALDELASNOTASMEDICAS
NUNENTNINPEONPEANP0QNPOA
1.
Nombredelpaciente
2.
Fechayhoradeelaboracin
3.
Edadysexo
4.
Signosvitales(Peso,talla,tensinarterial,frecuenciacardaca,frecuenciarespiratoria,temperatura)
5.
Resumendelinterrogatorio
6.
Exploracinfsica
7.
Resultadodeestudiosdelosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamiento
8.
Diagnstico(s)oproblemasclnicos
9.
Plandeestudioy/oTratamiento(indicacionesmdicas,va,dosis,periodicidad)
10.
Pronstico
14/21
23/6/2016
11.
D4
ESPECIFICACIONESDELASNOTASMEDICAS(D4D11)x
NOTASDEURGENCIAS(NU)
12.
Motivodelaconsulta
13.
Estadomentaldelpaciente
14.
Semencionadestinodepacientedespusdelaatencindeurgencias
15.
Seprecisanlosprocedimientosenelreadeurgencias
D5
NOTASDEEVOLUCION(NE)
12.
Existenciadenotamdicaporturno
13.
Evolucinyactualizacindecuadroclnico
D6
NOTASDEREFERENCIA/TRASLADO(NT)
12.
Motivodeenvo
13.
Establecimientoqueenvayestablecimientoreceptor
14.
Nombredelmdicoresponsabledelarecepcindelpacienteencasodeurgencia
D7
NOTASDEINTERCONSULTA
12.
Criteriodiagnstico
13.
Sugerenciasdiagnsticasydetratamiento
14.
Motivodelaconsulta
D8
NOTAPREOPERATORIA(NPEO)
12.
Fechadelacirugaarealizar
13.
Diagnsticopreoperatorio
14.
Planquirrgico
15.
Riesgoquirrgico
16.
Cuidadosyplanteraputicopreoperatorio
D9
NOTAPREANESTESICA(NPEA)
12.
Evaluacinclnicadelpaciente
13.
Tipodeanestesia
14.
Riesgoanestsico
D10
NOTAPOSTOPERATORIA(NPEOQ)
12.
Operacinplaneada
13.
Operacinrealizada
14.
Diagnsticopostoperatorio
15.
Descripcindelatcnicaquirrgica
16.
Hallazgostransoperatorios
17.
Reportedegasasycompresas
18.
Incidentesyaccidentes
19.
Cuantificacindesangrado
20.
Resultadoseinterpretacindeestudiosdeserviciosauxiliaresdediagnsticotransoperatorios
21
Estadopostquirrgicoinmediato
22.
Planmanejoytratamientopostoperatorioinmediato
23.
Envodepiezasybiopsiasquirrgicasparaexamenmacroscpico
D11
NOTAPOSTANESTESICA(NPOA)
12.
Medicamentosutilizados
15/21
23/6/2016
13.
Duracindelaanestesia
14.
Incidentesyaccidentesatribuiblesalaanestesia
15.
Cantidaddesangreosolucionesaplicadas
16/21
23/6/2016
16.
Estadoclnicodelenfermoasuegresodequirfano
17.
Planmanejoytratamientoinmediato
D12
NOTADEEGRESO
1.
Nombredelpaciente
2.
Edadysexo
3.
4.
Signosvitales(peso,talla,tensinarterial,frecuenciacardiaca,frecuenciarespiratoria,temperatura)
5.
Fechayhoradelingreso/egresohospitalario
6.
Dasdeestanciaenlaunidad
7.
Seidentificasiesreingresoporlamismaafeccinenelao
8.
Diagnstico(s)deingreso.Contienediagnsticoprincipalydiagnsticossecundarios
9.
Resumendelaevolucinyelestadoactual
10.
Manejodurantelaestanciahospitalaria
11.
Diagnstico(s)final(es)
12.
Fechayhoradeprocedimientosrealizadosensucaso
13.
Motivodeegreso(mximobeneficio,pormejora,altavoluntaria,exitus)
14.
Problemasclnicospendientes
15.
Plandemanejoytratamiento
16.
Recomendacionesparalavigilanciaambulatoria
17.
D13
HOJADEENFERMERIA
1.
Identificacindelpaciente
2.
Hbitusexterior
3.
Grficadesignosvitales
4.
Ministracindemedicamentos(fecha,hora,va,dosis,nombredequienaplicaelmedicamento)
5.
Procedimientosrealizados
6.
Valoracindeldolor(localizacinyescala)
7.
Nivelderiesgodecadas
8.
Observaciones
9.
Nombrecompletoyfirmadequienelabora
D14
DELOSSERVICIOSAUXILIARESDEDIAGNOSTICOYTRATAMEINTO
1.
Fechayhoradelestudio
2.
Estudiosolicitado
3.
Problemaclnicoenestudio
4.
Especificaincidentesoaccidentes
5.
Descripcinderesultadoseinterpretacinporelmdicotratante(exceptoestudioshistopatolgicos)
6.
Nombrecompletoyfirmadelmdico
D15
REGISTRODELATRANSFUSIONDEUNIDADESDESANGREODESUSCOMPONENTES
1.
Cantidad de unidades, volumen, nmero de identificacin de las unidades de sangre o de sus

componentestransfundidos
2.
Fechayhoradeinicioyfinalizacindelatransfusin
3.
Controldesignosvitalesyestadogeneraldelpaciente,antes,duranteydespusdelatransfusin
4.
En caso de reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as como, los

procedimientosparaefectodelainvestigacincorrespondiente
17/21
23/6/2016
18/21
23/6/2016
5.
D16
Nombre completo y firma del mdico que indic la transfusin, as como del personal de salud
encargadodelaaplicacin,vigilanciaycontroldelatransfusin
TRABAJOSOCIAL(ENSUCASO)
1.
Seintegracopiaenelexpedienteclnicodelestudiosocioeconmicodetrabajosocial
2.
Nombrecompletoyfirmadelmdico
D17
CARTADECONSENTIMIENTOINFORMADO*
1.
NombredelaInstitucinalaqueperteneceelestablecimientomdico
2.
Nombreoraznsocialdelestablecimientomdico
3.
Ttulodeldocumento
4.
Lugaryfecha
5.
Actoautorizado
6.
Sealamientodelosriesgosybeneficiosesperadosdelactomdicoautorizado
7.
Autorizacinalpersonaldesaludparalaatencindecontingenciasyurgenciasderivadasdelacto
autorizado,atendiendoalprincipiodelibertadprescriptiva*
8.
Nombreyfirmadelapersonaqueotorgalaautorizacin*
9.
Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que
produzcamodificacinfsicapermanenteoenlacondicinfisiolgicaomentaldelpaciente)
10.
Nombrecompletoyfirmadequienrealizaelactoautorizado
11.
Seelaborantantosconsentimientoscomoeventosmdicosloameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o

representantelegalfirmeelconsentimiento,seprocederbajoacuerdodeporlomenosdosdelosmdicos
autorizadosporelhospitaldejandoporescritoconstanciaenelexpedienteclnico.
D18
HOJADEEGRESOVOLUNTARIO
1.
Nombreydireccindelestablecimiento
2.
Nombredelpaciente
3.
Fechayhoradelaltahospitalaria
4.
Nombrecompleto,edad,parentescoyfirmadequiensolicitaelaltavoluntaria
5.
Resumenclnico
6.
Medidasrecomendadasparalaproteccindelasaluddelpacienteyparalaatencindefactoresde
riesgo
7.
Ensucaso,nombrecompletoyfirmadelmdico
8.
Nombrecompletoyfirmadelostestigos
D19
HOJADENOTIFICACIONALMINISTERIOPUBLICO
1.
Nombre,raznodenominacinsocialdelestablecimientonotificador
2.
Fechadeelaboracin
3.
Identificacindelpaciente
4.
Actonotificado
5.
Reportedelesionesdelpacienteensucaso
6.
Agenciadelministeriopblicoalaquesenotifica
7.
Nombrecompleto,cdulaprofesionalyfirmadelmdicoquerealizalanotificacin
8.
Reportedecausademuertesujetaavigilanciaepidemiolgica
D20
NOTADEDEFUNCIONYDEMUERTEFETAL
1.
SeintegracopiaenelExpedienteClnico
2.
Nombrecompleto,cdulaprofesionalyfirmadequienloelabora
3.
D21
ANALISISCLINICO
19/21
23/6/2016
1.
Existecongruenciaclnicodiagnstica
2.
Existecongruenciadiagnsticoteraputica
20/21
23/6/2016
3.
Existecongruenciadiagnsticopronstico
______________________________
21/21

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