EVOLUCION DIARIA EDAD

HEMOCLASIFICACION MADRE: RN: TSH: UUI/ML

DIURESIS(+) DEPOSICION (+) SUCCION (+)
EXAMEN FISICO
RECIEN NACIDO EN BUEN ESTADO GENERAL HIDRATACION ADECUADA
FC: FR: AFEBRIL AL TACTO
NO DIFICULTAD RESPIRATORIA.BUEN TONO. NO ICTERICIA
CABEZA NORMAL,FONTANELA NORMOTENSA.MUCOSAS HUMEDAS.
OJOS BIEN SIN SECRECION, BOCA NORMAL.
CUELLO NORMAL, NO MASAS
TORAX NORMAL.
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,SIN AGREGADOS.
RUIDOS PULMONARES MURMULLO SIMETRICO NORMAL,NO AGREGADOS
ABDOMEN NORMAL,NO DISTENDIDO,NO DOLOROSO, NO MASAS.
MUON UMBILICAL EN BUEN ESTADO SIN SIGNOS DE INFECCION NI SANGRADO
GENITAL NORMAL
MIEMBROS BIEN PERFUNDIDOS,PULSOS NORMALES SIMETRICOS
CADERAS NORMALES.
NEUROLOGICO NORMAL MORO (+) SUCCION (+) DEGLUCION (+)
I:RN A TERMINO SANO
P:SALIDA CON LA MADRE
RECOMENDACIONES GENERALES.
SE DAN INSTRUCCIONES MUY PRECISAS SOBRE MOTIVOS PARA CONSULTAR POR
URGENCIAS.
- FIEBRE , ICTERICIA EN LAS PRIMERAS 48 HORAS .
- DEPOSICION CON SANGRE.
- RECHAZO A LA VIA ORAL,
- DIFICULTAD RESPIRATORIA.

- ERITEMA PERIUMBILICAL..

EVOLUCION PEDIATRIA
EDAD: 9 DIAS
3* DIA DE HOSPITALIZACION
DX:
SEPSIS NEONATAL TARDIA
BACTEREMIA POR COCOS GRAM POSITIVOS
NEUMONIA BASAL DERECHA
EN COMPAA DE LA BUELA QUE SE ENCUNTRA BASTANTE INCONFORME POR LA FORMA
EN QUE SE EST ATENDIENDO A SU NIETA, ESPECFICAMENTE EL ESPACIO FSICO
Y NO RESPUESTA POSITIVA DE LA REMISIN A TERCER NIVEL.
REFIERE VERLA DECAIDA,
SIN PICOS FEBRILES,
ACEPTA Y TOLERA LA VIA ORAL,
DIURESIS Y DEPOSICION: POSITIVAS Y NORMALES.
ULTIMA GLUCOMETRIA: 80 MG/DL NORMAL.
AL EXMEN FSICO:
RECIEN NACIDA EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, AFEBRIL, NORMOHIDRATADA,
PLIDA, HIPOACTIVA, HIPOREACTIVA.
SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA AL MOMENTO.
FC: 14O POR MIN, FR: 48 POR MIN, TEMP: 36.7 GRADOS
SATURACION 94%, CON OXIGENO SUPLEMENTARIO
FONTANELA NORMOTENSA
MUCOSS HMEDAS,
CUELLO NORMAL, NO ADENOPATIAS CERVICALES, NO MASAS.
C/P RS CS: NORMALES, NO AUSCULTO SOPLOS AL MOMENTO,
RS RS: CAMPOS ULMONARES BIEN VENTILASO, SIN AGREGADOS PATOLGICOS AL
MOMENTO.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE,
NO IMPRESIONA DOLOROSO,
RS HS AS: NORMALES, SIN MASAS NI MEGALIAS.
OMBLIGO CON RESIDUOS HEMTICOS, SIN SIGNOS DE INFECCION.
EXTREMIDADES: BIEN PERFUNDIDAS, LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS.
NO EDEMAS, PULSOS DISTALES NORMALES
NEUROLOGICO: HIPOACTIVA, HIPOREACTIVA.
RESTO DEL EXMEN FSICO SIN VARIANTES.
ANALISIS:
RECIEN NACIDA DE 9 DIAS DE EDAD, 3* DIA DE HOSPITALIZACION,
CON DXS ANOTADOS, PANEL VIRAL RESPIRATORIO NEGATIVO,
CON HEMOCULTIVOS: CRECIMIENTO DE COCOS GRAM
POSITIVOS EN AMBAS
BOTELLAS A LAS 14 HORAS, AUN NO TIPIFICADO,
CON CEFEPIME A DOSIS DE 30 MG/KG/DOSIS CADA 12 HORAS HOY DIA 3.
NO REITERA PICOS FEBRILES, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA AL MOMENTO,
CON REQUERIMEINTOS BAJOS DE O2.
TOLERA ADECUADAMENTE VIA ORAL, NO VMITOS.
PLIDA, HIPOACTIVA, HIPOREACTIVA.
SE INSISTE EN REMISIN TERCER NIVEL, UNIDAD DE RECIEN NACIDOS.
PLAN:
- CONTINUAR MANEJO ESTABLECIDO
- INSISTIR URGENCIA DE REMISIN A TERCER NIVEL

PEDIATRIA
EDAD: 14 DIAS
PESO: 2520 GR
DIAGNOSTICO:
HIPOXEMIA A ESTUDIO
- SOPLO CARDIACO A ESTUDIO
- SOSPECHA DE HIPERTENSION PULMONAR
ANTECEDENTE DE NEUMONITIS INFLUENZA A POSITIVO
HIPOGLICEMIA NEONATAL SINTOMATICA CORREGIDA
- HIPOALIMENTACION
S/ EN COPAIA DE MADRE QUIEN REFIERE
TOMAS DE 60 C CADA 3 HORAS
PROIBLEMAS EN DISPENSACION DE LECHE DIURESIS Y DEPOSICION POSITIVA
ABUNDANTE SIN SANGRE ,
NO TOS , NO FIEBRE NIEGA OTROS SINTOMAS.

BUEN ESTADO GENERAL AFEBRIL HIDRATADO

CON SDR LEVE DADO POR
RETRACCIONES SUBCOSTALES E INTERCOSTALES.
SV: FC 160 POR MIN FR
46 POR MIN TEMP: 36.9 GRADOS
SATUIRACION 93%
CON OXIGENO POR CANULA 0.25 LT MIN
C/C NORMAL. NO ICTERICIA. NO ADENOPATIAS CERVICALES. MOVILIZACION DE
CUELLO NORMAL FONTANELA NORMOTENSA NO MASAS CERVICALES CONGESTION NASAL
ESCASA
C/P RSCS CON SOPLO GRADO II - II AUSCULTABLE EN TODOS LOS FOCOS CON
REFORZAMIENTO DE S2 RSRS SIN AGREGADOS.
ABDOMEN: RSIS NORMALES. BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO SIN MASAS NI
MEGALIAS. NO CAMBIOS EN PARED ABDOMINAL
GU: NORMAL TESTICULOS EN ESCROTO
EXTREMIDADES: NO EDEMAS, PULSOS SIMETRICOS. LLENADO CAPILAR DE 2
SEGUNDOS.
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT.
/ ACTIVO REACTIVO.

FECHA DE NACIMIENTO : 20/02/2016, HORA: 22:10 HS.

MADRE DE 18 AOS , G1C1, HEMOCLASIFICACION : O RH +
CONTROL PRENATAL ADECUADO,
SEROLOGIA NO REACTIVA: 20/02/2016
VIH
NO REACTIVO,
IGG TOXOPLASMA REACTIVO: 2,299 IGM: NO REACTIVO
HBS AG: NO REACTIVO
CULTIVO PARA STREPTOCOCUS AGALACTIAE RECTAL Y VAGINAL: NEGATIVO
RUPTURA DE MEMBRANAS 4 HAS ANTEPARTO PPR AMNIOTOMA,
LIQUIDO AMNIOTICO CLARO,
MECONIO CON EL EXPULSIVO
CESAREA POR TRABAJO DE PARTO ESTACIONARIO
ADAPTACION NEONATAL ESPONTANEA.
APGAR: 8 - 9 - 10/10
PESO: 3,455 GRS, TALLA: 50 CMS,
PC:35,5 CMS,
PT:33 CMS,
PA : 30 CMS,
BUEN ESTADO GENERAL, PATRON RESPIRATORIO NORMAL.
FONTANELA NORMOTENSA, CAPUT OCCIPITAL, EQUIMOSIS LOBULO OREJA BILATERAL
MSCARA EQUIMTICA
PALADAR INTEGRO, PABELLONES NORMOCONFIGURADOS BIEN IMPLANTADOS
COANAS PERMEABLES. OJOS NORMALES
CUELLO SIMETRICO NO MASAS
TORAX SIMETRICO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN AGREGADOS

RUIDOS PULMONARES SIMETRICOS SIN AGREGADOS

ABDOMEN BLANDO NO MASAS NI MEGALIAS . CORDON UMBILICAL CON TRES VASOS
PULSOS INGUINALES SIMETRICOS
GENITALES :
CADERAS CON ADECUADA ABDUCCION . EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN LESIONES
PULSOS FEMORALES NOMALES
REFLEJOS PRIMITIVOS NORMALES.
IDXS: 1. RECIEN NACIDO A TERMINO // PESO ADECUADO PARA LA
EDAD GESTACIONAL// MASCULINO// 40 SEMANAS
PLAN: SE APLICO VITAMINA K 1 MG IM. Y PROFILAXIS UMBILICAL Y
- SE REALIZA LAVADO GSTRICO CON 20 CC DE SSN
12345-

OCULAR.

PASAR CON LA MADRE

LM A DEMANDA
CONTROL DEL SIGNOS VITALES Y A.C.
CUIDADOS DE RECIEN NACIDO
S.S. TSH Y HEMOCLASIFICACION

EVOLUCION DIARIA EDAD: 9 HORAS

HEMOCLASIFICACION MADRE: O RH + Y RN:A RH +, TSH:8,08 UUI/ML
DIURESIS(+) DEPOSICION (+) SUCCION (+)
EXAMEN FISICO
RECIEN NACIDO EN BUEN ESTADO GENERAL HIDRATACION ADECUADA
FC: 122 XM, FR: 44 XM, T*C: 36,3*C, SAT: 91% AMBIENTE
NO DIFICULTAD RESPIRATORIA.BUEN TONO.
PIEL CON ICTRICIA HASTA TORAX.
FONTANELA NORMOTENSA.
EQUIMOSIS LOBULO OREJA BILATERAL
MUCOSAS HUMEDAS.
OJOS BIEN SIN SECRECION, BOCA NORMAL.
CUELLO NORMAL, NO MASAS
TORAX NORMAL.
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,SIN AGREGADOS.
RUIDOS PULMONARES MURMULLO SIMETRICO NORMAL,NO AGREGADOS
ABDOMEN NORMAL,NO DISTENDIDO,NO DOLOROSO, NO MASAS.
MUON UMBILICAL EN BUEN ESTADO SIN SIGNOS DE INFECCION NI SANGRADO
GENITAL NORMAL
MIEMBROS BIEN PERFUNDIDOS,PULSOS NORMALES SIMETRICOS
CADERAS NORMALES.
NEUROLOGICO NORMAL MORO (+) SUCCION (+) DEGLUCION (+)
I DXS_ ICTERICIA PRECOZ CON INCOMPATIBILIDAD 0/A.
13:30 HS
REPORTE DE LABORATORIOS:
HEMOGRAMAM CON LEUCOS DE 23.590 MM3,
HEMATOCRITO: 39,2 %, HGB: 14,6 GR/DL,
RETICULOCITOS: 7%,
PLAQUETAS: 194.000 MM3,
BILIRRUBINAS TOTALES DE 6,35 MG/D E INDIRECTA DE 6,20 MG/DL
I: HEMOGRAMAM SIN LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA
PLAQUETAS NORMALES, NO SUGESTIVO DE PROCESO INFECCIOSO
HCTO, HGB NORMALES.
RETICULOCITOS ELEVADOS,
BILIRRUBINAS EN ZONA DE RIESGO INTERMEDIO ALTO, PARA FOTOTERAPIA.
PLAN:
- COLOCAR EN FOTOTERAPIA INTENSIVA CON PROTECCION OCULAR Y GENITAL
- CUIDADOS GENERALES DEL RECIEN NACIDOP
- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS

- TRAMITAR REMISION PARA

FOTOTERAPIA INTENSIVA